Просмотр полной версии : Супрессивная терапия при узловом зобе

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Странно, но мы не обсуждали еще эту тему. Об этом написаны уже тома и тем не менее. Поводом начать это обсуждение был реферат, пришедший по рассылке Medscape. Таких статей полно, но с чего-то надо было начать: ----------------------- Benign Thyroid Nodules Do Not Require Suppressive Therapy ------------------------ DENVER Reuters Health Jun 25 - Routine use of thyroid hormone therapy to shrink nodules in patients with normal thyroid function is unnecessary, as only a small percentage grow, according to the results of a new study. Dr. Poj Tannirandorn, from the University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, reported the findings here last week at the 83rd annual meeting of the Endocrine Society. Dr. Tannirandorn and colleagues used ultrasound to evaluate the growth pattern of 132 benign thyroid nodules taken from 93 patients, none of whom were on suppressive thyroid hormone therapy. The researchers recorded nodule size in three dimensions, and the size was said to have changed if it changed by more than 10% in two dimensions. A total of 79 60% of the nodules did not change size, 45 34% decreased in size, and 8 6% increased in size. There was no significant difference in the growth pattern of solid versus complex nodules, the researchers note in a meeting abstract. The eight nodules that grew were still benign after fine-needle aspiration. Ultrasound documents that the vast majority 94% of nodules with benign cytology remain stable or decrease in size when reassessed 1 year after fine-needle aspiration. Dr. Tannirandorn and his colleagues suggest that the lack of significant growth means that nodules have either reached their maximum size or are growing very slowly and may require a longer surveillance period. Therefore, routine administration of suppressive thyroid hormone therapy to prevent growth is unwarranted. Наиболее важной проблемой, на мой взгляд, является даже не этот конкретный вопрос, а общая проблема целесообразности терапевтического вмешательства при ряде заболеваний щитовидной железы. Узловой зоб - это частность. Итак вопрос. Почему в массовом сознании практически нет заболеваний щитовидной железы, которые нужно просто наблюдать не вмешиваясь.

светлана ( - 212.30.213.250) ----- Мне кажется,потому что,заболевание надо лечить-это прочно вселилось в массовое сознание.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Вопрос заключается в том, любой ли ! узловой эутиреоидный зоб я опять же имею в виду коллоидный пролиферирующий является заболеванием в полном смысле этого понятия. Есть ряд оснований полагать, что не любой.

Провинциал ( - 194.226.147.7) ----- Вопрос сложный. Ответ - дефекты обучения и обучающих. По моему мнению, нет нарушения функции, нет онкологии, нет осложненного зоба, возраст после 50 лет - нет проблемы - наблюдение. Насчет возраста - можно подвинуться лет на -дцать, но требуется время. Вероятно культура населения узел=рак, без капельницы-не лечение и др. формирует и массовое сознание. Если продолжить по теме, но не по вопросу, предлагаю разбить на подтемы: 1.супрессивная терапия- размеры узла; 2.супрессивная терапия- возраст пациента. 1.Известный факт- чем меньше размеры узла, тем эффективнее СТ. Усиленно выявляемые в России узлы от 5 до 15 мм, естественно начинают активно лечиться а зачем собственно выявляли? и причем с положительным эффектом правда терзают смутные сомнения по поводу наличия в массовом сознании сведений о СТ. Возможно, отечественная любовь к лечению связана с нашенскими диагностическими подходами. 2.Возраст - побочные эффекты, переносимость..., наверное не стоит начинать после 40 лет. У детей и подростков, опять же при нашей выявляемости и культуре, наверное стоит. Господа, давайте думать вместе, с уважением Провинциал.

Петров В.Г. ( - 212.23.77.206) ----- В данной ситуации встает один филосовский вопрос - что есть норма, а что есть патология. При поверхностном подходе к этому вопросу ясно, что чем чаще встречается что-то, то это норма. Однако где эта грань между часто и редко. Если 30% населения имеют узлы, то это норма или патология? В данной ситуации 30 - это часто или редко. Лично мое мнение, что любой узел ворганизме человека, который обнаруживается там, где его не должно быть - патология. А следовательно лечить надо. другой вопрос - как? Узел в щитовидной железе - это патология. Какого бы он размера ни был. Лечить надо. Опять встает вопрос - как. Есть смысл лечить консервативно лишь узлы не более 1 см, потому как они действительно поддаются лечению лучше, чем более крупные узлы. А потому надо делать так, чтобы мелкие узлы не становились более крупными. При виде мелкого узла никно из нас, не будучи провидцем, не сможет сказать - будет ли он расти и далее или нет. Хочу поднять еще один вопрос. А что сть супрессивная терапия. В какие границы мы должны вогнать при ней ТТГ. В границы нормы, либо меньше 1, либо на уровне нижней границы нормы? Д-р Петров

Мельниченко ( - 62.118.139.128) ----- Дорогой доктор Петров - мы с Вами много раз договаривались ,что мы не только и не столько эндокринологи ,сколько врачи . Эндокринная система -одна из трех основных интегративных систем организма ,и изменения в ней чрезвычайно часты , при этом мы встречаемся как собственно с эндокринопатиями .так и с реакциями на различные другие заболевания и состояния - в частности .на факт длительного проживания в иод-дефицитных регионах . Не только щитовдная железа .но и ряд других органов - например ,предстательная железа ,кожа ,гипофиз ,молочная железа имеют чрезвычайно высокий спектр пограничных состояний - инсиденталома гипофиза малых размеров и т.д. Невусы на коже ведь тоже узлы,нет ? Понятно ,что крупные специалисты понимают ,что поражение органов зависит от того , куда залезет микоплазма ,но ведь серое человечество этого не знает ,и бьется над решением проблемы ,не стоящей выеденного яйца для просветителей из когорты энциклопедистов без энциклопедии. В одной из публикаций по агонистам ЛГ я недавно столкнулась с утверждением ,что у мужчин старше 8о лет всегда слышите ,ВСЕГДА - если будет нужно ,онколог поправит - есть атипичные клетки в предстательной железе . Ну , а теперь к делу - перед Вами женщина 56 лет с узловым коллоидным зобом ,максимальный диаметр которого 1,5 см для ясности все диагностические сомнения выбрасываем ,ИМТ -33,4 кгм2, 28 предположим , мы сосчитали -различной величины невусов ,значительно увеличенные холестерин и триглицериды ,миомой матки знакомая картинка ? . Скажите ,что угрожает ее жизни -наш узел ,или гиперлипидемия и избыточная масса тела допускаю мысль,что будет высказана идея об угрозе со стороны микоплазмы при корне -2 ? Супрессивная терапия - это когда ТТГ на нижней границе метод определения - высокочувствительный или ниже границы нормы ,при этом Т4 нормален.Кстати ,выполнение этого фокуса достаточно трудоемко , а результат не прогнозируется .Поэтому человечество и предлагает в таких случаях наблюдение. По Вашей версии - что ?

Петров В.Г. ( - 212.23.77.190) ----- Согласен, что подход в каждом конкретном случае должен быть индивидуальным. Галина Афанасьевна, а почему у вашей гипотетической дамочки повышен холестерин? Может у нее есть гипотиреоз. Два дня назад попал в просак на приеме. Женщина 69 лет с узлом 2,5см с кучей сопутствующей патологии СД, ГБ и т.д. Я ей возьми да и скажи - лет пять еще спокойно проживете и с таким узлом. На что мне она ответила - а мне пяти мало, моей подружке 79 лет и она еще лет 10 хочет пожить. Данной больной конечно показано наблюдение, никакая супрессивная терапия ей не пойдет. А вот с той гипотетической дамочкой - надо еще подумать. Д-р Петров

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- То, что у гипотетической нет гипотиреоза - мы договорились, сказав, что все диагностические сомнения выбрасываем. Виктор Геннадьевич! Мы уже неоднократно договаривались, что образования менее 1 см мы вообще не рассматриваем. Об этом на сервере написано много. Одно только распространенности того или иного состояния мало для того, чтобы отнести или не отнести его к патологии. Равно как не правильно считать патологией все то, что отличается от атласа Синельникова. Я уже во всевозможных вариациях цитировал Флетчеров Клиническая эпидемиология. Они выдвигают три основных критерия отнесения состояния к патологии. 1. Патология необычное состояние Те самые узлы имеют 30% женщин, что не позволяет их считать чем-то необычным 2. Патология - эта болезнь. То есть в данный момент имеется та или иная опасность для жизни или ее качества. Узловой коллоидный эутиреоидный зоб если он не сдавливает окружающие органы безопасен. В йоддефицитном регионе есть определенный риск развития функциональной автономии и его роста, но не тот ни другой риск - не предсказуем. 3. Патология - то, что поддается лечению В отношении узлового зоба - это весьма проблематично. Хирургический метод вряд ли подойдет, поскольку он весьма неспецифичен - удаление части органа. Потом, даже если исходить из концепции лечить все. Чтобы лечить, нужно иметь эффективный метод лечения, а его то и нет.

Мельниченко ( - 62.118.134.81) ----- Я боюсь ,что в репликах В.Г.Петрова опечатка ,и доктор хотел написать об узле ОБЪЕМОМ 1 см 3 т.е. диаметр 2 см с небольшим . Вторая просьба - не будем увеличивать число сущностей до бесконечности ,обсуждаем ситуацию с четко заданными параметрами

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Диаметр 2см, а объем 1см3? Боюсь, Галина Афанасьевна опечатка у Вас: объем в этом случае больше 4 см3.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- До сих пор в этой дискусси речь шла о диаметре узловых образований.

Петров В.Г. ( - 212.23.77.218) ----- Кстати о птичках. А как на самом деле правильно писать размеры узла - в см или см3. По мне проще в - см. Что касается невусов-то их хорошо видно на глаз и при малейших изменениях плотности и цвета - лучше удвлить узлы ЩЖ через кожу не видны. А невусы в местах постоянного трения например - брютелька или брителька точно не знаюот ливчика лучше удалять с профилактической целью. Д-р Петров

Мельниченко ( - 62.118.139.101) ----- Итак ,дорогой г-н Зайцев ,опять математика . При рассчете объема узла тоже используется коэффициент эллипсоидности ,подобно тому ,как он используется при расчете объема доли щитовидной железы или опухоли гипофиза,или объема яичка или яичника Опять математика - узел ,три размера которого в см.-2,3х 1,Ох о,5 х О,479 округляется до о,5 ,поскольку все остальные параметры заданы с точностью до первого знака после запятой или ,если Вам больше нравится - пи6 тоже округляем до О,5 . Получили результат ? Мы в дискуссии говорили действительно только о максимальном диаметре ,но путаница может получиться потому ,что ряд статей, в том числе статьи и тезисы Е.А.Трошиной ,часть положений котторых звучала на конференции в Питере . упоминает объем . Сейчас нередко приходят больные с указанием на объем узла . Почему постулируется именно эллипсоидная форма , а не шар - не знаю . Что касается столь смутивших хирурга Петрова частей женского туалета ,то по словарю у лиФчика брЕтелька ,но это , надеюсь ,не повод для новой дискуссии .

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Валентин Викторович. Уточните,пожалуйста, что Вы хотели сказать в предыдущем сообщении.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- В прошлом сообщении я имел в виду, что все писавшие до этого говорили о диаметер узлов, а не об их объеме. Коллеги! Я думаю, проблему решит новое поколение УЗ-техники, где изображение будет трехмерным. При этом объем будет считаться автоматически. Учитывая стоимость этой аппаратуры.... Кроме того, нужно будет по новой доказывать клиническое значение многих новых феноменов, в том числе и объема узлов. Введение объемов узлов сейчас, по-моему, в клинической практике окажется несколько обременительно. Теоретически объем целесообразен в случае, когда планируется алкогольная деструкция узла или, в отдельных случаях терапия I-131, когда планируется рассчитывать терапевтическую активность не на объем железы, а на объем узлаов. Для рутинной практики еще нужно ДОКАЗАТЬ, что более громоздкое определение объема узла имеет клиническое значение. Полная аналогия с объемом щитовидной железы может не подойти. Тут, кстати, могут помочь математики. Нужно посчитать, много ли узлов по диаметру требуют хирургического лечения, а по объему - нет и наоборот. Аналогичным образом, можно посчитать и вопрос динамики роста или регресса размера объема образования. Мы отвлеклись от темы, то есть от супрессивной терапии.

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Вдаваться в методику расчета объема эллипсоида на данном форуме, конечно, излишне. Но при таком эксцентриситете можно ли характеризовать узлы одним линейным размером?

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- До сих пор это наиболее принято и работает. Все-таки они более или менее соответствуют эллипсу или даже шару. Не пирамидальной же они формы. Речь ведь не идет о том, чтобы наиболее точно посчитать. Важно решить, имеет ли этот клиническое значение. Где-то рядом уже приводился пример о том, что 100 или 120 мл имеет объем щитовидной железы, в случае определения тактики лечения б-ни Грейвса это уже не имеет никакого значения.

Леонова Т.А. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Тем временем готовятся диссертационные работы о важнейшем значении плюс минус 1мм3D УЗИ. В последнее время обсуждается вопрос необходимости супрессивной не безобидной терапии даже при карциномах ЩЖ, так что при узлах так и хочется взять в кавычки, как не очень медицинский терминсмысла нет. С уважением ко всем участникам в этот поздний час. Леонова Т.А.

Г.Герасимов ( - 193.135.156.253) ----- При выявлении узла размеров более 10 мм, как правило, следует указывать его 3 размера. Если узел менее 10 мм в любой из трех проекций, то есть смысл отметить именно этот факт, т.к. дальнейшие манипуляции с данным узлом нецелесообразны. Расчитывать объем узла по формуле объема эллипсоида неправильно. Эта формула дает удовлетворительные результаты только в случае нормальной или диффузно увеличенной железы, когда сохраняется эллипсоидная форма долей. При узловом зобе конфигурация доли нарушается и строго говоря использовать формулу эллипсоида не следует. Однако другой нет и используют то, что есть.

Ванушко В.Э. ( - 213.171.42.149) ----- Уважаемая Т.А. Леонова затронула интересный вопрос о целесообразности супрессивной терапии при аденокарциномах ЩЖ. Насколько эта терапия приемлема у больных РЩЖ особенно с тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой патологией после оперативного лечения и РЙТ? Артифициальный тиреотоксикоз – насколько он опасен? Может в указанной ситуации ограничиться заместительной терапией с нормальным уровнем ТТГ на нижней границе нормы? Хотелось бы услышать мнение коллег. В качестве комментария: Cardiac Function, Physical Exercise Capacity, and Quality of Life during Long-Term Thyrotropin-Suppressive Therapy with Levothyroxine: Effect of Individual Dose Tailoring. GIUSEPPE MERCURO,MARIA GRAZIA PANZUTO,ALESSANDRO BINA,MARIA LEO,ROSANNA CABULA, LAURA PETRINI, FRANCESCA PIGLIARU, STEFANO MARIOTTI. Institute of Cardiology G.M., M.G.P., A.B., M.L. and Endocrinology, Department of Medical Sciences R.C., L.P., F.P., S.M., University of Cagliari, 09124 Cagliari, Italy As recently claimed, TSH-suppressive therapy with L-T4 may have adverse effects on the heart, but these results have not been consistently confirmed. We assessed cardiac function by clinical, echocardiographic, and ergometabolic criteria in 19 patients 16 women and 3 men receiving long term L-T4 at a fixed daily dose ranging from 1.8-4.0 µg/kg. The results showed significant alterations in several cardiac parameters suggestive of subclinical hyperthyroidism. In particular, intraventricular septum thickness 10.0 ± 1.4 vs. 8.1 ± 1.1 mm, left ventricular posterior wall thickness 9.4 ± 1.5 vs. 8.1 ± 1.1 mm, end-diastolic dimension 47 ± 4 vs. 44 ± 3 mm, and left ventricular mass index 102 ± 15 vs. 75 ± 15 g/m2 were significantly increased compared to values in age- and sex-matched euthyroid controls. Exercise tolerance expressed as maximal tolerated workload; 102 ± 14 vs. 117 ± 12 watts, maximal VO2 achieved at peak exercise maximum VO2 , 17.3 ± 3.3 vs. 21.9 ± 2.5 mL/min.kg, and anaerobic threshold expressed as a percentage of VO2 max, 46.5 ± 8.4 vs. 56.2 ± 6.6 were significantly reduced in L-T 4 -treated patients. The L-T4 dose was then reduced to the minimal amount able to keep the serum TSH concentration at 0.1 mU/L or less in 7 patients who were reevaluated 6 months after the initial study. This individual tailoring of the TSH-suppressive L-T4 dose was in all cases associated with normalization of all echocardiographic and ergometabolic parameters. In conclusion, our findings show that abnormalities of heart morphology associated with impaired exercise performance occur as a consequence of long term therapy with fixed TSH-suppressive doses of L-T4 , but that these abnormalities improve or disappear after careful tailoring of TSH-suppressive therapy. J Clin Endocrinol Metab 85: 159-164, 2000

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Супрессивная терапию при раке и при зобе любом - диффузном или узловом имеет важные различия. При раке ТТГ подавляется ниже 0,1 мМе/л, при зобе его поддерживают на нижней границе нормы. В первом случае фактически достигается тиреотоксикоз, во втором - сохраняется эутиреоз. Это просто как факт, не выражая своего отношения к супрессии при узловом зобе. Вопрос о смягчении на определенном этапе супрессии при раке, так или иначе поднимается. Однако речь идет только о пациентах с полной аблацией тиреоидной ткани радиоактивным йодом в сочетании с отсутствием на протяжении лет какой-либо динамики тиреоглобулина. Про наших больных, которые не получают лечение рака, соответствующее указанным алгоритмам подробнее см. дискуссия Канцерофобия и лечения РЩЖ - это, на мой взгляд, не подойдет. Работ о зависимости частоты рецидивов от качества супрессивной терапии достаточно.

Петров В.Г. ( - 212.23.77.150) ----- Коллеги, давайте не будем отвлекаться на шутки с предметами женского туалета чувствую, опять получу от Светочки. Давайте наконец придем к конценсусу. Получается, что от супрессивной терапии при узлах до 1 см пусть это будут фокальные изменения ЩЖ не показана. Тогда возникает вопрос, когда же она показана. Если вспомнить доклад очаровашки Е.А.Трошиной, которая на всю страну сказала, крнсервативной терапии поддаются узлы диаметром менее 1см. Т.е. получается, что при узлах большего диаметра назначать ее не имеет смысла. Получается, мы просто бортанем Берлин-Хеми. С другой стороны еще раз повторюсь, что никогда со 100% гарантией мы не будем уверены - узел - это рак или не рак. И проводимая консервативная терапия - это из методов оперделиться в необходимости оперативного вмешательства, потому как рост узла на этом фоне - больше подозрения на опухоль. Д-р Петров

Петров В.Г. ( - 212.23.77.150) ----- В отношении объемов и диаметров и современных аппратов. Сегодня была пациенка с кистой крупных размеров. По узи киста 205мм3. Я так и не смог посчитать ее линейные размеры. Пришлось пальчиками- около 3 см в диаметре. Д-р Петров

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Виктор Геннадьевич! Мне казалось, что об образованиях, которые меньше 1 см в диаметре и не пальпируются мы уже договорились. Чтобы решить назначить супрессивную терапию или нет, необходимо пунктировать узел, то есть поставить диагноз. Узлы менее 1 см, как мы уже многократно договаривались, не пунктируются не должны пунктироваться и... не имеют клинического значения, то бишь о терапии L-тироксином речи идти не может. Что имела в виду Екатерина Анатольевна, Вы можете спросить непосредственно у нее по E-mail, но, как мне кажется, не то, о чем Вы пишете. Тот факт, что маленькие узлы особенно есть это не узлы, а увеличенные фолликулы лучше лечатся тироксином относится к разряду бородатых анекдотов. Если мы будем назначать Т4 кому надо и в нужных дозах и не назначать его кому не надо - мы никого не бортанем. Про 100% и рост мы вроде тоже договорились и это факт никто никогда не оспаривал.

светлана ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- А давайте попросим прокоментировать наши мучения с УЗИ-диагностикой однофамилицу доктора Петрова- Наталью Дмитриевну.Опираясь на УЗИ,лабораторию, дальнейшее ведение больного-что скажете обо всем прочитанном,коллега?Можно ее вызвать на конференцию,Валентин Викторович?

Петров В.Г. ( - 217.106.44.35) ----- Хочу спросить. Многие больные говорят мне, что стали значительно поправляться после приема L-T. Теоретически от него наоборот должны худеть усиливается обмен в-в, а на практике все обстоит наоборот???? Валентин Викторович, насчет не понктироваться-абсолютно согласен и даже более. Светочка - скоро, скоро.... Д-р Петров

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Увеличение веса за счет чего? Подкожного жира? Может у этих больных аппетит растет быстрее метаболизма?

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- На самом деле с УЗИ особых мучений нет. В отношении прибавки веса при приеме тироксина, все зависит от того, с какой целью и в каких дозах он назначается. Если не говорить про гипотиреоз, а остановится на лечении зоба, то в нашей стране принято назначать столь ничтожные дозы, которые не могут вызвать даже субклинический тиреотоксикоз. Прибавка веса, в данном случае, происходит от того же, что и у всех остальных, не принимающих тироксин. Это подавляющее большинство случаев. В отношении встречающейся иногда прибавке веса при тиреотоксикозе, видимо прав г-н Зайцев. По крайней мере, такое объяснение есть в некоторых руководствах. У некоторых молодых пациентов в дебюте болезни Грейвса имеет место выраженное повышение аппетита. Как правило, этот эпизод достаточно короткий - дальше все начинает происходить как положено. Но это не про дам постменопаузального возраста с ИМТ более 25, получающих 50 мкг Т4 по поводу узла. Которые начинаю сотрясаться при слове гормон.

Мельниченко ( - 62.118.133.186) ----- Светлана ,Нататья Дмитриевна обещала к нам подключиться виртуально после решения технических проблем с интернетом ,но фактически она общается с Валентином Викторовичем и со мной почти ежедневно .

Светлана ( - 212.30.213.250) ----- Спасибо,жду с нетерпением.Д-ру Петрову спасибо за фото с Галиной Афанасьевной и с Валентином Викторовичем,если правильно вычислила.

Светлана ( - 212.30.213.250) ----- Д-ру Петрову,а вы своим больным говорите,что после тироксина они начнут срасывать вес понемногу,но каждый день,особенно,если откажутся от легкоусв.углеводов.И ведь действительно теряют,сама слышала как в ожидании приема под дверью две дамы перед друг другом красовались. Все дело не только в тироксине,но и в чем-то другом...

Петров В.Г. ( - 217.106.44.33) ----- Светлана, вся беда в том, что я как хирург никакого отношения к назначению тироксина не имею, тем более к назаначению им диеты -это дело эндокринологов. В конце концов - им за это платят зарплату. Однако сейчас я тоже стал вникать в этот вопрос и придется мне все брать под свой контроль. Кстати вчера прицельно стал разбираться с одной из таких ациенток она - медсестра приемного отделения нашей больницы. У нее узел полгода назад был 2,1 см в диаметре. Я ей посоветовал обратиться к эндокринологу для назаначения супресивной терапии. Оказвапется, что эндокринолог кстати, уважаемая мною дама, что бывает очень редконазначила ей 50 мкг/с L-Т. Естественно, медсестра за эти полгода поправилась на 10 кг много ем и не пьяненю, когда выпиваю!. Вчера она сделала УЗИ - узел стал 2,5 см. Стал прицельно разбираться - оказалось, что в тот момент, когда ей назначен был L-Т уровень ТТГ был 7 мЕД/мл !Больше за этот период она его не определяла. Теперь, для меня понятна ее полнота кстати сказать - она стала даже лучшеЧто мне сейчас остается делать? Понятно, что поезд ушел. Велел принимать ей по 100 мкг/с L-т. Через месяц повторить ТТГ, а месяца через три УЗИ. Но думаю, что уже пора точить на ее скальпель. Д-р Петров

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Веселенькая история про супрессивную терапию... А узел пунктировали?

Петров В.Г. ( - 217.106.44.33) ----- Да,- коллоидный зоб на фоне АИТ. Кстати, кто мне подскажет, когда лучше проверять уровень ТТГ после назначения/изменения дозы L-Т? Придеьтся самому все контролировать. Светочка, я вышлю еще фотки. На той - я выгляжу не очень эффективно. Д-р Петров

Мельниченко ( - 62.118.130.173) ----- Поскольку уровень ТТГ отражает ситуацию примерно за последние 2 месяца ,вряд ли целесообразно сдавать его через месяц после изменения дозы .Увеличение диаметра узла на 5 мм -реальный рост .

Ванушко В.Э. ( - 213.171.42.149) ----- Уважаемый Виктор Геннадиевич! Неужели после 50 мкг L-тироксина Вы перестанете уважать еще одну даму? Вас не смущает, что гипотиреоз у медсестры взялся не от узла? Может быть, есть другая причина?

Леонова Т.А. ( - 194.158.216.210) ----- В выше описанном случае причиной гипотироза явился любимый АИТ. Пунктировать можно несколько раз и из разных частей узла, даже при меньших его размерах. Проводимая терапия оказалась ни заместительной , ни супрессивной. Так же как есть люди по разному набирающие вес, так и на прием тироксина отвечают по разному. Склонные к полноте – вес набирают, таких значительно больше. Часть пациентов оправдывается увеличившимся аппетитом, другая часть – «анаболическим» эффектом тироксина. Учитывая длительность приема, вопрос актуален для многих. Каково же наиболее точное объяснение? С уважением Леонова Т.А.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Честно говоря, не разделяю Вашей любви к АИТ, господствующей на широких просторах нашей родины... Но об этом в очередном номере журнала ТИРОНЕТ, который выйдет на днях. Если вернуться к набору веса, то в данном случае, речь идет о некомпенсированном гипотиреозе. Даже если ему сопутствует обжорство, то есть повод списать ожирение на гипотиреоз, хотя увеличив дозу до адекватной, которая позволит достигнуть эутиреоза, само по себе это к нормализации веса приведер вряд ли. В подавляющем большинстве остальных случаев, если рехь не идет о назначении супра-физиологических доз Т4 - причина набора веса та же, что и у остальной части человечества, 20% которого в странах с Евро-Американским образом страдают ожирением. Не думаю, что пунктирование разных частей одного и того же солиратрного образования щитовидной железы имеет какую-либо актуальность. Во-первых, нет абсолютно никакой уверенности в том, что пснкции из разных мест будет не одним и тем же. Во-вторых, трудно предположить, что в разных частях одного и того же образования, в особенности инкупсулированного ютятся разные заболевания. По крайне мере работы, констатирующие это не получали широкой огласки, то есть вряд ли существуют. Да и рекомендации пснктировать разные части одного узла в доступной литературе не попадались. Другой вопрос - пмвторная пункция при сомнительных результатах первой или при агрес-сивном росте образования.

Леонова Т.А. ( - 194.158.216.34) ----- Валентин Викторович, спасибо за ответ. К сожалению, являясь чужеближестранкой, отмечу, что пункции из разных мест узла выручают при подозрении на карциному, что и подтвержают исследования белорусско-американского протокола. Хотя лично мне это не очень нравиться. Любовь к АИТ уточню в основном у подростков также обясняется работой с детьми, проживающими на территориях, загрязненными радионуклидами в результате аварии на ЧАЭС, имеющими и клинику и УЗИ картину, и высокие титры антител. С уважением Леонова Т.А.

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Уважаемая Леонова Т.А. Т.к. Вы непосредственно сталкиваетесь с последствиями аварии на ЧАЭС, не могли бы информировать участников данного форума о результатах исследований и статистику на настоящий день. В частности, повышенное количество заболеваний ЩЖ наблюдается только у детей теперь подростков, которые оказались на зараженной местности во время аварии или даже у тех, которые приехали туда несколько позже? Т.е. сказалось ли радиационное действие только I-131, или и Cs-137 . Проводятся ли в Белоруссии генетические исследования. В частности, при АИТ - HLA-DR5, HLA-B8 и HLA-DR3. Заранее благодарю за ответ. P.S. Уважаемая Галина Афанасьевна! Попались на глаза ссылки на работы по гену HLA-DR5, с которым связывают снижение функций Т-супрессоров и индуцирование высвобождение простагландинов. До самих работ мне, правда, добраться пока не удалось. Поэтому на возможную новую порцию иронии будет ответить нечем.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Уважаемая др. Ленова! Вы до сих пор не представились по имени отчеству. Где Вы работаете, если не секрет? Ее раз спасибо огромное, что включились в наши дискуссии! Первичным посылом к пункции узлов собственно и является исключение карциномы. Так что получается, узлы нужно изтыкивать прошу прощения всегда. Интересно было бы почитать этот протокол. Можно было бы его обсудить. Если дело того будет стоить, готов вывесить его в Журнале ТИРОНЕТ. Скорее всего это протокол какой-то отдельной работы, а не общие клинические рекомендации. Последние клинические рекомендации AACE такого не содержат. В отношении постчернобыльского АИТ. Мне прихоилось читать результаты ряда эпидемиологических исследований из Украины. Некоторые из них публиковались в Тезисах съезда в Киото и попали в журнал Thyroid International № 1/2 - 2001. Поскольку я занимаюсь его переводом и радакцией на русском - позволил себе сделать некоторые комментарии прямо в тексте русского перевода. Весь текст вывешен в журнале ТИРОНЕТ - №3 - 2001 на сайте. Как Вы относитесь к такому повороту. Или речь идет о каких-то других исследованиях? Было бы интересно обсудить их дизайн. Уважаемый г-н Зайцев! При обсуждении большинства эндокринных заболеваний во всех учебниках эндокринологии, которые были опубликованы за последние 15 лет, под тем или иным соусом упоминается об HLA. Об этой говорили очень много. Последнте годы некий поток работ, авторы которых продолжают типирование продолжается. У нас недавно была защищена диссертация о протективных и предикторных плохое слова гаплотипах HLA при сахарном диабете 1-го типа. К сожалению, за эти десятилетия это типирование еще не обернулось никакой реальной клинической пользой. На сегодняшний день клиническое значение HLA-типирования в эндокринологии пока ограничивается пренатальной диагностикой врожденной дисфункции коры надпочечников дефицит P450c21. У HLA-идентичных сибсов риск дефицита P450c21 почти 100%. Я не говорю, что этот вопрос не нужно изучать. Просто констатирую. Говоря о болезни Грейвса было бы весьма интересно прогнозирование рецидива. Кстати, такие работы лет 15 назад были - результаты не прижились.

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Видимо, я не достаточно конкретно сформулировал вопрос. Я спрашивал: изучается ли связь увеличения генных мутаций после облучения с ростом патологий ЩЖ.

Мельниченко ( - 195.239.3.91) ----- Уважаемая д-р Леонова !Спасибо .что присоединились к нам .Разумеется ,рекомендация использовать минимум три точки узла для получения пунктата достаточно разумна и вряд ли может всерьез оспариваться,равно как и рекомендация повторить при оставшемся и не увеличившемся узле повторно биопсию через полгода . Технические аспекты улучшения информативности пункционной биопсии ,бесспорно ,должны широко обсуждаться и подобные дискуссии можно только приветствовать ,чудесно , что к д-ру Ванушко ,обладающему колоссальным своим опытом пункции ,присоединились и Вы . Но пафос нашей дискуссии был смещен в сторону обсуждения вопроса о непальпируемых узлах диаметром меньше 1 см. предыдущие дискуссии ,или же о целесообразности супрессивной терапии - настоящая дискуссия. Пользуясь возможностью напрямую поговорить с доктором из Белоруссии .прекрасно понимая экономическое неприличие уже заданного ранее мной в предыдущих дискуссиях вопроса ,рискую его повторить - БЫЛИ ЛИ ГДЕ БЫ ТО НИ БЫЛО ОПУБЛИКОВАНЫ ДАННЫЕ ПО ЧАСТОТЕ АИТ И РАКА ЩИТОВИДНОЙ железы у детей Белоруссии ДО ЧЕРНОБЫЛЯ или же ,говоря другими словами , как отличить естественную частоту увеличения диагностики из-за тотального скрининга от реального роста ,не сомневаюсь .что реальный рост рака щитовидной железы в Белоруссии есть,но с чем Вы сравнивает ? Была ли вообще статисктика по раку щитовидной железы у детей ДО ЧЕРНОБЫЛЯ? Г-ну Зайцеву . НLA типирование и поиск генных мутаций-разные проблемы.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- До Чернобыля был этап развития тиреоидологии, который можно назвать: ..помимо всего есть еще и щитовидная железа.... К сожалению не по вине и не в связи с Чернобылем сейчас мы переживаем этап: Боже мой, это же щитовидка. При благоприятном стечении обстоятельств мы может быть доживем до этапа Щитовидная железа без прочи слов.

Петров В.Г. ( - 213.59.164.75) ----- Вообще,методика проведения пункционной биопсии и повыение ее качественности - это очень интересмная и серьезная тема. Для этого можно было бы даже открыть новую дискуссию. лично я считаю необходимым и весьма полезным пункцию особенно крупного узла из нескольких 2-3 точек Я не разделяю пессимизма Валентина Викторовича по этому поводу, но на своем опыте вижу эффективность данной методики. Кстати я не придерживаючь оптимизма по поводу проведения ТАБ под крнтролем УЗИ, но это мое личное мнение, быть может его можно будет обсудить в будучем в другой дискуссии. К сожалению не смог некоторое время присутствовать в НЕТЕ из-за технических ьпричин, потому задеожался с ответом мною глубокоуважаемому Владимиру Эдуардовичу. Уважаемый В.Э., ну я же не монстр какой -то, протому один случай никак не повлияет на мое онношение. Кстати, об УЗИ. Хочу привести весьма интересный и поучительный случай, с которым я столкнулся три дня назад. Привели ко мне на консультацию молодого паренька 16 лет из нашей сибирской глубинки На правой половине его худой шеи на уровне с/3 щитовидного хряща даже на взгляд виден узел. Полгода назад больной консультирован в нашей областной ! консультативной поликлинике. По УЦЗИ дали узел правой доли с жидкостным содержимым 2 см в диаметре.Заключение УЗИ - узловой коллоидный ! зоб справа. Эндокринолог не знаю ее лично, потому об моем уважении к ней не спрашивайте назначает больному 25 мкг/с L-т. Через полгода, т.е три дня назад он попал ко мне. На момент осмотра уровень ТТГ - 2,5 мЕД/мл. При осмодре - пальпаторном - сразу бросилось в глаза, что узел мягкий, эластичный и ... совершенно не связан с ЩЖ, легко смещается вплодь до подъязычной кости. Сразу подумалось о срединной кисте шеи, что и было потом подтверждено повторным УЗИ, но более опытным узиологом. В даннлом припмере на лицо ряд ошибок. Во первых - преувеличенное доверие УЗИ и игнорирование пальпации ЩЖ, что и привело к ошибочному диагнозу. Во вторых- даже бы оказался узловой зоб- в данной ситуации для молодого мужичка узел в 2 см. в диаметре является бесспорным показанием к операции. Ну и наконеч третье, что непосредственно касается нашей темы - полгода прием мизерных доз L-Т без достижения супрессии, а для чего не понятно. Д-р Петров

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Да нет у меня никакого пессимизма. Просто с трудом представляю себе пункцию из 3 точек узла, скажем в 1,5 см. Пальпаторно я такой узел себе очень хорошо представляю, но как сделать из него три РАЗНЫХ ! пункции без микротома - с трудом. ...При этом за один сеанс... Для относительно мелких узлов число неинформативных пункций то есть при попытки сделать пункцию целясь один раз и в середину может достигать 20%. Если говорить об узлах со сливу, в которые действительно можно ткнуть во всех проекциях, то и однократные пункции для них достаточно информативны, особенно с учетом того, что почти все они потом оперируются. Боюсь, что пункции в трех проекциях - это очередной виток канцерофобии, которую мы уже обсудили. Даже если пациент уходит в тайгу к медведям или в тундру к оленям, он примерно через год вернется за провизией, пресной водой и спиртом. В этот самый судьбоносный момент можно подловить его и сделать УЗИ и, при необходимости, повторить пункцию. А ежели чего, так братья наши онкологи, как показала дискуссия о той же «Канцерофобии» вылечат рак, который, как никак, встречается относительно редко.

Ванушко В.Э. ( - 213.171.42.149) ----- Уважаемый Виктор Геннадьевич! Успех проведения ультразвукового исследования зависит от двух факторов: 1. Качество аппарата 2. Качество специалиста. Доверия к ультразвуковому исследованию не может быть при отсутствии хотя бы одного из факторов. Но, причем здесь сам метод? Если Вы вынуждены работать в подобных условиях, то примите соболезнования…… При особом желании любой узел можно спунктировать не только из 3, а из 30 точек если пациента не жалко. Я не вижу в этом особого смысла. Ультразвуковой контроль позволяет прицельно пунктировать «сомнительные» участки. Как правило, достаточно одного раза.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- ... сомнительные участки в узле в 1,5 см...? ...Даже атом - эта целая вселенная, не говоря уже о молекуле...

Ванушко В.Э. ( - 213.171.42.149) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Я не совсем корректно выразился. Под «сомнительными» участками я имел ввиду не участки узлов, а сами узлы. Хотя можно и сказать о т.н. внутрикистозных разрастаниях.

Леонова Т.А. ( - 194.158.216.54) ----- Уважаемые, господа, спасибо за приветствия. Статистика по раку ЩЖ у детей была и до Чернобыля. Основная информация принадлежит онкологам академ. Демидчик Е.П Например мнография - Демидчик Е.П., Цыб А.Ф., Лушников Е.Ф. Рак щитовидной железы у детей: последствия аварии на Чернобыльской АЭС. За 9 доаварийных лет в республике зарегистрированно 7 случаев рака. На одном из последнем из наших семинаров 15.05.2001. проф. Ю.Е. Демидчик привел следующие данные по раку ЩЖ. На 100 тыс. населения взрослых 10,6 ч. Детей с 1986г. – 0,1 на 100тыс., 1996г. - 4,0 максимум, 2000г. 1,6 чел. Это снижение обусловлено и переходом в старшую возрастную группу. Среди 15 –18 летних – 9.5 на 100 тыс. Спонтанный рак - 0,5 на 1 млн. детского населения. Прооперированно по поводу карциномы ЩЖ детей и подростков более 600 человек. Сейчас они плавно перешли в категорию молодых взрослых. В нашей клинике Научно Исследовательского КлиническогоИнститута радиационной медицины и эндокринологии «Аксаковщина» ежегодно проходят обследование и лечение не менее 300 из них. В последние годы, это и было прогнозируемо, значительно снизилась заболеваемость раком ЩЖ. Наибольшей группой риска, как видимо все уже знают, явились дети облученные до 3-х лет. В первую очередь обсуждалась и подтверждается роль йодного удара в возникновении заболевания. Учитывая отпускную компанию и свой дачный сезон, к сожалению, не могу дать ссылки и полные ответы мгновенно. Хотя о тироидите не встречала точных данных, но и диагностика была не та. Ни УЗИ, ни широкого использования исследований сыворотки крови на АТкТГ, МСАТ….Постчернобыльскими АИТами и раками стали мы заниматься благодаря проф. Астаховой Л.Н. монография «Щитовидная железа у детей: последствия Чернобыля». В настоящее время лабораторию тироидологии возглавляет д.м.н. Дрозд В.М., где я старший научный сотрудник. В Киото нашими сотрудниками представлено не менее 10 стенд. докладов есть и в журнале Тиронет Я не являюсь участником белорусско-американского протокола, в связи с чем не могу представлять их данные. Они публикуются последние года 2 в том числе в Киото, Остапенко В.А.-директор института-и др, участвуют в междунар. конференциях. Обследования идут на базе наших диспансера и меньше клиники. Публиковаться в российских изданиях весьма проблематично и в основном все оседает в пределах республики. Надеюсь скоро вернуться к вопросам-ответам.Д-р Зайцев, исследования по генетике ведуться, но сразу дать ответ, к сожалению, я не могу. В нашем ин-те лаб.цитогенетики, зав. Мельнов С.Б. Статистики о приехавших после аварии нет. Но в практической жизни и карциному другу перехал из Липецка в 1989ги АИТы отмечаем. С уважением Леонова Татьяна Авинировна.

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Уважаемая Леонова Т.А.! Спасибо за ответ. Было бы прекрасно, если Вы свой ответ проиллюстрируете еще большим количеством фактического материала. Даже, если на этом форуме будут высказываться сомнения.

Г.Герасимов ( - 193.135.156.253) ----- Уважаемая Татьяна Авинировна! Не помню, знакомы ли мы лично. Я очень хорошо знаю и доктора Дрозд и Вашего директора доктора Остапенко. Передавайте им от меня большой привет! Я в какой то мере знаком с работой Вашей клиники в Аксаковщине и не раз там бывал. Я думаю, что Вы имеет действительно уникальный опыт диагностики рака ЩЖ у детей и подростков. Вы, наверное, установили больше диагнозов рака ЩЖ у детей, чем вес цвет мировой детской эндокринологии вместе взятые. Я всегда утверждал, что те постулаты, которые мы декларируем для взрослых больных с узлом ЩЖ не подходят для педиатрической практики. Так у детей мы не вправе игнорировать узел менее 10 мм. Более того, с учетом почти 100 кратного повышения риска наличия карциномы в практически любом узле ЩЖ у детей узел в кавычках т.к. это обычно УЗИ находка из Чернобыльской зоны, один и тот же узел вполне возможно пунктировать из разных участков, до получения надежного результата. Не думаю, что это есть канцерофобия в данном конкретном случае. Вместе с тем, эти рекомендации нельзя, видимо, переносить на регионы, где нет серьзеного увеличения риска рака ЩЖ у детей. Кроме того, когда, условно говоря, облученная когорта достигнет старшего возраста 30-40 лет и более, то Вы уже не сможете применить тот же подход, т.к. Вам придется уже искать случаи рака ЩЖ среди огромного количества доброкачественных узлов, т.е. возникнет на же проблем поиска иголки в стоге сена. С уважением,

Мельниченко ( - 195.239.3.235) ----- Полностью разделяя точку зрения проф. Герасимова ,вновь возвращаюсь к моему вопросу -когда и где ДО Чернобыля были ОПУБЛИКОВАНЫ данные по раку щитовидной железы у детей в Белоруссии ведь это былы бы реальная СТАТИСТИКА ДО ТРАГЕДИИ ,статистика по обращаемости,честно говоря ,вопрос даже такой - а велась ли вообще статистика отдельно по раку щитовидной железы у детей ? . Вся статистика ПОСЛЕ Чернобыля идет по скринингу - т.е. предположим .что мы с той же тщательностью и периодичностью обследуем -ну ,хоть в Крыму - такое же количество детей ,так же энергично оперируем и т.д. Что получится ,как выйти из заколдованной проблемы естественного увеличения заболеваемости при скрининге на искомое заболевание при наличии оккультного рака у 3 процентов населения ? К этой статистике присоединяются ранее непубликовавшиеся данные полученные - по каким источникам - из сведений онкодиспансеров ?хирургов -эндокринологов ? Ведь эти сведения ,даже если предположить .что статистика велась,получены при условии ,что папа привез дитя с узлом из деревни в Полесье ,а не прооперировал в сельской больничке . Сколько микрораков выявлено при скрининге у детей ? Ведь если Бог послал Чернобыль из-за головотяпства инженеров ,нельзя ,чтобы его Чернобыля , а не головотяпства итого были искажены из-за ...... нужное вставить исследователей .Поймите меня правильно ,вряд ли можно отрицать вред Чернобыля ,но каков его реальный диапазон ,как избежать очевидных методических погрешностей ? Давайте сравним хоть с хибакуси - ообщеизвестно,что они живут дольше остальных японцев качество медицинского контроля ,или я ошибаюсь ?. А как живут дети Чернобыля ,детская смертность в 1984 и в последующие годы ?

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Уважаемая Галина Афанасьевна! О том, как живут дети Чернобыля, детской смертности по годам на зараженных территориях и многое другое можно выяснить из <A HREF="[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]" TARGET="_top">[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]> Со своей стороны был бы Вам признателен за источник информации подтверждающий, что средняя продолжительность жизни хибакуси больше, чем у остальных японцев. Прошу меня извинить, что уточняю такой «общеизвестный факт».

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Эти сомнения можно отнести и к территориям Европейских стран, где р. облако «наследило»? А значительный рост генетических нарушений тоже от бедности?

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Судя по докладу - при любом сравнении. Вообще, если не торопясь читать а не проглядывать доклад - статистика впечатляет. Григорий Анатольевич! Ваше мнение:это преувеличение, нагнетание страстей?

Позволю себе продолжить разговор на эту тему, хотя, как мне кажется, мое мнение об этом не уникально. Так думают многие.

Лично я (да и не только) к данным о Чернобыле, которые исходят от наших соотечественников или с Украины и Белоруссии, склонен относится скептически. Вера была подорвана в том числе и в целом всем тем, что творилось вокруг Чернобыля.

Слишком много спекуляций, профанаций, откровенного разворовывания выделенных средств (в том числе и от международных организаций). С трудом могу себе представить, что в контексте этого проводились объективные научные исследования.

Может быть это выглядит несколько кощунственно, но когда целые институты заинтере-сованы в получении соответствующего финансирования и грантов - в российских традициях было бы странным "преуменьшать" актуальность проблемы.

Сейчас, чисто в отечественных традициях, вспомнили, что помимо рака можно еще искать аутоиммунный тиреоидит. Кто-нибудь, например, мне объяснить, чем определяется акту-альность массового исследования детей на антитела к щитовидной железы в условиях тя-желейшего экономического кризиса? Потратьте эти деньги (3 - 5$ одно исследование) на "охрану материнства и детства".

Мне говорили, что в одном из институтов, который вовсю исследует антитела, отключили телефоны за неуплату.
В какой-нибудь другой стране, которая пережила атомную аварию (и будет побогаче) за-нимались поиском в популяции аутоиммунных тиреоидитов? Неужели есть данные о бур-ном росте заболеваемости гипотиреозом?

Вывод: эндокринологам тоже жить нужно. Кроме того, по статусу нужно заниматься "научной работой".

Безусловно, есть в этом потоке и честные работы, а тех данных, на которые ссылается г-н Зайцев, наверное есть и объективные.

Но как выделить эту объективность? Например, если открыть сборники тезисов конференций по эндокринологии за последние годы, то примерно в половине посвященных щи-товидной железе фигурирует слово Чернобыль, независимо от того, где проводилась работа: во Владивостоке или в Мурманске.