Просмотр полной версии : МОС ключицы.

Коллеги.

Хочется компетентного мнения по поводу одной "ключицы".
Мужчина, 40 лет. Около 182 см рост, вес до 89 кг. Исключительно хирург, не курит. Серьёзных травм не было. Из сопутствующей патологии диабет 1-го типа, компенсированный диетой и адекватной физической активностью.

Травма (падение на левое плечо) 5.10.2007. Перелом левой ключицы со смещением в средней трети. Оперирован 6.10.2007 - МОС пластинкой. Но пластинка, видимо, была выбрана опрометчиво тонкая и короткая и достаточно быстро согнулась, а спустя 8 месяцев и вовсе лопнула. Послеоперационная боль сохранялась около 2-х месяцев невзирая на иммобилизацию устройством по типу "косынки" (видимо не было стабилизации, я так понимаю).
После разрушения первой пластины оперирован повторно 8-го мая этого года. Пластина выбрана уже помощнее. Болевой ушёл за пару недель. Однако пациента беспокоит отсутствие признаков костной мозоли, да и наши травматологи без восторга смотрят на снимки.

Снимок 811 кБ

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Есть ещё, предыдущие, но отсканировать смогу завтра.

Спасибо.

...пластинка, видимо, была выбрана опрометчиво тонкая и короткая и достаточно быстро согнулась, а спустя 8 месяцев и вовсе лопнула.
Владислав, почему "видимо"? Была ли повторная травма с первой пластиной, какая была фиксация конечности после операции?
Лично мне трудно оценить степень выраженности костной мозоли по представленному снимку. Мозоль, действительно, не видно. Кстати, не обязательно их сканировать. Можно ж переснять с экрана монитора. Есть снимки после первого МОС, + этапные?

результаты оперативного лечения пеереломов средней трети ключицы намного ХУЖЕ , чем консервативного ( в том числе и ничегонеделанья) - это общеизвестный факт. Во первых, после операции значительно выше процент несращений, во-вторых, рубей, спаивающий кожу с ключицей, вызывает дискомфорт и ограничивает обхем движений. Фактически, показаниями к оперативному лечению являются 1) открытые переломы или же громадное сиещение с мнтрепозицией мышц ( трапеции) 2) переломы с повреждением сосудисто -нервного пучка. И то, и другое встречается крайне редко, потому вопрос - каковы были показания к первой операции - медицинские или желание "услужить коллеге"?
2 при стабильном остеосинтезе сращение отломков происходит практически без костной мозоли, так что отсутствие мозоли само по себе - не повод волноваться. однако смущают два факта 1) стабильность данной пластины у меня вызывает некоторые сомнения 2) я не вижу никаких признаков костного трансплантата ( graft). Ложный сустав ключицы ( а данную ситуацию надо расценивать однозначно как ложный сустав - иначе первая пластина на поломалась бы через пол-года) нужно обязательно оперировать с применением аутотрансплантата ( или BMP, или каких других малодоступных и жутко дорогих стимуляторов регенерации) - даже в таком случае шансы на несращение достаточно велики.

по ошибке сдублировал сообщение - смотри ниже

Кампбелл, одиннадцатое ( последнее ) издание

CLAVICLE

A fracture of the clavicle, one of the most common bony injuries, rarely requires open reduction. In 94% of 122 patients with clavicular fractures, Stanley et al. found the mechanism of injury to be consistent with a direct blow rather than a fall on the outstretched hand, which is widely believed to be the most common mechanism of injury. Nonunion of clavicular fractures varies from 0.1% to 7% when treated without surgery. In reviewing 2235 fractures of the clavicle treated closed, Neer found nonunion in only three (0.1%). Nowak et al. reported a nonunion rate of 7% in a prospective study of 208 patients treated without surgery. In Neer's series of 45 fractures treated by open reduction, nonunion occurred in two (4%). Rowe reported nonunion in 0.8% of fractures treated by closed methods and in 3.7% treated by open reduction. Although displaced fractures of the clavicle often cannot be reduced and maintained in perfect position, cosmesis is acceptable, and functional results are uniformly excellent. Even if the ends of the fragments heal in an overlapped or bayonet position with a substantial bony prominence, this largely is resorbed with time, and the mass decreases. Even the most fastidious patient usually is satisfied with the results. The orthopaedist should not be tempted to treat a fracture of the clavicle by open reduction merely because the patient or family objects to a bony prominence at the fracture. In some patients, the scar produced can be more unsightly than a bony prominence.
Clavicular fractures may require open reduction and internal fixation in the following situations:

1. Nonunion. This is the most frequent indication for open reduction. Internal fixation with an intramedullary pin or a plate and bone grafting are required.

2. Neurovascular involvement. Neurovascular compromise not easily resolved by reduction of the fracture requires immediate open reduction, and the fracture should be internally stabilized if open reduction is done.

3. Fracture of the lateral end near the acromioclavicular joint in an adult. (это не наш случай, потому последующие пол-страницы обяснений вырезал)...

4. A persistent wide separation of the fragments with interposition of soft tissue. If the deltoid or trapezius muscle is impaled by a sharp spike of one of the major fragments, closed reduction may be unsuccessful. Often such spikes may almost penetrate the overlying skin. If attempts at closed reduction fail, open reduction with internal fixation may be justified. Small incidental fragments beneath the skin can be allowed to heal and can be removed when the clavicular fracture has united. At open reduction, the interposed soft tissue should be removed, the fracture fixed with a plate and screws or with an intramedullary pin, and cancellous grafts placed around the fracture; after the fracture has healed, fixation should be removed. Hill et al. reported a 15% nonunion rate in 52 patients with widely displaced middle-third clavicular fractures treated without surgery. All fractures with an initial shortening of greater than 2 cm resulted in nonunion.

5. Floating shoulder. ( опять же. не наш случай)

Иммобилизация была после первой операции в виде приспособления, как косынка (не знаю названия); полная разгрузка 5 недель.
После второй операции вот 2 месяца.

Снимки, оказавшиеся в ординаторской. Имею под рукой только МФУ, фотоаппарата нет. Нет рядом и снимка самого перелома (первого).

8.10.2007 года

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


1.11.2007

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


2.12.2007

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


9.02.2008

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


Перед второй операцией, за день.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

"Ну и где псевдоартроз? По-моему просто сломалась пластина. Возможно, пластина не новая, или металл хлипкий."
Тимур, а почему сломалась пластина?
Потому что перелом не сросся. Имеет место "несращение" или ноньюнион. Мне в этом вопросе гораздо больше импонирует именно западная классификация- есть замедленная консолидация (delayed union) и несращение (nonunion). А вот ноньюнион это по нашему ложный сустав. Который может быть гипер- нормо - или гипотрофическим. По буржуйски - “Elephant foot” nonunion, “Horse hoof” nonunion, Oligotrophic nonunion. А есть при этом пластина или нет - дело вторичное. Так что ИМХО нет конечно же классического псевдартроза (элефант фут), а есть олиготрофный вариант несращения. Олиготрофный - следствие избыточного скелетирования при накостном остеосинтезе, что замедлило сроки остеогенеза. А на фоне замедленного остеогенеза не выдержала хлипкая третьтрубчатая пластина.
Сейчас - подождать надо.

[QUOTE=Sereda Andrey;505778А вот ноньюнион это по нашему ложный сустав. [/QUOTE]
Термины "ложный сустав, псевдоартроз" встречаются как у нас, так и у них. Hypertrophic nonunion (pseudarthosis), or a false joint, consists of a mass of collagen, water, and proteoglycans in various stages of degeneration. - Paul C. LaStayo, Kerri M. Winters, Maureen Hardy. Fracture Healing: Bone Healing, Fracture Management, and Current Concepts Related to the Hand// J HAND THER. 2003;16:81–93.