Active placebos versus antidepressants for depression ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Moncrieff J, Wessely S, Hardy R
Summary
Tricyclic antidepressants are only slightly better than active placebos.
This review examined trials which compared antidepressants with 'active' placebos, that is placebos containing active substances which mimic side effects of antidepressants. Small differences were found in favour of antidepressants in terms of improvements in mood. This suggests that the effects of antidepressants may generally be overestimated and their placebo effects may be underestimated.
Main results
Nine studies involving 751 partcipants were included. Two of them produced effect sizes which showed a consistent and statistically significant difference in favour of the active drug. Combining all studies produced a pooled estimate of effect of 0.39 standard deviations (confidence interval, 0.24 to 0.54) in favour of the antidepressant measured by improvement in mood. There was high heterogeneity due to one strongly positive trial. Sensitivity analysis omitting this trial reduced the pooled effect to 0.17 (0.00 to 0.34). The pooled effect for inpatient and outpatient trials was highly sensitive to decisions about which combination of data was included but inpatient trials produced the lowest effects.
A
uthors' conclusions
The more conservative estimates from the present analysis found that differences between antidepressants and active placebos were small. This suggests that unblinding effects may inflate the efficacy of antidepressants in trials using inert placebos. Further research into unblinding is warranted.
Antidepressant-Placebo Debate in the Media
Balanced Coverage or Placebo Hype? ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
The Scientific Review of Mental Health Practice
Spring ~ Summer 2003 Volume 2 Number 1
Although Vedantam (2002) provides considerable evidence from recent research showing the substantial placebo effect in antidepressant clinical trials, he neglects to cover adequately alternative explanations for these findings. Therefore, the article may leave some readers with the erroneous impression that the antidepressants that they are being prescribed are no more worthwhile than sugar pills. Even critics of antidepressants acknowledge that a genuine difference exists between antidepressants and placebos, with the debate focusing on how large this difference is and the mechanisms responsible for it. It is true that some speculate that the remaining difference is attributable to such factors as the unblinding of raters resulting from the side effects of active drugs. They argue that active placebos, or pills that mimic common side effects but contain no clinical benefit, should be used more often in these trials. However, Quitkin et al. (2000) assert that, in their analyses, the placebo response rate in studies using active placebos is similar to that using inert sugar pills (viz., about 30%). In contrast, Moncrieff and colleagues (2002) conducted a meta-analysis of available antidepressant trials using active placebos and found that the difference between antidepressants and active placebo was negligible, and was much smaller than in trials using inert placebos. Furthermore, unblinding still could not be ruled out entirely in the active placebo trials because of methodological limitations. Only more research will be able to provide definitive answers to these questions. (с)
Что скажете, коллеги?
APTEM
07.07.2008, 17:53
Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Conclusions
Drug–placebo differences in antidepressant efficacy increase as a function of baseline severity, but are relatively small even for severely depressed patients. The relationship between initial severity and antidepressant efficacy is attributable to decreased responsiveness to placebo among very severely depressed patients, rather than to increased responsiveness to medication
В удаленной теме были еще ссылки. Лень снова искать.
Все это в очередной раз доказывает выводы Айзенка о высокой частоте "спонтанного выздоровления" Если антидепрессанты не слишком превосходят плацебо по эффективности, то психотерапевтические метды тоже неплохо было бы исследовать должным образом.
Lyubimova
07.07.2008, 18:41
Спасибо Артем. Согласна, что нужно исследовать психотерапевтическое воздействие, да и потихонечку исследуется - по мере сил и возможности постараюсь размещать в теме "доказательства эффективности ПТ".
Эту же тему (с Вашей легкой руки :), помятуя о Ваших ссылках) я создала специально - мне в этой истории видится много интересного.
Lyubimova
07.07.2008, 19:05
Плацебо-эффект и проблема терапии генерализованного тревожного расстройства (обзор литературы)
В.О.Чахава, О.В.Черных
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, Москва
Том 07/N 2/2005
В последние годы генерализованное тревожное расстройство (ГТР) все больше привлекает внимание исследователей. Хотя, по мнению многих авторов, значительная часть случаев ГТР недовыявляется, эпидемиологические данные свидетельствуют о высокой распространенности этого расстройства. Так, болезненность в течение жизни составляет 5,9–9,0% [1]. Считается, что ГТР характеризуется длительным течением и сопряжено со значительным ухудшением качества жизни [2].
Впервые ГТР было введено в психиатрическую систематику в 1980 г. (DSM-III), заменив существовавшее до этого понятие тревожного невроза [3]. При этом ключевым являлось принципиальное отграничение генерализованной тревоги от пароксизмальной (паническое расстройство). Описанные особенности ГТР включали тенденцию к хроническому течению, несмотря на неглубокий уровень расстройства, и большой удельный вес психогенных факторов. Часто выявлялись органные дисфункции, по сути являющиеся проявлениями соматической тревоги, а также склонность к ипохондризации.
Ко времени выделения ГТР в качестве самостоятельной диагностической категории сложилось представление, что терапия этого состояния принципиально отличается от лечения панического расстройства. Считалось, что последнее чувствительно к терапии трициклическими антидепрессантами, но устойчиво к воздействию бензодиазепинов. Напротив, при ГТР наибольшую эффективность показывали именно транквилизаторы – производные бензодиазепина [4]. Последующие исследования не подтвердили первоначальные результаты, и до настоящего времени отсутствует терапевтический консенсус относительно препарата выбора при лечении ГТР. Часть исследователей считают наиболее оправданным назначение в этих случаях транквилизаторов, в первую очередь производных бензодиазепина [5–7]. Однако при этом возникает хорошо известное противоречие между необходимостью длительного непрерывного лечения и строгими ограничениями в долгосрочном применении бензодиазепинов в связи с высокой вероятностью развития лекарственной зависимости. Кроме того, довольно значительное число больных с ГТР (по разным оценкам, 30–40%) оказываются нечувствительными к бензодиазепинам [8].
В последнее время ряд авторов отдают приоритет в лечении ГТР антидепрессантам [4, 9, 10]. При этом наибольший эффект удается получить в случаях ГТР, коморбидных с депрессией. Некоторые авторы в качестве главного метода лечения ГТР выдвигают психотерапию [11, 12]. Наконец, часть исследователей находят целесообразным применение нейролептиков [13–15]. Такие по существу полярные расхождения во многом связаны с тем, что в поле зрения исследователей попадают достаточно неоднородные состояния – от относительно легких (при которых, по-видимому, наиболее эффективна психотерапия) до более тяжелых, требующих дифференцированной психофармакотерапии.
Сравнительная характеристика эффективности фармакотерапии, психотерапии и плацебо при ГТР (по данным литературы) (Таблица)
Существуют и другие сложности в прогнозировании терапевтического результата. Так, обращают на себя внимание довольно высокая эффективность краткосрочной терапии ГТР и значительные трудности, возникающие при долгосрочном лечении [6, 16–19]. В ряде случаев не удается оптимизировать терапию ни своевременной сменой препарата, ни с помощью методов интенсивной психофармакотерапии (высокие дозы, парентеральное введение). В других случаях, наоборот, несмотря на относительную тяжесть расстройства, терапия оказывается неожиданно высокоэффективной.
Требует специального анализа тот факт, что, с одной стороны, значительное число больных с ГТР оказываются устойчивыми к психофармакотерапии, а с другой – именно при ГТР, по некоторым данным [20, 21], обнаруживается один из самых высоких в психиатрии показателей плацебо-эффекта (ПЭ).
Поскольку тактика лечения ГТР с научной точки зрения разработана недостаточно, на практике выбор конкретной методики лечения определяется либо субъективными предпочтениями лечащего врача, либо наличием/отсутствием в его распоряжении того или иного препарата. В этой связи не вызывает сомнения важность научной разработки методов предикции эффективности терапии ГТР, позволяющих проводить лечение дифференцированно.
Разработанная “концепция индивидуальной чувствительности к действию препаратов” [22] позволяет рассматривать ГТР как наиболее адекватную модель для изучения индивидуальных реакций и их различия в процессе психофармакотерапии, которые не нивелируются, как при психотической симптоматике, а, наоборот, выявляются наиболее отчетливо. В частности, среди факторов, определяющих индивидуальную чувствительность к действию психотропных средств, выделяют индивидуально-типологические свойства личности. Например, высокий уровень невротизма, интровертированность, эмоциональная нестабильность – личностные паттерны, определяющие благоприятную реакцию на транквилизаторы у больных с невротическими расстройствами.
Одним из перспективных направлений исследования в этой области представляется изучение плацебо-реактивности. По мнению И.П.Лапина (2001 г.), ПЭ отражает внутреннюю динамичность патологического состояния, а также готовность организма к изменениям [23].
ПЭ при ГТР как предмет специального исследования мало изучен [24, 25]. Дело в том, что большинство сведений о ПЭ получено из работ, где плацебо применяли в качестве контроля. Понятно, что ПЭ при этом целенаправленно не изучали. Вместе с тем данные по сравнительной эффективности плацебо и различных препаратов представляют определенный интерес. P.Perry, K.Bever-Stille (1996 г.), анализируя результаты ряда исследований, сравнивающих эффективность различных препаратов (в основном бензодиазепинов и SSRI-антидепрессантов) и плацебо при ГТР, обнаружили, что плацебо по эффективности уступало активным препаратам лишь в 33–50% исследований [24]. По данным K.Solomon и R.Hart (1978 г.), изучивших результаты 78 исследований, сравнивавших эффективность бензодиазепинов и плацебо, в 56% случаев эффективность препаратов значительно превосходила плацебо, в 26% превосходство было незначительным, в 14% эффективность препарата и плацебо была равной и в 1,3% ПЭ превосходил эффект бензодиазепинов [26]. В исследовании A.Gelenberg, R.Lydiard, R.Rudolph, L.Aguiar, J.Haskins, E.Salinas (2000 г.) пациенты с ГТР в течение 6 мес принимали венлафаксин или плацебо [27]. В конце 28-й недели терапии динамика по шкале НАМ-А в группе пациентов, принимавших препарат, составила 13,4 пункта, по CGI – 2,2 пункта (положительный эффект на терапию наблюдали у 69% пациентов). В группе, проходившей плацебо-терапию, положительная динамика отмечена в 42–46% случаев, при этом редукция симптоматики по HAM-A составила в среднем 8,7 пункта. При оценке динамики состояния пациентов по CGI ПЭ превосходил эффект венлафаксина (среднее значение редукции составило 3,0 для плацебо и 2,2 для венлафаксина).
Castillo и соавт. (1987 г.), Ross и Matas (1987 г.), Zung (1987 г.) при исследовании эффективности анксиолитической терапии обнаружили, что редукция симптомов тревоги при применении бензодиазепинов и плацебо достоверно не отличается [28–30]. Tyrer и Owen (1984 г.) приводят данные о том, что диазепам, буспирон и плацебо при краткосрочной терапии (1 нед) не отличаются по выраженности эффекта [31]. Zung (1987 г.) выявил, что клоразепат эффективнее плацебо лишь при наличии дисфории в структуре ГТР [30].
Вместе с тем обращает на себя внимание тот факт, что показатели ПЭ при ГТР довольно широко варьируют (см. таблицу). Так, по данным L.Sperry (1978 г.) [32], ПЭ при ГТР равен 50%, в других работах этот показатель достигает 60% [20] и 67% [21]. В некоторых исследованиях, напротив, ПЭ не превышает 20%, а в отдельных работах – 16% [33].
Показатели эффективности фармакотерапии варьируют от 40 до 73%, при психотерапии – от 35 до 79%, однако наиболее разноречивые данные отмечаются при назначении плацебо (диапазон от 16 до 47%). Интересно, что наиболее низкий ПЭ (16%) отмечался в исследовании, в котором препарат сравнения атаракс также показал невысокую эффективность (40,7%), уступающую даже ПЭ, полученному в других исследованиях ГТР. Наоборот, относительно высокий ПЭ регистрировался в исследованиях, в которых эффективность активной терапии также была выраженной. Иными словами, просматривается тенденция: чем лучше результат активной терапии, тем выше эффект плацебо-терапии, проводимой в тех же условиях у того же контингента больных.
Следует также отметить, что истинная частота ПЭ выше, чем это следует из данных, полученных в ходе большинства современных плацебо-контролируемых исследований препаратов. Объясняется это тем, что плацебо-респондеры, выявляющиеся на скрининговом этапе, обычно исключаются из исследования. Таким образом, данные сравнительной эффективности изучаемого препарата и плацебо оказываются получены на материале больных заведомо с невысокой плацебо-реактивностью. Это оправдано при исследовании эффективности новых препаратов, однако ограничивает возможности оценки самого ПЭ.
Считается, что широкий диапазон выраженности ПЭ при тревожных расстройствах связан с влиянием разнообразных неспецифических факторов, таких как личностные характеристики пациента, отношение пациентов к лечению и даже окружающая его обстановка. Так, в исследовании Chassan и соавт. (1980 г.) было доказано, что благоприятное отношение пациентов к лечащему врачу коррелирует с положительным ПЭ [36]. A.Shapiro (1997 г.) отметил, что в случае когда плацебо представлено препаратом, пациенты, изначально предпочитающие фармакотерапию, будут иметь более выраженный ПЭ, чем те, кто предпочитает исключительно психотерапию [37].
Lyubimova
07.07.2008, 19:06
По мнению Р.Beecher (1995 г.), существует особая группа пациентов, которая отличается особой восприимчивостью к плацебо. Подразумевается, что вне зависимости от вида патологии выраженность ПЭ коррелирует с определенным складом личности [38]. Так, И.П.Лапин характеризует личность плацебо-респондера как экстравертированную, тревожную, зависимую, эмоционально лабильную, социально консервативную, отличающуюся высоким уровнем комплаентности [23]. Некоторые авторы обращают внимание на такое свойство личности, как высокую внушаемость плацебо-респондеров [39, 40]. S.Fisher и R.Greenberg (1978 г.) выявили у плацебо-респондеров свойство личности, обозначенное ими как аквисентность [41]. Последняя характеризуется открытостью (экстравертированностью), доверчивостью, раскрепощенностью. Авторы обнаружили, что аквисентные лица хорошо реагируют не только на плацебо, но и на активные лекарства. Таким образом, аквисентность может быть одним из личностных предикторов эффективности терапии.
Чаще всего среди свойств личности, предрасполагающих к ПЭ, выделяют тревожность. В частности, такие данные получены на материале больных депрессиями [25, 23]. Однако известно, что черты повышенной тревожности часто обнаруживаются и в преморбиде больных ГТР. Большая частота и выраженность ПЭ, выявленные в ряде исследований этого расстройства, видимо, отчасти объясняются этим обстоятельством.
Следует отметить, что часть исследователей отрицают роль личностных факторов в реализации ПЭ (L.Gliedman, 1958) [42]. Утверждается, что ПЭ может возникать у любых пациентов, но в определенных условиях (например, длительные и прочные отношения между пациентом и доктором, высокая степень уверенности пациента в результатах лечения, авторитетность врача, инвазивность терапии).
Представляют интерес сведения о скорости появления ПЭ и его дальнейшей динамике. В этом отношении следует отметить работу T.Taiminen (1997 г.), который обнаружил отличия плацебо-реактивности при ГТР и шизофрении [43]. Исследуя скорость наступления ПЭ, автор обнаружил, что для ГТР более характерно резкое развитие ПЭ, а для шизофрении – постепенное. Вместе с тем, судя по специальной литературе, мнения исследователей относительно динамики ПЭ противоречивы. Одни авторы указывают на длительность и устойчивость ПЭ при ГТР, другие – на его краткосрочность. По данным L.Pancheri (1991 г.), примерно у 30% больных с ГТР при приеме плацебо улучшение сохраняется в течение 2 мес [44]. По результатам, полученным А.Б.Смулевичем и соавт. (1998 г.), при плацебо-терапии тревожно-фобических расстройств (в том числе ГТР) выраженный ПЭ отмечен у 45% больных, а через 3 года плацебо-эффективность составляла до 35%, что свидетельствует о довольно высокой устойчивости ПЭ в этих случаях [17]. Противоположной точки зрения придерживаются M.Mellergard, N.Rosenberg, (1991 г.), которые выявили, что в отличие от фармакологического эффекта ПЭ при ГТР характеризуется довольно быстрым появлением, но незначительной продолжительностью [45]. По мнению других авторов, ПЭ реализуется аналогично тому, как разворачивается эффект активного фармакологического воздействия; при этом плацебо как бы имитирует действие соответствующего лекарственного препарата [23, 37]. Эти данные подтвердились в ходе применения плацебо и фармакотерапии при легкой форме ГТР – динамика симптоматики в этих случаях совпадала. Этот феномен A.Shapiro (1997 г.) объяснял психологическим механизмом “позитивного ожидания” [37]. При средней и выраженной тревоге выявлялась другая закономерность: в течение первой недели терапии обнаруживалось превосходство фармакотерапии (диазепам) над плацебо; на более отдаленных этапах лечения это превосходство значительно уменьшалось [46].
Таким образом, существуют различия выраженности ПЭ в зависимости не только от продолжительности его применения, но и от степени тяжести расстройства.
Из общей медицины известно, что особенно отчетливо ПЭ проявляется при болевой симптоматике [47–49]. Отмечен довольно высокий ПЭ (до 40%) при вегетативных дисфункциях (например, при соматоформных расстройствах) [50]. Как известно, в структуре ГТР соматические и вегетативные нарушения представлены очень широко (загрудинные боли [51–54], гипервентиляционный синдром, синдром раздраженной кишки [55, 56]). Однако специальные исследования эффективности плацебо в отношении болевых, а также других соматизированных проявлений тревоги при ГТР не проводились. Таким образом, остается неясным, какие симптомы тревожного состояния больше всего подвергаются редукции в процессе плацебо-терапии.
В заключение хотелось бы упомянуть еще об одном аспекте применения плацебо, который может представлять определенный научный и практический интерес. Речь идет об отдельных публикациях, которые позволяют рассматривать ПЭ в качестве возможного предиктора эффективности терапии тревожных расстройств. В частности, показано, что пациенты с положительным ПЭ характеризуются более мягкой формой течения ГТР (отсутствие или незначительная выраженность сопутствующих психопатологических синдромов, короткая длительность заболевания). По мнению ряда авторов [21, 57, 58], такое благоприятное течение ГТР соответствует и наиболее эффективным в отношении психофармакотерапии клиническим вариантам этого расстройства.
Анализ результатов некоторых исследований позволяет проследить определенную тенденцию, в соответствии с которой обнаруживается корреляция между результатами эффективности плацебо и фармакотерапии: при возрастании ПЭ повышаются показатели эффективности психофармакотерапии. Среди личностных характеристик у плацебо-респондеров и лекарственных респондеров имеются общие черты, такие как преморбидно высокий уровень тревожности, экстравертированность, ориентация на внешние воздействия [22, 23, 39, 40]. По предположительному мнению N.Rosenberg, M.Mellergard, R.Rosenberg, P.Beck, J.Ottosson (1999 г.), плацебо-респондеры, вероятно, будут более чувствительны к терапии, чем плацебо-нонреспондеры [45].
С современных позиций эффективность фармакологического средства, применяемого у больных с пограничным уровнем психических расстройств, определяется в каждом конкретном случае не только, а может быть и не столько собственно фармакологическими свойствами препарата, сколько готовностью организма к изменениям, которая проявляется восприимчивостью к применяемому лекарству. С этих позиций ПЭ при ГТР в наиболее чистом виде отражает такую готовность, т.е. может служить маркером эффективности предстоящей терапии.
Литература
1-58 (до 2002г)
(с) consilium-medicum.com ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Lyubimova
07.07.2008, 19:26
Плацебо-эффект в психиатрии (обзор литературы)
А.С.Аведисова, В.О.Чахава, Н.В.Люпаева
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, Москва
Сравнительные клинические исследования лекарственных средств и индифферентной субстанции – плацебо (П) позволяют не только установить эффективность и безопасность того или иного препарата, но и дают возможность обратить внимание на клиническую значимость эффектов, возникающих при применении П. Кроме того, данные литературы свидетельствуют о том, что плацебо-эффект (ПЭ) является неотъемлемым компонентом действия любого лекарственного препарата, а не только следствием применения самого П. Утверждается даже, что при реализации лекарственного эффекта ПЭ выступает в качестве необходимого дополнения к собственно фармакологическому действию.
I. Понятие плацебо-эффекта
Термин “плацебо” (от лат. “placeo” – нравиться, удовлетворять, быть подходящим) встречается в медицинской литературе начиная с 1894 г. Длительное время в практической медицине к П относились как к абсолютно бесполезной субстанции, которая ошибочно воспринимается пациентами в качестве эффективного средства. Наблюдаемые при применении П лечебные эффекты специалисты относили к разряду курьезов. С современных позиций, “плацебо – это любой компонент лечения, который намеренно используется ввиду его неспецифического, психологического или психофизиологического действия или который используют ради его ожидаемого, но неизвестного больному и врачующему, направленного неспецифического влияния на больного, симптом или болезнь” (A.Shapiro, 1978). Чаще всего под П подразумевают препарат, фармакологически инертный в отношении того патологического состояния, по поводу которого его назначают под видом лекарства, хотя, как видно из вышеприведенного определения, в качестве П может выступать любая медицинская процедура (хирургическое вмешательство, психотерапия, физиотерапия и др.), которая назначается с лечебной целью, не являясь специфически эффективной в отношении данного симптома или заболевания. В дальнейшем, говоря о П, мы будем подразумевать только имитацию лекарственных форм.
По своему действию П может быть инертным либо активным. Инертное П содержит вещество, например лактозу, заведомо не имеющее никаких фармакологических свойств. Активное П является фармакологическим препаратом, действие которого, однако, не распространяется на болезненное состояние, в отношении которого он в данном случае применяется. Как пример активного П можно привести применение антибактериальных препаратов при вирусной инфекции. П-терапия может назначаться сознательно (например, в качестве контроля при клинических исследованиях) или без понимания того, что назначаемое лечение является в действительности П. Так, многие клиницисты назначают лечение, искренне веря в его эффективность, тогда как на самом деле это П-терапия. К примерам такой практики в наше время можно отнести неоправданно широкое назначение витаминов, общеукрепляющих средств, назначение препаратов в неадекватно низких дозах. В прошлом, на протяжении многовековой истории медицины применялось огромное количество лекарств. Но лишь единичные из них подтверждены в настоящее время в качестве эффективных. Подавляющее большинство из них признано индифферентными либо токсичными. Для лечения психических болезней использовались слабительные, потогонные, рвотные, наркотические средства. Применялись такие препараты, как хинин, камфора, экстракты красавки, плюща, опиум, гашиш, кокаин, бромиды. С современных позиций эти препараты можно считать активными (токсичными) П. Научные источники свидетельствуют также о том, насколько сильно преувеличивается эффективность так называемых народных средств и рецептуры, применявшейся в древности. В частности, оказывается, что из 2000 наименований лекарств древнекитайской медицины едва ли не единственный препарат – Mahuang, можно считать более эффективным, чем П. На основе этого препарата в 20-е годы был синтезирован эфедрин. Большинство же медикаментов, использовавшихся в медицине до начала ХХ века, можно рассматривать в качестве П, что позволило A. Shapiro назвать историю медикаментозного лечения историей ПЭ [1].
Прогресс медицины в последнее столетие связан с созданием медикаментов, превосходящих по силе П. Таким образом, в настоящее время сам факт существования эффективных лекарственных средств делает применение П в практической медицине неоправданным прежде всего по этическим соображениям. Однако необходимо отметить, что в ряде случаев П-терапия может быть оправдана даже в современных условиях. Так, П может служить подспорьем врачу в начальном периоде лечения, когда еще не закончено обследование и не определен препарат выбора. П может с успехом применяться в качестве заместительной терапии при зависимости от психоактивных веществ.
Научный интерес к П и эффектам, возникающим при П-терапии, возник примерно в 30-х годах прошлого столетия параллельно с введением процедуры оценки лекарственных средств посредством сравнения с инертным П. Впервые же применение неактивного вещества в качестве контроля относится к 1908 г., когда Rivers исследовал влияние алкоголя и ряда лекарств на симптомы усталости. Постепенно утвердились методики контроля с помощью П; наиболее часто используемая из них – это так называемый двойной слепой метод, когда ни врач, ни больной не знают, активный препарат или П получает пациент. Важно подчеркнуть, что в то время о возможности возникновения терапевтических эффектов вследствие назначения П исследователи не предполагали. Смысл назначения П-контроля состоял в необходимости дифференцировать лекарственный эффект исследуемого медикамента прежде всего от спонтанного улучшения состояния, которое может ошибочно приниматься за фармакологический эффект. По мере накопления научных данных оказалось, что несмотря на фармакологическую инертность, применение П у части больных сопровождается терапевтическими изменениями, причем выходящими за рамки спонтанных изменений состояния в результате естественного течения болезни. Понадобилось около 20 лет, прежде чем в 1955 г. H.Beecher ввел в медицинский лексикон новый термин – “плацебо-эффект”, – обозначающий изменения в состоянии больных, наступающие вследствие применения П. В настоящее время считается, что ПЭ наблюдается приблизительно у 30–35% больных при большинстве заболеваний.
Необходимо отметить, что П-терапия может сопровождаться изменениями состояния больных не только в результате ПЭ, а в результате действия других факторов, которые могут создавать иллюзию ПЭ [2]. К таким факторам относятся: спонтанное улучшение, колебания симптомов вокруг среднего значения, дополнительное лечение, игнорируемое исследователями. Учет названных факторов позволяет из общего П-ответа выделить истинный ПЭ.
ПЭ может проявляться как позитивными терапевтическими изменениями, так и нежелательными явлениями, как, например, головная боль, головокружение, сонливость, кожная сыпь, желудочно-кишечные нарушения и др. [3]. Соответственно говорят о положительном или отрицательном ПЭ (отрицательный ПЭ обозначается также термином “ноцебо”). В случае, если наблюдаются и позитивные, и негативные эффекты у одного и того же лица вследствие приема П, ПЭ характеризуется как смешанный. Данный ПЭ наиболее достоверно имитирует действие лекарственного препарата.
Lyubimova
07.07.2008, 19:27
II. Механизмы ПЭ
Механизмы ПЭ изучены недостаточно. Исследования идут в нескольких направлениях: 1) изучение психологических факторов ПЭ; 2) исследование общих свойств личности у П-респондеров; 3) изучение биологических процессов, лежащих в основе ПЭ.
1). Психологические факторы ПЭ
Роль психологических факторов в реализации ПЭ, таких как прочность взаимоотношений между врачом и пациентом, авторитетность врача, установки и характер ожиданий пациента, не вызывает сомнений. Значительный вклад психологических факторов в ПЭ отражен в ряде дефиниций ПЭ. Так, в соответствии с определением Либермана (1962), ПЭ – это терапевтический эффект любой медицинской процедуры, возникающий не в связи со специфическим действием (химическим, физическим), а в результате терапевтического намерения. По мнению Howard Brody, автора одной из последних монографий о ПЭ, суть ПЭ заключается в той “символической значимости”, которую несет в себе та или иная медицинская процедура или лекарство [4]. И.П.Лапин прямо говорит о ПЭ как о психологическом эффекте лекарства [5, 6]. Понятно, почему при применении инертного П возникает меньший ПЭ по сравнению с активным П, которое лучше имитирует эффективное лекарственное средство наличием побочных эффектов. Максимализировать ПЭ, как отмечает L.Sperry, возможно за счет большего внимания к пациенту, согласием и сотрудничеством с ним [7].
Психологические факторы ПЭ представлены в трех наиболее распространенных психологических концепциях:
1. Теория ожидания (S.Reiss, 1980)
Считается, что пусковым фактором ПЭ является состояние позитивного ожидания или предчувствие улучшения. M.Jensen, P.Karoly утверждают, что ожидание – это наиболее значимый фактор возникновения ПЭ: при ожидании улучшения проявляется положительный ПЭ, при негативном настрое или предчувствии побочных эффектов – отрицательный ПЭ [8]. Подчеркивается роль внушения и самовнушения для реализации ПЭ [9]. Эффекты, связанные с ожидаемым улучшением, зависят также от культуральных особенностей, полученного образования, жизненного опыта, а также, по мнению P.Rozin [10], от некоего “коллективного опыта”, которым обмениваются пациенты между собой. Некоторые авторы [11, 12] указывают на ослабление тревоги и активацию защитных изменений, происходящих при ожидании. Кроме того, придается существенное значение личности врача: наличие харизмы, энтузиазм, убежденность в успешности терапии, а также процессу межличностного взаимодействия “врач-пациент”, способствующего повышению у последнего терапевтических ожиданий.
2. Теория обусловливания (R.Ader, 1997)
Теория обусловливания (или условно-рефлекторная теория) в целом соответствует представлениям И.П.Павлова об условных рефлексах. Условно-рефлекторные механизмы, по мнению A.Kurland и I.Wickramasekera, лежат в основе превалирующего числа ПЭ [13, 14]. Фармакологическое действие препарата (например, антидепрессанта) выступает в качестве безусловного стимула. Внешний вид лекарства, процедура приема препарата в определенное время, в той или иной связи с приемом пищи, становятся условно-рефлекторным стимулом [6]. П действует как условный стимул, сформировавшийся на основе предшествующего опыта, включая результаты общения с докторами в прошлом, а также имеющуюся в распоряжении пациента информацию относительно заболевания и его лечения. По мнению Ю.Л.Нуллера, сформировавшееся негативное отношение больного к терапии может обусловить отрицательный ПЭ [15].
3. Теория значения (H.Brody, 1980, 1985, 1986)
В этой модели обращается внимание на различные факторы, которые обладают субъективной значимостью для пациента (например, представления пациента о тяжести своего заболевания, характер отношений с лечащим врачом – коммуникация “врач–пациент”). Согласно данной модели позитивные сдвиги при П-терапии возникают, когда выполняются следующие условия:
• Пациент получает от врача удовлетворяющее объяснение своего заболевания.
• Пациент ощущает заботу со стороны врача и своего окружения.
• Пациент ощущает все возрастающее чувство контроля над симптомами.
Несмотря на некоторые различия, приведенные психологические интерпретации ПЭ по существу сходны. Общим недостатком всех данных концепций является игнорирование клинических параметров (таких как природа заболевания, тяжесть и длительность патологического состояния).
2). Личность П-респондеров
Данные относительно личности П-респондеров противоречивы. Уже на ранних этапах изучения ПЭ зародились противоположные точки зрения. L.Gliedman полагал, что личностные факторы при реализации ПЭ не имеют значения, соответственно ПЭ может возникать у любых пациентов, но для этого нужны определенные условия. В частности, среди условий, способствующих ПЭ, сообщается о следующих: длительность и прочность взаимоотношений между доктором и пациентом, степень уверенности пациента, авторитетность врача, инвазивность терапии [16]. Косвенно подтверждают эту точку зрения данные о вариабельности ПЭ у одного и того же пациента. Так, L.Lasagna при исследовании больных с тяжелой послеоперационной болью обнаружил, что у подавляющего большинства пациентов (68%) положительный ПЭ возникал время от времени, тогда как у 10% – постоянно, а у 22% – никогда [17]. В экспериментальном исследовании значение личности в действии лекарственных средств было установлено, что здоровые испытуемые с типом личности А реагируют на плацебо иначе, чем группа с типом личности В [18].
По мнению Beecher (1953), существует особая группа пациентов, которая отличается восприимчивостью к неспецифическому лечению (т.е. к П). Обращая внимание на то, что “секрет” ПЭ кроется в свойствах личности больного, A.Shapiro определяет ПЭ как наследственное адаптивное свойство, дающее преимущество П-респондерам благодаря уменьшению уныния, подавленности, беспомощности [19].
Среди свойств личности, предрасполагающих к П-ответу, чаще выделяют тревожность. Некоторые авторы обращают внимание на высокую внушаемость П-респондеров [20]. Исследуя структуру личности П-респондеров, интересные данные получили S.Fisher и R.Greenberg (1997). Авторы выявили у П-респондеров личностное свойство, которое они назвали аквисентность [acquiescence (англ.) – податливость, покорность, согласие]. Аквисентность характеризуется открытостью (экстравертированностью), доверчивостью, раскрепощенностью. И.П. Лапин характеризует личность “плацебо-реактора” как экстравертированную, тревожную, зависимую, эмоционально лабильную, социально консервативную, отличающуюся высоким уровнем комплаентности [21]. S.Fisher и R.Greenberg обнаружили также, что аквисентные лица хорошо реагируют не только на П, но и на активные лекарства [22]. Таким образом, аквисентность может являться одним из личностных предикторов эффективности терапии.
3) Биологические механизмы ПЭ
В многочисленных исследованиях показано, что ПЭ может сопровождаться изменениями биологических показателей, не ограничиваясь лишь субъективным улучшением самочувствия. Так, в различных специальных исследованиях, посвященных этому аспекту ПЭ при различных заболеваниях, было обнаружено увеличение секреции АКТГ (Cleghorn, 1950), увеличение желудочного кровотока [14], доказана блокада анальгетического ПЭ с помощью налоксона [23], уменьшение отека и концентрации С-реактивного белка, обнаруженное у стоматологических пациентов [24], есть данные, свидетельствующие о модуляции иммунной системы вследствие продукции эндогенных опиатов, вызванной ПЭ.
Большинство исследователей полагают, что при ПЭ в организме происходят процессы, сходные с теми, которые возникают под действием активных медикаментов. Классический пример – активация опиоидно-серотонинергической системы организма при анальгетическом ПЭ ([25], S.Widerman, G.Widerman, 1988). Howard Brody делает вывод, что суть биологии ПЭ – это активизация внутренних процессов самоисцеления с помощью так называемой внутренней аптеки организма [4]. Однако следует отметить, что такое широкое обобщение нуждается в доказательствах, так как конкретные механизмы многообразных ПЭ не изучены.
Lyubimova
07.07.2008, 19:27
III. Распространенность ПЭ
Этот аспект изучения ПЭ представлен в наибольшем количестве публикаций.
Можно утверждать, что ПЭ – явление универсальное, поскольку не существует заболевания, при котором доказано отсутствие П-эффективности. Считается, что значимые клинические результаты при П-терапии отмечаются при 60–90% заболеваний [26]. Безусловно, к их числу относятся и психические расстройства. Однако частота ПЭ, по данным разных авторов, значительно варьирует. Характер патологии, безусловно, влияет на частоту и выраженность ПЭ. Так, ПЭ относительно низок при шизофрении, обсессивно-компульсивном расстройстве и относительно высок при аффективной патологии, тревожных расстройствах, нарушениях сна. Вместе с тем важно отметить, что частота ПЭ может достигать и 100% и опускаться почти до 0% при одном и том же заболевании. Даже при шизофрении, заболевании, при котором ПЭ традиционно считается низким [28], данные о частоте ПЭ варьируют в широких пределах – от 13 до 37% по результатам двойных слепых исследований (см. таблицу). Ю.И.Аблахатов, И.П.Лапин [29] в результате открытого исследования отметили достаточно высокий ПЭ при шизофрении – 60%.
Анализ специальной литературы, посвященной исследованию ПЭ, свидетельствует о том, что такой большой разброс результатов во многом обусловлен различиями в критериях оценки ПЭ и зависимостью ПЭ от условий проведения П-терапии [30]. Так, информированность врача и больного о проводимой лекарственной терапии существенно влияет на П-эффективность. При изучении новых лекарственных препаратов оказалось, что величина ПЭ в значительной мере зависит от степени открытости исследования. Наиболее высокий эффект любого препарата отмечается в открытых испытаниях лекарственных средств, что связывают с более выраженным ПЭ, который обусловлен завышенными ожиданиями врача и пациента. ПЭ при этом является частью общего ответа, возникающего при применении лекарственного средства. Несколько меньший эффект отмечается при простых слепых исследованиях. Наиболее низкий лекарственный эффект выявляется в ходе исследований по двойному слепому методу. Считается, что именно при последнем типе исследования лекарственный эффект наиболее близок к истинному фармакологическому.
Судя по данным литературы, можно предположить, что частота ПЭ в целом коррелирует с чувствительностью тех или иных психопатологических состояний или синдромов к медикаментозному воздействию. Например, в группе тревожно-фобических расстройств наиболее низкий ПЭ отмечается при обсессивно-компульсивном расстройстве: не более 20%, тогда как при генерализованном тревожном расстройстве ПЭ достигает 67% [7, 20]. В то же время обращает на себя внимание значительная вариабельность частоты ПЭ в группе тревожных расстройств: при генерализованном тревожном расстройстве – 18–67%, при паническом расстройстве – 20–34%, при социальной фобии – 7–43%, при обсессивно-компульсивном расстройстве – 7–20%. Помимо уже обсуждавшихся причин, такой большой разброс данных, по-видимому, связан с неоднородностью исследуемого контингента больных при каждом из упомянутых расстройств. Известно, что у больных тревожными расстройствами при аналогичных показателях по психометрическим шкалам встречаются как относительно легкие, психогенно обусловленные состояния, так и психопатологические нарушения более сложной структуры, возникающие по аутохтонным механизмам.
От 13 до 30% эффективность П варьировала в отношении соматоформной симптоматики при невротических расстройствах по результатам Lemoine (2002). Достаточно высокий ПЭ – 35–40% на вегетативные нарушения, кардиалгии отмечен у пациентов с соматоформными расстройствами [16]. Антиангинальный эффект П позволяет говорить о значимом ПЭ при хроническом болевом расстройстве [31].
По результатам двойных слепых исследований при маниакальном эпизоде, несмотря на использование одних и тех же критериев включения/исключения и оценки эффективности (50% и более редукции по YMRS), частота ПЭ в одном исследовании достигала 43% (M.Tohen и соавт., 2000), в другом – не превышала 24% (P.Conley и соавт., 1998). Кlerman, Cole проанализировали 20 двойных слепых П-контролируемых исследований антидепрессантов. Из 459 депрессивных больных, получавших П, существенное улучшение достигнуто у 31% больных [13]. Позже было показано, что ПЭ при большом депрессивном расстройстве колеблется от 25 до 65% [32], по данным Brown – от 30 до 50% [33]. Более определенная величина ПЭ при больших депрессивных эпизодах – 38,3% (снижение балла MADRS) – была зарегистрирована в исследованиях J.Costa-e-Silva и соавт. (2000). Было также установлено, что П на 59% так же эффективно, как и трициклические антидепрессанты (по результатам 93 исследований), а в 62% случаев так же эффективно, как литий (13 исследований). Данные R.Greenberg, S.Fisher свидетельствуют о том, что антидепрессивный эффект при П-терапии не уступает ни одному из видов психотерапии депрессий и наступает в 30% случаев [22]. По данным A.Khan [34], ПЭ зависит от длительности депрессивных эпизодов – он был ниже у пациентов с продолжительными эпизодами (около года) депрессии – 22,6%, тогда как у пациентов с более краткими эпизодами ПЭ составлял 44,9%. Шокирующие результаты получили I.Kirsch, G.Sapirstein [35], проведя метаанализ 19 исследований, в которых, в общей сложности, участвовало 2318 больных большой депрессией (из них 1460 получали медикаментозное лечение, остальные 858 принимали П). Оказалось, что эффект антидепрессанта складывается из 75% ПЭ и лишь 25% собственно фармакологического эффекта активного лекарства.
Частота ПЭ при шизофрении (по данным двойных слепых исследований) (Таблица)
IV. Время появления и устойчивость ПЭ
T.Taiminen и соавт. [36] сравнивали динамику ПЭ при шизофрении и тревожных состояниях. Оказалось, что при шизофрении в отличие от тревожных состояний более характерно постепенное, а не резкое развитие ПЭ. L.Pancheri и соавт. [28] исследовали скорость наступления ПЭ и его устойчивость. Авторы получили данные, что примерно у 30% больных при приеме П со второй недели терапии возникает значительное улучшение, которое сохраняется в течение 2 мес. F.Quitkin и соавт. [37] изучили динамику развития ПЭ у депрессивных больных. Авторы обнаружили при этом два типа улучшения: резкое и постепенное. Оказалось, что резкое улучшение проявлялось раньше, однако с большей вероятностью оказывалось нестойким, тогда как постепенное улучшение возникало позже и с большой вероятностью оказывалось устойчивым. Авторы высказывают предположение, что быстрый эффект при П-терапии является формой ПЭ, тогда как постепенное улучшение может быть результатом спонтанной ремиссии.
Надо отметить, что данные относительно устойчивости ПЭ представляют особый интерес, так как среди клиницистов до сих пор преобладает неоправданная убежденность в том, что ПЭ крайне быстротечны. Однако в ряде работ доказана устойчивость ПЭ. В частности, Coryell и Noyes (1988) в 8-недельном исследовании П-терапии при паническом расстройстве показали, что ПЭ в течение всего периода исследования не уменьшался. По данным А.Б.Смулевича, А.М.Тхостова и др. (1998), при П-терапии тревожно-фобических расстройств через 6 нед выраженный ПЭ отмечен у 45% больных, а через 3 года П-эффективность составляла до 35%, что свидетельствует о достаточно высокой устойчивости ПЭ при тревожно-фобических расстройствах [38]. Интересные данные получили S.Montgomery и соавт. [39] в ходе 6-месячного двойного слепого исследования на материале больных с большой депрессией. Оказалось, что после двукратного приема циталопрама в тех случаях, когда сразу возникал положительный ответ, дальнейшая П-терапия оказывалась успешной, т.е. эффект сохранялся в течение 6 мес. При этом авторы доказали не только устойчивость ПЭ в течение столь длительного времени. Как известно, тимоаналептическое действие антидепрессантов развивается не в первые дни лечения, а примерно со 2–3-й недели терапии. Поэтому положительный эффект, возникающий уже после 1–2-й дозы препарата, скорее связан с П-реактивностью пациентов, а не с собственно фармакологическим действием антидепрессанта. Авторы показали, что быстрый положительный ответ на препарат может служить прогностическим критерием успешности терапии даже в том случае, если это П-терапия.
Lyubimova
07.07.2008, 19:28
V. Клиническая специфичность ПЭ
В большинстве работ выявляется клиническая специфичность ПЭ в отношении тех симптомов, против которых направлено лечение, т.е. у тревожного больного ПЭ проявляется в уменьшении тревоги, а у больного астенией – в уменьшении астении. В то же время некоторые авторы высказывают мнение о том, что такая специфичность может быть косвенной. Например, уменьшение показателей депрессии за счет улучшения сна и снижения беспокойства. По данным A.Leichter и соавт. [23], у пациентов с хронической депрессией П оказывало только общестимулирующее действие, способствующее общему повышению психической активности, что подтверждалось данными электроэнцефалографии. Необходимо отметить, что этот аспект ПЭ нуждается в дальнейших исследованиях.
При депрессиях сообщается о следующих результатах. В исследовании J.Claghorn (1992) ПЭ оценивали по следующим параметрам: тревога, когнитивные функции, заторможенность, сон. Было выявлено, что после первой недели терапии ПЭ не уступает лекарственному эффекту по параметрам: тревога, когнитивные функции, заторможенность; а вплоть до пятой недели терапии – по тревоге и заторможенности. A.Khan, S.Khan (2000) изучили частоту суицидов у больных депрессиями в процессе антидепрессивной или П-терапии. С этой целью авторы проанализировали базу данных FDA о результатах П-контролируемых исследований антидепрессантов (всего 20 000 пациентов). Количество суицидов и суицидальных попыток в группе П и группе, получавших антидепрессивную терапию, оказалось равным.
Fairchild и соавт. [40] сравнили П-респондеров и П-нонреспондеров при большой монополярной депрессии. П-респондеры оказались достоверно чаще неэндогенными больными, у них выявлена меньшая продолжительность депрессии, меньшая глубина депрессии. Кроме того, у них чаще выявляли коморбидную психическую патологию: паническое расстройство и алкогольную зависимость. Позже Thase [41] было подтверждено, что частота ПЭ выше у пациентов с мягкой депрессией, чем у пациентов с более глубокими депрессивными состояниями. Venning [42] пришел к заключению, что “при мягкой депрессии до сих пор не известен ни один препарат, который доказанно превосходил бы по эффективности П”.
В заключение необходимо отметить, что, несмотря на значительное количество информации, накопившейся к настоящему времени по ПЭ, следует признать, что систематическое исследование этой проблемы далеко до завершения. В большинстве случаев исследования ПЭ имеется ряд недостатков, ограничивающий их научную значимость. Часто это лишь единичные наблюдения, не имеющие статистической доказательности. Во многих случаях данные по ПЭ получены в результате метаанализа исследований новых лекарств, где П служило в качестве контроля и не являлось объектом специального изучения, поэтому факторы, которые могли влиять на П-реактивность, в дизайне этих исследований не учитывались и при последующем анализе ПЭ не могли быть оценены. Недостаточно изучены корреляции ПЭ с различными клиническими параметрами. В большинстве приведенных работ исследователи ограничивались общей оценкой эффективности П-терапии, тогда как остается неясным, какие именно параметры клинического состояния наиболее чувствительны в процессе П-терапии.
Не вызывает сомнения и то, что проблема ПЭ является междисциплинарной и нуждается в комплексном клиническом, параклиническом и психологическом изучении.
Литература
1.-42 (все до2000г)
old.consilium-medicum.com ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Lyubimova
28.07.2008, 17:05
Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment.
Hróbjartsson A, Gøtzsche PC.
Department of Medical Philosophy and Clinical Theory, University of Copenhagen, Panum Institute, and the Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet, Denmark.
N Engl J Med. 2001 May 24;344(21):1594-602. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
BACKGROUND: Placebo treatments have been reported to help patients with many diseases, but the quality of the evidence supporting this finding has not been rigorously evaluated. METHODS: We conducted a systematic review of clinical trials in which patients were randomly assigned to either placebo or no treatment. A placebo could be pharmacologic (e.g., a tablet), physical (e.g., a manipulation), or psychological (e.g., a conversation). RESULTS: We identified 130 trials that met our inclusion criteria. After the exclusion of 16 trials without relevant data on outcomes, there were 32 with binary outcomes (involving 3795 patients, with a median of 51 patients per trial) and 82 with continuous outcomes (involving 4730 patients, with a median of 27 patients per trial). As compared with no treatment, placebo had no significant effect on binary outcomes (pooled relative risk of an unwanted outcome with placebo, 0.95; 95 percent confidence interval, 0.88 to 1.02), regardless of whether these outcomes were subjective or objective. For the trials with continuous outcomes, placebo had a beneficial effect (pooled standardized mean difference in the value for an unwanted outcome between the placebo and untreated groups, -0.28; 95 percent confidence interval, -0.38 to -0.19), but the effect decreased with increasing sample size, indicating a possible bias related to the effects of small trials. The pooled standardized mean difference was significant for the trials with subjective outcomes (-0.36; 95 percent confidence interval, -0.47 to -0.25) but not for those with objective outcomes. In 27 trials involving the treatment of pain, placebo had a beneficial effect (-0.27; 95 percent confidence interval, -0.40 to -0.15). This corresponded to a reduction in the intensity of pain of 6.5 mm on a 100-mm visual-analogue scale. CONCLUSIONS: We found little evidence in general that placebos had powerful clinical effects. Although placebos had no significant effects on objective or binary outcomes, they had possible small benefits in studies with continuous subjective outcomes and for the treatment of pain. Outside the setting of clinical trials, there is no justification for the use of placebos.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Lyubimova
28.07.2008, 17:21
[What is the effect of placebo interventions? A systematic review of randomized clinical trials with placebo treated and untreated patients]
Hróbjartsson A, Gøtzsche PC.
Ugeskr Laeger. 2002 Jan 14;164(3):329-33.
Afdeling for Medicinsk Videskabsteori, Københavns Universitet, Panum Instituttet, DK-2200 København N.
INTRODUCTION: Placebo treatments have been reported to help patients with many diseases, but the quality of the evidence supporting this belief has not been rigorously evaluated. MATERIAL AND METHODS: We conducted a systematic review of clinical trials in which patients were randomised either to placebo treatment or to no treatment. A placebo intervention could be pharmacological (for instance, a tablet), physical (for instance manipulation), or psychological (for instance conversation). RESULTS: We identified 130 trials that met our inclusion criteria. After excluding 16, which gave no relevant outcome data, 32 with binary outcomes and 82 with continuous outcomes were left. As compared to no treatment, placebo had no significant effect on binary outcomes, the pooled relative risk was 0.95 (95% confidence interval 0.88 to 1.02), irrespective of whether these outcomes were subjective or objective. Placebo seemed to have a beneficial effect in the trials with continuous outcomes, the overall pooled standardised mean difference of the placebo and no-treatment groups was -0.28 (-0.38 to -0.19), but the effect decreased with increasing sample size, which indicates bias. The pooled standardised mean difference was significant for the trials with subjective outcomes, -0.36 (-0.47 to -0.25), but not for those with objective outcomes, -0.12 (-0.27 to 0.03). In trials involving the treatment of pain, placebo was reported to have a moderate beneficial effect, with a pooled standardised mean difference of -0.27 (-0.40 to -0.15), but bias, for instance reporting bias, was possible. CONCLUSION: We found no reliable evidence that placebo treatments in general had effects of clinical importance.
PMID: 11816328 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Lyubimova
28.07.2008, 17:22
Placebo interventions for all clinical conditions
Hróbjartsson A, Gøtzsche PC
No evidence that placebo treatments in general have important effects, although they may have small effects on patient-reported outcomes, for example pain
It has been widely believed that placebo (dummy) treatments (for example sugar tablets) are associated with substantial effects on a wide range of health problems. However, this belief is not based on evidence from randomised trials that use a placebo treatment for one group of people, while another group receives no treatment. The effect of placebo treatments was studied by reviewing more than 150 such trials covering many types of health care problems. Placebo treatments caused no major health benefits, although they possibly had a small effect on outcomes reported by patients, for example pain.
Authors' conclusions
There was no evidence that placebo interventions in general have clinically important effects. A possible small effect on continuous patient-reported outcomes, especially pain, could not be clearly distinguished from bias.
Placebo effects: clinical aspects and neurobiology.
Oken BS.
Department of Neurology, Oregon Health & Science University, Portland, OR 97239, USA.
Brain. 2008 Jun 21.
Placebo effects are beneficial health outcomes not related to the relatively direct biological effects of an intervention and can be elicited by an agent that, by itself, is inert. Understanding these placebo effects will help to improve clinical trial design, especially for interventions such as surgery, CNS-active drugs and behavioural interventions which are often non-blinded. A literature review was performed to retrieve articles discussing placebo implications of clinical trials, the neurobiology of placebo effects and the implications of placebo effect for several disorders of neurological relevance. Recent research in placebo analgesia and other conditions has demonstrated that several neurotransmitter systems, such as opiate and dopamine, are involved with the placebo effect. Brain regions including anterior cingulate cortex, dorsolateral prefrontal cortex and basal ganglia have been activated following administration of placebo. A patient's expectancy of improvement may influence outcomes as much as some active interventions and this effect may be greater for novel interventions and for procedures. Maximizing this expectancy effect is important for clinicians to optimize the health of their patient. There have been many relatively acute placebo studies that are now being extended into clinically relevant models of placebo effect.
PMID: 18567924 [PubMed - as supplied by publisher]
brain.oxfordjournals.org ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Lyubimova
28.07.2008, 18:53
Experts Question Placebo Pill for Children
New York Times, May 27, 2008 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Lyubimova
28.07.2008, 19:19
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
P.S. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
"На нашем сайте вы можете купить placebo - небольшие сахарные таблетки называются "pilules' - в 30 грамм бутылки и по очень доступным ценам. (Каждая бутылка содержит около 700 pilules.)
Мы не делаем абсолютно никаких терапевтический претензий для наших плацебо - они сделаны из сахара, они не являются лекарством, - но мы предлагаем им, с любовью и с чувством удовольствия, как инициаторы и вдохновители плацебо эффекта.
Наконец, я благодарю Вас за Ваш энтузиазм в приеме Универсального плацебо ... для вашей улыбки и ободряющих комментариев. . . Особая благодарность нашему растущему списку плацебо пользователей, за смелость сознательного решения воспользоваться плацебо эффектом.
Дозировка: 3 пилюли под язык, утром и вечером по меньшей мере 10 дней.
NOTHING WORKS BETTER !" (с)