Просмотр полной версии : Извлечение фрагмента катетера из правого предсердия

ООООООООООООООО! Как было просто выдернуть его сразу... А теперь.... С тромбами.... Ну почему немедленно не обратились к специалистам? Что делать - не знаю. Технически, захватить и дернуть - просто. Однако, судя по срокам, мог, уже, врасти. Да и вероятность тромбоэмболии велика. 0.27 см!!! Вероятно - варфарин и наблюдение. Или дернуть под прикрытием тромболитиков?

Мое мнение. Тромболизис у детей вполне возможен. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Общая оптимальная тактика, как мне кажется, выглядит так: захват кончика катетера биотомом и длительная его фиксакция. Троболизис. После растворения тромба извлечение катетера.
Вполне возможно применение дополнительного устройства типа - distal protection device, который представляет собой плавающий катетер, со специальной складывающейся корзиночкой. Я где-то на РМС приводил собственный опыт такого дела, само собой не у ребенка.

Мое мнение. Тромболизис у детей вполне возможен. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Общая оптимальная тактика, как мне кажется, выглядит так: захват кончика катетера биотомом и длительная его фиксакция. Троболизис. После растворения тромба извлечение катетера.
Вполне возможно применение дополнительного устройства типа - distal protection device, который представляет собой плавающий катетер, со специальной складывающейся корзиночкой. Я где-то на РМС приводил собственный опыт такого дела, само собой не у ребенка.
Вот теперь я вспомнил, где слышал о тромболизисе катетеров:)
Только не биоптомом. Усилие на ручке, практически, не контролируется. Перекусить катетер очень просто. Существует большое количество разных ретриверов. Польза от фильтра выглядит сомнительной. Тем не менее, подход интересный, можно попробовать.

Только не биоптомом. Усилие на ручке, практически, не контролируется. Перекусить катетер очень просто. Существует большое количество разных ретриверов. Очень справедливое замечание.

Кстати говоря, тромболизис может быть эффективным и в отношении относительно "старых" венозных тромбов.
Например:
Angiology, Vol. 34, No. 1, 61-69
The Success Rate of Fibrinolytic Therapy in Fresh and Old Thrombosis of the Iliac and Femoral Veins
"Complete or partial resolution of the thrombotic occlusion was obtained in 94%, 82%, and 69%, respectively, in those patients who presented within 3 days, 1 to 2 weeks, and 3 to 4 weeks after the first appearance of symptoms."

И еще:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

меня смущает, что катетер судя по всему рентгеннегативен, впрочем при хорошей скопии может что-то и получится разглядеть

Проблема, ИМХО, заключается в том, что "старый" тромб состоит из пластов разного возраста, и лизис действует на свежие слои.Отсюда - полная и неполная резолуция.

Более недавно:A THROMBOLYTIC REGIMEN FOR HIGH-RISK DEEP VENOUS THROMBOSIS MAY SUBSTANTIALLY REDUCE THE RISK OF POST-THROMBOTIC SYNDROME IN CHILDREN
Date: 01/08/2007
Session name: XXIst ISTH Congress
Oxford, UK
Conclusions: These findings suggest that the use of a thrombolysis regimen may safely and substantially reduce the risk of PTS in children with occlusive lower-extremity acute DVT, providing the basis for a future clinical trial.

ACUTE!

Проблема, ИМХО, заключается в том, что "старый" тромб состоит из пластов разного возраста, и лизис действует на свежие слои.Отсюда - полная и неполная резолуция. Резонно. Однако, как четко определить возраст и стостав тромба? Особенно если не было наблюдения в динамике. Понятие "свежесть" в данном случае весьма условная. Существует мнение, что определение D-димера в таких случаях может оказаться полезным.

В начале 90-х годов было достаточно большое число работ по лизису хронических окклюзий коронарных артерий, а лизис хр. окклюзий поверхностной бедренной артерии - считался методом выбора. Ссылок, конечно, под рукой нет. Так что, только под честное слово:confused:
Опасения осложнений трмоболизиса у детей полностью разделяю. На самом деле, я действительно не знаю четкого алгоритма действий, в данном случае. Может, все-таки дернуть, рассчитывая на то, что тромбы будут мелкими?

В подобных случаях, обычно, возраст тромба равен нахождению сегмента катетера ин ситу. Вприкидку. Я бы согласился с профессором С.А.Абуговым о "дёрнуть" под прикрытием гепарина, как описано в первой цитированной статье.......Не начинать с операции...В моей б-це так бы и сделали.
С полного согласия на сто% информированных родителей.

Я бы согласился с профессором С.А.Абуговым о "дёрнуть" под прикрытием гепарина, как описано в первой цитированной статье.......Не начинать с операции...В моей б-це так бы и сделали.Очевидно, что теоретически это самый оптимальный вариант. К сожалению совершенно не хватает данных для принятия решения.
Что касается опасности тромболизиса у детей, то у меня совершенно нет своего мнения на этот счет. Однако существует куча литературных данных на эту тему.

И каждый день что-то ешё в ету кучу добавляет. Никогда не знаешь, когда случится мозговое кровоизлияние.

Сделали тромболизис, тромба нет, а через пару дней....

В подобных случаях, обычно, возраст тромба равен нахождению сегмента катетера ин ситу. Вприкидку. Я бы согласился с профессором С.А.Абуговым о "дёрнуть" под прикрытием гепарина, как описано в первой цитированной статье.......Не начинать с операции...В моей б-це так бы и сделали.
С полного согласия на сто% информированных родителей.Очевидно, что теоретически это самый оптимальный вариант.
А в чем заключаются очевидные преимущества такого подхода перед открытой операцией?

Свои 3 копейки... Может лучше, чем варфарин, клексан на несколько дней?

И каждый день что-то ешё в ету кучу добавляет. Никогда не знаешь, когда случится мозговое кровоизлияние.

Сделали тромболизис, тромба нет, а через пару дней.... Тогда вообще надо отказаться от тромболизиса. И у детей и у взрослых...
Количество осложений этой процедуры описано для любых возрастов и не является тайной. У пожилого больного риск геморагического инсульта ни как не ниже.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

А в чем заключаются очевидные преимущества такого подхода перед открытой операцией?ИМХО, если что-то можно сделать эндоваскулярно в конкретной ситуации и нет данных, что этот способ будет хуже чем большая операция, то следует выбрать малоинвазивный метод. Например: стентирование vs шунтирование.
Повторюсь, что в данном случае конкретики нет и все рассуждения лишь теоретические.
Свои 3 копейки... Может лучше, чем варфарин, клексан на несколько дней?Вполне может быть. Даже весьма вероятно.

PS Пора, наверное, перенести эту тему из консультативного раздела.

ИМХО, если что-то можно сделать эндоваскулярно в конкретной ситуации и нет данных, что этот способ будет хуже чем большая операция, то следует выбрать малоинвазивный метод. Например: стентирование vs шунтирование.
Повторюсь, что в данном случае конкретики нет и все рассуждения лишь теоретические.
Теоретически, основное чего мы боимся при малоинвазивном подходе - это тромбоэмболия. Этого вероятного осложнения возможно избежать при открытом вмешательстве (хотя и здесь гипотетически присутствует опасность, связанная с этапом канюляции верхней полой вены, однако ИМХО риск меньше, чем при тракции тромбированного катетера, да и эту теоретическую опасность можно свести к минимуму). Еще одним плюсом будет проведение манипуляции под контролем зрения, а не почти вслепую (с учетом рентгенонегативности катетера). Операцию можно выполнить из правосторонней торакотомии, что еще "поспособствует" снижению травматичности вмешательства.
В общем, на мой взгляд, преимущества рентгенохирургического вмешательства в данной ситуации совершенно не очевидны.

Возможно, подобный радикализм (устранение катетера во что бы то ни стало) не совсем оправдан. Электроды ЭКС стоят в сосудистом русле годами. Вполне вероятно, что этот фрагмент подключичного катетера со временем просто "инкапсулируется" и все. Пожалуй, более оправдана непродолжительная терапия прямыми антикоагулянтами (предложение Михаила Юрьевича) с динамическим наблюдением (лично мое мнение, достаточно и ЭхоКГ). А операцию или (выражаясь более дипломатично ;)) "активные мероприятия" проводить в случае отрицательной динамики по ЭхоКГ или при возникновении осложнений. Основанием считаю вероятно доволдьно низкий риск возникновения осложнений.

Повторюсь: этот разговор лишен конкретики так, как совершенно не хватает данных для принятия решения.Теоретически, основное чего мы боимся при малоинвазивном подходе - это тромбоэмболия. Этого вероятного осложнения возможно избежать при открытом вмешательстве (хотя и здесь гипотетически присутствует опасность, связанная с этапом канюляции верхней полой вены, однако ИМХО риск меньше, чем при тракции тромбированного катетера, да и эту теоретическую опасность можно свести к минимуму). Еще одним плюсом будет проведение манипуляции под контролем зрения, а не почти вслепую (с учетом рентгенонегативности катетера). Операцию можно выполнить из правосторонней торакотомии, что еще "поспособствует" снижению травматичности вмешательства..Уважаемый dav1972. Поясните мне, как человеку далекому от большой хирургии, какие этапы операции подразумеваются Вами при вмешательстве в подобном случае?
В общем, на мой взгляд, преимущества рентгенохирургического вмешательства в данной ситуации совершенно не очевидны. Возможно, подобный радикализм (устранение катетера во что бы то ни стало) не совсем оправдан. Электроды ЭКС стоят в сосудистом русле годами. Вполне вероятно, что этот фрагмент подключичного катетера со временем просто "инкапсулируется" и все. Пожалуй, более оправдана непродолжительная терапия прямыми антикоагулянтами (предложение Михаила Юрьевича) с динамическим наблюдением (лично мое мнение, достаточно и ЭхоКГ). А операцию или (выражаясь более дипломатично ;)) "активные мероприятия" проводить в случае отрицательной динамики по ЭхоКГ или при возникновении осложнений. Основанием считаю вероятно доволдьно низкий риск возникновения осложнений. Про данную ситуацию ничего сказать не могу. Самому интересно... В общем случае оптимальный вариант - растворить тромб (если это возможно) - с этим вроде никто не спорит. А дальше по возможности удалить катетер (если он найдется). Если "чистый" без тромба катетер будет возможно удалить эндоваскулярно - это здорово. Неужели Вы за то что бы использовать большую операцию в этом случае. Консервативная тактика, по моему мнению не очень хорошее дело. Хотя наверное возможны варианты. Тромб, который образовался и растворен, может возникнуть вновь, если пожизненно не принимать антикоагулянты. Вероятна инфекция. Многолетнее регулярное динамическое наблюдение, так же оптимизма не вызывает.

PS Мы сами однажды намертво завязали Сван-Ганс вокруг электрода у пожилой дамы. Эндоваскулярно ничего не получилось и пришлось оставить часть катетера в организме. Но это была пожилая дама, с протезированным клапаном, на постоянной терапии варфарином и тд. Катетер был очень плотно фиксирован и вряд ли бы улетел. Однако думаю если бы шла речь о молодом, здоровом человеке операции он не избежал.

PPS Оказывается исходное мнение С.А. было скрыто от ничего неподозревающей общественности!:)

PPS Оказывается исходное мнение С.А. было скрыто от ничего неподозревающей общественности!:)
Общественности уже давным-давно предлагали покраснеть и разговаривать в коллегами спокойно. Нет же, мы будем принципиально "синенькими". Ну и ладно :confused:...
Кстати, в этой теме, вообще-то, на 9 сообщений больше ;)

Уважаемый dav1972. Поясните мне, как человеку далекому от большой хирургии, какие этапы операции подразумеваются Вами при вмешательстве в подобном случае?
Я имею ввиду операцию в условиях ИК с раздельной канюляцией верхней и нижней полых вен. Удаление катетера с тромбами из атриотомии ad oculus.
Конечно, я ЗА описанное Вами эндоваскулярное удаление "чистого" катетера. Только я убежден, что таких идеальных условий для процедуры с помощью тромболизиса получить не удастся. Суммирую минусы: очень вероятная неэффективность тромболизиса, возможные осложнения тромболизиса, рентгенонегативность катетера (что тоже более вероятно), усложняющая процедуру.
Поэтому я за консервативный подход (НМГ непродолжительным курсом) и открытую операцию лишь при развитии осложнений.

Я имею ввиду операцию в условиях ИК с раздельной канюляцией верхней и нижней полых вен. Удаление катетера с тромбами из атриотомии ad oculus.
Конечно, я ЗА описанное Вами эндоваскулярное удаление "чистого" катетера. Только я убежден, что таких идеальных условий для процедуры с помощью тромболизиса получить не удастся. Суммирую минусы: очень вероятная неэффективность тромболизиса, возможные осложнения тромболизиса, рентгенонегативность катетера (что тоже более вероятно), усложняющая процедуру.Пока и судя по всему окончательно обсуждение тактики этом случае носит чисто теоретический характер.
А как Вы относитесь к гипотетической операции в случае если катетер хорошо виден и известно его местонахождение, без ИК?

Пока и судя по всему окончательно обсуждение тактики этом случае носит чисто теоретический характер.
А как Вы относитесь к гипотетической операции в случае если катетер хорошо виден и известно его местонахождение, без ИК?
Если на нем также хорошо визуализируются тромботические массы, то ИМХО эндоваскулярно удалять его очень опасно. В общем я за консервативный подход. Если же в динамике тромб будет расти, будет эпизод ТЭЛА или данные за присоединение инфекции - в этом случае я за открытую операцию.
Я считаю, что эндоваскулярно катетер можно удалять только в том случае, если есть четкая уверенность в отсутствии тромбов.