Просмотр полной версии : Облитерирующий атеросклероз сосудов н/к.

Уважаемые ангиохирурги!Можно ли получить у вас консультацию по больному,выложив на форум результат РВГ сосудов н/к.Вопрос будет касаться тактики ведения больного(в частности-оперативного лечения).

Можно, но...
По РВГ планировать оперативное лечение? Эммм... не комильфо.

Про оперативное лечение я,может и вправду загнул,но ведь я не ангиохирург,а терапевт.Но главное.что я могу расчитывать на профессиональную консультацию.Спасибо,что не отказали.

Уважаемый коллега, я далеко не ангиохирург, но с диабетическими ногами приходится дело иметь по долгу службы.
РВГ - абсолютно неинформативное исследование, которое проводится в странах СНГ затем, чтобы аппараты не простаивали и было что на МСЭ показать. Никакой вразумительной консультации по результатам РВГ получить невозможно. Облитерирующий атеросклероз должен быть подтвержден хотя бы УЗДГ артерий конечностей с измерением лодыжечно-плечевого индекса, а лучше - УЗДС.

Спасибо за сообщение!Узнаю,делается у нас такое исследование или нет.

Это исследование делается на той же аппаратуре, что УЗДГ (или УЗДС) БЦА. Уж это, по-моему, делают везде. Измерение ЛПИ можно провести с помощью обычного тонометра, если нет спец манжет.

Объясните,пожалуйста,как измерить с помощью обычного тонометра ЛПИ.

Объясните,пожалуйста,как измерить с помощью обычного тонометра ЛПИ.
Манжетка накладывается на нижнюю треть бедра, стетофонендоскоп в подколенную ямку - но это подходит только для коарктации аорты, стеноза подвздошных и бедренных вен. Точнее конечно манжетка на нижнюю треть голени и датчик УЗИ на a.tibialis. Не знаю, может есть виртуозы выслушивающие стенофонендоскопом артерии стопы?

MSCT angio?

MSCT angio?
А, вообще-то, показания для хирургии устанавливаются клинически. Инструментально - только техническая возможность.

УЗИ уже сделано.Я думал,что измерение ЛПИ можно провести уже после УЗИ.Извините за ''серость''-совсем некомпетентен в этом вопросе.

Манжетка накладывается на нижнюю треть бедра, стетофонендоскоп в подколенную ямку - но это подходит только для коарктации аорты, стеноза подвздошных и бедренных вен. Точнее конечно манжетка на нижнюю треть голени и датчик УЗИ на a.tibialis. Не знаю, может есть виртуозы выслушивающие стенофонендоскопом артерии стопы?Можно и без аускультации обойтись, ограничившись пальпаторным определением систолического давления по появлению пульса.

MSCT angio?
А, вообще-то, показания для хирургии устанавливаются клинически. Инструментально - только техническая возможность.
да, интересует уровень, протяженность и процент стеноза, а так же состояние трифуркации, ну и про бассейн глубокой артерии хорошо бы знать

Это исследование делается на той же аппаратуре, что УЗДГ (или УЗДС) БЦА. Уж это, по-моему, делают везде. Измерение ЛПИ можно провести с помощью обычного тонометра, если нет спец манжет.
Извините,я так и не понял,смогу я или нет измерить ЛПИ обычным тонометром после уже проведённого УЗИ исследования?Если могу,то как конкретно?

Извините,я так и не понял,смогу я или нет измерить ЛПИ обычным тонометром после уже проведённого УЗИ исследования?Если могу,то как конкретно?
Боюсь, что провести подобное измерение Вы сами не сможете. Точно это можно сделать только в УЗИ кабенете.

TASC II Межобщественный консенсус по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий

С2.1 Измерение лодыжечного давления
(лодыжечно-плечевого индекса)
Измерение давления на артериях лодыжек стало стандартной частью первичного обследования больных с подозрением на ЗПА. В общепринятой
методике используется 10-12 см манжета сфигмоманометра, которая размещается сразу над лодыжками, и допплеровский датчик, используемый для измерения систолического давления на задней бер-
цовой артерии и артерии тыла стопы каждой ноги. После этого цифры давления соотносятся с давлением на плече каждой руки, что позволяет рассчитать лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). Конечность индекса обычно определяется как конечность с самым низким ЛПИ.

ЛПИ на правой нижней конечности = отношение
Наибольшее систолическое давление на правой лодыжке (задняя берцовая или артерия тыла стопы)
Наибольшее систолическое давление на руке (левой или правой)
ЛПИ на левой нижней конечности = отношение
Наибольшее систолическое давление на левой лодыжке (задняя берцовая или артерия тыла стопы)
Наибольшее систолическое давление на руке (левой или правой)

ЛПИ позволяет получить информацию, заслуживающую внимания. Снижение ЛПИ у симптомных больных подтверждает наличие гемодинамически значимого поражения артерий между сердцем и ло-
дыжкой, причем, чем ниже ЛПИ, тем значительней поражение. ЛПИ может послужить дифференциальной диагностике, у несосудистых больных с болями в ноге при нагрузке будут нормальные значения ЛПИ в покое и после нагрузки. У больных с ЗПА без классической перемежающейся хромоты (асимптомных или с атипичной симптоматикой) снижение ЛПИ связано со снижением функции конечности. Это определяется как снижение скорости ходьбы и/или укорочение дистанции ходьбы во время 6-минутного теста. С системной точки зрения снижение ЛПИ является потенциальным предиктором риска будущих сердечно-сосудистых событий, что уже обсуждалось в разделе В1.1. Этот риск связан со сте-
пенью снижения ЛПИ (чем ниже ЛПИ, тем выше риск) и не зависит от стандартных факторов риска.
ЛПИ обладает потенциальной возможностью дополнительно подразделить пациентов с Фрамингемским риском, равным 10-20% в течение 10 лет: низкие значения ЛПИ у больного из этой промежуточной группы позволяют переместить его в группу высокого риска, нуждающегося во вторичной профилактике, тогда как нормальные значения ЛПИ снижают риск необходимости использования первичной профилактики.
Измерение ЛПИ должно стать рутинным способом диагностики в учреждениях первичного звена. С этой точки зрения применение этой методики позволяет выявить ЗПА у 29% при скринировании диабетиков или курящих в возрасте 50-69 лет или всех старше 70 лет [11]. Показатель воспроизводимости ЛПИ варьируется от публикации к публикации, но изданные стандарты свидетельствуют, что снижение
ЛПИ при единичном измерении на 0,15 позволяет говорить о клинической значимости поражения, или на >0.10, если есть симптоматика. Обычно пограничным значением ЛПИ, используемым для диагностики ЗПА, служит <=0.90 при измерении в покое.
Таким образом, факт снижения ЛПИ позволяет:
• Подтвердить диагноз ЗПА
• Выявить значимое ЗПА у асимптомных (малоподвижных) больных
• Использовать его при дифференциальной диагностике симптомов со стороны конечности для выявления больных с патологией сосудов
• Выявить пациентов со сниженной функцией конечности (невозможность пройти определенное расстояние или с обычной скоростью)
• Дать ключевую информацию об отдаленном прогнозе, причем ЛПИ <=0.90 ассоциируется с трехшестикратным увеличением риска сердечно-сосудистой смерти
• Выполнить дальнейшее подразделение пациентов
на группы риска, когда низкие значения ЛПИ свидетельствуют о худшем прогнозе
• Значения ЛПИ сильно связаны с коронарной и церебральной болезнью
• Использоваться для дальнейшей стратификации
риска у больных со значением 10-20% по Фрамингемской шкале риска
У некоторых больных с сахарным диабетом, почечной недостаточностью или другими болезнями, вызывающими кальцификацию артерий, берцовые
артерии на уровне лодыжек становятся несжимаемыми, что приводит к неоправданно высоким значениям лодыжечного давления. Обычно у этих
больных ЛПИ больше 1.40, у некоторых допплеровский сигнал с артерии на уровне лодыжки не исчезает даже при нагнетании давления в манжете больше 300 мм рт.ст.. В таких случаях необходимы дополнительные неинвазивные диагностические методики (обсуждение см. в разделе G1.3). Они включают в себя измерение пальцевого давления, измерение пульсового кровенаполнения, транскутанную оксиметрию или методики сосудистой визуализации (чаще всего дуплексное сканирование). При
отклонении от нормы результатов одной из перечисленных методик можно считать диагноз ЗПА доказанным.
Рекомендация 12. Рекомендации по применению методики измерения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) для выявления заболевания
периферических артерий у конкретного больного.
ЛПИ должны быть измерены у:
Всех больных с симптомами напряжения со стороны конечности [B].
Всех больных в возрасте 50-69 лет и имеющих фактор риска развития сердечно-сосудистого заболевания (особенно сахарного диабета или курения) [B].
Всех больных >=70 лет, независимо от присутствия факторов риска [B].
Всех больных с риском 10-20% по Фрамингемской шкале [C]. (с)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

А зачем нужен ЛПИ, если есть документация проходимости (непроходимости) артерий по УЗДГ и клинические данные?

Что рекомендовали на форуме,то и пытался всё сделать.Огромное спасибо ВСЕМ!Как на руках появятся результаты РВГ и УЗИ,так сразу выложу их на форуме.Ещё раз СПАСИБО!

Уважаемые доктора!Выкладываю на форум данные по пациенту.Больной В..1939г.р.:Жалобы на боли,онемение.судороги(чётко отдифференцировать не может) в икроножной мышце слева,возникающие при ходьбе 100-200 метров(100м-до лечения в стационаре,200м-после лечения)Считает себя больным сконца апреля 2008г.Вмае 2008г стац лечение в хир. отд. ЦРБ:получал реополиглюкин,трентал.никотиновая к-та.Консультирован в обл.клин.больнице:ангиохирург.DS:Облитерирующий атеросклероз артерий н.к.2ст.Окклюзия бедренных артерий собеих сторон.(смущает,что диагноз поставлен на основании жалоб и осмотра больного,без проведения какого-либо обследования)Рекомендовано:приём вазонита600мг 2 р.д в течении месяца,тромбоасс продолжить,симвастол10мг вечерпостоянно.Через 6мес. повторно курс стац. лечения и повторная консультация ангиохирурга для решения вопроса об операции.(заключение приведено дословно).Не стали ждать 6мес. и решили провести РВГ и УЗИ артерий(по вашим рекомендациям)РВГ от 16.07.2008 Заключение:резко выраженное снижение пульсового кровенаполнения на левой голени 80%,на правой голени-75%,выраженное снижение на левой стопе-68%,снижение кровенаполненияна правой стопе-37%.Тонус арт.кр.калибра на голенях и левой стопе повышен,на правой стопе в норме,Тонус арт.ср.и мелкого калибра на голенях и стопах повышен.Венозный отток на левой голени затруднён. УЗДГ АРТЕРИЙ Н.К. с цветным допплеровским картированием от 21.07.2008:Справа:ОБА:кровоток магистрального типа,в просвете гиперэхогенные бляшки,ПБА:кровоток магистрального типа,проксимальный отдел ГБА:кровотокмагистрального типа.ПКА:кровотокмагистрального типа.ЗБА:кровоток магистрально-изменённого типа.ПБА:кровоток магистрального типа.МБА:кровоток магистрального типа,артерии тыла стопы кровоток коллатерального типа.

СЛЕВА:ОБА:кровоток магистрального типа,в просвете атеросклеротические бляшки.ПБА:окклюзирована в средней трети,проксимальный отдел ГБА:проходим,кровоток переходного типа.ПКА:кровоток коллатерального типа.ЗБА:окклюзирована,ПБА:кровоток коллатерального типа.МБА:кровоток коллатерального типа.Артерии тыла стопы окклюзированы.ЗАКЛЮЧЕНИЕ:атеросклеротическое поражение артерий н.к.,окклюзия ПБА слева в средней трети.гемодинамический стеноз ЗБА справа.
Дополнение к анамнезу:в 2005г. перенёс ОНМК по ишемическому типу с умеренно выраженным левосторонним гемипарезом,АГ3ст. риск4,ИБС.КардиосклерозН1.Курил много лет больше 1 пачки в сутки(сейчас не курит с мая 2008г.)Из анализов-холестерин 6,7,остальные анализы в пределах нормы.
Прошу ваших рекомендаций.

Уважаемые ангиохирурги!Проконсультируйте,пожалуйста!На мой взгляд.терапевта,-дела серьёзные.

Юрий, судя по допплеру - есть показания для направления пациента в отделение сосудистой хирургии. Более точного ответа Вы сейчас не получите, т.к. дальнейшее развитие событий зависит от состояния дистального русла (ниже трифуркации подколенной артерии), а это по допплеру не увидишь - нужна инвазивная или компьютерная (МС КТ)ангиография.
На первый взгляд, обсуждаться может как стентирование, так и открытая операция. Но - я ведь не хирург, а как говорит мой учитель "нет более радикальных хирургов, чем терапевты" ;)

Спасибо за консультацию!Как я,терапевт,правильно понял:''тянуть'' не надо,а как можно быстрее на повторную консультацию в местную
областную клин. больницу для решения вопроса о оперативном лечении?!
Ещё раз огромное спасибо!

Как я,терапевт,правильно понял:''тянуть'' не надо,а как можно быстрее на повторную консультацию в местную
областную клин. больницу для решения вопроса о оперативном лечении?!

я бы поступил именно так

А не выполнялось ли дуплексное сканирование сонных артерий? Если было ишемическое ОНМК, то не исключено, что вопрос с сонными арериями более критичен чем ноги. Бывают ли ТИА? Какое АД?
А по дуплексу - по всей видимости прооперировать можно, для того чтобы это окончательно решить надо точно просмотреть берцовые артерии и ГБА - почему там измененный кровоток?