Просмотр полной версии : гепатит В и лечение

Здравствуйте!
У меня хронический гепатит В, уже больше 20 лет. Мне 34. Сейчас прохожу лечение Пегасисом, идет 7 месяц. До лечения анализы крови были в пределах нормы. Вирусная нагрузка, по словам врача была большая. Сдавала я только кровь, биопсию мне по словам врача, было делать не обязательно, так как показатели печени были нормальные. Цифры , к сожалению, я привести не могу, так как на руки анализы не получаю. С началом лечения у меня были постоянно пониженны лекоциты и тромбоциты, но врач говорил, что это пока нормально . Постоянно показатели немного колебались , но примерно почти всегда около 60 - тромбоциты, и около 3,4 - лейкоциты.Вчера сдала , как обычно, анализ крови. Сегодня мне медсестра сказала, что у меня:
лейкоциты - 2,6
тромбоциты- 47
остальные показатели, она не сказала, наверное, в пределах нормы. Она сказала, что я , по мнению врача , должна сегодня , как обычно делать дальнейший укол и на следующей неделе пересдать еще раз. У меня вопрос , не опасно ли при таких показателях дальше колоть. В интернете я прочитала, что если ниже 50 тромбоциты, то уже нужно лечение и ограничение жизненной активности. Это правда? И чем мне грозят такие показатели?
Заранее спасибо за ответ.

Здравствуйте.
1.Если у Вас терпимо с английским, посмотрите критерии лечения хронического гепатита В в нецирротической стадии.(см.вложение)
2. Снижение тромбоцитов до 47тыс однократно не грозит кровотечением, но требует наблюдения (общий анализ крови через неделю).

Без полной информации мне трудно оценить ситуацию правильно.

Большое спасибо за быстрый ответ!
Я понимаю, что без данных анализов - нет особого смысла. Только мне мой врач эти данные сам не дает, результаты анализов сообщает по телефону, и то ,после многочисленных моих звонков, а требовать у него я не могу, так как другого врача в нашей местности я не найду, если он от меня откажется.
И еще можно вопрос? Месяц назад я настояла, что бы он мне сделал анализ на вирусную нагрузку, так как прошло уже 6 месяцев с начала лечения. Я читала, что можно было делать и через 3 месяца, но он почему-то не захотел. Когда я ему позвонила узнать результат, то он сказал, что , к сожалению, вирус в крови остался,но в количестве очень малом, достаточном только для определения. Я всегда думала, что это хороший результат, так как он мне сразу сказал, что с моей длительностью заболевания шансов на полное излечение почти нет, так почему же это плохой результат? Если продолжать лечение еще полгода, ведь вирус может и уйти? Вы извините, что я у Вас спрашиваю, просто он не хочет со мной разговаривать, говорит, что у него нет времени.
А английский - я не знаю. Не могли бы Вы в двух словах рассказать о чем там речь.
И еще..Последний месяц, по совету врача, я сдавала кровь уже 1 раз в месяц, а не 1 раз в 2 неделя, как раньше. Как Вы думаете при таких показателях 1 раз в месяц достаточно?
Заранее спасибо!

Лана, Вы имеете право получить результаты всех анализов. Врачу(любому) достаточно копий для ведения документации, если лечение проводится частным образом. Возможен обратный вариант- копии Вам...
Реальность сегодняшних медицинских представлений о хроническом гепатите В(ХГВ):
1. Вирус гепатита В из организма устранить невозможно существующими препаратами.
2. Лечить необходимо при наличии активности заболевания. Критерии активности - повышение АЛТ более, чем в 1.5 -2 раза и вирусная нагрузка выше 10000-100000копий/мл. [зависит от варианта болезни: HBeAg(+) или HBeAg(-)]

3. Цель лечения - перевод в неактивную фазу, т.е. достижение стойкой ремиссии.
4. Длительность лечения индивидуальна, но не менее года
5. Подход к выбору лечебных препаратов зависит от варианта болезни: HBeAg(+) или HBeAg(-)
6. Основной инструмент наблюдения за эффективностью лечения - контроль вирусной нагрузки, кратность определения-1 раз в 3 месяца
7. Пока нет единого мнения, как и когда оценивать первичный ответ на лечение. Две версии: а)снижение нагрузки в 10 раз за 3 месяца, б) в 100 раз за 6 месяцев (от исходной).
8. Консенсусный документ по проблеме ожидается к концу 2008г.

Как видите, необходима дополнительная информация.
При лечении интерферонами контроль за общим анализом крови необходим, кратность определяется индивидуально лечащим врачом в зависимости от степени изменений параметров.

Большое спасибо Вам за разъяснения! Теперь для меня уже немного прояснилось. А то у моего врача всегда нет на меня времени, а в интернете столько информации, что я уже немного запуталась, так как иногда информация противоречивая.
А по поводу анализов... Право я , конечно, имею, но он уже сейчас со мной не хочет разговаривать и все анализы и результаты анализов, мне приходится выбивать с боем. Я просто боюсь, что если я буду что-то требовать, то дальше может стать еще хуже. Я ,конечно, наверное, сделала ошибку, что обратилась к нему, но теперь посредине лечения , что-то менять , и искать где-то другого врача, наверное, нет смысла. Как Вы считаете?
И еще можно узнать Вашу точку зрения? Мой стоматолог направил меня к хирургу удалять 4 зуба мудрости. Мой лечащий врач сказал, что несмотря на мои постоянные проблемы с пониженными лейкоцитами и тромбоцитами - удаление 4 зубов за раз под полным наркозом - не является проблемой. Но когда я пришла к хирургу к назначенному времени , то он отказался мне что-либо делать. Сказал, что показатели крови: лейкоциты-3,6 и тромбоциты -64 - слишком плохие. И что у меня может открыться кровотечение и он не сможет остановить, и своей кровью я смогу заразить свою семью, даже если у них прививки. Я так и не поняла, кто же из них прав. И сейчас у меня снова начинают болеть зубы мудрости и с такими анализами, мне нельзя ничего сделать? И правда, что я могу заразить семью, несмотря на прививки? И могу ли , например, целовать своего ребенка? И если у меня немного порезан палец , можно ли мне готовить еду, или кровь может попасть и я могу всех заразить? Нужна ли мне отдельная посуда? В инернете пишут, что я могу заразить других людей через посуду?
Прошу прощения, что много вопросов. Просто когда одновременно разные врачи говорят разное, то я уже не знаю, что и думать:confused:.

И еще по поводу анализов... У меня есть результаты анализов до лечения, но не все, только эти. Не знаю, могут ли они пряснить ситуацию. По поводу вирусной нагрузки, врач результаты мне не сказал. Сказал только , что очень очень большая.

CRP qualitativ negativ
Leukozyten 6.9
Erytrozyten 4.72
Hämoglobin 9.4
Hämatokrit 44
MCV 92
MCH (HbE) 2
MCHC 21.7
Thrombozyten 218
Triglyceride 1.7
Cholesterin 5.05

Cholesterin HDL-Cholest 4.4
HDL-gel. Cholesterin 1.2
LDL-gel. Cholesterin 2.71
LDL HDL-Chol. Quotient 2.3
Kreatinin 65
Alkalische Phosphatase 1.78
Gamma-GT 0.24
GOT(ASAT) 0.50
GPT(ALAT) 0.27
Blutzucker im Serum 3.9
TSH basal LIA 1.61


CRP quantitativ 1.5
Hepatitis B
HBs-Ag reaktiv
HBs-Ag Bestätigung positiv
Anti -HBs < 10.0 U/l
negativ
Anti- HBc positiv
Anti- HBc IgM negativ
А принимаю я только Пегасис . Как Вы считаете по этим анализам можно ли определить, правильно ли назначено лечение?

Лана, давайте так:мухи к мухам, котлеты к котлетам.
1.Стоматологические проблемы подробненько изложите на теме "Стоматология".
2. Свою семью Вы, насколько я понимаю, не кусаете до крови. Если все привиты, не беспокойтесь- прививка "держит" 10-15 лет.
3. Хирурги- группа риска по гепатитам, размно мыслящие вакцинируются.
4. Наличие гепатита В у Вас не может быть юридическим поводом отказа от медицинской помощи.
6. Есть способы остановки кровоечений, куррекции свертывающей системы. Врачи их знают и при необходимости используют. Представьте ситуацию, что у Вас острый аппендицит. Кто распишется из хирургов пол отказом от операции?

А в каком городе, если не секрет, Вы живете?

Судя по лабораторным данным АЛТ до лечения была в норме. Нужна вирусная нагрузка до лечения.

Я живу в маленьком городке в Германии. Здесь только 2 хирурга. Один мне отказал. Формально причина была не из-за гепатита, а моих плохих анализов крови. Он сказал, что при моих анализах можно удалять только в специальных больницах и потом там находиться под наблюдением. Но такие больницы очень далеко от нас, поэтому мне просто интресно, действительно ли с моими анализами я не могу вырвать зубы у нормального хирурга и должна обращаться только в университетские клиники. Мой врач сказал, что -нет проблем вырвать зубы просто у хирурга. Хирург сказал , что очень опасно для всех. Вы ,так я понимаю, тоже не считаете это проблемой?Просто, не пойму, какой врач говорит правду:confused:

Как у Вас с немецким?

Не могли бы Вы ответить мне еще на эти вопросы. Уже 2 врача , хирург и зубной врач , который меня к нему послал сказали мне, что прививка не дает 100% гарантии. Я очень беспокоюсь за свою семью. Как Вы думаете, могу ли я , например, целовать своего ребенка, если у меня обычно немного кровоточат десны? И если у меня немного порезан палец , можно ли мне готовить еду, или кровь может попасть и я могу всех заразить? Нужна ли мне отдельная посуда? В инернете пишут, что я могу заразить других людей через посуду?
Прошу прощения, что много вопросов. Просто когда одновременно разные врачи говорят разное, то я уже не знаю, что и думать.

У меня хорошо с немецким и муж-немец. Мы были все время вдвоем.

Если в семье все вакцинированы, то бытовым путем Вы никого не заразите. Целуйте на здоровье. И готовьте кушать. И не отделяйте посуду. Индивидуальными должны быть зубная щетка, бритвенные принадлежности и маникюрный набор (впрочем, это касается всех нормальных людей).

Priv. Doz. Dr. Jörg Petersen
Universitätsklinikum Hamburg - Eppendorf
I. Medizinische Klinik und Poliklinik
Gastroenterologie, Hepatologie, Infektiologie
Martinistrasse 52
D-20246 Hamburg
Tel.: +49 40 42803 3926
Fax: +49 40 42803 8065

Посмотрите мои данные в профиле, можете обратиться от моего имени. Специалист мирового класса.

Спасибо большое за ответ!А не вакцинированных людей могу ли я заразить, если приглашу их к себе в гости. Просто я познакомилась с женщиной, и когда я ей сказала о гепатите, то она сказала, что не сможет прийти к нам в гости , потому что прочитала в интернете, что я могу ее заразить через посуду. Действительно ли это так? И как Вы думаете по моральным соображениям должна ли я говорить друзьям и знакомым о гепатите. Мой врач, считает, что да, но люди потом начинают меня боятся . А как Ваше мнение? Извините, что спашиваю, я просто еще не совсем могу все осознать и понять по поводу гепатита. Слишком все неожиданно на меня свалилось.

Спасибо за адрес, но это почти 6 часов езды от меня. А муж работает, и у нас еще маленький ребенок, которого не с кем оставить. Или Вы считаете, что все настолько с моим врачом плохо, что надо его менять?

Вирусный гепатит В не передается пищевым путем.
Вы никоим образом(юридически, морально) не обязаны извещать о своей проблеме своих знакомых. А врачи имеют данные из вашей медицинской карточки и обязаны хранить врачебную тайну.

Я должен знать 2 параметра, чтобы ответить на ваш вопрос: начальная вирусная нагрузка и наличие/отсутствие HBeAg до начала лечения.

Большое Вам спасибо зо ответ! Просто мне и моему мужу врач при первой встрече сказал, так как заболевание инфекционное, то я должна оповестить членов семьи и друзей, а при приеме на работу, если это работа с людьми, то обязана, иначе оповестит организация , которая занимается вопросами здравохранения. Я просто в стране недавно, муж и его семья с такими вопросами никогда не сталкивались, вот я была и в растерянности ,как же мне действительно поступать.

Муж позвонит врачу в понедельник и попробует у него узнать про эти 2 параметра. Можно будет мне тогда еще к Вам обратиться?

Конечно.
Будет лучше, если Вы отсканируете результат ПЦР. Там есть технические тонкости (единицы измерения, название аппаратуры-это важно)

Еще раз большое Вам спасибо!

Здравствуйте! Обращаюсь, как и обещала, к Вам еще раз. Вы говорили, что я должна у врача узнать наличие/отсутствие HBeAg и вирусную нагрузку. Наличие/отсутствие HBeAg мы пока не узнали, так как у врача ,как всегда для нас нет времени, но мы все таки постараемся его все равно достать. А вирусную нагрузку мы узнали.
До лечения:
HBV-DNA-PCR quantitativ 25000 IU/ml
146000 Kopien/ml
И через пол года Пегасиса:
HBV-DNA-PCR quantitativ 30 IU/ml
175 Kopien/ml
Не могли бы Вы подсказать, как эти результаты на Ваш взгляд?
Заранее большое спасибо!

Лана. По динамике вирусной нагрузки пока все нормально (25000:30=833,3). Снижение за 24 недели почти на 3 логарифмические единицы. Дело в том, что при HBeAg - отрицательном варианте гепатита В эффективность лечения Пегасисом не выше, чем таблетированными аналогами нуклеозидов (ламивудин, адефовир и т.д.). А при при HBeAg+ варианте Пегасис эффективнее. Поэтому наличие/отсутствие антигена токсигенности (HBeAg) до начала лечения знать надо.
Вирусная нагрузка в 25000 международных единиц формальным основанием для назначения лечения является, но при нормальных показателях АЛТи АСТ я лично(как врач) от лечения воздержался бы временно и проверил бы показатели месяца через три. Кроме того, рекомендуется до начала лечения определять степень фиброза и гистологической активности. Это может быть сделано как методом пункционной биопсии печени, так и расчетными неинвазивными методами(Фибро-Акти тест, Фиброскан, например). По результатам точнее можно определиться с показаниями к лечению.

Большое спасибо Вам за ответ!
И еще один вопрос , если можно, когда мой муж забирал сегодня копии анализов, то медсестра сказала ему, что мне нужно сдавать кровь не на этой неделе, а 18 августа, так они уходят в отпуск. Хотела спросить, а разве с моими показателями крови
лейкоциты - 2,6
тромбоциты- 47
не опасно так долго ждать с анализами?

Общий анализ крови необходимо выполнить на этой неделе - тромбоциты меньше 50 тыс!

Что-то я начинаю все больше расстраиваться:confused:: и лечение мое , возможно, напрасно и на мои анализы моему врачу наплевать. Получается, что в моем случае, вреда от лечения , возможно, больше, чем пользы? А эти тромбоциты и лейкоциты после лечения хоть востанавливаются или это может быть уже навсегда? И еще , до лечения мои показатели печени были в норме, а во время лечения постоянно повышенны, такие :
GOT(ASAT) 1.03
GPT(ALAT)1.29
и больше. Это , вообще, нормально при лечении?
А Вы не знаете еще врачей в Германии, может есть кто-нибудь к нам по-ближе?
Заранее спасибо!

Показатели общего анализа крови восстановятся после отмены Пегасиса. Повышение АЛТ, АСТ - один из вариантов побочных эффектов при применении интерферонов (почитайте инструкцию к препарату). В принципе, лечение идет неплохо. Здесь вопрос тактический: при HBeAg+ варианте одним из (+) показателей является исчезновение HBeAg и появление HBeAb, а при HBeAg(-) варианте на этот показатель ориентироваться не получается, здесь - только по вирусной нагрузке.
В обоих случаях при хорошем ответе на лечение длительность терапии первой линии 52 недели, а затем консолидирующая терапия до стойко отрицательной ПЦР. Конечная цель лечения - перевод HBsAg в HBsAb, но это требует большего времени и получается далеко не у всех.

Я лично знаю в Германии только Петерсена, он очень приятный человек. Мы встречались несколько раз на конференциях и изредка(по необходимости) переписываемся.
Вы можете послать ему свои данные по факсу, попросить совета, сославшись на меня. Только излагайте проблему конкретно.

Мне мой врач говорил только о 48 неделях и консолидирующей терапии - тоже речь не шла. А как по Вашему мнению у меня есть шансы на "хороший ответ на лечение "? А как Вы думаете, мне просто надо самой рассказывать моему врачу про 52 недели лечения и консолидирующей терапии или искать другого врача.Или "коней на переправе не меняют?" Я уже просто не знаю, что мне делать. И вот Вы говорите, попросить совета у Петерсена. Вы имеете в ввиду совета по смене врача? Просто я не знаю, если Вы имеете в ввиду рекомендации по лечению, то я не знаю, как будет воспринимать это мой сегодняшний врач, если я ему скажу, что другой врач советует иначе. Вы меня извините еще раз, за все эти вопросы.Я просто человек - далекий от медицины, сейчас пытаюсь во всем этом разобраться и это для меня не совсем просто.

Лана, зайдите по ссылке, зарегистрируйтесь.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
При открытии главной страницы Вы увидите 4 окна веб-лекций Петерсена по гепатиту В. Я помню, что у Вас с английским не очень, но другого я предложить не могу. У меня самого достаточно специальной информации, я уже посылал Вам таблицу с указаниями Американской Ассоциации Изучения Болезней Печени(ААSLD) от 2007г.
Я не говорю о смене врача. Пока все идет нормально. Просто появилось много новой информации именно в 2008г. Я даю Вам информацию по итогам Парижской специальной(февраль) и Миланской итоговой(апрель) конференций этого года.

Большое спасибо! Я попытаюсь разобраться. Еще раз прошу прощения за беспокойство!

Лана. Цепляю сюда еще одну ссылку. Есть термин в первой таблице-first-line therapies (терапия первой линии), посмотрите.
Так вот в следующей таблице показана оценка эффективности годичного лечения. А в году 52 недели. Правда в указаниях длительность лечения Пегасисом действительно 48 недель.
Для Вас важно получить отрицательный ПЦР на 36 и 48 неделе, затем оптимально перейти на один из таблетированных препаратов (скорее всего на ламивудин по 1 таб/день; он, кстати, достаточно дешев - в Баку около 80$ за 28 таб). Затем каждые три месяца ПЦР и АЛТ, АСТ. Если в течение следующих 6 месяцев все нормально, и при этом HBsAg(-), a HBsAb(+), то лечение можно остановить. Но после Пегасиса вариантов несколько и они пока в будущем, не забегайте вперед.
Вообще лечение гепатита В - это головная боль для врачей во всем мире, не только для Вас.

Большое Вам спасибо за подробные объяснения! Про ламивудин после Пегасиса - я не знала. Наверное, это новая информация, потому что мой врач мне об этом совсем ничего не говорил. Думала, что после года Пегасиса , моя эпопея закончится, но теперь хоть буду знать , что меня ждет. Еще раз большое спасибо!

Лана, ламивудин (на мой взгляд) из двух соображений: во-первых, Вы раньше его не получали, следовательно пока нет оснований думать об устойчивости вируса к ламивудину; во-вторых, по фармако-экономическим показателям это оптимальный для Вас вариант(адефовир или тенофовир стоят на месяц 1000-800$ и, в определенном смысле, являются препаратами резерва при развитии ламивудиноустойчивости).

Вы знаете, для нас в данный момент материальный вопрос стоит не очень остро. Пегасис мне почти полностью оплачивает страховка ( хоть в чем то мне повезло:)). Для меня сейчас важно, как отреагирует мой врач на дальнейшую терапию после Пегасиса. Просто до этого речь шла только о 48 неделях Пегасиса и 2 анализа на вирусную нагрузку : через 6 месяцев и 48 недель и дальнейшее наблюдение 1 раз в пол года. Захочет ли он мне дальше что-то назначать или нет -посмотрим. Пока у меня такое впечатления, что после постановки диагноза и назначения Пегасиса, он вообще, со мной дела иметь не хочет, так как даже попытки узнать мои результаты анализов или провести необходимый анализ , он превращает в огромную проблему:confused:. Но буду надеяться, что все образуется.Во всяком случае, я теперь хоть имею представление, как все должно дальше развиваться. Спасибо Вам большое за участие!

Здравствуйте!
Это опять я Вас беспокою:confused:. Сегодня получила анализы крови. Тромбоциты опять низкие - 53.
Врач сказал, что не страшно и назначил следующую сдачу крови на 10 сентября. Как Вы считаете, это не слишком долго ждать до 10 при таких тромбоцитах?
И еще вопрос: у меня всегда так экстремально снижаются тромбоциты после возвращения из долгих поездок. Может быть здесь взаимосвязь: стресс и усталость от поездки и понижение тромбоцитов, или это между собой не связано?
Заранее спасибо!

Добрый вечер. На фоне интерферонотерапии это допустимая цифра, не требующая снижения дозы препарата. Я и при 40 тыс дозу препарата не снижаю, просто контролирую еженедельно. Думаю, что до 10-го вполне можно подождать. Стресс и усталость на уровень тромбоцитов не влияют.
А до лечения сколько было?

Большое спасибо за такой быстрый ответ!
До лечения были 218.

После отмены Пегасиса восстановятся.

Хочу Вас еще раз поблагодарить !Я всегда так расстраиваюсь из-за этих анализов, а спросить не у кого.Хорошо, что есть Вы и этот сайт.Прям легче стало:)

Здравствуйте!
Я уже к Вам обращалась и Вы мне очень помогли, хочу обратится к вам еще раз. Я у вас спрашивала, Ваше мнение по поводу моего лечения и Вы сказали, что для этого я должна узнать у врача наличие/отсутствие HBeAg у меня. Только сегодня нам удалось добится встречи с ним и на мой вопрос о наличие/отсутствие HBeAg у меня, он сказал, что он этого не знает, так как это обследование он не проводил. Он сказал, что моя вирусная нагрузка до лечения была такая высокая, что ему стало сразу понятно , что мне поможет только Пегасис.
Вот моя вирусная нагрузка до лечения:
HBV-DNA-PCR quantitativ 25000 IU/ml
146000 Kopien/ml
На мой вопрос проводил ли он перел лечением какие-то обследования печени,он сказал, что мои анализы на столько хорошие, что дополнительных обследований не требовалось. Вот эти анализы он имел ввиду:
CRP qualitativ negativ
Leukozyten 6.9
Erytrozyten 4.72
Hämoglobin 9.4
Hämatokrit 44
MCV 92
MCH (HbE) 2
MCHC 21.7
Thrombozyten 218
Triglyceride 1.7
Cholesterin 5.05

Cholesterin HDL-Cholest 4.4
HDL-gel. Cholesterin 1.2
LDL-gel. Cholesterin 2.71
LDL HDL-Chol. Quotient 2.3
Kreatinin 65
Alkalische Phosphatase 1.78
Gamma-GT 0.24
GOT(ASAT) 0.50
GPT(ALAT) 0.27
Blutzucker im Serum 3.9
TSH basal LIA 1.61


CRP quantitativ 1.5
Hepatitis B
HBs-Ag reaktiv
HBs-Ag Bestätigung positiv
Anti -HBs < 10.0 U/l
negativ
Anti- HBc positiv
Anti- HBc IgM negativ

У меня такой вопрос, действительно ли в моем случае, наличие/отсутствие HBeAg не имеет значения для назначения лечения? И обследования печени тоже были не нужны?
Заранее спасибо за ответ!

Наличие/отсутствие HBeAg ВСЕГДА имеет значения для назначения лечения. В Вашем конкретном случае имело смысл проведение либо пункционной биопсии, либо фиброэластографии, либо акти-фибротеста. Если я правильно понял, АЛТ- 0,27 это норма (Вы не привели границы нормальных интервалов). Так вот, при нормальных АЛТ, вирусной нагрузке 25000 IU/ml в отсутствии фиброза(или фиброз не выше F-1) и отсутстии гистологической активности (А 0-1) лечение проводить не нужно, а следует наблюдать за уровнем АЛТ и вирусной нагрузкой.
При HBeAg-негативном варианте лечение проводить стоило, но эффективность интерферона в этом случае не выше эффективности таблетированных противовирусных препаратов, а побочных эффектов значительно больше именно у интерферонов.
При лечении HBeAg-позитивного варианта гепатита В одним из критериев эффективности терапии является исчезновение HBeAg и появление anti-HBeAg (HBeAb).
Выводы делайте сами.

Спасибо большое за ответ! Выводы , конечно, ужасные. Получается все мое лечение напрасно.

Как-то оно недостаточно обосновано и невнятно проводится. Я не говорю - неэффективно, но как практически оценить его эффективность? Теперь тоже можно попробовать проверить HBeAg и anti-HBeAg,т.к. у некоторых больных он долго не исчезает. Если HBeAg выявится, то появится большая ясность, а если нет - ретроспективно только одним anti-HBeAg ситуацию не оценить, и останется только контроль вирусной нагрузки и HBsAg-HBsAb.
Попробуйте настоять на дообследовании.

Спасибо еще раз!Настоять на дообследовании - не получится. Он считает, что он все делает правильно и нам посоветовал меньше в интернете читать. Наверное, прийдется искать другого врача.

Здравствуйте, Лана. Что нового у Вас?

Здравствуйте!
Сегодня получила результаты своих анализов и решила еще раз к Вам обратиться. Если Вы помните, то у меня были проблемы с врачем. Врача пока сменить не было возможности, но мы с мужем решили попросить у него копии моих анализов и выяснилось, что HBeAg он у меня все таки делал, просто они его потеряли, но потом нашли и он у меня негативный.
Терапию я делала, как Вы и советовали, 52 недели. Последний укол 2 января.
Результаты моих анализов:
До лечения:
HBV-DNA-PCR quantitativ 25000 IU/ml
146000 Kopien/ml
И через пол года Пегасиса:
HBV-DNA-PCR quantitativ 30 IU/ml
175 Kopien/ml
Сейчас:
HBV-DNA-PCR quantitativ 20 IU/ml
116 Kopien/ml

Еще до лечения:
CRP qualitativ negativ
Leukozyten 6.9
Erytrozyten 4.72
Hämoglobin 9.4
Hämatokrit 44
MCV 92
MCH (HbE) 2
MCHC 21.7
Thrombozyten 218
Triglyceride 1.7
Cholesterin 5.05

Cholesterin HDL-Cholest 4.4
HDL-gel. Cholesterin 1.2
LDL-gel. Cholesterin 2.71
LDL HDL-Chol. Quotient 2.3
Kreatinin 65
Alkalische Phosphatase 1.78
Gamma-GT 0.24
GOT(ASAT) 0.50
GPT(ALAT) 0.27
Blutzucker im Serum 3.9
TSH basal LIA 1.61


CRP quantitativ 1.5
Hepatitis B
HBs-Ag reaktiv
HBs-Ag Bestätigung positiv
Anti -HBs < 10.0 U/l
negativ
Anti- HBc positiv
Anti- HBc IgM negativ

Сейчас они сделали только такие:
Alkalische Phosphatase 1.30
Gamma-GT 0.40
GOT(ASAT) 0.56
GPT(ALAT) 0.36
Хотела бы спросить у Вас, как вы оцениваете результаты лечения и что я на Ваш взгляд должна делать дальше, просто наблюдаться или еще что-то принимать. Конечно, я пойду к врачу тоже, но хотелось бы знать и Ваше мнение по этому вопросу. Заранее спасибо!

Лана, динамика положительная. Лечение надо продолжать. Наиболее приемлемый и современный вариант - Тенофовир (виреад) 1таб Х 1 раз в день длительно, под контролем HBs-Ag / Anti -HBs, АЛТ и ПЦР до стойкой негативации ПЦР(хотя бы 2-кратно за 6 месяцев). В Германии этот препарат производится и стоит (по состоянию на декабрь 2008 -сам спрашивал в аптеке в Гамбурге- 525 евро за 30 таблеток). Кстати, вашу ситуацию я в общем плане проговаривал с доктором Петерсеном в декабре во время конференции.

Большое спасибо за ответ!
Я вот только не понимаю. У меня вирусная нагрузка снизилась, а полностью избавиться от гепатита мне никогда не удасться, а какой тогда смысл продолжать лечение, что бы вирусная нагрузка опять не повысилась или еще больше снизилась?
Мы тут пока ждали Вашего ответа, мой муж позвонил в немецкую горячую линию по гепатиту и они сказали, что мой случай сложный, так как находиться на границе( границе чего, муж не понял) и сказали, что нужно сдать еще HBs-Ag . Есть какой-то аппарат, который может уже определять это HBs-Ag в количественном отношении и в зависимости от результатов или еще 2 месяца Пегасис или таблетки.
Я про опять Пегасис , честно говоря, не ожидала. А Ваше мнение по такому лечению?
А что Петерсон сказал по моей ситуации? Мы пробовали ему тоже звонить, но его не было и мы тогда звонили в эту горячую линию .Это тоже какая-то клиника или институт в Ганновере.

Еще один вопрос...Если опять Пегасис, то после первого шприца снова такой ужас может быть или если я уже принимала, то такого ,как в первый раз не будет?

Да ничего у вас сложного нет. Обычное течение хронического гепатита В, стандартная терапия. Просто останавливать ее не надо. Конечная цель - исчезновение HBs-Ag и появление анти-HBs. Но это достигается далеко не у всех и не сразу. Количественное определение HBs-Ag существует. Это позволяет оценивать динамику лечения, когда ПЦР уже отрицательна, а HBs-Ag еще определяется.
С Йоргом Петерсеном мы говорили о возможности продолжения терапии интерферонами при положительной динамике и хорошей переносимости препарата. Т.е. обязательно ли переходить на таблетированнные препараты после года лечения или нет. Но это тонкости проблемы. У вас переносимость - не очень (тромбоцитопения), потому на тенофовир переходить целесообразно. По профилю эффективности_безопасности_генотипической резистентности -это объективно лучший на сегодняшний день из зарегистрированных препаратов для длительного приема. Нам ведь что надо - минимизировать вирусную нагрузку настолько, насколько это возможно и удерживать ее на максимально низком уровне настолько долго, насколько это возможно (сперва с, а затем и без препаратов). Повышение АЛТ вторично по отношению к вирусной нагрузке.

Спасибо за ответ! Теперь понятно по Пегасису.Врач из горячей линии тоже спросил про переносимость Пегасиса, но мой муж сказал, что хорошо. Мы просто думали, что тромбоцитопения при Пегасисе - это норма и значит, что у меня хорошая переносимость, а это значит не так...
И еще вопрос...Я ведь еще анализы сдавать буду, это еще время пройдет, а Вы говорите, что останавливать терапию не нельзя. Играет ли какую-то роль, что у меня будет пауза между лечениями или я должна стараться все по-быстрее сделать?

Перерыва в лечении быть не должно. Чего ждать? Вы и так уже три недели пропустили. Негативации по ПЦР не наступило же даже на фоне лечения, какой смысл останавливать терапию? Разовьется обострение, при этом возрастание АЛТ отстает от повышения вирусной нагрузки.
Ну созвонитесь вы с Йоргом или напишите на мейл ему. Сошлитесь на меня. Дайте ему весь расклад по анализам в табличной форме (или в виде графика). Он интеллигентнейший и очень приятный человек.
Продолжать Пегасис или уходить на тенофовир - решать вам. Мне заочно трудно оченить переносимость вцелом, но значительная тромбоцитопения на пограничных цифрах требует тщательного частого лабораторного контроля. При приеме таблетированных препаратов этого не требуется

Как же я могу решать Пегасис или тенофовир:confused:... Я же не врач и не слишком много в этом всем понимаю:confused:... Да и без рецепта я здесь ничего не куплю, то есть решать все равно должен врач. А про то, что перерыв -это плохо, мне никто ни врач мой, ни в горячей линии не сказали, я думала, что это не важно. А про переносимость... Лейкоциты и тромбоциты все время низкие, и чуствовала себя не очень,но если это только на 2 месяца, то могла бы потерпеть, если нужно. Вобщем, я что-то совсем запуталась, что мне делать... Если я Петерсену позвоню, он же мне рецепт все равно не выпишет, значит нужно у своего просить, а он говорит,что в ближайшее время занят:confused:

И еще ...Не могли бы Вы мне дать эмейл-адрес Петерсена. А можно мои данные просто так , как я Вам написала, ему послать? Или нужно обязательно таблицу или график?

Никакой врач не может заставить пациента принимать/вводить препарат. Врач рекомендует. При отказе пациента от одного препарата должен предложить альтернативу. Юридические тонкости в Германии я не знаю, поэтому и советую обратиться к Йоргу. Может быть есть возможность решить вопрос через страховую компанию? У пациента есть право выбора врача.

Координаты отправил в личку. Можно в любой форме, просто в графиках удобнее воспринимается.

Спасибо Вам большое за адрес и отзывчивость! Я ему сегодня обязательно напишу и завтра попоробуем позвонить.

Здравствуйте!
Это опять я. Сегодня разговаривала со своим врачем. Он сказал, что сейчас ничего делать не нужно, а нужно ждать 3 месяца и потом смотреть по анализам, нужно ли что-то принимать.
Послала Петерсену эмейл. Поговорить по телефону с ним невозможно:confused:. Его секретарша говорит, что мы должны лично приехать в клинику, а это от нас очень далеко. Надеюсь, что он ответит на емейл:confused:.
В интернете нашла адреса других врачей в округе. Одному позвонила, он сказал, что может меня принять только в феврале. Я ему сказала, что будет перерыв в лечении, он говорит, что это не имеет значения. А как на Ваш взгляд задержка до февраля критична? Просто без рецепта я здесь ничего купить не могу. А если этот новый врач будет тоже мнения, что нужно ждать 3 месяца, то тогда я не знаю, что мне делать:confused:

Не критична, но, на мой взгляд, не целесообразна, патогенетически не оправдана.

Вы знаете, я уже совсем запуталась.Вы и врач из горячей линии из Ганновера говорите, что нужно продолжать терапию, а я сегодня уже разговаривала с еще одним вторым врачем, который работает в униклинике и он тоже говорит, что нужно 3 месяца ждать и только , если вирусная нагрузка будет расти, то начинать что-то делать. Похоже у врачей два различных подхода к лечению гепатита: одни - ждать, другие -нет, а бедные пациенты не знают, что делать при таком разбросе мнений:)
Или может это новый метод и не все знают:confused:?
И еще хочу спросить Вас по поводу диеты.Нужно ли мне соблюдать диету? Я стараюсь есть здоровую пищу, но иногда позволяю себе и жаренное, осторое, жирное:ah:Читала а интернете, что если показатели печени нормальные, то диеты можно не придерживаться. А что Вы думаете по этому поводу?
Заранее спасибо!

Питаетесь вы правильно. Тот подход к терапии, которого я придерживаюсь озвучен в феврале 2008 проф. Жаном М. Павлоцким, генеральным секретарем Европейской Ассоциации Изучения Печени. Его лекция арт-класс по этой теме есть на сайте [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

А как Вы считаете, что можно сделать в моем случае, если все врачи в округе,которых я нашла, считают, что нужно ждать 3 месяца. Распечатать и дать им почитать эту лекцию или , если они убеждены, то это не поможет?Вы извините, что я Вам надоедаю своими вопросами, просто не хочеться, чтобы год Пегасиса был зря:confused:

1) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Treatment of the HBV-Infected Patient: When to Start, When to Stop, and When to Change Therapy CME
Emmet B. Keeffe, MD, MACP
The preferred options for the treatment of chronic hepatitis B in 2008 will likely include peginterferon alfa-2a, entecavir, tenofovir, and potentially telbivudine, providing serum HBV DNA is undetectable after 24 weeks of therapy, which predicts the absence or very low rate of resistance at year 1 and year 2 of therapy with this agent.[16,17]

2)[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Issues in the Long-term Management of Hepatitis B

As mentioned previously, there are currently 6 agents approved by the US FDA for the treatment of chronic hepatitis B: interferon alfa-2b, pegylated interferon alfa-2a, lamivudine, adefovir, entecavir, and telbivudine. Because complete eradication of virus is rarely realized, prolonged antiviral therapy is necessary to sustain viral suppression.
--------------------------------------------------------------------
3)EASL Clinical Practice Guidelines:
Management of chronic hepatitis B
European Association for the Study of the Liver*
Journal of Hepatology 50 (2009) 227–242

4.10. How to monitor treatment and stopping points
4.10.1. Finite therapy with pegylated interferon alpha
In patients treated with pegylated interferon alpha, full blood counts and serum ALT levels should be monitoredmonthly. Serum HBV DNA level should be assessed at weeks 12 and 24 to verify primary response.
_ In HBeAg-positive patients, HBeAg and anti-HBe antibodies should be checked at weeks 24 and 48 and 24 weeks post-treatment. HBe serocon-version together with ALT normalisation and serum HBV DNA below 2000 IU/ml (approximately 10,000 copies/ml), i.e. 3.3 log10 IU/ml, is the desired outcome (A1). Undetectable serum HBV DNA by real-time PCR during follow-up is the optimal outcome since it is associated with a high chance of
HBsAg loss. HBeAg-positive patients who develop HBe seroconversion with pegylated interferon or NUCs require long follow-up because of the possibility of HBe seroreversion or HBeAg-negative chronic hepatitis B. HBsAg should be checked at 6-month intervals after HBe seroconversion if
HBV DNA is undetectable.
Quantitative HBsAg assay is still a research tool.
In case of a primary non-response, i.e. failure to achieve a 1 log10 reduction from baseline at 12 weeks, interferon treatment should be stopped and replaced by a NUC (B1).
_ HBeAg-negative patients should be similarly monitored for efficacy and safety through 48 weeks of treatment. A virological response with HBV DNA <2000 IU/ml (approximately 10,000 copies/ml), i.e. 3.3 log10 IU/ml, is generally associated with remission of the liver disease.
Undetectable HBV DNA in real-time PCR is the ideal desired offtreatment sustained response with a high probability of HBsAg loss in the longer term. HBsAg should be checked at 6-month intervals if HBV DNA is undetectable (B1)..

Лана, распечатайте, отдайте на перевод (здесь мало текста) и аргументируйте при беседе с врачом свою позицию. Хотелось бы услышать максимально близко к тексту и аргументацию леч.врача.

Спасибо большое! Обязательно так сделаю, может получиться. Спасибо Вам еще раз!

Лана, как у вас дела?

Здравствуйте!
Спасибо , что интересуетесь моим положением дел. У меня изменений особых нет. Врачу нашему мы предоставили всю информацию, что только можно было, и Вашу и то, что нам сказали здесь по телефону горячей линии по гепатиту. Врач из Ганновера из горячей линии, сказал, что если мой врач ему позвонит, то он ему сможет объяснить, почему мне нужно продолжать лечение. Мой врач пообещал позвонить, но на самом деле вот уже почти месяц он этого не делает. Мы уже наконец-то твердо решили сменить врача. Петерсон нам , к сожалению, не ответил. Что бы попасть в Ганновер, в институт нам нужно направление, которое , к сожалению, мы с мужем, как не старались, но достать на смогли. Дали нам направление только здесь, к местному врачу, в эту пятницу. Так что у меня пока ничего не происходит. Жду, что скажет следующий врач.

Скажите, а есть возможность по своей инициативе и за свой счет сдать ПЦР в частной лаборатории,например здесь [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Я точно знаю, что это весьма продвинутая и надежная организация. Их отделение есть в Баку и даже как-то довелось познакомится с самим Лимбахом - владельцем этой сети.

Спасибо за ссылку! Вообще, насколько я знаю, у них все анализы должны проходить через врачей, но постараемся узнать, вдруг частным образом тоже можно. Спасибо еще раз!

Здраствуйте, доктор!
Надоедала вам уже в течение долгого времени, теперь приходиться понадоедать снова. Напомню вам свою историю: год терапии Пегасисом, в январе последний укол, были проблемы с врачем, поменяли врача. В феврале были у него. Мои результаты:
ASAT/GOT - 0,420
ALAT/GPT - 0,330
Alkalische Phosphatase 1,05
Gamma-GT 0,340
Cholinesterase 103
Creatinin 57,0
GFR n.verkürzter MDRD -Formel 115
Harnstoff 4,7
Biribulin gesamt 6,50
Biribulin direkt 2,74
Hämatologie
Leukozyten 5,6
Erytrozyten 4,74
Hämoglobin 9,1
Hämatokrit (PCV= ERy MCV ´´1000) 0,43
MCV 91,1
MCH 1,92
MCHC 21.1
Thrombozyten 171
MPV 11,4
HBV -DNA positiv
VIruskonzentration 290 IU ml
HBs -Antigen positiv

Теперь в августе мы были снова у него на прверке и вот мои новые результаты:
ASAT/GOT - 0,350
ALAT/GPT - 0,250
Alkalische Phosphatase 1,00
Gamma-GT 0,230
Cholinesterase 105
Creatinin 67,0
GFR n.verkürzter MDRD -Formel 95
Harnstoff 4,3
Hämatologie
Leukozyten 7,3
Erytrozyten 5,15
Hämoglobin 10,1
Hämatokrit (PCV= ERy MCV ´´1000) 0,48
MCV 91,1
MCH 1,96
MCHC 21.2
Thrombozyten 185
MPV 11,1
HBV -DNA positiv
VIruskonzentration 28 000 IU ml
До лечения:
HBV-DNA-PCR quantitativ 25000 IU/ml
146000 Kopien/ml
Врач назначил мне сейчас Zeffix.
Вопросы такие:
Как вы считате,Zeffix это подходящий препарат в моем случае?
Как вы прокомментируете мои результаты? Это очень плохой результат, ведь нагрузка сейчас еще больше, чем до лечения Пегасисом? Это очень опасно для печени?
И еще, если все равно лечение мне ничего не дало, стоит ли дальше продолжать лечиться,? Не может ли лечение ухудшить положение , как с Пегасисом, после вирусная нагрузка хуже,чем до? Я уже честно говоря устала, от этого бесконечного лечения, которое все равно ничего не улучшает.
Заранее спасибо за ответ!

Добрый вечер, Лана.
Я помню Вашу проблему.
К сожалению, зеффикс назначен необоснованно. Следовало бы назначать или энтекавир(бараклюд), или тенофовир, или телбивудин.

Entecavir and tenofovir are potent HBV inhibitors
and they have a high barrier to resistance [38,58,59].
Thus they can be confidently used as first-line monotherapies
(A1).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Т. е. энтекавир и тенофовир - сильные(эффективные) ингибиторы и имеют высокий уровень резистентности. Они могут надежно(уверенно) использоваться для терапии первой линии.

Спасибо за ответ!
Уже хочется ругаться:naezd:. Поменяли уже врача и другой опять неправильно назначает. А ведь этого врача мы нашли на сайте, где рекомендуют врачей специализирующихся на гепатитах и характеризуют их, как владеющих самой актуальной информацией:mad:. Попытаемся еще вызвонить Петерсона, вдруг получится, на эмейл он так и не ответил:mad:. Я посмотрела в интернете, скорее всего мой врач мне выписал этот медикамент, так как те, что вы советовали намного дороже, экономит. А как вы думаете , если я до Петерсона так и не дозвонюсь , стоит ли мне в моей ситуации принимать этот зеффикс или он все равно не поможет?

Зеффикс приведет к снижению вирусной нагрузки, но риск развития привыкания вируса к препарату (развития резистентности) значительно выше, чем у других аналогов нуклеозидов/нуклеотидов.

Спасибо еще раз ответ!
Но ведь, если возникнет резистентность, то можно потом поменять препарат. Или из смены препарата могут возникнуть проблемы? А эффективность у нуклеозидов/нуклеотидов тоже выше , чем у ламивудина? И еще один вопрос : как часто нужно сдавать кровь для контроля при терапии ламивудином или энтекавиром ?
Заранее спасибо!

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Контрольные точки - каждые 12 недель.

Спасибо большое за табличку! Пошлю ее завтра по эмейлу своему врачу, может она изменит его взгляд на мое лечение.

Здраствуйте, доктор!
Ответил мне сегодня мой врач на мой эмейл с табличкой, написал, что Зеффикс давно опробован и хорошо переносится, а остальные лекарства он оставляет, как резерв. Звонил муж в страховую компанию и они сказали, что вообще-то у врачей, как бы предписание начинать с ламивудина, а если не поможет, то переходить уже на другой. Единственное, что могли нам посоветовать попробывать искать врача , который нам выпишет другое лекарство и по этому поводу у меня к вам еще один вопрос: если ли у меня время на ожидание? Если на поиски врача и получение у него термина здесь обычно уходит 1-2,5 месяца, не опасно ли такое ожидание при моей вирусной нагрузке? Есть ли у меня еще 2 месяца в запасе или начинать сейчас пить то, что прописывают?
Заранее спасибо за ответ!

Оба варианта возможны, но лицам, которые получали лечение зеффиксом, обычно сразу после него энтекавир не назначают или назначают совместно с еще одним препаратом во избежание развития перекрестной резистентности. Если есть реальная возможность найти в обозримом будущем реально грамотного и независимого от страховых врача, то можно и подождать месяца 1.5 - 2.

Спасибо за быстрый ответ!
Насколько ли реальна такая возможность - я не знаю. Пока мы хотели попробовать пробиться к Петерсону, которого вы посоветовали, или еще я случайно в интернете наткнулась на Prof. Dr. Thomas Berg из Берлина, из Шаритэ,который тоже занимается гепатитами, Вы о нем, случайно не слышали? Если кто-то из них согласится меня взять, то может получится, хотя надежды не много, так как к ним трудно пробиться, а секретарши обычно отфутболивают, но попытаемся. Еще раз спасибо за помощь!

Томас Берг прекрасный специалист. Мы встречались и даже общались, но не настолько коротко, чтобы он меня помнил.

Хорошо, что вы его знаете, а то я сомневалась, стоит ли пробовать к нему пробиться. Значит и к нему тоже попытаемся.Еще раз спасибо!