Просмотр полной версии : Стеноз ВСА, шейный остеохондроз и ишемия

Добрый день!


Прошу совета в выборе подходящего метода исследования сосудов головы. Моя мама, 69, гипертония, ИБС, "дисциркуляторная энцефалопатия". Жалобы на временные повышения давления (иногда кризовые), сердечные боли, одышку, слабость. Последние 2 месяца почти постоянные головые боли.

Из МРТ двухлетней давности, ЭЛЕКТОМ-С5:

"На МР-томограммах головного мозга в сагиттальной и аксиальной проекциях (Т1 и Т2 ВИ) суправентрикулярно в белом веществе и в области подкорковых ядер с обеих сторон определяются миллиарные очаги дегенерации. Боковые желудочки равномерно, симметрично, умеренно расширены, сохранена их обычная конфигурация. Выявляются зоны умеренно выраженной перивентрикулярной гиперинтенсивности. Субарахноидальные ликворные пространства расширены более выраженно в левой височной доле. Срединные стр-ры не смещены. <...> Заключение: МР-картина дисциркуляторн. энцефалопатии. Рубцово-атрофические изменения в левой височной доле."

Большинство неврологов, смотревших снимки, оценили их более сдержанно. В частности, все отрицали что видимые изменения могли быть вызваны одним или несколькими серьезными ишемическими приступами. За последние 8 лет было примерно 5-6 приступов которые я бы назвал "серьезными", но поскольку в те моменты квалифицированных врачей рядом не было, судить об этом нельзя. Симптомы каждый раз были одинаковы: причина - всегда нервный стресс (и никакая более), давление упорно не снижается ниже 180 в течение не менее 2х часов (при "обычных" кризах напротив снижается легко даже с более высоких цифр), потеря памяти о событиях последнего года, невозможность запомнить что-либо новое (при полной сохранности сознания), и полное восстановление всех функций в течение получаса после снижения давления. Я не уверен что это именно "инсультоподобные эпизоды", но поскольку эти приступы могли быть таковыми, хотелось бы это знать точно.

Про сосуды головы. У мамы 8 лет назад после первого приступа нашли стеноз ВСА, вот более свежее заключение:


Триплексное сканирование внечерепных отделов брахиоцефальных артерий (SONOS2500):

"<...> Заключение:
1. Атеросклероз внечерепных отделов брахиоцефальных отделов артерий со стенозированием:
Слева: устья ВСА 25%
Справа: каротидной бифуркации до 40%, устья ВСА 30-35%
С-образн. извитость ОСА с обеих сторон
С-образн. извитость ВСА с обеих сторон
2. Непрямолинейность хода позвоночных артерий между поперечными отростками шейных позвонков с признаками экстравазальной компрессии с обеих сторон, что очевидно обусловлено остеохондрозом шейного отдела позвоночника.
3. S-образная извитость экстравертебрального отдела позвоночной артерии с обеих сторон.
4. Эктазия правой внутренней яремной вены."


Вопрос 1. Следует ли на этой стадии обращаться за консультацией к сосудистым хирургам? Или лучше сначала сделать дополнительное исследование, например МР-ангиографию?


Дуплексное сканирование с цветовым картированием потока артерий головного мозга (SONOS2500):

"<...> Заключение:
1. Скоростные показатели кровотока по средним, передним, задним мозговым артериям в пределах нормы, без гемодинамически значимой асимметрии.
2. Скоростные показатели кровотока по позвоночным и основным артериям на интракраниальном уровне не снижены.
3. Индексы, характеризующие периферическое сосудистое сопротивление, в пределах нормы."

Вопрос 2. Сколь показательно это исследование? Сколь типичен нормальный кровоток во внутренних артериях мозга при наличии стеноза ВСА (см выше)? Имеет ли смысл сделать МР-ангиографию?

Вопрос 3. Есть ли вероятность что основная причина ишемии - остеохондроз (см выше заключение по экстракраниальн.)? Дело в том что мы делали еще и МРТ шейного отдела, но увы значения результатам не придали. Сию минуту у меня нет в руках снимков, помню что там компрессия на уровне 5-6 позвонков, буквальные слова врача: "Голова в лучшем состоянии чем шея".

Вопрос 4. Будем делать очередную МРТ головного мозга, нужен ли контраст? Более мощный аппарат? Последний был 0.5Т.


Сопутствующие заболевания. Гипертония, повышения давления не постоянны, иногда кризы, эффективного лекарства для постоянного приема пока не подобрали, АД в покое 130/80, рабочее 140/80, повышается до 180, при кризах еще выше. При нагрузке верхнее повышается быстрее и значительно сильнее чем нижнее. Гипертонии появилась примерно 10 лет назад до этого много лет были адреналовые кризы. ИБС (по результатам ЭКГ-мониторирования), недостаточность (приобретенная) 1-2 степени митр, аорт., тр. клапанов. Холестерин 6.35 ЛПВП, 1.4 ЛПНП 4.2, ЛПОНП 0.76 ммоль/л, индекс атер. 3.67 при нерегулярном приеме 20 мг зокора в день. Пневмосклероз, повышение давления в легочной артерии.



Заранее очень признателен за любой совет.

Для полноценного ответа необходимо видеть сами томограммы и исследования, а не заключения.
"Золотым стандартом" сосудистой диагностики является селективная церебральная ангиография. МРТ с контрастом в этой ситуации смысла делать нет.

Для полноценного ответа необходимо видеть сами томограммы и исследования, а не заключения.
"Золотым стандартом" сосудистой диагностики является селективная церебральная ангиография. МРТ с контрастом в этой ситуации смысла делать нет.

Огромное спасибо за ответ! Я имел в виду очередную МРТ головного мозга, независимо от исследований сосудов, конечно я понимаю что в этом режиме сосуды не видны. Я имел в виду следующее. Известно что очаги сосудистого (ишемического) происхождения должны располагаться вблизи бассейна какой-либо крупной артерии, по крайней мере в типичных случаях. Боюсь что качество имеющихся у меня картинок об этом судить не позволит. Вопрос: высока ли вероятность что аккуратно и профессионально выполненная на мощном аппарате МРТ позволит судить о том, связаны очаги с крупными артериями или нет? Или на это не надо надеяться?

Что касается МР-ангиографии, то выходит что она не показательнее чем ультразвук? Спасибо доктор, что предупредили, я не знал. Мы ищем какое-нибудь неинвазивное исследование, которое бы что-то прояснило.

Еще раз благодарю за ответ!

По-моему Вы не совсем правильно поняли доктора. То, что "Золотым стандартом" сосудистой диагностики является селективная церебральная ангиография, не значит, что именно её Вам и нужно делать. Это серьёзное вмешательство и делается строго по показаниям. Любое исследование лучше назначит врач исходя из того, какую информацию он хочет получить.
Чисто для академического интереса: МРТ в ангиорежиме информативней, чем ультразвук, хотябы потому, что ультразвук не проникает через кости черепа и не все сосуды доступны для лоцирования с помощью этого метода.
ИнформативностьМРТ вообще не столько зависит от мощности прибора, сколько от квалификации врача, его описывающего.
Вероятно, эпизоды, которые Вы описываете на фоне высокого АД у мамы являются ТИА (транзиторными ишемическими атаками).
Что бы я рекомендовала:
1. Подобрать адекватную гипотензивную терапию с целевым АД не выше 140/90.
2. По поводу столь сильных эмоциональных реакций с последующим порвышением АД (таки когда-нибудь подобная ТИА может закончиться инсультом) целесообразна консультация психотерапевта с решением вопроса о подборе противотревожной терапии ситуационно или постоянно.
3. Зокор принимать постоянно. Если через полгода не достигнете целевых цифр липидного спектра - менять препарат или дозу.
4. Решение вопроса о приёме антиагрегантной терапии (аспирин, курантил, плавикс и др.
Короче -ищите вменяемого невролога, который будет вести Вашу маму.

И опять преогромнейше благодарю за ответ, также за то что Вы обратили внимание на сопутствующие болезни. Да, именно, я имел в виду неинвазивные исследования, а не те что в компетенции сосудистого хирурга. Попытаемся следовать всем Вашим советам.

С удовольствием бы просто одобрил то, что написала Мария Викторовна, но программа не позволяет это сделать. Поэтому подпишусь здесь под всем ее постом и добавлю для Вас - Вашей мамы вообще нет смысла сейчас выполнять какие-либо высокотехнологичные, редкие и дорогие исследования (и неинвазивные и тем более инвазивные). Грамотный невролог, либо терапевт смогут достаточно легко мониторировать Вашу маму и решать все вопросы.