Просмотр полной версии : Тактика при синусите. Врачебная дискуссия.

Тема выделена из консультации пациента - Синусит ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Модератор.


Не согласна с Вами, коллега. Кристально чистыми верхнечелюстные пазухи на этом снимке на назовешь. Есть некоторое затемнение, причем с уровнем в нижних отделах. Поскольку рентгеновский снимок в данном случае не очень информативен, то следует либо произвести КТ ОНП, либо пункцию с лечебно-диагностической целью.

Пункцию врач-отоларинголог не сделал сразу, а теперь, по прошествии 4-х недель, когда уже острый процесс прошел, вряд ли уже сделает, если нет выделений и заложенности в носу, нужно ли еще делать пункцию? На протяжении 4-х недель отсутствует обоняние и вкус к пище, вернется ли он еще? Как можно себе помочь самостоятельно ?

Дело в том, что на снимке вызывают подозрения лишь гайморовы пазухи. Остальные пазухи носа (лобные, решетчатые, основные) прозрачны. Поэтому можно не делать КТ ОНП, а лишь просто промыть пазухи. Эта процедура безопасна и позволяет объективно оценить состояние гайморовых пазух. Вопреки распространенному мнению, пункция позволяет избежать хронизации гайморита.
Такие симптомы, как отсутствие обоняния, заложенность носа - это признаки либо продолжающегося воспаления, либо остаточные явления после острого гнойного процесса, которые могут оставаться до 2х недель. Есть ли у Вас снимки до лечения?

ENT_1, возможно я не вижу того, что видите Вы, соглашусь с КТ, но пункция мне кажется излишней... Если не упирать на ЕВМ - я все же не вижу ничего, о чем с достоверно смогла бы сказать, что это уровень гноя. Заложенности, выделений из носа нет. Сомневаюсь, что пункция была бы информативна.
КТ мне кажется наиболее информативным методом исследования околоносовых пазух.

To Брукса:
Я вижу на снимках завуалированность нижних отделов верхнечелюстных пазух с горизонтальным уровнем симметрично с двух сторон. Не отрицаю, что рентгеновское исследование ОПН зачастую не является информативным, и лишь дает определенный ориентир для дальнейшего диагностического поиска, и данное затемнение может быть анатомической особенностю. По моему опыту, учитывая жалобы пациента на отсутствие обоняния (признак отека слизистой оболочки), головную боль, я могу предполагать, что в пазухах сохраняются изменения. Очень часто после курса антибиотиков, который пациент принимает амбулаторно без местного лечения (пункции) выделения из носа прекращаются, что создает ложное представление о положительной динамике заболевания. Я неоднократно в таких ситуациях на пункции получала "старые" гнойные сгустки, которые в последствии могли вызвать хронизацию гайморита.
Я в пункции в данной ситуации вижу лишь положительную сторону: 1. нет необходимости в дополнительной лучевой нагрузке, которая дает КТ
2. Диагностическая цель 3. Возможность ввести непосредственно в пазуху антибиотик с дексаметазоном и создать "депо" препарата, который в течение нескольких дней будет оказывать противовоспалительный эффект на слизистую оболочку носа, остеомеатальный комплекс. 4. Пункция, как инвазивный метод лечения позволяет зачастую избежать операции и не дает негативных последствий, т.к. место инъекции зарастает через 2-3 дня.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


To FRSM:
Задача рентгенолога - грамотно описать снимки, а не ставить диагноз и тем более не назначать лечение.

Что касается отоларингологии, зачастую "сомнительные" снимки лучше предоставить оценке практикующему ЛОР-врачу, который имеет возможность сравнить "картинку" с действительностью. В диагностике и лечении больного должны оцениваться не только снимки, а картина вцелом.

Я прекрасно знаю, что вся Европа против "негуманной" пункции, однако именно пункция позволяет избежать операции, к которым очень часто прибегают зарубежом при неэффективности антибактериальной терапии синуситов. Например, наши коллеги из Германии и Англии часто просят прислать иглы Куликовского для пункций. А пролечить больного антибиотиками с последующей операцией экономически намного выгоднее для клиники, чем быстро вылечить его пункциями.
А ваши дискуссии в непрофильной для Вас области только заставляют пациента сомневаться в профессионализме врачей этого форума.

Уважаемая ENT_1,
мне, как неспециалисту, было бы интересно узнать уровень аргументации Ваших рекомендаций:
Очень часто после курса антибиотиков, который пациент принимает амбулаторно без местного лечения (пункции) выделения из носа прекращаются, что создает ложное представление о положительной динамике заболевания. Я неоднократно в таких ситуациях на пункции получала "старые" гнойные сгустки, которые в последствии могли вызвать хронизацию гайморита.
Приведите, пожалуйста, ссылки на результаты исследований, в которых приведена частота развития ложно-положительной динамики синусита после антибиотикотерапии - т.е. как часто это встречается? Также было бы интересно узнать, в каких исследованиях подтверждена связь упомянутых Вами "старых" гнойных сгустков с развитием хронического гайморита.

3. Возможность ввести непосредственно в пазуху антибиотик с дексаметазоном и создать "депо" препарата, который в течение нескольких дней будет оказывать противовоспалительный эффект на слизистую оболочку носа, остеомеатальный комплекс.
Пожалуйста, приведите ссылки на результаты рандомизированных контролируемых клинических испытаний, которые подтверждают эффективность и безопасность введения антибиотика в комбинации с дексаметазоном при пункции для лечения острого синусита.

4. Пункция, как инвазивный метод лечения позволяет зачастую избежать операции и не дает негативных последствий, т.к. место инъекции зарастает через 2-3 дня.
Пожалуйста, приведите ссылки на результаты рандомизированных контролируемых клинических испытаний, которые подтверждают эффективность и безопасность выполнения пункции для лечения синусита, а также подтверждающие тот факт, что выполнение пункции действительно позволяет избежать оперативного лечения.

Заранее спасибо.

Что касается отоларингологии, зачастую "сомнительные" снимки лучше предоставить оценке практикующему ЛОР-врачу,
Не нужно брать на себя слишком много,тем более,что Ваша оценка
Я вижу на снимках завуалированность нижних отделов верхнечелюстных пазух с горизонтальным уровнем симметрично с двух сторон. не соответствует тому,что есть на самом деле.
Скиалогическая картины двух верхнечедюстных пазух,совершенно разные.Такие картинки,при отсутствии жалоб,можно получить у совершенно не предъявляющих жалоб пациентов,равно также,как и заднюю протрузию диска,которая может быть выявлена у 4-6 пациентов, из 10,не предъявляющих жалобы на боль в спине.

КТ мне кажется наиболее информативным методом исследования околоносовых пазух.
Imaging studies могут быть полезны в некоторых сомнительных случаях, однако значение рентгенологического исследования пазух носа очень ограничено. ( У детей рентген вообще не используется для постановки диагноза синусит.)
КТ малоспецифичный метод исследования у взрослых. Демонстрирует "уровни" у 87% больных с банальной ОРВИ и у 40% бессимптомных индивидуумов.
Лучший метод, с технической точки зрения, MRI, но нет смысла его использовать при банальном синусите. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[PHP]
Не нужно брать на себя слишком много,тем более,что Ваша оценка
не соответствует тому,что есть на самом деле.

Скиалогическая картины двух верхнечедюстных пазух,совершенно разные.Такие картинки,при отсутствии жалоб,можно получить у совершенно не предъявляющих жалоб пациентов,равно также,как и заднюю протрузию диска,которая может быть выявлена у 4-6 пациентов, из 10,не предъявляющих жалобы на боль в спине.

Беда западных врачей, что они на себя берут слишком мало и при мало-мальски нестандартной ситуации и малейшем несоответствии утвержденным схемам не могут помочь больному.

Мы, если вы еще не поняли, не просто абстрактно рассуждаем, а обсуждаем конкретного больного, у которого ЕСТЬ ЖАЛОБЫ, у которого уже не острый синусит, а затянувшийся, требующий конкретных действий со стороны врача, т.е. объективной оценки динамики заболевания.
Или Вы хотите сказать, что отсутствие обоняния, головные боли после двух курсов антибиотиков это нормально?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] вот одна из статей, которую мне удалось найти на скорую руку, где говорится о пункции, как о "золотом" стандарте диагностики гайморита, но не используемого по причине негуманности процедуры.
Так же там говорится о неинформативности МРТ в диагностике синуситов, отдавая предпочтение CT-scan либо X-rays.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] вот одна из статей, которую мне удалось найти на скорую руку, где говорится о пункции, как о "золотом" стандарте диагностики гайморита, но не используемого по причине негуманности процедуры.
Так же там говорится о неинформативности МРТ в диагностике синуситов, отдавая предпочтение CT-scan либо X-rays.
Ваша беда заключается в том,что Вы не проходили ту подготовку,которую проходят специалисты на западе.Тогда Вы не искали бы сомнительные ссылки,и не утверждали о глупости,что "gold standart" диагностики синуситов,является пункция.А будучи разбуженной ночью,ответили бы на этот вопрос другой ссылкой

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] anel.Pubmed_RVDocSum

"...Беда западных врачей, что они на себя берут слишком мало и при мало-мальски нестандартной ситуации и малейшем несоответствии утвержденным схемам не могут помочь больному."

...подобные стереотипы, к сожалению, нередки- но в местах, где о медицине на западе предпочитают узнавать из анекдотов. Более грустно, однако, то , что вслед за подобными рассуждениями обычно идёт екскурс о том, что медицина- ето исскусство, и зачастую используется вся ета демагогия для хаотичных и ничем не обоснованных назначений, подтверждаемых в спорах сорока годами стажа, званием Заслуженного Врача России и т.д.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] вот одна из статей, которую мне удалось найти на скорую руку, где говорится о пункции, как о "золотом" стандарте диагностики гайморита, но не используемого по причине негуманности процедуры.
Так же там говорится о неинформативности МРТ в диагностике синуситов, отдавая предпочтение CT-scan либо X-rays.
Ну что-ж, давайте проанализируем процитированные Вами практические рекомендации Медицинской ассоциации Альберты с точки зрения неспециалиста, которым они, собственно, и адресованы, применительно к конкретной пациентке.

1. У пациентки, возможно, имеет место острый синусит, ибо симптомы продолжаются менее 4 недель.

2. Ни рентгенография, ни КТ НЕ рекомендуются для диагностики острого синусита, показаний к КТ нет, ибо ни осложнений, ни хронического синусита, ни тяжелого течения с неясным диагнозом не наблюдается.

3. Показаний к консультации ЛОР-специалиста нет, ибо нет анатомических аномалий, нет осложнений, нет повторных эпизодов синусита, нет резистентного к лечению хронического синусита.

4. Пункция не рекомендуется, т.к. это инвазивный и непрактичный метод.

5. Выбор антибиотика был осуществлен неправильно, ни ципрофлоксацин (особенно подчеркивается, что его не следует применять рутинно), ни доксициклин не входят ни в первую, ни во вторую линии терапии и, скорее всего, спектр антибиотика не соответствовал потенциальному возбудителю. Продолжительность лечения антибиотиком также не соответствовала рекомендуемой. Тем не менее, в 60% случаев выздоровление от острого синусита происходит вообще без антибиотиков, что, скорее всего, и наблюдается.

Т.е. для конкретной пациентки в настоящее время отсутствуют симптомы бактериального синусита, нет показаний к дополнительному рентгенологическому, а уж тем более инвазивному обследованию, нет осложнений, нет хронического процесса, нет показаний для направления к ЛОР-врачу – лечение должно быть симптоматическим.

Это с точки зрения неспециалиста.

P.S. Все же очень хочется получить ответы на вопросы, заданные в посте #11.

ENT_1, я никогда не поручусь, что это уровни жидкости, а не дно в/ч пазухи/альвеолярный отросток и не скулоальвеолярный гребень. Наверное я хуже умею читать снимки.
Я не ЛОР, конечно... Но мне не кажется верхнечелюстная пункция прекрасным методом диагностики. Это достаточно сомнительный метод диагностики, на мой взгляд. Она распространена на территории нашей страны и действительно облегчает сосотояние при наличии гнойного экссудата в пазухе, что не соответствует международным рекомендациям и отказаться от нее не могут по одной причине: за границей на ее место (коллеги, поправьте, если не права) встали эндоскопические методы диагностики и лечения. Наш амбулаторный "этап" редко может себе такое позволить.
Негуманность процедуры.. Что есть негуманность процедуры? Наверное использование малоинформативного болезненного метода при наличии более информативных, безболезненных.
"Беда западных врачей, что они на себя берут слишком мало и при мало-мальски нестандартной ситуации и малейшем несоответствии утвержденным схемам не могут помочь больному." на нестандартные ситуации есть свои алгоритмы (а не схемы). Тактика "что вижу, о том пою", которая присутствует у множества отечественных докторов, мне тоже не импонирует.
Честно говоря... Я не понимаю почему снижение обоняния, боль при движении глазных яблок и тяжесть в голове рассматриваются как самостоятельные симптомы в/ч синусита... Наверно как не ЛОР-врачу мне не понять...
Введение а/б препаратов местно, за редким исключением, никакой эффективности не имеет. Большинство антибактериальных препаратов - препараты для химиолечения, т. е. через кровь. Для "местно" обычно применяются антисептики. Не буду дальше тему развивать... Если потребуете найду ссылки...
Такова моя ИМХА...

"Это достаточно сомнительный метод диагностики, на мой взгляд. Она распространена на территории нашей страны и действительно облегчает сосотояние при наличии гнойного экссудата в пазухе, что не соответствует международным рекомендациям и отказаться от нее не могут по одной причине: за границей на ее место (коллеги, поправьте, если не права) встали эндоскопические методы диагностики и лечения. Наш амбулаторный "этап" редко может себе такое позволить."

После таких высказываний я уж не знаю что сказать... Как вы представляете себе эндоскопический метод диагностики острого синусита??? Вы думаете эндоскопом можно проникнуть в пазуху через естественное соустье??? Вы ошибаетесь - это можно сделать только расширив соустье хирургическим путем, и то проникнуть не удастся, а только осмотреть видимые отделы пазухи, эвакуировать отделяемое при его наличии и т.д. С помощью эндоскопа можно оценить области соустьев с пазухами для выявления механической причины препятствия на пути воздушной струи - к примеру визуализировать полип в области остеомеатального комплекса, так же выявить место рецидивирующего носового кровотечения, оценить состояние носоглотки и т.п. К сожалению околоносовые пазухи в отличии от полости носа скрыты от наших глаз и объективно оценить их состояние возможно с помощью не всегда информативных методов диагностики, таких как рентгенография, КТ. А вот пункция дает, чаще всего, особенно при гнойных процессах полное представление о состоянии в/ч пазух и позволяет эвакуировать гнойное отделяемое, то есть санировать очаг инфекции. И не применяют ее на Западе только по причине негуманности.
Антисептики или антибиотики - нет существенной разницы чем промывать пазуху.
А вот с отеком слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, который часто дает полный "блок" соустья тем самым замыкая патологический круг, пункция с введением противоотечного препарата (чаще СПВС) позволяет в течение нескольких часов справиться с этим блоком.

Доктора, объясните мне, как без рентгенологических методов лечения поставить диагноз острого гнойного синусита, а именно: фронтита, гемисинусита, гайморита,
этмоидита, особенно сфеноидита? И как Вы предлагаете дифференцировать эти патологии друг от друга, либо от гнойного ринита? Бывают случаи, когда эти заболевания проявляются только головной болью, и при наличии "блока" соустья никаких выделений из носа нет.

PS: пункция в руках специалиста является абсолютно безболезненной и легко переносимой процедурой.

To doctor101: и что Вы хотели сказать присланной ссылкой? Она подтверждает мои слова о роли КТ и МРТ в диагностике синуситов. МРТ используется для выявления мягкотканных образований - опухолей и при условии распространения патологического процесса за пределы пазухи в мягкие ткани.

PS: пункция в руках специалиста является абсолютно безболезненной и легко переносимой процедурой.
это кто ВАМ сказал?!!!!!!!!!!!!!!!!
мне делали пункции в подростковом возрасте НЕОДНОКРАТНО (причем, замечу, в той же системе, где Вы работаете- по большому блату и за большие деньги) - ни разу эта процедура не была ни безболезненной, ни легко переносимой:at::bn::ai:
до сих пор (хотя прошло уже 10 лет) при виде ЛОР-врачей, находясь в их кресле, начинает бить мелкая дрожь:ah:
ПыСы.. прошу прощения, что влезла не в свою тему, но задели, в прямом смысле слова "за больное":)

To Anton Verbine: о зарубежной медицине я узнала на стажировке в США и имею о ней полное представление.

To Anton Verbine: о зарубежной медицине я узнала на стажировке в США и имею о ней полное представление.

возьму на себя наглость ответить за Антона-
получить ПОЛНОЕ представление о медицине в штатах можно не побывав там на СТАЖИРОВКЕ, а подтвердив диплом и пройдя РЕЗИДЕНТУРУ (с 5 утра и до потери пульса на протяжении 5 лет)... ну и так далее

To nastassia: мне это говорили и говорят все мои пациенты. Мне жаль, что у Вас остались такие воспоминания, возможно это было связано с недостаточной местной анестезией.

Такие исследования как гастроскопия, колоноскопия намного неприятнее.

nastassia, дело в том, что я не собиралась иммигрировать в США и поэтому не было необходимости подтверждать диплом и проходить резидентуру. Что такое USMLE я прекрасно знаю и каких неимоверных усилий стоит его сдать.
Я не говорю, что Западная медицина плохая, а Российская хорошая. Просто везде есть свои положительные и отрицательные стороны. Я постоянно общаюсь с зарубежными коллегами, и мы постоянно обмениваемся опытом. Причем наш российский опыт для них так же является полезным.

и мы постоянно обмениваемся опытом. Причем наш российский опыт для них так же является полезным.
а каким опытом Вы с ними обмениваетесь?
не могли бы вы привести ссылки на Ваши (или Ваших коллег) статьи (желательно, напечатанные в уважаемых журналах), которые являются полезными для западных врачей?

Мы обмениваемся практическим хирургическим опытом.

А статьи читайте в библиотеке: Лопатина, Пискунова, Вишнякова, Крюкова. В журналах "Российская ринология", "Rhinology", "Российская оториноларингология", "Вестник оториноларингологии"
Надеюсь вы не сомневаетесь в том, что эти журналы являются авторитетными...

Мы обмениваемся практическим хирургическим опытом.

А статьи читайте в библиотеке: Лопатина, Пискунова, Вишнякова, Крюкова. В журналах "Российская ринология", "Rhinology", "Российская оториноларингология", "Вестник оториноларингологии"
Надеюсь вы не сомневаетесь в том, что эти журналы являются авторитетными...

к счастью, я знаю, где читать статьи
для меня авторитетными журналами являются jama, british journal of m, nejm
сайты- uptodate.com, eMedicine, biomedcentral, j-watch, pubmed и т.д.
к моему глубокому сожалению, российские журналы,не являются общепризнанными уважаемыми источниками цитирования по объективным причинам

Мы обмениваемся практическим хирургическим опытом.

А статьи читайте в библиотеке: Лопатина, Пискунова, Вишнякова, Крюкова. В журналах "Российская ринология", "Rhinology", "Российская оториноларингология", "Вестник оториноларингологии"
Надеюсь вы не сомневаетесь в том, что эти журналы являются авторитетными...
Я, конечно, неспециалист, но худо-бедно поиском пользоваться умею.
Одна из первых статей, на которые натыкаешься, если воспользоваться Вашими рекомендациями по чтению статей: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] "Вестник оториноларингологии", 2006 год. И там написано - половина пункций гайморовой пазухи сопровождается тяжелыми анатомическими травмами и к выбору показаний к этой процедуре следует относиться более осторожно. Вам не кажется, что это противоречит Вашим утверждениям о полной безопасности пункции?

в данной статье говорится о травме носослезного канала, и о возможных травмах, возникающих при наличии блока соустья. Именно в этих случаях следует с осторожностью проводить пункцию. Любой ЛОР знает, что при выявлении блока во время пункции промывание прекращают (оно и невозможно). Так что и в этом случае пункция является диагностической. При любой инвазивной процедуре следует соблюдать правила, позволяющие избежать осложнений. Любая инвазивная процедура может иметь осложнения при несоблюдении правил ее проведения.
Опыт нашего отделения показывает безопасность пункции: за последний год при проведении более 500 пункций осложнений выявлено не было.

Sinus puncture is a standard diagnostic procedure
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Sinus puncture and irrigation techniques allow for a surgical means of removal of thick purulent sinus secretions. The purpose of surgical drainage is to enhance mucociliary flow and provide material for culture and sensitivity. A surgical means of sinus drainage should be used when appropriate medical therapy has failed to control the infection and prolonged or slowly resolving symptoms result or when complications of sinusitis occur. Another indication for sinus puncture is to obtain culture material to guide antibiotic selection if empiric therapy has failed or antibiotic choice is limited. This is particularly important in patients who are immunocompromised or in intensive care. Sinusitis can be a prominent source of sepsis in these patients. In adults, sinus puncture can usually be achieved using local anesthesia; however, in children, a general anesthetic is usually necessary.

In today's era of minimally invasive surgical techniques, sinus endoscopy is commonly used to achieve sinus drainage. It offers the advantages of (1) being able to open multiple sinuses or to decompress the orbit in cases of complications and (2) allowing the surgeon to open the natural ostia of the involved sinuses.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

To doctor101: и что Вы хотели сказать присланной ссылкой? Она подтверждает мои слова о роли КТ и МРТ в диагностике синуситов.
Что Ваши слова были совершенно другие,или Вы неправильно понимаете значение словосочетания -золотой СТАНДАРТ.Это то,что рекомендовано мировой медициной делать,а не прокалывать пазухи.
Присланная ссылка ОДНОЗНАЧНО указывает CT is accepted as the gold standard for pathological-anatomical evaluation of paranasal sinus disease
А не то,на что ссылаетесь Вы.
Сообщение от ENT_1
вот одна из статей, которую мне удалось найти на скорую руку, где говорится о пункции, как о "золотом" стандарте диагностики гайморита

Читайте внимательно. Говоря о золотом стандарте, я цитировала статью.
И в следующих присланных мною ссылках говориться о пункции, как о хорошем методе при неэффективности антибиотиков.

Я то и имела ввиду - если есть механическое препятствие оттоку, то его сразу (по возможности) устраняют эндоскопически. Или на основании увиденного планируют другое вмешательство. В нашей стране по любому выполняют пункцию (которая часто действительно облегчает состояние больных), и отказываться от нее никто не собирается, что мне кажется вполне разумным. Утверждать не возьмусь - за границей меня не наблюдалось в качестве врача. Некоторое время назад был спор по этому поводу между отечественными ЛОР-врачами и зарубежными коллегами. Если найдете, можете поинтересоваться, кто именно высказывался в поддержку пункции в/ч пазухи. Но диагностика... В\ч пункция как метод выбора... кхм, не знаю...

Насчет методов диагностики острого синусита - об этом многое уже было написано ранее.

И мне все-таки непонятно... какой именно золотой стандарт фигурирует... Диагностики или лечения?

В нашей стране золотой стандарт диагностики острого синусита это рентгенография ОНП и пункция в/ч пазух.
Западные коллеги (в частности проф. Штамбергер и другие) считают пункцию полезной процедурой, облегчающей состояние больного, однако применяют ее не часто. Так же он указывал на проблему американских врачей, которые вместо пункции, производят операцию. В споре наши и зарубежные коллеги сошлись на том, что те просто забыли как делать пункцию. (конечно в шуточной форме, однако считаю, что в ней было много правды). Так же они не производят контрольных снимков, ориентируясь лишь на клиническую картину. Я и мои коллеги могут привести массу примеров необходимости пункции и контрольных снимков ОНП для оценки динамики синуситов.
Что касается эндоскопических методов диагностики, они не часто оказываются полезными в диагностике именно острого синусита, а скорее полезны в диагностике хронических синуситов.

В нашей стране золотой стандарт диагностики острого синусита это рентгенография ОНП и пункция в/ч пазух.
Уважаемая ENT_1,
"золотой стандарт диагностики" - термин, отражающий диагностический метод, имеющий максимальную точность, т.е. оптимальный баланс чувствительности и специфичности. Золотой стандарт не зависит от страны, где он применяется, а зависит только от уровня развития медицины на сегодняшний день. Поэтому "золотой стандарт" - он и в Нигерии, и в США, и в России - золотой стандарт.
Для рентгенографии пазух известно, что она обладает невысокой чувствительностью и плохой специфичностью, поэтому не может считаться золотым стандартом. Для пункций пазух я не располагаю данными о чувствительности и специфичности в сравнении, скажем, с компьютерной томографией. Может Вы располагаете такими сведениями? Мне было бы интересно узнать конкретные цифры.

Я и мои коллеги могут привести массу примеров необходимости пункции и контрольных снимков ОНП для оценки динамики синуситов.
Но другие коллеги могут привести массу прямо противоположных примеров. Как узнать, кто прав?

Так же он указывал на проблему американских врачей, которые вместо пункции, производят операцию. Какие-то вы удивительные веши про наших врачей рассказываете. Они будут очень смеяться. :) Пункции они и правда почти никогда не делают за ненадобностью. А к операциям вроде как показания есть.

Уважаемые доктора, Вы не представляете, как сложно что-либо доказывать непрофильным специалистам, которые ни разу в жизни не видели ни гайморитов, ни пункций, ни эндоскопических операций на околоносовых пазухах, как с этим ежедневно сталкивается отоларинголог.
Как и многие на сегодняшний день заболевания, синуситы часто имеют атипичное, бессимптомное течение, и могут давать опасные для жизни внутричерепные осложнения, которые к сожалению часто заканчиваются плачевно. И любой отоларинголог, работающий в скоропомощном стационаре не раз с такими осложнениями сталкивался. А причина - в недостаточной диагностике, ориентир только на клиническую картину и т.д.
А "золотого" стандарта в диагностике острого синусита, как 100 % нет, поэтому мы и используем наиболее информативные, безопасные и дающие наиболее полное представление о заболевании методы и их сочетание.
Рентгенография ОНП - достаточно информативный метод, пункция, позволяющая увидеть, пощупать, взять на анализ содержимое пазухи и заодно эвакуировть его, то есть санировать очаг инфекции. КТ - при отсутствии эффекта от консервативного лечения.
Западные коллеги зачастую вовсе не используют рентгенографию, а ориентируются только на клиническую картину. И что в данном случае считать "золотым" стандартом диагностики о. синуситов? Жалобы, анамнез, данные осмотра?

Несчастные американские пациенты. Наверное они страдают и умирают от страшных осложнений синуситов, не получая от своих докторов направлений на рентген и пункцию?

а термина "золотой" стандарт" в медицине не существует, это используется только в разговорном смысле, чтобы подчеркнуть информативность, пользу метода.

Сушествует. Treatment of choice. Diagnostic procedure of choice.
Например, золотой стандарт диагностики при обнаружении узлов в шитовидной железе размером больше 1 см - FNA.

yananshs, вы не в теме...

Treatment of choice. Diagnostic procedure of choice - процедура, метод выбора, а не золотой стандарт.

Смысл тот же. Ни пункция, ни рентген не являются procedures of choice при остром синусите.

yananshs, вы не в теме...Кто вам сказал? :)))
Беда западных врачей, что они на себя берут слишком мало и при мало-мальски нестандартной ситуации и малейшем несоответствии утвержденным схемам не могут помочь больному.
Несчастные западные больные. :) Мрут как мухи. :)
А пролечить больного антибиотиками с последующей операцией экономически намного выгоднее для клиники, чем быстро вылечить его пункциями.Информация, не соответствуюшая действительности.

...вот Вы только появились- и уже успели вполне категорично всех поучить. Сертифицированного в паре стран рентгенолога- как читать снимки, обучавшихся и обучавшим на "западе"- правильному взгляду на "западную" медицину, двуязычную Яну- английскому языку.А мы вполне единодушно пытаемся донести до Вас мысль, что (о чудо)- тут ни горлом, ни демагогией никого не возьмешь. Ето ни конгресс, где кто слушает, а кто в морской бой играет, и не отечественная поликлиника, где у кого власть, у того и медицинская правда. Вы попали в новую для себя среду- извольте соответствовать.
...что же касается ЮСМЛЕ и резидентуры- конечно, Вы ее не проходили. Там в первую очередь учатся отвечать за свои слова. И если бы мне на интервью до етого незнакомый врач высказал даже половину того, что вы выразили в одной теме- приверженность недоказательным методикам, негибкость, и упорствование вопреки фактам- я бы такого врача в программу не рекомендовал. как источник потенциальной опасности для пациентов и коллег.

Вот, может пригодится:

Clinical practice guideline: Adult sinusitis.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Sinus puncture is a standard diagnostic procedure
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Sinus puncture and irrigation techniques allow for a surgical means of removal of thick purulent sinus secretions. The purpose of surgical drainage is to enhance mucociliary flow and provide material for culture and sensitivity. A surgical means of sinus drainage should be used when appropriate medical therapy has failed to control the infection and prolonged or slowly resolving symptoms result or when complications of sinusitis occur. Another indication for sinus puncture is to obtain culture material to guide antibiotic selection if empiric therapy has failed or antibiotic choice is limited. This is particularly important in patients who are immunocompromised or in intensive care. Sinusitis can be a prominent source of sepsis in these patients. In adults, sinus puncture can usually be achieved using local anesthesia; however, in children, a general anesthetic is usually necessary.

In today's era of minimally invasive surgical techniques, sinus endoscopy is commonly used to achieve sinus drainage. It offers the advantages of (1) being able to open multiple sinuses or to decompress the orbit in cases of complications and (2) allowing the surgeon to open the natural ostia of the involved sinuses.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Почитайте, не поленитесь:

Evidence-Based Care Guideline
For management of Acute Bacterial Sinusitis in children 1 to 18 years of age.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Clinical practice guideline: Adult sinusitis.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Уважаемый, Anton Verbine, давайте расставим все точки над и...
Мне кажется, что вы не читаете мои посты, а лишь выдергиваете из контекста отдельные предложения и подвергаете их критике и сомнению.
1. Учится читать снимки уважаемого рентгенолога я не отправляла, в отличии от него: он первый перешел на личности в этой дискуссии при пациентах, отправив меня учиться х 3.
Как можно цивилизованно вести беседу, когда на ссылки отцов российской отоларингологии возникают реакции вроде " очередного мнения очередного профессора, вопиющая безграмотность и тд". Это в крайней степени неэтично.
2. По поводу двуязычной Яны - я сама являюсь двуязычной, и вы передергиваете - я никого не учила, а лишь внесла ясность в российские медицинские термины.
3. По поводу безопасности коллег и пациентов. Очень странно, что вы не обвинили меня в угрозе национальной безопасности США и не объявили мне войну :)
4. Теперь о пункции. Это мнение проф. Штембергера (вы опять не читаете мои посты). Я знаю, что на Западе пункция применяется редко, не нужно мне присылать ссылки.
5. Я приверженец доказательной медицины, и на все слова приводила ссылки и доказательства. Только я считаю, что подобные споры должны вестись между специалистами одной области.
Что касается стандартов диагностики и оказания медицинской помощи, что в каждой стране они утверждены государством и в любом случае в чем-то отличаются. В Нигерии, России, США.

Гораздо честнее было бы написать - используем пункцию синусов по сложившейся российской традиции.
ПС. Несколько лет назад составляла по просьбе главного врача (он же зав кафедрой ЛОР) обзор клинической практики по применнию пункции синусов в лечении синуситов. Ясное дело, оказалось, что как и у большинства хирургических методик, убедительных доказательств нет. Были результаты каких то исследований, но сейчас не помню.
Как мы помним, внесение тех или иных вмешательств в национальные руководства могут происходить и на основании мнений экспертов, тогда так и пишут - уровень доказательности С :)
Европейские и американские руководства пункцию в себя не включают. Если какие то врачи там взяли на вооружение пункцию синусов, то это их личное дело и личная ответственность, тк клинические руководства - это не отраслевой стандарт и не приказ.

Исследовать бы нужно эту методику, как положено, на эффективность и безопасность. А заявления - мы сделали пицот пункций, все нормально - это аналог сообщения о серии случаев, ну или некое приближение к исследованию "до-после" (истории болезни ж никто целенаправленно не изучал и пациентов целенаправленно не наблюдал) - которое имеет низкую доказательность и позволяет делать лишь предположения, а не заключения.

Что касается стандартов диагностики и оказания медицинской помощи, что в каждой стране они утверждены государством и в любом случае в чем-то отличаются. В Нигерии, России, США.Не совсем так. Сушествуют профессиональные медицинские ассоциации, которые разрабатывают рекомендации, консенсусы. Американские и европейские могут немного отличаться, но не сильно, так как при их создании используются те же принципы, результаты тех же клинических исследований и т.п.
Российские "стандарты" - ето карикатура на рекомендации. К сожалению. Следствие длительной изоляции. Но будем надеяться, что есть предпосылки к изменению ситуации.

может быть, многие из здесь присутствующих и не являются ЛОР-врачами, зато, практически все умеют читать. ниже приведена ссылка с сайта аптудэйт про пункции, которые проводятся для диагностического бак посева, но не всем подряд и не всегда, а в исключительных случаях... -ЕВМ.


Bacterial culture of material from blind swabs of the nasal cavity or from purulent nasal secretions is not recommended, as results are not reliable. Therefore, patients who require antibiotic therapy will generally be treated empirically in the primary care setting, with antibiotic choice based on likely pathogen and susceptibility. (See "Treatment" below).

Endoscopic cultures can be performed with minimal morbidity in the otolaryngologist's office (show figure 2) and are better tolerated than classic antral puncture with a large bore trocar or needle passed through the canine fossa or inferior meatus [27-29] . Endoscopically-guided middle meatal cultures correlated with cultures performed during maxillary antrostomy in 86 percent of patients in one study [30] and with maxillary punctures in 90 percent in a small prospective series [31] .

Endoscopic or sinus aspirate culture, while not indicated in routine medical practice, should be considered if there is a suspicion of intracranial extension of the infection or other serious complications. Culture may also be helpful in patients where atypical pathogens may be suspected, including patients with nosocomial sinusitis, immunocompromise, cystic fibrosis, or recent hospitalization. Cultures are also indicated in patients with documented sinusitis who are not responding to empiric antibiotic therapy.

тема освобождена от не врачебных постов, посты коллег выпавшие из контексты скрыты (не удалены)

Убедительная просьба не писать несколько постов подряд, а пользоваться кнопкой "редактировать".
Тема переносится в раздел для врачебных обсуждений.

5. Я приверженец доказательной медицины, и на все слова приводила ссылки и доказательства. Только я считаю, что подобные споры должны вестись между специалистами одной области.

Это, строго говоря, не так. Ни на один из вопросов моего поста [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Вы так и не дали никаких ответов и не привели никаких ссылок. По-видимому, и не дождусь. А жаль...

а термина "золотой" стандарт" в медицине не существует, это используется только в разговорном смысле, чтобы подчеркнуть информативность, пользу метода.
Это, тоже, не так. Посмотрите сайт [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - там Вы найдете ссылку на книгу, которая поможет расширить Ваш кругозор и узнать, что термин "золотой стандарт" ("gold" standard) таки действительно существует.

Что касается стандартов диагностики и оказания медицинской помощи, что в каждой стране они утверждены государством и в любом случае в чем-то отличаются. В Нигерии, России, США.
И эти стандарты никакого отношения к "золотому стандарту диагностики" не имеют.

Это, тоже, не так. Посмотрите сайт [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - там Вы найдете ссылку на книгу, которая поможет расширить Ваш кругозор и узнать, что термин "золотой стандарт" ("gold" standard) таки действительно существует.


Посмотрите по Вашей ссылке рубрику "Glossary of EBM Terms", там Вы не найдете термина "gold standard". Такого медицинского термина не существует. А есть просто устойчивое выражение "золотой" стандарт, который употребляетя для обозначения наиболее оптимального, информативного метода. Так же есть медицинский термин "метод выбора", "препарат выбора" и т.п.
А ссылки на работы, связанные с пункциями я постараюсь привести. К сожалению, в интернете таких статей нет. Они есть в библиотеках. Как будет время, я обязательно с Вами поделюсь. Правда я не уверена, что ссылки на работы российских отоларингологов Вас устроят.
К сожалению на западе таких работ (рандомизированных) не проводилось и нет обоснованных причин отказа от пункций на Западе.
Причина одна - нет необходимости, но доказательств неэффективности, неинформативности пункций нет.

перечитайте, пожалуйста, посты № 10, 41, 43, 47 и тему в целом.
к счастью, вся реально необходимая информация, в 21 веке есть в интернете, надо просто знать, где искать.

Кстати, на этом форуме часто отписывался отоларинголог LOR, который часто рекомендовал пункции в/ч пазух. Можно из чистого любопытства узнать, как Вы это допустили? :)

Уважаемая коллега, метод выбора - не всегда "золотой стандарт".
"Золотой стандарт" - это некий принятый на сегодняшний день эталон сравнения. т.е. то с чем мы сравниваем другие методы.
Например, "золотой стандарт" диагностики ИБС - коронароангиография (формально для простоты - нет сужения артерии, нет ИБС), но метод выбора диагностики ИБС в большинстве клинических ситуаций - нагрузочная ЭКГ-проба, которая обладает достаточно большой чувствительностью и специфичностью (по сравнению опять же с "золотым стандартом"), при этом существенно дешевле, безопаснее, доступнее, неинвазивна, не требует операционной, многолетней подготовки персонала и т.д.
В других ситуациях метод выбора и золотой стандарт могут совпадать (например ТТГ как метод диагностики нарушения функции щитовидной железы).
Бывают ситуации, когда эксперты расходятся в определении "золотого стандарта". Скажем, работая над проблемой вазоренальной гипертонии мне в разных источниках приходилось видеть упоминания разных методик как golden standard - где-то КТ- или МР-ангиографию, где-то сканирование с каптоприлом.

Так что возвращаясь к исходному тезису, "золотой стандарт" НЕ всегда метод выбора.

А беседа очень интересная. По возможности попрошу подключиться к обсуждению коллег из группы профессора А.С.Лопатина.

Ув. Rodionov, я с Вами согласна. Я не отождествляла понятие золотого стандарта с понятием метода выбора.
А золотой стандарт диагностики, на мой взгляд, это не всегда один метод, это может быть комплекс методов (наиболее доступных, безопасных и т.д.), позволяющих наиболее точно установить диагноз.
А по поводу докторов из группы Лопатина очень было бы здорово!

Ув. Nastassia, пункция для бак. посева, и пункция для промывания пазухи с определением содержимого пазухи - это разные вещи. Посев из верхнечелюстной пазухи действительно не всегда информативен и не всегда отражает реальую флору. Мы его (посев из пазухи) как метод диагностики и не используем.

А ссылки в постах,у казанных Вами я давно просмотрела и не нашла, к сожалению, того о чем мы говорили. То, что пункцию западные врачи производят редко, это не новость для меня.

To Rodionov: я, кстати, представляю команду чл.корр. Пискунова Г.З. Правда проф. Лопатин тоже наш человек :)

Не вынуждайте меня раздавать карточки. Я просила редактировать предыдущие посты, а не плодить новые. Предупреждение. Модератор.

Вообще -то самое разумное, даже будучи человеком команды, стремиться к тому лучшему, что есть в мире и не забывать о нем Команда - командой, но не в волейбол мы играем - мы хотели бы знать, как лучше всего помочь пациенту
Не отказываться же от пируэта Бильман только потому, что не из Рязани

Будьте толерантнее к "старожилам"
На мой взгляд, "в борьбе обретешь ты право свое" гораздо лучше.

To Rodionov: я, кстати, представляю команду чл.корр. Пискунова Г.З. Правда проф. Лопатин тоже наш человек :)

Уважаемая ENT-1, я могу допустить, что Вы талантливый молодой врач, попавший в клинику УД Президента РФ в силу блестящих достоинств и познаний безо всякого т.наз. "блата".
Но из Ваших уст почему-то звучит, что Пискунов и Лопатин именно в Вашей команде. Поверьте на слово, я тоже чувствовал себя Великим Неврологом последний раз в 1989г. по окончании ординатуры.
И вообще, красивую девушку украшает скромность. :) (фото мы видели на сайте Волынки). Умерьте пыл, голубушка! Здешних врачей тоже не на помойке нашли. И постарайтесь прислушаться к именитым людям с форума (в частности, к Галине Афанасьевне).
PS. Вы даже не представляете, как близко от Вас я работаю и какое отношение имею к кафедрам УНЦ УД Президента РФ (природная скромность не позволяет сказать :))

Я не ЛОР и не претендую. :) Просто только что случайно столкнулся с недавно опубликованной статьей, которая, возможно, поможет ведению дискуссии:

Williamson et al. Antibiotics and topical nasal steroid for treatment of acute maxillary sinusitis: a randomized controlled trial. JAMA 2007; 298:2487-96 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Lindbaek M. Acute sinusitis - to treat or not to treat? Editorial. JAMA 2007;298:2543-4
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Уважаемые Галина Афанасьевна Мельниченко и ErickRed,
я горжусь тем, что мой учитель - профессор Пискунов Г.З. (он является моим научным руководителем) и по праву считаю себя членом его команды. Честно говоря я этим горжусь и стараюсь оправдывать его ожидания. Ни в коем случае я не считаю себя великим доктором, я стремлюсь таким стать, то есть "стремлюсь к лучшему, что есть в мире". И конечной целью моего самосовершенствования является желание помочь больному.
А вообще тему "отцов отоларингологии" открыл д-р Родионов, сама я бы со своей природной скромностью этого бы не сделала. :)

PS: Ув. ErickRed, может Вы поборов скромность снимете маску, и тогда, если мы случайно встретимся в кафедральных коридорах, то пожмем друг другу руки :)

PS: Ув. ErickRed, может Вы поборов скромность снимете маску, и тогда, если мы случайно встретимся в кафедральных коридорах, то пожмем друг другу руки :)

Спасибо, но по кафедральным коридорам не хожу, увы :(
PS. А без редактирования со сниманием масок и пожиманием рук было лучше, ИМХО.

Посмотрите по Вашей ссылке рубрику "Glossary of EBM Terms", там Вы не найдете термина "gold standard". Такого медицинского термина не существует. А есть просто устойчивое выражение "золотой" стандарт, который употребляетя для обозначения наиболее оптимального, информативного метода. Так же есть медицинский термин "метод выбора", "препарат выбора" и т.п.
Так я ж не про глоссарий говорил, а про книгу :) Поверьте, она стоит того, чтобы прочитать.

А ссылки на работы, связанные с пункциями я постараюсь привести. К сожалению, в интернете таких статей нет. Они есть в библиотеках. Как будет время, я обязательно с Вами поделюсь. Правда я не уверена, что ссылки на работы российских отоларингологов Вас устроят.
Вы думаете, что работы российских отоларингологов не устроят потому что они российские? Это совершенно не так. Мне интересны любые работы с адекватной методологией, независимо от того, где они выполнены.

К сожалению на западе таких работ (рандомизированных) не проводилось и нет обоснованных причин отказа от пункций на Западе.
Причина одна - нет необходимости, но доказательств неэффективности, неинформативности пункций нет.
Вы в этом абсолютно уверены? Я не ЛОР-специалист, но, наткнулся на такую, например,ссылку: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] (FREE FULLTEXT)

Уважаемые коллеги! Согласны ли вы с приведённым определением "Золотого Стандарта"?

In medicine, a gold standard test or criterion standard test is a diagnostic test or benchmark that is regarded as definitive. This can refer to diagnosing a disease process, or the criteria by which scientific evidence is evaluated.

Ни в коем случае я не считаю себя великим доктором, я стремлюсь таким стать, то есть "стремлюсь к лучшему, что есть в мире". И конечной целью моего самосовершенствования является желание помочь больному.
В таком случае хорошо бы все-таки немного лучше знать, что происходит в отоларингологии в США и Европе. Но у вас все впереди.

Тоже в тему. Опубликовано в только что вышедшем номере The Lancet Infectious Diseases:

Falagas ME et al. Comparison of antibiotics with placebo for treatment of acute sinusitis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Infect Dis 2008; 8:543-552

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Acute sinusitis and rhinosinusitis in adults
Jack M Gwaltney, Jr, MD



UpToDate performs a continuous review of over 375 journals and other resources. Updates are added as important new information is published

DIAGNOSIS*—*Sinus involvement can be assumed to be present in many, if not most, cases of the common cold and influenza-like illness [10,11]. The challenge to the physician is to recognize the small percentage of cases of viral rhinosinusitis in which secondary bacterial infection of the sinus has occurred (show table 3).

When to suspect bacterial infection*—*Studies that have attempted to identify signs and symptoms that are specific to acute bacterial rhinosinusitis have been limited by imperfect diagnostic standards. Nevertheless, there appear to be no signs and symptoms of acute respiratory illness that are both sensitive and specific in making the distinction between bacterial and viral infection [13,20,21]. Nasal secretion is the most sensitive symptom but has a specificity of only 50 percent. In addition, the traditional signs and symptoms used to diagnose acute sinusitis have never been correlated with sinus aspirate culture.
Since rhinoviral infection typically improves in seven to ten days, the current consensus is that a patient with a cold or influenza-like illness that has persisted without improvement or has worsened over seven to ten days may have developed bacterial sinusitis (show table 3). In this subset of patients, the presence of nasal discharge, particularly if purulent, and/or maxillary pain or tenderness in the face or teeth, particularly if unilateral, is suggestive of acute bacterial sinusitis [13,14,22,23]. This type of presentation is common in acute community-acquired bacterial sinusitis, but some patients develop fever with facial pain, swelling, and erythema more acutely. In the latter patients, the diagnosis and treatment should not be delayed.

Patients with acute bacterial sinusitis that is not a complication of viral rhinosinusitis may give a history of tooth pain, foul odor to the breath, and other signs of dental infection. Other patients may report a history of allergy, swimming and diving, or persistent nasal obstruction. The diagnosis of nosocomial sinusitis is based upon a history of nasal intubation or of other procedures which impair sinus drainage. (See "Endotracheal tube management", section on Nosocomial sinusitis).

Transillumination*—*Transillumination of the sinuses has been used as a diagnostic test. However, it is useful only for examining the maxillary and frontal sinuses. More importantly, it does not distinguish between viral and bacterial sinusitis and is difficult to perform. Therefore, transillumination of the sinuses as a diagnostic technique has limited value [14]. The procedure must be performed by an experienced observer in a dark room. Transillumination has been compared to radiography and found not to provide additional predictive information; also, the value of radiography has been questioned (see "Radiologic tests" below).

Sinus aspirate culture*—*Sinus aspirate culture is the gold standard for making a microbial diagnosis in sinus infection. However, this procedure is not appropriate for use in routine medical practice. Sinus aspirate culture should be considered if there is a suspicion of intracranial extension of the infection or other serious complications. This procedure may also provide useful information in patients with nosocomial sinusitis. (:ai::ai::ah:)

Radiologic tests*— Imaging studies are not indicated in the usual case of acute community-acquired sinusitis, unless intracranial or orbital complications are suspected. CT scanning is generally acknowledged to be the imaging procedure of choice as it provides better sensitivity than plain x-ray [24,25]. However, neither test can distinguish viral from bacterial infection. (See "Preseptal (periorbital) and orbital cellulitis").

One study directly compared sinus radiography and CT scanning [26]. The sensitivity and specificity of sinus films were 59 and 88 percent, respectively; 21 of 29 CT scans were interpreted as positive for acute sinusitis with agreement on the interpretation of 28 of these scans. Concordance on the interpretation of sinus radiographs versus CT scans was only 0.34 although this value improved to 0.77 for maxillary sinusitis.

One limitation of CT scanning is that it is frequently abnormal in patients with the common cold (show radiograph 1). In one series, 27 of 31 adults with an upper respiratory infection had an abnormal CT of the sinuses, including occlusion and abnormalities in the sinus cavities [10].

Magnetic resonance imaging (MRI) can be used to demonstrate intracranial spread of infection but is not as good as CT scanning for the diagnosis of acute sinusitis [24]. In recurrent sinusitis, CT scanning may help delineate anatomic blockage of the osteomeatal complex [24].

Recommendations*—*Plain films of the sinuses are not recommended (show table 3) [14,22,23]. If imaging is performed, CT is the usual test of choice with MRI sometimes being useful in selected cases with suspected extra sinus involvement. CT scan should be obtained if a patient has failed one or two courses of appropriate antibiotic therapy. This occurs in approximately 10 percent of patients who have received appropriate antimicrobial treatment [27]. It is also reasonable to consider referring such patients to an otolaryngologist for possible sinus puncture to obtain cultures.


Кстати, что же такое острый и хронический синусит?



Definitions*—*Sinusitis may be defined as an inflammatory process involving the mucous membranes of the paranasal sinuses and/or underlying bone. Because this condition commonly involves the nasal mucosa as well, some clinicians prefer to use the term rhinosinusitis. Sinusitis may be classified as acute, subacute, or chronic, based upon the duration of symptoms [4,5]: Acute sinusitis is sudden in onset and lasts up to four weeks. Subacute sinusitis represents a continuum of the natural progression of acute sinusitis, which lasts for a period of four to 12 weeks. Chronic sinusitis is defined as inflammation of the mucosa of the nose and paranasal sinuses lasting for at least 12 consecutive weeks [4].

Здесь немного подробнее:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Уважаемые доктора, спасибо за статьи, только если вы встречаете слово "sinus puncture"в тексте, это еще не значит, что это по теме нашей дискуссии. Я все равно в них не увидела объяснений по поводу неэффективности пункций в лечении острых гнойных гайморитов. В основном описаны исследования, в которых пункция производится для посева содержимого пазух и предлагаются более безболезненные альтернативы. Я про посев из пазух уже писала.

Долго не отвечала, т.к. вела переписку с западными коллегами по поводу пункций в/ч пазух. И хочу привести вам ответ д.м.н. отоларинголога, который работает в Германии в клинике [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

"Пункции в/ч пазух мы не делаем исключительно по экономическим соображениям. Время и материалы затраченные на проведения пункции не окупают стоимости гонорара страховой компании. Поэтому острые процессы все наши коллеги лечат антибиотиками, стоимость которых оплачивает та же страховая компания но из другого бюджета. А если острый процесс не купируется, то оперируем эндоназально. В принципе эндоназальная операция- тот же дренаж только без многократных пункций. Никаких особых исследований по поводу эффективности пункций мне не известно. Я сам считаю, что пункции - прекрасный метод лечения если пациент на это согласен."
Я думаю это исчерпывающий ответ.

а как доктора зовут? было бы интересно почитать ссылки на него. спасибо

а как доктора зовут? было бы интересно почитать ссылки на него. спасибо
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] если я не ошибаюсь.

Вы не ошибаетесь.

наверное, я неправильно ищу...

LimitsPreview/IndexHistoryClipboardDetails

The following terms were not found: khramtsovskiy[Author], hramtsovskiy[Author], khramtsovsky[Author].
See Details. No items found.


а вы можете сказать, как точно пишется имя доктора или дать ссылки на его статьи... почитать. спасибо

"Пункции в/ч пазух мы не делаем исключительно по экономическим соображениям. Время и материалы затраченные на проведения пункции не окупают стоимости гонорара страховой компании. Поэтому острые процессы все наши коллеги лечат антибиотиками, стоимость которых оплачивает та же страховая компания но из другого бюджета. А если острый процесс не купируется, то оперируем эндоназально. В принципе эндоназальная операция- тот же дренаж только без многократных пункций. Никаких особых исследований по поводу эффективности пункций мне не известно. Я сам считаю, что пункции - прекрасный метод лечения если пациент на это согласен."
Я думаю это исчерпывающий ответ.Я думаю, что ето всего лишь личное мнение етого доктора. :) В США нет проблем с оплатой услуг отоларинголога. :) Я даже больше скажу. Чем больше амбулаторных процедур может провести отоларинголог тем для него лучше. Так что пункции были бы выгоднее операций.
По-моему вы все-таки не прочитали вот ето:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Я не буду вдаваться в пространную дискуссию,вряд ли это что-то изменит. Хочу лишь остановиться на нескольких моментах. Не комментирую вопрос об экономической целесообразности пункция vs эндоскопическая антростомия. Тут все понятно. Осложнения при расширении и реконструкции естественного соустья в/ч пазухи наверное встречаются не намного чаще ,чем при пункции( в умелых руках). Но,если при пункции максимум ,что возможно-это повреждение носо-слезного протока, которое не имеет последствий для пациента(в виде стойкой обструкции), то осложнения middle meatal antrostomy куда интереснее: стриктуры носо-слезного протока при лихом применении обратного выкусывателя, повреждение подглазничного нерва ( низкое стояние глазничной стенки, аномалии прикрепления крючковидного отростка, Галер) повреждение бумажной пластинки(по тем же причинам),кровотечения, нестабильность средней раковины при форсированной латерализации,стеноз вновь образованного соустья, парадоксальная циркуляция слизи при нераспознанной задней фонтанелле. Хватит?
Хоть застрелите меня из рогатки, но я не представляю ,как ЛОр врач сидя в своем оффисе делает всем подряд эндоскопическую операцию. Даже при наличии стационара. В осенне-зимне -весенний период пациенты с острыми и обострениями хронического синусита идут к врачу толпами. Ни на какую другую работу времени попросту не останется. Хотя бесспорно, будущее за эндоскопической методикой,но и пункция никуда не денется. Делали ее и будут делать. Все.
Напоследок вот это:
Surgical therapy for uncomplicated acute bacterial rhinosinusitis
is rarely necessary. Occasionally, it is necessary to drain
the involved sinus of purulence in order to provide symptomatic
relief to the patient. This most commonly would involve
an antral puncture of the maxillary sinus for relief of excruciating
facial pain. This is performed in the outpatient setting
and is ideally done under endoscopic visualization after topicalizing
the nasal cavity with an analgesic and decongestanspray (we use 1% ephedrine and 2% pontocaine, followed by
locally injected anesthetic: 1% lidocaine with 1:100,000 epinephrine).
Using a large-bore trocar or spinal needle, a puncture
is made into the medial wall of the maxillary sinus
through the inferior meatus, inferior and posterior to the valve
of Hasner of the nasolacrimal duct. Aspiration of the sinus
contents is then performed. Appropriate cultures should be
obtained. Lavage of the sinus with saline may facilitate complete
evacuation of sinus contents. The patient’s pain is often
dramatically relieved in this setting.
DISEASES
of the SINUSES
Diagnosis and
Management
DAVID W. KENNEDY, MD, FACS, FRCSI
Professor and Chairman
Department of Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery
University of Pennsylvania Health System
Philadelphia, Pennsylvania
WILLIAM E. BOLGER, MD, FACS
Associate Professor
Chief of Rhinology and Sinus Surgery
Department of Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery
University of Pennsylvania Health System
Philadelphia, Pennsylvania
S. JAMES ZINREICH, MD
Associate Professor
Department of Radiology/Otolaryngology: Head and Neck Surgery
Chief, Head and Neck Imaging
Johns Hopkins Medical Institutions
Baltimore, Maryland

пункция никуда не денется. Делали ее и будут делать. Все. И дисбактериоз будут лечить. Лечили и будут лечить. Все! И гидроцефальный синдром. Все! И никаких гвоздей!


Clinical practice guideline: Adult sinusitis
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Вместо гвоздей лучше бы конкретно по каждому пункту. Да и г-н DAVID W. KENNEDY не дядя Ваня.

Етот доктор делает пункции всем пациентам с острым синуситом?
Тактика пенсильванских докторов не сильно отличается от тактики нью йоркских. Большинство синуситов лечат педиатры и терапевты, и как-то обходятся без пункции и вообше без каких либо инвазивных процедур. Доктор Кеннеди рассказывает как он OCCASIONALLY делает эту процедуру.
<<Surgical therapy for uncomplicated acute bacterial rhinosinusitis is rarely necessary. Occasionally, it is necessary to drain the involved sinus of purulence in order to provide symptomatic relief to the patient.>>

Синусит - не мифический диагноз в отличии дисбактериоза, поэтому Ваше высказывание снова не в тему.
Что касается пункций, здесь было приведено большое количество ссылок, подтверждающих необходимость пункции, объяснен ее смысл. Так же эта тема обсуждалась здесь: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Yananshs, советую подробно прочитать информацию по ссылке, которую Вы неоднократно присылаете, особенно главу "Disclaimer". Про пункцию там тоже есть ценная информация.
Доктора, ваша проблема в том, что вы путаете рекомендации с руководством к действию и упорно не хотите увидеть очевидное.
Мы так же не делаем пункции всем подряд. Для пункции, как для любой инвазивной процедуры есть определенные показания.
Кстати в России большинство больных с острым риносинуситом так же лечатся у терапевта, причем зачастую успешно ( диагноз звучит как ОРВИ), в данном случае тоже обходятся без пункций.

Мы так же не делаем пункции всем подряд. Для пункции, как для любой инвазивной процедуры есть определенные показания.Какие?

Собственно говоря, "необходимость" пункции была показана по весьма УЗКИМ и ОГРАНИЧЕННЫМ показаниям. Вот как раз так: "Occasionally, it is necessary to drain the involved sinus of purulence in order to provide symptomatic relief to the patient" :ah:

Доктора, ваша проблема в том, что вы путаете рекомендации с руководством к действию
А в чем разница?

To yananshs, показания к пункции верхнечелюстных пазух:клинические признаки гнойного бактериального гайморита,неэффективность курса антибактериальной терапии, рентгенологически тотальное затемнение верхнечелюстной пазухи либо затемнение с наличием уровня жидкости, подозрение на гнойный одонтогенный гайморит, наличие реактивных явлений (осложненный гайморит) со стороны мягких тканей щеки, периорбитальной области.
To dr. Ira, на этот вопрос Вы найдете ответ здесь:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

и упорно не хотите увидеть очевидное.

Это Ваша проблема. Именно Вы не хотите.

Кстати в России большинство больных с острым риносинуситом так же лечатся у терапевта, причем зачастую успешно ( диагноз звучит как ОРВИ), в данном случае тоже обходятся без пункций.

Это второй вопрос. ОРВИ и синусит не должны быть одним диагнозом, и лечение должно быть также различным.

To dr. Ira, на этот вопрос Вы найдете ответ здесь:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]К сожалению, при попытке открыть ссылку, я получаю You are not authorized to view this page.
Вы бы не мoгли изложить "в общем", в чем разница между рекомендацией и руководством к действию?

Вот так ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) должно открыть

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Извините, попробуйте еще раз.

ОРВИ и синусит не должны быть одним диагнозом, и лечение должно быть также различным.Тем более, что ОРВИ - название говорит само за себя:), а возбудителями синусита являются, в основном, бактерии.

Это второй вопрос. ОРВИ и синусит не должны быть одним диагнозом, и лечение должно быть также различным.

В чем по Вашему различается лечение острого вирусного риносинусита от ОРВИ? Пожалуйста по пунктам и можно без ссылок.

К сожалению, при попытке открыть ссылку, я получаю [FONT="Fixedsys"]You are not authorized to view this page.
Наверное правильная ссылка выглядит так: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

А вообще создается впечатление, что беседа стала неконструктивной...
Давайте спорить о вкусе устриц и кокосовых орехов с теми, кто их ел... (с) ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

To dr. Ira, Вы сильно заблуждаетесь :ai:. В большинстве случаев острый риносинусит имеет вирусную этиологию. Подтверждение в emedicine

To dr. Ira, Вы сильно заблуждаетесь :ai:. В большинстве случаев острый риносинусит имеет вирусную этиологию. Подтверждение в emedicine

Вы имели в виду эту статью?
Acute sinusitis is usually bacterial in origin. A URI or severe allergic rhinitis leading to obstruction of the ostia and stasis of drainage often precedes it.


Haemophilus influenzae and Streptococcus pneumoniae are the organisms most commonly found in adults. In chronic sinusitis, the infecting organisms are variable, and a higher incidence of anaerobic organisms is seen (eg, Bacteroides, Peptostreptococcus, and Fusobacterium species).
In children, similar organisms are seen, with the addition of Moraxella catarrhalis. In older children and young adults, Staphylococcus aureus is an occasional finding.
In systemically impaired hosts, Candida, Aspergillus, and Phycomycetes may be the cause. Risk factors include the following: diabetes mellitus, cancer, hepatic disease, renal failure, burns, extreme malnutrition, and immunosuppressive diseases. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

The sinuses are normally sterile under physiologic conditions. Purulent sinusitis can occur when ciliary clearance of sinus secretions decreases or when the sinus ostium becomes obstructed, which leads to retention of secretions, negative sinus pressure, and reduction of oxygen partial pressure. This environment is then suitable for growth of pathogenic organisms. Factors that predispose the sinuses to obstruction and decreased ciliary function are allergic, nonallergic, or viral insults, which produce inflammation of the nasal and sinus mucosa and result in ciliary dysmotility and sinus obstruction. Approximately 90% of patients who have viral upper respiratory tract infections (URTIs) have sinus involvement, but only 5-10% of these patients have bacterial superinfection requiring antimicrobial treatment.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Ссылка, которую Вы прислали, относится к разделу "скорая помощь" и дает поверхностное представление о синусите, видимо поэтому нет упоминания о вирусной этиологии.
Не вижу смысла спорить об этом, поскольку этот момент уже неоднократно обсуждался.

Ссылка, которую Вы прислали, относится к разделу "скорая помощь" и дает поверхностное представление о синусите, видимо поэтому нет упоминания о вирусной этиологии.

Вы, просто, прочтите внимательно то, что в предложенной мной ссылке.:)
А заодно, внимательно прочтите то, что в предложенной Вами ссылке.
------
Спорить с Вами, действительно, бесполезно. :)

Вы имели в виду прочитать это в Вашей ссылке?

A viral infection associated with the common cold is the most frequent etiology of acute sinusitis. Only a small percentage (as low as 2%) of viral sinusitis cases are complicated by bacterial sinusitis.

Если нет весомых доказательств, то спорить конечно бесполезно :)

Если нет весомых доказательств, то спорить конечно бесполезно :)

Я же просила, внимательно!:)

Одно хорошо, Имедсин будет изучен вдоль и поперек.)))

The bacteria most commonly involved in acute sinusitis are part of the normal nasal flora.

Streptococcus pneumoniae (30-40%), Haemophilus influenzae (20-30%), and Moraxella catarrhalis (12-20%). Staphylococcus aureus and Streptococcus pyogenes are isolated in rare cases

Polymicrobial invasion is seen in 25-100% of cultures.

Rhinovirus, influenza, and parainfluenza viruses are the primary pathogens in 3-15% of patients with acute sinusitis.

Источник... обновление январь 2008. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

То Яна, показания к пункции верхнечелюстных пазух:клинические признаки гнойного бактериального гайморита,неэффективность курса антибактериальной терапии, рентгенологически тотальное затемнение верхнечелюстной пазухи либо затемнение с наличием уровня жидкости, подозрение на гнойный одонтогенный гайморит, наличие реактивных явлений (осложненный гайморит) со стороны мягких тканей щеки, периорбитальной области.
Где такие показания сформулированы?
Тут, кажется, нет: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Вы опустили одно маленькое предложение: Viruses are the most common trigger of acute sinusitis. Rhinovirus, influenza, and parainfluenza viruses are the primary pathogens in 3-15% of patients with acute sinusitis.
В контексте статьи здесь имеется в виду, что из всех возможных вирусов, в 3-15% случаев возбудителями являются риновирус, инфлюенца, параинфлюенца.

А если возникнет вопрос, какие еще вирусы вызывают острый риносинусит, то вот ответ:
The vast majority of rhinosinusitis episodes are caused by viruses. Most viral upper respiratory infections are caused by rhinovirus, but coronavirus, influenza A and B, parainfluenza, respiratory syncytial virus, adenovirus, and enterovirus are also causative agents.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

<<Acute rhinosinusitis definitions

Term Definition

Acute rhinosinusitis

Up to 4 weeks of purulent nasal drainage (anterior, posterior, or both) accompanied by nasal obstruction, facial pain-pressure-fullness, or both:
● Purulent nasal discharge is cloudy or colored, in contrast to the clear secretions that typically accompany viral upper respiratory infection, and may be reported by the patient or observed on physical examination
● Nasal obstruction may be reported by the patient as nasal obstruction, congestion, blockage, or stuffiness, or may be diagnosed by physical examination
● Facial pain-pressure-fullness may involve the anterior face, periorbital region, or manifest with headache that is localized or diffuse

Viral rhinosinusitis (VRS)

Acute rhinosinusitis that is caused by, or is presumed to be caused by, viral infection. A clinician should diagnose VRS when:
a. symptoms or signs of acute rhinosinusitis are present less than 10 days and the symptoms are not worsening


Acute bacterial rhinosinusitis (ABRS)

Acute rhinosinusitis that is caused by, or is presumed to be caused by, bacterial infection. A clinician should diagnose ABRS when:
a. symptoms or signs of acute rhinosinusitis are present 10 days or more beyond the onset of upper respiratory symptoms, or
b. symptoms or signs of acute rhinosinusitis worsen within 10 days after an initial improvement (double worsening)

Transition From Viral to Bacterial Infection

Only about 0.5% to 2.0% of VRS episodes are complicated by bacterial infection.48 Although ABRS is often considered a transition from a preceding viral URI, bacterial infection can develop at any time during the course of illness. The concept of a transition, however, is useful for management
decisions,38 especially when considering the time course of VRS and which disease patterns are most likely to be
associated with bacterial infection.
In the first 3 to 4 days of illness VRS cannot be differentiated from an early-onset ABRS, and for that reason only patients with unusually severe presentations or extrasinus manifestations of infection are presumed to have a bacterial illness. Similarly, between 5 and 10 days persistent symptoms are consistent with VRS or may represent the beginning stages of ABRS. In this time period, however, a pattern of initial improvement followed by worsening (“double sickening”) is consistent with ABRS.9,41-42 Beyond 10 days, residual sinus mucosal thickness induced by the virus may persist, usually in the absence of active viral infection, but the probability of confirming a bacterial infection by sinus aspiration is about 60%.49
Gwaltney and colleagues50 studied the time course of signs and symptoms of spontaneous rhinovirus infections (Fig 1). Typical symptoms peak at day 2 to 3 and wane thereafter, but may persist 14 days or longer. Antecedent
viral infection can promote ABRS by obstructing sinus drainage during the nasal cycle,51 promoting growth of bacterial pathogens that colonize the nose and nasopharynx (Gwaltney 1996),48 and by depositing nasal bacteria into the sinuses during nose-blowing.
Fever is present in some patients with VRS in the first few days of illness (Fig 1) but does not predict bacterial infection as an isolated diagnostic criterion. Fever has a
sensitivity and specificity of only about 50% for ABRS.37,38,52 For this reason we did not include fever as a cardinal sign in diagnosing ABRS. Meltzer and co-workers, 9 however, defined a special circumstance of ABRS when purulent nasal discharge for 3 to 4 days was accompanied by high fever. In that document “high fever” was not defined, but the criterion only applied to severe disease with a shorter duration of illness.>>[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Ето не вам, ЕНТ. Просто так. Музыкой навеяло.

Вы опустили одно маленькое предложение: Viruses are the most common trigger of acute sinusitis.
Госпожа ENT! Триггер и возбудитель - не одно и то же!:)
Вирусная инфекция ( ОРВИ, если угодно ) - действительно, основной триггер синуситов. И с этим никто не спорит. Возбудитель ( если я правильно перевожу, а, если нет, то англоговорящие поправят:) ) - primary pathogens, причем, в любом контексте.

A viral infection associated with the common cold is the most frequent etiology of acute sinusitis.
Вирусная инфекция - самая частая этиология острого синусита.
В данном случае триггер = возбудитель
Триггером можно назвать переохлаждение, но не микроорганизм.

Вы опустили одно маленькое предложение: Viruses are the most common trigger of acute sinusitis. Rhinovirus, influenza, and parainfluenza viruses are the primary pathogens in 3-15% of patients with acute sinusitis.

Что же выделять научились... осталось теперь научиться правильно переводить и понимать переведенное.
Речь не о тригерах. Ими могут быть в большинстве и вирусы. Различить в первые дни болезни все равно не удастся. Поэтому в первые дни и нерекомендовано назначение антибиотиков.
Речь об этиологии острого синусита - а это бактерии. Надеюсь разницу между тригером и этилогией объяснять не нужно.

Если в случаях, когда бактериальная инфекция не присоединяется, Вы будете ставить диагноз "просто риносинусит" или "вирусный риносинусит"?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - эта статья несколько странна в отдельных моментах, и не из профильного раздела. Другие источники не подтверждают написанное в ней. Это как раз тот случай, когда одного источника не всегда достаточно и необходимо, хотя бы для себя, сделать небольшой обзор.

Эту статью я несколькими постами выше уже цитировала.

Наверное, дело в дефинициях.
В некоторых статьях ето выглядит примерно так:
Approximately 90% of patients who have viral upper respiratory tract infections (URTIs) have sinus involvement, but only 5-10% of these patients have bacterial superinfection requiring antimicrobial treatment.
То есть речь будет идти о синусите только в случае бактериальной инфекции. То есть в тех случаях, когда нужно лечить. А при ОРВИ ето - sinus involvement.

В других, в частности в guidelines пишyт о Viral Acute Sinusitis and Bacterial Acute Sinusitis.

То есть ЕNТ по идее с вирусными синуситами не должна иметь дело.

Если в случаях, когда бактериальная инфекция не присоединяется, Вы будете ставить диагноз "просто риносинусит" или "вирусный риносинусит"?

Кажое слово в диагнозе должно быть подтверждено. Слово вирусный появляется после выделения вируса, бактериальный после выделения бактерии, что может заменяться клиническими данными в процессе развития болезни. Все таки вирусы или бактерии выделять каждый раз не будем.
До этого просто риносинусит.

Иметь ввиду, вирусный, бактериальный, конечно будем, опираясь на эпид. данные, однако только для себя.

Viral rhinosinusitis (VRS)
A clinician should diagnose VRS when:
a. symptoms or signs of acute rhinosinusitis are present less than 10 days and the symptoms are not worsening.

Acute bacterial rhinosinusitis (ABRS)
A clinician should diagnose ABRS when:
a. symptoms or signs of acute rhinosinusitis are present 10 days or more beyond the onset of upper respiratory symptoms, or
b. symptoms or signs of acute rhinosinusitis worsen within 10 days after an initial improvement (double worsening)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Вирусный от бактериального отличают как правило клинически., и лечение принципиально разное. Почитайте пост от Yananshs. А ЛОРики действительно чаще имеют дело с бактериальным синуситом, поскольку больной попадает к ЛОР-врачу после терапевта, когда успевает присоединиться бактериальная инфекция.

больной попадает к ЛОР-врачу после терапевта, когда успевает присоединиться бактериальная инфекция.А почему терапевт не может выписать антибиотик в таком случaе?

Мои слова:
Кажое слово в диагнозе должно быть подтверждено. Слово вирусный появляется после выделения вируса, бактериальный после выделения бактерии, что может заменяться клиническими данными в процессе развития болезни.

Ваш ответ:
[quote=ENT_1;540337]Вирусный от бактериального отличают как правило клинически.,

и лечение принципиально разное.
Не может быть. Наверное, все дело в антибиотиках... (опасливо озираясь, как бы не засмеяли...)

модерировано

Сорри, у меня впечатление, что мы на разных языках ведем беседу.

To Yananshs, конечно, терапевты так же могут назначать антибиотики и при неэффективности, пациента отправляют к ЛОРу.

To Morphey, Вы все еще назначаете азитромицин на 14 дней?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

И до сих пор думаете, что фронтит и синусит - это разные понятия?
(Во первых, откуда Вы взяли, что у больной именно фронтит? Это еще неизвестно. Пока мы имеем дело с синуситом, не более.)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Да и вообще, способы вести споры, в большинстве случаев эмоции не более, не достойны врача. (не говоря уже о EBM)
модерировано

Тем более, что ОРВИ - название говорит само за себя:), а возбудителями синусита являются, в основном, бактерии.

Это Ваша проблема. Именно Вы не хотите.



Это второй вопрос. ОРВИ и синусит не должны быть одним диагнозом, и лечение должно быть также различным.

Наверное, дело в дефинициях.
В некоторых статьях ето выглядит примерно так:
Approximately 90% of patients who have viral upper respiratory tract infections (URTIs) have sinus involvement, but only 5-10% of these patients have bacterial superinfection requiring antimicrobial treatment.
То есть речь будет идти о синусите только в случае бактериальной инфекции. То есть в тех случаях, когда нужно лечить. А при ОРВИ ето - sinus involvement.

В других, в частности в guidelines пишyт о Viral Acute Sinusitis and Bacterial Acute Sinusitis.

То есть ЕNТ по идее с вирусными синуситами не должна иметь дело.


Вот это, как говорится, отжиг :bo:

А в общем-то о чем разговор? Что чаще - вовлечение слизистой синусов в риновирусную инфекцию или бактериальный синусит? Да вроде бы "вовлечение". А вовлечение - это воспаление? Да вроде бы воспаление :ai: А воспаление - это синусит. А споров-то! :ai:

А каков в общем то разговор? Что чаще - приведение аргуметов или переход на оценку оппонента? Да вроде бы пока "аргументы" А переходы появились? А переходы появились. И при их продолжении воспоследуют санкции для любого участника. И споров-то.....

Тема называется Тактика при синусите.
Ну и какова тактика при Ac.viral sinusitis? И чем она отличается от тактики при Common cold (Viral URTI)?
Насколько я понимаю, ничем.

Вмешательство ( употреблю это слово ) необходимо только при бактериальном синусите. Нет?
Тогда, о чем мы спорим? О терминах?

Меня, как педиатра, интересует
a. symptoms or signs of acute rhinosinusitis are present 10 days or more beyond the onset of upper respiratory symptoms, or
b. symptoms or signs of acute rhinosinusitis worsen within 10 days after an initial improvement (double worsening)
потому что это надо лечить.

Dr. Ira, насколько я помню Вы сами решили поспорить об этиологии синуситов? по-моему мы пришли к консенсусу...
А тактика при синусите в первую очередь заключается в решении вопроса о назначении антибиотиков, поскольку это не всегда требуется (при вирусной этиологии)
Что касается терапии при бактериальном синусите, то это уже обсуждалось, я обобщила тактику лечения синуситов в этом сообщении:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

На всякий случай (мне самому интересно лечение синуситов, поскольку несколько раз в неделю я притворяюсь семейным врачом чтобы отдохнуть от тяжелого и дементного контингента) суммирую (суммирую не я, я публикую :eek:):


SUMMARY AND RECOMMENDATIONS Acute rhinosinusitis (ARS), inflammation of the nasal cavity and paranasal sinuses lasting less than four weeks, is subdivided into acute viral rhinosinusitis (AVRS) and acute bacterial rhinosinsitis (ABRS). ABRS occurs in 0.5 to 2 percent of episodes. (See "Introduction" above and see "Pathophysiology" above). The diagnosis of ARS is based on the presence of 1) purulent rhinorrhea and 2) nasal congestion and/or facial pain. Symptoms do not accurately distinguish viral from bacterial infection. ABRS is suggested by the presence of symptoms for seven or more days, especially if symptoms initially improve and then worsen. Cultures from nasal swabs or secretions are inaccurate. Radiography is generally not indicated in the initial evaluation of ARS. (See "Diagnosis" above). AVRS is expected to resolve within ten days; ABRS may also resolve spontaneously within the first ten days. Patients who present with fewer than 10 days of symptoms, in the absence of high fever or symptoms suggesting complicated illness, should be managed with supportive care. We suggest mild analgesics, systemic or limited-duration topical decongestants, and fluid (Grade 2C). We suggest treatment with intranasal glucocorticoids (Grade 2B). We suggest not treating symptoms with antihistamines or zinc (Grade 2B). (See "Indications for urgent referral" above and see "Acute viral rhinosinusitis" above). We suggest that patients with mild symptoms lasting more than ten days be treated with observation and supportive therapy (as above) for an additional seven days (Grade 2C). (See "Observation" above). We suggest treatment with an antibiotic for patients with moderate to severe symptoms of ABRS (T >101, severe pain), or for patients whose symptoms worsen during observation (Grade 2B). We recommend a narrow spectrum antibiotic for empiric therapy (Grade 1A). Our preference is for amoxicillin 500 mg three times a day for 10 to 14 days; trimethoprim-sulfamethoxazole and macrolides are alternatives. We suggest topical glucocorticoids as adjunctive therapy (Grade 2B). (See "Antimicrobials" above and see "Topical glucocorticoids" above). Nosocomial ABRS is relatively common in patients with prolonged nasotracheal intubation, and often involves gram negative organisms. Nasal foreign bodies should be removed and patients treated with culture-directed antibiotic therapy. Immunosuppressed patients are at risk for acute fulminant invasive fungal rhinosinusitis; treatment involves endoscopic biopsy, emergency surgical debridement, and systemic antifungal therapy. (See "Nosocomial bacterial rhinosinusitis" above and see "Acute invasive fungal rhinosinusitis" above). Complications of ABRS occur rarely, and include orbital cellulitis, osteitis, and meningitis. (See "Complications" above).


Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.


Я бы попросил опубликовать клинический случай пациента, требующего пункции. С историей болезни и снимком - обсудим предметно. Сейчас дискуссия превращается в свалку :bo:

Вот еще полезная ссылка: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Реальный клинический случай попробую подобрать.
Тактика лечения синуситов в России и США не отличается, кроме частоты применения пункций в/ч пазух.

2 ЕNТ 1. Вы приводите ссылки даже 28-летней давности и широко цитируете e-medicine и medscape - источники обшей информации для младших врачей в специальностях, удалённых от ЛОР.

Более того, ети сайты не являются ЕBМ-весомыми в отличиe от уже представленных национальных гайдов, выпушенных не раньше 2007 и основанных на доказательном уровне.

Для начала ознакомьтесь с :

Clin Exp Allergy. 2008 Feb;38(2):260-75.

BSACI guidelines for the management of rhinosinusitis and nasal polyposis.

Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, Jones NS, Drake-Lee AB, Ryan D, Dixon TA, Huber PA, Nasser SM; British Society for Allergy and Clinical Immunology.

The Royal National Throat Nose & Ear Hospital, Gray's Inn Road, London, UK.

This guidance for the management of patients with rhinosinusitis and nasal polyposis has been prepared by the Standards of Care Committee (SOCC) of the British Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI). The recommendations are based on evidence and expert opinion and are evidence graded. These guidelines are for the benefit of both adult physicians and paediatricians treating allergic conditions. Rhinosinusitis implies inflammation of the nose and sinuses which may or may not have an infective component and includes nasal polyposis. Acute rhinosinusitis lasts up to 12 weeks and resolves completely. Chronic rhinosinusitis persists over 12 weeks and may involve acute exacerbations. Rhinosinusitis is common, affecting around 15% of the population and causes significant reduction in quality of life. The diagnosis is based largely on symptoms with confirmation by nasendoscopy. Computerized tomography scans and magnetic resonance imaging are abnormal in approximately one third of the population so are not recommended for routine diagnosis but should be reserved for those with acute complications, diagnostic uncertainty or failed medical therapy. Underlying conditions such as immune deficiency, Wegener's granulomatosis, Churg-Strauss syndrome, aspirin hypersensitivity and allergic fungal sinusitis may present as rhinosinusitis. There are few good quality trials in this area but the available evidence suggests that treatment is primarily medical, involving douching, corticosteroids, antibiotics, anti-leukotrienes, and anti-histamines. Endoscopic sinus surgery should be considered for complications, anatomical variations causing local obstruction, allergic fungal disease or patients who remain very symptomatic despite medical treatment. Further well conducted trials in clearly defined patient groups are needed to improve management.

Доктора, не опускайтесь пожалуйста до хамства и до уровня “кто на новенького” - этим трудно вызвать что-либо, кроме чувства противоречия и отчуждения. Цель существования этого форума мне видится несколько иной.
Тему немного погодя закрою - переход дискуссии в плоскость “сам дурак” не радует.

2 ЕNТ 1. Вы приводите ссылки даже 28-летней давности и широко цитируете e-medicine и medscape - источники обшей информации для младших врачей в специальностях, удалённых от ЛОР.

Более того, ети сайты не являются ЕBМ-весомыми в отличиe от уже представленных национальных гайдов, выпушенных не раньше 2007 и основанных на доказательном уровне.

А кто такие "младшие врачи", позвольте узнать? И в чем конкретно меньше доказательности в emecicine, medscape? Все статьи этих источников основаны проведенных исследованиях, а не на размышлениях, да и ссылаться на них удобнее, поскольку все четко и лаконично структуированно.
Что касается рекомендаций, то они основаны на тех же научных работах и более подробно рассматривают алгоритмы лечения.
Статьи из emedicine цитирую не только я, но и большинство докторов РМС, думаю они не считают себя "младшими докторами".

Национальные гайды - вещь полезная и познавательная, можно ссылаться и на них. Если Вы считаете, что я с ними не знакома, то Вы ошибаетесь.

Вопрос ко всем докторам: вы так же считаете emedicine и др. ресурсы недостаточно доказательными?

Национальные гайды - вещь полезная и познавательная, можно ссылаться и на них. Если Вы считаете, что я с ними не знакома, то Вы ошибаетесь.

Вопрос ко всем докторам: вы так же считаете емедицине и др. ресурсы недостаточно доказательными?
В emedicine бывают ошибки. В обшем всегда лучше сверять с guidelines, systematic reviews, последним изданием Harrison, Nelson etc.

P.S. Ни в коем случае не читайте в emedicine статьи в про рак шитовидной железы. Ошибка на ошибке.

Вполне согласна, что во всех трудах могут встречаться ошибки.
Вы можете привести примеры ошибок на emedicine? И если это действительно так, то насколько можно считать верными итоги дискуссий на РМС?
Что касается различных рекомендаций, то безусловно их нужно читать каждому доктору.

С чем связаны ошибки в статьях про рак щитовидной железы?

Младшие - ето врачи, которые заходят в кабинет зав. отделением со своим мнением, а выходят с мнением шефа.

Ешё им свойственно доказывать пользу и распространённость антральной пункции со ссылкой на статью, в которой говорится противоположное:

Sinus puncture and aspiration

An otorhinolaryngologist may perform this procedure in complex, persistent cases of rhinosinusitis. However, sinus puncture and aspiration has no role in the routine assessment of acute rhinosinusitis.

"""Not all available tests are specific for papillary cancer of the thyroid. Higher-than-normal levels of thyroxine (reference range is 4.5-12.5 mcg/dL), triiodothyronine (reference range is 100-200 ng/dL), and thyroid-stimulating hormone (TSH) (reference range is 0.2-4.7 mIU/dL) may indicate thyroid cancer."""""""""""""- ну вот с чем может быть связано такое заявление?
С чем связана такая ошибка? Писали сильно быстро? О чем-то ином думали? Пропустили какие-то нужные слова? не хватило милы их нашлепать?
Кстати, до того был тоже нехилый совет - все тесты посмотреть...
Проблема откуда берутся ошибки где-то местами философская.. Это проблема рыжих кошек

Как мы стремимся к уменьшению неточностей и ляпов на РМС?
Указанием на источники цитирования, критическим отношением к прочианному ( первый крупный ляп я нашла на 4-ом курсе в учебнике Мясникова по внутренним болезням ) и услышанному, тем, что участники Тиронета, нпрм, вообще в международной тусовке по щитовидной железе

Словом, работаем - не ленимся .

Но чем так дорога возможность спунктировать синусит? Почему эта позиция незыблема и даже рак щитовидной железы призван на помощь?

В обшем всегда лучше сверять с.... последним изданием Harrison, Nelson etc. Аха, а потом кто-то ВЕЛИКИЙ скажет, что Harrison - это тоже для младших врачей.. это вроде уже проходили, ссылку только не найду...

Вообще я восхищаюсь терпению и выдержке уважаемой коллеги ENT_1 в ситуации, когда некоторые участники заняли позицию Портоса: "Я дерусь потому, что я дерусь!".

(почти запрещенный прием) Предлагаю особо могучим поборникам ЕВМ, не знающим, как уже побольнее ЕВМ-нуть, вернуться ненадолго в Рашу (на пару годиков) и внедрить ЕВМ в отдельно взятой больничке... Зато потом можно будет подискутировать на равных.

K сожалению это очень большая проблема - достоверность источников - в любом деле. "emedicine" - это большая энциклопедия, энциклопедия понятно, может содержать ошибки с большей вероятностью. Понятно, что чтение информации из одного источника всегда еще больше повышает вероятность ошибки. Но, как я понимаю, национальные гайдлайны это во многом документ, зарубежным коллегам наверняка волей-неволей приходится быть в курсе изменений - чтобы "соответствовать" занимаемой должности. Нашим докторам приходится немного труднее. Тут же сначала надо оторваться от "любимой кафедры".
В любом случае - остается здравый смысл. Мне кажутся излишне самонадеянными заявления подобного содержания:
Национальные гайды - вещь полезная и познавательная, можно ссылаться и на них. Если Вы считаете, что я с ними не знакома, то Вы ошибаетесь Какие именно национальные гайды Вам знакомы? Английские, амениканские, японские? И те и другие? Если так - то уважаю. Вам известны все эти гайды, но Вы все равно считаете, что пункция верхнечелюстной пазухи это золотой стандарт? Они Вас не убедили? А кто же Вас убедил? Или Вы спорите о чем-то другом?

Яна Сергеевна, простите, в процессе редактирования одобрялко пропало :) Я не специально. Когда прочтете этот пост, я спрячу наш флуд :)

Антон Владимирович, выдержка действительно вызывает уважение, но "дерусь потому что дерусь" - скорее девиз не оппонентов :)

Кстати... Я себя считаю младшим врачом... Хотя наверное дело привычки - я на РМС с 24 лет.. Это мне не мешает отстаивать свою позицию, когда она отличается от позиции коллег. Но если они оказываются правы, я легко признаю свою неправоту - к вопросу о нитрате серебра - одобрить ENT_1 не получилось.

Но чем так дорога возможность спунктировать синусит? Насколько я понимаю, коллега и не отрицает, что в России эта процедура выполняется чаще, чем имеет смысл делать, но неужели она одна в этом виновата?

Немного запоздал,все работаю да работаю,,,,
Не припомню,чтобы я говорил о том ,что пункцию надо делать всем подряд. Наооборот ,сделал акцент на будущем эндоскопической методики. В моем сообщении былы заданы вполне конкретные вопросы о целесообразности проведения пункции или эндоскопической операции с четким анатомическим раскладом. Вместо этого я получил то,что получил: выхватили одно слово и все перевернули вверх дном. Окешенели или неокешенели, а пункция имеет место быть. И эндоскопия имеет место быть.
Стандарт вещь очень хорошая, но из любого правила есть исключения.Не забывайте об этом. И давайте жить дружно . Выворачивая слова наизнанку можно зайти очень далеко. А так можно придумать другой топик- для обсуждений программ лечения(именно стандартов) а не клинического опыта, обменом которым ,видимо, и должен заниматься данный сайт.
Напоследок одна история.Улыбнитесь. В начале этого века в период перехода от дикой медицины к цивилизованной страховой у нас начали вводить всякие стандарты(раньше их практически не было). В реформаторском экстазе кто-то из двигателей прогресса издал стандарт по которому заболевания полости носа и пазух отнесли к патологии желудочно-кишечного тракта. Приказом! нам было предписано писать обоснование ,почему пациент с гайморитом лежит у нас а не в отделении гастроэнтерологии. Вот так. От великого до смешного один шаг.

Есть,кстати ,национальный гайд по оториноларингологии.Вышел недавно. Еще не читал. Но очень хочу,особенно после увиденнного здесь. Кстати,если кто видел-там наверняка есть и про синуситы-давайте обсудим.

А в нашем гайде нет ( и неизвестно будет ли) ето, над чем тихо работаем:

Balloon catheter dilation of paranasal sinus ostia aims to restore normal sinus drainage and function without damaging the mucosa of the sinus. Under general anaesthetic, a catheter and flexible guidewire are inserted through the patient's nostril using endoscopy and fluoroscopy to identify the target sinus. A balloon catheter is positioned across the blocked ostium. Inflation of the balloon catheter to a pressure of between 2 and 8 atmospheres aims to restructure and widen the the ostium by creating microfractures in the surrounding bone. The inflamed sinus may also be irrigated (sinus lavage). The catheter and guidewire are then removed.

Уважаемая Галина Афанасьевна Мельниченко, у меня не "чешутся" руки сделать пункцию всем, кто встречается на пути и как правильно отметил д-р Rodionov, я пытаюсь доказать, что пункция - отличный безопасный метод обеспечения дренажа при гнойных гайморитах с учетом неэффективности консервативной терапии. Все ссылки, которые я приводила, были направлены на то, чтобы показать, что пункции используются во всем Мире. В некоторых источниках пункцию действительно называют "золотым" стандартом диагностики и лечения гайморитов, на основании которой приводится определение достоверности рентгенологических данных. Вопрос только в том, что в России к пункции прибегают чаще, чем за рубежом.
Почему? Этот вопрос сложный, поскольку связан не с тем, что доказана неэффективность пункций, а с экономической стороной этого вопроса. Я по этому поводу связывалась с нашими уважаемыми европейскими коллегами, которые это подтвердили.
Этот спор ни в коем случае не из-за упрямства, я признаю свои ошибки, если не права.

Надеюсь, что примером про рак ( Вы ведь спрашивали? ) я убедила Вас в дефектах ссылок некритичных на emedicine

Вообще я восхищаюсь терпению и выдержке уважаемой коллеги ЕНТ_1 в ситуации, когда некоторые участники заняли позицию Портоса: "Я дерусь потому, что я дерусь!".
(почти запрещенный прием) Предлагаю особо могучим поборникам ЕВМ, не знающим, как уже побольнее ЕВМ-нуть, вернуться ненадолго в Рашу (на пару годиков) и внедрить ЕВМ в отдельно взятой больничке... Зато потом можно будет подискутировать на равных.Я думаю, ЕNТ в вашей зашите не нуждается. Девушка умная. Разберется что к чему. О сложностях внедрения ЕBМ в больничках известно. Но ето не повод не говорить о нормальной медицине на РМС. Ну хоть где-то можно было. Когда-то РМС помог вам разобраться в некоторых проблемах вашей кафедры, не так ли?
Побольнее? да, иногда расставание с заблуждениями бывает болезненным. Но иначе нельзя. Иначе никогда ни в какой больничке ничего не изменится.

Да, убедили. Я согласна, что любой источник может содержать ошибки, поэтому главное не слепо верить тому или иному источнику, а иметь собственный критический взгляд, уметь выявлять те или иные ошибки, уметь находить наиболее верный вариант решения проблемы. Безусловно медицинские взгляды постоянно меняются, проводятся новые исследования и то, что когда-то казалось неопровержимым доказательством, сейчас расценивается как заблуждение.

Какие именно национальные гайды Вам знакомы? Английские, амениканские, японские? И те и другие? Если так - то уважаю. Ну это кстати не самый большой подвиг. Национальные рекомендации могут здорово отличаться, но это не повод устраивать вендетту иноверцам. Например британские рекомендации по гипертонии (уж извините, кто о чем) здорово отличаются от европейских (видимо на том берегу Канала другая гипертония). Нам даже приходилось вносить определенные правки при переводе и редактировании английского учебника, чтобы он соответствовал российско-европейским стандартам. :bn: Не подрались кстати...

А ведь врач общей практики должен владеть методикой пункции гайморовой пазухи. А потом уже определять показания к ней. Если он Врач, а не посетитель различных сайтов.
Так что, уважаемая ENT, мы с вами умеем и пункцию сделать, и амоксиклав назначить, мы можем рассуждать, нужна пункция или нет. Но как могут утверждать, что пункция не нудна люди, которые нижний и средний носовой ход не найдут в своей жизни никогда?

Так что, уважаемая ЕНТ, мы с вами умеем и пункцию сделать, и амоксиклав назначить, мы можем рассуждать, нужна пункция или нет. Но как могут утверждать, что пункция не нудна люди, которые нижний и средний носовой ход не найдут в своей жизни никогда?Чудный аргумент. :) Мы имеем право делать ненужные пункции потому что обладаем тайными знаниями о носовых ходах. :)

Ну это кстати не самый большой подвиг. [ знать guidelines] ...Нет, конечно, но почему-то для многих - тайна за десятью печатями. А если не тайна, то документ, написанный на старосицилианском и потому нечитаемый.

А теперь по теме. Доктора, спуститесь с небес на землю, и все станет на свои места. Я не знакома с медициной израиля и америки, говорю о России, так как занимаюсь лечением людей именно в этой стране.
1) Стандарты лечения синуситов для отоларингологов есть. Если врач работает в системе ОМС он обязан строго соблюдать стандарт.
2) Рентгенография ОПН, общий анализ крови входят в стандарт - потому что при возникновении споров эксперт будет смотреть историю болезни постфактум, то есть судить о наличии заболевания по объективным признакам - рентген. снимок, воспалительные изменения в анализе крови, данные бак. посева, взятые при пункции. А на КТ/МРТ страховые компании в жизни денег не дадут.
3) Острый/обострение хронического синуита - это больничный, отсрочка от армии, освобождение от физкультуры в конце концов - то есть работаем с прокурором.
4) Вся медицина на западе, как и у нас теперь строится на экономической эффективности. То есть пункции бесплатно делать никто не будет. Будь ты хоть 100 пядей во лбу. А мы просто по привычке работаем бесплатно, то есть зарплата у нас почасовая...

Я не знакома с медициной израиля и америки, говорю о России, так как занимаюсь лечением людей именно в этой стране.Было бы здорово, если бы в России лечили так же как в США и Израиле. В обшем-то етот форум и был создан для обмена информацией, и был попыткой помоши приближения российской медицины к мировым стандартам.

Вот лично меня больные, и даже дети(пункции делаю с 7 лет) ПРОСЯТ сделать им пункцию(хотя страшно неохота ковыряться в гное и крови).
И моим страдающим гайморитом пациентам вы никогда не докажете, что надо лечиться антибиотиками 3-4 НЕДЕЛИ, если после пункции(10-15 мин) им СРАЗУ становится легче,их состояние сразу становится близко к здоровому.

Было бы здорово, если бы в России лечили так же как в США и Израиле. В обшем-то етот форум и был создан для обмена информацией, и был попыткой помоши приближения российской медицины к мировым стандартам.

а всего-то ничего... пусть только платить врачам начнут так же, как в Израиле и США. Я согласна и способна конкурировать с любыми коллегами за такую зарплату

1) Стандарты лечения синуситов для отоларингологов есть. Если врач работает в системе ОМС он обязан строго соблюдать стандарт.
2) Рентгенография ОПН, общий анализ крови входят в стандарт - потому что при возникновении споров эксперт будет смотреть историю болезни постфактум, то есть судить о наличии заболевания по объективным признакам - рентген. снимок, воспалительные изменения в анализе крови, данные бак. посева, взятые при пункции. А на КТ/МРТ страховые компании в жизни денег не дадут.
А Вы не подскажете, какова "частота предоставления" методик "пункция придаточных пазух носа" и "рентгенография придаточных пазух носа" согласно стандартов, о которых Вы упоминаете?

а всего-то ничего... пусть только платить врачам начнут так же, как в Израиле и США. Я согласна и способна конкурировать с любыми коллегами за такую зарплатуСерьезный аргумент. И моментально перестанете делать пункции?:)

Рентгенография ППН - всегда. Мы не можем лечить от синуита и не иметь в истроии болезни/карточе рентген-снимка и описания рентгенолога. За это страховщики штрафуют, а у больницы и без того миллионные долги.
Пункция гайморовых пазух, если честно, все зависит от субъективного настроя врача. Надеюсь, ни для кого не секрет, что не все врачи умеют пунктировать, плюс просто неохота, ну или пац со СПИДом, опять же, за пункцию никто не заплатит, в общем, в стандартах (вы видели стандарты вообще???) оговаривается возможность пункции, а применять ее или нет - решает лично врач в индивидуальном порядке. Мое ИМХО - это вопрос порядочности врача.

Серьезный аргумент. И моментально перестанете делать пункции?:)

Мой родной брат живет в Нью-Йорке. Приболел. Столкнулся с амер. медициной - это сплошное вытягивание бабок. Ему предложили большую часть зубов удалить и поставить импланты, только потому, что импланты - максимально дорогая поцедура( в отличие от пломбирования).
Лично я всегда вообще абстрагируюсь от денег. Мне платят пациенты лично. Рублем ( а иногда и долларами)голосуют за меня. Я делаю пункции строго по показаниям. И пациенты это ценят.

Интересно, сколько из "вылеченных" пункцией пациентов переходят в хроники.

Рентгенография ППН - всегда. Мы не можем лечить от синуита и не иметь в истроии болезни/карточе рентген-снимка и описания рентгенолога. За это страховщики штрафуют, а у больницы и без того миллионные долги.
Пункция гайморовых пазух, если честно, все зависит от субъективного настроя врача. Надеюсь, ни для кого не секрет, что не все врачи умеют пунктировать, плюс просто неохота, ну или пац со СПИДом, опять же, за пункцию никто не заплатит, в общем, в стандартах (вы видели стандарты вообще???) оговаривается возможность пункции, а применять ее или нет - решает лично врач в индивидуальном порядке. Мое ИМХО - это вопрос порядочности врача.
Я - то стандарты видел.
Так вот.
1) Частота предоставления рентгенографии согласно стандартам при синуситах - это от 0,03 до 0,5.
(На всякий случай, что такое "частота предоставления" - частота предоставления медицинской услуги в группе пациентов, подлежащих ведению по данной модели пациента: отражает вероятность выполнения медицинской услуги и принимает значение от 0 до 1. Частота предоставления, равная 1, означает, что всем пациентам необходимо оказать данную медицинскую услугу, менее 1 - означает, что медицинская услуга оказывается не всем пациентам, а лишь при наличии показаний).
В нашем случае это означает, что рентген даже по стандарту должен делаться МАКСИМУМ половине пациентов. (А на самом деле и ещё меньше.)
2) Эта же частота предоставления по пункциям - ну так ещё меньше - от 0,03 до 0,05.
Так о каких массовых пункциях речь?

Да, забыл ссылки :
1) Стандарты по синуситам. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
2) Методические рекомендации по применению протоколов. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] 056+%22%D1%87%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%82%D0%B0+ %D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D 0%B2%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F%22&hl=ru&ct=clnk&cd=15&client=opera)
У Вас есть более поздний вариант стандартов? С удовольствием почитаю.

По российским стандартам (имею в виду работу городской больницы), пункция проводится при наличии затемненения в верхнечелюстных пазухах, при котором возникает подозрение на наличие гнойного отделяемого. Так что частота пункций равна количеству пациентов, обратившихся по поводу гнойного гайморита. Если врач, не произведет пункцию, а больного через некоторое время привезут в состоянии комы вследствии риногенного менингита либо сепсиса, то в этом будет виноват ЛОР - врач, который посчитал, что можно обойтись антибиотиками. Случаев летальных исходов от рино- ото-генных осложнений довольно много. Может быть это связано с характерной чертой именно русского пациента - не обращаться к врачу, пока само не отвалится. Поэтому, что касается пункций, позиция врачей городских больниц - лучше сделать - хуже не будет. Хорошо это или плохо нужно определять учитывая именно российскую специфику: эндоскопические операции в большинстве случаев в городских больницах не проводятся. В лучшем случае больному сделают радикальную операцию по Кадвеллу-Люку под местной анестезией.
Мне посчастливилось работать в стационаре по системе ДМС, поэтому мы можем себе позволить современные = дорогостоящие методы лечения. Постепенно и в городских больницах к этому прийдут.

Мой родной брат живет в Нью-Йорке. Приболел. Столкнулся с амер. медициной - это сплошное вытягивание бабок. Ему предложили большую часть зубов удалить и поставить импланты, только потому, что импланты - максимально дорогая поцедура( в отличие от пломбирования).

Во-первых, ему так предложили потому, что имплантация - более предсказуемый вид лечения по сравнению с пломбированием. А во-вторых, я абсолютно точно знаю, что лечение у хорошего эндодонтиста (это стоматолог, занимающийся исключительно пломбированием каналов) вполне сравнимо по цене с имплантацией.

Это так, творческий отход от темы.

По российским стандартам (имею в виду работу городской больницы), пункция проводится при наличии затемненения в верхнечелюстных пазухах, Вы сейчас говорите не о стандарте, а о том, что "так принято". А это совершенно разные вещи. Поэтому, что касается пункций, позиция врачей городских больниц - лучше сделать - хуже не будет.
Так "хуже не будет" или "стандарт требует"?

Стандарт оказания поликлинической помощи отличается от стандарта оказания стационарной помощи. Попытаюсь его найти.

Уважаемый Booker! Спасибо за интересные ссылки. Ежали всё делается как рекомендовано (!УЗИ при синусите), ничего сказать нельзя.....

Стандарт оказания поликлинической помощи отличается от стандарта оказания стационарной помощи. Попытаюсь его найти.Других (общефедеральных) стандартов по синуситам не существует. И я буду очень рад, если Вы докажете мне обратное.

Интересно, сколько из "вылеченных" пункцией пациентов переходят в хроники.

Вот это самый распростаненный миф среди пациентов - сделаешь пункцию один раз, будешь делать всю жизнь. Мы же врачи. Мы можем изучить анатомию ОПН и патогенез острого и хронического гайморита. И сделать выводы. Пункция никогда не ведет к хронизации. К хронизации(любого заболевания) ведут совсем другие причины.

Других (общефедеральных) стандартов по синуситам не существует. И я буду очень рад, если Вы докажете мне обратное.

Мы в стационаре пользуемся стандартами 2007 года. Они есть напечатанным многотомником по всем специальностям. Причем отдельно дети/взрослые и отдельно поликлиника/стационар/дневной стационар. Принцип этапности, так сказать.
Что касается приведенных ссылок - рентген 0.5 и УЗИ в 100%, но покажите мне обычную районную поликлинику, где есть синусскан? Я в своей жизни с такими не сталкивалась. Поэтому делаем рентген.

Мы в стационаре пользуемся стандартами 2007 года. Они есть напечатанным многотомником по всем специальностям. Причем отдельно дети/взрослые и отдельно поликлиника/стационар/дневной стационар. Принцип этапности, так сказать.
Что касается приведенных ссылок - рентген 0.5 и УЗИ в 100%, но покажите мне обычную районную поликлинику, где есть синусскан? Я в своей жизни с такими не сталкивалась. Поэтому делаем рентген.
Сначала Вы говорили, что лечить пациентов так, как Вы это делаете, Вас заставляет стандарт. Теперь - что это, так сказать, вынужденная необходимость.
Не понимаю. Так какая версия выбирается?

Что касается приведенных ссылок - рентген 0.5 и УЗИ в 100%, но покажите мне обычную районную поликлинику, где есть синусскан? Я в своей жизни с такими не сталкивалась. Поэтому делаем рентген.
На всякий случай:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

<< RHINOSINUSITIS GUIDELINE EVIDENCE BASED STATEMENTS

Statement 1a. Diagnosis of Acute
Rhinosinusitis
Clinicians should distinguish presumed acute bacterial
rhinosinusitis (ABRS) from acute rhinosinusitis caused
by viral upper respiratory infections and noninfectious
conditions. A clinician should diagnose ABRS when (a)
symptoms or signs of acute rhinosinusitis are present 10
days or more beyond the onset of upper respiratory
symptoms, or (b) symptoms or signs of acute rhinosinusitis
worsen within 10 days after an initial improvement
(double worsening).

Statement 1b. Radiographic Imaging and Acute Rhinosinusitis
Clinicians should not obtain radiographic imaging for
patients who meet diagnostic criteria for acute rhinosinusitis,
unless a complication or alternative diagnosis is
suspected. Recommendation against based on diagnostic
studies with minor limitations and a preponderance of benefit
over harm.

Statement 2. Symptomatic Relief of Viral
Rhinosinusitis (VRS)
Clinicians may prescribe symptomatic relief in managing
VRS. Option based on randomized trials with limitations
and cohort studies with an unclear balance of benefit
and harm that varies by patient.

Statement 3a. Pain Assessment of Acute
Bacterial Rhinosinusitis (ABRS)
The management of ABRS should include an assessment
of pain. The clinician should recommend analgesic treatment
based on the severity of pain. Strong recommendation
based on randomized controlled trials of general pain
relief in non-ABRS populations with a preponderance of
benefit over harm.

Statement 3b. Symptomatic Relief of Acute
Bacterial Rhinosinusitis (ABRS)
Clinicians may prescribe symptomatic relief in managing
ABRS. Option based on randomized trials with heterogeneous
populations, diagnostic criteria, and outcome
measures with a balance of benefit and harm.

Statement 4. Watchful Waiting for Acute
Bacterial Rhinosinusitis (ABRS)
Observation without use of antibiotics is an option for
selected adults with uncomplicated ABRS who have
mild illness (mild pain and temperature <38.3°C or
101°F) and assurance of follow-up. Option based on double-
blind randomized controlled trials with heterogeneity in
diagnostic criteria and illness severity, and a relative balance
of benefit and risk.

Statement 5. Choice of Antibiotic for Acute
Bacterial Rhinosinusitis (ABRS)
If a decision is made to treat ABRS with an antibiotic
agent, the clinician should prescribe amoxicillin as firstline
therapy for most adults. Recommendation based on
randomized controlled trials with heterogeneity and noninferiority
design with a preponderance of benefit over harm.


Statement 6. Treatment Failure for Acute
Bacterial Rhinosinusitis (ABRS)
If the patient worsens or fails to improve with the initial
management option by 7 days after diagnosis, the clinician
should reassess the patient to confirm ABRS, exclude
other causes of illness, and detect complications. If
ABRS is confirmed in the patient initially managed with
observation, the clinician should begin antibiotic therapy.
If the patient was initially managed with an antibiotic,
the clinician should change the antibiotic. Recommendation
based on randomized controlled trials with
limitations supporting a cut point of 7 days for lack of
improvement and expert opinion and first principles for
changing therapy with a preponderance of benefit over
harm.

Statement 7a. Diagnosis of Chronic
Rhinosinusitis or Recurrent Acute
Rhinosinusitis
Clinicians should distinguish chronic rhinosinusitis and
recurrent acute rhinosinusitis from isolated episodes of
acute bacterial rhinosinusitis and other causes of sinonasal
symptoms. Recommendation based on cohort and observational
studies with a preponderance of benefit over
harm.

Statement 7b. Modifying Factors
Clinicians should assess the patient with chronic rhinosinusitis
or recurrent acute rhinosinusitis for factors that modify management, such as allergic rhinitis, cystic
fibrosis, immunocompromised state, ciliary dyskinesia,
and anatomic variation. Recommendation based on observational
studies with a preponderance of benefit over harm.

Statement 8a. Diagnostic Testing
The clinician should corroborate a diagnosis and/or investigate
for underlying causes of chronic rhinosinusitis
and recurrent acute rhinosinusitis. Recommendation
based on observational studies with a preponderance of
benefit over harm.

Statement 8b. Nasal Endoscopy
The clinician may obtain nasal endoscopy in diagnosing
or evaluating a patient with chronic rhinosinusitis or
recurrent acute rhinosinusitis. Option based on expert
opinion and a preponderance of benefit over harm.

Statement 8c. Radiographic Imaging
The clinician should obtain computed tomography (CT)
of the paranasal sinuses in diagnosing or evaluating a
patient with chronic rhinosinusitis or recurrent acute
rhinosinusitis. Recommendation based on diagnostic and
observational studies and a preponderance of benefit over
harm. >>

Подробности по каждому пункту здесь:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Насколько я понимаю, коллега и не отрицает, что в России эта процедура выполняется чаще, чем имеет смысл делать, но неужели она одна в этом виновата?Конечно нет. Никто и не говорит, что она виновата.
Ваше рыцарство похвально, если только оно не будет мешать молодому доктору понять проблему. Что же все-таки дороже? Истина или Платон?

В принципе любой врач, понимающий, что работа с пациtнтом ведется неидеально и может вестись лучше, имеющий возможность изменить ситуацию ( а наша коллега не в лесу работает,мы знаем о ее руководителях и кафедре ) несет моральную отвественность за состояние дел в его отрасли

Я виновата в том, что до сих пор нет закона о иодированной соли, я виновата , что порой так нелепы решения по поводу узлов, я виновата, что далеко не все врачи вообще умеют пальпировать железу

Мы с вами виноваты в том, что селективный забор при альдостероме не вошел в виде нормальной профедуры в нашу жизнь

Я знаю о проблeмах в моей отрасли и по мере сил вместе с коллегами пытаюсь изменит ситуацию - вы также читаете лекции и помогаете больным оргнапизовать адекватное лечение

В этом плане вина ENT тоже существует - если можно сделать лучшеБ зачем культиворовать дефекты ?

Есть другая сторона - если принятая в нашей стране такnика лучше тех или иных варинатов международной- чудесно, доказываем, чем лучше и гордимся
Если мы поступаем неидеально из-за проблем с оборудованием и пр , ( как у нас с вами при инсиденталоме и контрлатеральной альдостероме ) то кому же, как не особе, приближенной к Главному Лор специалисту МЗ ,сделать что-то лучше ( опускаю параллели ) ?

Есть возможность обсудить с коллегами ситуацию - что плохого? Почему у нас встал вопрос о вине ? Если "как заведено будем мы жить" - это наш девиз - долго еще придется ждать перемен

Для нас важно "Что делать" или "Кто виноват"?

мы с вами умеем и пункцию сделать, и амоксиклав назначить, мы можем рассуждать, нужна пункция или нет.

А я могу и стернальную пункцию сделать и кровь на В12 с фолиевой кислотой взять. На выбор :ay: А зато могу упереться - что мне ваши руководства, что мне их читать, вон, в стандартах написано и все дела, ложись на кушетку, получи иглу Кассирского в грудину.

Что же все-таки дороже? Истина или Платон?

Разумеется, Платон:). С ним, хоть, выпить можно...Вина. В котором истина.:bo:

Коллеги, будет ли клинический случай со снимками:

1) Больного с острым синуситом, которому нужна пункция. Лучше два. Обсудим его с позиции иностранной и отечественной медицины.
2) Больного с острым синуситом, которому не нужна пункция - просто так, для иллюстрации
3) Больного, которому показана эндоскопическая операция. Могла ли ему быть сделана пункция?

Коллеги, будет ли клинический случай со снимками:

1) Больного с острым синуситом, которому нужна пункция. Лучше два. Обсудим его с позиции иностранной и отечественной медицины.
2) Больного с острым синуситом, которому не нужна пункция - просто так, для иллюстрации
3) Больного, которому показана эндоскопическая операция. Могла ли ему быть сделана пункция?

Первый пункт - это наши ЛОР-больные, в том числе и дети. Их у нас сотни в год проходят. Их диагноз звучит: Двусторонний острый гнойный гайморит.
2) - это пациенты терапевтов, ЛОРы из не видят. Тут диагноз - Двусторонний острый гайморит, этмоидит или Острый пансинуит. То есть нет упоминания "гнойный", соответственно и пункция не нужна.
3) Это сложные пациенты с так или иначе сниженной реактивнотью. Их диагноз звучит так же, как и в первом случае. Обычно мы проводим им 4-5 пункций, в пунктате сохраняется гной, сохраняется клиника, что и требует проведения операции. Наши американские коллеги просто пропускают пункционный этап лечения, так как это не оплачивается.

Так что не стоит думать, что ЛОРы бегают за пациентами с иглой Куликовского. Возможно, если бы кто-то проспонсировал, мы бы могли провести в России рандомизированное исследование и доказать полезность пункции. Но всем известно, что дешевые методы лечения, пусть даже высокоэффективные, проигрывают более дорогим методам в тех случаях, когда платит пациент.
Гораздо выгоднее доказать, что применяя какой-нибудь супер антибиотик в течении 4х недель можно вылечить синуит, а пункция опасна... Ведь пкнкция стоит копейки, а во что выльется месячное применение амоксиклава, сумамеда или супракса мы можем посчитать.

Много лет наблюдаю за расхожими «объяснениями» собственной безграмотности. Если раньше безусловное лидерство занимало «да за такую зарплату», теперь все чаще слышишь про стоимость лечения.
То есть, уважаемый гость хочет сказать, что побудительной силой врачей, работающих по современным методам, является обогащение заморских фармкомпаний.
И только он – гордый принципиально ставит интересы кошелька больного выше интересов его здоровья.

Много лет наблюдаю за расхожими «объяснениями» собственной безграмотности. Если раньше безусловное лидерство занимало «да за такую зарплату», теперь все чаще слышишь про стоимость лечения.
То есть, уважаемый гость хочет сказать, что побудительной силой врачей, работающих по современным методам, является обогащение заморских фармкомпаний.
И только он – гордый принципиально ставит интересы кошелька больного выше интересов его здоровья.

Вот это действительно грубо - обвинить практикующего врача в собственной безграмотности. Как не ЛОР и не пациент может оценить профессионализм ЛОРа? Да еще заочно... хм. Хочу сказать, что любой ЛОР легко подпишется под тем, что пишу я и ENT.
Я лично всего лишь следую клятве российского врача и для меня главное - здоровье и благополучие моего пациента.
Как пример - амоксиклав - во всех рандомизированных исследованиях доказано, что это препарат выбора, препарат первой ступени при всех бактериальных инфекциях дыхательных путей(ссылки ищите сами на антибиотик.ру и у Страчунского). Но и я, и многие врачи замечают довольно низкий эффект амоксиклава. Даже против банального ампиокса(понимаю, что даже произносить это название на столь уважаемом форуме - крамольная вещь). Почему так? Я уверена, что этот вопрос пролоббирован и проплачен фирмой Лек. В стандартах, конечно, написано пенициллин-клавуланат, как и в списке для отпуска бесплатных препаратов, но мы же понимаем о каком препарате речь, да и дженерики не намного дешевле. Но поскольку в стандартах он, мы реально назначаем именно его.

Как не ЛОР и не пациент может оценить профессионализм ЛОРа?


А в чем проблема? Знания оториноларингологов не сакральны и во многом пересекаются с другими специальностями. Особенно если это касается консервативного лечения.


К
Я лично всего лишь следую клятве российского врача


Ну и нормально, там как раз про совершенствование знаний написано


Как пример - амоксиклав - во всех рандомизированных исследованиях доказано, что это препарат выбора, препарат первой ступени при всех бактериальных инфекциях дыхательных путей(ссылки ищите сами на антибиотик.ру и у Страчунского). Но и я, и многие врачи замечают довольно низкий эффект амоксиклава. Даже против банального ампиокса(понимаю, что даже произносить это название на столь уважаемом форуме - крамольная вещь). Почему так? Я уверена, что этот вопрос пролоббирован и проплачен фирмой Лек. В стандартах, конечно, написано пенициллин-клавуланат, как и в списке для отпуска бесплатных препаратов, но мы же понимаем о каком препарате речь, да и дженерики не намного дешевле. Но поскольку в стандартах он, мы реально назначаем именно его.

О фирме "Лек" кое-где вроде США вообще не слышали. Как и о Словениях, Приштинах и прочих Куштуницах. А вот про амоксициллин/клавулонат слышали. Тут ведь еще какая штука - он, сволочь, дешевый. Как-то не с руки обвинять фармкомпании в его жестоком пиаре. Врачи и сами готовы полечить супраксом, чтобы уж наверняка!

Дорогой гость, Вы невнимательно прочитали - я не оцениваю Ваш профессиональный уровень - он, без сомнения весьма высок, я оцениваю общемедицинские псевдофилософские высказывания.
Но всем известно, что дешевые методы лечения, пусть даже высокоэффективные, проигрывают более дорогим методам в тех случаях, когда платит пациент.
Гораздо выгоднее доказать, что применяя какой-нибудь супер антибиотик в течении 4х недель можно вылечить синуит, а пункция опасна... Ведь пкнкция стоит копейки, а во что выльется месячное применение амоксиклава, сумамеда или супракса мы можем посчитать.
"Всем известно" - это очень слабый аргумент.

P.S. ссылки ищите сами на антибиотик.ру и у Страчунского с Вашего позволения, на РМС принято использовать, как основные, иные источники профессиональной медицинской информации. Владение ими позволяет оценить соответствие клинического высказывания мнению мирового научного сообщества.
P.P.S. Внизу каждой страницы есть кнопка "поиск в PubMed" - поверьте, это интересней антибиотика

...фирмой Лек.
В чем Вам не симпатична фирма Лек?
С 92 года принадлежит корпорации Сандоз (хорошо известной и в США) - т.е. контроль качества, менеджмент, отчетность, даже субстанции более чем интернациональны.
Если есть реальные данные отличия (а не ощущения) коммерческого препарата Амоксиклав от референсной субстанции (сравнивали и биоэквивалентность и микробиологию - отличий не выявлено) - их необходимо опубликовать - Сандоз отреагирует мгновенно.
Случается и обратное - от дочки к материнской фирме - многолетний опыт Лека в реализации полимальтозата железа (феррум-лек) распространен на весь мир - мальтофер (Вифор - другая дочка, представлющая Сандоз и его субстанции во всем мире).

на РМС принято использовать, как основные, иные источники профессиональной медицинской информации. Владение ими позволяет оценить соответствие клинического высказывания мнению мирового научного сообщества.
P.P.S. Внизу каждой страницы есть кнопка "поиск в PubMed" - поверьте, это интересней антибиотика
Валерий Валерьевич, во-первых, говоря "у Страчунского", коллега имеет в виду не человека, а вот это руководство [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
А во-вторых, поверьте, для врачей, не владеющих английским и\или не имеющих выхода в интернет, это неплохая доступная альтернатива Пабмеду.
Жаль только, что пока готовится к выпуску очередное издание, новая информация запаздывает.

Честно говоря, я плохо понимаю, какие деньги нужны для рандомизации наи пункцию\ антибиотики однородной группы в условиях страны, убежденной в преимуществах пункции - выходой будут прекрасные диссеры с обоснованием экономических и медицинских достоинст пункции ( гипотеза научная ) - докажите и побеждайте в мире

Не ищите подвоха там, где его нет.
Каждый и нас использует в своей работе профессиональные базы данных. В своей области.
Каждый из нас в смежных областях может считаться "младшим".
Emedicine позволяет быстро и достаточно надежно определиться с тактикой.
PubMed позволяет найти источники клинических рекомендаций и наиболее свежие исследования.
Причем, даже потратив месяцы на чтение, я например, не рискну сравнитьс яв профессионализме с доктором, взявшим на себя район в 70 000 человек. И не помыслю равняться в ЛОР-профессионализме.
Просто по привычке и для тренировки сравню рекомендации уважаемого ЛОР-профессионала с написаным. И (иногда) удивлюсь...

В чем проблема? Сетевые ресурсы доступны для всех.

"пабмед и имедсин - источники для младших врачей" Ну без PubMed вы никак не обойдетесь, ни в младшей ни в старшей возрастной категории.
А как практикуюшему ЛОРу, наверное, вам интересно будет ето:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Понимаете, в чем дело. Врачебная процедура в США стоит очень дорого. Дороже антибиотика. Корыстные американские ЛОРы должны бы были доказать, что ежедневные пункции эффективнее любых антибиотиков и тем самым показать корыстным американским фармакологам кузькину мать.

А дороже пункции стоит операция. Да и не делаем мы ежедневных пункций. 1-2, очень редко 3-4

Про йод выделена тема тут ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Ой, тут потрясающая одобряющая реплика на нашего лор - специалиста ! Сейчас открою новую тему - это нечто!!!!! Тема будет называться - иоддефицита нет - а они иодируют ... Типа уже вчера юбку надела, так что, и сегодня надевать? Черт побери, никогда не догадаешься, как обыватель мыслит

одобрил(а)

Здравствуйте, коллеги. В своей практике лечения гайморитов с помощью антибиотиков (без пункции) выздоравливают 90 - 95% пациентов. Поэтому считаю необходимость в пункции только тем пациентам, которым не помогла антибиотикотерапия. Доводы о дороговизне антибиотиков приверженцев пункций не понимаю, так как проведение пункции не освобождает от приёма системных антибиотиков. Ещё интересует тактика лечения гнойных фронтитов (этиология и клиника сходны). Не думаю, что найдётся много желающих провести трепанопункцию. (ограничиваемся системной антибиотикотерапией). Спасибо.