Лечение партнера при папилломавирусной инфекции [Архив] - медицинская консультация врача онлайн бесплатно - форум

PDA

Просмотр полной версии : Лечение партнера при папилломавирусной инфекции


AlexT
12.06.2003, 09:19
Здравствуйте!

Меня интересует мнение коллег по поводу необходимости и способу лечения папилломавирусной инфекции у партнера лица с выявленной ВПЧ-инфекцией.


Могу предложить несколько ситуаций:

В работе мы используем ПЦР тест-системы фирмы ЛИТЕХ
- определение НPV типы 16, 18
- определение НPV комплекс ( типы 6,11, 16,18, 26, 31,33,35,39,42,44,45,51,52,53,54,56,58,59)

1. У женщины выявлена дисплазия (HSIL) и HPV тип 16. У ее партнера - клинических проявлений нет, HPV комплекс не выявлен.

2. У женщины выявлена дисплазия (HSIL) и HPV тип 16. У ее партнера - клинических проявлений нет, HPV комплекс - выявлен (или выявлен тот же HPV 16)

3. У женщины - HPV тип 16, дисплазии и кондилом нет,У ее партнера - клинических проявлений нет, HPV комплекс - выявлен (или выявлен тот же HPV 16).

В руководстве по лечению ЗППП (CDC, 2002) дана такая информация : обследование и лечение партнера может быть полезно для партнера, но не снижает частоты рецидивов инфекции у больного.

Вопрос первый: стоит ли подвергать партнера лечению с низкой эффективностью , в ситуации, когда инфекция часто исчезает сама по себе?
Вопрос второй : можно ли дать рекомендацию не лечить партнера, скажем в случае 1?

Прошу не обсуждать проблему ложноположительных и ложноотрицательных результатов ПЦР - это совсем другая дискуссия.

V. ZAITSEV
12.06.2003, 12:19
Уважаемый AlexT!
Разрешите задать Вам несколько встречных вопросов.
1. Что кроме бородавок, кондилом может спровоцировать ВПЧ, в том числе 16 и 18, у мужчин?
2. По данным ВОЗ методом ПЦР только ВПЧ 16 может быть обнаружен не менее, чем 20% населения. Всех их лечить? Как?
3. Как Вы уже отметили, в настоящее время установлено, что носительство ВПЧ не является пожизненным: при нормальном иммунитете, по прошествии 1-3 лет после обнаружения, он перестает определяться любым способом. Так какой по-Вашему процент людей так или иначе за свою жизнь сталкивался с этим вирусом? Какие перспективы для массового лечения.
4. Так может все же главное не обнаруженный ДНК вируса, а другие провоцирующие факторы, в первую очередь, состояние иммунитета? Может стоит акцентировать основное внимание не на борьбу с вирусом, а на иммунокоррекцию (если она необходима)? Тем более, что при снижении противовирусного иммунитета (в первую очередь, клеточного) вирусы любят дружить семьями ВПЧ, ВПГ, ЦМВ и др.

P.S. Эти вопросы относятся, главным образом, к состояниям (имеющим место в подавляющем количестве случаев), когда вирусная инфекция не диагностируется выраженными клиническими проявлениями.

AlexT
12.06.2003, 14:19
__________________________________________________
Ув. V.ZAITSEV!

Неужели бородавки и кондиломы у мужчин - ничего не значащая мелочь? Кроме того , мужчина может заразить других женщин ( и , извините, не только женщин, рак прямой кишки тоже в части случаев связан с ВПЧ). Так что вопрос о необходимости лечения снять совсем с повестки для на мой взгляд легкомысленно. Другое дело о адекватности возможностей применяемого сейчас лечения и его эффективности.

По поводу иммунокоррекции.
Сложно (или просто) лечить то , чего точно установить нельзя.
Лабораторные критерии иммунодефицита в основном применимы для диагностики первичных иммунодефицитов, или весьма выраженной патологии, вроде СПИДа, кроме того, сложно отличить нормальное функционирование имунной системы от иммунодефицита (например нормальный ответ на инфекцию включает снижение Т-лимфоцитов крови)
Клинические же критерии иммунодефицита очень расплывчивы, в последнее время представители фармкампаний настаивают даже на первичной роли снижения имунной системы во всех заболеваниях.
Средства иммунокоррекции также далеки от совершенства, поскольку мало кто знает, какой же эффект они вызывают.
Это ,кстати, вызывает справедливую критику иммунокоррекции со стороны западной медицины.
_______________________________________________

Изначально публиковал вопрос в форуме по урологии. Интересно, почему переместили в гинекологию?
Г-н Живов в своей лекции на сайте "АНДРОС" о стандартах западной медицины пишет - "лечение партнера обязательно". Что понимается под лечением?


V. ZAITSEV
12.06.2003, 19:04
Уважаемый AlexT!
Во-первых, я не понял: «в последнее время представители фармкомпаний (?) настаивают даже на первичной роли снижения иммунной системы во всех заболеваниях». Т.е. основополагающим фактором заболеваний является нарушения иммунитета? А кто спорит? Конечно, не всех заболеваний, но многих. Или смысл Вашего высказывания другой: эти самые представители предлагают начинать лечение инфекционных заболеваний с подавления иммунитета?
Во-вторых, Вы ушли от главного вопроса: какой процент среди носителей или когда-либо сталкивающихся с вирусами герпеса, ВПЧ, ЦМВ и мн. др. заболевает и почему? Способны ли усилия всех фармкомпаний мира конкурировать с ежесекундной, пожизненной борьбой собственно организма по предотвращению различных заболеваний? О какой необходимости лечения Вы говорите? По лабораторно обнаруженному ДНК (РНК) нехорошего микроба или вируса? Ведь если исходить из этой тенденции, учитывая процент носительства различной потенциально патогенной микрофлоры (для ряда видов близкий к 100%) можно прийти к парадоксальному решению: поголовное профилактическое медикаментозное лечение всего человечества.

P.S. «нормальный ответ на инфекцию включает снижение Т-лимфоцитов крови».
Раз Вы уже коснулись Т-лимфоцитов. Если хотите, попытаемся обсудить о снижении (повышении) каких лимфоцитов, в каких случаях идет речь? Возможные патогенетические причины изменений популяции лимфоцитов, колебаний соотношения CD4/CD8, активности NK-лимфоцитов и др. Или это неактуально?
По поводу «справедливой критики иммунокоррекции со стороны западной медицины». Согласен, такая терапия труднее поддается стандартизации: эту таблетку после еды, а те две на ночь, и требует, как минимум, контроль по иммунограммам, которые на западе, не в моде.

AlexT
13.06.2003, 08:13
.... контроль по иммунограммам, которые на западе, не в моде.

Ув. г-н Зайцев!

Говоря о иммунограмме, я хочу обратить Ваше внимание, что практически все диагностические средства в иммунологии (например, методики определения иммуноглобулинов, определение субпопуляций лимфоцитов по CD-маркерам, проточные цитофлюориметры и т.п.) были предложены именно на Западе. Вопросы контроля качества иммунограмм тоже подняты впервые на Западе. При всем этом иммунологические исследования в клинической практике имеют весьма ограниченное, хотя и важное (например при СПИДе) применение.
И дело здесь не в моде, а в низкой диагностической ценности, в основном за счет неспецифичности, применяемых тестов.
Вы пробовали дать заключение по иммунограмме, выйдя за пределы логики "снижено - значит дефицит"? Что такое "снижено" - вы не задумывались? Сколько лабораторий СНГ имеют систему контроля качества иммунологических исследований и собственные референтные величины?
Без определения точности используемых в данной лаборатории показателей дать адекватное заключение о динамике показателей нельзя, а ведь это главное при мониторинге терапии. Два показателя СD3+ : 45 и 51% - отличаются ли эти показатели? Чтобы ответить с приемлимой вероятностью, необходимо иметь данные о точности определения.
Скольким людям доступны квалифицированные иммунологические лаборатории?
Впрочем, мы уклоняемся от темы дискусии.

V. ZAITSEV
13.06.2003, 18:05
По одному маркеру или даже по нескольким Claster Determinant, без учета целого ряда других показателей, иммунограммы не расшифровывают.
Из факта существования неопределенности при толковании различных лабораторных анализов (в том числе, иммунограммы) отнюдь не следует, что их лучше вообще не делать и ничего о них не знать.
Но Вы, уважаемый AlexT, второй раз уходите от поднятой Вами же темы. О хрустальной мечте фарминдустрии: поголовному лечению всего населения от обнаруженных ПЦР диагностикой, микроорганизмов, которые, при неблагоприятных условиях, могут у кого-то стать патогенными.


Zhivov
17.06.2003, 09:45
Как известно 16 и 18 типы HPV, которые в первую очередь вызывают рак шейки матки (РШМ), не являются причиной острконечных кондиллом (ОК). 31 тип HPV, вызывающий ОК, выявляется не более чем у 30% женщин с РШМ. Каких либо эффективных препаратов и методов системного применения, обладающих выраженным и доказанным противовирусным/иммуностимулирующим эффектом при HPV пока не существует (как бы это не хотелось Владимиру Яковлевичу, который приводил некие результаты уровень доказательности которых на уровне ниже D;) ). Терапия половых партнеров проводится только при наличии у них клинических проявлений (ОК) препаратами местного цитотоксического (подофиллотоксин) или иммуностимулирующего (имиквимод) действия. По прежнему широко применяются различные методы деструкции ОК (иссечение, электоро-, лазеро-, криокоагуляция). У 25% пациентов ОК проходят без всякого лечения. HPV инфекция имеет лишь временное течение у большинчтва людей и исчезает самостоятельно (по данным ПЦР) у 91% людей в течение 2-х лет наблюдения. Дебатируется вопрос о возможном латентном персистировании HPV в базальных клетках эпителия, значимость такого персистирования пока не ясна. Основой же профилактики РШМ по прежнему является регулярный Pap smear тест, широкое внедрение которого в развитых странах привело к снижению заболеваемости РШМ на 75%.

P.S. Да, еще добавлю, что понятие "модно-не модно" в цивилизованной медицине хождения не имеет. Говорят о специфичности и чувствительного того или иного теста, а следовательно о его интегральной ценности в диагностике, мониторинге и т.д. того или иного заболевания. То, что называется у нас "иммунограммой" какого либо доказанного смысла при HPV не имеет. Из всех иммунологически относящихся исследований значение имеют анализы на ВИЧ-инфекцию и иммуногистохимические исследования. Но это совершенно другая опера. Перспективны генетические исследования (р53, ген ретинобластомы, экспрессия генов кодирующих синтез белков Е2, Е6 и Е7) в определении степени риска развития РШМ.

V. ZAITSEV
17.06.2003, 13:13
Как известно 16 и 18 типы HPV, которые в первую очередь вызывают рак шейки матки (РШМ), не являются причиной остроконечных кондиллом (ОК).

Алексей Викторович!
Не могли бы Вы привести источник информации, что онкогенные типы HPV (16, 18) не могут быть причиной ОК. То, что при ОК чаще определяют 6 и 11 тип – не доказательство.

То, что называется у нас "иммунограммой" какого либо доказанного смысла при HPV не имеет. Из всех иммунологически относящихся исследований значение имеют анализы на ВИЧ-инфекцию и иммуногистохимические исследования.

Продолжим эту мысль: то, что называется у нас "иммунитетом" какого-либо доказанного смысла для борьбы с инфекцией, в частности с вирусной (кроме ВИЧ), не имеет.

yananshs
17.06.2003, 16:13
Дорогой Владимир Яковлевич!

Может не стоит все же отнимать время у занятых людей. Вот, книжки почитайте:

Human Papilloma Viruses
by Dennis J. McCance (Editor)

Immunology of Human Papillomaviruses
by Margaret A. Stanley (Editor) (Hardcover - June 1994)

Papillomavirus Infections in Human Pathology
by Kari J. SyrjДnen (Author), Stina M. SyrjДnen (Author) (Hardcover - March 2000)

С уважением

Yana


V. ZAITSEV
17.06.2003, 21:19
Яна!
Вообще-то я и не претендую на время столь занятого человека, как Вы. Поэтому не посылаю Вас почитать книжки.

Zhivov
18.06.2003, 00:12
Источник информации: Atlas of Sexually Transmitted Diseases and AIDS, Third Edition, ed. by Stephen Morse et al., Mosby, 2003. Chapter 14th: Genital Human Papillomavirus Infection (by J. Douglas and A. Moreland), p. 263, table 14.2 Clinical Manifestations associated with different types of genital HPV infection.
Если Вам удастся найти эту книжицу - очень рекомендую. Во всяком случае прежде чем с умным видом рассуждать о вещах Вам малоизвестных (с клинической стороны уж точно), не плохо бы базисное образованьице по предмету поиметь.

Если продолжать мысли в Вашем стиле, Владимир Яковлевич то можно договориться до абсолютного бреда. Например кардиограмма характеризует отнюдь не все, что касается структуры и функции сердца. Однако в здравом уме никто не скажет, что кардиограмма к сердцу никакого отношения не имеет вообще. Протеинограмма, равно как и липидограмма сыворотки крови говорит не все о состоянии белкового и липидного обмена. Однако никто не утверждает, что их показатели никакого отношения к белковому или липидному обмену не имеют вообще. Вы, Владимир Яковлевич, по видимому из курса общей философии не усвоили, что знания человека относительны. "Иммунограмму" с набором неких суррогатных показателей придумал не Господь, а всего лишь такие как мы с вами люди. Где то эти показатели имеют значение, а где то их изменения увы ни о чем не говорят. Поэтому то и изучается специфичность и чувствительность того или иного показателя по отношению к чему то конкретному. В случае с HPV-инфекцией ценность т.н. "иммунограммы" и к.л. ее показателей насколько мне известно не доказана (если конечно речь не идет о больных СПИДом, а также облученных и находящихся на хронической иммуносупрессивной терапии). Вы, если я не ошибаюсь, биохимик по специальности. Поправьте меня если я не прав и приведите соотвествующие ссылки.

V. ZAITSEV
18.06.2003, 02:59
Каким Вы были таким и остались!

Алексей Викторович!
Перед тем, как опять кидать фразами типа «рассуждать о вещах Вам малоизвестных», «не плохо бы базисное образованьице поиметь» может, припомните, как ни раз после таких нравоучений Вам приходилось извиняться. Дескать запамятовали или не так поняли, когда Вас припирали к стенке. Или мне напомнить?

Теперь к теме разговора.
1. Я действительно незнаком с исследованиями (не клиническими!, а вирусологов), в которых четко ограничивались типы HPV, вызывающие ОК. Мне ни раз попадались при ОК, данные ПЦР с вирусами 16, 18 типов. Хотя и не исключено, что ОК вызывались другим типом HPV, а вирусы 16, 18 типов - сопутствующая инфекция. Если Вам известны такие исследования - приведите статьи или выдержки из книжек, как это обычно делаю я, а не отфутболиваете типа: «ты сначала такую умную книжку найди и почитай, а потом будешь спрашивать». Или Вы таких данных тоже не имеете?
2. Определяющую роль в вероятности заболевания человек, носителя ВПЧ, играет его противовирусный иммунитет, причем на начальном этапе, в основном, неспецифический. Большинство неспецифических факторов такого иммунитета едины для различных вирусов. В этом плане, иммунограмма не расшифровывается применительно к конкретному вирусу (кроме ВИЧ), а характеризует общее состояние иммунитета. Поэтому фраза, что к примеру, обнаруженные в иммунограмме нарушения в NK-клеточном звене иммунитета «какого либо доказанного смысла при HPV не имеет» вызывает, по меньшей мере, недоумение. Активизация специфического иммунитета, большей частью происходит, когда титр патогенного микроорганизма достигает клинически значимых величин. Что также хорошо фиксируется иммунологическими исследованиями.


yananshs
18.06.2003, 03:33
Владимир Яковлевич!

Простите, что я опять вмешиваюсь, но существует масса вещей в медицинской науке, с которыми Вы не знакомы, а еще больше вещей, не известных на данном этапе никому. Не думаю, что очень этично с Вашей стороны постоянно вмешиваться в разговоры врачей с пациентами, а также врачей между собой. Возможно ли вынести Ваши сомнения в свободную дискуссию?

Спасибо.

Яна

V. ZAITSEV
18.06.2003, 04:01
Яна!
Где, в этой дискуссии Вы обнаружили разговор врача с пациентом? О какой этичности Вы говорите, когда в диспутах к одному слову по теме разговора приплюсовывается пять по личности оппонента, когда при конкретных обсуждениях довлеет не желание разобраться, уточнить, а корпоративные интересы, симпатии и антипатии?

yananshs
18.06.2003, 05:30
Господь с Вами, Владимир Яковлевич!
Какие еще корпоративные интересы?

Вот представьте себе, Владимир Яковлевич, ситуацию:
Вы общаетесь на форуме по биохимии (Вы ведь биохимик, верно?) со своими коллегами, и кто-то, допустим, врач вроде меня, со знаниями биохимии, не выходящими за пределы учебника Страйера, постоянно встревает с весьма дилетанскими и далёкими от практики идеями. Представляете, как бы Вас это раздражало?


AlexT
19.06.2003, 13:41
Здравствуйте!

Жаль , что наша дискуссия отошла от темы. Дело не в том, что HPV 16 и 18 не вызывают остроконечных кондилом (ОК) , а в подходе, что лечить партнера нужно только при наличии у него ОК. К примеру HPV 16 и 18 могут вызывать плоские кондиломы , PIN и рак у мужчин. Да, в европейских странах это малозначимо, но в Азии, например, это проблема. Кроме того, сами работы по неэффективности лечения партнера датированы 1991 г. Трудно обьяснить пациенту , да и доктору, что заразиться от партнера HPV можно, а лечить партнера при этом не нужно. Учитывая низкую эффективность презервативов для предотвращения передачи HPV, фактически надо рекомендовать полное воздержание до возможной элиминации возбудителя у мужчины.
Тем более , скрининг на ВПЧ у мужчин пока не рекомендован, а не доказана его бесполезность!
Тесты на ВПЧ у женщин были одобрены FDA и онкологами только в прошлом году, а применялись уже давно.
Только применяя тест на практике. можно убедиться в его полезности.

Кстати, любопытная цитата из статьи А.С. Вишневского и Н.Р.Сафронниковой (Практическая онкология, т.3 №3-2002г):
"Интересно отметить, что по проблеме лекарственного и комбинированного лечения ВПЧ мы не встретили ни одной работы ( ознакомившись по сети Интернет с 550 рефератами статей, посвященных этой теме) , в которых бы упоминались препараты - аналоги нуклеотидных оснований, таких как ацикловир и другие, которые широко применяются при герпетической инфекции. По видимому, эти соединения при ВПЧ - инфекции не эффективны ."(?!!)
При такой логике новых методов лечения не будет вообще. Нет работ на Западе - значит это тупик.
Может сказывается наша традиция все новое искать только на Западе?
Кстати , работ по применения Валтрекса при ВПЧ я тоже не нашел, однако на форумах некоторые гинекологи его рекомендуют.
Доказательств неэффективности его я не нашел тоже.
Может. у кого -то есть опыт лечения Валтрексом дисплазий или ВПЧ?

yananshs
19.06.2003, 14:01
Простите, Алекс!
Обещаю не встревать до тех пор, пока не найду что-нибудь толковое по интересующей Вас теме.

С уважением

V. ZAITSEV
20.06.2003, 00:19
Яна!
Всё знание (или незнание) врача об этиологии, патофизиологии заболеваний, врожденных или приобретенных патологических отклонениях организма, патогенной микрофлоре и т.п. – от патофизиологов, биохимиков, генетиков, микробиологов, вирусологов и др. Если врач полагает, что для лечения ему вполне достаточно просто четко по пунктам выполнять написанные стандарты и рекомендации, отслеживать сравнительные статистические испытания лекарств, то, могу согласиться, общаться со смежными специалистами для таких врачей - лишнее. Но когда врач касается причино-следственных вопросов заболеваний, выше перечисленные специалисты могут разбираться в них значительно лучше.
P.S. Это, в общем-то, не о г-не Зайцеве, а о его, как Вы выразились, коллегах, которые должны не высовываться со своего форума.

yananshs
20.06.2003, 00:53
Владимир Яковлевич!
Общение со специалистами смежных специальностей бесспорно необходимо, но обычно оно строится несколько иначе. Если Вы хотите продолжить этот разговор, то давайте это сделаем в Свободной Дискуссии, т.к. я обещала Алексу не встревать без дела.

V. ZAITSEV
20.06.2003, 01:48
Простите, Яна, но это Вы уже в нескольких дискуссиях посчитали, что у Вас есть все основания меня поучать. Я, кажется, в Ваши не вмешивался, даже тогда, когда в них просматривались, по моему разумению, явные ляпы.

Алекс!
Спор в этой дискуссии лишь отголосок давнего диспута на форуме, какое направление в развитии медицины должно превалировать. Для данного случая: 1) поиск лекарств для борьбы с вирусами, замена их новыми (учитывая, изменчивость и резистентность вирусов) медикаментами;
2) акцентировать внимание на развитии технологий, препаратов, способствующих более успешной работе универсального лекаря (организма) в борьбе с болезнью или (что случается значительно чаще) воспрепятствованию заболеваний. Учитывая, доминирующие критерии «правильности» современной медицины, второй путь ещё долго будет ходить в пасынках.

yananshs
20.06.2003, 02:30
И верно, Владимир Яковлевич! И зачем мне это нужно, Вас поучать?
"..поучают, поучают. Поучайте лучше Ваших паучат!" Не буду больше.
А "ляпы" у меня, действительно могут быть. Особенно когда пытаюсь переводить термины с английского языка на русский буквально, как вышло, например, с "vitamins and minerals". Не держите зла.

Zhivov
21.06.2003, 09:43
К примеру HPV 16 и 18 могут вызывать плоские кондиломы , PIN и рак у мужчин.
По поводу плоских кондиллом я с Вами согласен. То, что HPV может вызывать PIN или простатическую интраэпителиальную неоплазию - это вряд-ли. Гипотезы на этот счет циркулировали, но каких-либо работ доказывающих такую возможность я не встречал. Знаю точно, что в самых последних статьях и монографиях по раку простаты HPV как сколь-либо значимый причиныый фактор не рассматривается. О каком раке Вы еще говорите? Если о раке полового члена, то здесь тоже единого мнения (как скажем о лихениозе или ксеротическом баланите) нет.

Да, в европейских странах это малозначимо, но в Азии, например, это проблема.
Что и с чем в Азии прблема? Приведите работы.

Кроме того, сами работы по неэффективности лечения партнера датированы 1991 г.
Лечения чем? Вообще то говорят даже не столько об эффективности, сколько о целесообразности лечения. Если в течение 2-х лет инфекция у подавляющего большинства подвергается спонтанной элиминации, не принося вреда, если заразность мужчины-носителя (не имеющего остроконечных кондиллом) и значимость реинфекции от него не играет существенной роли (CDC STD Treatment Guidelines, 2002) - зачем травить бедолаг мужиков чем не попадя. ЗАААЧЕМ? Просто потому, что Вам кажется это нужным? В медицине не всегда то, что представляется логичным с позиций здравого смысла - на самом деле имеет отношение к истине. Пример с кондомами в профилактике HPV - исследования показали, что не работает ( Svare E., Kjaer S, et al., 1998).

Трудно обьяснить пациенту , да и доктору, что заразиться от партнера HPV можно, а лечить партнера при этом не нужно.
Если Вы владеете информацией и уверенно знаете имеющиеся факты - Вы сможете объяснить что угодно и кому угодно. Объясняют же нашим врачам и пациентам такую например дурь, что хламидиоз обязательно лечить 4 недели, а уреаплазмоз трудноизлечимое заболевание. Объясняют при этом без всяких фактов в руках, а только на основании неких собственных рассуждений и верований. У нас вот целые профессора МАПО такой бред несут. И те и другие (врачи и пациенты) ведутся на эту глупость. Одни бодро лечат, другие с энтузиазмом лечатся, мусоря деньгами. Ну а правду то объяснять ведь легче, не так ли?

Тем более , скрининг на ВПЧ у мужчин пока не рекомендован, а не доказана его бесполезность!
Если не доказана эффективность и необходимость скрининга, значит пока он не представляется целесообразным.

Может сказывается наша традиция все новое искать только на Западе?
Вы знаете, колеега, почему складывается такая реальность? Да просто потому, что на Западе в силу материальной возможности, лучшей образованности и научно-методической подготовки - работам можно доверять, т.к. они просто характеризуются высоким уровнем доказательности. Большинство российских работ на уровне "на форумах некоторые гинекологи его рекомендуют" не говорят ни о чем. Но об этой большой проблеме я напишу в следующем посте, адресованном досточтимому Владимиру Яковлевичу.

Zhivov
21.06.2003, 10:37
Каким Вы были таким и остались!
Применимо и к Вам.

Перед тем, как опять кидать фразами типа «рассуждать о вещах Вам малоизвестных», «не плохо бы базисное образованьице поиметь» может, припомните, как ни раз после таких нравоучений Вам приходилось извиняться. Дескать запамятовали или не так поняли, когда Вас припирали к стенке. Или мне напомнить?
Умение признать ошибочность своих утверждений, способность к самокритике и вежливость - характеристики здравомыслящих людей. Вот и Яна признает, что может ошибаться. За Вами, я к великому сожалению не замечал способности даже усомниться в собственных достаточно сомнительных убеждениях. Ну а признать свою неправоту и извиниться за огрехи - для Вас видимо это просто невозможно, хотя поводов было предостаточно. Я уже много раз говорил, что многие сторонники альтернативного в медицине обладают схожими свойствами личности и интеллекта.

Я действительно незнаком с исследованиями (не клиническими!, а вирусологов), в которых четко ограничивались типы HPV, вызывающие ОК.
Привожу работы, которые легли в основу соотвествующих утверждений цитированной мною книги:
1. Galloway D.A. Biology of Human Papillomavirus: In Holmes A., Mardh P.A., Sparling P. et al. (editors). Sexually Transmited Diseases, NY, 1999.
Из этих авторов я хорошо знал проф. P.A. Mardh из Uppsala University, Sweden. Он чистый микробиолог.
2. Phelps W.C., Barnes J.A., Lobe D.C., Molecular targets for human papillomaviruses: prospects for antiviral therapy. Antivir Chem Chemother, 1998, Vol. 9, pp 359-377.
У Вас есть сомнения, что в этой работе участвовали вирусологи? У Вас также есть сомнения, что данные из цитированной мною книги могут быть непроверенными?

Zhivov
21.06.2003, 11:17
По Вашим рассуждеениям относительно активации различных звеньев иммунитета при HPV - прекрасно! Но скажите на милость, какой практический смысл имеют те или иные показатели т.н. иммунограммы. Если мы не понимаем друг друга, поясню. Параметр Х пополз вврех/вниз/достиг определенного уровня - надо делать раз, два, три... И почему надо делать? Есть работы доказывающие эту необходимость? Если таких работ нет, т.н. иммунограмма имеет чисто умозрительное, а конкретнее "рассуждательное" и "болтовническое" значение и полезна только для дурения головы людям такими субстанциями сомнительного смысла, как чем-то вроде общеиммунокррегирующего эффекта озонотерапии.

Спор в этой дискуссии лишь отголосок давнего диспута на форуме, какое направление в развитии медицины должно превалировать.
Это правда, коллеги! Однако в этом споре в последние годы побеждает позиция. которую я изложу в основном для Алекса. Яна в цивилизованном мире живет и знает о чем пойдет речь, Владимиру Яковлевичу это говорить бесполезно, это против его догм и верований.

Итак, еще 15-20 лет назад подход к поиску и внедрению новых методов диагностики и лечения был таков. Биохимики, физиологи и патологи изучили патогенез заболевания. Фармакологи нашли действия и эффекты лекарства, хирурги нашли эффекты операции и т.д., которые по соображениям соотвествия и здравого смысла должны эти патогенетические механизмы устранять/коррегировать/улучшать. Этих двух являений было достаточно, чтобы внедрить метод лечения в практику (аналогии с методами диагностики по смыслу похожи). Потом же часто выяснялось, что то, что человеку (пусть супермыслящему и суперграмотному) представлялось очевидно имеющим смысл и полезным - на деле оказывалось бессмысленным. бесполезным и даже вредным. примеров тому масса. разрешите не тратить время на их приведение. Тогда медицинская наука стала осознавать необходимость тщательных проверок и получения твердых доказательств всего того, что теоретически кажется вполне очевидным. Так стала развиваться биостатистика и клиническая эпидемиология, методология которых помогла получить надежные факты об эффективности метода лечения или ее отсутсвии. Результаты исследований с математически подтвержденной доказательной силой легли в основу того, что мы сегодня именуем доказательной медициной. Сегодняшняя медицина может считаться доказательной конечно не полностью. Чтобы корректно проверить, все что сегодня применяется для диагностики и лечения, требует огромных средств, сил и времени. Однако путь правды и факта стал уже в медицине доминирующим. Разного рода нетрадиционщики и пр. "новаторы" просто позволяют себе выбрасывать из пути от гиотезе к факту все необходимые проверки. Для них достаточно ожидаемой эффективности на основе простого сопоставления патогенеза с ожидаемыми свойствами некоего метода лечения. Но эффективность ожидаемая и фактическая совсем разные вещи. Этого не хотят понять и принять и Владмир Яковлевич и мн. прочие люди, не желающие никак понять, что человек не Господь Бог, не ведает он всего и обо всем, наука не точна, все нуждается в проверках. Вот этв методологическая дыра в голове некоторых товарищей и является причиной споров на форуме и вообще в Российской медицине.

Ну а Вы Алекс решайте для себя, либо Вы сторонник полунацистско-дремучего подхода к медицине, который исповедует Владимир Яковлевич и некоторые другие товарищи, которые используют метод лечения (озон во все отверстия) с недоказанной эффективностью и безопасностью, не входящий в стандарты лечения ни одного заболевания в мире без предупреждения больных о том, что над ними проводят эксперименты (как в концлагере). Либо Вы цивилизованный врач и если и используете что-то новое и нестандартное, то делаете это в этических рамках клинических испытаний с получением информированного согласия. Все очень несложно.

акцентировать внимание на развитии технологий, препаратов, способствующих более успешной работе универсального лекаря (организма) в борьбе с болезнью или (что случается значительно чаще) воспрепятствованию заболеваний.
Акцентировать внимание можно на чем угодно. Просто разговоры об "универсальном лекаре" должны иметь понятный, обоснованный, осязаемый и доказанный смысл. Тогда все станет на свои места, а эти самые рассистемные методы всеобщей коррекции перекочуют из публикаций в СМИ и рекламных утверждений в медицинскую науку. Но для этого нужны многие и многие факты, а не единичные работы мало-мальскии корретные и из считанных учреждений мира, которые приводил Владимир Яковлевич. Для этого совершенно не годятся многие другие преимущественно российские публикации, лишенные всякого доказательного смысла, которые также приводил мой досточтимый оппонент.

AlexT
21.06.2003, 12:33
Доктору Живову.

Говоря о PIN, имелась в виду penile intraepitelial neoplasia, роль папилломавирусов в развитии которого Вы отрицать , надеюсь не станете.

О роли ВПЧ в онкопатологии у мужчин - интересное руководство из Австралии и Новой Зеландии

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Привожу отрывок из статьи на eMedicne c более подробным перечнем генитальной патологии , вызываемой HPV.

eMedicine - Human Papillomavirus Article by Peter A Gearhart, MD.htm August,2,2002

Anogenital Disease HPV Type
Condylomata acuminata 6, 11, 30, 42, 43, 44, 45, 51, 52, 54
Bowenoid Papulosis 16, 18, 34, 39, 42, 45
Bowen disease 16, 18, 31, 34

Giant Condylomata Acuminata 6, 11
of Buschke and Lцwenstein

Unspecified intraepithelial neoplasia 30, 34, 39, 40, 53, 57, 59, 61, 62, 64, 66, 67, 68, 69
Low-grade intraepithelial neoplasia - 6, 11, 43
Intermediate intraepithelial neoplasia - 31, 33, 35, 42, 44, 45, 51, 52
High-grade intraepithelial neoplasia - 16, 18, 56, 58
Carcinoma of vulva
Malignant Vulvar Lesions - 6, 11, 16, 18
Carcinoma of vagina - 16
Carcinoma of cervix
Cervical Cancer - 16, 18, 31
Carcinoma of anus - 16, 31, 32, 33
Carcinoma in situ of penis (erythroplasia of Queyrat) - 16
Carcinoma of penis - 16, 18

По поводу руководств - любое руководство может быть не только ошибочным (что в зарубежной литературе действительно редко, в отличие от нашей) , но и неполным, что встречается повсеместно. Разницу в статьях для врачей общей практики и для врачей - специалистов по одной и той же тематике видно невооруженным глазом.

Поэтому отрицать что-то, чего нет в руководстве, даже авторитетном, сходу опасно. Кстати, руководства и монографии стоят на последней ступеньке в доказательной медицине.

По поводу остальных замечаний отвечу чуть позднее.

Zhivov
21.06.2003, 13:35
Ув. Алекс,
Я не нашел в соотвествующей главе цитированного вами руководства упоминаний о причастности HPV к "онкопатологии у мужчин" (даже упоминания о раке полового члена не увидел, может смотрел невнимательно). Приведите пожалуйста страницу или цитату.

Говоря о PIN, имелась в виду penile intraepitelial neoplasia, роль папилломавирусов в развитии которого Вы отрицать , надеюсь не станете.
Нет, не стану. Просто аббревиатуры надо расшифровывать.

По поводу западных руководств.
Во-первых я покупаю и читаю только то, что издается солидными издательствами, с мощными редакторскими коллективами, только то, что рекомендовано и одобрено Американской Урологической Ассоциацией и т.д. Конечно 100% гарантии от глупости не дает никакая ассоциация. но все же... Более того, цитаты из руководств используются мною только в том случае. если это соотвествует самым последним отобранным исследованиям, стандартам и т.д. Публикации для врачей общей практики я не цитирую никогда.

Поэтому отрицать что-то, чего нет в руководстве, даже авторитетном, сходу опасно.
Что Вы имеете ввиду? На мой взгляд гораздо опаснее применять непроверенное и недоказанное. Лучше быть более консервативным, полезнее и безопаснее для здоровья пациентов.

AlexT
21.06.2003, 14:20
Ув. доктор Живов!

Чтение первоисточников дает любопытные результаты.
Берем руководство CDC 2002. Первоисточник утверждения о неэффективности лечения партнера там прямо не указан. Логично предположить , что это взято из их более раннего доклада Prevention of Genital HPV Infection and Sequelae: Report of an External Consultants’ Meeting Division of STD Prevention December 1999:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Источник тут ( с. 14) указан - 143. Krebs H, Helmkamp F. Treatment failure of genital condylomata acuminata in women: role of the male sexual partner. Am J Obstet Gynecol. 1991;165:337-340.

К сожалению, саму статью найти не удалось. Однако уже из названия видно, что изучались неонкогенные ВПЧ (остроконечные кондиломы!)
Как минимум данных о неэффективности лечения партнера при онкогенных ВПЧ нет ( по крайней мере в данном руководстве), есть только вывод, а на чем он основан , непонятно.
То есть мы имеем дело с мнением экспертов, что все таки низший уровень доказательности в мед. науке.

Vladlen
21.06.2003, 15:31
Возможно, это интересно

Zhivov
21.06.2003, 22:00
То есть мы имеем дело с мнением экспертов, что все таки низший уровень доказательности в мед. науке.
Я бы с вами Алекс не согласился. Вы тут извините не о том говорите. Частное мнение эксперта - это правда тот самый низший уровнеь. CDC Guidelines снованы на анализе работ с высоким уровнем доказательности и сами по себе уже не частное мнение. Возможно просто Вы некоторые из работ не нашли. В любом случае Вы не приводите работ, доказывающих целесообразность лечения партнеров. Так что Вам придется ответить себе на вопрос: либо я следую стандартам, либо ставлю эксперименты над людьми. Последние тоже возможно, только в соотвествующих рамках. Об этом и весь спич. Категорично необходимость лечения бессимптомных партнеров больных HPV я отрицать не могу. Но ведь лечить то тока нечем и неизвестно толком зачем. Вы согласны?

V. ZAITSEV
21.06.2003, 22:57
Алексей Викторович!
Наибольшее впечатление в Ваших постах оставляет информация обо все новых и новых Ваших достоинствах. Из последних, в частности, мы узнали о Ваших «самокритичности и вежливости!!!», которых г-н Зайцев лишён. Наверняка, все присутствующие на форуме осознали всю омерзительность моего поведения: перед столь благороднейшей личностью, как Вы, надо преклоняться, а не спорить с ним.

Ув. AlexT!
Постараюсь более обще сформулировать свою мысль. Полагаю, что упор на разработки для борьбы с различной вирусной инфекцией лишь прямых противовирусных препаратов – тупиковый путь: в лучшем случае, способствует временному снижению заболеваний, вызываемых определенными штаммами.

Ув. Vladlen !
Спасибо за интересный обзор. Однако полагаю, что из чисто статистических слепых испытаний при ограниченных выборках больных, вряд ли можно делать однозначные выводы. Например, с интерферонами связан лишь один из факторов противовирусной защиты и для разных больных эффективность препаратов интерферонового ряда может быть различна. Развернутая иммунограмма (охаянная здесь) позволила бы, во-первых, выделить группы больных, у которых интерфероновая терапия с большей вероятностью, чем у других, может дать эффект, а во-вторых, проконтролировать взаимосвязанную динамику изменений лабораторных и клинических показателей. В этом случае, появились бы возможность зряче интерпретировать разброс результатов различных слепых клинических испытаний.
Возможно, в ближайшем будущем, наиболее перспективным направлением будет контроль и корректировка лечения по комплексу различных цитокинов, а не только интерферонов.

Zhivov
21.06.2003, 23:35
Владимир Яковлевич,
Ваше умение вообще ничего не отвечать на неудобные вопросы поражает. Вы так никогда и не ответили почему озонотерапия не входит в стандарты лечения ни одного заболевания человека. Вы также не отвечаете на вопрос какие показатели т.н. иммунограммы хоть чего либо значат в практике диагностики и лечения HPV. Можно сделать вывод, что не значат ничего? Или Вам кажется. что обязаны значить - поэтому так оно и есть потому, что теоритечиески должно быть? Даааа, дофилософствовались.

Развернутая иммунограмма (охаянная здесь) позволила бы, во-первых, выделить группы больных, у которых интерфероновая терапия с большей вероятностью, чем у других, может дать эффект, а во-вторых, проконтролировать взаимосвязанную динамику изменений лабораторных и клинических показателей. В этом случае, появились бы возможность зряче интерпретировать разброс результатов различных слепых клинических испытаний.
Владимир Яковлевич, в практической медицине сослагательные наклонения не самый лучший слог. Они могут широко использоваться только в области базисных меддисциплин и в экспериментальной медицине. Так что значимость хоть развернутой, хоть свернутой иммунограммы при HPV пока не ясна. И кроме если-бы да-кабы никаких аргументов от вас не слышно. Готовы признать хотя бы, что сегодня значимость выполнения иммунограммы при HPV не доказана? Или опять будете демонстрировать безпричинную для других упертость?

Zhivov
21.06.2003, 23:49
Parenterally administered interferons have also been evaluated for treatment of condyloma acuminatum. Although in one trial interferon-beta gave results far superior to those of placebo, [164] more recent studies of various parenterally administered interferon-alpha preparations revealed clinically nonsignificant effects compared with placebo [165] [166] and complete response rates less than those of podophyllin.
Что Вам мыслится по этому поводу, Владимир Яковлевич?

Vladlen
22.06.2003, 00:15
" Mandell: Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed.," - это учебник (textbook) инф. болезей.

V. ZAITSEV
22.06.2003, 11:20
Алексей Викторович!
Вам можно что-то объяснить, что не совпадает с Вашими устоявшимися представлениями??? Если даже в частных, конкретных случаях, легко перепроверяемых, Вы можете по несколько раз, в разных дискуссиях и постах агрессивно обвинять оппонента в профанации: «В.Я., Вам же уже Великий Либман-Сакс талдычил…». И лишь, когда некуда деваться, вдруг прозреть: «ах да запамятовал, спасибо, что напомнили. Смотрите, как я умею признавать свои ошибки, какой вежливый – истинно здравомыслящий человек, не то что г-н Зайцев».

Zhivov
22.06.2003, 11:43
Кончайте свои обижалки, Владмир Яковлевич!

ВЫ ВЕДЬ "ЧЕРНЫМ ПО БЕЛОМУ" ПИСАЛИ, ЧТО СЧИТАЕТЕ ИММУНОГРАММУ ИМЕЮЩЕЙ НЕКИЙ СМЫСЛ В ДИАГНОСТИКЕ БОЛЬНЫХ HPV. В чем конкретный клинический смысл??? Как это было доказано??? Чем подтверждено??? Ауууу!!! Владмир Яковлевич!!! Как слышно, прием!

Ну а если не подтверждается ничем и это только Ваши предположения, так и скажате и разговор на эту тему с Вами будет исчерпан. Вы вправе иметь любое мнение. Мне тоже, кстати, видится и я убежден, что будут скоро или когда нибудь обнаружены и подтверждены некие показатели человеческого иммунимтета, изменения которых при HPV и других инфекциях будут иметь конкретное и очень большое клиническое значение. НО ПОКА ТО ИХ ПРОТСТО НЕТ!!! НЕ НАДО ОЩУЩАТЬ СЕБЯ ГОСПОДОМ БОГОМ, КОТОРЫЙ ЗНАЕТ ВСЕ НА 100%!!! КОГДА ВЫ ЭТО ПОЙМЕТЕ, ВЛАДИМИР ЯКОВЛЕВИЧ???

V. ZAITSEV
22.06.2003, 11:52
Алексей Викторович!
Вы даже не утруждаете себя разобраться, о чем пишет оппонент. Где, покажите, я «ЧЕРНЫМ ПО БЕЛОМУ ПИСАЛ, ЧТО СЧИТАЮ ИММУНОГРАММУ ИМЕЮЩЕЙ НЕКИЙ СМЫСЛ В ДИАГНОСТИКЕ БОЛЬНЫХ HPV». А заодно разъясните, что это за болезнь (больные) HPV?

Zhivov
22.06.2003, 12:16
Вы, Владимир Яковлевич, писали например Определяющую роль в вероятности заболевания человек, носителя ВПЧ, играет его противовирусный иммунитет, причем на начальном этапе, в основном, неспецифический. Большинство неспецифических факторов такого иммунитета едины для различных вирусов. В этом плане, иммунограмма не расшифровывается применительно к конкретному вирусу (кроме ВИЧ), а характеризует общее состояние иммунитета. Поэтому фраза, что к примеру, обнаруженные в иммунограмме нарушения в NK-клеточном звене иммунитета «какого либо доказанного смысла при HPV не имеет» вызывает, по меньшей мере, недоумение.
Так поясните какое конкретное клиническое значение имеет например обнаруженные в иммунограмме нарушения в NK-клеточном звене иммунитета у больных с заболеваниями. вызванными HPV, включая ОК и т.д., смотрите приведенную мною ранее таблицу. Я бы хотел знать, как некие параметры, описывающие состояние "общего иммунитета", влияют на тактику диагностики и лечения больныз заболеваниями. ассоциированными с разными типами HPV? Теперь, надеюсь, переспрашивать не будете?

V. ZAITSEV
22.06.2003, 23:00
Алексей Викторович!
И Вы полагаете, что приведенное мое высказывание и, то, как Вы выразились: «некий смысл иммунограммы в диагностике больных HPV», одно и тоже?
Какие дополнительные разъяснения Вы хотели бы от меня услышать? О роли натуральных киллеров в противовирусном иммунитете? О перфорине? И почему (если разговор касается HPV), нарушения этого звена иммунитета особенно неприятно при инфицировании онкогенными штаммами?
И, наконец, Вы же у нас, Алексей Викторович, никогда не передергиваете, всегда говорите чистую правду, можно сказать - Ум, Честь и Совесть этого ДК. Так какого же стыда («Не стыдно Вам, Владимир Яковлевич!») Вы ждете от изувера, проводника полунацисткой методики?

Zhivov
23.06.2003, 00:26
Владимир Яковлевич,
Абсолютно идентичными по форме высказывания двух разных людей быть и не должны. Как я понял в своем высказывании Вы сообщили, что: Поэтому фраза, что к примеру, обнаруженные в иммунограмме нарушения в NK-клеточном звене иммунитета «какого либо доказанного смысла при HPV не имеет» вызывает, по меньшей мере, недоумение.
Если у Вас моя фраза вызвала недоумение, я Вас прошу обосновать Ваше недоумение. Или (вы уж извините, но вынужден объяснять как для первокласника или взрослого олигофрена в десятый раз) привести данные работ, которые бы доказывали некий отчетливый практический смысл (как это наблюдается при оценке уровня сахара, креатинина, концентрации ПСА и мн. другого в крови) иммунограммы и изменений ее параметров в диагностике/лечении больных заболеваниями, вызванными HPV. Надеюсь теперь понятно??? Ваши теоретические домыслы о роли тех или иных звеньев иммунитета в патогенезе HPV на основе знаний общей функции имунной системы человека меня не интересуют!!! Можете попробовать на этот раз не увиливать от ответа, а сообщить нечто вразумительное.

Так какого же стыда («Не стыдно Вам, Владимир Яковлевич!») Вы ждете от изувера, проводника полунацисткой методики?
Вы, Владимир Яковлевич путаете меня с родной Вашей душе КПСС (и у Вас и у этой партии большие сходства в идеологии и методологии). Вы также меня все больше убеждаете в том, что никакого стыда от Вас ждать не приходится. Скажите, уважаемый, я хоть раз назвал методику ОТ нацистской? Я называл и называю то, как Вы ее применяете вполне полунацистским подходом. Ведь Вы, применяя ОТ, не информируете людей, что экспериментируете над ними, а не лечите. Значит нарушаете их фундаментальное право, предусмотренные в т.ч. и Российской конституции - право на личную безопасность и неприкосновенность личности. Подумайте над этим на досуге.

P.S. Судя по этим вопросам: Какие дополнительные разъяснения Вы хотели бы от меня услышать? О роли натуральных киллеров в противовирусном иммунитете? О перфорине?
Вы либо не понимаете, либо не хотите понять простую талдыченную Вам миллион раз вещь. То, что Вы знаете об иммунитете вообще и противовирусном иммунитете в частности не всегда может иметь отношение к некоей частной патологии. Для доказательств причастности известного общего к частному требуются специальные работы. О их наличии я Вас и спрашиваю.

V. ZAITSEV
23.06.2003, 10:12
Алексей Викторович!
По-моему, кто и как относился к КПСС в то время, когда не было столь модно и безопасно махать против неё шашками, мы ведь уже выясняли – ВЕЖЛИВЫЙ Вы наш.
И о каких «полунацистских экспериментах» Вы все время талдычите - Никогда не передергивающий Вы наш - если уже неоднократно приводились данные, что с помощью ОТ в мире, в том числе в России, пролечено и вылечено (!!!) уже тысячи и тысячи людей. Что эта методика практикуется в университетских клиниках целого ряда Европейских стран, что только в Германии: «But for the last thirty years it has been used successfully to treat over 40 medical conditions, from gangrene to AIDS. In 1990, a German study surveyed more than one thousand therapists who had given more than five million ozone treatments. Ninety percent of the therapists reported the treatments effective. This study also revealed that ozone had one of the lowest levels of side effects (.000005) of any medical treatment». Что оборудование для ОТ пропущено через все разрешающие инстанции МЗ России и входит в перечень рекомендованного оборудования?
P. S. Ах да вопросы.
Алексей Викторович!
Первокласснику и взрослому олигофрену действительно невдомек, что оказывается рост угрозы вирусного или онкологического заболевания при снижении цитотоксической активности лимфоцитов нужно доказывать для каждого типа вируса, каждого штамма, опухоли отдельно! Или Вас интересуют работы, где для индуцирования NK-активности использовался, к примеру, IL-12?

Zhivov
23.06.2003, 21:07
По-моему, кто и как относился к КПСС в то время, когда не было столь модно и безопасно махать против неё шашками, мы ведь уже выясняли – ВЕЖЛИВЫЙ Вы наш.
Вы как всегда не поняли, Владмир Яковлевич. Я не про отношение к КПСС, а про схожие у Вас и у этой партии методологии и идеологии. Как Вы к ней относились - не важно.

И о каких «полунацистских экспериментах» Вы все время талдычите - Никогда не передергивающий Вы наш - если уже неоднократно приводились данные, что с помощью ОТ в мире, в том числе в России, пролечено и вылечено (!!!) уже тысячи и тысячи людей.
Если бы эти "вылеченные" были бы не в вашем воспаленном воображении, а вреальности и эффективнсоть ОТ была бы действительно доказана - метод уже давно вошел хоть в один стандарт лечения хоть одного заболевания в мире. Ну хоть в качестве третьей линии или альтернативного выбора. Этого нет!!! Более того, в США, стране с наиболее развитым и жестким законодательством регламентирующим меддеятельность, тех кто пытается с помощью ОТ лечить, а не заниматься курортной или реабилитационной терапией, просто сажают в тюрьму как жуликов. Это так поступают с методом, который якобы где то вылечил тысячи больных. такого феномена в отношении других методов лечения я раньше не встречал. Что ж это так ОТ в США не повезло, в стране. где все новое и эффективное моментально находит быстрое развитие.

Что оборудование для ОТ пропущено через все разрешающие инстанции МЗ России и входит в перечень рекомендованного оборудования?
Так у нас, Владмир Яковлевич, система странник тоже одобрена минздравом, у нас и пищевые добавки врачи как лекарства применяют, а внекоторых странах Африки в свое время был легализован канибализм, а в Германии времен фюрера законно душили в концлагерях. Кроме России то минздрав ну хоть одной цивильной страны рекомендует ОТ в качестве лечения хоть чего-либо? Сомневаюсь я. Так что ловите момент. пока наш минздрав работает на пещерном уровне, разрешая к лечебному применению все что угодно.

Или Вас интересуют работы, где для индуцирования NK-активности использовался, к примеру, IL-12?
Для Вас еще раз повторяю. Меня интересовали работы, которые доказывают практический смысл выполнения иммунограммы при заболеваниях вызванных ВПЧ. Поясняю как первокласник первокласнику. Вот если при ОК концентрация чего бы то ни было в "развернутой иммунограмме" изменилась как либо или вышла за некие пределы - надо делать раз, делать два, делать три. Теперь поясняю как уролог. Если концентрация ПСА выше 4,0 нг/мл, это означает как правило, что больному в связи с подозрением на рак простаты надо делать биопсию этого органа. Доказано многими исследованиями. И уж коль скоро Вы упоминаете об интерлейкинах, то сообщите как системная терапия этими соединениями хоть каким то образом влияла на течение HPV индуцированных болезней (работы, плз, а не свои фантазии).

V. ZAITSEV
23.06.2003, 23:16
М да, ведь несколько раз зарекался вступать с г-ном Живов в дискуссии. Алексей Викторович, можете очередной раз нахамить, но дискутировать с Вами действительно неприятно. Из множества сообщений из различных стран и клиник, включая любимые двойные рандомизированные, которые Вы в упор не желали замечать, оказывается, следует, что вылеченные больные - это моё воспаленное воображение! И главное, судите - то с такой нахрапистой самоуверенностью Вы о методике, о которой и представления не имеете (как, впрочем, и о целом ряде других вещей).

Zhivov
24.06.2003, 05:55
Ну что ж, о практической пользе т.н. иммунограммы у больных HPV индуцированных заболеваний Вы так ничего и не ответили и не сообщили. О том почему ОТ в течение многих лет "успешного" применения по-прежнему вне всех и всяческих стандартов мед. помощи - сказать нечего. Опять забалтывания, детские обиды, обвинения оппонетов в том, что они чего то не знают и т.п. Я вам скажу еще одну вещь. С человеком, который после двадцати просьб делает вид, что не понимает о чем его спрашивают пускаться в некие научные дискусии ниже всякого достоинства. Вы что хотите, чтобы я с вами обсуждал нюансы противовирусного иммунитета при HPV-инфекциях? Как можно обсуждать с вами нюансы, если на вполне общие вопросы у Вас ответа нет. Так вот Владимир Яковлевич! Вы либо берете свои слова обратно касаемо любой практической ценности т.н. иммунограммы при HPV-инфекциях, либо я продолжу считать Вас человеком для которого идеология дороже правды и факта. А к чему привела деятельность подобных людей - история знает немало примеров.

AlexT
24.06.2003, 10:06
Ув. доктор Живов!

Возвращаясь к вопросу о типах ВПЧ и руководствах, не могу не привести цитату из того же руководства СDС 2002:

HPV types 16, 18, 31, 33, and 35 are found occasionally in
visible genital warts and have been associated with external
genital (i.e., vulvar, penile, and anal) squamous intraepithelial
neoplasia (i.e., squamous cell carcinoma in situ, bowenoid
papulosis, Erythroplasia of Queyrat, or Bowen’s disease of the
genitalia). These HPV types also have been associated with
vaginal, anal, and cervical intraepithelial dysplasia and squamous
cell carcinoma. Patients who have visible genital warts
can be infected simultaneously with multiple HPV types.

Т.е. не так уж неправ был В.Я., говоря о возможной роли ВПЧ 16,18 при развитии остроконечных кондилом.( Редко, но бывает все-таки!)

Об этом же я писал и о руководствах – они могут быль правильными , но неполными.

Собеседники! будьте взаимно вежливы! И при чем здесь озонотерапия?

V. ZAITSEV
24.06.2003, 10:41
Извините, уважаемый AlexT!
Но, я не буду больше участвовать в данной дискуссии. Если по этим или другим вопросам, Вам будет интересно мое мнение, готов обсудить их в другом разделе форума.

AlexT
24.06.2003, 11:59
Ув. доктор Живов!

Привожу заметку из вышеупомянутого австралийского руководства по ВПЧ:

Immunosuppressed Patients
Persons who are immunosuppressed because of HIV or other reasons may not respond as
well as immunocompetent persons to therapy for genital warts, and they may have more
frequent recurrences after treatment. Immunosuppressed women should have cervical Pap
smears annually, with early referral for colposcopy if abnormalities are detected. Squamous
cell carcinomas arising in SILs resembling genital warts occur more frequently among
immunosuppressed persons.

Для выявления такой иммуносупресии традиционная иммунограмма и применяется во всем мире.
Таким образом, как метод второго этапа иммунологического обследования (после анамнеза), иммунограмма может быть полезна в прогнозе течения , ответа на лечение ВПЧ-инфекции и ее рецидивов.

Как правило, категорические высказывания (о полной бесполезности иммунограммы при ВПЧ, например) в медицине редко оказываются правильными.

Zhivov
25.06.2003, 01:14
Скажите на милость Алекс,
Где Вы нашли в данном гайдлайне и где либо еще, характеристики иммунограммы, которые бы говорили о том конкретно, что данная пациентка имеет повышенный риск рецидива кондиллом, цервикального рака и т.п. конкретные вещи. Где прямое указание, что иммунограмму больным HPV связанным болезням надо обязательно делать для чего-либо? Где есть указания, что иммунограмма имеют некую дополнительную ценность к обычному сбору анамнеза? Где ценность этого исследования охарактеризована специфичностью и чувствительностью?

Безусловно, иммунокомпрометированный больной, есть иммунокомпрометированный больной. Но что конкретного нам скажут показатели иммунограммы? Что побудительного к неким конкретным действиям и оценкам добавят к анамнезу и т.д. Только конкретного пожалуйста!

P.S. Вам для информации, Алекс. Озон и всесильный организм, который сам себя без "ненужных" и "тупиковых" в своем развитии лекарств и операций якобы излечивает чуть ли не от всех болезней под действием озона у Владимра Яковлевича при всем, от рака до, простите, трипера.

AlexT
25.06.2003, 14:17
Опять скажу: да при чем здесь озонотерапия???

Интересная логика получается :
Слово против Живова - это слово против EBM, слово за Зайцева - реклама озонотерапии?

E.E. Studentsov
29.06.2003, 10:44
Уважаемый Алекс,

В настоящее время на Западе, в США в часности, никого лечения полового партнёра пациента с выявленой папилломавирусной инфекцией не проводится, если у первого, конечно, нет каких либо косметических жалоб, как то - бородавки. Мало того, в рамках клинической медицины не проводят даже тестирования полового партнера, т.к. результат теста не внесёт корректировки в тактику лечения. А лечат/наблюдают только женщину. Данная тактика подробно описана в апрельском номере JAMA за 2002 год (" 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cytological Abnormalites" JAMA, 2002 vol. 287 No 16, 2120-29). Это самое лучшее и эффективное на сегодняшний день, поэтому рекомендую всем российским специалистам вооружится именно этим руководством. Последнее руководство по ранней диагностике цервикальной неоплазии и рака изложено в ноябрьском номере Cancer Journal for Clinicians за 2002 год ("American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer" CA Cancer J Clin. 2002 Nov-Dec;52(6):342-62. Review) По поводу тест-систем. Для врача-клинициста важно знать не конкретный тип HPV, а группу, к которой он относится: high-risk group (HPV-16/-18/-31/-33/-35/-39/-45/-51/-52/-56/-58/-59/-66/-68/-69)or low-risk group (куда входят 6,11 - основные типы вируса, вызывающие остроконечные кoндиломы). Поэтому, в первую очередь широкое применение в практике получил скрининговый Hybrid Capture® 2 High-Risk HPV DNA Test, производимый компанией Dygene. Данный тест, получивший одобрение FDA, основан на выявлении специфичных РНК-ДНК комплексов путём иммуноферментного анализа (подробную информацию можно почерпнуть на сайте компании: Digene.com).
Какие же рекомендации дать больной по поводу партнёра? В первую очередь, необходимо объяснить, что наличие ПОСТОЯННОГО полового парнёра автоматически переводит женщину в группу низкого риска для развития рака шейки матки. Действительно, как было показано всеми серьёзными эпидемиологическими исследованиями основной риск для цервикальной патологии - частая смена партнёра. Гипотетически, половая неразборчивость приводит к постоянной экспозиции к сверх малым дозам HPV вирусов различных типов, которые не модулируют специфичных защитных механизмов, что приводит к персистированию вируса. Доза вируса (viral load) ассоциированa с амплитудой гуморального ответа, в часности с титром IgG и появлением сывороточного IgA, который в свою очередь ассоциирован с исчезновением ДНКа вируса из клеток (viral clearance).

Профилактическая вакцина, на основе HPV16 вирусо-подобных частиц и лечебная вакцина на основе рекомбинантного Е7 или Е7 синтетических пептидов, ещё не стоят на вооружении клинической медицины. Но тема безусловно интересная, требующая отдельной дискуссии.

По поводу роли иммунограм в клинической медицине - целиком разделяю мнение доктора Живова.

С уважением,

Евгений Студенцов, M.D.
Papillomavirus Laboratory
Albert Einstein College of Medicine

Zhivov
30.06.2003, 00:10
Спасибо, д-р Студенцов, за участие в дискуссии. Если Вы работаете в Montefiore Hospital в Бронксе (одна из клинических баз Albert Einstein College of Medicine), то я имел честь там немного учиться в 1997 г. в урологическом департаменте, который возглавляет проф. A. Melman. Надеюсь, что Вы и дальше будете находить время на участие в форуме и вносить свой посильный вклад в распространение сегодняшних медицинских знаний. Это так необходимо нашим коллегам и всем нам.

E.E. Studentsov
01.07.2003, 06:09
Вот ещё один весьма полезный документ

Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines - 2002
Centers for Disease Control and Prevention.
MMWR Recomm Rep. 2002 May 10;51(RR-6):1-78.

Полный текст можно найти здесь:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

С уважением,

Е.Е. Студенцов

AlexT
02.07.2003, 12:45
Уважаемый доктор Студенцов!

Рад возможности задать вопросы специалисту, занимающемуся папилломавирусами.

Если вы обратили внимание на нашу дискуссию, наверное Вы заметили, что именно это руководство СDC мы и обсуждали,
и мои замечания касались обоснованности приведенных там рекомендаций по части лечения партнера при папилломавирусам .
Кстати, смотрел ежегодный сборник по доказательной медицине Clinical evidence, издаваемый BMJ, перевод которого теперь продается в "Медкниге". В части 6 за 2003 год была статья по папилломавирусам.
Клинический вопрос - эффективность лечения партнера при ОК и применения презервативов.
Обзор литературы от 2001 года, английское издание август 2002 : контролируемых клинических испытаний по этой теме не найдено.
Вывод: эффективность не доказана.

Возникает вопрос: почему специалисты по доказательной медицине не заметили статей, которые легли в основу рекомендаций CDC? Может, эти статьи не отвечают требованиям доказательной медицины?.
Кстати, в сборнике выводы 3-х типов:
- Эффективность доказана
- Эффективность не доказана
- Эффективность маловероятна.
Как видим, мнение о лечении партнера - это 2-тип, а не третий.
__________________________________________________ _
для доктора Живова :
Прошу не считать эти заметки нападками на EBM. Просто далеко не все рекомендации даже в зарубежных источниках основываются на данных, отвечающих жестким требованиям EBM. Ведь и на западе EBM охватывает намного меньше медицинских знаний (пока), чем применяет современный врач в своей практике.
У нас же часто англоязычный = основаный на данных доказательной медицины.
Что касается руководств, то их нужно читать , а не преклоняться (впрочем , это больше в сторону Vladlena) .
__________________________________________________ __


Позвольте задать несколько практических вопросов:
- как часто в вашей практике клинические проявления ВПЧ (плоские кондиломы, например) есть, а тест на ВПЧ отрицательный? Что делается в таких случаях?
- какое место у вас занимает ПЦР на папилломавирусы? Только научные исследования или в практике тоже применяют?
- какая сейчас наиболее часто применяющася класссификация типов ВПЧ? Применяется ли термин группа среднего риска?
- какая частота встречаемости ВПЧ 66,68,69 типов (т.е тех, которые в нашей лаборатории мы не можем выявить)?
- встречали ли Вы работы по эффективности или неэффективности применения при ВПЧ препаратов группы ацикловира , и в частности валтрекса?

E.E. Studentsov
03.07.2003, 10:30
Уважаемый Алекс,

Увидев Ваш комментарий по поводу CDC рекомендаций, пригляделся и обнаружил вторую и третью страницу обсуждений по нашей теме. Извините, если бы знал, никогда бы не порекомендовал источник, который вызвал целую баталию и взрыв эмоций. Согласен, что если инструкция или рекомендация полностью не решает проблему, она не может быть названа совершенной. Но... Но CDC рекомендации написаны не безумным чиновником из американского министерства здравоохранения или мальчиком-мажором, решившим, за определённую мзду, увековечить инфракраcную пушку, способную запеленговать и уничтожить любого гада в самой отдалённой точке моего организма; рекомендации CDC - это консенсус к которому пришли ведущие специалисты всего мира в области доказательной медицины. Доказательная медицина - это такая штука у которой, говоря языком классики, всегда существует "Седьмое" доказательство, которое, при желании, может быть предъявлено.
Итак, обо всём по порядку. Работа Д-ра Krebs et al. опубликованная в журнале Am. J. Obstet. Gynecol. в 1991 и приводимая в ссылках CDC, не являтся единственной и основополагающей; она была лишь логическим продолжением целого ряда клинических наблюдений, сделанных различными группами учёных и врачей. Об этом можно узнать из замечательного обзора " Management of the patient with an abnormal Papanicolaou test" канадского Д-ра Alex Ferenczy опубликованного в 1993 году в журнале Obstetrics and Gynecology Clinics of North America (Vol. 20, No. 1 p. 189-202).
Вот цитата:

"...growing number of observation has suggested that monogamous sexual partnership is not associated with reinfection of the partners. For example, in a long-term follow-up study of 2963 women successfully treated with cryotherapy for SIL/CIN of all grades, recurrence rates of new lesions were not higher than that reported in the general and sexually active population, i.e. 4/1000. (ref.1)...In the author's ongoing but yet unpublished study, recurrence rates of vulvar warts after single CO2 laser therapy have been the same (50%) whether the male sexual partner (with HPV-positive lesions) were treated and used condoms or were not treated and did not use condoms. [ref. 2] Similar observations were reported in a recent study of more than 380 patients treated for genital warts and CIN [ref.3]."

ref.1 - Richard, R.M. "Causes and managment of carvical intraepithelial neoplasia." Cancer, 60: 1951-55, 5, 1980
ref.2 - Данная работа была опубликована в журнале J. Gynecol. Surg. за 1995;Vol.11 No.1 p. 41-50 "Treating vaginal and external anogenital condylomas with electrosurgery vs CO2 laser ablation."
ref.3 - Larsson, G. et al. " A comparison of complications of laser and cold knife conization." Obstet. Gynecol. Vol.62 p.213, 1983

В тоже время была работа учёных из Южной Америки:
"The mail factor in the incident of condiloma of the cervix and intraepithelial cervical neoplasms." Ginecol. Obstetr. Mex. 1991 Nov; Vol.59, p. 335-40
Conclusion: There were persistence and recidiva, nonsignificant, when the man had received treatment suggesting that the treatment does not alter the appearence of condyloma, nor cervical intraepithelial neoplasia.

Что же было потом? Окей, доказали, больше ничего не надо. Совсем нет.
Были работы, был ТРУД, были доказательства:
Вот бразильская работа:
Teixeira, J.C. et al. " Effects of the male sexual partner evaluation in the relapses risk in women treated for a HPV-induced genital lesions." International Papillomavirus Conference, September 1-7, Costao do Santinho, Florianopolis, Brasil 2001.
Conclusion: The evaluation of men in this study did not benefit woman regarding the risk of the recurrence of HPV genital lesions. The HPV genital lesions in men were not correlated with relapses, of diseases in women. These observations do not support the hypothesis that non evaluated men would be an important cause of relapses of HPV lesions in women.
Вот нам французская:
Aynaud, O. et al. "Cytologyc detection of human papillomavirus DNA in normal male urethral samples." Urology. 2003 Jun;61(6):1098-101.
Conclusion: Our results show that HPV-DNA positivity in the absence of clinically or colposcopically detected lesions is a rare event. Although sensitive enough, cytology is not specific, and its use as a screening tool may lead to a high number of false-positive results.

Если не убедил, готов найти дополнительные доказательства, которые я встречал отдельными обзацами в различных работах, т.к. публикации на данную тему специальным изданием, без каких-либо дополнений и уточнений, многие исследователи считают просто нескромным.

Можно ли допустить, что все эти работы ошибочны? Можно. Но опровергнуть их сможет только доказательная медицина, которой, в отличие от всякой "брахмапутры", присуще уникальное свойство самокоррекции.

На данном этапе "развития" российской медицины нам необходимо слушать и впитывать мировой опыт, о чём неоднократно говорилось на этом форуме. А иначе... Иначе: "Только нам и славы, что кованые блохи".

Простите, увлёкся. Ответы на Ваши вопросы дам завтра. Нью-Йоркское время - 3 am.

С глубоким уважением,

Е.Е. Студенцов

AlexT
03.07.2003, 14:26
Попутно замечу:
Немного не понял смысл этой статьи:
Aynaud, O. et al. "Cytologyc detection of human papillomavirus DNA in normal male urethral samples." Urology. 2003 Jun;61(6):1098-101.
Conclusion: Our results show that HPV-DNA positivity in the absence of clinically or colposcopically detected lesions is a rare event. Although sensitive enough, cytology is not specific, and its use as a screening tool may lead to a high number of false-positive results.

Цитологическая детекция ДНК ВПЧ - это как? Койлоциты? Гибридизация in situ? Можно поподробнее о методике? При чем здесь кольпоскопия? Извините, но ваша цитата непонятна.


... Но опровергнуть их сможет только доказательная медицина....

Как Вы думаете, почему этот ряд замечательных работ остался без внимания специалистов, делавших обзор для сборника Clinical Evidence?

Не слишком ли безоглядно доверяете ли вы авторам CDC?

Разумеется , надо приветствовать внедрение в нашу практику опыта зарубежной медицины, и отставание наше ни для кого не секрет, по моей специальности это осебенно ощущается. Однако форум зачем? По моему, чтобы обсудить неясности и узнать мнение коллег.

V. ZAITSEV
03.07.2003, 22:23
Уважаемый AlexT!
Был бы признателен, если Вы уточните: обсуждение этой темы в несколько другой плоскости, предложенной в дискуссии «Вирус папиломы человека» (Акушерство и гинекология - Форум для врачей) – Вам неинтересен?

E.E. Studentsov
04.07.2003, 23:50
Уважаемый Алекс,

Постараюсь ответить на Ваши вопросы:

- как часто в вашей практике клинические проявления ВПЧ (плоские кондиломы, например) есть, а тест на ВПЧ отрицательный? Что делается в таких случаях?-

При клинических проявлениях папилломавирусной инфекции ДНК вируса определяется практически всегда (> 95%). Вне зависимости от результатов теста женщина наблюдается/лечится согласно рекомендациям, о которых мы уже говорили. Мужчина (с видимыми клиническими проявлениями) лечится методами, описанными доктором Живовым.

- какое место у вас занимает ПЦР на папилломавирусы? Только научные исследования или в практике тоже применяют?-

ПЦР применяют большей частью в научных исследованиях, в которых на первом месте (по размаху использования) стоит эпидемиология. Лаборатория, в которой я имею честь работать, участвует в эпид. проекте, имеющем, если можно так выразиться, воистину эпические пропорции: 10 тысяч пациентов, наблюдаются в течение 10 лет, ДНК вируса определяется слепым методом в трёх независимых лабораториях: ПЦР-Southern blotting-Dot Blot hybridization. В литературе эта работа проходит как Costa Rica Study.
J Natl Cancer Inst. 2000 Mar 15;92(6):464-74.
Population-based study of human papillomavirus infection and cervical neoplasia in rural Costa Rica.

На практике до недавнего времени применяли две основные тест-системы: Hybrid capture from Digene Inc. (см. выше) и PCR Line blot assay from Roche. Сейчас в основном Hybrid capture (поcле одобрения FDA).


- какая сейчас наиболее часто применяющася классификация типов ВПЧ? Применяется ли термин группа среднего риска?-

Сортировка HPV по группам риска является эпидемиологической классификацией. Разделение папилломавирусов на три группы было предложено в 1992 в работе Д-ра Lorincz et al. ("Human Papillomavirus Infection of the Cervix: Relative Risk associations of 15 Common Anogenital Types", 1992 Obstetrics & Gynecology, Vol.79, No.3, p.328-37). Исследователи, кстати они работали в компании Digene, предложили отнести к "low risk" типы 6,11,42,43,44; к "intermidiate risk" типы 31,33,35,51,52,58; к "high risk" типы 16,18,45,56. Затем из работы в работу эта классификация расширялась, отдельные типы вируса кочевали из группу в группу и её можно встретить по сей день как в журналах так и в монографиях. Но большинство научных групп так и не перешли на эту классификацию, считая её малоинформативной. Сам Digene объединил две группы в одну и называет её "intermidiate/high" risk group и относит туда: 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 и 68

Одна из последних эпидемиологических классифицаций опубликована в февральском номере New England Journal of Medicine за этот год, мы придерживаемся именно её:

"In addition to HPV types 16 and 18, types 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, and 82 should be considered carcinogenic, or high-risk, types, and types 26, 53, and 66 should be considered probably carcinogenic. "

Cyществует также "phylogenetic classification" в виде дерева, если хотите, могу переслать Вам последнию версию.

- какая частота встречаемости ВПЧ 66,68,69 типов (т.е тех, которые в нашей лаборатории мы не можем выявить)?

Согласно Costa Rica study тип 66 занимает 11 место среди около 40 типов, на которые проводилось типирование. 68 тип назвал бы редким. 69 - очень редким.

- встречали ли Вы работы по эффективности или неэффективности применения при ВПЧ препаратов группы ацикловира , и в частности валтрекса?
Вы пишете:
“ Кстати, любопытная цитата из статьи А.С. Вишневского и Н.Р.Сафронниковой (Практическая онкология, т.3 №3-2002г):"Интересно отметить, что по проблеме лекарственного и комбинированного лечения ВПЧ мы не встретили ни одной работы ( ознакомившись по сети Интернет с 550 рефератами статей, посвященных этой теме) , в которых бы упоминались препараты - аналоги нуклеотидных оснований, таких как ацикловир и другие, которые широко применяются при герпетической инфекции. По видимому, эти соединения при ВПЧ - инфекции не эффективны ."(?!!) При такой логике новых методов лечения не будет вообще. Нет работ на Западе - значит это тупик.Может сказывается наша традиция все новое искать только на Западе?Кстати , работ по применения Валтрекса при ВПЧ я тоже не нашел, однако на форумах некоторые гинекологи его рекомендуют.”

Валацикловир (валтрекс) , валиновое производное и prodrug ацикловира, и похожее соединение фамцикловир, prodrug препарата пенцикловира, - являются синтетическими нуклеозидными аналогами. Наличие валина в структуре улучшает пероральную усвояемость, что позволяет снизить дозу. Других отличий нет. Для перехода в активную форму ацикловир/ валацикловир подвергаются внутриклеточному фосфорилированию (становятся аналогами нуклеотидов). Данный процесс возможен благодаря специальному ферменту - тимидин-киназе, которая встречается у ряда вирусов (HSV или CMV к примеру). Затем активная форма блокирует вирусную ДНК-полимеразу.
Низкая токсичность данных препаратов, как раз и объясняется тем фактом, что сродство этих препаратов к ДНК-полимеразе вируса значительно превосходит сродство к ДНК-полимеразе клетки-хозяина.
Что ж давайте последуем примеру группы российcких гинекологов и начнем смело использовать валтрекс в клинической медицине, не оглядываясь на Запад, что бы быть впереди планеты всей. Ура!!! Только, подождите минуточку... Папилломавирус НЕ ИМЕЕТ тимидин-киназы, как впрочем и ДНК-полимеразы, последнюю он заимствует у клетки-хозяина.
Теперь мы понимаем, почему А.С. Вишневский и Н.Р.Сафронникова не смогли найти никаких данных по применению ацикловира и его производных для лечения папилломавирусной инфекции. Впрочем, они плохо искали... Дело в том, что любое новое соединение пуриного/пириминового ряда, даже если неэффективность очевидна, проходит скрининг на антивирусную и антиопухолевую активность в ряде лабораторий Европы и США. Одним из крупнейших специалистов в этой области является доктор Erik De Clercq. Всё, что нужно сделать в Pubmed, это напечатать De Clercq HPV, и мы увидим (читая внимательно) и ацикловир, и его производные. Результаты этого скрининга показали, что единственным нуклеозидом (из известных), обладающим выраженной анти-папилломавирусной активностью, является Cidofovir (Vistide), a это ациклический нуклеозидный фосфонат (тимидин-киназа не нужна). Сидофовир в данный момент проходит масштабные клинические испытания, возможно, хотя необязательно, скоро он будет рекомендован FDA, но только в виде мази, ввиду всё той же ДНК-полимеразы.
О патриотизме... Если открыть всемирно известное руководство д-ра D. Brown по синтезу пиримидинов, на первой странице написано : "Посвящается четырём великим пиримидинщикам нашего времени." На первом месте Владимир Петрович Мамаев(Новосибирск).

С уважением,

Е.Е. Студенцов, M.D.

Участковый
05.07.2003, 06:37
Я за последний год тест на HPV делал только после ASCUS на папаниколау. Как Вы думаете, близко ли время, когда я вместо кольпоскопии просто буду выписывать рецепт на Vistide, влагалищно?

И еще: что случилось с описанной где-то в прошлом году прививкой от HPV-16? Результат был, на конференции говорили 100% защиты. Или преувеличивали?

AlexT
05.07.2003, 08:57
Ув. доктор Студенцов!
Спасибо за подробные ответы.
А сколько у вас стоит набор "Dygen"-а ? На сайте этого нет.

AlexT
07.07.2003, 17:37
Прочитал рекомедуемые ссылки по испытаниям ацикловира и ВПЧ.

Все отчеты - отчеты о лабораторных испытаниях на культурах опухолевых клеток. Клинических испытаний я не нашел.

Нашел любопытную фразу:
Epstein-Barr and cytomegalovirus are also susceptible although to a lesser extent, probably because for these viruses the drug does not appear to be activated by thymidine kinase.
Выходит, возможны и другие механизмы действия ацикловира?

На ответе не настаиваю , так как вопрос скорее теоретический, в общем-то сегодняшнее состояние вопроса вами изложено подробно.

E.E. Studentsov
08.07.2003, 09:40
Уважаемый Алекс,

Спасибо за интересные вопросы. С удовольствием попытаюсь на них ответить.

1. Первичное фосфорилирование, являющиеся основополагающим для активации ацикловира, в клетках заражённых CMV берёт на себя другой вирусный фермент - протеин киназа UL97; гомологичный фермент есть и у EBV - BGLF4. Тимидин киназа присуща HSV и VZV.


2. Специфичный ингибиторный эффект сидофовира на пролиферацию папилломавируса действительно имеет дополнительные и/или альтернативные механизмы, которые возможно связаны с процессами апоптоза. В нескольких работах я читал о том, что сидофовир обладает способностью восстанавливать функцию tumor suppressor proteins p53 и pRb, которые нейтрализуются онкопротенами Е6 и Е7 папилломавируса. Вот эти работы:

Abdulkarim B, Sabri S, Deutsch E, Chagraoui H, Maggiorella L, Thierry J, Eschwege F, Vainchenker W, Chouaib S, Bourhis J. Antiviral agent Cidofovir restores p53 function and enhances the radiosensitivity in HPV-associated cancers. Oncogene. 2002 Apr 4;21(15):2334-46.

Andrei G, Snoeck R, Schols D, De Clercq E.
Induction of apoptosis by cidofovir in human papillomavirus (HPV)-positive cells. Oncol Res. 2000;12(9-10):397-408.


3. Клинические испытания препарата при какой бы то ни было патологии неуместны, если он показал отсутствие выраженного эффекта в культуре клеток или на животной модели.


4. Если уж валтрекс/ацикловир вызывает у Вас такую симпатию, могу обрадовать следующей информацией. Будучи на 20-й международной конференции по папилломавирусам в Париже в октябре прошлого года, я слушал доклад Доктора Palefsky по генной терапии HPV. В его лаборатории было показано, что если произвести трансфекцию клеток, инфицированных HPV, тимидин киназoй HSV, присоединнённoй к HPV промотору, то тимидин киназа начнёт синтезироваться в этих клетках и сделает их избирательно чувствителиными к ацикловиру. Но это, как Вы понимаете, терапия далёкого будущего.
Проверил Pubmed, D-p Palefsky опубликовал свою работу:
Sethi N, Palefsky J. Treatment of human papillomavirus (HPV) type 16-infected cells using herpes simplex virus type 1 thymidine kinase-mediated gene therapy transcriptionally regulated by the HPV E2 protein.
Hum Gene Ther. 2003 Jan 1;14(1):45-57.

5. Для уточнения цены на Digene тесты мне надо позвонить в компанию, так что сообщу позже.

С уважением,

Е.Е. Студенцов, M.D.

E.E. Studentsov
08.07.2003, 09:45
Уважаемый Участковый,

Для смелого использования Сидофовира на практике мы ожидаем результатов крупного рандомизированного двойного слепого исследования. Последняя работа, показавшая эффективность сидофовира, датирована 2001 годом и, хоть была выполнена согласно всем стандартам мировой практики экспериментальной медицины, включала лишь 30 пациентов с бородавками (19 больных получало сидофовир, 11 - плацебо).

Snoeck R et. al. Phase II double-blind, placebo-controlled study of the safety and efficacy of cidofovir topical gel for the treatment of patients with human papillomavirus infection.
Clin Infect Dis. 2001 Sep 1;33(5):597-602.

Затем было многочисленное количество сообщений об успешном применении данного препарата при различных проявлениях папилломавирусной инфекции, при HPV y иммунодефицитных больных, и о комбинированном использовании с хирургическими методами, но опять же количество больных, как то 3-4, не может звучать убедительно. По моему личному мнению, сидoфовир не станет панацеей, но найдет примeнение в комбинированном лечении, особенно при рецидивирующей картине заболевания. Так что на применении колпоскопии это никак не скажется.


О "прививке" от рака... Именно такие заголовки мне приходилось видеть в средствах массовой информации. Однако, в одном из самых престижных медицинских журналов (New England Journal of Medicine, No.21 2002, p 1645-51), название статьи звучало более скромно и строго:
"Контролируемое испытание HPV16 вакцины." На сегодняшний момент эти испытания продолжаются и далеки от завершения. Мнения экспертов в области иммунологии папилломавирусов тоже звучат осторожнее, к примеру: первичные испытания показали хорошую переносимость и высокую иммунногенность вакцины, однако мы имеем лишь ограниченные данные... или множество вопросов остается открытыми, но появилась надежда...

О вакцине: Прототип папилломавирусной вакцины первого поколения направлен на предотвращение первичного инфицирования человека и развития цервикальной патологии путём стимуляции выработки нейтрализующих антител специфичных к HPV16. Действующее начало вакцины- HPV16 вирусоподобная частица, лишённая инфекционной ДНК.

Последние обзоры по поводу профилактической вакцины:
Berry, J.M. and Palefsky, J.M.
" A review of human papillomavirus vaccines: from basic science to clinical trials.", 2003 1;8 S333-45 Front. Biosci.

Lowy, D.R. and Frazer I.H.
" Chapter 16: prophylactic human papillomavirus vaccines.", 2003, (31): 111-6 J.Natl. Cancer Inst. Monogr. 2003.

С уважением,

Е.Е. Студенцов, M.D.

AlexT
16.07.2003, 10:06
Встретил интересные данные :

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

PREVALENCE OF HPV DNA
ASSOCIATED WITH CERVICAL CYTOLOGY
FINDINGS
------------------------------------------------------------------------
Diagnostic % HPV (+) % HPV High-
Category risk Types
------------------------------------------------------------------------
Normal ~10% 2% – 5%
ASCUS 20% – 40% 20% – 30%
LSIL 60% – 85% 50% – 75%
HSIL 80% – 90% 79% – 90%
Cancer 99% >95%
------------------------------------------------------------------------
Возможо, кому-то пригодятся.

Извините, что-то таблица не форматируется... См. одноименную таблицу по ссылке.

E.E. Studentsov
16.07.2003, 15:03
Уважаемый Алекс,

Интересующую Вас Информацию о Digene HPV тест-системах можно получить в восточно-европейском офисе компании в Чехии. Вы можете позвонить D-r Martin Krestanpol (director of european sales and marketing) по телефону +420724222410.

От себя добавлю, что данный тест требует дополнительного оборудования, т.к. основан на хемилюминесцентной реакции.

С уважением,

Е.Е. Студенцов, M.D.

AlexT
16.07.2003, 16:32
Спасибо за информацию.