Просмотр полной версии : Вираж??? Не согласна... Нужна консультация.

Здравствуйте! Скажите, пожалуйста, может ли идти речь о вираже и показано ли профилактическое лечение при следующих показателях (детей двое - двойняшки, сейчас им полтора года, контакта с туберкулезом не было):
Илья (рост 77 см, вес 10,5 кг): БЦЖ в 3 месяца (11.05.2007) (родились недоношенными, в 30 недель) - рубчик 3 мм,
р.Манту 6.11.07 - 9 мм
17.06.08 - 9 мм
19.08.08 - 13 мм (повторяли реакцию, так как оформляемся в ясли, а прошло уже более 2-х мес. после предыдущей)
Сопутствующие заболевания: МАРС, анемия легкой степени, ОРВИ 2 раза подряд в апреле 2008 перешедшая в острый трехеобронхит.

Аня (рост 78 см, вес 9,7 кг): БЦЖ в 3 месяца (11.05.2007) - рубчик 3 мм
р.Манту 6.11.07 - 8 мм
17.06.08 - 6 мм
19.08.08 - 8 мм (повторяли реакцию, так как оформляемся в ясли, а прошло уже более 2-х мес. после предыдущей)
Сопутствующие заболевания: МАРС, анемия легкой степени, ОРВИ в апреле 2008, атопический дерматит, выраженная пищевая аллергия.
При рождении у обоих перинатальное поражение ЦНС, ретинопатия недоношенных (снят в 9 месяцев). Еще у обоих детей очень сильная реакция на комаринные укусы! Всегда большие красные пятна, с уплотнением и волдыриком, которые долго не проходят.

Направили в ТД, сделали рентген и томографию, все в норме. Сделали сегодня титрование, но еще не проверили (в понедельник).
Почитала сейчас ваш форум, стала сомневаться, есть ли у нас вираж? Так как Вы писали, что вираж - это или отрицательная проба станет положительной, или нарастет на 6 мм и более за год. И только в таких случаях назначают лечение.
Спасибо заранее за ответ. Очень жду.

Погодим до результатов титрования, хорошо?

Здравствуйте, Анна Сергеевна!
Сегодня проверили титрование. Результаты:
Илья: 10 - 3 - отр (другой врач первый результат намерил 9)
Аня: 9 - 4 - отр
Сказали, у Ани поствакционная аллергия, а у Ильи вираж. Так ли это? И нужно ли профилактическое лечение?
Спасибо.

Полтора года - это все еще поствакцинальные дела.
И об этом прямо в приказе написано. Я бы подождала до следующего года.

Спасибо большое! Вы очень успокоили нас!

Здравствуйте! Нас все-таки поставили Илье вираж и назначили лечение изониазидом. Почему у детей-двойняшек по-разному? У одного якобы есть инфицирование, у другого нет? Если они даже соски одни сосут?
Не допускали в обычный садик, только в санаторный. А это на другом конце города. Я не могу их туда одна таскать... В итоге допустили в обычный сад, но взяли с меня расписку, что я согласна на профилактическое лечение в садике. Не знаю, что делать? У него еще проблема с почками, нефропатия. На сказали, что нефролог все равно вряд ли даст отвот от лечения.
У меня вопрос: если бы я отказалась от лечения (подождать до следующей пробы манту), то действительно могут не допустить в обычный садик? И можно ли принимать эти таблетки при проблемах с почками?
Спасибо.

Не могут отказать в приеме в сад - нельзя допускать детей, не обследованных на туберкулез, а у Вас дети обследованы. Санаторный сад - дело сугубо добровольное.
Лекарства можно принимать при проблемах с почками, только я лично не вижу повода для их приема. А Вы не пробовали задать эти вопросы врачу, который поставил этот диагноз? Я тут увы, ничем помочь не могу - не я же ребенка на учет ставлю.

Вопросы я задавала! И не только эти! Все бесполезно... Наш врач говорит все совсем не то, что Вы... Якобы до 4-х лет размер манту вообще не может нарастать! А в сад не пускают без лечения: она достала какой-то приказ и зачитала, что "...НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ допускать в детские коллективы детей, у которых выявлен вираж и не прошедших лечение". Ну что-то примерно так. Я говорю, но ведь "не рекомендуется", а не запрещается. В ответ сказали, что бесполезно спорить. Даже если я подам в суд, то ничего не добьюсь... А про 109 приказ сказали, что бесполезно его читать, потому что постоянно выходят изменнеия и дополнения к нему. И из-за напряженной ситуации с туберкулезом все так строго теперь.
Анна Сергеевна, у меня нет возможности сидеть дома и не работать. В сад придется отдавать, а значит лечить. Не будет ли это только хуже для сына, если в действительности у него нет инфицировнности?
Спасибо.

Это какие дополнения к 109 приказу вышли? Или я чего-то не знаю?
Это как это до 4 лет размер Манту не может нарастать? А когда еще это может происходить???
Вот цитата из 109 приказа (мои комментарии курсивом) :
5.2. Проведение и интерпретация пробы Манту
с 2 ТЕ ППД-Л у детей и подростков

С целью раннего выявления туберкулеза пробу Манту с 2 ТЕ
ставят всем вакцинированным против туберкулеза детям с
12-месячного возраста и подросткам ежегодно (на каком основании ребенка направили делать пробу через 2 месяца? Где это написано?) независимо от
предыдущего результата.
Детям, не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности при
сохранении медицинских противопоказаний, пробу Манту ставят 2 раза
в год, начиная с 6-ти месячного возраста до получения ребенком
прививки вакциной БЦЖ-М. Пробу Манту проводят на внутренней
поверхности предплечья: правое и левое предплечье чередуют.
Рекомендуется проведение туберкулиновой пробы осуществлять в одно
и то же время года, преимущественно осенью.
С целью установления первичного инфицирования при массовой
туберкулинодиагностике необходимо направлять к фтизиатру следующих
детей:
- с подозрением на "вираж" туберкулиновых проб;
- с усиливающейся чувствительностью к туберкулину;
- с гиперергической чувствительностью к туберкулину.
Дети, направляемые к фтизиатру, должны иметь при себе
сведения:
- о вакцинации (ревакцинации БЦЖ);
- о результатах туберкулиновых проб по годам;
- о контакте с больным туберкулезом;
- о флюорографическом обследовании окружения ребенка;
- о перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;
- о предыдущих обследованиях у фтизиатра;
- данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ
крови и мочи);
- заключение соответствующих специалистов при наличии
сопутствующей патологии.
При решении врачом вопроса о том, связана ли положительная
реакция на туберкулин у ребенка (подростка) с инфицированием МБТ
или она отражает послевакцинную аллергию, следует учитывать:
- интенсивность положительной туберкулиновой реакции;
- количество полученных прививок БЦЖ;
- наличие и размер послевакцинных рубчиков;
- срок, прошедший после прививки;
- наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом;
- наличие клинических признаков заболевания.
При интерпретации динамики чувствительности к туберкулину
следует также учитывать, что на интенсивность реакций на пробу
Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность
организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая
настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек,
индивидуальный характер чувствительности кожи, сбалансированность
питания ребенка и пр. Выраженное воздействие на результаты
массовой туберкулинодиагностики оказывают неблагоприятные
экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие
вредных выбросов химических производств и т.д. На результаты
туберкулинодиагностики могут влиять различные нарушения в методике
ее проведения: применение нестандартного и некачественного
инструментария, погрешности в технике постановки и чтения
результатов пробы Манту, нарушение режима транспортирования и
хранения туберкулина.
Инфицированными МБТ следует считать лица, у которых, при
наличии достоверных данных о динамике чувствительности к
туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л, отмечают:
- впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не
связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ ("вираж");
- стойко (на протяжении 4-5 лет) (а не на втором году)сохраняющуюся реакцию с
инфильтратом 12 мм и более;
- резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и
более) в течение одного года (у туберкулиноположительных детей и
подростков);
- постепенное, в течение нескольких лет, усиление
чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата
размерами 12 мм и более.
Все дети (старше трех лет), у которых произошел переход ранее
отрицательных туберкулиновых реакций в положительные, а также дети
с усиливающейся чувствительностью к туберкулину при наличии
контакта с больным туберкулезом, после исключения активного
туберкулезного процесса, берутся на учет ПТД по VI группе.
Первая положительная реакция на туберкулин у двух-трехлетнего
ребенка может быть проявлением поствакцинальной аллергии. Избежать
случаев гипо- или гипердиагностики при решении вопроса о
необходимости наблюдения в противотуберкулезном диспансере
позволит объективная оценка состояния ребенка, эпидемиологического
анамнеза, а также динамическое наблюдение за ребенком в "0" группе
с повторной туберкулинодиагностикой через 3 месяца. Осмотр данных
детей проводят в учреждениях общей лечебной сети.
Нарастание чувствительности к туберкулину (в т.ч. и
гиперергические реакции) у детей и подростков с соматической
патологией, бактериальной инфекцией, аллергическими, частыми
простудными заболеваниями иногда связано не с инфицированием МБТ,
а с влиянием перечисленных неспецифических факторов. При трудности
интерпретации характера чувствительности к туберкулину дети также
подлежат предварительному наблюдению в "0" группе диспансерного
учета с обязательным проведением лечебно-профилактических
мероприятий на педиатрическом участке (гипосенсибилизация, санация
очагов инфекции, дегельминтизация, достижения периода ремиссии при
хронических заболеваниях) под контролем детского фтизиатра.
Повторное обследование в диспансере проводят через 1-3 месяца.
Снижение после неспецифического лечения чувствительности к
туберкулину свидетельствует о неспецифическом характере аллергии.
Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии
пробу Манту 2ТЕ рекомендуется ставить на фоне приема
десенсибилизирующих средств в течение 7 дней (5 дней до постановки
и 2 дня после нее). Сохранение чувствительности к туберкулину на
прежнем уровне, либо ее дальнейшее нарастание, несмотря на
лечебно-профилактические мероприятия, подтверждает инфекционный
характер аллергии и требует последующего диспансерного наблюдения
ребенка.
Диагностические мероприятия при постановке ребенка на учет в
диспансерную группу включают:
- туберкулинодиагностику (проба Манту с 2 ТЕ, накожная
градуированная проба);
- рентгено-томографическое обследование;
- общие клинические анализы крови и мочи.
Целью ежегодного проведения пробы Манту заведомо
инфицированным МБТ детям и подросткам является выявление лиц с
гиперергическими реакциями или с резким усилением реакций меньшего
размера, что указывает на риск развития локального туберкулеза.
С целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ пробу
Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в декретированных возрастных группах - 7
лет (0-1 классы средней школы) и 14 лет (8-9 классы). Ревакцинацию
проводят не инфицированным туберкулезом, клинически здоровым
лицам, с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Я не понимаю, чего еще надо объяснять, если после предыдущей пробы прошло 2 месяца, и вполне возможен бустерный эффект?

Приказа о том, что НЕЛЬЗЯ допускать детей в сад - нет. Есть письмо главного санитарного врача о недопущении детей, не обследованных на туберкулез.
Можно поступить проще - написать отказ от лечения (и можно мотивировать тем, что все не соответствует приказу). И все.

Спасибо большое за консультацию! Я попробую еще с ними поговорить, сославшись именно на эту статью приказа. А про отказ от лечения я говорила. Мне сказали: пожалуйста, но в садик только после пробы манту через 3 месяца и то если она будет не больше предыдущей (которая у нас от 17.06.08). Но (повторяюсь) у меня нет возможности 3 месяца еще сидеть дома, и место в садике никто так долго для нас держать не будет.
Ответьте все-таки, пожалуйста, не будет ли хуже для сына назначенное лечение, если в действительности у него нет инфицировнности?
Спасибо.

Вы меня тоже поймите правильно - препараты - не леденцы, и давать их просто так нельзя. Я по вашим данным не вижу показаний для их применения, а политику назначения "потому что кому-то кажется" я не одобряю.
И повторю, что никто не вправе в этом случае не допустить ребенка в сад. Попросите документы и номера этих документов.

Что же мне теперь делать-то??? ... :wall:
Номера и названия документов я конечно же спрошу...

Все бесполезно... Нам назначили лечение: Изониазид по 1/3 1 раз в день утром, + пиразинамид по 1/3 1 раз в день вечером на сытый желудок.
Витамин В6 по 1/4 2 раза в день, - 3 месяца, карсип по 1/4 2 раза в день - месяц. Супрастин по 1/4 на ночь 10 дней в месяц.
И все это при сомнительном вираже???
Устала доказывать, стоят на своем. Приказы есть, министерства здравоохранения. Мне показали, номера я забыла (разволновалась, а записать забыла). И про то, что сделали Манту через 2 месяца от предыдущей при поступлении в ДДОУ. И про то, что не допускают в сад - в приказе написано - не рекомендуется. И сказали, что все что не рекомендуется, у нас ЗАПРЕЩЕНО! Вот так.
Спасибо, что уделили нам внимание.

Инна, а попробовать поговорить с зав. отделением тубдиспансера или с начмедом (начмеды обычно хорошо знают приказы)?

Здравствуйте, Анна Сергеевна! Мы начали лечение, вот уже почти 2 месяца принимаем таблетки. Пришлось согласится, дело в том, что мы живем в районном центре и наш фтизиатр во всем ссылается на областной тубдиспасер. Сама ни за что не отвечает, и постоянно говорит, что ей ТАМ сказали так! И отчет по нам она тоже туда делает. А у меня не было возможности съездить в город.
А вопрос у меня такой. Мальчик стал очень плохо спать ночью, беспокоится, мечется по кроватке, плачет во сне. Все это стало с началом приема этих препаратов. Раньше был очень спокойный. А теперь еще и днем резкие перепады в настроении - то смеется и тут же горько плачет. Я уже так устала с ним. Наш фтизиатр сказала, что подавать ему валерианки на ночь. Но поможет ли это? Что еще можно дать ему в таких случаях и связано ли его поведение с этими препаратами?
Спасибо.

Да, кстати, во время проф.лечения он уже два раза переболел простудными заболеваниями - первый раз ОРВИ, потом ларингит. Первый раз принимали еще антибиотик флемоксин (5 дней), не прерывая проф.лечения. Сейчас вот опять прокашливает. Второй ребенок (они двойняшки) не болел ни разу. Может профлечение способствовать ослаблению иммунитета и соответственно простудным заболеваниям?

Да это вообще-то связано с изониазидом....
Я, конечно, понимаю, что район, фтизиатр один (у нас в районах они тоже очень разные - в "моем" районе - чудесная, в других - по-разному). Но... зачем же было ненужное лечение? Неужели Вы не смогли никак попасть на консультацию к другому врачу? Вам не жалко ребенка, который зря мечется в кроватке?

Анна Сергеевна, вот опять реву после ваших слов... "ненужное лечение"... Меня фтизиатр с педиатром уверяли, что ребенок инфицирован и это лечение ему необходимо! Меня поставили в тупик, тыча мне в лицо кучей документов.
А до областного тубдиспансера от нас 200 км. С двумя 1,5-годовалыми детьми ехать очень сложно. Муж уезжал в командировку на месяц. Я одна, бабушек нет. Но и там в областном тубдиспансере мы опять бы попали к тому же врачу! Мы ездим по направлению и не можем сами выбирать - куда. Но теперь уже поздно, лечение начато и уже давно. Таблетки ему дают в садике, а в выходные я даю дома.
Спасибо за внимание к нам.

Реветь не надо, уже все сделано. Скажите, что я могу сделать? Сказать, чтобы не назначали? Я сказала, приказ продемонстрировала.
Сказать сейчас, чтобы отменили лекарства? Вы этого не сделаете, да и в общем, я же не назначала - не мне и отменять...
К сожалению, я больше ничем не помогу, как это ни грустно.