Просмотр полной версии : Ребенка мучают отрыжки и рвотный рефлекс

Здравствуйте, уважаемые врачи форума!
В очередной раз приходится обращаться к вам за советом, так как в реале нам никто помочь не может :(
Мальчик, 9 мес. ровно, вес при рождении 3740 г, рост 51 см, вес в 8 мес. 9000 г, рост 69 см. С рождения его беспокоили постоянные срыгивания и воздух, который подолгу не мог освободить малыша, независимо от формы принятия пищи - грудь или бутылочка (при недостатке гм давала смесь), в 2 мес. срыгивания стали обильные, иногда все, что съедал за кормление. Но это бы ничего (ведь вес набирался), но эти отрыжки или рвотный рефлекс (не знаю, как правильнее назвать) очень сильно мучают ребенка. Т.е. после кормления (хотя он ест не так уж много) сын начинает сильно капризничать, плачет, стонет (сейчас уже "мам-макает"), иногда доходит до истерики, ничего его не отвлекает, не может заснуть, если засыпает, то просыпается со стоном или криком, и так на протяжении часа, двух, иногда весь вечер, до 12-двух ночи. В течение всего этого времени у него бывают многократные отрыжки, иногда с небольшим количеством еды (прикорм введен строго в 6 мес.).
Мы обращались с этой проблемой к двум педиатрам, гастроэнтерологу, неврологу. Один педиатр назначал смесь из жидкой но-шпы, церукала и новокоина (не помогло), потом мотилиум и мезим (также безрезультатно), другой педиатр предположила неврологическую причину (ребенок после КС), однако невролог ничего подозрительного не обнаружила, кроме повышенной, на ее взгляд, нервной возбудимости (назначила микстуру с цитралью, но я не давала); гастроэнтеролог предположила, что причиной может быть незавершенное или несовсем "стандартное" формирование желудка, но увидеть это можно только посредством гастроскопии (на эту процедуру я не могу решиться, так как не хочу давать ребенку наркоз), и она рекомендовала просто ждать, с возрастом должно все уйти. Но как ждать, если сын так сильно мучается?! К тому же ситуация не улучшается :(

Вариантов 2 - или ребенок просто наглатывается большим количеством воздуха при кормлении, либо у него есть гастро-эзофагальный рефлюкс. Проконтролируйте, как ребенок берет в рот сосок при кормлении - ареола должна быть во рту!
После приема густой пищи (прикорма) те же проблемы?

Наталья Рашидовна, спасибо за ответ!
Ребенок уже в 7,5 мес отказался (сам!) от дневных кормлений грудью, в 8,5 - от утра/вечера. Таким образом, уже 2 недели он совсем без гв. Ночью кушает смесь Нутрилон 2, три раза днем - прикорм по возрасту (каши, пюре овощные и фруктовые, творожок, мясо). Все эти проблемы с отрыгиванием воздуха и еды происходят и после приема густой пищи, в 90% случаев во второй половине дня в 70% после пюре или творожка (пища, более кислая по сравнению с кашей??). Было несколько попыток ввести соки: неудачно, он их ВСЕГДА срыгивает. Все эти симптомы действительно похожи на ГЭР (у мужа стоит диагноз ГЭРБ, может, наследственное?). Если это так, то ЧТО ДЕЛАТЬ? Как помочь сыну?

Стоит обследовать ребенка на предмет ГЭР.

То есть делать гастроскопию? Или есть другие методы исследования?

То есть делать гастроскопию? Или есть другие методы исследования?

Существуют: рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастным веществом;радиоизотопная сцинтиграфия, манометрия пищевода;суточное pH-мониторирование пищевода.

Существуют: рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастным веществом;радиоизотопная сцинтиграфия, манометрия пищевода;суточное pH-мониторирование пищевода.
Спасибо! Это более безопасно для ребенка, чем гастроскопия с наркозом? Какой врач выдает направление? Гастроэнтеролог или педиатр? Или вообще я могла бы сделать это платно без всякого направления?

Еще задам вопрос в этой теме, чтоб не создавать новую. Достаточно ли ребенку той жидкости, которую он получает, кушая смесь, каши и пюре? Соки, как я уже писала, он все срыгивает, их не даю, воду сын не любит пить, детские чаи тоже, максимум 20 мл в сутки могу ему споить, даже в жару летом он пил не более 50 мл.

Исследованиями занимаются в стационаре. Вы можете попросить у педиатра направление на консультацию в стационар.
Ориентироваться, достаточно ли ребенку жидкости, надо по количеству мочи, состоянию родничка, кожи и т.п. - почитайте в ЧАВО раздела педиатрия про вирусные кишечные инфекции - там описываются признаки обезвоживания.

Наталья Рашидовна, спасибо, будем обследоваться!

Сегодня делали сыну гастроскопию.
Результат: желудок - все в норме, двенадцатиперстная кишка - норма, слизистая пищевода умеренно разрыхлена в Н/3, гиперемирована. Заключение: Умеренный дистальный катаральный эзофагит. Как объяснила врач, небольшое воспаление все-таки есть в пищеводе. Но по остальным данным вроде как все нормально, ничего страшного и при данной картине ФЭГДС нельзя сказать о ГЭР и тем более о каких-либо хирургических проблемах и теперь вообще непонятно, что же дает такую симптоматику, а главное - жалобы и мучения ребенка. Сейчас нам рекомендована на месяц лекарственная терапия (Маалокс, Абомин, Мотилиум), а также консультация профессора, заведующего отделением торакальной хирургии филатовской больницы (мы там у гастроэнтеролога наблюдаемся и ФЭГДС делали). Чтобы окончательно расставить все точки над и, возможно, потребуется госпитализация на несколько дней и проведение такой процедуры, как рентгеноскопия с контрастным веществом (барием). В общем, я пока в раздумье. Не знаю, то ли сначала провести курс лечения, а потом показаться снова лечащему гастроэнтерологу, либо сразу идти к этому профессору (он решает вопрос о госпитализации).
Хотелось бы услашать совет...

Здравствуйте!

Назначенная "терапия" смысла не имеет. О рефлюксе посмотрите здесь. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])Пробное лечение, методы диагностики.
Консультация видимо необходима, для решения вопроса о первичности проведения терапии (кислотоподавляющие препараты) или исследования с тем же барием.

Здравствуйте!

Назначенная "терапия" смысла не имеет. О рефлюксе посмотрите здесь. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])Пробное лечение, методы диагностики.
Консультация видимо необходима, для решения вопроса о первичности проведения терапии (кислотоподавляющие препараты) или исследования с тем же барием.

Спасибо за Ваше участие! К сожалению, мои знания английского остались на уровне школы, боюсь, что медицинский текст я не смогу правильно понять (это о Вашем описании рефлюкса в дневнике). Существует ли какая-нибудь комп. программа для перевода?

Сегодня сыну сделали рентгенографию с барием. Она показала, что пища из желудка сразу забрасывается в пищевод - достаточно высоко, но в не очень большом объеме. В общем, подтвердили нам диагноз гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР). ((Странно, почему тогда по заключению ФЭГДС у нас не ГЭР??)) Далее пишу со слов профессора. Причину рефлюкса не всегда удается установить точно. Если это чисто механическая проблема с клапаном между пищеводом и желудком, то проблема устраняется оперативным вмешательством (лапараскопическим путем устанавливается манжета в районе клапана). НО: может оказаться, что причина рефлюкса в голове, т.е. ЦНС подает импульс в органы пищеварения и клапан открывается (мне это профессор объяснял по-простому). А вот почему такое может быть, а главное - как устранить данную проблему - никто не знает (по его словам). Тогда, получается, и операция помогает лишь на время, а лечение симптоматическое??

Итог: в понедельник нам дают на руки выписку и назаначают курс медикаментозного лечения на 2 месяца ((потом напишу, какие препараты)). Потом 1 месяц перерыв, чтобы сравнить, как ребенок себя чувствует на лекарствах и как без них. При более серьезной степени проблемы лечение не поможет совсем либо все симптомы вернутся после отмены препаратов. Тогда будет повторное обследование и нам предложат операцию.

В общем, у нас есть 3 месяца для консервативного лечения-наблюдения.


Еще рекомендуется сдать кровь на некоторые гормоны для исключения гормональной причины рефлюкса.

Врач назначил прием следующих препаратов: Мотилиум, Лосек, Гевискон.

Может быть, кто-нибудь просветит меня, чем Лосек отличается от Омепразола, кроме цены (ведь действующее вещество одинаковое)? И как быть с тем, что в противопоказаниях стоит "детский возраст"?

И еще вопрос: какие нормы для размера почечной лоханки в 10,5 мес.? Сыну еще и пиелоэктазию поставили на основании УЗИ (лоханка слева - 3,5 мм).

Здравствуйте!

Лосек это и есть омепразол. Применяется у детей с 2 лет.
Из этого класса, ингибиторов протонной помпы, возможно применение лансопрозола (Ланзап, Лансофед, Ланцид, Эпикур) с 12 мес, при весе менее 30 кг - 15 мг в сутки), или что более часто применяется у детей - фамотидина (1мг/кг/сут - разделенная на два приема), ранитидина. Примерно так, хотя врач, в реале, знающий основы тактики при ГЭРД у ребенка, будет гораздо полезнее.

Мотилиум не применяется для лечения рефлюкса, неэффективен.

Гевискон, так понимаю назначен в качестве антацида. Может помочь при острой боли, изжоге. Для постоянного приема не нужен.

Заключение Узи приведите полностью, дословно.

Заключение УЗИ брюшной полости (цитирую из выписки): печень не увеличена, контуры ровные, четкие, структура однородная. Желчный пузырь не деформирован, стенки не утолщены, содержимое однородное. Поджелудочная железа увеличена - 10х10х12,8 мм, контуры ровные, четкие, структура однородная. Селезенка - не увеличена, контуры ровные, четкие, структура однородная. Почки: контуры ровные, четкие, паренхима - норма. ЧЛК справа норма, слева лоханка 3,5 мм. Мочевой пузырь - пустой. Свободной жидкости нет.

Так что делать с препаратом Лосек:confused: Можно ли его заменить самым обычным Омепразолом? (разница в цене у них в 15 раз) Другого врача уже не вижу смысла искать, если уж в стационаре такие препараты назначают, то вряд ли мне кто-то поможет с терапией (если даже диагноз до сих пор не могли установить).

Здравствуйте!

Еще раз, Лосек, это омепразол. Омепразол не применяется у детей до 2 лет, или другими словами применяется у детей с 2 лет. Сколько лет Вашему малышу??? Так вот, омепразол, Лосек применять не нужно.

Что нужно и можно - Лансопразол, Фамотидин, Рантитидин.

Заключение УЗИ без патологии.

Спасибо, Денис Александрович! Завтра купим Лансопразол.

По поводу назначения прокинетиков и антацидных средств, я так поняла, что в Росии схема такая при лечении ГЭР, во многих научных статьях, которые я нашла в интернете, об этом написано). Кстати, ваши "слайды" о ГЭРБ мне перевела подруга, очень познавательно.

Еще вопрос, если можно, скорее теоретический на данном этапе: какова вероятность того, что придется прибегнуть к оперативному вмешательству, или, вернее, в каком случае это неизбежно?

Здравствуйте!

Есть данные, правда по более взрослой группе населения, что ингибиторы прот. помпы имеют ту же эффективность, что и хирургия.
Однако, у детей показания для оперативного вмешательства следующие:

Неэффективность консервативного лечения
Осложнения:
рецидивирующие аспирации с и без пневмонии, астма, апноэ;
реактивные заболевания дых.путей;
рефракторная рвота;
срыв грудного вскармливания;
эзофагит и стриктура пищевода;
пищевод Баррета;
ассоциированные анатомические аномалии, например грыжа;

Денис Александрович, простите за дотошность, но в аннотации к Лансопразолу тоже в противопоказаниях стоит возраст до 18 лет :( Это только в России так перестраховываются?

Видимо, да. У нас таких проивопоказаний нет.

Прошло ровно 3 месяца: 2 месяца лечения лансопразолом и месяц без него. Вчера мы повторно планово госпитализировались для обследования по результатам медикаментозного лечения и решения вопроса о целесообразности оперативного вмешательства.

Знаю, что, скорее всего в пятницу, после рентгенографии с барием, будет решаться вопрос об операции. Не передать словами, как я переживаю по этому поводу. Пишу здесь в надежде услышать совет. Хотя понимаю, что это слишком серьезный вопрос для решения по интернету. Но, быть может, Денис Александрович или другие врачи выскажут какие-то соображения на основании приведенной ниже информации о настоящей ситуации с ребенком.

Во время приема лансопразола состояние сына улучшилось: он стал спокойнее, перестал часами капризничать и плакать после еды и по вечерам, срыгивания стали реже, уже не было кислого запаха в содержимом. Но не ушли совсем. На втором месяце приема у сына была вирусная кишечная инфекция с поносом и рвотой в течение неск. дней. После этого он еще примерно неделю срыгивал также сильно, как и до лечения ( не знаю, связано ли это).
По окончании курса лечения примерно дней 10 срыгиваний не было вообще. Я даже попробовала давать ребенку по 30-40 мл грушевого или персикового сока в день (до этого срыгивалась любая жидкость, кроме смеси). Но отрыжки сохраняются и заброс содержимого желудка, видимо, все-таки присутствует, так как я вижу, что сын сглатывает или морщится. Примерно через 14-16 дней после окончания приема лансопразола снова появились эпизоды срыгиваний. Не ежедневно, иногда 1 раз в день мало и без кислого запаха (при наклонах и приседании во время игр); иногда 1 раз в 2 дня; за 2 недели был день с 2-мя эпизодами обильного срыгивания с кислым запахом (как до лечения), полагаю из-за того, что сразу после молочной каши попил 20-30 мл грушевого сока. Срыгивания, отрыжки и беспокойство из-за этого перестали иметь ярко выраженный временной характер: если раньше все симптомы усиливались к вечеру-ночи, то сейчас могут быть в любое время. Главное, конечно, если симптомы и присутствуют, то они перестали быть мучительными для ребенка.

Т.е., как я могу судить, курс лансопразола помог, но не до конца.

Вчера сделали гастроскопию. Вот что написано в заключении (как сумела разобрать почерк диагноста).
"Фиброскоп введен свободно. Слизистая пищевода бледно-розовая, гладкая. Кардия смыкается кратковременно, длительно остается просвет 2-3 мм, Z-линия в пределах нормы. В желудке умеренное количество ((химуса?)), (...) желчью. Складки расправлены." Далее 1 строчку разобрать не могу, кажется, что-то про угол (значок угла).
На словах диагност сказал, что эзофагита, который был 3 месяца назад, уже нет. Беспокоит только неполная смыкаемость кардии.

Здравствуйте!

Решаться вопрос кем и зачем? Вы не привели ни одного показания к операции. Можно продолжить Лансопразол, не более.

Решаться вопрос кем и зачем?
Денис Александрович, спасибо за внимание к нашей проблеме! Три месяца назад, сразу после назначения курса лечения, нам в больнице выдали направление "на оперативное вмешательство" по очереди на конец января. На словах было объяснено, что госпитализируемся мы для повторного обследования (гастроскопия, рентген, узи обязательно и, возможно, суточная РН-метрия), по результатам обследования лечащий врач совместно с зав.отделением торакальной хирургии примут решение либо о продолжении консервативного лечения, либо об операции. Окончательный ответ, конечно, за мной. Видимо, такая "технология" выработана в данной больнице.

Рентген наш отложили до понедельника (врач оказался на экстренной операции).

Денис Александрович, вы полагаете, что если продолжить лечение лансопразолом, то те симптомы, которые все-таки сейчас присутствуют, будут уменьшаться? И как долго можно принимать ланс-ол без негативных последствий для организма?

Денис Александрович, не смотря на то, что Вы не ответили мне на счет лансопразола, я все-таки решила продолжить с помощью него консервативное лечение, хотя бы еще один или 2 курса.
Не знаю, правильно ли я поступила, но от операции отказалась. А врач предложила, после рентгена с барием, на котором был зафиксирован "заброс до н/3 пищевода". Такой же заброс был и 3 мес. назад еще до лечения, по-словам врача, ничего не изменилось.

Снова поднимаю свою тему, так как до сих пор нет однозначного ответа: нужна ребенку операция или нет. Висит это над нами как домоклов меч. Уже дважды я переносила плановую госпитализацию ("на оперативное вмешательство"). Сейчас очередная "дата", а я не знаю, нужно ли снова в стационар:confused::(

Вот от чего сомнения. Прошли мы с ребенком в течение года в итоге 3 курса по 2 мес. Лансопразола (как советовал уважаемый Денис Александрович). Сейчас прошло 2 месяца после окончания последнего курса (т.е. за последние 2 мес. ребенок не принимал абсолютно никаких препаратов). В течение всего времени после отмены из симптомов ГЭР: срыгивания были 5 раз, отрыжка кислым - раз 8-10, отрыжки воздухом происходят во время каждого приема пищи и жидкости, иногда по нескольку раз, редко они мучительны (как было раньше), мы просто стараемся есть медленно с перерывами в пару минут.

Вопрос в том, нужно ли при остающихся симптомах продолжать медикаментозную терапию? И даст ли она результат? Т.е. пройдут ли с возрастом постоянные отрыжки и можно ли будет, например, пить кисло-молочные напитки не боясь изжоги? ((хотя если так подумать, у нас у всех близких и дальних родственников у кого чаще, у кого реже изжога и отрыжки, но никому операцию не предлагали)) Улучшается ли с возрастом состояние пациентов с ГЭР? Или только операция дает возможность жить без постоянного приема лекарств?
И что вообще лучше: сделать сейчас операцию малышу (1 год 9 мес.) или ждать? На сколько оперативное вмешательство лучше, чем ожидание и сохранение пусть и не мучительных как раньше, но все же некоторых симптомов?

Здравствуйте!

Вы продолжаете не приводить/не называть показаний к хирургическому вмешательству.
Медикаментозная терапия насколько я понимаю дала определенный эфффект.
К СОжалению, как я понимаю Вы так и не смогли найти специалиста который хотя бы слышал о ступенчатой терапии в этом случае, а назначать конкретные дозировки и "вести" ребенка через инет... занятие не совсем этичное и практически невозможное.
Суть ступенчатой терапии в следующем, изначально дается препарат, например Фамотидин в соотв. с весом ребенка, потом лансопразол, и потом доза Лансопразола уменьшается... Или наоборот, дается повышенная дозировка Лансопразола 3 мес, потом дозировка уменьшается, потом ребенок остается с Фамотидином в качестве поддзерживаюхщей терапии.
Только в случае полной неэффективности такой схемы или появления вышеуказанных *в пред посте, осложнений показана операция.

К СОжалению, как я понимаю Вы так и не смогли найти специалиста который хотя бы слышал о ступенчатой терапии в этом случае Денис Александрович, спасибо, что вы проявляете участие в нашей проблеме. Да, действительно, до сих пор не найден специалист. Такое впечатление, что болезнь у ребенка какая-то экзотическая. Мы были в отделении гастроэнтерологии в одной известной московской городской детской больнице. И что же? Выписали Фосфалюгель, мотилиум и минеральную воду (это было месяц назад, давать не стала). А когда я сказала о том, что принимали курсами Лансопрозол, врач была крайне удивлена, как же в таком возрасте назначают ИПП. Эта же врач записала нас на совместную консультацию к профессору-гастроэнтерологу. К нему мы собираемся через два дня. Хотя я уже мало надеюсь на полезную консультацию. Завтра мне также обещали порекомендовать еще одного врача уже в другой больнице.

Я уже думаю о том, что, может быть, без всякой госпитализации сделать ребенку еще раз гастроскопию (например, в НЦЗД), если там есть ухудшения или вообще ничего не изменилось с момента последний гастроскопии и после 2-х курсов лансопразола, то уже более серьезно подумать об операции...

Были сегодня еще у одного врача. Главное, операцию он в данный момент считает ненужной. Назначил курс лечения: Лосек МАПС (только в жидком виде)+Фосфалюгель+Мотилиум на 2,5 недели, затем несколько сеансов физиотерапии в области мечевидного отростка, через 2,5 мес. после этого провести гастроскопию. Курсы укзанных препаратов рекомендовано проводить каждые 3 мес. по 2,5 недели в течение года.
Сказал, что у детей такого возраста отрыжки воздухом могут быть в норме до 27 раз в сутки. ЭТО ПРАВДА?! Я ведь от каждой отрыжки ребенка нервничать начинаю, думаю, каждый раз рефлюкс проявляется.

Хотела написать о ходе лечения.
После 2-х недель Лосек Мапс (таблетки 10 мг, растворяемые в воде) + Фосфалюгель + Мотилиум количество отрыжек у ребенка заметно уменьшилось, кажется, стал спать лучше, гораздо реже просыпается именно по причине "воздуха", ни разу за это время не наблюдала никаких явлений типа изжоги или отрыжки кислым (питание не менялось). Правда, явления срыгивания (вытекания пищи изо рта) было дважды в течение месяца во время резкого наклона туловища сразу после еды и питья.
Сейчас нам назначен 10- сеансовый курс физиотерапии: 20 мин. озокеритовые аппликации на область эпигастрия и 8 мин. СМТ-форез новокаина на область эпигастрия.
Если может кто-нибудь из врачей, прокомментируйте, пожалуйста, назанчение физиотерапевта. Честно говоря, я впервые встречаю такой метод лечения ГЭР. Но раз уж я доверилась врачу, то, думаю, нужно соблюдать его рекомендации.

Физиотерапией ГЭР не лечат.