Просмотр полной версии : НЯК или амебиаз кишечника?

Уважаемые коллеги!
Пациентка 40 лет, болеет около 15 лет (моя двоюродная сестра).
Жалобы: 3-4 кратный неоформленный стул с гноем и кровью.
В 5-летнем возрасте у нее был геморрагический васкулит, вероятно, абдоминальная форма.
В возрасте 20 лет ее выставили из общежития- в анализе кала обнаружили сальмонеллы;клинических проявлений не было.
Болезнь началась вскоре после родов, отмечался 3-5 кратный стул со слизью, гноем и кровью на поверхности кала.

Колоноскопия примерно 15-летней давности:
Эндоскоп проведен до селезеночного угла толстой кишки, в прямой и сигмовидной кишке слизистая матовая, отечная, покрыта мелкими язвочками, легко дает геморрагии при контакте с эндоскопом. В нисходящем отделе толстой кишки имеются умеренные воспалительные изменения, однако язвенных дефектов не выявляется.
Заключение: при наличии клиники нельзя исключить НЯК.

Лечение сульфасалазином тогда дало хорошую ремиссию на несколько лет, изредка бывали обострения, она сама принимала сульфасалазин.
Даже родила второго ребенка 5 лет назад.
Последнее обострение длится уже несколько месяцев, сульфасалазин не так помогает.
Принимала макмиррор 10 дней-не помогло.

Анализ крови: Нв-11,8 г/дл, MCV-68 (80-95), MCH-19 (27-32) MCHC-28 (32-36). СОЭ-15 мм/час.

Колоноскопия от 5 сентября 2008 года:

При видеоколоноскопии до печеночного угла ободочной кишки:
Слизистая прямой кишки резко гиперемирована, видны единичные плоские геморрагические эрозии диаметр каждой до 2 мм. Слизистая сигмы также резко гиперемирована, видны множественные точечные эрозии.
В проксимальных отделах ободочной кишки без особенностей.
Сосудистый рисунок четкий. Слизистая не утолщена.
В анальном канале: в криптах- гноевидная лизь, тонус сфинктера несколько повышен, видны внутренние геморроидальные узлы на 3,7,11 часах, контактно кровоточащие, не тромбированные.
Заключение:
Выраженный спастический эрозивный проктосигмоидит (данных за НЯК нет).
Внутренний геморрой в фазе невыраженного обострения.

Забыла добавить: только 5 дней закончила принимать альфа-нормикс (рифаксимин) по 400мг 2 раза в день, 9 дней- без эффекта.
Что мне с ней делать? Как ее лечить? Помогите.

Шахла, добрый день. При колоноскопии биопсия взята? Анализ кала желательно Таня Загайнова пусть сделает в ж/д больнице. НЯК часто бывает ассоциирован с амебиазом, но пока не факт. Отсутствие эффекта от салазиновых препаратов при значительно распростпаненном воспалении (субтотальное/тотальное поражение слизистой толстого кишечника) закономерно. Возможно потребуется применение гормонов. Но об этом позже.
Кстати, а видеозапись можно выложить, посмотрели бы всем миром?

Мне не понятно, как заключение колоноскопии корреспондируется с ее описательной частью. Спастический эрозивный проктосигмоидит это, пожалуй, оксюморон, точнее - нелепость.

Спасибо за отзывы. Про альфанормикс заметили правку?
Биопсию не брали. Видеозапись врач оставил у себя, звонила, возмут.
Проктосигмоидит считается тотальным/субтотальным поражением?
Как находят амебы?
Александр, что такое оксюмарон?

Здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] 0%BD):
Оксю́морон или оксиморон (окси́морон; др.-греч. οξύμωρον, буквально — остроумная тупость) — стилистическая фигура или стилистическая ошибка — сочетание слов с противоположным значением (то есть сочетание несочетаемого). Таким образом, слово «оксюморон» само по себе является оксюмороном. Любой оксюморон является противоречием. Для оксюморона характерно намеренное использование противоречия для создания стилистического эффекта. С психологической точки зрения, оксюморон представляет собой способ разрешения необъяснимой ситуации.

Шахла, по описанию - дистальный колит. Но посмотрим видео, уточним. Анализ кала на амебиаз в теплом виде, желательно непосредственно перед исследованием.

Видеозапись врач не сохранил.
Пациентка на грани пихических расстройств. Что мне с ней делать- искать амебы или лечить как НЯК? Посоветуйте, как лечить.

Однажды лет 12 лет назад у нее было тяжелое обострение, один из врачей добился длительной ремиссии. Тогда в назначениях был амитриптилин. Нужны ли антидепрессанты и какие?

Думаю, надо исключать амебы, при исключении лечить НЯК (согласно имеющимся гайдам) - могу выслать.

Были бы Вам очень благодарны, доктор Александр.

В Баку приезжала с лекциями известный московский профессор, она согласилась консультировать пациентку (огромное спасибо!). Мнение профессора совпало с мнением консультантов ДК- по описанию колоноскопии это однозначно НЯК.
Она даже сказала, что геморрагический васкулит, перенесенный в 4-5-летнем возрасте, был началом язвенного колита с системными проявлениями. Если я неправильно поняла, поправьте меня. Я помню генерализованную сыпь, напоминала пурпуру, на теле девочки размером с 2 копеечные монеты, боли в животе и, как говорила ее бабушка, черный стул.
Лечение ; сульфасалазин 4,0 2 месяца, затем 2,0 год.
Клизмы с суспензией гидрокортизона 125мг 10 дней, затем свечи с преднизолоном 10 дней. Если не поможет, системные КС, начать с 40 мг; курс на 4 месяца.
Я не смогла понять процедуру с клизмами и постеснялась переспросить, боялась, профессору станет плохо перед лекцией от такого невежества- она говорила о шприце Жане. В общем, как правильно делать клизмы в домашних условиях, чтобы препарат дошел до сигмы?
Сульфасалазин, она сказала, предпочтительнее месалазина в данном случае, так как последний слабее действует в дистальных отделах.
Рекомендовала проверить АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ чтобы не пропустить первичный склерозирующий холангит.
Спасибо консультантам ДК за помощь и поддержку.
Я все еще не нашла, в какой опции надо говорить спасибо консультантам.

Моя дв. сестра принимала назначенные ей препараты аккуратно, сульфасалазин более года. Ремиссия на фоне лечения наступила быстро, системные КС не понадобились. И, хотя Эмилия Прохоровна Яковенко любезно предоставила свой домашний телефон, я не стала злоупотреблять и беспокоить ее, через 14 месяцев прием сульфасалазина прекратили.

У пациентки другая проблема с лета- боли в животе не связанные четко с едой.
ФГДС выполнял тот же врач, который делал колоноскопию:
При видео-эзофагогостродуоденоскопии (ультратонким фиброскопом Pentax-15 W ultra-slim) до дуоденоеюнального угла:
Слизистая пищевода гиперемирована в абдоминальном отделе, розетка кардии зияет, при натуживании отмечается смещение кардиоэзофагеального перехода кверху от диафрагмального кольца на 1 см.
В желудке натощак до 50 мл прозрачной слизи с рН-2.30
Складки слизистой тела желудка и антрального отдела гипертрофированы, слизистая резко гиперемирована, на верхушках складок тела и в антральном отделе желудка видны единичные острые геморрагические эрозии диаметром до 2-4 мм каждая. Привратник округлой формы, резко спазмирован, отечен.
По малой кривизне пилорического канала видна язва щелевидной формы, размером до 2-4 мм, глубиной до 1-2 мм, края мягкие, рыхлые, на дне крапинки солянокислого гематина, активного кровотечения нет. Фатеров сосок обычной конфигурации, поступление желчи из него ритмичное. Слизистая 12-перстной кишки в области дуоденоеюнального угла не изменена.
Слизистая луковицы и проксимальной трети залуковичного отдела 12-перстной кишки гиперемирована, отечная.

Заключение:
Подострая язва пилорического канала желудка.
Распространенный хронический гастрит 3 степени активности, с преимущественной локализацией в пилороантральном отделе желудка, гиперсекреторный.
Дуоденит, ограниченный, проксимальный.
Нефиксированная АГПОД, кардиальная-небольшая.

Биопсию он не брал.
Меня смущает локализация язвы- нужнен ли анализ крови на геликобактер?
Какое нужно лечение?

Меня смущает локализация язвы- нужнен ли анализ крови на геликобактер?Нужен. Лечение - по результатам тестирования.

Годится ли определение суммарных антител класса IgG, A и M ?

Нет. Нужны IgG.

Шахла, в госпитале таможенной службы ФГДС -пакетная услуга и включает биопсию+гистологическое исследование материала в том числе и на хелиобактерии. (Из первых рук -сам с гистологами разговаривал).

Антитела IgG на геликобактер- 0,556 (negative < 0,9-1,1<positive).
Проверено в клинике, в которой работает Юсиф.
Как быть с лечением?

Мне не очень нравятся отрицательные результаты тестирования на хеликобактер при язве. Но... все бывает. Если доверять результату, то эрадикация не нужна. Ингибиторы протонной помпы с эндоскопическим контролем, скажем, через 4 нед. А что, результаты анализа 2.5 нед ждали? Как лечили язву в это время?

Честно говоря, я тоже не доверяю ответу, не совпадает с клиникой. Ждали пока я искала лабораторию, а она нашла возможность сдать кровь,Не лечили, она жалуется уже несколько месяцев.
Воможности пойти повторно на ФГДС у нее проблематичны (50 дол.).
Может, лучше на эти средства лекарства приобрести? Лосек, например, или ультоп. Я помню, вы положительно отзывались о последнем.

Технических проблем с этим тестом у нас в лаборатории нет. Но я люблю все-таки не серологию в этом вопросе. Проф.деформация?

Ультоп значительно дешевле лосека. Что не лечили плохо. Контроль ЭГДС при желудочных язвах, а язва пилорического канала относится все-таки к желудочным, делать полагается.

я люблю все-таки не серологию в этом вопросе.Ну, 100% гарантию дает лишь страховой полис, хотя серология, как говорят, действительно не самый удачный выбор, а лишь при недоступности иных.

3-4 месяца ушло на уговаривание пациентки на ФГДС (канцерофобия).
С учетом НЯК я решила шага без форума не делать (спасибо консультантам).
Например, как ее кишечник отреагирует на кларитромицин?
А может ей метронидазол дать, амебиаз у меня не выходит из головы, несмотря на мнение уважаемой Э.П. что это 100% НЯК?

Итого:бактокс 1,0 /2 раза
Ультоп 20мг (или 40?) один раз в сутки
кларитромицин 500 мг 2 раза в день
В течение 10 (или 14?) дней
Коррективы?

Мои сообщения не проходят целиком, замучила модераторов.

Итого:бактокс 1,0 /2 разаУгу...
Ультоп 20мг (или 40?) один раз в суткиПо 20 мг 2 раза в сутки.
кларитромицин 500 мг 2 раза в день
В течение 10 (или 14?) днейУгу... 14 дней лучше, чем 10.

Коррективы?
Если доверять результату, то эрадикация не нужна.
Может я чего пропустил - зачем эрадикация?

Соглашусь с уважаемым Александром "Мне не очень нравятся отрицательные результаты тестирования на хеликобактер при язве."
Поэтому и эрадикация.

Для Shahla: "Например, как ее кишечник отреагирует на кларитромицин?" Ну даст гиперперистальтику ( если даст) на период эрадикации , а язвенный колит тут ни причем. У нас НЯКов много, с обострениями после назначения антибиотиков не попадались. Сам считаю,что у Вашей сестры - язвенный колит(проктосигмоидит).

Уважаемые консультанты! Наконец-то пациентка месяц назад сделала повторное, после эрадикации год назад, ФГДС: эндоскопист тот же, вот заключение:

При видео- эзофагогастродуоденоскопии ультратонким фиброскопом Pentaх-15 W ultra-slim
Слизистая пищевода не изменена. Розетка кардии зияет при сильном натуживании с одновременным не интенсивным рефлюксом желудочного содержимого в просвет пищевода, смещением кардиоэзофагеального перехода кверху от уровня диафрагмального кольца на 1см.

В желудке до 30 мл слизи, с рН 5.10, слизистая всех отделов и в особенности тела умеренно гиперемирована. Складки слизистой тела желудка сглажены. Слизистая тела и в особенности дна желудка очагами истончена. Привратник округлой формы, не деформирован, спазмирован. Антрум ригидный, складок нет- однако внешне за неопластический процесс данных нет- см. Фото.
Слизистая двенадцатиперстной кишки не изменена.

Заключение:
Диффузный хронический гастрит 2 степени активности, с преимущественной локализацией в теле желудка, с очаговыми атрофиями слизистой тела и дна желудка.
Нефиксированная АГПОД, кардиальная, небольшая.

После эрадикационной терапии состояние улучшилось (полностью "я чувствую себя хорошо" она много лет уже не говорит), иногда предъявляет жалобы на дискомфорт в желудке, неустойчивый стул. Эти жалобы в ее основное заболевание не вписывались, но после того, как я прочитала написанное Олегом Вячеславовичем, что воспалительные болезни кишечника могут сочетаться с СРК, стало яснее.

Вот это настораживает Антрум ригидный, складок нет- однако внешне за неопластический процесс данных

Вопрос: Когда нужно сделать повторную ФГДС? Есть возможность обратитьтся к другому эндоскописту, онкологу.

Я так понимаю, у пациентки гастроскопия не первая, в руках у одного и того же врача. Год с небольшим назад разговора о ригидности не было. Опухоль маловероятна. Однако, нельзя забывать про т.н. стромальные опухоли, которые часто покрыты не измененной слизистой и трудно поддаются верификации при биопсии. Что там видел врач на самом деле, сейчас сказать невозможно. Если думать о возможной его ошибке, нет другого способа определить это, как получить "второе мнение", либо в таких случаях проводят эндо-УЗИ или КТ с контрастированием. Но, думаю, и то и другое может быть труднодоступно и дорого. Вопрос "когда" не стоит. Если есть сомнения, тогда лучше "переделать".

А биопсия из зоны ригидности бралась?
В дополнение к вышесказанному я бы рассмотрел возможность проведения рентгенографии желудка с прицельной оценкой состояния этой зоны.

Биопсия не бралась. С рентгенографией желудка сложнее- не осталось специалистов, которым можно доверять. То есть нужна и ФГДС и рентгенография? Стромальные опухоли- это скирр?

Гастроинтестинальные стромальные опухоли встречаются не только в желудке. Но в желудке чаще всего. Скирр из их числа.