Просмотр полной версии : Бессимптомная бактериурия

Это вопрос: "Что делать?"
Напомню личные данные: дочери 1 год 9 месяцев. Диагноз хронический пиелонефрит. Операция не предстоит. Лечащий врач сказала, что у дочки сейчас "бессимптомная бактериурия", потому что в последнем посеве кишечная палочка 10 в 4 ст. и протея столько же. Температуры нет, проблем с развитием нет, ест, пьет хорошо, анализ мочи нормальный (без воспаления). Уролог сказал пить по 10 дней каждого месяца уросептик в полной дозе (чтобы не появилась устойчивость у бактерий), а нефролог сказала, что достаточно профилактической дозы. Педиатр же сказала, что надо постоянно пить уросептик в профилактической дозе. Сказали, что сейчас рекомендуют уросептики фурадонин или триметоприм или длительно антибиотики в низких дозах. Неужели постоянно антибиотики? И как же принимать лекарство: постоянно или 10 дней в месяц?
Кроме того, нам предстоит сделать АКДС, полиомиелит (5) и корь, паротит, краснуху (не в один день, конечно). Видимо, надо делать при совсем хороших посевах, так как-то страшновато?

Высев 10 в 4 НЕ является диагностичесим титром для бактериурии. Это норма.

Спасибо, еще один момент уточните, пожалуйста (возможно, я сумбурно писала): впервые в посеве появилось сразу два вида бактерий, раньше был только один. Это как-то меняет ситуацию?

Это признак некорректно (грязно) собранного посева.

Уважаемый доктор, может, Вы не захотите со мной говорить дальше, но откуда у Вас безапелляционная уверенность в несоблюдении правил посева? У меня очень большой опыт сбора, я внимательно к этому отношусь. Ребенка чисто вымыла накануне, утром повторно чисто подмыла с мылом, мочу собрали "на весу", средняя порция струи лилась прямо в стерильную банку, которую только что освободила от заводской упаковки. Сразу же закрыла банку и отнесла. Моча собрана за 1-максимум за 1,5 часа до того, как она попала в руки лаборанта баклаборатории.
Вы очень категоричны, хочется верить, что первый ответ Вы дали также не "на ходу".
Сразу два вида бактерий НИКОГДА не должно высеваться (даже при хроническом процессе)?
С уважением, Анна.

Диагностически значимой следует считать бактериурию 100000 и более микробных тел в 1 мл мочи, собранной в стерильную посуду при свободном мочеиспускании.

В дополнение к тому, что бактериурии у ребенка нет:
Почему стоит диагноз "хронический" пиелонефрит? Проводилась ли цистография на предмет рефлюкса? Понимаете, если есть пузырно-мочеточниковый рефлюкс, то нужна антимикробная профилактика независимо от бактериурии. Если же аномалий развития или рефлюкса нет, а были только повторный пиелонефрит - сдавать мочу без признаков заболевания не нужно.

рефлюкса у нас нет. обследование проводили, выявили очаговое сужение мочеточника, расширение лоханки 1 степени. Поэтому причины для бактериурии у нас, к сожалению, есть.
Я поняла, что 10 в 4 степени - не признак обострения пиелонефрита, хотя такие посевы у нас часто бывают. Но раньше был один вид бактерий, а сейчас два, хоть и 10 в 4 степени каждый?
Имеет ли значение, сколько видов бактерий высевается, нужно ли профилактическое лечение в свете моих уточнений об особенностях болезни дочки? Вопросы-то так и остались открытыми.

Бактериурия, как уже было сказано - рост более 100000 единиц одного микроба. Даже если высеятся 10 видов, но каждый в меньшем количестве - это не бактериурия.
Полагаю, Вашему ребенку нужна постоянная антибактериальная профилактика, триметоприм в профилактической дозе один раз в сутки.

В дополнение к тому, что бактериурии у ребенка нет:
Почему стоит диагноз "хронический" пиелонефрит? Проводилась ли цистография на предмет рефлюкса? Понимаете, если есть пузырно-мочеточниковый рефлюкс, то нужна антимикробная профилактика независимо от бактериурии. Если же аномалий развития или рефлюкса нет, а были только повторный пиелонефрит - сдавать мочу без признаков заболевания не нужно.

При рефлюксе профилактика антибиотиками не так уж и нужна, это скорее спорно. Приводил в одной из последних тем ссылку на исследование - профилактика АБ не показала положит. моментов.

Antimicrobial Prophylaxis in Children Does Not Prevent Recurrent UTI, Increases Antimicrobial Resistance ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Бактериурия, как уже было сказано - рост более 100000 единиц одного микроба. Даже если высеятся 10 видов, но каждый в меньшем количестве - это не бактериурия.
Полагаю, Вашему ребенку нужна постоянная антибактериальная профилактика, триметоприм в профилактической дозе один раз в сутки.

Зачем ребенку АБ при бактериурии? Это неверно.

Маме ребенка, доктору предлагаю прочесть похожую тему, этот вопрос уже освещался:
Ассимптомная бактериурия. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) (пост н.7 в частности).

Со статей знакомы, но - по крайней мере по Нельсону - отдаленные последствия ведения VUR без антибакт.профилактики пока неизвестны :bn:
Тема про бессимптомную бактериурию здесь не при чем, потому что я, если заметили, говорю, что бактериурии-то у ребенка и нет.
Профилактика мне кажется показанной всвязи с обструктивной уропатией. Если неправа, научите скорее :bo:

Со статей знакомы, но - по крайней мере по Нельсону - отдаленные последствия ведения VUR без антибакт.профилактики пока неизвестны :bn:
Сорри коллега, не совсем понял Вашу фразу. Отдаленные последствия без АБ - это как? И что по Нельсону?
Итак, открываем Нельсон, что же там? Глава 539:
Based on a few early studies demonstrating the effectiveness of antimicrobial prophylaxis in reducing the risk of complications
of reflux, daily prophylaxis has been the cornerstone in the initial
management of children with reflux.

Drugs commonly used for prophylaxis include sulfamethoxazole-trimethoprim, trimethoprim alone, and nitrofurantoin, generally administered once daily
at a dose 1/4 - 1/3 of the dose necessary to treat an acute infection.
Prophylaxis usually is continued until reflux resolves or until
the risk of reflux to the individual is considered to be low.
Несколько слов об АБ. Не так давно одной из пациенток форума были даны ссылки на Российские исследования чувствительности/резистентности к АБ, в частности триметоприму.
Как минимум можно ознакомиться. Есть некоторые отличия от ситуации например в США.
Ссылка №1. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Ссылка №2. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Nonrandomized retrospective studies have demonstrated that discontinu in antibiotics in children with persistent low-grade reflux and normal bladder function usually is safe in the short term, but longitudinal studies into adulthood, particularly in women, have not been performed.
Сорри, информация имеет свойство устаревать - на момент подготовки к изданию руководства, подобных (рандомизированных ит.д.) исследований не было. Теперь есть, стоит принимать к сведению и использовать на практике.


Профилактика мне кажется показанной всвязи с обструктивной уропатией. Если неправа, научите скорее :bo:
Сорри, здесь как бы и не школа и не институт вовсе. То, что Вам кажется, еще не является фактом. Приведите доказательства своих слов, пожалуйста.

Сорри.
хорошего Вам дня.

Сорри.
хорошего Вам дня.

Извиняться не нужно. За пожелание спасибо. Подтвердить свои слова о необходимости антибиотикопрофилактики все таки извольте. Если же это не более чем "ощущения", так и напишите, чтобы не оставалось сомнений у мамы ребенка, к примеру.

И Вам прекрасного выходного:)

Уважаемая мама ребенка, у Вас гораздо больше оснований верить Денису Александровичу, чем мне.
Денис Александрович, неужели Вы думаете, что под Вашим пристальным взглядом кто-то решится здесь писать на основании своих "ощущений"?
Раз Вы так категоричны,- а Вы тоже из тех людей, что всегда правы,- я постараюсь изучить заново эту тему и выяснить, почему я неправильно ее поняла.

Спасибо, дорогие врачи, что нашли время для ответов.
Я специально интересовалась этим вопросом. В разделе профилактического лечения у детей (европейские рекомендации от прошлого года) пишется, что при повышенном риске развития пиелонефрита (например, рефлюкс, о котором вы писали) и частых рецидивах инфекции мочевыводящих путей проводят профилактику низкими дозами антибиотиков. Перечисляют нитрофурантоин, триметоприм и другие.
Только я не поняла из формулировки: при сочетании одного с другим или это просто перечисляют две ситуации, при которых проводят длительное лечение в проф.дозах. Может, вы знаете.
Возможно, наш случай анатомической аномалии тоже относится к повышенному риску появления пиелонефрита. Так говорят доктора, у которых мы наблюдаемся.
Кроме того, там же написано, что курс антибиотиков составляет не три дня (как упоминает Денис Александрович в указанной для прочтения мне теме), а 5 - 7 дней, если нет осложнений болезни. Но это, просто к слову.
Итак, я не любитель процесса лечения, как такового и хотелось бы мне вздохнуть свободно, чтобы не висел надо мной этот дамоклов меч. Чтобы я успокоилась, надо уничтожить все мои сомнения. Т.е. убедительно ответить на вопросы. Чтобы я поняла, что отношение не формальное, а подкрепленное знаниями и опытом врача в этой области.
С благодарностью, Анна

Здравствуйте Анна!

Вы не правильно поняли. Профилактика АБ - весьма спорный вопрос, последние исследования показали неэффективность последней даже в случае рефлюкса. При бессимптомной бактериурии она также не показана.

В Вашем случае нет ни того ни другого, даже при выявленной анатом. аномалии у ребенка, профилактика АБ не показана.
Конкретные материалы подтверждающие мои слова - предоставлены в предыдущих постах. Личный опыт врача здесь не в счет - речь о доказанной тактике, применяемой врачами США, Европы, в данном случае. Доказанной в адекватных исследованиях и на практике.

Вы не правильно поняли. Профилактика АБ - весьма спорный вопрос, последние исследования показали неэффективность последней даже в случае рефлюкса.
В Вашем случае нет ни того ни другого, даже при выявленной анатом. аномалии у ребенка, профилактика АБ не показана.
Конкретные материалы подтверждающие мои слова - предоставлены в предыдущих постах.

Я скопировала дословно выдержку из упомянутого мной фрагмента рекомендаций Европейского общества урологов. Вот она (может ли быть, что сведения 2006-2007 года уже устарели?):
п.3.9.3 Профилактика
При наличии повышенного риска развития пиелонефрита (например, при ПМР) и рецидивирующих ИМП рекомендуется проводить профилактику низкими дозами антибиотиков (68, 69) (IIа). Регулярный прием антибиотиков в низкой дозе также может применяться после острого эпизода ИМП до завершения диагности ческого обследования. Наиболее эффективными препаратами для профилактики являются: нитрофурантоин, ТМП, цефалексин и цефаклор (68).

Это дословно и полно весь параграф о профилактике у детей. Вы говорите, что я неправильно поняла - речь идет о первой фразе (я уж для полноты все привела) - там говорится противоположное Вашему мнению. Мне оставалось неясным после прочтения, повторюсь: при состояниях повышенного риска пиелонефрита в сочетании с рецидивирующими ИМП или это просто две разных причины для проф.лечения.
Может, у Вас источник другой? Что более верно?
Пост скриптум: не сердитесь на меня, но я обнаружила противоречие.
С уважением к Вам, Анна.

п.3.9.3 Профилактика
При наличии повышенного риска развития пиелонефрита (например, при ПМР) и рецидивирующих ИМП рекомендуется проводить профилактику низкими дозами антибиотиков (68, 69) (IIа).
На сегодняшний день, наличие ПМР и, как следствие, возможный риск развития рецидивирующих ИМВП, требует назначения профилактической антибитикотерапии.

На сегодняшний день, наличие ПМР и, как следствие, возможный риск развития рецидивирующих ИМВП, требует назначения профилактической антибитикотерапии.

Просьба подтвердить свое однозначное мнение, не менее однозначными фактами.

Это далеко не факт, и вопрос как минимум спорный. Последние исследования указывают на обратное.

Antibiotic Prophylaxis Does Not Prevent Renal Damage in Pediatric Vesicoureteral Reflux ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


Children With Vesicoureteral Reflux and Acute Pyelonephritis May Not Need Prophylactic Antibiotics ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Management of children with VUR remains controversial because there is no strong supportive evidence that prophylactic antibiotics or surgical intervention improve outcomes. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])J Am Soc Nephrol. 2008; 19(5):847-62 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) (ISSN: 1533-3450)


Can prophylactic antibiotics safely be discontinued in children with vesicoureteral reflux? ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


Pediatric Vesicoureteral Reflux: Treatment Patterns and Outcomes ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


Part 4: Considerations regarding the medical management of VUR: what have we really learned? ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Просьба подтвердить свое однозначное мнение, не менее однозначными фактами.

Это далеко не факт, и вопрос как минимум спорный. Последние исследования указывают на обратное.
Вопрос о профилактике ( в принципе ) пока что спорный. Решение остается за врачом. Желание сузить показания к такому назначению антибиотиков есть, оно вполне естественно и, думаю, через некоторое время показания будут сужены. НО. Сужение показаний к использованию антибиотиков в подобных случаях предполагает периодическое наблюдение за состоянием почек, включая соответствующие и не только лабораторные исследования, своевременную диагностику ИМВП и т.д. И врачу, сужающему показания к использованию АБ при ВУР, надо честно спросить себя - есть ли у него на сегодняшний день такая возможность. От ответа на этот вопрос будет зависеть лучшая для больного тактика. (с). Лучше я, все-равно, не сформулирую.:)

Очень хорошая и понятная мне цитата. Скажите, уважаемая dr.Ira, а относится ли к нашему случаю то, что Вы написали о лечении ПМР? Равнозначные ли это условия (наша аномалия и ПМР) для развития мочевой инфекции?
Пост скриптум: я понимаю разницу между ними, имею в виду равнозначны ли они по последствиям (в частности, вероятности инфекции) и профилактическому лечению (напомню, что нам операцию пока не рекомендовали)?
Что Вы можете сказать?
С уважением к Вам, Анна.