Просмотр полной версии : надпочечниковая недостаточность

Уважаемые эндокринологи,
ко мне обратилась пациентка 34 лет, кот. год назад в г. Уфа сделали 2 - стороннюю адреналэктомию по поводу андростеромы в обоих н/п.
Гистология - светлоклеточная аденома н/п.

Сейчас она принимает кортеф 0,01 мг - в 7.00 и
кортинефф 0,1мг 1/2 таб. - в 19.00

Почему то проверяли кортизол через месяц после операции на фоне замест.терапии. Результат - 564 нмоль/л.

и рекомендовали быть под контролем эндокринолога (проверять кортизол и тестостерон), через 6 мес сделать КТ области н/п, т.к. возможен рецидив опухоли. Также назначили аскорбиновую кислоту.(для чего?)


На данный момент:
Указывает на то, что похудела на 10 кг в теч года (то есть после операции).
Жалуется на слабость, выделения из груди,
а также на сильное укачивание в транспорте (этого не было до операции).

При рождении пол пациентки определили сначала как мужской. После установления женского пола была сделана операция.

По ее словам, до адреналэктомии у нее было повышенное АД (150/100) на протяжении 15 лет.


Рост - 146см. Вес - 79 кг.
Телосложение - андроидное.
Кожа пигментирована, особенно в областях трения.
Гирсутизм + (шкалу оценить не могу - есть только следы эпиляции на лице, по средней линии живота). но судя по всему - выраженный.
Менархе - в 13 лет.
МЦ - регулярный.
АД-125/90
Пульс-92. ритмичный.
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.


Судя по всему у нее была ВДКН простая форма.

Я направлила на анализы: АКТГ, Пролактин, Калий, Натрий.

Пролактин - 70 нг/мл (норма до 35)
Калий - 4,3
Натрий - 137 (это нижняя граница нормы)

Что Вы можете посоветовать? Нужны ли дополнительные анализы?

Да, у нее была ВДКН ( скорее простая вирильная) + вторичные аденомы ( вот зачем отрезали надпочечники - вопрос) А зачем кортинефф вечером ? Почему не утром ?
Аскорбинка- память о былых убеждениях 30-х годов прошлого века , писала на РМС не раз - посмотрите поиск
А что будет рецидивировать и почему?
Что она еще получает и ради чего удаляли надпочечники?

В эпикризе описаны КТ:объёмные образования размерами 1,5 на 2 см в обоих н/п.
Сделали анализы на 17-ОП>20 нг/мл
ДЭАС - 10,1
Тестостерон обший - 18
Кортизол - 450

До операции бечилась у гинеколога (Диане-35).На фоне кот. тестостерон, судя по анализу, понизился. Это было за несколько месяцев до операции.
почему послали на операцию - не могу сказать.
Назначение дали после операции там же.
Нужно ли что корректировать назначение?
На данный момент у пациентки грипп, и как ей назначали, она станет принимать кортеф утром 1,5 таб и вечером в 19.00 -1 таб.

кстати, в эпикризе рекомендация повторить КТ н/п, в случае изменения гормонов (каких? 17-ОП? ДЭАС? АКТГ?)

Пролактин - 70. т.е. выше нормы в 2 раза (но проверяли на 30 день м.ц.
стоит ли повторить анализ? (Хотя м.ц -регулярный)

Ничего, криме кортефа и кортинеффа, не принимает.

Назиля, при некомпенсированной длительно существующей ВДКН вторичные изменения в надпочечниках с формированием аденом - ЗАКОНОМЕРНОСТЬ , и далеко не факт , что их надо отрезать

Но удалили, так удалили ( еще бы знать, что ) - теперь по крайней мере стал нужен кортеф как заметительная терапия и кортинеф и появилась угроза гибели от НН при любом интерекуррентном заболевании

Но , по всей вероятности, удаляли как-то очень с замыслом : если нет беременности, то 17 опг кроме как из надпочечнчика до такой цифири дорасти никак не может - надо полагать, отрезали по чуть - чуть чтобы грядущим поколениям работа была ( и наблюдать, и голову ломать )

Теперь собственно про ВДКН - необходим баланс между передозировкой и компенсацией
Взятый коризол к чему относится? Те время приема кортефа и забопра крови на кортизол

Кортизол определяли в 8.00 это было до оперции.

Галина Афанасьевна. теперь мне предстоит вести пациентку.
Я буду ориентироваться на К,Na и артериальное давление, которое у нее теперь 125/90 (до операции, в течение нескольких лет она была гипертоником -это ,я так понимаю, нужно учитывать, т.к. при 110/80 у нее может не хватать кортефа)

нужны ли мне определять какие-либо гормоны из того,что указано, ведь н/п нет. (хотя пациентка говорит. что врач сказал её, что "немного оставил") ?

Нужно ли поменять время приема кортинеффа на утреннее?

И нужно ли перепроверить пролактин?

А зачем нам кортизол ДО операции ? Он нам не нужен
А 17 опг - ТОЖЕ до операции?

Да, все анализы были сделаны до операции.

НО тогда их единственный смысл - подтверждение реальности ВДКН - и ничего больше
Сейчас они важны как память о том, что ВДКН есть, но даже не являются оправданинием ( объяснением ) операции- вторичные аденомы при ВДКН не собирались быть злокачесвтенными
Я уж голову сломала над тем, почему 17 опг велик после удаления надпоченчиков

Галина Афанасьевна, для контроля ее состояния достаточно анализов калия и натрия?

И самочувствие

Спасибо.

Галина Афанасьевна,
можно ли этой пациентке принимать обезболивающие и жаропонижающие? Есть ли ограничения для таких пациентов в препаратах?

Пациентка принимала кортеф и кортинефф.
сейчас возникла проблема: кортинефф, который ей привозили, не могут достать.
Что можно предложить? Принимать кортеф утром и вечером (до этого принимала только утром)? или использовать ДОКСА?

А у Вас есть ДОКСА? Кортинефф не исчезнет ( в Москве он есть в нескольких аптеках) и скоро будет стабильно поступать
Кортинефф и кортеф - сладкая парочка , но они не взаимозаменяемы , хотя в трудных ситуациях можно попробовать какое-то время повести на схеме утро 1 + 1\2 в 14-17 + 1\ 4 в 20-23

Спасибо.
Тогда сделаем кортеф 3 раза в день, пока не достанут кортинефф.

Галина Афанасьевна, не знаете ли Вы случайно, в каких именно аптеках Москвы на данный момент есть кортинефф?

здравствуйте, Галина Афанасьевна.
Пациентка стала принимать кортеф 3 раза в день (1+ 1/2 +1/4таб).
Но самочувствие плохое.
Было падение давления до 90/50 . повысила дозу до 1,5+1+1/4таб
опять плохо самочувсв: поднялась темпераура.
Можно ли дальше повышать дозу или лучше применить суспензию гидрокортизона?

дайте еще преднизолона таблетку

т.е. кортеф 1,5+1+1/2 и преднизолон 1 таб утром?

Галина Афанасьевна, а почему таблетку преднизолона добавить? У него же слабая минералокортикоидная активность? Раз присоединилась температура, то есть необходимость в увеличении дозы глюкокортикоида в 2, а то и более раза. Или я ошибаюсь?

Речь идет только о продолжительности действия - не о восполнении минерально- кортикоидной активности ( альтернатива- еще кортеф вечером )

Пациентке стало лучше.
После нормализации температуры, на следующий день схема была такая:
кортеф 1 таб в 8.00 + кортинефф 1 таб.
кортеф 1/2 таб в 17.00

А/Д - 110/60

Здравствуйте, Галина Афанасьевна.

в данном случае адекватная ли такая замена :
кортефа 15 мг/сут (10 мг утром и 5 мг вечером) на преднизолон 5 мг утром?

Теоретически адекватна ( если вообще адекватна замена природного веществ синтетическим и сравнивать только по глюкококртиокидному эффекту, тестированному по противовоспалительным свойствам )
Жизнь покажет - с Аддисониками всегда так

Уважаемая Галина Афанасьевна! Мой вопрос по теме ХНН, но не в данном клиническом случае. Единичным пациентам я назначаю метипред вместо преднизилона, особенно при сопутствующем поражении желудка и ДПК. Не люблю отечественный преднизолон, не уверенно что каждая таблетка содержит 5, а не 4 или 8 мг действующего вещества. Является ли это грубым нарушением правил терапии?
Естественно, кортеф - препарат выбора, но в Красноярске с ним больные проблемы. Умные пациенты решительно отмечают качественно лучшее самочувствие. Много появилось Аддисоновой болезни в последний год в моей практике.

Версия о меньшей ульцерогенности метипреда - убеждения моей юности.

Забавно, но у некомпенсировонных аддисоников ( даже в дебюте ) язв немало.

С момента принятия всяких там Маастрихских консенсусов и антихеликобактерной терапии эндокринологам стало проще.

Разумеется, был бы жив, и ладно- но ведь кортеф входит в госзакаказ, мы с Вами не проводили сравнений ПЗ отечественного и ПЗ других производителей, кортинефф вообще базисный минералокортикоид ( во времена моей юности верили в антиульцерогенный эффект минералокортикоидов)

Это помню тоже - как отекали язвенники, лечившиеся ДОКСа по 2 инъекции в день! Якобы для продукции слизи защитного характера. Разрешите наш спор о том, насколько ли бесполезен и малоэффективен метипред! Я предпочитаю его потому, что больше уверенности в его точной дозировке. Индийский и отечественный преднизолоны порой не оказывали противовоспалительного действия,что исправляли европейские препараты в тех же дозах.

Я не проводила анализа сравнительной эффективности перечисленных Вами препаратов

Галина Афанасьевна, здравствуйте.

Я опять хочу спросить про мою пациентку:

Она на 1 таб кортефа и 1 таб кортинеффа. Обе таб. принимает утром в 8 – 9 ч.
Состояние было хорошее.
АД – 120/80 – 126/85
Пульс – был 90 – 95

Ее не было 2 месяца.

Теперь она жалуется на головные боли и сердцебиение.
АД-130/80 Пульс – 100 – 120.
Назначила бисопролол.

С чем может быть связана тахикардия?

Назиля, она живой человек и может быть что угодно
Кстати, не забудьте - наличие кортинефа делает ненужным запихивание соли за обе щеки

Да, конечно, причин тахикардии много.
Но т.к эта тахикардия держится долго, меня интересует, может ли это быть связано с принимаемыми кортикоидами?
или характерно ли такое состояние для аддисоников?

Заместительная терапия потому и называется заместительной , что по определению не вредит - чего нет, то и даем
Избыток глюкокортикоидов вызовет тахикардию, нехватка минералокортикоидов ее же вызовет
Анемия? ТТГ ?

Может, попробовать снизить дозу кортинеффа?
ТТГ - норма.
Анемии нет.

А почему нет ? Но я уже писала о соли - обычная проблема- уже получили минералокортикоиды, но все еще впихивают в себя бочки соли ( потому как сказали - стол 11 с селедкой к каждой еде )

А может быть наличие тахикардии свидетельствует о недостаточной дозе минералокортикоида? Для поддержания нормального АД увеличивается ЧСС. На мой взгляд бета-адреноблокатор не показан.

Пациентка пришла с жалобами на боли при разгибании пальцев рук и образование отеков на лодыжках во вторую половину дня.

Объективно:
Вес - 66 (год назад был 59 кг)
АД - 120/85
Пульс - 89, ритмичный.

Принимает Кортеф 10+5 мг и кортинефф 0,01.

Калий - 3,9 ммоль/л (норма 3,6 - 5,5)
натрий - 132 ммоль/л (норма 135 - 155)

Связана ли контрактура пальцев и отеки с передозировкой г/к?

Откуда контрактура ?
Почему передозировка ?

Судя по натрию + кожа темнее стала, как-будто, нехватка г/к

Но АД иногда повышается до 140/90 + она прибавила в весе….

Не знаю, как судить по этим симптомам….

А с чем связать контрактуру – пальцы руки разогнуть без помощи второй руки она не может….

но с помощью -то разгибает ? Неврология + кальций?
А почему НИЗКИЙ натрий = передозировка ?

В натрии сомневаюсь...

Здравствуйте.
Пациентка жалуется на боли в области постопреционных швов (перенесла 2 - стороннюю адреналэктомию) и на боли в пояснице, которые усиливаются при длительном стоянии.
КТ бр. полости никаких изменений не выявило: только умеренная гепатомегалия.

Если причина болей связана с остеопорозом, можно ли таким пациентам (компенсированная надпочечниковая недостаточность) назначать препарат бисфосфоната?

Можно

Добрый день.

напомню:
у данной пациентки 37-ми лет.
была проведена 2-сторонняя адреналэктомия.
она на заместительной терапии: сначала был кортеф и кортинефф;
теперь в связи с тем, что кортеф не могут достать - она на

преднизолоне 5 мг.
и кортинефф 1/2 таб утром.

на данный момент беспокоит сильная одышка (не может сделать вдох) сердцебиение, и сонливость.

ЭКГ и ЭХОКГ в норме.
Калий, натрий в норме.
АД - 110/80, пульс - 86-90 в покое.

С чем связана эта одышка? может ли быть действие препаратов?
(ничего кроме кортефа и преднизолона не принимает).

А ребра не сломала? Пневмонии нет?

переломов нет
рентген чистый

Простая вирильная форма ВДКН , удалены оба надпочечника( не факт, что и вправду полностью) . заместительная терапия чуть маловата - но жалобы из какой-то другой оперы . Что объективно-то ? И вправду не может вдохнуть?Как дышит ? Оксигенация , функция внешнего дыхания ?

результаты:

спирометрия патологии не выявила.

рискнула отменить кортинефф....
через 2 дня жалоб на "нехватку вохдуха" уже не было...

до сих пор все нормально..

видимо, была проведена не тотальная адреналэктомия...

Яна, Ваши знания меня поражают - ну не может врач писать такую чушь.
1/ генетические тесты на ВДКН как некое единое целое не существуют вообще
2/ последняя часть предложения написана не по русски не на медицинском языке
3/ посему - помидор и стирание бреда

Можете объяснить пожалуйста почему этой женьщине поставили ВДКН?

Могу - слово "женщина" не пишут с мягким знаком.
Еще раз - если Вы врач, то умеете думать .
Если кто- то почему - то удалил кое - как два надпочечника, сообщив, что сделал это по поводу ВДКН,то наскакой вопрос отвечает лечащий врач?
Заметьте, действие происходит в резависимом государстве и у нашей коллеги есть доступ к документации.
Вам хочется пофлудить немножко? Тогда до начала сего действа хоть задайте нормальные вопросы - буде уж решили ревизовать исходную версию о ВДКН.

Галина Афанасьевна извините пожалуйста, я никак не хочу флудить у меня просто похожая ситуация [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] вот я и хочу както разобраться. Просто в первом письме мало описаний для ВДКП только гирсутизм, рост 146. Повышение АД, нормальный уровень кортизола, Регулярные менархе думала это не типично для ВДКН.

Я и не подозревала, чтоту Вас удалены надпочечники и поэтому поводу надо влезать в чужую тему.
Я не понимаю, кто и как преподавал Вам эндокринологию? Но то, чтотВы абсолютно и потрясающе невежественны, это факт.
Мало того, что исходно постановка вопрса бредова - неведомо почему отрезали оба надпочечника, так теперь еще интерн начинает прозревать и видеть нечто...