Просмотр полной версии : Назальный CPAP в ОРИТ.

Неинвазивная вентиляция с помощью лицевой маски достаточно широко используется у больных в ОРИТ при различных критических состояниях, однако я мало встречал информации по поводу использования назального CPAP у больных с обструктивным апноэ сна в ОРИТ.

Мы имели опыт ведения нескольких пациентов с ишемическим инсультом и обструктивным апноэ сна. Обструктивное апноэ у них является достаточно значимым фактором риска и на фоне него во время сна часто наблюдается десатурация ниже 90%, по монитору (что, естесственно, нужно всеми способами стараться избегать у больных с острой церебральной патологией).

Возможно кто-то также может поделиться своим опытом или имеющейся информацией в этой области ? Каким образом сделать процедуру более комфортной для пациента ? Какой уровень CPAP Вы используете ?

...а чем больной в ОИТ в данном контексте отличается от просто больного? Мое мнение, имхо, что портативные аппараты CPAP используют не от хорошей жизни. Если больному не нужна собственно вентиляция и желательно избегать интубации, и все ето длительное время- нужно ли такому больному вообше находиться в ОИТ?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

vot dlja razmyshlenija. no, opjat' zhe, na bolee-menee korotkij srok,dlja stabil'nyh pacientov (postop etc)...

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

...а чем больной в ОИТ в данном контексте отличается от просто больного? Мое мнение, имхо, что портативные аппараты CPAP используют не от хорошей жизни. Если больному не нужна собственно вентиляция и желательно избегать интубации, и все ето длительное время- нужно ли такому больному вообше находиться в ОИТ?
Больной может находиться в ОРИТ и по иным показаниям, нежели необходимость проведения ИВЛ.
Назвав тему "CPAP в ОРИТ" я хотел определить категорию пациентов с обструктивным апноэ сна, с какой-то острой тяжелой патологией, которые плохо переносят снижение сатурации.
Например, больной с инсультом в оглушении, ориентирован, и может адекватно ответить на вопрос. Но как только от него отходишь, он засыпает и начинает похрапывать с параллельным снижением сатурации ниже 90%.
Другой вариант, послеоперационные экстубированные больные, у которых также может наблюдаться обструкция верхних дых. путей после экстубации, связанная с остаточной седацией.
Назальный CPAP может помочь избежать у некоторых пациентов интубации трахеи.
Хотя Вы правы, можно обсудить проблему и более широко, но не касаясь все же амбулаторных храпунов :)

Мы использовали этот аппарат:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Например, больной с инсультом в оглушении, ориентирован, и может адекватно ответить на вопрос. Но как только от него отходишь, он засыпает и начинает похрапывать с параллельным снижением сатурации ниже 90%.У пациентов со сниженным уровнем сознания nCPAP протовопоказан. У остальных пациентов с инсультом более половины нарушения дыхания во сне центрального генеза без серьезной гиперкапнии и им вполне достаточно О2. У оставшихся с обструктивным апноэ сна эти расстройства часто проходят к подострой стадии. И самое главное, комплаенс у этих больных к nCPAP в перспективе очень низкий. В общем, остается очень небольшая группа пациентов которым nCPAP может помочь. Должны ли эти больные находится в ОРИТ - вопрос администрации...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Уважаемые коллеги! Как Вы понимаете, ети "познания" из CPD, a не из практического опыта. В настояшее время ВСЕ пациенты, пользуюшиеся CPAP в "мирных условиях" при операции интубируются , а после на сутки направляются в ICU, после чего находятся в палатах со своим CPAP.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

vot dlja razmyshlenija. no, opjat' zhe, na bolee-menee korotkij srok,dlja stabil'nyh pacientov (postop etc)...

Спасибо за ссылку, Антон, Ваш шлем меня очень порадовал. Однако я думаю, он не очень удобен у больных в ОРИТ - затрудняется контакт с пациентом, возможности визуального контроля и выполнения ряда рутинных манипуляций. Кроме того, в отличие от nCPAP, при его использовании не создается градиента давления между носоглоткой и полостью рта, т.о. не противодействует обструкции верхних дых. путей и следовательно при синдроме обструктивного апноэ сна он имет ограниченное значение.
Тем не менее, думаю и он может быть полезен в определеных ситуациях. Например, у громко матерящихся пациентов с делирием .. для звукоизоляции :rolleyes:

У пациентов со сниженным уровнем сознания nCPAP протовопоказан.
Насколько мне известно, абсолютных противопоказаний для CPAP-терапии нет в принципе. Относительные же ограничивают использование метода лишь в тех случаях, когда потенциальный риск превышает возможную пользу. Больным с глубоким угнетением сознания (сопор, кома) не столько противопоказан CPAP, сколько показана инвазивная вентиляция и изоляция дых. путей.

.. им вполне достаточно О2.
Классически для определения показаний к CPAP-терапии используется индекс апноэ/гипопноэ, а не уровень pCO2 крови.
Инсуфляция O2, конечно, создаст определенный резерв для того, чтобы больной мог перенести временное апноэ, но правильнее, имхо, было бы создать условия, чтобы обструкции и апноэ вообще не возникало, разве нет ?

Во втором исследовании, которое Вы цитируете,
из 142 включенных больных с инсультом, CPAP-терапия была показана 70-и. Длительная CPAP-терапия действительно потребовалась лишь небольшому числу из них. Во многом это связано с тем, что в динамике течения инсульта в подострую стадию ИАГ у этих больных значительно снижался.

Классически для определения показаний к CPAP-терапии используется индекс апноэ/гипопноэ, а не уровень pCO2 крови.
Инсуфляция O2, конечно, создаст определенный резерв для того, чтобы больной мог перенести временное апноэ, но правильнее, имхо, было бы создать условия, чтобы обструкции и апноэ вообще не возникало, разве нет?Уровень pCO2 никакого отношения к диагнозу не имеет. Просто центральное апное сна делится на гиперкапническое и негиперкапническое, терапия несколько отличается. При гиперкапническом варианте действительно иногда nCPAP может помочь, при негиперкапническом достаточно O2. При инсульте центральное апноэ встречается едва ли не чаще, чем обструктивное и большого значения не имеет (там где-то в гайдах ссылка на шведов была).

Во многом это связано с тем, что в динамике течения инсульта в подострую стадию ИАГ у этих больных значительно снижался.Вот именно. nCPAP как метод лечения имеет значение при достаточно длительном использовании. Сомнительно, чтобы его кратковременное использование в острой стадии инсульта (с учетом всех проблем комплаенса) как-то повлияет на исходы.

Где и как всё началось:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

"У пациентов со сниженным уровнем сознания нЦПАП протовопоказан."

Приведённая статья с етим несогласна.

The pulmonary consultation in the perioperative management of patients with neurologic diseases .
Neurologic Clinics , Volume 22 , Issue 2 , Pages 277 - 291

CPAP and BiPAP may be the only reliable alternatives for lung expansion in some patients with neurologic disease, reduced level of conscience or respiratory ...

Приведённая статья с етим несогласна.Полного текста у меня нет. Даже, если исключить риск аспирации :ai:, я слабо представляю пациента в сопоре с nCPAP. С фулфэйс маской? Проблемы с гиперсаливацией, дисфагией, санацией ротоглотки, питанием...

Здесь как раз один из вариантов носовой маски может подойти. Статей немало, а клинические ислытания "в ходу":

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

На сегодняшний день производители неинвазивных вентиляторов обязательным условием применения оных ставят контакт с пациентом.
ЗЫ: Кость, в total fase и в сознании долго не выдержишь...

На сегодняшний день производители неинвазивных вентиляторов обязательным условием применения оных ставят контакт с пациентом.
ЗЫ: Кость, в total fase и в сознании долго не выдержишь...

Да, но мы обсуждаем именно nCPAP в контексте терапии синдрома обструктивного апноэ сна. В период бодрствования больной с СОАС может быть вполне адекватен и с ним вполне возможен продуктивный контакт.

thorn, о глубоком угнетении сознания речи нет. Но у больных с оглушением, при наличии СОАС, имхо, CPAP-терапия вполне может быть уместна ..

... шлем меня очень порадовал. Однако я думаю, он не очень удобен у больных в ОРИТ - затрудняется контакт с пациентом, возможности визуального контроля и выполнения ряда рутинных манипуляций. ....Тем не менее, думаю и он может быть полезен в определеных ситуациях. Например, у громко матерящихся пациентов с делирием .. для звукоизоляции :rolleyes:

Я извиняюсь, что не совсем по теме - обсуждается nCPAP в контексте терапии синдрома обструктивного апноэ сна, но увидев ссылку на шлем не смог удержаться.

Позволю не согласиться с тем, что шлем - цитата: не очень удобен у больных в ОРИТ - затрудняется контакт с пациентом, возможности визуального контроля и выполнения ряда рутинных манипуляций.

Контакт достаточный, звукоизоляция для матерящихся пациентов наоборот недостаточна а у пациентов с делирием использование шлема противопоказано.

Зато пациент попробовавший когда-либо классическую CPAP маску или еще лучше total faсe из шлема вылезать добровольно не хочет. :bo:

Первые публикации о использовании шлема были в 2002 году в Италии [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
и в Crit Care Med [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Мы впервые в Чехии использовали неинвазивную вентиляцию с помощью шлема StarMed CaStar-R (Италия) в сентябре 2003 года у пациента (23 года) после автоаварии с тяжелой контузией правого легкого, правосторонним пневмотораксом, переломами 2-х ребер вправо. Первые 2 дня он был на классической CPAP маске, потом взвыл и начал нас материть на чешском языке и .... получил на 7 дней шлем. И был счастлив. Надо сказать, что наши хирурги ходили около него, посмеивались в кулачок и предрекали, что все равно сгниет оно это легкое и придется оттяпать кусок. Не вышло у них...

К выполнению рутинных манипуляций: пить может через трубочку через порт (красный), для еды и гигиены можно и снять на время или через люк (желтый) накормить. На фото старая модель, сейчас лючок в 2 раза больше. Зонд назогастрический или через порт или под шлемом протянуть. Небулизировать можно тоже без проблем. Сам еще не делал но описаны в литературе (сейчас не найду) бронхоскопии через порт без снятия шлема...

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

KT при поступлении пациента
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Результат видите на контрольной КТ 9-й день после травмы.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Дополню, что более навороченные Vela Plus и Vela Comprehensive дают возможность использования и других, привычных и популярных режимов (их "неинвазивных" версий): NPPV A/C, NPPV SIMV, NPPV CPAP/PSV. Разница лишь в компенсировании leak. Недавно я пробовал при вентиляции пациентки с двухсторонней пневмонией вместо NPPV SIMV использовать Pressure SIMV (RR 16-18/min, PS 0,5-0,7 kPa, PEEP 0,7-0,9 kPa), т.е. при выключенном компенсировании leak. При правильном подборе размера шлема разницы не было, т.к. не было утечки воздуха.

Из практики: используемый вентилятор должен иметь достаточный BIAS Flow (не менее 20 л/мин), иначе в шлеме жарко и невозможно использовать без компенсировании leak. Триггер должен быть наставлен на максимальную чувствительность. И не увлекаться высокими PS и PEEP.

Более подробную информацию о CaStar-R найдете на [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Позволю не согласиться с тем, что шлем - цитата: не очень удобен у больных в ОРИТ - затрудняется контакт с пациентом, возможности визуального контроля и выполнения ряда рутинных манипуляций.

Контакт достаточный, звукоизоляция для матерящихся пациентов наоборот недостаточна а у пациентов с делирием использование шлема противопоказано.
ОК. Спасибо за коментарии. Достаточно убедительно. Признаюсь, первое впечатление было несколько иным.

Однако остается ряд вопросов.

1. Шлем одноразовый ? Насколько уязвима стенка кострукции для повреждения ?

2. Не запотевает ли шлем изнутри (все равно ведь внутри будет достаточно высокая влажность или я не прав) ?

3. Насколько плотно шлем прилегает к шее, не передавливает ли он мягкие ткани, сосуды ?

4. Конструкция снимается быстро в случае экстренной необходимости ?

1) нет
2) нет, он из мягкого пластика, как клеенка, просто выглядит плотным из-за давления внутри
3) Нет, он мягкий, клеенка создает клапан за счет того же СиПАП давления внутри
4) Да

ОК. 1. Шлем одноразовый ? Насколько уязвима стенка кострукции для повреждения ?
2. Не запотевает ли шлем изнутри (все равно ведь внутри будет достаточно высокая влажность или я не прав) ?
3. Насколько плотно шлем прилегает к шее, не передавливает ли он мягкие ткани, сосуды ?
4. Конструкция снимается быстро в случае экстренной необходимости ?

1. Для одного пациента, нестерильный. Мы использовали и 3 месяца. Прочность высокая. Внутри есть еще надувной воротник и подушка над головой (для снижения мертвого пространства), они послабее, при грубом обращении - надувании под высоким давлением - могут и лопнуть.
2. Нет, используются вентиляторы с высоким flow, влажность там низкая, температура же зависит от вентилятора, Vela гонит довольно теплый воздух. Может незначительно запотевать при небулизации.
3. При нормальной анатомии без проблем, у толстых людей с короткой шеей лучше не использоватью Сдавление может быть в подмышечной области от удерживающих ремешков, в моей практике были парестезии в области иннервации nn. medianus et radialis, пару раз отеки - все это при длительном, многодневном использовании. На наше замечание фирма начала на удерживающие ремешки давать более толстый слой поролона, но у некоторых людей, особенно когда PEEP или PS более высокие, стараемся под них еще подкладывать.
4. Да. Отстегиваются ремешки и готово или легким движением руки открывается лючок

Цена в Чехии 200 EUR (каталоговя), но реально достать и со скидкой до 50%

А шлем этот совместим только с какими-то определенными моделями аппаратов? У нас BiPAP Vision.

А шлем этот совместим только с какими-то определенными моделями аппаратов? У нас BiPAP Vision.

BiPAP Vision компенсирует Leak до 300 л/мин [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] что более чем достаточно, т.к. у шлема утечка обычно меньше чем у маски если выбран правильно размер, нет серьезных деформаций верхней части грудной клетки и пациент не пытается убежать или постоянно менять положение в постели (хотя одна пациентка у нас в шлеме спала и на боку несколько недель).
Все аппараты с BiPAP должны хорошо компенсировать Leak. Повторюсь, что у шлема утечка обычно небольшая или ее вообще нет, на первом месте пожалуй способность быстро заполнить большой объем а каким способом ето будет достигнуто не играет большой роли (если это будет Leac Compensation или регулируемый BIAS FLOW). Внутренний объем шлема после уменьшения мертвого пространства надувным воротничком и надувной подушкой над головой от 2,5 л до ..... в зависимости од правильности использования и размера. Реально наверное около 3,5-4 л. Коллеги использовали Hamilton Rafael, Galileo, профессор Антонелли - пионер этого шлема начинал с обычным Servo от Siemens.
Кроме того шлем можно использовать как и маску и без вентилятора. Присоедините О2, PEEP , резервуар и готово. Есть специальные модели для этого.
Кроме того подобный шлем выпускает Harol (it) и немецкий RUESCH (RÜSCH) - модель 4Vent но StarMed (it) был первый, на мой взгляд остается наиболее удачный, да и создатели (Антонелли) продолжают с ними сотрудничать.