Просмотр полной версии : тест на АТ к ТПО, при подозрении на АИТ на фоне повышения ТТГ

Тема выделена отсюда [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


Антитела к ТГ и ТПО определяли?


Уважаемый ОливерС, какую информацию Вы ожидаете получить от этих показателей?

Вероника, имеет смысл задавать вопросы в одной теме, специалисты подключатся, если нужно будет. А то Вы распылились на три раздела, если не больше, и получается консультация "кусочками".

На всякий случай- Оливерсу
АтТРО Вероника приводит ДВАЖДЫ как минимум ( другое дело, что переименовывет , но это уж не суть - пациенты редко выражают точно медицинские термины )
АТТГ НЕ надо определеять для решения вопроса об аутоиммунном генезе
НИ то, ни другое не обязательно определять при решении вопроса об ЭКО
ДО ЛЮБОГО ответа на ворпос по эндокринологии 10 раз подумайте и прочтите ТИронет , в том числе журнал Тиронет

Повторите, и при нормальных значениях заходите на попытку ин витро оплодотворения. Появление сверхнормативных значений ФСГ говорит прежде всего об ограниченном фолликулярном резерве. "Ловить" нормальные значения и после этого "заходить" на попытку эко - тупиковая позиция. Даже если в предполагаемом цикле стимуляции будут получены нормальные базальные уровни ФСГ, это отнюдь не говорит о том, что в этом цикле будет получено бОльшее количество или Лучшие яйцеклетки.
Учитывая Ваш возраст у Вас не исключена возможность достижения цели с применением методов ВРТ, однако следует понимать, что с учетом полученных данных (получено 3 яйцеклетки) вряд ли стоит расчитывать получить принципиально другие (лучшие) результаты при повторении процедуры.
У Вас снижен уровень эстрадиола. Возможно, перед попыткой, Вам может помочь подготовка с использованием конъюнгированных эстрогенов?Такие работы действительно есть, однако мое личное мнение относительно подобной тактики - блеф в чистом виде. "Попытка "обмануть" гипофиз рассказав о том, что на перефирии все ОК и никто ни в чем не нуждается (почти как у нас в стране).
Эти попытки являются не более чем "потемкинскими деревнями" и не имеют ничего общего с действительностью, и не приносят желаемого результата.

Уважаемый ОливерС, какую информацию Вы ожидаете получить от этих показателей?Знаете, иногда при высоком ТТГ(ссылка на первый анализ) и сниженном свободном тироксине, приходится подозревать аутоиммунные процессы, например тиреоидит Хашимото.

На всякий случай- Оливерсу
АтТРО Вероника приводит ДВАЖДЫ как минимум ( другое дело, что переименовывет , но это уж не суть - пациенты редко выражают точно медицинские термины )
АТТГ НЕ надо определеять для решения вопроса об аутоиммунном генезе
НИ то, ни другое не обязательно определять при решении вопроса об ЭКО
ДО ЛЮБОГО ответа на ворпос по эндокринологии 10 раз подумайте и прочтите ТИронет , в том числе журнал Тиронет...Самой частой причиной гипотиреоза в развитых странах является аутоиммунный тиреоидит Хашимото, который в ряде случаев характеризуется высокими титрами антитиреоидных антител, а в некоторых случаях, антитиреоидной пероксидазы... Owen K.Davis Reproductive medicine secrets p.175, 2006
Вопросы мною поставлены не для решения целесообразности ЭКО, у меня в этом, как раз, сомнений нет. Меня интересует природа гипотиреоза. Извините, а где вы увидели приведенные Вероникой значения титров антител к тиреопероксидазе, до поставленных мною вопросов?

.
Такие работы действительно есть, однако мое личное мнение относительно подобной тактики - блеф в чистом виде.
Можете предложить что-то лучшее, чем попытку применения эстрогенов в таких случаях?

Можете предложить что-то лучшее, чем попытку применения эстрогенов в таких случаях?
Могу.

не блефовать
не вводить пациента в заблуждение
не рекомендовать неэффективных методов лечения
не терять времяДать объективную информацию и предоставить право выбора.

Вероника с ошибкой приводит данные о АТТРО ( топикстретер ошибается в названии , по из контекста и по порядку величины ясно, о чем идет речь )
Проблема заболевания "щитовидной железы и беременность" изложены в консенсусе Европейском ( перевод ВВ Фадеева на в Тиронет - журнал ) методическое пособие написано все теми же Фадеевым и Вашей покорной слугой и рекомендовано МЗ уже году в эдак 2003
Я вобще не пойму, в чем пробелма и почему Вы вмешиваетесь во вполне ясную консультацию?

На примере письма Вероники и вашего вмешательства можно ясно себе представить, ка ктрудно пацинетам при встрече с врачами, не знавомыми с ситуацией и вмешивающимися с ненужными советами

Планируя 2 попытку Эко сдала анализы на гормоны ЖЩ и половые в норме, кроме ЛГ.Обнаружен был гипотериоз. Назначено лечение тироксином 50, через 2 месяца пересдав анализы очень расстроена, т к гомоны ЩЖ с точностью наооборот поменялись в цифрах, теперь ТТГ понижен,Т4 повышен,Т3 повышен.А главное ФСГ повысился в 2 раза ФСГ 21 ( 1.8-11.3) ЛГ 9 (1.1-8.7), эстрадиол 13 ( 13-191) пролактин 320( 67-726), Скажите пожалуйста какие шансы на удачное ЭКО при таком ФСГ,ЛГ? Мне 36 лет.Первая попытка Эко не удачна, что вы посоветуете делать дальше?Спасибо заранее

Собщение Вероники указывает на якобы обнарузенный гипотироз, при этом неясно, был ли он реально обнаружен, во всяком случае, снижение ТТГ на мизерной дозе тироксина говорит о том, что скорее всего у Вероники был СУБКЛИНИЧЕСКИЙ гипотироз ( вот с его причиной имело смысл разбираться и иметь его в виду при назначении тирокси на - допустим , что при СГ назначили тироксин без подтверждения факта СГ сразу по причине планируемая беременность
Поскольку Вероника не указывает дни забора крови на ФСГ , варианты возможны всякие

Здравствуйте OliverS Спасибо, что ответили Мои показатели 2 месяца назад.
Т4-10,(11.5-23.8
ТТ3 - 1.1 (1.2-2.80)
ТТГ -12 (0.17-5.0)
ОАТП -40 (до 50.0)


Читаем второе сообщение: Вероника сообщает цифры первого обследования - у нее СУБКЛИНИЧЕСКИЙ гипотироз и НЕТ увеличения уровня АТТРО ( Вероника называет этот параметр ОАТП )

При субклиническом гипотирозе можно потратить время на выяснение его природы ( а ну как мы на гипотироидной фазе деструктивного тироидита ), не грех посмотреть АТТРО ( при привычном выкидыше можно ( Рорper & Glinoer & Negro)дать тироксин, можно обсудить с пациенткой повторное исследование через 3 мес Доктор принимает решение дать тироксин

Через 2 месяца
СТ4 31 (11.5-23.0)
ТТ3 4.0 ( 1.2-2.8)
ТТГ 0.06 (0.17-5.0)
Определ Антител ТП 100 ( до 150)
.


Через 2 мес Вероника получает опубликованные данные , при этом вновь уровень АТТРО ( Вероника называет их Антител ТП ) не достигают уровня отрезной точки, необходимой для принятия решения , подобного принятому Negro ( и в третий раз скажу - единственная работа приличного дизайна, дающая ПРАВО на назначение тироксина при антителоносительстве )

Зам ечу, что у Вероники к этому времени НЕТ гипотироза -у девочки ТИРОТОКСИКОЗ и вряд ли ятрогенный ( но об этом узнаем по отмене тироксина, хотя 50 мкг тироксина - более чем копейки )
Итого - к чему Ваши вопросы, нравоучения по поводу АТТРО и вообще вся эта бодяга?
Зачем я вынуждена тратить время на Ваше личное обучение - вы могли все прекрасно прочесть в ТИронет или ЗАДАТЬ вопросы ?
Ведь с самого начала было ясного , чтог СТОЙКОГО гипотироза у Вероники нет , а выяснять природу ТТГ 12 в прошлом - дело отнюдь не и-нет консультации

А так я вынуждена долго простить прощения у Вероники, что ответ ЕЙ от специалистов, занимающихся данной проблемой прицельно , оказался замутнен разъяснением для врача, не знакомого с ситуацией, которого почему-то тянуло к клавиатуре что-то рассказать в поучение о высоком ТТГ , даже не зная, каким он ( ТТГ ) был и каким остался ( с)

Знаете, иногда при высоком ТТГ(ссылка на первый анализ) и сниженном свободном тироксине, приходится подозревать аутоиммунные процессы, например тиреоидит Хашимото

Знаю. Гипотироз в данном случае не стойкий, при стойком "подозревать" АИТ приходится всегда, что изменит во врачебной тактике положительный/отрицательный тест на АТ к ТПО и ТГ?

ЗЫ Вероника, извините. Мы ждем Ваш анализ на отмене тироксина - лучше это будет свТ4 и свТ3 через 2 нед., ТТГ через 6-8 недель.

Знаю. Гипотироз в данном случае не стойкий, при стойком "подозревать" АИТ приходится всегда, что изменит во врачебной тактике положительный/отрицательный тест на АТ к ТПО и ТГ?.. То есть я продолжаю, как вывод из Вашего заключения - тест на АТ к ТПО, при подозрении на АИТ на фоне повышения ТТГ, а спустя время его снижения ниже нормы не нужен, поскольку описываемая ситуация вовсе не характерна для Хашимото? Так или все же не так?

Да, такая ситуация нехарактерна для АИТ.
АТ к ТГ вообще не имеет смысла смотреть, за исключением наблюдения радикально оперированных пациентов с раком ЩЖ. АТ к ТПО в данном случае ничего в наших действиях не изменят - так зачем они?
Для принятия решения о лечении явного гипотиреоза этот результат также не нужен.
Думаю, модераторам стоит отделить наше обсуждение в раздел для врачей.

Замечу, что у Вероники к этому времени НЕТ гипотироза -у девочки ТИРОТОКСИКОЗ и вряд ли ятрогенный ( но об этом узнаем по отмене тироксина, хотя 50 мкг тироксина - более чем копейки )
Итого - к чему Ваши вопросы, нравоучения по поводу АТТРО и вообще вся эта бодяга? Зачем я вынуждена тратить время на Ваше личное обучение - вы могли все прекрасно прочесть в ТИронет или ЗАДАТЬ вопросы ? Ведь с самого начала было ясного , чтог СТОЙКОГО гипотироза у Вероники нет , а выяснять природу ТТГ 12 в прошлом - дело отнюдь не и-нет консультации

А так - я вынуждена долго простит прощения у Вероники, что ответ ЕЙ от специалистов, занимающихся данной проблемой прицельно , оказался замутнен разъяснением для врача, не знакомого с ситуацией, которого почему-то тянуло к клавиатуре что-то рассказать в поучение о высоком ТТГ , даже не зная, каким он ( ТТГ ) был и каким остался ( с)Уважаемая Галина Афанасьевна, учитывая столь горячие деонтологические страсти и упреки в мой адрес, я просто вынужден еще раз Вас спросить: « Где Вы увидели приведенные Вероникой значения титров антител к тиреопероксидазе, до того момента, как я ее об этом спросил? И каким образом я мог о них знать и почему я не имею права спросить об этом?» На момент моего поста вообще отсутствовали какие-либо цифры значений гормонов щитовидной железы, была лишь ссылка на гипотиреоз. И весь проведенный Вами анализ клинической ситуации, построен на данных, полученных вследствие моего запроса.
С уважением,

Появление сверхнормативных значений ФСГ говорит прежде всего об ограниченном фолликулярном резерве. "Ловить" нормальные значения и после этого "заходить" на попытку эко - тупиковая позиция. Даже если в предполагаемом цикле стимуляции будут получены нормальные базальные уровни ФСГ, это отнюдь не говорит о том, что в этом цикле будет получено бОльшее количество или Лучшие яйцеклетки.
Учитывая Ваш возраст у Вас не исключена возможность достижения цели с применением методов ВРТ, однако следует понимать, что с учетом полученных данных (получено 3 яйцеклетки) вряд ли стоит расчитывать получить принципиально другие (лучшие) результаты при повторении процедуры.
Такие работы действительно есть, однако мое личное мнение относительно подобной тактики - блеф в чистом виде. "Попытка "обмануть" гипофиз рассказав о том, что на перефирии все ОК и никто ни в чем не нуждается (почти как у нас в стране).
Эти попытки являются не более чем "потемкинскими деревнями" и не имеют ничего общего с действительностью, и не приносят желаемого результата.Блеф – выдумка, ложь, рассчитанная на запугивание, намеренное введение в заблуждение С.И.Ожегов (Словарь русского языка, 1986)

Потрудитесь подтвердить небрежно брошенные слова с высоты модератора, что с моей стороны имела место выдумка, ложь рассчитанная на запугивание и намеренное введение в заблуждение, а то не красиво получается.
Также, мне показалось, что вы знакомы с работами Fanchin, но если сомневаетесь в их достоверности, докажите обратное.
Ничего личного.
На сим присоединяюсь к пожеланию коллеги Шведовой.
С уважением,

Тема выделена в связи с неоднозначностью.
Прошу участников использовать аргументы, а не эмоции, оперировать фактами, а не ярлыками.

...АТ к ТПО в данном случае ничего в наших действиях не изменят - так зачем они?
Для принятия решения о лечении явного гипотиреоза этот результат также не нужен. а как на счет оценки значений АТ к ТПО при уточнении диагноза? Они нам тоже значит не нужны, как и значения ТТГ, Т3 и Т4? Только о них и о некоторой симптоматике гипотиреоза я спросил Веронику. А на "принятие решений о лечении явного гипотиреоза" я и не претендовал. У пациентки есть свой лечащий врач и как мне кажется, совсем не плохой. Вообщем, ладно. Я все понял. Наверное, есть смысл закончить эти никому не нужные дискуссии, вот только блеф - это серьезное обвинение, основанное, как я понял на "образном мышлении". Пусть модератор докажет корректность своих слов.

Для ценителей великого и могучего.
… вот только блеф - это серьезное обвинение, основанное, как я понял на "образном мышлении". Пусть модератор докажет корректность своих слов.
Ув. OliverS!
Если изначально мои оценки касались в бОльшей степени работ, касающихся назначения эстрогенов у пациентов с недостаточным ответом яичников, или же тактики, применяемой в подобных ситуациях,
Такие работы действительно есть, однако мое личное мнение относительно подобной тактики - блеф в чистом виде. "Попытка "обмануть" гипофиз рассказав о том, что на перефирии все ОК и никто ни в чем не нуждается (почти как у нас в стране). то сейчас (после того, как в Вашем паспорте Вы из “продвинутого” студента 5 курса чудесным образом стали врачем репродуктологом) я хотел бы расставить акценты.
Итак.
О дефинициях:
“Сниженный ответ яичников на стимуляцию” в англоязычной литературе “poor responders”
Нет единого определения.
Обобщенное представление следующее (по данным разных авторов используются от одного до 4-х критериев):
•Базальный уровень ФСГ >12 (15) мЕд/л
•Базальный уровень ингибина В >45 пг/мл
•Уровень АМГ <1 нг/мл
•Число антральных фолликулов (ЧАФ) <5 (4-7)
А вот подходов для улучшения ситуации было придумано оооочень много.
Основная цель: Повысить эффективность программ ВРТ (т.е. увеличить частоту наступления беременности)
Основные идеи (если исключены программы донорства яйцеклетки) :
Максимальное увеличение экзогенного ФСГ (однако следует понимать что антральных фолликулов от этого больше не становится, следовательно д.б. умеренная достаточность)
Попытки повысить чувствительность фолликулов к ФСГ, улучшить кровоснабжение фолликулов. Кортикостероиды, Аспирин, Гормон роста, …..Ну и практическое воплощение идей. Исследование различных вариантов и их сравнение:
•Повышение дозы ФСГ
•Гормон Роста (5 RCT) – OR 5,22; CI: 1,09-24,99
•ГРРГ, пиридостигмин, L-аргинин, тестостерон, летрозол, кломифен
•“Короткий” VS “длинный” протокол агонистов ГнРГ (ЧНБ 22,6 vs 3,4% /2003)
•“Антагонисты” VS “агонисты (длинный)” ГнРГ (ЧНБ 12: OR 10,36/CI-0,5-201,5/2005)
•“Антагонисты” VS “агонисты (короткий)” ГнРГ (ЧНБ: OR 1,03/CI-0,5-2,9/2005,2005,2003)
•“Короткий” протокол аГнРГ VS “натуральный цикл” (ЧНБ 6,1 vs 6,9% /2004)
•Остановка аГнРГ в “длинном” протоколе, “низкодозовый” аГнРГ
•РекФСГ VS ЧМГ (ЧНБ 33,3 vs 6,7% /2004), + ЛГ (2003)
•Предварительное назначение Е2 или ОК
Из последних
•Ультракороткий агонисты ГнРГ + антагонисты ГнРГ (Orvieto R., FS2008)
Результаты (данные на сегодняшний день):
Из приведенных вариантов только применение гормона роста достоверно увеличивало частоту наступления беременности у пациентов с недостаточным ответом яичников, и возможно (тенденции) изменение дня переноса эмбрионов.
Все остальные варианты не нашли сколь-либо значимого подтверждения об их эффективности у пациентов с недостаточным ответом яичников.
Выводы:
Нет достаточно доказательных данных (RCT (randomized controlled trials )) для определения тактики в подобной ситуации

(Kyrou D., Kolibianakis E.et al. 2008, in press How to improve the probability of pregnancy in poor responders undergoing in vitro fertilization: a systematic review and meta-analysis.) Fertil Steril. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] eril.%27%29;) 2008 Jul 17. [Epub ahead of print]

Что же касается данных относительно применения ГР я высказывал свое мнение здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).
Блеф – выдумка, ложь, рассчитанная на запугивание, намеренное введение в заблуждение С.И.Ожегов (Словарь русского языка, 1986) Потрудитесь подтвердить небрежно брошенные слова с высоты модератора, что с моей стороны имела место выдумка, ложь рассчитанная на запугивание и намеренное введение в заблуждение, а то не красиво получается. Наверное для студента 5 курса подобные рекомендации могли бы рассматриваться как некое заблуждение. Недостаток информации (или отсутствие интереса к существующим источникам) для значительного большинства практикующих врачей можно было бы также интерпретировать как заблуждение.
Однако, Вас коллега, сложно заподозрить в отсутствии доступа к информации,
сложно предположить, что Вы не знакомы с имеющимися источниками,
наверное имеете понятие о степени практической значимости клинического исследования (с учетом дизайна), систематического обзора, мета-анализа.
После того как Вы изменили свои паспортные данные следует также понимать, что порог ответственности рекомендаций врача отличается от умозаключений студента 5 курса.
В таких условиях мне сложно расценивать рекомендации не имеющие достаточных доказательных данных как заблуждение студента 5 курса. Скорее речь как раз и идет, если не о запугивании пациента, то уж точно о намерении ввести в заблуждение об эффективности метода, который не имеет достаточной доказательной базы.


Модератор форума Бесплодный Брак
Б. Каменецкий

а как на счет оценки значений АТ к ТПО при уточнении диагноза? Они нам тоже значит не нужны, как и значения ТТГ, Т3 и Т4? Только о них и о некоторой симптоматике гипотиреоза я спросил Веронику. А на "принятие решений о лечении явного гипотиреоза" я и не претендовал. У пациентки есть свой лечащий врач и как мне кажется, совсем не плохой. Вообщем, ладно. Я все понял. Наверное, есть смысл закончить эти никому не нужные дискуссии, вот только блеф - это серьезное обвинение, основанное, как я понял на "образном мышлении". Пусть модератор докажет корректность своих слов.

На самом деле, мне эта дискуссия не кажется пустой. Роль АТ к ТПО в диагностике патологий щитовидной железы - вполне интересная тема. Анализ назначается очень часто. Только Вы перестали дискутировать. По-моему, в моем посте не было ничего обидного. И, по-моему, я не писала о том, что нам не нужны значения ТТГ. И претензий к лечащему врачу пациентки не предъявляла.
Обычно алгоритм такой: нужно оценить функцию железы - ТТГ. ТТГ в норме - все, на этом закончили. ТТГ высокий - нужен свТ4 (а вот Т3 - нет, не нужен). А дальше возникает вопрос про АТ к ТПО (не к ТГ).
К примеру, мы обнаружили явный гипотиреоз - не сомнительный, как у Вероники (ТТГ 12 - больше для субклинического подходит), а классику, нпрм с ТТГ 60. Зачем мне нужно определять АТ к ТПО? Предположим, я определила их, и они отрицательны. Я не буду лечить гипотиреоз?
Или так - они положительны у женщины с абортом полугодовой давности в анамнезе. Разве я смогу таким образом отличить АИТ от гипотиреоидной фазы послеродового тиреоидита?

Этот тест очень любим всеми врачами, но непонятно, за что.

Симптоматика гипотироза АБСОЛЮТНО неспецифична, и писали об этом, в том числе и на РМС, очень много ( в настоящее время это уже уровень ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ студенческих знаний )
У вполне здоровых людей ( примерно у 15% ) есть минимум 4 с-ма гипотироза, и у больных с гипотирозом ( примерно у 15 % ) НЕТ ни одного с-ма гипотироза ( почему и обсуждается скрининг гипотироза в определенных группах )

Именно поэтому ВСЕМ беременным ЕТА рекомендует смотреть ТТГ , св Т4 +- АТ ТРО (последний скорее как прогностический фактор для послеродового тироидита ) , но проблема Оливера ( каковой оказался студентом 5 -го курса, а я -то все думала, откуда такое школярство у врача ) в том, что вместо вопроса к докторам, владеющим темой, он начал с ненужного совета пациентке
Совет пациентке на РМС требует серьезных знаний ( форум позиционируется в медицинских кругах и в кругах пациентов как высокопрофессиональный ) , а не поверхностых путанных представлений - и если что-то непонятно, лучше спросить

Представленные Вероникой в ПЕРВОМ посте данные делали НЕНУЖНЫМ вопрос об АТТРО - но в дальнейшем Вероника написала об этих параметрах по вашей настоятельной просьбе ДВАЖДЫ и сейчас начинает уже третью тему

Понимаете, нет ничего более ненужного , чем ненужные реплики Пожалуйста, начните читать вначале - потом будете консультировать И , пожалуйста, не упоминайте термин Хашимото с-м как полный синоним термину "аутоиммунный тироидит", а по этому последнему прочтите консенсус

На самом деле, мне эта дискуссия не кажется пустой. Роль АТ к ТПО в диагностике патологий щитовидной железы - вполне интересная тема. Анализ назначается очень часто. Только Вы перестали дискутировать. По-моему, в моем посте не было ничего обидного. И, по-моему, я не писала о том, что нам не нужны значения ТТГ. И претензий к лечащему врачу пациентки не предъявляла.
Обычно алгоритм такой: нужно оценить функцию железы - ТТГ. ТТГ в норме - все, на этом закончили. ТТГ высокий - нужен свТ4 (а вот Т3 - нет, не нужен). А дальше возникает вопрос про АТ к ТПО (не к ТГ).
К примеру, мы обнаружили явный гипотиреоз - не сомнительный, как у Вероники (ТТГ 12 - больше для субклинического подходит), а классику, нпрм с ТТГ 60. Зачем мне нужно определять АТ к ТПО? Предположим, я определила их, и они отрицательны. Я не буду лечить гипотиреоз?
Или так - они положительны у женщины с абортом полугодовой давности в анамнезе. Разве я смогу таким образом отличить АИТ от гипотиреоидной фазы послеродового тиреоидита?

Этот тест очень любим всеми врачами, но непонятно, за что. Спасибо. Ваш ответ мне импонирует своей четкостью и конкретностью.

Симптоматика гипотироза АБСОЛЮТНО неспецифична, и писали об этом, в том числе и на РМС, очень много ( в настоящее время это уже уровень ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ студенческих знаний )
У вполне здоровых людей ( примерно у 15% ) есть минимум 4 с-ма гипотироза, и у больных с гипотирозом ( примерно у 15 % ) НЕТ ни одного с-ма гипотироза ( почему и обсуждается скрининг гипотироза в определенных группах )

Именно поэтому ВСЕМ беременным ЕТА рекомендует смотреть ТТГ , св Т4 +- АТ ТРО (последний скорее как прогностический фактор для послеродового тироидита ) , но проблема Оливера ( каковой оказался студентом 5 -го курса, а я -то все думала, откуда такое школярство у врача ) в том, что вместо вопроса к докторам, владеющим темой, он начал с ненужного совета пациентке
Совет пациентке на РМС требует серьезных знаний ( форум позиционируется в медицинских кругах и в кругах пациентов как высокопрофессиональный ) , а не поверхностых путанных представлений - и если что-то непонятно, лучше спросить

Представленные Вероникой в ПЕРВОМ посте данные делали НЕНУЖНЫМ вопрос об АТТРО - но в дальнейшем Вероника написала об этих параметрах по вашей настоятельной просьбе ДВАЖДЫ и сейчас начинает уже третью тему... Последнее принимается. Спасибо. Заметьте, я не рекомендовал ей делать это исследование, поскольку оно уже было. Но почему я не имел права попросить Веронику представить прочие числовые значения гормонов ЩЖ? Разве не ими Вы оперировали, проводя клиническую интерпретацию?

Для ценителей великого и могучего.

Ув. OliverS!
Если изначально мои оценки касались в бОльшей степени работ, касающихся назначения эстрогенов у пациентов с недостаточным ответом яичников, или же тактики, применяемой в подобных ситуациях,
то сейчас (после того, как в Вашем паспорте Вы из “продвинутого” студента 5 курса чудесным образом стали врачем репродуктологом) я хотел бы расставить акценты.
Итак.
О дефинициях:
“Сниженный ответ яичников на стимуляцию” в англоязычной литературе “poor responders”
Нет единого определения.
Обобщенное представление следующее (по данным разных авторов используются от одного до 4-х критериев):
•Базальный уровень ФСГ >12 (15) мЕд/л
•Базальный уровень ингибина В >45 пг/мл
•Уровень АМГ <1 нг/мл
•Число антральных фолликулов (ЧАФ) <5 (4-7)
А вот подходов для улучшения ситуации было придумано оооочень много.
Основная цель: Повысить эффективность программ ВРТ (т.е. увеличить частоту наступления беременности)
Основные идеи (если исключены программы донорства яйцеклетки) :
Максимальное увеличение экзогенного ФСГ (однако следует понимать что антральных фолликулов от этого больше не становится, следовательно д.б. умеренная достаточность)
Попытки повысить чувствительность фолликулов к ФСГ, улучшить кровоснабжение фолликулов. Кортикостероиды, Аспирин, Гормон роста, …..Ну и практическое воплощение идей. Исследование различных вариантов и их сравнение:
•Повышение дозы ФСГ
•Гормон Роста (5 RCT) – OR 5,22; CI: 1,09-24,99
•ГРРГ, пиридостигмин, L-аргинин, тестостерон, летрозол, кломифен
•“Короткий” VS “длинный” протокол агонистов ГнРГ (ЧНБ 22,6 vs 3,4% /2003)
•“Антагонисты” VS “агонисты (длинный)” ГнРГ (ЧНБ 12: OR 10,36/CI-0,5-201,5/2005)
•“Антагонисты” VS “агонисты (короткий)” ГнРГ (ЧНБ: OR 1,03/CI-0,5-2,9/2005,2005,2003)
•“Короткий” протокол аГнРГ VS “натуральный цикл” (ЧНБ 6,1 vs 6,9% /2004)
•Остановка аГнРГ в “длинном” протоколе, “низкодозовый” аГнРГ
•РекФСГ VS ЧМГ (ЧНБ 33,3 vs 6,7% /2004), + ЛГ (2003)
•Предварительное назначение Е2 или ОК
Из последних
•Ультракороткий агонисты ГнРГ + антагонисты ГнРГ (Orvieto R., FS2008)
Результаты (данные на сегодняшний день):
Из приведенных вариантов только применение гормона роста достоверно увеличивало частоту наступления беременности у пациентов с недостаточным ответом яичников, и возможно (тенденции) изменение дня переноса эмбрионов.
Все остальные варианты не нашли сколь-либо значимого подтверждения об их эффективности у пациентов с недостаточным ответом яичников.
Выводы:
Нет достаточно доказательных данных (RCT (randomized controlled trials )) для определения тактики в подобной ситуации

(Kyrou D., Kolibianakis E.et al. 2008, in press How to improve the probability of pregnancy in poor responders undergoing in vitro fertilization: a systematic review and meta-analysis.) Fertil Steril. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] eril.%27%29;) 2008 Jul 17. [Epub ahead of print]

Что же касается данных относительно применения ГР я высказывал свое мнение здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).
Наверное для студента 5 курса подобные рекомендации могли бы рассматриваться как некое заблуждение. Недостаток информации (или отсутствие интереса к существующим источникам) для значительного большинства практикующих врачей можно было бы также интерпретировать как заблуждение.
Однако, Вас коллега, сложно заподозрить в отсутствии доступа к информации,
сложно предположить, что Вы не знакомы с имеющимися источниками,
наверное имеете понятие о степени практической значимости клинического исследования (с учетом дизайна), систематического обзора, мета-анализа.
После того как Вы изменили свои паспортные данные следует также понимать, что порог ответственности рекомендаций врача отличается от умозаключений студента 5 курса.
В таких условиях мне сложно расценивать рекомендации не имеющие достаточных доказательных данных как заблуждение студента 5 курса. Скорее речь как раз и идет, если не о запугивании пациента, то уж точно о намерении ввести в заблуждение об эффективности метода, который не имеет достаточной доказательной базы.


Модератор форума Бесплодный Брак
Б. Каменецкий
Уважаемый Борис Александрович, я бы мог привести Вам работы 2 и 3 уровня (доказательная ценность работ 3 уровня пока еще не отменялась). Более того, существуют исследования 4 уровня доказательности, в которых показана целесообразность применения эстрогенов у плохих ответчиков переходного репродуктивного возраста. По крайней мере, различные авторы едины в своем мнении, получая увеличение числа фолликулов, яйцеклеток и эмбрионов. Однако, в этом нет необходимости, поскольку вы знаете эти работы не хуже меня. Например, одна такая работа будет сегодня докладываться в Сан-Франциско. Слава Богу, что Вы там не модератор! :). Вы написали-оценка, основана на Вашем личном мнении. Я принимаю его безоговорочно. Более того, мне, не пришло бы в голову его обсуждать, поскольку это Ваше личное мнение. Я понимаю, Вашу активность, вызванную нестыковкой наших личных мнений в одной из веток форума, но Вы забываете, что медицина наука неточная и категоричность здесь, часто сродни ханжеству и невежеству. У меня есть серьезные подозрения в том, что несмотря на все потуги с доказательной медициной, репродуктология - вдвойне неточная наука, когда речь идет о корреляциях с наступлением беременности. Например, "...нет достаточно доказательных данных RCT (randomized controlled trials).." и в оценке какой-либо эффективности т.н. терапии мужского бесплодия с т.з. повышения частоты наступления беременности, в тех случаях, где отсутствует эндокринная патология у мужчин. Наверняка вы знакомы с указанной формулировкой экспертной группы ESHRE, однако в своих постах рекомендуете "подлечиться" мужчинам.Только надо ли превращать форум в склоку? Извините за некрасивое сравнение, но это напоминает картину, когда на случайно забредшего на чужую террторию пса, дружно набрасывается стая местных. У Вас нет другого выбора, как только забанить меня или извиниться за Ваш неоправданный менторский тон.
С уважением,

История Вероники - умеренно высокий ТТГ при нормальном св Т4 с последующей реверсией параметров

Еще раз -
вариант 1 - Вероника НЕ планирует беременность
При ТТГ 12 и нормальном св Т4 +- АТТРО = повтор ТТГ и св Т4 через 3 мес ( + опрос : иодиды, признаки подострого или скрытого и пр )

Вариант 2 -Вероника ПЛАНИРУЕТ беременность : есть или нет АТТРО - не суть, Вероника получает тироксин и на 8-12 неделе контролируют необходимые паарметры ( АТТРО - факультатив )

Ситуация Вероники оказалась третьей - смена повышенного уровня ТТГ на резко сниженный - то есть скорее повышение было если не лабораторной ошибкой ( почему ВНЕ беременности и исапользуют повтор через 3 мес ) , то вариантом тн хашитоксикоза - наблюдение и отмена тироксина на все вопросы ответит ( если только Вероника не сдала повторный анализ беременной, не ошиблась в дозе Т4 , не получила дополнительно БАДы
Словом, менее всего любопытны столь полюбившиеся Вам АТТРО : на принятие клинического решения они не влияют ( поелику вообще-то есть у каждого 5-го идеально здорового человека на Земле )

PS Хотя сравнения с псами и входит с моду, я лично предпочла бы беседу с информированным коллегой, не употребляющем термин "числовые значения гормонов щитовидной железы " применительно к АТТРО и знающим , когда эти самые АТТРО нужно смотреть ( на всякий случай- очень неполохой текст есть на ТИронет для пациентов ) и не считающими себя забредшими на чужую территорию псами

История Вероники - умеренно высокий ТТГ при нормальном св Т4 с последующей реверсией параметров

Еще раз -
вариант 1 - Вероника НЕ планирует беременность
При ТТГ 12 и нормальном св Т4 +- АТТРО = повтор ТТГ и св Т4 через 3 мес ( + опрос : иодиды, признаки подострого или скрытого и пр )

Вариант 2 -Вероника ПЛАНИРУЕТ беременность : есть или нет АТТРО - не суть, Вероника получает тироксин и на 8-12 неделе контролируют необходимые паарметры ( АТТРО - факультатив )

Ситуация Вероники оказалась третьей - смена повышенного уровня ТТГ на резко сниженный - то есть скорее повышение было если не лабораторной ошибкой ( почему ВНЕ беременности и исапользуют повтор через 3 мес ) , то вариантом тн хашитоксикоза - наблюдение и отмена тироксина на все вопросы ответит ( если только Вероника не сдала повторный анализ беременной, не ошиблась в дозе Т4 , не получила дополнительно БАДы
Словом, менее всего любопытны столь полюбившиеся Вам АТТРО : на принятие клинического решения они не влияют ( поелику вообще-то есть у каждого 5-го идеально здорового человека на Земле )
Спасибо за полезную информацию. Хочу лишь обратить внимание на то, что речь идет не столько о титрах антител, сколько прочих показателях функции ЩЖ, которые я попросил Веронику привести. Тех показателей, которые вы процитировали в трех своих постах. На счет идиомы.. Прошу прощения, если вышло слишком образно.
Сейчас стало модным образное мышление.:)
С уважением,

Веронике вполне грамотно отвечала д-р Татьяна, и заданные Вами вопросы по уточнению данных в целом были бы уместным дополнением , если бы Вы тактично ограничились именно просьбой указать конкретные цифры

Небольшие уточнения с целью конкретизировать некоторые вещи для OliverS:

Первое и самое главное - с 2007 года весь цивилизованный мир договорился, что верхняя граница референсных значений ТТГ для беременных - 2,5 мЕд/л. Все, что выше, называется гипотиреозом и требует заместительной терапии.

Второе - наличие АТ-ТПО является фактором риска невынашивания беременности при ЭКО. Причем, это голая констатация факта, прямой зависимости не обнаружено. Из этого исходит единственная практическая рекомендация - если у женщины по каким-то причинам был выявлен повышенный уровень АТ-ТПО, то ей при наступлении беременности показано определение уровня ТТГ.
И вся наука...............
_________________________
С уважением, Ванушко В.Э.

К сожалению спор не всегда рождает истину, чаще стороны лишь укрепляются в своих позициях.
Только надо ли превращать форум в склоку?
Это пожалуй важный вопрос. Ответ очевиден. Именно поэтому далеко не всегда стоит заглядывать в словарь Ожегова.

Извините за некрасивое сравнение, но это напоминает картину, когда на случайно забредшего на чужую террторию пса, дружно набрасывается стая местных.
Ув. OliverS!
А Вам не знакомо правило, что в чужой монастырь ... и далее по тексту.
Наверное, если Вы испытываете такое чувство, имеет смысл задаться вопросом:"А все ли я делаю правильно??" Верны ли интонации, реакции и т.д.?
У Вас нет другого выбора, как только забанить меня или извиниться за Ваш неоправданный менторский тон.
Ну почему же.

Забанить - это слишком просто, и если будут причины я без труда это сделаю. Пока (после изменения Ваших паспортных данных) таких поводов не было.
Извиняться, пока также не вижу причин. Лично Вас я не оскорблял, да и не планирую. А отношение к проблеме - я его не менял.
Есть вариант не реагировать- тоже не интересно и будучи модератором реагировать буду. Будет интересна проблема - готов обсуждать.С ув. Б. Каменецкий

...Второе - наличие АТ-ТПО является фактором риска невынашивания беременности при ЭКО. Причем, это голая констатация факта, прямой зависимости не обнаружено. Из этого исходит единственная практическая рекомендация - если у женщины по каким-то причинам был выявлен повышенный уровень АТ-ТПО, то ей при наступлении беременности показано определение уровня ТТГ.
И вся наука...Огромное спасибо за науку!
...констатация факта, прямой зависимости не обнаружено...
Здесь, пожалуйста, поподробнее, а то не понятно, что расценено, как факт, если не найдена прямая зависимость между событием и изучаемым признаком?

Пожалуйста, воспользуйтесь опцией ЧТЕНИЕ
На Тиронет для врачей достаточно регулярно выпускается журнал Тиронет, где этим сам ым антителам посвящен воз и маленькая тележка публикаций
Обидно - мы пишем, переводим, работаем - а вы требуете личных разъяснений уже у трех не самых свободных людей на Земле
Есть статистические данные о большей частоте АТТРО у лиц с невынашиванием
Объяснения
1/ это эпифеномен ( невынашиваение имеет аутоиммунную природу )
2/ группы женщин с АТТРО сташе , чем без АТТРО ( а в целом наблюдается рост АТТРО носительниц)
3/ наличие АТТРО может указываеть на ограничения в возможности щитоивдной железы реализовать скачок выброса гормонов
Ведь я так старательно писала Вам ключевые данные Glinoer, Negro, Рорре - ну что же вы не читаете даже ответы Вам?
Выйдите в медлайн, наберите эти фамилии + ключевые слвоа и радуйтесь - не хочу ( но вначале все- таки найдите журнал Тиронет )
Сами сможете?

Уважаемая Галина Афанасьевна,
Я это должен был сказать не Вам а автору поста:
Если слово факт применяется в научной риторике, как минимум, должны быть достоверные доказательства его присутствия. Если же прямая связь между событием и признаком отсутствует, то это , по определению, фактом, даже "голым", быть не может. Может это-мираж? Тиронет с удовольствием читаю, повышаю свое самообразование регулярно. Действительно, замечательный журнал!

...Это пожалуй важный вопрос. Ответ очевиден. Именно поэтому далеко не всегда стоит заглядывать в словарь Ожегова(Boris)...

впервые в жизни столкнулся со словом "блеф" по отношению к своим словам и не где-нибудь, в застольной беседе, а из уст модератора высокопрофессионального врачебного форума. Было интересно заглянуть.

...А Вам не знакомо правило, что в чужой монастырь(Boris) ...

Нарушено уникальное и священное требование паспортизации каждого советского гражданина. В чем еще нарушение Устава "монастыря"? Это интернет-форум или летальная комиссия?

...Извиняться, пока также не вижу причин. Лично Вас я не оскорблял(Boris)...

Вы так считаете?:

Сообщение от OliverS
Можете предложить что-то лучшее, чем попытку применения эстрогенов в таких случаях?

...Могу.
не блефовать
не вводить пациента в заблуждение
не рекомендовать неэффективных методов лечения
не терять время
Дать объективную информацию и предоставить право выбора (Boris)....

Понимаю. Это было адресованно, вероятно не мне лично, а Fanchin et all. Я лишь имел неосторожность процитировать одно из известных мнений по проведению подготовки в претритмент циклах у женщин -" плохих ответчиков " с исходно сниженным уровнем эстрогенизации.

Пациентка, за вышеозначенный пост ведь выразила Вам благодарность поскольку Вы ее спасли от "блефующего"(далее по Ожегову).Кстати, так и не увидел ответ на мой вопрос, какой выбор Вы предоставили пациентке, как альтернативу моему?
С уважением,

Ув. OliverS.
Если основной Вашей задачей является спор с модератором (проще флуд), то эта тактика не совпадает с задачами форума.
Мой следующий шаг не сложно предугадать.

Модератор форума
Бесплодный Брак
Б. Каменецкий

Оливер, фактом является то, что нам всем ( Владимиру Эдуардовичу, Борису и мне ) надо работать и на флуд времени нет
Поэтому пока мы все не начали вспоминать про американского кролика- зануду ( с) , давайте завершим этот разговор

Огромное спасибо за науку!
...констатация факта, прямой зависимости не обнаружено...
Здесь, пожалуйста, поподробнее, а то не понятно, что расценено, как факт, если не найдена прямая зависимость между событием и изучаемым признаком?

У женщин с высоким уровнем АТ-ТПО отмечается большая частота неудач ЭКО, в отличие от женщин с нормальным или неопределяемым уровнем этих антител. И, если доказано прямое тиреоцитразрушающее действие этих антител, то их взаимодействие с яйцеклеткой неизвестно. В данной ситуации говорят о высоком уровне общей аутоиммунизации организма, но подобное понятие выходит за рамки доказательной медицины. Хот меня тоже не удовлетворяют подобные объяснения, углубляться в научные споры по данному вопросу не вижу смысла.
Сами определите, где факты, а где мифы.
Удачи!
_______________________________
С уважением, Ванушко В.Э.

У женщин с высоким уровнем АТ-ТПО отмечается большая частота неудач ЭКО, в отличие от женщин с нормальным или неопределяемым уровнем этих антител. И, если доказано прямое тиреоцитразрушающее действие этих антител, то их взаимодействие с яйцеклеткой неизвестно. В данной ситуации говорят о высоком уровне общей аутоиммунизации организма, но подобное понятие выходит за рамки доказательной медицины. Хот меня тоже не удовлетворяют подобные объяснения, углубляться в научные споры по данному вопросу не вижу смысла.
Сами определите, где факты, а где мифы.
Удачи!
_______________________________
С уважением, Ванушко В.Э.Это никто и не оспаривал. Поскольку реплика носила характер научной рекомендации, то я просто указал на несоответствие слова "факт"научной трактовке этого понятия. Ничего личного.
С уважением,