Просмотр полной версии : Методика послеоперационного ведения глаукомы

Хочу поделиться одной из методик ведения глаукомы после НГСЭ.

Зачастую после проведённой несквозной глубокой склерэктомии получается небольшая плоская фильтрационная подушка. Давление компенсировано, держится стабильно, но рано или поздно наблюдается "слипание" фильтрационной подушки. Коньюнктива подпаивается к склере в районе лоскута, и возникает декомпенсация ВГД. Многие коллеги в этом случае прибегают к назначению гипотензивных средств, а при их неэффективности к повторному хирургическому вмешательству. Ситуацию может спасти введение различных противовоспалительных перпаратов в фильтрационную подушку под лоскут. Я использую дексаметазон.
1. Инсулиновым шприцом под визуальным контролем на щелевой лампе вводится 0.1-0.3 мл 0.1% дексаметазона под лоскут. Нагнетание жидкости из шприца приводит к расправлению слипшейся ФП. Если припаялся сам лоскут, можно попробовать аккуратно "поднять" его механически с помощью шприца. Иногда "поднятия" лоскута бывает достаточно для того чтобы подушка наполнилась водянистой влагой без введения дексаметазона. По моим наблюдениям данного приёма бывает достаточно для сохранения фильтрации длительное время, т.к к "слипанию" подушки приводит не полностью завершённое послеоперационное воспаление.
2. Реже возникают ситуации, когда происходит "повторное" слипание подушки больных с высокой местной регенеративной активностью. При неэффективности введения дексаметазона (фильтрация восстанавливается, но через какое-то время подушка "слипается" снова), предлагаю использовать по той же методике цитостатик 5-фторурацил. Но вводить надо аккуратно, избегать попадания в переднюю камеру, т.к. данный препарат токсичен для эндотелия роговицы.
Из осложнений данной методики можно отметить отслойку сосудистой оболочки, при неаккуратном введении иглы под лоскут, перфорации десцеметовой мембраны, сохранённой после НГСЭ. !!! Не допускать попадания 5-фторурацила в переднюю камеру !!!

Спасибо, потому как "неблагодарное это дело". Учитывая, что больному проще объяснить, что ему "нужна операция/капли" - а сказать, что выполните процедуру вроде Needling Procedures in Postoperative Management of Glaucoma Surgery . . . . . . . . 187
Tarek Shaarawy, Pieter Gouws, Graham E. Trope, and Andre Mermoud из Glaucoma Surgery Graham E. Trope © 2005 by Taylor & Francis Group opthalmology.blogspot.com
- возможные осложнения остаются и многое другое.
Видео про 5-FU есть на ovis.ru ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Есть технология введения 5-FU с предварительным созданием блока вискоэластиком ближе к лимбу. Массаж фильтр.подужки и другое.

Хотел спросить, кто-нибудь применял технологию подобных швов (см.на картинке) в отсроченном периоде при черезмерном оттоке (в основном фистул. тип операции)? Есть впечатления?
Figure 24.6 Single compression suture with subconjunctival injection of autologous blood. Note that the blood has been excluded from the filtration site to ensure that the IOP was kept a satisfactory level. Sutures were inserted to limit excessive flow of aqueous into the nasal conjunctival sector. The tension in the suture and its insertion site in the conjunctiva can be seen.
какие современные руководства по опер.лечению глаукомы на русском языке лучшие?
P.S.модераторам: может тему перенести в раздел для врачей?

Сорри, это я виноват что тема оказалась здесь. конечно лучше её перенести. Почему то я был уверен что пишу на форуме врачей.
1. По-поводу швов. Что-то не очень понятно на картинке каким образом они наложены...
2. По-поводу 5-FU, как правило до него не доходит. Однократного введения дексаметазона бывает достаточно почти всегда. Если есть сомнения по поводу будущего уменьшения фильтрации, можно эффект усилить десцеметогониопунктурой.

Для opto_dive. При чрезмерной фильтрации при фистулизирующих операциях, как правило мы пользуемся подшиванием лоскута к склере. То что сфотографировано на фото по моему мнению называется "кистозной ФП". В этом случае мне кажется лучше выполнить лазеркоагуляцию ФП. Есть также методика введения авастина в кистозную ФП с последующим длительным освещением её светом щелевой лампы.

Хочу спросить, чтобы лучше понять: каким лазером и какого биоэффекта добиваетесь при воздействии на кистозную подужку? З)ачем освещать ЩЛ после введения antiVEGF-препаратов? Спасибо за ответы.

1. Мы проводим лазеркоагуляцию кистозно изменённой подушки зелёным или инфракрасным лазером, после предварительной окраски её любым красителем (например флюоресцеином) контактным способом. Результат - уменьшение размеров кистозной ФП, разрушение микрополостей внутри ФП, улучшение гидродинамики, фильтрации.
2. Дико извиняюсь, быстро печатал, как всегда, в голове одно, на деле - совсем другое. Конечно же antiVEGF препараты освещать незачем!!! А вот visudine - есть зачем. В подушку вводится ВИЗУДИН, затем она освещается светом щелевой лампы. Дело в том, что белый свет содержит почти все частоты видимого диапазона, в том числе и частоты близкие к 690 нм, которые вызывают фотохимическое разрушение визудина с образованием свободных радикалов. Получается примерно то же что и при ФДТ. Эффект - склерозирование ФП с тем же разрушением микрополостей. Но учитывая стоимость визудина, чаще приходится выполнять лазеркоагуляцию... :(( Ещё логичнее бы было использовать для этой же цели лазер для фотодинамической терапии 690 нм, вместо щелевой лампы, но это уже называется из пушки по воробьям.

Извините, Вы вводите красители в саму полость или по поверхности?
P.S. про шов на картинке: цитата на ангийском из оригинала большая :av: :sorrys:

Про шов в той же книге: The development of conjunctival compression sutures for the treatment of dysmorphic blebs (11–13) has been a very useful advance in the management of these blebs. Nylon (10-0) or Vicryl (9-0) can be positioned as mattress sutures to run over selected portions of the bleb to provide physical compression bleb. Mattress sutures are inserted, under topical anesthesia, using a cutting edge needle, first at the limbus to run posteriorly to be anchored in conjunctiva—Tenon's two-thirds of the way back from the corneal limbus to the globe equator. Insertion of the anterior (limbal) suture is usually straightforward. The key to
successful placement of the posterior suture is that they are inserted into Tenon's tissue and not just the conjunctiva. If suturing at this depth does not provide a firm anchor point, the suture can be secured by taking a bite that includes the superficial layers of the sclera. As the eye retains full mobility, the patient is asked to look in the required direction to obtain adequate exposure of the posterior conjunctival areas. The anchor points for the sutures can be adjusted to suite variations in bleb morphology and sutures can be removed and reinserted as the configuration of the bleb responds to treatment. The width of the mattress suture will influence the degree of tension that can be applied to compress the bleb; the broader the bite used to secure the mattress suture in the corneal limbus and conjunctiva, the greater the tension that can be applied. Sutures can be used singly to demarcate one side of the bleb (Fig. 24.6) or two sutures (Fig. 24.7) can be used to demarcate both sides of the bleb. Sutures can also be
used to demarcate areas of the bleb that require excision to reform the ocular contour at the limbus (Fig. 24.8). In these cases both ends of the suture are anchored at the limbus.
Compression sutures can be used effectively in combination with the
subconjunctival injection of autologous blood

Про шов в той же книге:

1. Не проще ли ушить лоскут, просто пришив его к склере и фильтрация уменьшится. 100% гарантия. Конечно, можно "испахать" всю коньюнктиву, тенонку, прошить лимб, а потом вводить кровь в то что останется.. Но это, по-моему, уже "горе от ума" называется. Хотя это только моё мнение... Опять же, лучшая методика не та, про которую профессора говорят что она самя продвинутая, а та, которой владеет хирург. У многих хирургов по глаукоме есть "операция выбора", которую они выполняют практически всегда.
2. Красим поверх, Визудин - в полость.

Уважаемый opto_dive, извините за глупый вопрос, а откуда Вы знаете так много ссылок в интернете, особенно на источники с импортной офтальмологической литературой? Как вы их ищете?

С уважением...

Прошить лоскут? раскрывая по-новой, или через конъюнктиву?
Ссылки почти все встречаются по пути странствования (началось все с медикалхэвен, сейчас роюсь в максиворз). Тот блогпост - хорошая подборка. Спасибо людям за труды, да простят меня издатели/авторы. Конечно, имея 40 у.е можно покупать статьи в pubmed или за 99у.е фильмы с [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] есть такое направление в интернет-сообществе: открытый доступ (например это: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] рекомендуюЮ - хорошая музыка из России ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) извините, к глаукоме мало отношения, разве в операционной поставите, для усугубления "баю-баюшки-баю")... В общем: если на пользу пациенту, то нет смысла скрывать; бояться конкуренции - можно до поры до времени (все равно кто-то лучше сделает и найдет)... Извините за офф-топик, может кому-то пригодиться... В интернете есть ВСЕ, только проблема с тем, как это найти (в том числе и благодаря форуму).
P.S. отфотографировал Ван Бойнингена, русс.перевод для потомков (потом книг не будет). Как, напрмер, в этом случае [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] с офтальмолоджи от НовогоГостя ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) - правда доступа к этому архиву нет.
Вроде так, с Новым Годом, здоровья и радости в офтальмологии и не только. С уважением. Кстати, тут уже упоминалось: "не дождутся"...:bo: одна маленькая проблема: заболевания передающиеся интернет-путем... Нужны интернет-венерологи... Делайте архивы, господа и дамы. Можно редактировать это сообщ. до бесконечности.

Через коньюнктиву шить плохо. Надо точно прошить, поэтому подушку приходится вскрывать. Но кстати, ничего страшного в этом не вижу, тем более что минутное это дело - распустил-зашил. Зато гарантия 100% что сделаешь фильтрацию такую как надо.

С уважением...

минутное это дело - распустил-зашил. Зато гарантия 100% что сделаешь фильтрацию такую как надо. позвольте усомниться в каждом выделенном слове.
Например в том снимке, фиксация длинных туров шва поверх конъюнктивы, вмешательство в саму ФП меньше "вспахивания". Мне так делать не приходилось (я и не видел, поэтому спросил), но ведь не зря есть такая техника в руках современных глаукоматологов-хирургов из Европы. Ведь это локальная компрессия по типу валика на верхнее веко (ФП), который описан для устранения гиперфильтрации... Можно такой шов положить прямо поверх одного края склерального клапана (в зоне операции)??? За спасибо признателен. С уважением к Вашей работе.
Про различия в технике согласен: посмотрите Добавлено: Сб Янв 29, 2005 10:21 pm, да и саму тему [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] это еще серьезней... только пациент вряд ли оценит, сколько вколов/выколов сделал хирург.

Уважаемый Opto_dive, конечно Вы правы по поводу того что не зря данная методика существует у европейских хирургов. Просто в показанной компрессии на фото я вижу несколько отрицательных моментов... Например то, что шов прошит в роговицу. Её то, по моему мнению надо трогать в крайнем случае, а никакого крайнего случая здесь я не вижу. Правда сейчас и катарактальные хирурги взяли моду фиксировать глаз прошив роговицу на 12 часах... Второе. На фото видна компрессия коньюнктивы прямоугольником. Не может ли возникнуть ишемии данного участка коньюнктивы при чрезмерном натяжении ниток?
Но по большому счёту я не могу оценить эффективности данной методики, потому что не пощупал и не потрогал сам.
С уважением ко всем присутствующим...

кого бы одобрить... найду ВВС, или Сергея Николаевича, или АмуРРРа.... (в смысле не одобряется предидущее).

Тот шов - насколько это инвазивно? И что делать в случае выраженной фильтрации при угрозе иридокорнеального контакта на момент развития науки этого дня? Швы на роговицу согласен, это не очень хорошо, но тяжелые ОСО и прочие проблемы? Шов проходит в строме роговицы - насколько он влияет на ее состояние?

Тот шов - насколько это инвазивно? И что делать в случае выраженной фильтрации при угрозе иридокорнеального контакта на момент развития науки этого дня? Швы на роговицу согласен, это не очень хорошо, но тяжелые ОСО и прочие проблемы? Шов проходит в строме роговицы - насколько он влияет на ее состояние?

Уважаемый opto_dive! Не понял ни одного Вашего вопроса. вы спрашиваете, как бороться с ОСО, или как её не получить? И вообще, "в современной науке" иридокорнеальный контакт - это не актуально. Как правило он возникает при нарушениях хирургической техники, что можно впрочем и про ОСО сказать.
Раз уж мы дошли до ОСО, то у меня есть желание выложить методику эвакуации ОСО без задней трепанации склеры. :ah: Только не могу дождаться её случая чтобы сфотографировать девайс, изготавливаемый непосредственно перед процедурой, необходимый для её проведения.

Я с вами согласен, техника любой процедуры - дело тонкое, ее пощупать надо. Не допускать ОСО это действительно нужно и т.п. Я учитываю только то, что встречалось "редко" и не могу сказать, что иридокорнеальный контакт "совсем" не актуально (за исключен. НГСЭ+ДесцГониоПунктура...).
Пож-та, кратко - техника успеха в Ваших руках и про "разработку" в словах! :bo: дайте, хочу знать....

Да всё просто на самом деле.
Берётся инсулиновый шприц, канюля "симко" или другая подобного диаметра из того же материала. Канюля надевается на иглу так, что служит ограничителем прокола. Т.е чтобы "жало" иглы торчало на 1.5-2 мм. Дальше - офтальмоскопически определяется место скопления жидкости, местная анестезия каплями и прокол склеры в процедурном кабинете. Жидкость оттягивается в шприц поднятием поршня. Просто для полного понимания необходимо увидать девайс. Хотя бы на фото.

Где Вы таких бесстрашных пациентов нашли, в лесу? А говорите нет клещей. Или наоборот понятливых, с РСМ? Помните про минутное дело? Боюсь только переспрашивать у нас стали бы пару минут... "что такое делать будут? под лоскутом? Или в глазу что-то посветили, а потом "шпирицем эвакуировали жидкость"... А видеть все равно лучше не стал... Поэтому спасибо. Надеюсь, ЕВМ не запрещает говорить спасибо, даже если таких РКи не проводилось.

Слушайте, я иногда Вам поражаюсь! Вы занимались когда-нибудь офтальмохирургией? Вообще то, довольно часто приходится просто делать, ничего больному не обьясняя. А еще, открою Вам секрет, иногда приходится думать головой и делать то, каких "РКи не проводилось".
Плюс к этому после эвакуации осо зрение улучшается СРАЗУ ЖЕ! Короче, не одобряется предыдущее. Не нравится - не пользуйтесь. И глупостей не пишите.

Кстати занимался, и надеюсь еще буду. Зрение стать лучше может, пожалуй, после устраннения парабиоза нерв.волокн при высоком давлении.

Но череда вмешательст для этого оставляет мало шансов (изменения в хрусталике, гипотоническая макулопатия...). Зрение после глаукомной операции, с последующим дренированием ОСО не может стать лучше, чем было до нее. ИМХО.

Техника хороша, заслуживает внимания. СОГЛАСЕН: Главная задача не допускать ОСО в момент первого вмешательства, в раннем п/опер. периоде. Желаю Вам еще долго не иметь возможности для дела приготовить и сфотографировать эту "штуку".
Если мне что-то не нравится, я это не ем (вспоминая дружную семью за ужином).
P.S. второй раз пишу глупости.... за все время на РМС, такую формулировку читал только про себя, или может не внимателен...

Кстати занимался, и надеюсь еще буду. Зрение стать лучше может, пожалуй, после устраннения парабиоза нерв.волокн при высоком давлении.[/SIZE]

Спорно. В основном за счёт уменьшения гидратации хрусталиковых масс и увеличения его прозрачности.

Но при возникновении ОСО её надо устранять. Это бесспорно. А как - решайте сами. Либо тащить больного на ЗТС в операционную, либо выполнить пункцию в процедурке. Результат одинаковый. Да и по сути то же самое.

To Ainakoz: спасибо за канюлю на инс. шприце, гениально просто.

На здоровье. :)

Вот такой вариант - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ? (важно, шов - на туннель!), небольшой риск расширить площадь Фильтрационной Подушки до размеров, которые не планировались. Кто "за"/"против"?

И сюда же ссылку про хирургию глаукомы [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] (мне лично не все нравится, но дело вкуса..) ("+" расслаивание, для комбинированных операций ФЭК+СТЭ и один из выводов The ESCRS Endophthalmitis Study: меньший процент воспалительных осложнений при склеральном доступе).

Вот такой вариант - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ? (важно, шов - на туннель!), небольшой риск расширить площадь ФП до размеров, которые не планировались. Кто "за"/"против"?

Что-то не понял, а что здесь необычного? Без проблем, при необходимости расширяемся и накладываем фиксирующий шов вплоть до имплантации твердых ИОЛ.

Уважаемый, Ainakoz - можно здесь продолжить?
Уважаемые коллеги, какие мнения о сочетании глаукомы и катаракты? Что оперировать в первую очередь? Катаракту, глаукому, или сразу совместно?
И если одномоментно ФЭК + СТЭ (или НГСЭ)
==> а) доступ один - шов на туннель нужен? Мое мнение - нет, если склеральный (иначе и невозможно..)
==> б) доступ разный по расположению (ФЭК - роговичный/лимбальный) - шов на туннель нужен? Мое мнение - обязательно..

ИМХО, сначала глаукому, потом через месяц или позже - ФЭК, ТЭК или ЭЭК. Катаракта никуда не убежит. А спешка (сочетанные вмешательства) нужна при ловле блох.

ТЭК - тоннельная экстракция катаракты (ну всмысле, механическая факофрагментация, это кому как больше нравится).

ТЭК - тоннельная экстракция катаракты (ну всмысле, механическая факофрагментация, это кому как больше нравится).
Это же слегка разные вещи? Или я не прав? Можно не буду давать ссылки на книги-видео.

Если больной на фоне гипотензивных препаратов имеет высокую "норму", то вполне можно выполнить ФЭК, после которой, как правило, и давление нормализуется. Просто бывают ситуации, когда больному нужно вначале восстановить зрение. А вообще ничего не вижу плохого в комбинированных вмешательствах. Как раз для больного это гораздо предпочтительнее решить одновременно две проблемы.

Ну да. Больному то конечно лучше, один раз идти в операционную, да и восстановление зрения то им нужно всем и сразу. Только не хуже ли результат после одномоментных вмешательств? Имеется в виду не "высокая норма", при которой можно трабекулу "озвучить" и тем самым добиться снижение ВГД, именно тогда когда нужно выполнить НГСЭ в дополнение к ФЭК. Или это всё таки зависит от хирурга? Кто-то любит сочетанные операции, кто-то нет...? У "частников" можно, например, проследить коммерческую подоплёку в невыполнении сочетанных вмешательств:bn:

Безусловно, в частной клинике сочетанные вмешательства маловероятны. А в госучреждении все зависит от воли и желания хирурга.

Извините, одобрение не работает - при правильном обследовании и понимании пациентом, возможен вариант - усложения операции и повышения цены (но с учетом меньшего числа обследований, походов в операционную - небольшое снижение суммарной стоимости).
P.S. по поводу шва во втором "разнодоступном" варианте?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]