Просмотр полной версии : Ахиллово сухожилие.

Зимние каникулы подходят к концу, и я подумал, что кому-то еще может быть будет полезна моя бумажная работа. Тем более что в отечественной литературе Ахиллову сухожилию уделяется на мой взгляд незаслуженно мало внимания. Представлены рефераты по теме и переводы некоторых статей. :)

Вопросы истории ахиллова сухожилия и его разрыва.

Развитое ахиллово сухожилие отсутствует у больших макак - наших непосредственных эволюционных предков, и является отличительной чертой прямоходящего человека. Формирование пяточного сухожилия у человека происходит благодаря относительно большей длине пяточной кости. Сухожилие получило свое название благодаря мифическому герою Ахиллесу, описанному греческим поэтом Гомером в сборнике «Илиада» примерно в 750-650 гг. до нашей эры. Ахиллес был великолепным воином и, согласно мифу, был неуязвим в бою благодаря своей матери, Тэтис, которая окунула его после рождения в реку Стикс, одну из пяти рек преисподней. Так как при этом она держала его за пятку, то это место не получило волшебной силы и оставалось незащищенным. В ходе Троянской войны, которая была начата греческим народом против троянцев после того, как Парис украл Елену, жену Менеалуса, царь Спарты, Ахиллес был бесстрашным и непобедимым воином, наводившим ужас на врага. В одном бою Парис выстрелил из лука отравленной стрелой и попал в пятку Ахиллеса. [1]
С тех пор под выражением «Ахиллесова пята» понимают слабое, уязвимое, незащищенное место (Рис 1). Обратите внимание, стрела пронзила непосредственно пятку Ахиллеса, а не пяточное сухожилие.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Расхождение смысловых понятий «Ахиллесова пята» и «Ахиллово сухожилие» произошло в 1693 году, когда фламандский анатом, профессор анатомии и хирургии Лувейнского университета в Бельгии Phillippe Verheyen (1648-1710) впервые употребил новый анатомический термин. До этого было распространено название «tendo magnus», введенное Гиппократом и «сhorda Hippocratis», поддерживаемое многими авторами. [2, 3]. В современной анатомии используется термин «tendo calcaneus» [любой атлас анатомии].
Сам Гиппократ описывал повреждение пяточного сухожилия несколько оригинально: «Если это сухожилие сильно ударить или порвать, то неминуемо наступает самая тяжелая лихорадка, которая вызовет удушье, расстроит ум и непременно приведет к смерти» [17]. Стоит отметить, что более поздние характеристики звучат несколько более оптимистично.
Ряд исследователей считают, что первое описание подкожного закрытого разрыва ахиллова сухожилия дал Ambroise Pare (1510-1590): «…оно часто раздирается без всякой видимой раны или его целостность нарушается после прыжка, или если человек поскользнется, или если выскользнет нога из стремени, когда наездник запрыгивает на седло, бывает после долгой быстрой верховой езды. Если это несчастье случится, раздастся треск, подобный звуку хлыста кучера, появится западение по ходу сухожилия, которое можно почувствовать пальцем и идти будет невозможно. Лечить такую травму можно долго- постель и всякие лекарства, но нужно четко понимать, что успех призрачен, никогда не нужно обещать ни себе, ни больному исцеления, и в самом начале лечения нужно предупредить, что никогда такое не проходит бесследно и скорее всего человек будет хромать» [4].
Так же Ambroise Pare первым описал рерупцию ахиллова сухожилия: «При лечении ран этого большого сухожилия, образующегося из трех мышц и идущего к пятке, я часто замечал, что когда рана причинена мечом в бою, то заживление идет долго и трудно, и когда, наконец, больной встанет с постели, то тотчас происходит повторный разрыв» [5].
Nicolas Andry, автор эмблемы (Рис 2) и самого термина «ортопедия», в своих памфлетах, изданных в 1723 году, вообще отрицал существование подкожного разрыва ахиллова сухожилия [18].

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

В 1736 году лучший в первой половине XVIII века хирург Парижа Jean Louis Petit (1674-1750) описал три случая разрыва ахиллова сухожилия, один из которых был билатеральным. Знаменитый цирковой акробат Cochois промахнулся при приземлении на тумбу высотой три с половиной фута и получил разрыв обоих сухожилий с диастазом в три поперечных пальца. Его лечили следующим образом: положили на живот с согнутыми коленями и стопами в положении подошвенного сгибания, на ноги обули туфли, которые прибили гвоздями к подвешенной горизонтально доске. Так как длительное нахождение в такой позе было для пациента весьма утомительным, то через неделю его повернули на спину, подложив под колени подушки. На всем протяжении лечения применяли спиртовые компрессы. После 22 дня иммобилизацию прекратили и еще через 10 дней разрешили нагружать ноги. О применении костылей Jean Louis Petit не упоминал, однако был достигнут хороший функциональный результат. Впрочем, не упоминается, вернулся ли Cochois в акробатику. Еще одна тридцатипятилетняя пациентка Пети с избыточной массой тела получила разрыв ахиллова сухожилия, упав при посадке в лодку с пирса. Ее лечили аналогичным способом, и был получен прекрасный функциональный результат [6].
John Hunter (1728-1793), хирург, член Королевского Общества Медицины Великобритании, подробно описал в своих мемуарах под номером 355 разрыв ахиллова сухожилия: «В четверг, 20 февраля 1766 года в четыре часа утра я порвал свое ахиллово сухожилие. Я прыгал на носках, так что пятки не касались пола. Вес моего тела под действием ускорения оказался для сухожилия критичным, и оно порвалось. Раздался треск, который, как мне показалось, можно было слышать во всей комнате. Я почувствовал, что по моей ноге как будто кто-то ударил. Пятки тотчас сами опустились на пол, и я не смог еще раз прыгнуть – чувство дикой боли сковало мою икру, никогда ранее я не чувствовал столь сильной боли, однако я не упал. После я попытался подойти к креслу - моя стопа, скованная судорогой, не слушалась, и пришлось ползти на четвереньках. Добравшись до кресла, я попытался унять судорогу в ноге, согнув ее в колене, но не получилось. Пристально осмотрев ногу, я диагностировал у себя разрыв ахиллова сухожилия. Сначала я забинтовал свою ногу так, что колено было слегка согнуто, а стопа вытянута максимально, при этом концы разорванного сухожилия были в полудюйме порознь друг от друга. Таким способом лечился пять дней, после чего мне привезли бандаж Монро, который был удобен. Слегка отодвинув края можно было следить за концами разорванного сухожилия, но поначалу этого не позволял сделать развившийся отек. Меньше чем через две недели отек и воспаление ушли, никакой разницы между здоровой и больной ногой не было, за исключением небольшого эдематозного отека, который был больше вечером и совершенно отсутствовал утром. Примерно через три недели я поскользнулся на мокром полу, и вновь – боль и отек, который не позволил определить, разошлись ли концы сухожилия. Примерно еще через две недели отек прошел и я смог ходить, для этого прекрасно подошли старые туфли с дюймовым каблуком и пряжкой, к которой удобно крепилась шнуровка бандажа. Ночью я не снимал эту конструкцию, чтобы не допустить повреждения из-за неосторожного движения ногой» [7].
Этот случай заинтересовал Хантера и в 1767 году он предпринял ряд опытов на собаках, в ходе которых иглой из офтальмологического набора для лечения катаракты разрезал сухожилия, после чего на разных сроках собак убивали и описывали стадии сращения сухожилия [7].
John Hunter завещал свое тело анатомическому театру с пометкой сохранить ахиллово сухожилие, после его смерти в месте разрыва был обнаружен оссификат, однако сам пункт о сохранении сухожилия в музее выполнен не был. [7, 19].
В последующие сто пятьдесят лет повреждения ахиллова сухожилия были описаны многими авторами, однако в них не было ничего принципиально нового по сравнению с работами Хантера [6].

Бандаж Монро (Рис 3), упоминавшийся Хантером, был изобретен Alexander Monro (1697-1767), старшим из семьи Монро, монополизировавшей на три поколения кресло председателя отделения анатомии и хирургии Эдинбургского университета. Александр Монро подробно описал разрыв ахиллова сухожилия у себя и проведенное лечение. Позже, в 1781 году, на основе этих записей его сын опубликовал книгу, в которой так же имелось описание лечения этим способом еще 16 пациентов. Конструкция бандажа была продумана до мелочей: он состоял из икроножной части выполненной из толстой стеганой ткани и соединенной с ней домашней туфли, которые прибинтовывались к ноге фланелевой тканью, прокуренной бензоином. Под пряжкой проходила лента, которая крепилаясь к пятке и голени, позволяющая регулировать угол сгибания в голеностопном суставе. После шести недель ношения бандажа его заменяли специальной шиной, которую носили еще пять месяцев. Шина состояла из обуви на высоком каблуке и ленты, которая ограничивала тыльное сгибание стопы. Александр Монро писал: «Моя обязанность сделать лечение разрыва ахиллова сухожилия наиболее качественным во благо будущих пациентов» [8].

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Впервые операцию шва ахиллова сухожилия выполнил Polaillon в 1888 году, а первое серьезное исследование, посвященное сравнению результатов консервативного лечения у 39 пациентов и оперативного лечения у 29 пациентов, было опубликовано Qinu и Stoianovitch в 1929 году. В группу с проведенным оперативным лечением входили пациенты, которые были прооперированы в срок от 48 часов до пяти недель, в зависимости от давности травмы диастаз варьировал от 8 см до 2 см при имеющихся признаках сращения. Концы сухожилия освежали и накладывали шов льняной нитью. Нагрузку на конечность исключали в течение трех недель. В результате как консервативного, так и оперативного лечения были получены примерно одинаково хорошие результаты, однако авторы были более благосклонны в своих выводах к оперативному лечению[9]. Эта работа стала стартом долгого противостояния оперативного и консервативного методов лечения повреждения ахиллова сухожилия, которое продолжается по сей день.
Harry Platt, впоследствии ставший президентом Королевского Колледжа Хирургии Англии и проживший более 100 лет, в 1931 году описал результаты лечения разрыва ахиллова сухожилия у 11 пациентов. При свежих разрывах им было рекомендовано укрепление шва сухожилием кенгуру, которое дополнительно подшивалось большим количеством тонких кетгутовых нитей [10].
Хирурги из Главного Госпиталя Массачусетса доложили о результатах лечения 31 пациента с повреждением ахиллова сухожилия за период с 1900 по 1954 год, 25% из них обращались за медицинской помощью в сроки от 2 до 14 месяцев после травмы [11]. Arner и Lindholm при ретроспективном анализе подсчитали, что общее количество описанных в литературе случаев достигает 400 [12]. В этот период имелась устойчивая тенденция к росту количества случаев диагностированного разрыва, которая, возможно, была обусловлена возросшей спортивной активностью, более тщательным клиническим осмотром пациентов при четко описанной клинике и внедрением теста сжатия Simmond в 1957 году [13]. Рост частоты разрыва ахиллова сухожилия подтверждался и другими авторами [13-15].
В последнее время с внедрением в клиническую практику ранней нагрузочной мобилизации все больше хирургов склоняются в сторону оперативного лечения, в то время как риск рерупции при консервативном лечении достигает 30% - поправить цифру по кокрановскому обзору [16, кокрановский обзор]

Список Литературы
1. Diab M. Lexicon of orthopaedic etymology. Singapore: Harwood Academic Publishers, 1999.
2. Kirkup J. Mythology and history. In: Helal B, Wilson D, eds. The foot. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1988:2.
3. Eustachius B. Tabulae Anatomicae. Rome: Gonzagae,1714:82.
4. Rang M. The story of orthopaedics. Philadelphia: WB Saunders, 2000:392.
5. Pare A. The Works of that famous Chirurgion Ambrose Parey. Translated out of Latin and compared with the French by T. H. Johnson. London: printed by Richard Cotes, 1649:36.
6. Petit JL. Trait des Maladies des Os Paris. Third ed. Vol. 2. Cavalier 1736:289-353.
7. Allen E, Turk JL, Murley R, eds. The case books of John Hunter FRS. Eds. London: Royal Society of Medicine Services Limited, 1993.
8. Monro A. The Works of Alexander Monro MD. Charles Elliott and George Robinson. London 1781:661.
9. Qenu J, Stoianovich. Les ruptures du tendon dAchille. Rev de Chirurg 1929;67:647-78.
10. Platt H. Observations on some tendon ruptures. Br Med J 1931;1:611-15.
11. Lawrence GH, Cave F, O’Connor H. Injury to the Achilles’ tendon experience at the Massachusetts General Hospital 1900 to 1954. Am J Surg 1955;89:795-802.
12. Arner O, Lindholm A. Subcutaneous rupture of the Achilles tendon: a study of 92 cases. Acta Chir Scand 1959;239 (Suppl):1-51.
13. Simmonds FA. The diagnosis of the ruptured Achilles tendon. The Practitioner 1957;179:56-8.
14. Leppilahti J, Puranen J, Orava S. Incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orthop Scand 1996;67:277-9.
15. Nillius SA, Nilsson BE, Westlin NE. The incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orthop Scand 1976;47:118-21.
16. Costa ML, MacMillan K, Halliday D. Randomised controlled trials of immediate weight-bearing mobilisation for rupture of the tendo Achillis. J Bone Joint Surg [Br] 2006;88-B:69-77.
17. Carden David G., Jonathan Noble, John Chalmers, Peter Lunn, J. Ellis. Rupture of the calcaneal tendon-The early and late management. The journal of bone and joint surgery 1987:13 p 416-420.
18. Kirkup John R. Nicolas Andry and 250 years of orthopaedy. J Bone Joint Surg [Br] 1991; 73-B :361-2.
19. Klenerman L. The early history of tendo Achillis and its rupture. J Bone Joint Surg [Br] vol. 89-B, No. 4, april 2007, p 545-547.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Лечение хронических разрывов Ахиллова сухожилия
Nicola Maffulli, MD, MS, PhD, FRCS (Orth), and Adam Ajis, MRCSEd
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Разрывы Ахиллова сухожилия наиболее часто втречаются у людей среднего возраста, которые занимаются спортом от случая к случаю [1-4]. В некоторых случаях разрывы Ахиллова сухожилия у пациента не диагностируются, и, таким образом, через 4-6 недель мы будем иметь дело с хроническим разрывом сухожилия [5-10]. Несмотря на то, что в настоящее время нет единого мнения о тактике лечения свежих разрывов Ахиллова сухожилия, большинство хирургов соглашаются с тем, что лечение хронических разрывов по возможности должно быть оперативным, так как они ассоциированы со значительным нарушением функции. У пациентов с невысокими функциональными запросами или в тех случаях, когда оперативное лечение противопоказано, могут применяться ортезы «голень-стопа».

Патофизиология.
Хронический разрыв Ахиллова сухожилия приводит к нарушению плантарной флексии [11]. Паратенон истончается и спаивается с ретрактированными концами разорванного сухожилия, а в области диастаза имеется минимальное количество репаративной ткани [11-13].
Проксимальная культя сухожилия часто имеет коническую форму [14] и спаяна с фасцией кзади от волокон flexor hallucis longus [12].
Дистальная культя часто выглядит как луковица. Если имеется сухожилие m. plantaris, то оно оказывается гипертрофированным. Диастаз часто заполнен утолщенной рубцовой тканью [13, 15-17, 18], что является попыткой организма восстановить разорванное сухожилие. После искусственного перерезания пяточного сухожилия у кроликов спустя 56 дней имелась хорошо организованная соединительная ткань, однако даже спустя 240 дней не наблюдалось формирования типичных для сухожильной ткани коллагеновых пучков [19]. Эта псевдосухожильная ткань не является такой же прочной, как интактное сухожилие, более того, с течением времени она имеет тенденцию к элонгации [13, 20].
Ретракция проксимальной культи сухожилия приводит к укорочению интактного проксимального камбаловидно-икроножного комплекса. Это, в свою очередь, приводит к снижению биомеханической эффективности мышцы. В итоге это приводит к снижению силы плантарной флексии, и следовательно, к «шлепающему» нарушению походки на поврежденной стороне.

Диагноз.

Обычно хронический разрыв Ахиллова сухожилия является следствием неправильно диагностированного или недиагностированного, нелеченного острого разрыва. Пациенты могут описывать свои ощущения во время первичной травмы (например, при занятиях спортом) как внезапная острая боль в икре, как будто бы их бьют палкой сзади по голени [21]. Однако может встретиться и менее яркая анамнестическая картина, например, пациент может сообщить о небольшой травме и умеренной боли в пяточной области. Впоследствии, повседневная физическая активность (подъем по склону холма или по лестнице вверх) может быть затруднительной [3].
Диагноз острого разрыва Ахиллова сухожилия при классической анамнестической и клинической картине не составляет особого труда. Тем не менее, примерно в 20% свежий разрыв сухожилия не диагностируется [22]. По данным других авторов у девяти (36%) из 25 пожилых пациентов лечение было задержано на более чем одну неделю из-за того, что диагноз не был поставлен непосредственно после травмы [23].
У пациентов с хроническим разрывом Ахиллова сухожилия отек и боль спадают, а промежуток между культями сухожилия заполняется фиброзной тканью [23-25] (Рис. 1). Помимо этого, хоть и ослабленная, возможна активная плантарная флексия за счет mm. tibialis posterior, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus и малоберцовых мышц. Тот факт, что плантарная флексия возможна за счет мышц синергистов, достаточно часто и служит причиной недиагностированного разрыва при клиническом осмотре [26]. В большинстве случаев имеется хромота [27]. Необходимо быть очень внимательным, а для постановки правильного диагноза могут понадобиться некоторые специальные тесты.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рис. 1. Классический внешний вид конечности при хроническом разрыве Ахиллова сухожилия. Обратите внимание на западение между дистальной культей (деформирована по типу луковицы) и проксимальной культей (отмечено стрелкой). Фотография выполнена непосредственно перед операцией. Пациент – женщина 42 лет, получила разрыв Ахиллова сухожилия за 13 недель до операции.

Клинический осмотр.

При осмотре иногда можно увидеть западение в проекции разрыва. Икроножные мышцы могут быть гипотрофированы. Длинные сгибатели большого пальца стопы могут рефлекторно брать на себя часть функции икроножных мышц, что приведет к молоткообразной (прим. - в оригинале – «царапающий» палец) деформации первого пальца и заметному повышению продольного свода стопы.
Чувствительность и специфичность описанных ниже клинических тестов изучалась при диагностике свежих разрывов. По нашим данным эти тесты не были изучены для диагностики хронических разрывов.
Тест сжатия икры, или тест Thompson [28] впервые был описан Simmonds в 1957 году. Пациент лежит на животе, ноги свисают с кушетки. Врач сжимает кистью икры пациента, и, если Ахиллово сухожилие интактно, стопа начнет сгибаться в плантарном направлении за счет того, что сухожилие связывает камбаловидно-икроножный комплекс и пяточную кость (прим. - у этого принципа есть некоторые особенности, обусловленные анатомическими вариантами. Позже попробую выложить реферат на эту тему, который уже имеется). Если сухожилие разорвано, и, соответственно не связи между пяткой и камбаловидно-икроножным комплексом, плантарная флексия стопы при сжатии будет отсутствовать.
Тест Matles [29] также выполняется с пациентом, лежащим на животе. Сгибание в коленях – 90 градусов. Стопа на поврежденной стороне будет иметь большую дорзальную флексию по сравнению с неповрежденной. Это происходит ввиду того, что отсутствует сообщение между камбаловидно-икроножным комплексом и пяткой, следовательно, действие силы тяжести приводит к большей дорсифлексии по сравнению с неповрежденной стороной.
Тест O’Brien [30] или игольчатый тест. Пациент также лежит на животе. По средней линии в 10 см проксимальнее места прикрепления сухожилия к пятке подкожно вводят иглу, так чтобы ее острие вошло в толщу Ахиллова сухожилия. Затем врач своими руками сгибает и разгибает стопу. Если при дорсифлексии канюля иглы сдвигается в проксимальном направлении, предполагается, что сухожилие интактно. Если движения не происходит, то сухожилие вероятно разорвано.
Copeland описал тест с использованием сфингмоманометра [31]. Манжета сфингмоманометра накладывается на среднюю треть икры. Пациент при этом лежит на животе. В манжету нагнетают воздух до давления 100 mm Hg столба (13.3 kPa), при этом стопа должна быть в положении плантарной флексии. Затем врач выполняет дорсифлексию стопы пациента. Если давление в манометре возрастает до примерно 140 mm Hg столба (18.7 kPa), то это говорит об интактном Ахиллове сухожилии. Если при дорсифлексии давление остается постоянным, то вероятен разрыв сухожилия.
Два положительных теста (из описанных выше) позволяют не сомневаться в диагнозе разрыва Ахиллова сухожилия.

Лучевые исследования.

В качестве вспомогательного метода для диагностики разрыва Ахиллова сухожилия может использоваться рентгенография в боковой проекции. Например, при разрыве может иметь место нарушение треугольника Kager [32], который образован пространством, заполненным жировой тканью, и ограничен передним краем Ахиллова сухожилия, задним краем большеберцовой кости и верхним краем пяточной кости. Помимо этого, при рентгенографии также может быть видна деформация дистальной культи сухожилия [15].
Рентгенография также может быть полезной при дифференциальной диагностике с отрывными переломами пяточной кости и с некоторыми другими заболеваниями [26]. У некоторых пациентов с хроническим разрывом может иметь место кальцификация дистальной культи Ахиллова сухожилия. В одном исследовании [27] у трех из семи пациентов имела место подобная кальцификация.
Ультразвуковое исследование в режиме реального времени с высоким разрешением является недорогим, быстрым и динамическим методом исследования [33]. Однако результаты исследования во многом зависят от врача-диагноста, от которого для корректной интерпритации требуется достаточный опыт. Линейный датчик располагают перпендикулярно коже непосредственно над сухожилием. Необходимо использовать ультразвуковой гель для того чтобы достаточное количество волн возвращалось к датчику, что позволит получить хорошую панорамную и динамичную визуализацию сухожилия [34, 35]. Продольные коллагеновые волокна в толще Ахиллова сухожилия отражают ультразвуковые волны и для хорошей визуализации предпочтительно использовать высокочастотные датчики [36]. Нормальное сухожилие выглядит гипоэхогенным лентообразным образованием, заключенным между двумя гиперэхогенными слоями. Эти слои разделены при расслабленном сухожилии и более компактны при его натяжении. При разрыве сухожилия ультразвуковое исследование обнаруживает нарушение его целостности с повышенной или пониженной эхогенностью, в зависимости от давности разрыва [37] (Рис. 2).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Рис. 2. Продольная ультрасонография в режиме реального времени с высоким разрешением у пациента 55 лет с хроническим разрывом Ахиллова сухожилия семнадцатинедельной давности. Обратите внимание на нарушение контура сухожилия с гиперэхогенностью, луковичную деформацию дистальной культи (стрелка).

Магнитно-резонансная томография позволяет детально оценить состояние концов полностью разорванного сухожилия [38]. Нормальное Ахиллово сухожилие визуализируется как область низкой плотности сигнала на всех срезах. Оно постепенно сужается без фокальных дефектов. Темная полоса самого Ахиллова сухожилия отделяется от области выской плотности сигнала, которая соответствует жировой прослойке перед сухожилием. Хроническим разрывам соответствуют участки низкой плотности в режиме T1 и нарушение целостности сухожилия и участки разнородной плотности в режиме T2. Наиболее информативны саггитальные срезы (Рис. 3).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рис. 3. Магнитно-резонансная томография: саггитальные срезы у 51-летнего пациента с разрывом Ахиллова сухожилия пятнадцатинедельной давности. В целом контурность сухожилия восстановлена. Обратите внимание на утолщение сухожилия (белая стрелка) и на участки скопления жидкости и неполное сращение в проксимальной части и в области энтезиса сухожилия (пунктирные стрелки).

Лечение.

Лечение хронических разрывов Ахиллова сухожилия представляет собой трудную задачу. Концы сухожилия достаточно часто ретрактированы и атрофичны.
Консервативное лечение.
Christensen сообщил о лечении 51 пациента с 57 разрывами ахилловых сухожилий, приблизительно 2/3 из которых были хроническими [39]. Восемнадцать из этих разрывов лечилось консервативно ввиду того, что операция была противопоказана или по ряду причин отложена (семь пациентов) или ввиду того, что возраст разрыва составлял уже несколько месяцев и наблюдалось восстановление функции икроножных мышц (одиннадцать пациентов, у них, соответственно оперативное лечение было не показано). Результаты были удовлетворительными (то есть походка была нормальной, пациенты вернулись к своим прежним занятиям, отсутствовали жалобы либо имелся умеренный дискомфорт) у 10 пациентов (из 18). Во всех случаях восстановление функции требовало значительного времени, иногда даже нескольких лет. Результаты лечения были значительно хуже, чем в группе хирургического лечения. Результаты были удовлетворительными у 29 из 39 пациентов, которым выполнялось оперативное лечение.
Для консервативного лечения используются брейсы и ортезы [13].

Оперативное лечение.
По нашим данным не существует гайдлайнов, составленных по принципам доказательной медицины, позволяющих выбрать конкретный вид хирургического вмешательства при хроническом разрыве Ахиллова сухожилия. Предлагались две классификации разрывов [13, 40]. По обеим классификациям лечение основано на протяженности дефекта, однако ни сами авторы, ни кто-либо впоследствии не выполнял качественную оценку этой тактики.
По классификации Myerson [13] к типу I относят разрывы с дефектом менее 1-2 см. Лечение сводится к сшиванию по типу «конец-в-конец» и фасциотомии заднего компартмента голени. При II типе дефект составляет от 2 до 5 см. Для лечения пациентов с этим типом разрыва применяют V-Y удлинение, с или без транспозицией сухожилий. При III типе протяженность дефекта превышает 5 см, а для лечения используют транспозицию сухожилий, которая может мыть дополнена V-Y пластикой.
По классификации Kuwada [40] к I типу относят частичные разрывы, при которых используется иммобилизация лонгетами. Ко II типу относят полные разрывы с дефектом длиной до 3 см. Для лечения используют шов по типу «конец-в-конец». К III типу относят полные разрывы с дефектом длиной от 3 до 6 см после дебридмента концов сухожилий в пределах здоровой ткани. Для лечения используют трансплантаты сухожилий, с или без укреплением синтетическими материалами. Наконец, к IV типу относят разрывы с дефектом длиной более 6 см после дебридмента концов сухожилий в пределах здоровой ткани. Для лечения используют низведение апоневроза m. gastrocnemius, свободные трансплантаты сухожилий, и/или синтетические материалы.

V-Y сухожильная пластика.
Впервые эта операция была описана Abraham и Pankovich [41] для лечения хронических разрывов ахиллова сухожилия. Целью этой пластики является сопоставление разорванных концов сухожилия. В проксимальной части выполняют V-образный разрез и ушивают его Y-образно, в результате чего проксимальная культя сухожилия удлиняется. У троих из четырех пациентов в их исследовании произошло полное восстановление силы трехглавой мышцы голени и они могли вставать на носок пораженной стороны так же как и на носок контрлатеральной стопы. У оставшегося пациента имелась небольшая слабость трехглавой мышцы и значительное нарушение возможности вставать на носок на одной ноге. Продолжительность наблюдения в этом небольшом исследовании варьировала от девяти до пятнадцати месяцев.
Leitner и соавторы [42] сообщили о хороших результатах у трех пациентов, у которых лечение разрыва с дефектом от 9 до 10 см выполнялось по описанной методике. Kissel и соавторы [43] используя эту методику вместе с укреплением сухожилием m. plantaris и сквозным швом (прим. - в оригинале pullout – т.е. втащить-вытащить) получили успешные результаты у четырнадцати пациентов. Parker и Repinecz [44] описали похожую методику (модифицированная пластика икроножного апоневроза по Strayer. (прим – в оригинале пластика по Strayer представляет собой простое рассечение апоневроза для элонгации – см рис. *1,), в ходе которой для закрытия 6,5 см дефекта сухожилия у одного пациента использовался скользящий лоскут. Авторы сообщают о том, что данная методика технически проще, чем V-Y пластика, и помимо этого она позволяет получить на 50% большую длину.
Ни одно из этих исследований не было достаточно качественно спланировано и выполнено, а малое количество включенных пациентов не позволяет сделать качественные заключения.

Поворотные лоскуты.
Christensen описал методику, которую он использовал для лечения как свежих, так и хронических разрывов Ахиллова сухожилия [39]. (в ряде руководств низводящая пластика называется именем Lindholm (1959 год, рис *2), который использовал два лоскута по бокам сухожилия. Ряд анатомических исследований показал, что пластика по Lindholm более предпочтительна, так как в центральной части проксимального сухожилия проходит сосуд. Пластика по Christensen по сути представляет собой пластику по Чернавскому. Точную дату, когда Виктор Алексеевич Чернавский описал свою пластику, нам найти не удалось, но, вполне вероятно, что именно его можно считать пионером низводящих пластик, так как свой трудовой путь он начал еще в 1923 году, а возглавлять кафедры начал в 1960-х гг. Christensen опубликовал свою работу в 1953 году). Лоскут на дистальном основани размерами 2 на 10 см выкраивался в проксимальной части сухожилия и транспонировался в область дефекта, а дефект, образовавшийся в ходе выкраивания лоскута так же закрывался. Удовлетворительные результаты благодаря использованию этой методики по данным автора были получены у двадцати девяти из тридцати девяти пациентов.
Silfverskiöld [45] описал сходную методику, однако поворотный лоскут при этом разворачивали вокруг своей оси на 180 градусов, так чтобы гладкая скользящая поверхность сухожилия продолжала оставаться обращенной наружу. Arner и соавторы [15] (одним из соавторов был Lindholm) использовали два лоскута, один с медиальной, а другой с латеральной стороны, которые низводились и вращались в противоположных направлениях (прим. – рис *2. Статья Arner и соавторов была опубликована в мае 1959 года, а статья Lindholm – в июле. Так как в интернете нет ни полных текстов этих статей, ни абстрактов, то, вероятно, исходя из названий статей, в данном случае следует считать более правильной трактовку, описанную в Campbell's Operative Orthopaedics – т.е. методика должна иметь имя Lindholm).
Gerdes и соавторы [46] показали в исследовании на трупах, что реконструкция с использованием лоскута позволяет получить на 41% большую прочность на разрыв по сравнению с изолированным швом по типу «конец-в-конец» (217.5 ± 44.7 Н по сравнению с 153.9 ± 30.2 Н). Rush [17] использовал для реконструкции нелеченного разрыва Ахиллова сухожилия лоскут из икроножно-камбаловидного апоневроза, свернутый в трубку. Эта методика позволила получить хорошие результаты у у пяти пациентов. Bosworth [20] показал на группе из семи пациентов, что лентообразный лоскут на дистальном основании из поверхностной части проксимальной культи Ахиллова сухожилия может использоваться для укрепления путем протаскивания сквозь обработанные концы сухожилий и подшивания к ним. Осложнений не было отмечено спустя в среднем 10 лет.
С хорошими результатами использовалась комбинация V-Y пластики и низведенных лоскутов [47]. В серии из шести пациентов, которым выполнялось измерение изокинетической силы, дефицит пиковой плантарной флексии варьировал от 2.5% до 22% по сравнению с неповрежденной конечностью. Mulier и соавторы [48 статья [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] .pdf] сообщили о результатах лечения девятнадцати пациентов с хроническим разрывом Ахиллова сухожилия с дефектом длиной более 2 см. Применялся низведенный икроножный лоскут (1 группа), а у девяти пациентов использовали комбинацию транспозиции flexor hallucis longus и низведенного икроножного лоскута (2 группа). Через восемнадцать месяцев исходы били лучше во второй группе. Субъективная оценка показала, что у 40% пациентов 1 группы и у 33% пациентов 2 группы имело место снижение функциональных возможностей в повседневной жизни и при занятиях спортом. Объективная оценка, проводившаяся путем изокинетической динамометрии через 12 месяцев после операции показала, что дефицит силы в первой группе составил 23%, а во второй – 14%. Амплитуда движений в голеностопном суставе (по сравнению с контрлатеральной стороной) в первой группе равнялась 70%, а во второй – 76 процентов. Общий уровень осложнений в этом исследовании был высоким – семь из девятнадцати пациентов испытывали те или иные трудности.

Peroneus Brevis
Впервые для укрепления сухожилие m. peroneus brevis использовал Perez Teuffer [49]. Он выполнял забор этого сухожилия от места его прикрепления к основанию пятой плюсневой кости и проводил его сквозь просверленный канал в пяточной кости (Рис. * 4). Далее сухожилие вдоль своей проксимальной части и подшивалось к Ахиллову сухожилию. Эта методика применялась у тридцати пациентов со свежими разрывами, и двадцать восемь из них смогли вернуться к занятиям спортом на исходном уровне, предшествовавшем травме. Впоследствии эта методика стала применяться и для лечения хронических разрывов. 26
Turco и Spinella [26] укрепляли шов сухожилия по типу «конец-в-конец» по модифицированной методике Perez Teuffer – выполнялось проведение сухожилия через дистальную культю, а не через пяточную кость. Были получены отличные результаты, однако не были четко определены критерии оценки (Рис * 5). Miskulin и соавторы также выполняли проведение сухожилия m. peroneus brevis через дистальную культю сухожилия, а в качестве шовного материала использовали сухожилие m. plantaris [50]. Эта методика была применена авторами у пяти пациентов. У всех из них наблюдалось увеличение пиковой толчковой силы плантарной флексии (от 21% до 410%) и не было осложнений спустя год после операции.
McClelland и Maffulli [51] выполняли отведение Ахиллова сухидилия в медиальном направлении и протаскивали культю сухожилия peroneus brevis через retinaculum peronealis inferioris, сохраняя, таким образом, его васкуляризацию из межмышечной перегородки (подробно методика описана в оригинальной статье авторов, которая находится в открытом доступе по адресу [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Затем сухожилие peroneus brevis обвивали вокруг дистальной культи Ахиллова сухожилия сквозь небольшие разрезы в дистальной и аналогично вокруг проксимальной культей. Если имелось сухожилие m. plantaris, то его использовали для укрепления шва.
Некоторые исследователи полагают, что подобная методика может привести к недостаточной эверсии в голеностопном суставе [13,27,52]. Однако, m. peroneus longus имеет в два раза большую эверсионную силу, чем peroneus brevis. Теоретически , если сухожилие peroneus brevis прикрепить дистально в направлении от латерального к медиальному, то это не приведет к усилению медиальной тракции интактного Ахиллова сухожилия [27 – оригинальная статья тут [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]]. Однако, практическое применение этих биомеханических знаний не ясно, и реконструкция с использованием сухожилия peroneus brevis по данным исследователей является функционально успешной.
Pintore и соавторы [53] сравнили результаты лечения свежих разрывов Ахиллова сухожилия путем прямого сшивания по типу «конец-в-конец» с результатами лечения хронических разрывов путем транспозиции peroneus brevis. На этапах наблюдения, средний срок которого составил 53 месяца, они обнаружили, что пациенты с хроническими разрывами были удовлетворены результатами лечения несмотря на более высокую частоту послеоперационных осложнений и большее снижение силы и окружности икр по сравнению с теми участниками исследования, у которых имелся свежий разрыв.

Сухожилие flexor digitorum longus.
Mann и соавторы [27 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]] использовали сухожилие flexor digitorum longus tendon в качестве трансплантата у семи пациентов. Для доступа к Ахиллову сухожилию использовался медиальный изогнутый разрез (по типу хоккейной клюшки), а для выделения сухожилия flexor digitorum longus, проходящего от os. navicularis до первого плюсне-фалангового сустава, использовались другие минидоступы. Сухожилие flexor digitorum longus перерезали выше уровня его деления на пальцевые ветви, и подшивали его дистальную культю к соседнему сухожилию flexor hallucis longus tendon. Дистальный конец t. flexor digitorum longus протаскивали через проксимальную операционную рану над Ахилловым сухожилием. Затем свободный конец сухожилия flexor digitorum longus протаскивали сквозь дистальную культю Ахиллова сухожилия через маленькие коронообразные разрезы и опять тянули его проксимально и пропускали через аналогичные разрезы в проксимальной культе Ахиллова сухожилия. У всех пациентов для укрепления шва использовали поворотные проксимальные фасциальные лоскуты. У шести из семи пациентов наблюдались хорошие и отличные результаты без повторных разрывов и функциональных нарушений, связанных с недостаточностью функции flexor digitorum longus. Средний срок наблюдения составил 39 месяцев.

Сухожилие flexor hallucis longus
M. flexor hallucis longus имеет длинное сухожилие (10-12 см), которое может использоваться для пластики больших дефектов Ахиллова сухожилия. При транспозиции сухожилия также сохраняется нормальный баланс мышц, действующих на голеностопный сустав – т.е. имеет место перенос плантарного сгибателя к плантарному сгибателю. Однако, у спортсменов было отмечено снижение толчковой силы ввиду того, что имелсиь проблемы в области большого пальца стопы при спринтерском беге [51 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])].
Wapner и соавторы [52] использовали сухожилие flexor hallucis longus в качестве трансплантата у семи пациентов, которых прослеживали в среднем в течение 17 месяцев. После забора сухожилия его протягивали сквозь просверленный канал в пяточной кости и обвивали вокруг сшитых концов Ахиллова сухожилия. Дистальный конец сухожилия flexor hallucis longus подшивали к сухожилию flexor digitorum longus, идущему ко второму пальцу. По субъективным опросникам отличные результаты были получены у трех пациентов, еще у трех – хорошие, и у одного пациента результат был расценен как плохой. У всех пациентов наблюдалось функционально незначимое ограничение амплитуды движений как в голеностопном суставе, так и первым пальцем стопы. Изокинетические тесты обнаружили снижение силы плантарной флексии на 29,5% по сравнению с контрлатеральной стороной. Не было отмечено вторичных функциональных нарушений, связанных с забором flexor hallucis longus. Эти результаты сходны с данными, полученными в 1977 году, когда Frenette и Jackson [54] не обнаружили снижения функции у десяти молодых спортсменов, перенесших разрыв сухожилия flexor hallucis longus, четыре из которых не срослись.
Преимущества транспозиции flexor hallucis longus включают в себя наличие длинного и прочного сухожилия и то, что мышца переносимого сухожилия гораздо сильнее других кандидатов для транспозиции [55], вектор flexor hallucis longus наиболее близок к Ахиллову сухожилию, а его сокращение происходит в те же фазы ходьбы, когда сокращается икроножно-камбаловидный комплекс. Анатомическая близость делает операцию более простой, при этом нет необходимости вскрывать другие компартменты голени, а мышечные волокна обеспечивают дополнительную васкуляризацию проксимальной культе Ахиллова сухожилия.

Gracilis
Maffulli и Leadbetter [56] сообщили об использовании сухожилия тонкой мышцы для реконструкции при хронических разрывах Ахиллова сухожилия. В тех случаях, когда при максимальной плантарной флексии и тракции проксимальной культи сухожилия сохранялся диастаз между концами сухожилия длиной более 6 см, авторы выполняли забор сухожилия тонкой мышцы и использовали его для реконструкции. Выполнялся разрез в проекции гусиной лапкивыделялось и забиралось при помощи стриппера сухожилие тонкой мышцы (Рис. 4). Если имелось сухожилие m. plantaris, его также можно было использовать для укрепления шва. Из двадцати одного пациента, прослеженных в среднем в течение 28 месяцев после операции, у двух результат был отличным, у пятнадцати – хорошим и у четверых – плохим.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рис. 4. Использование свободного трансплантата сухожилия тонкой мышцы (m. gracilis) для реконструкции Ахиллова сухожилия при его хроническом разрыве. Обратите внимание на дефект длиной 7 см после обработки культей сухожилия. Свободный лоскут t. gracilis продет сквозь дистальную культю Ахиллова сухожилия.

Fascia Lata
Хорошие результаты в лечении разрывов Ахиллова сухожилия были получены при использовании fascia lata [11,14,57 58]. Bugg и Boyd сообщили о результатах лечения 21 разрыва, десять из которых были хроническими. Они реконструировали дефект тремя полосками, выкроенными из fascia lata, а еще одной широкой лентой из fascia lata оборачивали вокруг и подшивали к этим трем трансплантатам подобно кабелю с проводами, при этом серозную поверхность помещали обращенной кнаружи, а шов располагали по передней поверхности. Тпрансплантат подшивали к проксимальной и дистальной культям сухожилия сквозным швом. Формально результаты этой методики неизвестны, а имеются только лишь удовлетворительные функциональные и эстетические результаты лечения двух пациентов, прослеженных в течение 12 месяцев после операции.

Аллотрансплантаты.
Nellas и соавторы [59] сообщили об использовании двух полосок лиофилизированного трупного Ахиллова сухожилия у одного пациента для реконструкции 4,5 см дефекта, возникшего вследствие обработки инфицированной раны после неудачного первичного шва сухожилия. Спустя 30 месяцев у пациента имелись хорошие функциональные результаты, однако продолжала иметь место слабость толчка по сравнению с контрлатеральной конечностью.
Позже Haraguchi и соавторы [60] использовали аллотрансплантаты Ахиллова сухожилия для реконструкции хронически разорванного Ахиллова сухожилия с дефектом более 5 см и для его реконструкции по поводу тяжелой тендинопатии. При этом они выполняли остеотомию пяточной кости, отсекая кортикальный слой, для того чтобы получить пространство для аллотрансплантата, который фиксировали двумя 4 мм винтами. Затем трансплантат натягивали и подшивали к нативному Ахиллову сухожилию. Формально результаты этой методики неизвестны, как неизвестен и срок наблюдения. Автор лишь сообщает о том, что не наблюдалось отторжения трансплантата и не было зафиксировано случаев заражения гемотрансмиссивными заболеваниями.

Синтетические материалы.
Использование синтетических материалов позволяет исключить морбидность донорского места, однако повышает риск инфекционных осложнений.
Howard и соавторы [61] использовали протезы из карбоновых волокон для реконструкции нелеченных разрывов у пяти пациентов. Спустя 4-19 месяцев послеоперационного наблюдения средняя сила плантарной флексии составила 88% от контрлатеральной конечности (40.8 кг по сравнению с 45.46 кг). У всех пациентов результат был расценен как отличный. Parsons и соавторы [62] использовали рассасывающийся композитный полимер из карбоновых волокон у 48 пациентов с 52 разрывами, 27 из которых были хроническими. Полимерную ленту проводили сквозь проксимальную и дистальную культи сухожилия 6, 7 или даже 8 раз до закрытия дефекта. По усмотрению оператора использовался проксимальный поворотный лоскут. Авторы разработали шкалу оценки результатов, которая не была валидирована. В 45 (87%) из 52 реконструкций были получены отличные и хорошие результаты минимум через один год. В работе не указывается соотношение свежих и хронических разрывов. Среди осложнений было отмечено два случая повторных разрывов, два случая глубокой инфекции области хирургического вмешательства и три случая поверхностной. Исследование применения карбоновых волокон у овец показало, что оно сопровождается угнетением продукции коллагена при фрагментации карбоновых волокон [63]. При имплантации материалов из полиэстера было обнаружено, что неосухожилие более прочное, содержит больше коллагена обладает лучшими адгезивными свойствами [63].
Ozaki и соавторы [64] применяли трехслойный полипропиленовый протез для лечения хронических разрывов с дефектом от 5 до 12 см у шести пациентов. На этапах наблюдения (минимум – 2,4 года) у всех пациентов отмечались удовлетворительные результаты, а средняя сила плантарной флексии составила 94% от контрлатеральной конечности. Осложнения не были зарегистрированы. Также с хорошими и отличными результатами для реконструкции Ахиллова сухожилия по поводу свежих разрывов использовались сосудистые протезы из дакрона [65, 66] (Рис *6).
Jennings и Sefton [9] использовали полиэстерную ленту, которой выполняли шов по Bunnell при шестнадцати хронических разрывах. Ленту натягивали таким образом, чтобы стопе без затруднений придавалось нейтральное положение путем дорсифлексии. У одного пациента потребовалось удаление ленты, у одного было отмечено повреждение n. suralis, и у трех имели место поверхностные инфекции области хирургического вмешательства. На протяжении в среднем 3 лет не было отмечено случаев повторного разрыва.

Интрепонированная рубцовая ткань.
Yasuda и соавторы [67] обнаружили, что толстая фиброзная рубцовая ткань, находящаяся между двумя концами разорванного Ахиллова сухожилия является весьма прочной, чтобы противостоять силам на разрыв. Основываясь на клинических исследованиях и на опытах с животными они также предположили, что интерпонированная рубцовая ткань может формировать сухожильно-подобную регенеративную ткань. Всем их пациентам в предоперационном периоде выполнялась магнитно-резонансная томография. В исследование авторы включали только тех пациентов, у которых имело место утолщенное сухожилие с диффузным сигналом высокой интенсивности в T2 режиме. Считается, что такая картина соответствует активному формированию рубца и заживлению с большим количеством коллагеновых волокон и пролиферативных фибробластов и сосудов. Всего в исследование было включено 6 пациентов. Авторы выполняли резекцию рубцовой ткани между двумя концами сухожилия, которые затем сшивали друг с другом швом Krackow [68 интересную статью про шов Krackow можно почитать тут - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]], проходящим минимум в 2 см от края внутри толщи нативного сухожилия. Гистологическое исследование резецированной рубцовой ткани показало наличие густой сети коллагеновых волокон и кровеносных сосудов без признаков дегенерации. В двух образцах эти волокна располагались параллельно продольной оси сухожилия и имелись ряды фибробластов, лежащих между ними. В оставшихся четырех образцах густая сеть коллагеновых волокон не имела строгой ориентации вдоль продольной оси сухожилия, однако имелось высококлеточная фибрососудистая ткань. После хирургического вмешательства ни один из пациентов не предъявлял жалобы на затруднения при подъеме по лестнице, и все они могли встать на носок пострадавшей ноги. Среднее значение по шкале «голеностоп-стопа» Американского общества ортопедов стопы и голеностопного сустава (American Orthopaedic Foot and Ankle Society ankle-hindfoot) равнялось 88.2 баллам до операции и 98.3 баллам в среднем спустя 31 месяц после операции, различия были значимыми (p = 0.05).

Спонтанное сращение при хроническом разрыве Ахиллова сухожилия.
У некоторых пациентов разорванное Ахиллово сухожилие может срастись так, что ни при осмотре, ни при пальпации не удастся обнаружить западения между концами сухожилия. Однако, в таком случае у пациента имеет место удлинение икроножно-камбаловидно-Ахиллова комплекса, тест Matles положителен, тест сжатия сомнителен, и имеется значительное снижение силы отталкивания. В таких случаях сухожилие может выглядеть интактным при его внешнем осмотре в ходе хирургического вмешательства, однако, при вскрытии паратенона, можно обнаружить признаки образования рубца. У таких пациентов мы выполняем укорачивающую Z-пластику (Рис 5-а - 5-d), при этом степень укорочения выбирают таким образом, чтобы эквинус был чуть больше, чем на контрлатеральной конечности.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рис. 5-A – 5-D – Укорачивающая Z-пластика при лечении хронического разрыва Ахиллова сухожилия, который сросся спонтанно. После продольной тенотомии по всей длине сухожилия выполнена укорачивающая Z-пластика.
Рис 5-A. Укорочение проксимальной части сухожилия после тенотомии.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рис. 5-D. Пластика закончена.

Миниинвазивные и эндоскопические методы лечения.
У пациентов с хроническим разрывом за несколько недель кожа над областью западения ретрактируется и остается таковой до операции. В ходе операции кожу разрезают и приподнимают таким образом, чтобы имелась достаточная полость для реконструкции сухожилия. Следовательно, после реконструкции сухожилия кожа может иметь скомпрментированную васкуляризацию. Методики реконструкции сухожилия подразумевают выполнение протяженного разреза, что сопровождается высокой частотой некрозов раны в послеоперационном периоде. Некоторые авторы предлагают различные лоскутные методики закрытия раны после реконструктивных вмешательств [69].
Для того чтобы избежать этого осложнения у пациентов с хроническим разрывом Ахиллова сухожилия, при котором пальпируется западение, мы не выполняем обнажение области западения. Вместо этого мы делаем 5 см продольный в 2 см проксимальнее и непосредственно медиальнее пальпируемого проксимального конца сухожилия. Второй продольный разрез длиной 3 см выполняем в 2 см дистальнее и латеральнее дистальной культи разорванного сухожилия. Необходимо быть аккуратным, чтобы не повредить n. suralis, лучше выполнять разрез как можно ближе к латеральному краю сухожилия. Дистальную культю Ахиллова сухожилия мобилизуем, освобождаем от всей паратендинозной ткани, особенно с латеральной стороны, в результате чего становится возможным доступ к латеральной части энтезиса дистальной культи сухожилия. Затем резецируем концы разорванного сухожилия в пределах здоровых тканей и вокруг конца сухожилия пропускаем блокирующую петлю, которая предотвращает сепарацию пучков сухожилия. Для этого мы используем нить номер 1 Vicryl (polyglactin; Ethicon, Edinburgh, United Kingdom). Проксимальный конец сухожилия выделяют и мобилизуют аналогичным образом, отделяя его от спаек с паратеноном. Дальнейший мягкотканый релиз в направлении кпереди к икроножным и камбаловидным мышцам позволяет получить большую амплитуду экскурсий, что приведет к снижению длины дефекта между культями сухожилия. Накладываем блокирующую петлю нитью Vicryl на проксимальный конец сухожилия, которая предотвратит сепарацию его пучков. Для закрытия дефекта мы используем сухожилие peroneus brevis, которое забираем по стандартной методике [51]. Далее мобилизуем m. peroneus brevis в проксимальном направлении. Лезвием № 11 выполняем продольную тенотомию параллельно волокнам сухожилия вдоль обеих культей. Для разделения дистальной культи в направлении от латерального к медиальному используем артериальный зажим. Через область тенотомии проводим трансплантат сухожилия peroneus brevis. Приведя стопу в состояние плантарной флексии сшиваем нитью Vicryl №1 peroneus brevis с обеими краями дистальной культи Ахиллова сухожилия. Затем сухожилие peroneus brevis проводят под интактным кожным мостиком и выводим через проксимальную рану и проводим сквозь проксимальную культю, для чего выполняется поперечная остеотомия в направлении от медиального к латеральному. Затем сухожилие также подшивается нитью Vicryl №1. Наконец, концы сухожилия peroneus brevis сшиваем между собой у латерального края проксимального разреза (Рис. 6-A, 6-B, и 6-C).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рис. 6-A, 6-B и 6-C. Двухдоступная методика реконструкции хронически разорванного Ахиллова сухожилияс дефектом длиной 6 см. Рис. 6-A Два разреза над Ахилловым сухожилием. Подготовлена дистальная культя, проксимальная культа выведена через проксимальный доступ, ее края обработаны. Рис. 6-B. Идентифицировано и выделено сухожилие peroneus brevis в области основания пятой плюсневой кости. Рис. 6-C Сухожилие peroneus brevis и сама мышца выведены через проксимальную рану и готовы к транспозиции.

Недавно Lui [70 оригинальная статья по эндоскопической реконструкции тут [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]] описал методику эндоскопической транспозиции сухожилия flexor hallucis longus с целью минимизации диссекции мягких тканей при хроническом разрыве Ахиллова сухожилия. Вмешательство выполняется через малые разрезы (длиной менее 1,5 см каждый), однако оно не лишено недостатков. В частности весьма затруднительна оценка адекватности реконструкции Ахиллова сухожилия и восстановление функии может зависеть целиком только лишь от прочности сухожилия flexor hallucis longus. Тем не менее, эта методика является наиболее щадящей по отношению к мягким тканям. Описаны три случая реконструкции хронических разрывов Ахиллова сухожилия. Результаты прослежены в среднем в течение 15 месяцев после операции, ни у одного из пациентов нет хромоты.

Послеоперационное лечение.

Нам не удалось обнаружить работ, специализированно посвященных послеоперационному лечению пациентов с хроническими разрывами Ахиллова сухожилия. Однако, имеет место современная тенденция ранней мобилизации после оперативного лечения свежих разрывов Ахиллова сухожилия [71]. Недавний мета-анализ показал, что схемы раннего функционального лечения по сравнению с послеоперационной иммобилизацией приводят к более хорошим субъективным результатам при равной частоте повторных разрывов [72]. Мы применяем аналогичные схемы для послеоперационного лечения по поводу хронических разрывов Ахиллова сухожилия: пациент носит укороченный тутор (ниже колена) в течение 2 недель и приступает к максимально возможной нагрузке на поврежденную конечность как можно раньше [71, предлагаю вашему вниманию гораздо более качественную (Level I) и свежую работу на эту тему, вышедшую в сентябре 2008 года. Скачать тут [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ]. Через две недели тутор снимают и заменяют его на переднюю лонгету, которая позволяет выполнять плантарную флексию в полном объеме и ограничивает дорсифлексию (также имеется возможность эверсионных и инверсионных движений). Эти упражнения выполняются с сопротивлением (прим. – используется ручное сопротивление или резиновый жгут Мартенса). Через шесть недель после операции лонгету снимают и пациент постепенно возвращается к своей повседневной активности. Для полного восстановления может потребоваться от девяти до двенадцати месяцев.

Перспективные направления.

В будущем тканевая инженерия может быть весьма полезной при лечении хронических разрывов Ахиллова сухожилия. В одном исследовании на кроликах дефекты сухожилия длиной 1 см сшивали полидиоксаноновым швом и укрывали амниотическим экстрацеллюлярным матриксом с посеянными фетальными кожными фибробластами третьего пассажа [73]. Было выделено две контрольные группы. В контрольной группе I дефективные сухожилия сшивали полидиоксаноновым швом и укрывали человеческим амниотическим экстрацеллюлярным матриксом без фибробластов. В контрольной группе II дефекты только лишь ушивали полидиоксаноновым швом. Спустя один, два и три месяца после операции выполняли общий осмотр, световую микроскопию, иммуногистологическое исследование, сканирующую электронную микроскопию и биомеханическое тестирование восстановленных сухожилий. Оптимальной концентрацией клеток для посева фибробластов являлась 3.5*106 клеток/мл. Клетки хорошо росли на экстрацеллюлярном матриксе. Иммуногистохимический анализ показал, что помеченные посеянные фибробласты играли важную роль в тенодизации. Частота и качество восстановления были более высокими в экспериментальной группе по сравнению с обеими группами контроля. Качество структуры и механические свойства имплантов при имеющемся человеческом экстрацеллюлярном матриксе с посеянными фетальными кожными фибробластами третьего пассажа были приблизительно в два раза выше, чем в группах контроля, а восстановленные сухожилия были большими по площади поперечного сечения и имели лучшую гистологическую организацию по сравнению с просто сшитыми. Прочность на разрыв в экспериментальной группе была также большей, и составляла 81,8% от нормальной через три месяца. Авторы пришли к выводу, что человеческий амниотический экстрацеллюлярный матрикс с посеянными фетальными кожными фибробластами третьего пассажа способствуют более быстрому восстановлению сухожилия.
В другом исследовании [74] использовался кейдж из полигликолевой кислоты, на который сеяли теноциты. Кейдж имплантировали в область дефекта сухожилий сгибателей у куриц. Через 12 недель после операции теноциты и коллагеновые волокна приобретали пространственную продольную организацию. Через 14 недель сухожилие, полученное благодаря достижениям генной инженерии, функционировало как типичное нативное сухожилие, имеющее прочность на разрыв в 83% от нормальной.
Потенциальной областью применения мезенхимальных стволовых клеток является is ex vivo, de novo тканевая инженерия. Эта методика включает в себя созидание цельной ткани в лабораторных условиях с последующей имплантацией пациенту. Такие генно-инженерные сухожилия потенциально могут использоваться для реконструкции дефектов любых тканей. Тканевая инженерия является развивающейся областью, и ей предстоит преодолеть немало трудностей до того, как она станет применима на практике при лечении повреждений сухожилий. Например, эффективная васкуляризация и иннервация имплантированной генно-инженерной конструкции, может представлять собой реальную проблему. Васкуляризация может быть особенно важным условием выживания с трудом полученной конструкции. Иннервация требуется для обеспечения проприорецепции и для сохранения рефлексов, которые проводятся посредством комплексов Гольджи, призванных защитить сухожилие от чрезмерных векторов сил [75].

Заключение.
Хронические разрывы Ахиллова сухожилия являются редкой, но актуальной проблемой. Выбор метода лечения частично определяется типом повреждения [76], при этом большинство повреждений требуют оперативного лечения [77]. Для реконструкции Ахиллова сухожилия при его хроническом разрыве могут использоваться различные методики, качественно сравнить которые в настоящее время невозможно. Большинство исследований было ретроспективным и были сфокусированы на результатах при использовании какой-либо одной методики (Табл. 1). Критерии оценки результатов также характеризуются как ращнородные, что подразумевает высокую степень их вариабельности. Многообещающим направлением является генная инженерия, однако для оценки ее эффективности у людей необходимо проведение дополнительных исследований.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Оригинальная статья со списком литературы тут - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] don.pdf
Завтра еще добавлю.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Кокрановская библиотека обзоров, 2007 год, выпуск №3.
Обзор Хирургического лечения острого разрыва ахиллова сухожилия.

Оригинальный текст тут [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] _tendon.pdf

Краткое содержание.

Поводом к проведению данного исследования послужило отсутствие четкого консенсуса: какой метод лечения острого разрыва ахиллова сухожилия является лучшим?
Способы лечения острого разрыва ахиллова сухожилия можно разделить на: оперативные (открытые, полуоткрытые, эндоскопические, чрезкожные) и неоперативные (иммобилизация шиной, метод функционального брейса). Послеоперационная иммобилизация может проводиться с помощью жесткой шины (выше или ниже колена) или с помощью более мобильного функционального брейса.
Для подведения доказательной базы исследования мы суммировали и провели мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований эффективности различных способов лечения острых разрывов ахиллова сухожилия. Использовались исследования, входящие в группу регистра повреждений системы органов опоры и движения Кокрановской библиотеки (до сентября 2003 года) и статьи авторов, имеющихся в реестре PubMed. Ключевыми словами для поиска являлись: Ахиллово сухожилие, Разрыв, повреждение сухожилий. Критерии включения: все рандомизированные и квазирандомизированные исследования, сравнивающие различные способы лечения острых разрывов ахиллова сухожилия. Три эксперта доказательной медицины независимо друг от друга оценивали качество материала по шкале, состоящей из десяти параметров. По примененным критериям включения и оценки качества отобрали четырнадцать исследований, включающих 891 пациента. Несколько других крупных рандомизированых исследований не были включены ввиду плохой методологии и неадекватной оценки исходов.
Сравнение оперативного и консервативного лечения (4 исследования, 356 пациентов) показало более низкий риск рерупции (здесь и далее рерупция- повторный разрыв) при оперативном лечении (относительный риск RR- 0.27 , 95% доверительный интервал (CI) 0.11 до 0.64) при оперативном лечении, но более высокий риск других осложнений, таких как инфекционных, спаечного процесса в синовиальном влагалище и нарушения кожной чувствительности (RR10.60, 95% CI 4.82 до 23.28).
Чрезкожный шов по сравнению с открытыми способами (2 исследования, 94 пациента) показал более короткое время оперативного вмешательства и более низкий риск инфекционных осложнений (RR 10.52, 95% CI 1.37 to 80.52). К этим результатам нужно относиться с некоторй критичностью ввиду малой выборки.
Пациенты, у которых в послеоперационном периоде применяли функциональный брейс по сравнению с группой пациентов с послеоперационной иммобилизацией лонгетами (5 исследований, 273 пациента) имели меньшую продолжительность стационарного лечения, меньшую продолжительность потери трудоспособности и быстрее возвращались к занятиям спортом. Так же имелся более низкий уровень осложнений (за исключением рерупции) в группе пациентов с использованием функционального брейса (RR 1.88 95% CI 1.27 до 2.76). Из-за малого количества пациентов невозможно сделать достоверные выводы о преимуществе какой-либо конкретной оперативной методики (1 исследование 51 пациент), способе консервативного лечения (2 исследования 90 пациентов) и о вариантах послеоперационной иммобилизации (1 исследование 40 пациентов).
Главный вывод - открытое оперативное лечение острых разрывов ахиллова сухожилия значительно снижает риск рерупции по сравнению с таковым у пациентов, получавших консервативное лечение, но дает более высокий риск других осложнений, включающих инфекционные, которые, в свою очередь, встречаются реже при чрезкожных способах хирургического лечения. Преимуществами послеоперационной иммобилизации функциональным брейсом являются сокращение сроков стационарного лечения, потери трудоспособности и в целом более низким уровнем осложнений. Для более детальных выводов имеющихся качественных данных в мировой литературе недостаточно и исследования будут продолжены.

Текст работы.

Ахиллово сухожилие (АС), образованное слиянием сухожилий икроножной и камбаловидной мышц, является самым крупным сухожилием человека. Острый разрыв АС чаще всего встречается у мужчин на третьем и четвертом десятке жизни, которые занимаются спортом время от времени. Левое АС чаще подвержено разрыву, чем правое (Hattrup 1985). Механизм разрыва состоит из внезапной форсированной плантарной флексии стопы при занятиях спортом, например, неожиданной дорсифлексии стопы при соскальзывании стопы при подъеме по лестнице, и форсированной дорсифлексии стопы в положении плантарной флексии (Arner1959). Частота острого разрыва достигает 18 случаев на 1000,000 в год (Финляндия) и имеет тенденцию к росту (Leppilahti 1996), что, возможно, объясняется возросшей культурой занятий фитнесом и модой на экстремальные виды спорта.
Механизм патологического разрыва до конца не выяснен, хотя многие исследователи делают вывод о том, что в большинстве случаев такой разрыв наблюдается при патологическом процессе в сухожилии (Arner 1959; Tallon 2001). Многочисленные теории этиологии патологического разрыва АС отмечают важную роль общей и локальной терапии кортикостероидами (Mahler 1992; Newnham 1991), приема антибиотиков фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин, например) (Royer 1994), гипертермии физической активности (Wilson 1994) и патологии стопы (Clement 1984).
Диагноз острого разрыва АС чаще всего можно установить при клиническом обследовании. В сомнительных случаях целесообразно провести ультразвуковое обследование (Maffulli1990) и МРТ (Deutsch1989). В настоящее время отсутствует четкий консенсус между оперативным и консервативным лечением острого разрыва АС. В целом лечение разрыва АС можно разделить на оперативное (открытое или чрезкожное) и консервативное (иммобилизация лонгетой или функциональный брейс). Открытое оперативное лечение чаще применяется у спортсменов и у молодых людей, а чрезкожные оперативные методики чаще применяются у людей, которые отказываются от открытого оперативного лечения (например, по эстетическим соображениям не хотят иметь послеоперационный рубец) и консервативное лечение чаще применяется у пожилых пациентов (Bossley 2000; Maffulli 1999; Martinelli 2000; Raisbeck 2000). В двух обзорах приводится вывод о более низком риске рерупции при оперативном лечении, но более высоком риске других осложнений, типичных для оперативного лечения (Lo 1997; Bhandari 2002). Отсутствуют качественные работы, сравнивающие исходы при различных вариантах консервативного лечения, оперативного лечения и применения послеоперационной иммобилизации.

При проведении этого исследовании были сформулированы и проверены следующие стартовые гипотезы.
1. Нет различия в исходах при оперативном и консервативном лечении.
2. Нет различия в исходах при различных способах консервативного лечения.
3. Нет различия в исходах при различных способах оперативного лечения.
4. Нет различия в исходах при различных способах послеоперационной иммобилизации.
Критерии включения: все рандомизированные исследования, сравнивающие оперативное и консервативное лечение острого разрыва АС. Квазирандомизированные исследования (с распределением по альтернации или по возрасту, например) и исследования, в которых имелись статистические дефекты при обработке материала, в основное исследование не включались, но их результаты принимались во внимание.
Критерий пациента: Взрослые с острым разрывом АС. В исследование не включались пациенты с рерупцией и с отсроченным клиническим наблюдением (более трех недель после травмы).
Критерии лечения: оперативное (открытое и чрезкожное) и консервативное (иммобилизация лонгетой и функциональный брейс), послеоперационная иммобилизация.

Оценка результатов проводилась по следующим параметрам:
• Осложнения (включая рерупцию, инфекционные осложнения, рубцово-спаечный процесс и повреждения нервов).
• Продолжительность стационарного лечения.
• Срок нетрудоспособности.
• Срок возвращения к занятиям спортом.
• Спортивные возможности после лечения.
• Длина окружности икр.
• Элонгация сухожилия.
• Тест силы/прочности.
• Амплитуда движений.
• Боль.
• Удовлетворенность пациента.
Критерии поиска: регистр «Cochrane Musculoskeletal Injuries Group» (до сентября 2003 года), реферативный список литературы, Cochrane Central Register of Controlled Trials in The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE и CINAHL. В исследование были включены все работы, независимо от языка написания. При хорошем качестве работы статью перед анализом переводили. При поиске в MEDLINE (OVID-WEB) использовался следующий ключ поиска (Alderson2004a):
1. AchillesTendon/
2. (achill#s or tendoachill#s).tw.
3. or/1-2
4. Rupture/
5. rupture$.tw.
6. or/4-5
7. and/3,6
8. Tendon Injuries/
9. and/3,8
10. or/7,9

Исследования обрабатывались методом мета-анализа четырьмя независимыми экспертами доказательной медицины. При оценке исходов привлекались три эксперта. Все исследования при анализе были ослеплены. Не было зарегистрировано конфликтных и спорных ситуаций между экспертами и авторами. При анализе результаты ранжировались на группы A, B или C в соответствии с требованиями доказательной медицины Cochrane Reviewers’ Handbook (Alderson2004b). Применялись следующие критерии внутренней и внешней валидности:
1. Метод рандомизации. При отсутствии претензий к распределению присваивался рейтинг «А» (три очка), при наличии вероятности «выявления» до распределения присваивался рейтинг «В» (два очка), при нечетом механизме рандомизации присваивался рейтинг В (одно очко) и рейтинг «С» (ноль) присваивался при квазирандомизированных исследованиях.
2. При наличии четких критериев включения и исключения - одно очко, при отсутствии таковых - ноль очков.
3. Были ли качественно описаны группы лечения и контроля? Одно очко - при наличии как минимум трех параметров (пол, возраст, сторона поражения, время после травмы, механизм разрыва, спортивная активность) и отсутствии значимых статистических различий между группами. В противном случае - одно очко.
4. Критерий внутренней валидности: Владели ли хирурги одинаково качественно оперативным и консервативным лечением? Да - одно очко, нет - ноль.
5. Критерий внутренней валидности: Были ли идентичны программы лечения? Да - одно очко, нет - ноль.
6. Наличие четких критериев оценки результатов лечения. Да - одно очко, нет - ноль.
7. Наличие ослепления при оценке результатов. Да - одно очко, нет - ноль.
8. Отсутствие изменения состава групп после рандомизации. Да - одно очко, нет - ноль.
9. Время оценки результатов (наблюдения) не менее 12 месяцев. Да - одно очко, нет - ноль.
10. Потеря наблюдаемого количества пациентов составила менее 5% (за исключением случаев смерти). Да - одно очко, нет - ноль.

С авторами исследований поддерживался постоянный контакт для выяснения деталей. При этом соблюдался принцип «ослепления».
Для каждого исследования был подсчитан относительный риск и доверительный интервал 95%. Результаты индивидуально рандомизированных исследований были смешаны максимально возможно.

Материал. Всего было включено 14 работ (891 пациент). 4 исследования (356 пациентов) сравнивали открытое оперативное лечение с консервативным. В 3 исследованиях оперативное лечение осуществлялось по методике шва «конец в конец» и восстановлением паратенона (укрытием сухожилия) с последующей иммобилизацией лонгетой (Cetti 1993; Nistor 1981) или применением функционального брейса (Moller 2001) в эквинусном положении на срок 6-9 недель. При консервативном лечении применялась иммобилизация лонгетой на срок 8 недель: 4 недели в эквинусе и 4 недели в нейтральном положении (Cetti 1993; Moller 2001) или полу-эквинусе (Nistor 1981). Schroeder в 1997 году разделил на три группы методом рандомизации 43 пациентов: группа оперативного лечения (13), чрезкожный шов (15) и консервативное лечение (15); у всех пациентов применяли иммобилизацию специальным ботинком с 3см каблуком на 4 недели с последующим постепенным снижением высоты каблука в течении еще 4 недель. Группа чрезкожной фиксации при проведении мета-анализа была исключена.
Шесть исследований оценивали различные способы послеоперационного ведения больных. Пять исследований (273 пациента) сравнивали жесткую иммобилизацию (лонгетой) и полу-мобильную (функциональный брейс). Cetti (1994) сравнил иммобилизацию лонгетой в положении эквинуса в комбинации со стременем (каблуком) (с разрешенной нагрузкой и плантарной флексией) и иммобилизацию на срок 6 недель, полностью исключающую нагрузку. Mortensen (1999) двухнедельную иммобилизацию жестким функциональным брейсом в эквинусе с последующей иммобилизацией в течение 4 недель полужестким брейсом Don-Joy, позволяющим активную дорсифлексию до нейтрального положения, сравнил с иммобилизацией лонгетой (6 недель в эквинусе и 2- в нейтральном положении) с последующей нагрузкой.
Далее следует подробное описание всех остальных исследований в соответствии с поставленными стартовыми гипотезами (см оригинальный текст).

Результаты:

1. Различия в исходах при оперативном и консервативном лечении.
Четыре исследования (356 пациентов) (Cetti 1993; Moller 2001; Nistor 1981; Schroeder1997).
Все эксперты пришли к выводу, что в группе консервативного лечения риск рерупции составляет 12,6%, а в группе оперативного лечения – 3,5%. К полученным данным нужно относиться осторожно, поскольку имеются различия по способу хирургического лечения и по сроку иммобилизации в исследованиях. Так же достоверно определен более высокий уровень других осложнений в группе оперативного лечения (34.1%) по сравнению с группой консервативного лечения (2.7%). Наиболее часто в группе оперативного лечения встречались: рубцово-спаечный процесс (адгезия) -19.7%, нарушения чувствительности- (9.8%), инфекционные осложнения (4.0%) и другие (0.6%). Не было получено статистически значимых различий при анализе сроков стационарного лечения, хотя имеется ожидаемый тренд увеличения при оперативном лечении. Противоречивые данные были получены при анализе сроков нетрудоспособности и сроков возвращения к занятиям спортом. Срок нетрудоспособности зависит, в первую очередь от характера работы (физическая или работа в офисе), однако только в одном исследовании (Moller 2001) был учтен этот параметр, так что выводы по этому вопросу будут сделаны позже после появления работ соответствующего качества. Неоднозначную оценку получили и при анализе удовлетворенности пациента в трех исследованиях (Cetti 1993; Nistor 1981; Schroeder1997). Этого удалось избежать в исследовании Moller (2001), который использовал визуальную аналоговую шкалу – в группе оперативного лечения качество жизни было выше на сроках 8 недель и 2 года после разрыва. В двух исследованиях имелись данные об отсутствии различия силы плантарной флексии. Анализ результатов амплитуды движений и окружности голени.
Общим ответом на «старт-гипотезу» можно считать: консервативное лечение сопряжено с риском рерупции, в три раза превосходящим таковой при оперативном лечении, но с гораздо меньшим риском других осложнений, которым подвержен каждый третий пациент, получающий оперативное лечение. Однако, качество жизни пациентов при хирургическом лечении выше.

2. Различные способы послеоперационной иммобилизации: иммобилизация лонгетой и функциональный брейс.
Шесть исследований (273 пациента) (Cetti 1994; Kangas 2003; Kerkhoffs 2002; Maffulli 2003; Mortensen 1999).
Как уже отмечалось, характер исследований отмечался вариабельностью: использовались различные типы функционального брейса с различной амплитудой движений и продолжительностью периода исключения нагрузки. В пяти исследованиях был проведен анализ частоты рерупции сроком, статистически значимых различий не получено (5.0% в группе иммобилизации лонгетой и 2.3% в группе функционального брейса (p =0.26)). Значимое несоответствие было получено при анализе частоты других осложнений, особенно руцово-спаечного процесса. Вероятно, это связано с различной степенью строгости при анализе осложнений во включенных исследованиях, так частота составила 35.7% в группе иммобилизации лонгетой и 19.5% в группе функционального брейса (p = 0.001). Самыми частыми осложнениями в группе иммобилизацией лонгетой являлись: рубцово-спаечный процесс (18.6%), нарушение иннервации (8.6%), келоидный или гипертрофический рубец (5.0%) и другие (3.5%), в группе функционального брейса: рубцово-спаечный процесс (9.7%), нарушение иннервации (3.8%), келоид (3.0%) и другие (3.0%).
В одном исследовании имелся достоверный вывод о более низкой продолжительности стационарного лечения в группе функционального брейса. (Kerkhoffs 2002). Maffulli (2003) выяснил, что пациенты в группе функционального брейса раньше отказывались от костылей, меньше обращались за амбулаторной медицинской помощью и раньше прекращали лечение у физиотерапевта (здесь и далее физиотерапевт- это только ЛФК), однако этот вывод нельзя трансполировать. Также пациенты из группы функционального брейса раньше возвращались к занятиям спортом (Kerkhoffs 2002; Maffulli 2003; Mortensen1999), однако данные о соответствии физической активности уровню до травмы разноречивы (Cetti1994; Mortensen 1999). Только в одном исследовании было обнаружено, что пациенты группы функционального брейса больше удовлетворены (Maffulli 2003), а в других таких различий не обнаружено (Kangas 2003; Cetti 1994; Kerkhoffs 2002). Однако, Cetti (1994) отметил что в группе иммобилизации лонгетой больше пациентов жалуются на боль.
Cetti (1994) сообщил о более низкой амплитуде движений, повышенной атрофии икроножных мышц и сниженной силе плантарной флексии спустя год после травмы у пациентов группы иммобилизацией лонгетой. Kangas (2003) делает вывод о сниженной функции икроножных мышц в группе пациентов иммобилизацией лонгетой спустя 60 недель после травмы. Эти выводы не поддерживает Mortensen (1999) и Maffulli (2003) которые не обнаружили статистически значимых различий на этапе отдаленных наблюдений. Увеличение диастаза между концами сухожилия чаще встречалось в группе иммобилизацией лонгетой (Cetti1994), однако прямо противоположный вывод делает Mortensen (1999). Нет связи между увеличением диастаза и амплитудой движений. Всесторонняя оценка локомоторной функции была сделана Kangas (2003): единственным отличием между являлось лучшая координация в группе иммобилизации лонгетой на сроке 12 недель после травмы, а к 24 неделям различие исчезало.
Суммируя результаты, можно сделать вывод о том, что применение функционального брейса позволяет сократить срок стационарного лечения, срок нетрудоспособности, и позволяет пациенту быстрее вернуться к занятиям спортом. Так же достоинствами функционального брейса является тренд более низкого процента осложнений, включая рерупцию.

3. Послеоперационная иммобилизация: лонгета выше или ниже колена?
Нельзя сделать достоверный вывод ввиду низкого качества материала- 40 пациентов (Mortensen 1996).

4. Открытое хирургическое вмешательство и чрезкожный шов.
Два исследования (94 пациента) (Lim 2001; Schroeder1997).
Нет достоверных различий в частоте рерупции, однако риск инфекционных осложнений выше при открытом хирургическом лечении. Необходимо отметить, что частота инфекционных осложнений в группе открытого хирургического лечения (19,6%) значительно выше, чем в исследованиях, сравнивающих оперативное и консервативное лечение (4.0%). Эту вариабельность трудно объяснить какими-либо причинами. Из-за малого количества пациентов и нестандартизированных методик оценки нельзя сравнивать различия силы, апмлитуды движений и спортивной активности.
Суммируя результаты, можно с уверенностью говорить только лишь о более низком уровне осложнений при чрезкожном шве, главным образом за счет инфекционных осложнений.

5. Открытое оперативное лечение: две или шесть блок-петель?
Сравнение было выполнено только в одном исследовании (51 пациент) (Mortensen1992). Однако достаточно четко было доказано отсутствие преимущества экстенсивного 6-петлевого шва над более простым 2-петлевым швом.

6. Консервативное лечение: лонгета или функциональный брейс?
Два исследования (90 пациентов) (Petersen 2002; Saleh 1992).
Нельзя делать достоверные выводы из-за малого количества пациентов, различиях в методиках и низком качестве исходов.

Список исследований.

1. Cetti1993 {published data only} Cetti R, Christensen SE, Ejsted R, Jensen NM, Jorgensen U. Operative versus nonoperative treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomized study and review of the literature. American Journal of Sports Medicine1993;21(6):791–9.
2. Cetti1994 {publisheddataonly} Cetti R. Ruptured Achilles tendon - preliminary results of a new treatment. British Journal of SportsMedicine1988;22(1):6–8. * Cetti R, Henriksen LO, Jacobsen KS. A new treatment of ruptured Achilles tendons. A prospective randomized study. Clinical Orthopedics and Related Research 1994;308:155–65.
3. Kangas 2003 {published dataonly} * Kangas J, Pajala A, Siira P, Hamalainen M, Leppilahti J. Early functional treatment versus early immobilization in tension of the musculotendinous unit after Achilles rupture repair: A prospective, randomized, clinical study. The Journal of Trauma: Injury, Infection and CriticalCare2003;54(6):1171–81. Kauranen K,KangasJ,Leppilahti J.Recoveringmotor performance of the foot after Achilles rupture repair: a randomized clinical study about early functional treatment vs. early immobilization of Achilles tendon in tension. Foot &Ankle International2002;23(7):600–5.
4. Kerkhoffs 2002 {published data only} Kerkhoffs GM, Struijs PA, Raaymakers EL, Marti RK. Functional treatment after surgical repair of acute Achilles tendon rupture: wrap vs walking cast. Archives of Orthopaedic Trauma Surgery2002;122(2):102–5.
5. Lim 2001 {published data only} Lim J, Dalal R, Waseem M. Percutaneous vs. open repair of the ruptured Achilles tendon - A prospective randomized controlled study. Foot &Ankle International2001;22(7):559–68.
6. Maffulli2003 {published data only} * Maffulli N, Tallon C, Wong J, Lim KP, Bleakney R. Early weight-bearing and ankle mobilization after open repair of acute midsubstance tears of the Achilles tendon. American Journal of Sports Medicine2003;31(5):692–700. Maffulli N, Tallon C, Wong J, Peng L ,Bleakney R. No adverse effect of early weight bearing follwing open repair of acute tears of the Achilles tendon. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness2001; 43(3):367–79.
7. Moller2001 {published dataonly} Moller M, Kalebo P, Tidebrant G, Movin T, Karlsson J. The ultrasonographic appearance of the ruptured Achilles tendon during healing: a longitudinal evaluation of surgical and nonsurgical treatment, with comparisons to MRI appearance. Knee Surgery, Sports, Traumatology, Arthroscopy2002;10(1):49–56. Moller M, Lind K, Movin T, Karlsson J. Calf muscle function after Achilles tendon rupture. Scandinavian Journal o fMedicine&Science inSports2002;12:9–16. * Moller M, Movin T, Granhed H, Lind K, Faxen E, Karlsson J. AcuteruptureoftendonAchillis.Aprospectiverandomise dstudyof comparison between surgical and non-surgical treatment. Journalof Bone &JointSurgery. BritishVoume2001;83(6):843–8. Moller M, Movin T, Lind K, Faxen E, Karlsson J. Surgical versus non-surgical treatment of Achilles tendon rupture: a prospective, randomised study. American Academy of Orthopaedic Surgeons 68th Annual Meeting. 2001 Feb 27-Mar 4; San Francisco (CA) Availableat:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] (accessed 09/04/01).
8. Mortensen 1992 {published dataonly} Mortensen NH, Saether J, Steinke MS, Staehr H, Mikkelsen SS. Separation of tendon ends after Achilles tendon repair: a prospective, randomized, multicenter study. Orthopedics1992;15(8):899–903.
9. Mortensen1996 {published dataonly} Mortensen NH, Sorensen L, Pless S. Below-knee versus above knee cast after Achilles tendon repair - a prospective controlled trial [abstract]. Acta Orthopaedica Scandinavica. Supplementum 1996;67(267):38.
10. Mortensen 1999 {published dataonly} MortensenNH, SkovO, JensenPE. Early mobilization of operatively treated achilles tendon ruptures: 1 to 2 years follow-up [abstract]. Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume 1995;77 Suppl 2: 195. Mortensen NH, Skov O, Jensen PE. Early motion of the ankle after operative treatment of a rupture of the Achilles tendon. A prospective, randomized clinical and radiographic study. Journal of Bone & Joint Surgery. American Volume 1999;81(7):983–90.
11. Nistor 1981 {publisheddataonly} Nistor L.Choiceoftreatment insubcutaneous Achillestendon rupture [abstract]. ActaOrthopaedicaScandinavica1979;50:112. Nistor L. Surgical and non-surgical treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomized study. Journal of Bone & Joint Surgery. American Volume 1981;63(3):394–9.
12. Petersen2002 {publisheddataonly} Petersen OF, Nielsen MB, JensenKH, SolgaardS. CAMwalker versus cast in conservative treatment of Achilles tendon rupture [Randomiseret sammenligning af genanvendelig stovle og letvaegtsgips til behandling af forstegangs akillesseneruptur]. Ugeskrift for Laeger 2002;164(33):3852–5.
13. Saleh1992 {published dataonly} SalehM, MarshallPD, SeniorR, MacFarlaneA. The Sheffield splint for controlled early mobilisation after rupture of the calcaneal tendon. A prospective, randomised comparison with plaster treatment. Journal of Bone &Joint Surgery. British Volume 1992;74(2):206–9.
14. Schroeder 1997 {published dataonly} Schroeder D, Lehmann M, Steinbrueck K. Treatment of acute Achilles tendon ruptures: open vs. percutaneous repair vs. conservative treatment. A prospective randomized study [abstract]. Orthopaedic Transactions 1997;21(4):1228.

Некоторые вопросы лучевой диагностики разрывов Ахиллова сухожилия.
Диагноз разрыва АС в подавляющем большинстве случаев можно определить при клиническом обследовании. Однако, в некоторых ситуациях, когда гематома заполняет дефект между разорванными концами сухожилия, становиться невозможной пальпация западения в месте разрыва и может сохраняться активная плантарная флексия, тест Thompson при этом будет отрицательным. В этом случае может помочь рентгенологическое исследование. Треугольник Kager обращен вершиной вверх, его границами являются: снизу- пяточная кость, сзади- ахиллово сухожилие, спереди- сухожилиями глубоких сгибателей. Треугольник заполнен жировой тканью, представляющей собой мезотенон. Снижение прозрачности и уменьшение площади треугольника Kager наблюдалось в 100% шестидесяти случаев интраоперационно подтвержденного разрыва АС (Рис 1,2) [16].

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рис 1. А- ахиллово сухожилие, В- пяточная кость, С- треугольник Kager.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рис 2. Нормальная рентгенограмма. Стрелкой указан треугольник Kager.

Угол Toygar можно наблюдать на мягкотканых рентгенограммах лодыжечной области в боковой проекции. Он образован пересечением линий идущих по задней поверхности АС и от энтезиса (Рис 3). При разрыве АС он становится меньше 150 градусов. Однако этот признак является малоинфрмативным, поскольку при разрывах АС только у 12% из 60 интраоперационно подтвержденных разрывов величина угла составила менее 150 градусов [16].

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рис 3. А- треугольник Kager. B- положительный признак Arne, C- угол Toygar.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рис 4. Снижение прозрачности и уменьшение площади треугольника Kager.

Признак Arne так же можно увидеть на боковых мягкотканых рентгенограммах. Линия, начинающаяся от энтезиса АС, соответствующая передней поверхностью сухожилия идет отклоняется кзади и идет параллельно линии кожи. При разрыве АС линия отклоняется от параллели и изгибается кпереди, образуя на рентгенограмме подобие буквы S и признак в таком случае считается положительным. В 48% из 60 интраоперационно подтвержденных диагнозов разрыва АС признак Arne был положительным [16].
При сравнении мягкотканых рентгенограмм в боковой проекции поврежденной и контрлатеральной стороны в 87% случаев отмечалось утолщение поврежденного АС [16].

16. CettiR,AndersenI: Roentgenographic diagnoses of ruptured Achilles tendons. Clin Orthop 1993;286:215-221

ЕВМ, август 2007.
Диагностика и лечение разрывов ахиллова сухожилия.
Advanced Emergency Nursing Journal.
Vol.29,No.3,pp.249–259

полный текст тут - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Абстракт. Острые разрывы ахиллова сухожилия чаще всего встречаются у здоровых людей в возрасте от 30 до 50 лет, которые занимаются различными видами спорта. Разволокненный разрыв АС (здесь и далее разволокненный- neglected, термин распространен в ортопедии, и означает многооскольчатый характер перелома) может произойти в результате поздно начатого лечения или ошибочной диагностики и часто приводит к значительным финансовым потерям пациента и снижению качества жизни. Долгосрочные последствия включают в себя нарушения походки, хроническую боль, формирование психологии инвалида. Ключевыми аспектами в лечении пациентов с разрывами АС являются: всесторонняя оценка, ранняя диагностика, исчерпывающее лечение с целью улучшения функционального исхода. В этой статье уделяется внимание предрасполагающим факторам разрыва АС, патофизиологии разрыва и диагностике. Обсуждаются вопросы хирургического и консервативного лечения. Описываются вопросы реабилитации пациентов (в оригинале - «продвинутый сестринский уход», в США восстановительным лечением занимаются не врачи).

Острый разрыв АС чаще всего встречается у здоровых людей в возрасте от 30 до 50 лет, которые занимаются различными видами спорта. Частота составляет 18 случаев на 1000,000 (Costa et al., 2006), которая значительно возрастает у мужчин среднего возраста, занимающихся рекреационными видами спорта (Movin, Ryberg, McBride, & Maffulli, 2005; Ufberg, Harrigan, Cruz, & Perron, 2004). Точная причина разрыва АС с одной стороны контороверсальна, а с другой стороны мультифакторна (Movin et al., 2005). Частота разрыва АС выше средней у пациентов с СКВ, ревматоидным артритом, подагрой и с О(1) группой крови (Saglimbeni,Fulmer, & O’Connor, 2007).
Предрасполагающие факторы разрыва АС. Существует несколько теорий, которые, впрочем, не являются взаимоисключающими. Исследователи выделяют три основных теории: дегенеративную, механическую и генетическую (Luthje, Nurmi, & Nyyssonen, 2005; Mahieu, Witvrouw, Stevens, Tiggelen, & Roget, 2006; Movin et al., 2005; September, Schwellnus, & Collins, 2007).
Дегенеративная теория. Хроническая дегенерация сухожилия приводит к его разрыву без значительного физического воздействия (Movin et al., 2005). Выделяют следующие факторы риска дегенеративного разрыва АС: возраст (особенно после 60 лет), предшествовавшая разрыву тенопатия АС, терапия некоторыми ЛС, такими как котртикостероиды и фторхинолоны. Курение, хронические заболевания почек, гиперлипидемия и/или диабет так же рассматриваются как факторы риска дегенеративного разрыва (Luthje et al., 2005).
Механическая теория. Ведущая роль в патогенезе разрыва АС принадлежит физическому воздействию. Было установлено, что прочность сухожилий плантарных сгибателей и амплитуда движений стопы являются предикторами разрыва АС. Таким образом, пациенты с меньшей прочностью плантарных сухожилий и повышенной амплитудой дорзальной флексии подвержены большему риску разрыва АС (Mahieu, Witvrouw, Stevens, Tiggelen, & Roget, 2006).
Генетическая теория. В последнее время появились работы по генетике, в которых было сделано предположение о генетическом компоненте патогенеза разрыва АС. Так же генетическую составляющую могут иметь разрывы вращающей манжеты плеча и передней крестообразной связки. К сожалению, пока эти работы вызывают только теоретический интерес (September et al., 2007).

Анатомия, физиология и патофизиология. Ахиллово сухожилие является самым крупным и прочным сухожилием человека, достигающим длинны 15 см. Среди всех других сухожилий человека оно больше всего подвержено разрыву. Прикрепляется АС к пяточной кости (рис 1). Имеется тонкое сухожильное влагалище, называемое паратеноном, которое не имеет синовиального слоя. АС является малоустойчивым к микротравмам, поскольку его васкуляризация является одной из самых низких в организме человека (Marano,2006).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рисунок 1. Анатомия ахиллова сухожилия. В норме пальпация ретрокальканеальной сумки невозможна, при бурсите она пальпируется как мягкоэластичное образование.

Предикторами патологического процесса в сухожилии являются длительная терапия кортикостероидами, фторхинолонами, гипертермия физической активности и патология стопы (Rhiaz, Khan, & Fick, 2005). Зоны дегенерации, возникающие при хроническом тендините или тенопатии, а так же инъекции кортикостероидов могут спровоцировать разрыв АС. Разрыв АС при синдроме перегрузки объясняется общими законами патофизиологии. Разрыв происходит чаще всего в 2,5-5 см от энтезиса (Saglimbeni et al., 2007).

Диагностика. Диагноз разрыва АС в подавляющем большинстве случаев может быть поставлен на основании анамнеза и данных осмотра. Так как большинство пациентов до разрыва были асимптоматичны, сбор анамнеза не представляет трудностей (Ufberg etal.,2004). Необходимо выяснить механизм и обстоятельства травмы, чрезвычайно важно определить спортивные пристрастия и характер работы пациента до травмы.
Первым ключом правильного диагноза разрыва АС является определение механизма травмы. Пациенты, доставляемые в приемное отделение с подозрением на разрыв АС могут быть волейболистами, гимнастами, легкоатлетами. Поскольку эти виды спорта подразумевают плантарную флексию и гиперпронацию стопы, то следует в первую очередь подозревать диагноз полного или неполного разрыва АС. Велосипедисты так же находятся в группе риска, так как большинство спортивных моделей велосипедов подразумевают посадку с низким седлом, усиливающим дорсифлексию во время форсированного кручения педалей. У атлетов, занимающихся прыжками, достаточно часто встречаются хронические тендиниты АС. Для многих других видов спорта, таких как баскетбол, теннис, прыжки в воду, где необходимо отталкиваться ногами разрыв АС не является редкостью. Таким образом, разрыв АС или разрыв икроножной мышцы происходит в результате форсированной дорсифлексии во время активной плантарной флексии (Saglimbeni et al., 2007).
Большинство разрывов АС при занятиях спортом происходят при резком и значительном увеличении нагрузки, либо у нетренированных пациентов, либо у тех, кто решил заняться спортом вообще в первый раз. Сами пострадавшие достаточно часто говорят о том, что им пришлось носить новую или неудобную обувь (Kerr, 2005).
Практически все пострадавшие являются не профессиональными спортсменами, а скорее «спортсменами выходного дня». Сами пациенты описывают свои ощущения в момент разрыва примерно одинаково: слышится громкий звук разрыва и как будто кто-то ударяет палкой по задней поверхности голени. Впрочем, практически так же пациенты описывают свои ощущения при разрыве икроножной мышцы.
Прямой механизм разрыва АС встречается достаточно редко (Movin et al., 2005). У некоторых пациентов клиника при разрыве АС симулирет повреждение связочного аппарата голеностопного сустава, что приводит к ошибочной диагностике. Около 25% случаев пропущенного диагноза разрыва АС рассматриваются хирургами как повреждения связок голеностопного сустава, что, по мнению ряда авторов, приводит к попыткам связать выявленный в последующем разрыв АС без связи с травмой с воспалительными, аутоиммунными и другими причинами (Movin et al., 2005).
Указание в анамнезе на разрыв АС должно насторожить, поскольку имеется вероятность повторного разрыва. Проведенные рандомизированные клинические исследования показали, что риск повторного разрыва гораздо выше, если при первом разрыве пациента лечили консервативно. По данным разных авторов частота таких рерупций составляет 8%–39% (Ufberg et al., 2004). Боль при остром разрыве АС достаточно интенсивна, но проходит сравнительно быстро. Персистирующая слабость, плохое балансирование и нарушение походки являются типичными жалобами.

Дифференциальный диагноз разрыва АС проводится с повреждениями пяточной кости, разрывом икроножной и/или камбаловидной мышцы (чаще встречается разрыв медиальной головки икроножной мышцы), «ногой теннисиста» (разрыв t. plantaris), фасциальными разрывами, перитендинитами, артропатией, повреждениями t. tibialis posterior, деформацией Хаглунда (так называемая «надутый пузырь»), разрывом кисты Бейкера и тромбозом глубоких вен (таблица 1) (Leppilahti & Orava, 1998; Marano, 2006; Saglimbeni et al., 2007).
После травмы некоторое пациенты совершенно не могут наступать на ногу, а другие ходят лишь слегка хромая. После общего осмотра области голени (рис. 2) выполняют тесты Thompson, O’Brien и Copeland.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Таблица дифдиагноза в формате ворд 03 лежит тут - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рис 2. Физикальный осмотр. Пациент лежит на животе, стопа свисает с края кушетки. Большим и указательным пальцами пальпируют область АС, прослеживая его целостность. После этого большим пальцем сдавливают сухожилие в переднее-заднем направлении, обращая внимание на боль, эластичность, гипертермию, отек, крепитацию, сравнивают размер сухожилия с контрлатеральной стороной. Боль, увеличение поперечного размера сухожилия и гипертермия свидетельствуют в пользу тендинита. Пальпируемый диастаз говорит о разрыве сухожилия. Указания в анамнезе на тендинит и разрыв АС, который лечили консервативно, значительно повышают вероятность разрыва АС. Боль и отек под сухожилием встречаются при ретрокальканеальном бурсите. Боль и отек в области энтезиса непосредственно под кожей характерны для кальканеального бурсита.

Тест Thompson (тест сжатия). Является высокоспецифичным методом диагностики разрыва АС. Пациент лежит на животе, стопа свисает с кушетки или пациент стоит, согнув ногу в колене и положив ее на стул. Отсутствие плантарной флексии стопы при сжатии кистью задних мышц голени свидетельствует о разрыве АС и тест считается положительным (Ufberg et al., 2004). Пальпируемый диастаз АС проксимальнее энтезиса на расстоянии 2-6 см также подтверждает разрыв (Movin et al., 2005; Ufberg et al., 2004). Существует ошибочное мнение, что сохраненная плантарная флексия при сжатии является признаком интактного сухожилия, однако в некоторых случаях при разрыве АС она может быть достигнута за счет сухожилия m. plantaris. Снижение силы при активной плантарной флексии так же характерно для разрыва АС. Спустя сутки после травмы обычно развивается отек, который делает пальпацию и визуализацию диастаза невозможной.
Тест O’Brien (игольчатый тест). Несмотря на то, что тест является инвазивным, он может быть выполнен в приемном отделении. После обработки антисептиком задней поверхности голени иглу 25G вводят перпендикулярно коже в икроножную мышцу, и осуществляют пассивную плантарную флексию и дорсифлексию стопы. Движение иглы в противоположном направлении говорит об интактном сухожилии (Ufberg et al., 2004).
Тест Copeland. Новый тест, выполняется следующим образом: пациент лежит на животе, согнув нижнюю конечность в колене, и врач придает стопе положение плантарной флексии. На область лодыжек накладывается сфингмоманометр и нагнетается давление 100mmHg, после чего выполняют пассивную дорсифлексию. Если АС интактно, до давление повысится до 140 mmHg, если же оно разорвано, то будут наблюдаться только лишь незначительные колебания срелки манометра или ртутного столба. В сомнительных случаях можно сравнить с контрлатеральной стороной.

Дополнительные методы исследования. В большинстве случаев диагноз разрыва АС можно установить при физикальном осмотре, однако в некоторых случаях для верификации диагноза может потребоваться рентгенография, МРТ и УЗИ.
Рентгенгография. В случае наличия большой гематомы или отека данные физикального обследования могут быть неубедительными, поскольку за счет свернувшейся гематомы в диастазе АС через несколько часов после травмы может быть сохранена плантарная флексия и тест Thompson может быть ложноотрицательным. На рентгенограмме в боковой проекции при разрыве АС наблюдается повышенная прозрачность треугольника Kager, образованного с нижней стороны пяточной костью, с задней стороны - ахилловым сухожилием, а с передней - сухожилиями глубоких сгибателей.
МРТ. Является идеальным методом диагностики повреждений мягких тканей. Однако прибегать к этому исследованию нужно в крайних случаях, когда другими методами нельзя достоверно диагностировать разрыв АС, поскольку оно является весьма дорогостоящим (Ufberg et al., 2004).
УЗИ. Так же может подтвердить диагноз, однако часто результаты УЗИ относительны и в большой степени зависят от техники выполнения исследования и интерпритации врачом-диагностом.

Лечение. Лечение неосложненного разрыва АС должно учитывать индивидуальные психологические особенности пациента, характер его работы, спортивные пристрастия и общее состояние.
В приемном отделении выполняется иммобилизация передней лонгетой от верхней трети голени до пальцев стопы в положении гравитационного эквинуса. Через четыре недели стопу переводят в нейтральную позицию, ограничивая дорсифлексию (Movin et al., 2005). Целями лечения пациента с разрывом АС являются купирование болевого синдрома и создание благоприятных условий для минимизации осложнений и восстановления физической активности на уровне, близком к таковому до травмы. Это может быть достигнуто как консервативным, так и оперативным способами (Ufberg et al., 2004). В настоящее время нет четкого консенсуса в вопросе оптимальной тактики лечения разрыва АС. Установлено, что главным преимуществом оперативного лечения перед консервативным является снижение риска рерупции, в то время как возрастает риск других осложнений (Ingvar, Tagil, & Eneroth, 2005; Rhiaz et al., 2005; Ufberg et al., 2004). Хирургическое лечение может быть выполнено открытым, чрезкожным и эндоскопическим способами, после чего применяются различные способы иммобилизации (лонгеты, функциональные брейсы) (Rhiaz et al., 2005; Ufberg et al., 2004).

Далее в тексте этой статьи идет описание Кокрановского обзора.
Снижение частоты инфекционных осложнений может быть достигнуто за счет чрезкожного шва (Rhiaz et al., 2005) или эндоскопических методик (ссылка на полный тескт этой статьи есть выше).

Консервативное лечение. Наибольшее распространение получила следующая тактика. Сначала конечность иммобилизируют лонгетой ниже колена в положении гравитационного эквинуса. Через четыре недели стопу переводят в нейтральную позицию с ограничением дорсифлексии еще на четыре недели. Так же используются фабрично изготовленные лонгеты и ортезы, в том числе функциональные. Нагрузку начинают с 6 недели иммобилизации (Movin et al., 2005). В течение 2-4 месяцев носят обувь с каблуком и занимаются ЛФК. (Movin et al., 2005). Риск рерупции после консервативного лечения значительно возрастает, если иммобилизация была выполнена позже первые 48 часов после травмы. Главными преимуществами консервативного лечения являются исключение анестезиологических, инфекционных, нейроваскулярных осложнений, отсутствие послеоперационного рубца и меньшая болезненность. Еще одним преимуществом консервативного лечения является меньшая стоимость за счет меньшей продолжительности стационарного лечения и отсутствия операции (Movin et al., 2005).
Недостатками являются высокий риск рерупции ( (8%–39%), при которой требуется гораздо более сложная операция, элонгация сухожилия и снижение силы плантарной флексии.
Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА являютсмя общими осложнениями как консервативного и оперативного лечения (Movin et al., 2005; Ufberg et al., 2004).
В позапрошлом году появились очень обнадеживающие результаты немедленной нагрузочной мобилизации как при оперативном, так и при консервативном лечении (Costa et al., 2006).

Хирургическое лечение. К хирургическому лечению прибегают при поздней постановке диагноза (более 18 суток после травмы), при не устраненном диастазе после иммобилизации в положении плантарной флексии. В 12-28% случаев всех разрывов АС имеет место ошибочная диагностика и больных лечат по поводу повреждения связок голеностопного сустава или ТГВ, в результате чего после постановки правильного диагноза приходится применять только хирургическое лечение (Luthje et al., 2005).
Существует много способов оперативного лечения. Если имеет место отрыв сухожилия от энтезиса, то производят реинсерцию. В большинстве случаев выполняют шов концов сухожилия конец-в-конец. При экстенсивном некрозе концов сухожилия производят его удлинение в сочетании с транспозицией t. plantaris, peroneus brevis или flexor hallucis longus (Knupp & Hintermann, 2005).
Преимуществами хирургического лечения по сравнению с консервативным являются: меньший риск рерупции, меньшая гипотрофия икроножных мышц и большая сила плантарной флексии. Недостатки: инфекционные осложнения, повреждение нерва, укорочение сухожилия, ТГВ и ТЭЛА. Таким образом выбор между консервативным и хирургическим лечением является порой достаточно сложным, и должен учитывать многие индивидуальные особенности пациента (Movin et al., 2005).

REFERENCES
1. American College of Foot and Ankle Surgeons. (2005). FootPhysician.com: Haglund’s deformity. Retrieved August 3, 2007, from [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] com/footankleinfo/haglunds-deformity.htm
2. Brady, H., Quigley, C., Stafford, F., et al. (1997). Popliteal cyst rupture and the pseudothrombophlebitis syndrome. Annals of Emergency Medicine, 16, 1151–1154.
3. Costa,M.L.,MacMillan,K.,Halliday,D.,Chester,R.,She pstone, L., & Robinson, A. H. (2006). Randomized controlledtrialsofimmediateweight-bearingmobilization for rupture of the tendon Achilles. Journal of Bone and Joint Surgery, 88(1), 69–77.
4. Ingvar, J., Tagil, M., & Eneroth, M. (2005). Nonoperative treatment of Achilles tendon rupture. Acta Orthopedica, 76(4), 597–601.
5. Kerr, J. (2005). Achilles tendon injury: Assessment and management in the emergency room. Emergency Nurse, 13(2), 32–38.
6. Knupp, M., & Hintermann, B. (2005). Anatomic repair of the intermediate chronic Achilles tendon rupture. Techniques in Foot & Ankle Surgery, 4(3), 138–142.
7. Leppilahti, J., & Orava, S. (1998). Total Achilles tendon rerupture: A review. Sports Medicine, 25, 79–100.
8. Leslie, H. D., & Edwards, W. H. (2005). Neglected ruptures of the Achilles tendon. Foot and Ankle Clinics, 10(2), 357–370.
9. Luthje, P., Nurmi, I., & Nyyssonen, T. (2005). Missed Achilles tendon rupture due to oral levofloxacin: Surgical treatment results. Archives of Orthopedic Trauma Surgery, 12(2), 124–126.
10. Maffulli, M., Renstrom, P., & Leadbetter, W. B. (2005). Tendon injuries: Basic science and clinical medicine (pp.187–200). London: Springer.
11. Mahieu,N.N.,Witvrouw,E.,Stevens,V.,Tiggelen,D.V.,& Roget, P. (2006). Intrinsic risk factors for the development of Achilles tendon overuse injury: Aprospective study. American Journal of Sports Medicine, 34(2), 226–235.
12. Mansfield, L., & Youngberg, R. (2007). Baker cyst. Retrieved August 3, 2007, from [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
13. Marano, H. (2006). Achilles tendon rupture. Retrieved May 15, 2007, from [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
14. Mazzone,M.F.,&McCue,T.(2002).Commonconditions of the Achilles tendon. American Family Physician, 65(9), 1805–1810.
15. Moses, S. (2007). Gastrocnemius tear. Family Practice Notebook. Retreived August 3, 2007, from [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
16. Movin,T.,Ryberg,A.,McBride,D.J.,&Maffulli,N.(2005). Acute rupture of the Achilles tendon foot. Ankle Clinics, 10(2), 331–356.
17. Ramsey,D.,&Leeper,K.(2004).DVT and pulmonary embolism: Part II: Treatment and Prevention. American Family Physician, 69(12). Retrieved August 3, 2007, from [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
18. Rhiaz, J. K., Khan, R. H. & Fick, D. (2005). Treatment of Achilles tendon ruptures. Journal of Bone and Joint Surgery, 87A(10), 2202–2210.
19. Saglimbeni, A. J., Fulmer, C. J., & O’Connor, R. C. (2007). Achilles tendon injuries and tendonitis. Retrieved May 16, 2007, from [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
20. September,A.V.,Schwellnus,M.P.,&Collins,M.(2007). Tendon and ligament injuries: The genetic component. British Journal of Sports Medicine, 41(4),241–246.
21. Ufberg,J.,Harrigan,R.A.,Cruz,T.,&Perron,A.D.(2004). Orthopedic pitfalls in the ED: Achilles tendon rupture. American Journal of Emergency Medicine, 22(7), 596–600.
22. Virchenko, O., & Aspenberg, P. (2006). How can one platelet injection after injury lead to a stronger tendon after 4 weeks. Acta Orthopedics, 77(5), 806–812.

Игольчатый тест для диагностики полного разрыва ахиллова сухожилия.
Tim O'Brien 1984;66:1099-1101. J Bone Joint Surg Am.
Полный тескт тут - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] es_tendon.pdf

При диагностике полного разрыва ахиллова сухожилия могут возникнуть некоторое трудности. В своей работе я описал новый тест, который достаточно точно позволяет определить целостность дистальных десяти сантиметров ахиллова сухожилия. Этот тест сравнивался с тестами Thompson и Doherty, и обнаруженные различия объяснены анатомическими особенностями.
Спонтанный разрыв ахиллова сухожилия встречается все чаще, что объясняется возросшей популярностью спорта [7]. Ошибки в диагностике разрыва ахиллова сухожилия встречаются не так уж и редко, Scheller и соавторы установили, что ввиду неопределенной клинической картины частота ошибочного диагноза может достигать 25%. Диастаз между концами сухожилия может не пальпироваться и у пациента может сохраняться активная плантарная флексия за счет длинного сгибателя большого пальца. В таком случае неопытный врач может поставить диагноз частичного разрыва, в то время как имеет место полный разрыв. Частичный разрыв встречается достаточно редко, и по большей части у профессиональных спортсменов [5].
Thompson и Doherty описали клинический тест, который стал наиболее распространенным тестом при диагностике полного разрыва ахиллова сухожилия. Пациент лежит на животе, врач сжимает среднюю часть икры, отсутствие плантарной флексии стопы при этом рассматривается как диагностический признак полного разрыва. Однако, сами авторы теста отмечали, что тест бывает несовершенен [8]. Так же оставался контроверсалным вопрос выбора оперативного или консервативного лечения [3,4,6]. Отсутствие широких показаний к оперативному лечению исключало практику интраоперационной диагностики. Сложившаяся ситуация заставила меня разработать высокочувствительный и специфичный тест диагностики полного разрыва ахиллова сухожилия, позволяющий оценить целостность дистальных 10 см.
Материалы и методы. Все 10 пациентов проходили лечение в госпитале Дублина, Ирландия в период с января по июль 1983 года. После обработки антисептиком голени под углом в 90 градусов вводили иглу 25G под прямым углом несколько медиальнее срединной линии приблизительно в 10 см проксимальнее верхней границы пяточной кости (Рис 1).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рис 1. Место введения иглы.
Иглу вводили осторожно через кожу до ощущения сопротивления, так чтобы конец иглы находился в ахилловом сухожилии, но не выходил из него. После этого аккуратно осуществляли дорсифлексию и плантарную флексию, при этом следят за движением иглы.
Может встречаться два типа ответа. При одном из них отмечается качение иглы в направлении, противоположном движению стопы, которое свидетельствует о неповрежденном сухожилии на участке дистальных 10 сантиметров (Рис 2а и 2б).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рис 2а и 2б. Качение иглы, противоположное движению стопы.
Другим возможным ответом может быть отсутствие качений иглы или только лишь слабое ее покачивание за счет движения кожи, при этом иголка движется в том же направлении, что и стопа. В таком случае тест считается позитивным и диагностируется полный разрыв между местом введения иглы и прикреплением сухожилия к пяточной кости.

Результаты. Десять пациентов с подозрением на разрыв ахиллова сухожилия были осмотрены с применением тестов. У трех пациентов с имеющимся отеком голени тест Thompson и Doherty и игольчатый тест показали отсутствие повреждения. Этих пациентов лечили консервативно, преимущественно противовоспалительными средствами и через шесть недель наступило выздоровление. У пяти пациентов был положителен как тест Thompson и Doherty, так и игольчатый тест. При интраоперационной оценке у всех этих пациентов подтвержден полный разрыв ахиллова сухожилия, но плантарное сухожилие было интактным. У двух пациентов тест Thompson и Doherty был положительным, а игольчатый тест отрицательным. При интраоперационной оценке у этих пациентов был диагностирован частичный разрыв мышечно-сухожильного перехода икроножной мышцы, а ахиллово сухожилие было интактным.
Я провел исследование на трупах с целью определения оптимального места введения иглы при игольчатом тесте, и с целью выяснения причин расхождения результатов теста Thompson и Doherty и игольчатого теста у двух пациентов. После ознакомления с имевшимися исследованиями по вариантной анатомии [2], были выявлены два типа соединения апоневроза икроножной мышцы и камбаловидной мышцы (Рис 3). При первом типе (двенадцать трупов) апоневроз икроножной мышцы оставался несоединенным с апоневрозом камбаловидной мышцы до примерно 12 сантиметров проксимальнее места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости. В точке соединения апоневрозов формируется ахиллово сухожилие. При втором типе не наблюдалось отдельного апоневроза икроножной мышцы, а ее мышечные головки непосредственно переходили в апоневроз камбаловидной мышцы. Независимо от принадлежности перехода к первому или второму типу, ахиллово сухожилие было одинаково и имело цельную структуру приблизительно в 10 сантиметрах проксимальнее прикрепления к пяточной кости. На этом же уровне плантарное сухожилие всегда проходило медиальнее ахиллова сухожилия, а n. suralis начинал отходить в латеральном направлении. Это место следует считать оптимальным для введения иглы.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рис 3. Типы мышечно-сухожильного перехода.
(прим. - реально существует около 6 анатомических вариантов икроножно-камбаловидного апоневроза, только пока я не могу найти в дебрях домашнего и рабочего компьютеров статью на эту тему. Найду - выложу, она очень интересная.)

При исследовании двух свежих трупов с первым типом мышечно-сухожильного перехода. У обоих наблюдалось пассивная плантарная флексия при сжимании средней части икры, но этого не наблюдалось после рассечения апоневроза икроножной мышцы проксимальнее места соединения с апоневрозом камбаловидной мышцы (13 и 14 см соответственно проксимальнее энтезиса ахиллова сухожилия). Тест Thompson и Doherty основан на движении ахиллова сухожилия при укорочении икроножно-камбаловидного комплекса. Когда тест выполняют сжимая среднюю часть икры, как рекомендуют авторы, происходит сокращение длины только лишь икроножной мышцы (Рис 4), таким образом, в случае повреждения апоневроза икроножной мышцы тест будет ложноположительным, а ахиллово сухожилие может быть интактным.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рис 4. Механизм ложноположительного результата теста Thompson и Doherty. G- икроножная мышца, S- камбаловидная.

Повреждения мышечно-сухожильного комплекса икроножной и камбаловидной мышц классифицируются на три типа: разрыв мышечно-сухожильного перехода икроножной мышцы (так называемая «нога теннисиста» [1]), частичный разрыв ахиллова сухожилия [5], и полный разрыв ахиллова сухожилия. Диагностика этих типов повреждений может вызывать определенные трудности, и в случае неправильного диагноза делает некорректным сравнение оперативного и консервативного методов лечения. После введения в клиническую практику теста Thompson и Doherty ошибок в предоперационной диагностике стало гораздо меньше, но учитывая варианты анатомии комплекса следует признать, что только игольчатый тест позволяет оценить целостность ахиллова сухожилия на протяжении дистальных 10 сантиметров. Считаю должным отметить, что положительный игольчатый тест не является абсолютным показанием к операции, выбор метода лечения остается за хирургом. Простота теста позволяет использовать его в приемном отделении.

1. ARNER, ORED, and LINDHOLM, AKE: What Is Tennis Leg? Acta Chir. Scandinavica, 116: 73-77. 1958.
2. CUMMINS. E. J. ; ANSON. B. J. ; CARR, B. W. ; and WRIGHT, R. R. : The Structure of the Calcaneal Tendon (of Achilles) in Relation to Orthopedic Surgery. With Additional Observations on the Plantaris Muscle. Surg. , Gynec. and Obstet. , 83: 107-1 16, 1946.
3. GILLIES, HAMISH, and CHALMERS. JOHN: The Management of Fresh Ruptures of the Tendo Achillis. J. Bone and Joint Surg. , 52-A: 337-343. March 1970.
4. KELLAM. J. F. : A Review of the Operative Treatment of Ruptures of the Achilles Tendon. In Proceedings of the Canadian Orthopaedic Association. J. Bone and Joint Surg. . 63-B(3): 463, 1981.
5. LJUNGQVIST, ROLF: Subcutaneous Partial Rupture of the Achilles Tendon. Acta Orthop. Scandinavica, Supplementum I 13. 1968.
6. RUBIN, B. D. , and WILSON, H. J.: Surgical Repair of the Interrupted Achilles Tendon. J. Trauma, 20: 248-249, 1980.
7. SCHELLER, A. D.; KASSER, J. R.; and QUIGLEY, T. B.: Tendon Injuries about the Ankle. Orthop. Clin. North America, 11: 801-811, 1980.
8. THOMPSON. T. C., and DOHERTY, J. H.: Spontaneous Rupture of Tendon of Achilles: A New Clinical Diagnostic Test. J. Trauma, 2: 126-129, 1962.

Как работает тест Simmonds-Thompson?
B. W. SCOTT, A. AL CHALABI
J Bone Joint Surg [Br] 1992; 74-B:3l4-5.

Оригинальный тескт тут - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Впервые тест целостности пяточного сухожилия путем сжимания икры описал Simmonds (1957). Thompson (1962) отметил схожий механизм диагностики двумя годами раньше, в 1955 году. Считается, что положительный тест Simmonds-Thompson является патогномоничным при полном разрыве ахиллова сухожилия, но его мешанизм до конца не ясен.
Мы использовали аппарат ультразвуковой диагностики с линейным датчиком 7.5 MHz при оценке кинематических изменений у двух молодых пациентов. При поперечном сжатии была видна четкая проксимальная дислокация икроножной мышцы с одновременным движением стопы. Визуализация камбаловидной мышцы была несколько затруднена, но признаков ее проксимальной дислокации не наблюдалось.
К противоположному мнению пришли Thompson и Doherty (1962), которые в исследовании на трупах получили положительный результат теста (отсутствие плантарной флексии стопы при сжатии) в случае изолированного рассечения камбаловидной мышцы.
Для разрешения этой коллизии мы провели собственное исследование, в котором мы рассекали апоневроз икроножной мышцы в десяти сантиметрах выше энтезиса, несколько проксимальнее места соединения апоневрозов. Сжатие икры приводит к деформации камбаловидной мышцы, которая в свою очередь вызывает проксимальную дислокацию икроножной мышцы, в результате чего происходит плантарная флексия (Рис 1). При этом не наблюдалось проксимальной дислокации камбаловидной мышцы, в то время как смещение икроножной мышцы достигало 1 см, что подтверждало полученные нами ранее результаты при ультразвуковом исследовании.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рис 1. Кинематическая схема теста Simmonds-Thompson.

Когда сжатие осуществляли при рассеченном апоневрозе камбаловидной мышцы, так же получали плантарную флексию, но ее амплитуда была значительно меньше. Рассечение только лишь апоневроза икроножной мышцы не влияло на плантарную флексию.
Таким образом, результаты теста Simmonds-Thompson, отражают целостность механизма мышечно-сухожильного перехода голени. Плантарная флексия в большей степени обусловлена смещением камбаловидной при сжатии кзади, и в меньшей степени проксимальной дислокацией икроножной мышцы.
1. Simmonds FA. The diagnosis of the ruptured Achilles tendon. The Practitioner 1957; 179 :56-8.
2. Thompson TC. A test for rupture of the tendo Achillis. Acta Orthop Scand 1962; 32:461-5.
3. Thompson TC, Doherty JH. Spontaneous rupture of tendon of Achilles: a new clinical diagnostic test. J Trauma 1962 ; 2:126-9.

Кровоснабжение ахиллова сухожилия.
А.J. CARR, S. H. NORRIS, J Bone Joint Surg [Br] 1989; 71-B:100-l.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Микрососудистая анатомия ахиллова сухожилия была исследована на трупах путем инъекции сульфата бария и индийских чернил с последующей количественной и качественной оценкой микрососудистой архитектоники с использованием компьютерного математического моделирования. Наименьшее количество и наименьший диаметр сосудов был выявлен в срединной части сухожилия, что, вероятно, играет важную патологическую роль при спонтанном разрыве.
Спонтанный разрыв ахиллова сухожилия встречается в промежутке от 2 до 6 см проксимальнее энтезиса. Проведенные ранее работы по исследованию кровеносных сосудов ахиллова сухожилия сделали вывод о сниженной васкуляризации в этой зоне, однако не была проведена количественная оценка (Lagergren and Lindholm 1959). В последнее время широкое распространение получили новые микроскопические методы исследования тканей, стали доступны программы компьютерного анализа срезов (Anderson 1982; Aherne and Dunnill 1982). Мы использовали компьютерный анализ для определения зон сниженной васкуляризации по количественному и качественному показателям.
Материалы и методы. Исследование было выполнено на 16 свежих трупах (возраст от 56 до 79 лет, среднее- 62.4 года), критерием исключения являлись любые заболевания периферической сосудистой системы и сахарный диабет. Осуществляли доступ к подколенной артерии, канюлировали ее, вводили 25.000 ЕД гепарина после этого проводили инфузию изотонического раствора в объеме около 1 литра под давлением от 100 до 150 mmHg в течение 2-3 часов. Затем инъецировали 100% раствор сульфата бария и индийских чернил. Выполняли рентгенографическое исследование конечности на аппарате Kodak Industrex C film в режиме 50 Ky и 150 mA в одну секунду. В семи случаях сухожилие трупа было извлечено и рентгенограммы выполнены с паратеноном и без него. Двенадцать эксцизированных сухожилий были зафиксированы в растворе формалина, была выполнена сегментация на пять частей с интервалом 2 см. Сегменты были окрашены гематоксифиллином и эозином, выполнена световая микроскопия. При калькуляции результатов с использованием Kontron Bildanalyse Mop-Video-plan image analysis system учитывались интратендинальые сосуды диаметром более 20 tm. Статистическая оценка проводилась анализом вариантности.

Результаты. Макроскопическая оценка: многочисленные кровеносные сосуды проходят по паратенону и входят в сухожилие по всей его длине с передней поверхности (Рис 1).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рис 1. А- энтезис. В- мезотенон. С- мышечно-сухожильный переход.
Рентгенологическое исследование показало большое количество сосудов паратенона (Рис 2).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рис 2. Сосуды паратенона.
После удаления паратенона количество сосудов значительно уменьшалось, однако сохранялась визуализация некоторых в области энтезиса.
Количество сосудов изменялось в зависимости от расстояния от пяточной кости. Наибольшее количество имело место в области энтезиса, а минимальное – на расстоянии 4 см (Рис 3).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Расстояние от энтезиса, см.
Рис 3. Среднее количество сосудов паратенона в зависимости от расстояния от энтезиса.
Процент средней площади сосудов от общей площади поперечного сечения сухожилия так же был минимален на расстоянии 4 см от энтезиса (Рис 4).
Общий результат исследования представлен в таблице 1.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Выводы.
Несмотря на малое количество исследованных сухожилий мы получили ценную информацию о кровоснабжении ахиллова сухожилия. Гистологическая картина разорванного ахиллова сухожилия говорит о предшествующих дегенеративных изменениях (Davidsson, Salo 1969) и о изменениях коллагенового состава (Coombs et al. 1980). К этим патологическим процессам вероятно приводит дефицит кровоснабжения. В нашем исследовании было доказано, что паратенон является высоко васкуляризированной тканью, посредством которой главным образом снабжается кровью ахиллово сухожилие. Сосуды сухожилия являются униформными и несегментарными, в отличие от сосудов сухожилий сгибателей пальцев кисти (Caplan, Hunter, Merklin 1975). Количественный анализ поперечных сечений показал наименьшую васкуляризацию как по количеству, так и по процентному соотношению к площади поперечного сечения сухожилия, и ,в результате, именно эта часть сухожилия больше всего подвержена разрывам.

1. Aherne WA, Dunnill MS. Morphometry. Bath : Edward Arnold, 1982.
2. Anderson JM. Histometry. In : Bancroft JD, Stevens A, eds. Theory and practice of histo/ogica/ techniques. 2nd ed. Edinburgh, etc: Churchill Livingstone, I 982 : 548-63.
3. Caplan HS, Hunter JM, Merklin RJ. Intrinsic vascularization of flexor tendons. AAOS symposium on tendon surgery in the hand. Philadelphia, 1974. St. Louis: CV Mosby Co. 1975:48-58.
4. Coombs RRH, Klenerman L, Narcisi P, Nichols A, Pope FM. Collacc typing in Achilles tendon rupture. J Bone Joint Surg /Br] 1980 62-B :258.
5. Davidsson L, Salo M. Pathogenesis of subcutaneous tendon ruptures. Acta Chir Scand 1969;l35:209-12.
6. Lagergren C, Lindholm A. Vascular distribution in the Achilles tendon: an angiographic and microangiographic study. Ada Chir Scand 1958-59:116:491-5.

Доказательная медицина: Обзор хирургического лечения разрывов АС.
Operative treatment of acute Achilles tendo ruptures: An institutional review of clinical Outcomes Eric J. Strauss, Charbel Ishak, Laith Jazrawi, Orrin Sherman, Jeffrey Rosen
Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 832—838

Введение. Разрыв АС является относительно частой травмой, его частота составляет 18 случаев на 100,000 [2,23]. Повреждение типично для мужчин в возрасте от 30 до 50 лет, 40% всех операций на сухожилиях выполняются на ахилловом сухожилии [7,13,17]. Приблизительно 75-80% разрыва АС связано с занятиями спортом [4,7,10,16,23]. Вопрос оптимального лечения разрыва АС в современной ортопедической литературе контроверсален, существуют адепты как хирургического, так и оперативного лечения.
Консервативное лечение включает в себя как можно более раннюю иммобилизацию лонгетой или функциональным брейсом на срок 6-8 недель. Риск рерупции при таком лечении составляет 10—30%, а при оперативном лечении он значительно ниже. К тому же пациенты, которых лечили консервативно, часто предъявляют жалобы на снижение силы плантарной флексии. Однако по данным многих авторов результаты консервативного лечения эквивалентны результатам оперативного [5,7,9,11,21,26,27,31].
При лечении лиц с высокими спортивными пристрастиями предпочтителен выбор хирургического лечения, которое может быть выполнено открыто или чрезкожно [4,22,25,29,30]. В результате хирургического лечения разрывов АС достигаются наилучшие функциональные результаты и минимизируется риск рерупции, однако оперативное лечение сопряжено с традиционными осложнениями, которые встречаются в 7—42% случаев. К ним относятся: некроз кожи, формирование грубого рубца, инфекционные осложнения, нарушения чувствительности [7,8,20,27,32].
Целью этого исследования является: оценить долгосрочные результаты и уровень осложнений при хирургическом лечении острых разрывов АС.

Материалы и методы. Все пациенты, проходившие хирургическое лечение по поводу острого разрыва АС в нашем госпитале с 1989 по 2002 год. Всего проходило лечение 90 человек. Критерии исключения: дефекты в истории болезни (11 пациентов) и неадекватное послеоперационное наблюдение (9 пациентов). Оставшимся 70 пациентам было выполнено 74 оперативных вмешательства. Критерии включения: пациенты старше 18 лет, закрытый разрыв АС, отсутствие предшествовавших повреждений АС. Изучены демографический состав пациентов, механизм травмы и клиника.
Оперативное и послеоперационное лечение. Всем пациентам был выполнен открытый шов АС под пневматическим жгутом в положении на животе под общей или спинальной анестезией. Разрез – 1 см медиальнее АС для предотвращения повреждения v. saphenus и n. suralis. Тупо и остро выделяли АС из паратенона, обнажали место разрыва и экономно освежали разорванные края. Осуществляли шов АС по методике Bunnell или Kessler в модификации нерассасываемой нитью 2.0. Во всех случаях как можно тщательнее восстанавливали паратенон. После ушивания подкожножировой клетчатки и кожи конечность иммобилизировали лонгетой в положении плантарной флексии 20о. На 5-7 день после операции лонгету снимали и производили осмотр операционной раны. При нормальном состоянии раны лонгету заменяли на ортопедический ботинок или устройство «continues active motion» (т.е. позволяющее постоянные активные движения) с высоким каблуком. Высоту каблука в течение 3-4 недель постепенно уменьшали до достижения нейтральной позиции стопы параллельно увеличивая нагрузку на конечность. Пациентам было рекомендовано выполнять изометрические сокращения икроножной и камбаловидной мышц уже в раннем послеоперационном периоде. Физиотерапия: (здесь и далее под физиотерапией понимается только кинезотерапия) напряжение и расслабление икроножных мышц с постепенным увеличением нагрузки, после 3-4 месяцев приступали к бегу трусцой. Полное возвращение к занятиям спортом наблюдалось к 4-6 месяцу при адекватной реабилитационной программе.
Оценка клинических исходов. Производили оценку по двум независим шкалам: шкале клинических исходов после оперативного лечения Boyden [3] и по шкале «Лодыжки-предплюсна», разработанной Американской Ассоциацией Ортопедии Стопы и Лодыжек (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) [19].
Шкала Boyden учитывает следующие клинические факторы: боль, внешний вид, ограничения в ношении обуви и удовлетворенность пациента. Результат рассматривался как отличный, если пациент был удовлетворен и не испытывал боли, ограничения неэкстремальной физической активности, проблем подбора обуви. Результат расценивали как хороший, если боль была слабой и периодической, имелись ограничения экстремальных, но не повседневных нагрузок, не было ограничений в ношении обуви и претензии пациента были минимальны. Плохой результат регистрировали в случае слабой и умеренной боли, ограничениях повседневной активности, ограничениях в подборе и ношении обуви и наличии умеренных претензий пациента. Неудовлетворительный результат наблюдали при умеренных и сильных болях, выраженных ограничениях повседневной активности, значительных трудностях при подборе и ношении обуви и неудовлетворенности пациента. Повторный разрыв АС автоматически означал неудовлетворительный результат.

Оценка по шкале AOFAS «Лодыжки-предплюсна» производится следующим образом: 50 баллов при отсутствии нарушения функции, 40 баллов при отсутствии боли, 10 баллов- при отсутствии искривления оси конечности и деформации. Результат 100 баллов означает, что у пациента нет боли, полная амплитуда и сила движений и нет нестабильности (в частности пациент устойчиво балансирует на одной ноге), способен подняться без проблем на шестой этаж, не хромает, не имеет ограничений в повседневной активности и не нуждается в трости. С пациентами поддерживали контакт по телефону, и на основании ответов респондентов подсчитывали результат по этим двум шкалам.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Диаграмма 1. Обстоятельства травмы.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Разрыв АС является распространенной травмой как среди профессиональных спортсменов, так и среди спортсменов выходного дня, частота составляет 18 случаев на 100,000 [23]. Более 75% разрывов АС происходят при занятиях спортом [4,7,16,22].
Соотношение мужчин и женщин по данным разных авторов варьирует от 5:1 до 30:1 [1,7,17]. В нашем когортном исследовании средний возраст пациента составил 41 год, половое соотношение 5.75:1, 83% пациентов получили травму при занятиях спортом, половина из которых играли в теннис и баскетбол. Разрыв АС обусловлен внутренними факторами (патологический процесс в сухожилии) и внешними (форсированная дорсифлексия, например). Soldatis et al., полагают, что более 90% разрывов АС ассоциированы с чрезмерной дорсифлексией [29]. Inglis и Sculco считают, что разрыв АС у спортсменов происходит в результате нарушения проприоцептивного механизма икроножных мышц [14]. Особенно часто разрыв происходит в случае недостаточной разминки перед занятиями спортом после продолжительного перерыва. Так, по нашим данным, 50% разрывов АС при занятиях спортом произошло в первые минуты тренировки. Вопрос предпочтения оперативного или консервативного лечения остается контраверсальным. Некоторые авторы в своих работах не обнаружили различий между оперативным и консервативным способами лечения [5,7,11,27]. Обнадеживающие результаты имеет применение функционального брейса и немедленной нагрузочной мобилизации [6,26].
Главным фактором, останавливающим широкое распространение хирургического лечения разрыва АС является высокий уровень осложнений, в первую очередь инфекционных.
Далее в статье описывается практически то же самое, что и в кокрановском обзоре.
Cetti проанализировал 4597 случаев разрыва АС. Оперативное лечение было выполнено в 4083 случаев, средний уровень рерупции при этом составил 1.4% (range, 0—7.1%), а при консервативном лечении 13.4% (range3.9—50%) [7].
В проведенном недавно мета-анализе…. Опять все про кокрановский обзор.

References
1. BeskinJL,SandersRA, HunterSC, HughstonJC. Surgical repair of Achilles tendon ruptures. Am J Sports Med 1987;15:1—8.
2. Bhandari M, Guyatt GH, Siddiqui F, et al. Treatment of acute Achilles tendon ruptures: a systematic overview and metaanalysis. Clin Orthop Relat Res 2002;400:190—200.
3. BoydenEM,KitaokaHB,CahalanTD,AnKN.Late versus early repair of Achilles tendon rupture.Clinicalandbiomechanical evaluation. Clin Orthop Relat Res 1995;317:150—8.
4. BradleyJP,TiboneJE.Percutaneous and open surgical repairs of Achilles tendon ruptures. A comparative study. AmJSports Med 1990;18:188—95.
5. Carden DG, Noble J, Chalmers J, et al. Rupture of the calcaneal tendon. The early and late management. J Bone Joint Surg Br 1987;69:416—20.
6. Carter TR, Fowler PJ, Blokker C. Functional postoperative treatment of Achilles tendon repair. Am J Sports Med 1992;20:459—62.
7. Cetti R, Christensen SE, Ejsted R, et al. Operative versus nonoperative treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomized study and review of the literature. AmJ Sports Med 1993;21:791—9.
8. Cretnik A, Kosanovic M, SmrkoljV. Percutaneous versus open repair of the ruptured Achilles tendon: a comparative study. Am J Sports Med 2005;33:1369—79.
9. Eames MH, Eames NW, McCarthy KR, Wallace RG. An audit of the combined non-operative and orthotic management of ruptured tendo Achillis. Injury 1997;28:289—92.
10. FitzGibbons RE, Hefferon J, Hill J. Percutaneous Achilles tendon repair. Am J Sports Med 1993;21:724—7.
11. Gillies H, Chalmers J. The management of fresh ruptures of the tendo Achillis. J Bone Joint Surg Am 1970;52:337—43.
12. Haertsch PA. The blood supply to the skin of the leg: a post-mortem investigation. Br J Plast Surg 1981;34:470—7.
13. Hattrup SJ, Johnson KA. A review of ruptures of the Achilles tendon. Foot Ankle 1985;6:34—8.
14. Inglis AE, Scott WN, SculcoTP, Patterson AH. Rupturesof the tendo Achillis. An objective assessment of surgical and non-surgical treatment. J Bone Joint Surg Am 1976;58:990—3.
15. Ingvar J, Tagil M, Eneroth M. Nonoperative treatment of Achilles tendon rupture: 196 consecutive patients with a 7% re-rupture rate. Acta Orthop 2005;76:597—601.
16. Jozsa L, Kvist M, Balint BJ, et al. The role of recreational sport activity in Achilles tendon rupture. A clinical, pathoanatomical, and sociological study of 292 cases. Am J Sports Med 1989;17:338—43.
17. Kellam JF, Hunter GA, McElwain JP. Review of the operative treatment of Achilles tendon rupture. Clin Orthop Relat Res 1985;201:80—3.
18. Khan RJ, Fick D, Keogh A, et al. Treatment of acute Achilles tendon ruptures. A meta-analysis of randomized, controlled trials. J Bone Joint Surg Am 2005;87:2202—10.
19. Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, et al. Clinical rating systems for the ankle—hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int 1994;15:349—53.
20. Kocher MS, Bishop J, Marshall R, et al. Operative versus nonoperative management of acute Achilles tendon rupture: expected-value decision analysis. Am J Sports Med 2002;30: 783—90.rupture.

Сравнение раннего функционального лечения и ранней иммобилизации при лечении разрывов АС. Проспективное, рандомизированное клиническое исследование.

The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care
Volume 54 • Number 6 June 2003

С 1980 годов иммобилизация с помощью гипса или полимерного бинта стала стандартным способом послеоперационного лечения разрывов АС, вне зависимости от примененной хирургической методики. Традиционно иммобилизацию проводили в эквинусном положении при исключении нагрузки на срок от 4 до 9 недель. Экспериментальные исследования показали, что иммобилизация мышцы в сокращенном положении является методом отчаяния, в то время как иммобилизация в состоянии максимальной длины значительно замедляет развитие атрофии. Одной недели иммобилизации достаточно для начала атрофического процесса [1]. Maxwell и Enwemeka доказали, что иммобилизация конечности кролика в положении, при котором мышца сокращена, приводит к значительной атрофии в четырехнедельный срок. При иммобилизации в положении, при котором мышца растянута, прогноз был гораздо благоприятнее [2]. Rantanen et al. [3] доказали, что послеоперационная иммобилизация конечностей у крыс в положении, при котором мышцы растянуты, приводит к значительно меньшей атрофии, чем при иммобилизации с укорочением мышц. При иммобилизации мышцы в сокращенном положении мышечные волокна достаточно быстро «привыкают» к своей новой длине, а количество саркомеров уменьшается [4]. Все это значительно затрудняет реабилитацию, поскольку мышечным волокнам необходимо восстановиться не только в диаметре, но и в длине за счет образования новых саркомеров. Камбаловидная мышца, состоящая в основном из миофибрилл 1 типа особенно чувствительна к иммобилизации в укороченном положении, в то время как икроножная мышца при иммобилизации лонгетой ниже колена способна сокращаться и ее атрофия выражена гораздо меньше [5].
Rantanen et al. сообщили о хороших результатах лечения разрыва АС при ранней послеоперационной иммобилизации стопы в нейтральном положении [6]. Однако не было выполнено сравнение с другими способами лечения. С конца 80-х годов 20 века существует тренд в сторону функционального послеоперационного лечения острого разрыва АС, наилучших результатов при котором можно достичь у хорошо мотивированных и высоко комплайентных пациентов [7-12]. В этих исследованиях так же не было групп контроля, в связи с чем отсутствуют четко задокументированные преимущества и недостатки функционального лечения. Cetti et al. [13] в контролируемом исследовании доказал, что пациенты, которых в послеоперационном периоде лечили мобильной лонгетой, быстрее возвращались к занятиям спортом по сравнению с пациентами, у которых применялась 6-недельная иммобилизация лонгетой ниже колена и 20 градусным эквинусом. Недавно, Mortensenet et al [14] в контролируемом исследовании доказали, что раннее ограниченное движение значительно сокращает продолжительность реабилитации. Целью нашего проспективного, рандомизированного клинического исследования является сравнение двух методов послеоперационной иммобилизации после разрыва АС и получение ответа на вопрос: имеет ли преимущества раннее функциональное лечение по сравнению с иммобилизацией в нейтральном положении.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом. Все пациенты были устно и письменно проинформированы, было получено добровольно согласие в письменном виде. 106 пациентов проходили лечение по поводу острого разрыва АС в период с 1995 по 1998 год. 56 пациентов было исключено из исследования. Критерии исключения: возраст более 60 лет (12 пациентов), начало лечения позже одной недели после разрыва (4 пациента), системная терапия кортикостероидами (2 пациента), инъекции кортикостероидов вокруг АС в предшествовавшие разрыву 6 месяцев (2 пациента), разрыв контрлатерального АС в анамнезе (1 пациент), сахарный диабет (1 пацциент), проживание за пределами страны и нежелание принимать участие в исследовании (35 пациентов). В итоге получили 50 пациентов ( 47 мужчин и 3 женщины). Дагноз разрыва АС был поставлен по результатам анамнеза, физикального обследования, которое включало в себя пальпируемый диастаз и положительный тест сжатия [15,16].
47 пациентов (95%) получили разрыв во время занятий спортом, наиболее часто респонденты говорили о бадминтоне (21 пациент, 42%), волейболе (9 пациентов, 18%), футболе (5 пациентов 10%), теннисе (4 пациента 8%) и хоккее (3 пациента 6%).
Хирургическое лечение. Все пациенты были прооперированы по схожей методике. Один хирург прооперировал 42 разрыва, и еще шесть хирургов- оставшиеся 8 разрывов АС. Во всех случаях применялась спинальная анестезия, и все пациенты были оперированы в положении на животе под жгутом. Выполнялся постеромедиальный разрез, диссекция фасции и паратенона выполнялась в той же проекции. Шов выполняли по методике Kessler в модификации [17]. Использовалась рассасываемая нить polydioxanone 2-0 (Ethicon,Somerville,NJ) и адаптационный шов накладывался нитью Vicryl (polyglactin, Ethicon). Центральная часть икроножного апоневроза транспонировалась по методике Silfverskiold, так, чтобы закрыть шов и фиксировалась нитью Vicryl [18]. После наложения швов стопу аккуратно приводили в нейтральное положение. Фасцию и паратенон ушивали Vicryl, а кожу Ethilon (nylon) нитью (Ethicon). Сразу после операции накладывали лонгету из полимерного бинта ниже колена, иммобилизирующую стопу в нейтральном положении. Во время операции не была известна группа рандомизации.

Послеоперационное лечение. После операции пациентов рандомизировали на две равные группы: группа 1 (25 пациентов) у которых применялась ранняя мобилизация и группа 2(25 пациентов) у которой применялась традиционная иммобилизация. Группы не различались по возрасту, полу, индексу массы тела, уровню физической активности и предшествовавшим симптомам АС (таблица 2). В первой группе применялась лонгета ниже колена по задней поверхности голени из полимерного бинта (3M Softcast) на 6 недель, которая позволяла активную плантарную флексию, в то время как дорсифлексия была ограничена до нейтрального положения (Рис 1). У пациентов 2 группы применяли лонгету ниже колена (3M Scotchcast) иммобилизирующую стопу в нейтральном положении на 6 недель без разрешения движений. Пациенты обеих групп проходили стандартную реабилитационную программу (таблица 2). В первой группе применялись ранние движения стопой, во второй группе - концентрические сокращения сгибателей стопы, в обеих группах применялись движения пальцев, сгибание и разгибание в коленном и тазобедренных суставах. Интесивность нагрузок увеличивали после третьей недели, а после 6 недели применяли движения стопой с сопротивлением (резиновая лента), ротационные движения в голеностопном суставе, перекат с пяток на пальцы. Приподнимание тела на носках применяли с 9 недели. В каждом упражнении применяли от 10 до 25 подходов в три приема три раза в день.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рис 1. Лонгета с ограничением дорсифлексии.
Ни один из пациентов не получал иного физиотерапевтического лечения.
Через 12 недель приступали к бегу трусцой, а полноценные занятия спортом разрешали после 6 месяца.

Пациентов осматривали на 1, 3, 6, 12, 24 и в среднем на 60 неделе после операции. На третьем и шестом месяцах после операции производили оценку по шкале Leppilahti e tal [19] (таблица 3). В шкалу включались такие факторы как боль, ограничение движений, снижение силы мышц, ограничения в обуви, субъективная оценка и объективные факторы (амплитуда движений, изокинетическая мышечная сила). Пациентам давали опросник независимо друг от друга. Не было ослепления врачей, производивших контрольные осмотры.
Мышечная сила. Изокинетическая и изометрическая сила измерялась на 3 и 6 месяцах после операции при помощи Lido Multi-Joint II динамометра (Loredan Biomedical, Inc.,West Sacramento, CA). Все измерения выполнялись одним физиотерапевтом. Подробно описывается методика оценки.
Статистический анализ. Подробно описывается анализ результатов.……………..

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Программу реабилитации в формате Ворд 03 можно скачать тут - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
ПОлный вариант шкалы Leppilahti можно скачать тут [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Таблицу 6 с результатами можно скачать тут - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Осложнения. Был один случай глубокой инфекции и три случая рерупции. Рерупции произошли в среднем на 5 месяце (3-7 месяцев) после операции, один повторный разрыв в первой группе и два - во второй. Одна рерупция была прооперирована по методике Lynn с хорошим результатам по всем параметрам. Еще один случай глубокой инфекции и рерупции потребовал проведения двух микрососудистых операция, которые были неудачны и сухожилие было потеряно. Изокинетическая сила мышц голени и результат у этого пациента были признаны неудовлетворительными. Третий случай рерупции лечили оперативно путем наложения повторного шва, однако пациент выбл из исследования, поскольку эмигрировал за границу. Ему был выслан опросник по почте, субъективный результат был хорошим, имелись ограничения в любительском спорте, но не в повседневной активности, не было тугоподвижности.
Обсуждение. Главной находкой нашего исследования стал вывод о том, что изокинетическая сила лучше в группе ранней мобилизации, в то время как по другим параметрам отсутсвовали достоверные различия в группах. Это исследование является первым такого рода, преимуществами которого являются проспективность, рандомизированность и гомогенные группы. Недостатком исследования является малое количество пациентов.
Еще одним важным выводом можно считать доказанное преимущество модифицированного шва Kessler рассасываемой нитью 2-0 polydioxanone и алдаптвационными швами Vicryl и пластикой места разрыва по Silfverskiold [18] в сравнении с другими сложными методиками шва. Применяется достаточно много разных видов швов, причем наблюдаются четкие географические пристрастия хирургов. Так, в Европе, больше распространены монофиламентные или плетеные рассасываемые нити, а в Северной Америке хирурги предпочитают нерассасываемые нити, причем используется методика Krackow с достаточно большим количеством петель проксимальнее и дистальнее места разрыва (прим переводчика – в последнее время вышло несколько статей в США о преимуществах малопетлевого шва). Если требуется укрепление шва, то операция приобретает более экстенсивный характер, однако эта методика имеет сови преимущества. Gerdes el al [20] сравнили прочность шва Kessler и его комбинации с укреплением икроножным апоневрозом. По результатам опыта на 36 анатомических образцах было выявлено, что прочность стандартного шва Kessler на разрыв составляет в среднем 154 N, а его комбинация двурядного прерывистого шва Kessler с укреплением икроножным апоневрозом, подшитым Ticron №1, имела прочность на разрыв 217 N.
В нашей работе результаты в обеих группах по шкале Leppilahti [19] были достоверно лучше, чем результаты в исследовании самого автора шкалы. Leppilahti применял в послеоперационном периоде лонгету ниже колена с эквинусным положением стопы в течение 3 недель, с последующей иммобилизацией еще на три недели в нейтральном положении (отличные и хорошие результаты- 79%, удовлетворительные – 17%, и плохие – 4%, три года наблюдения, 101 пациент). Возможными причинами такого результата могут быть как собственно различия в методике иммобилизации, так и различия в критериях исключения.
Полученные данные позволят рекомендовать методику ранней мобилизации у комплайентных пациентов с высокими функциональными запросами.
1. Hurme T, Lehto M, Kalimo H, Kannus P, Jarvinen M. Sequence of
changes in fibre size and type in muscle immobilized at various
lengths. J Sports Traumatol Rel Res. 1990;2:77–85.
2. Maxwell LC, Enwemeka CS. Immobilization-induced muscle
atrophy is not reserved by lengthening the muscle. Anat Rec. 1992;
234:55–61.
3. Rantanen J, Hurme T, Kalimo H. Calf muscle atrophy and Achilles
tendon healing following experimental tendon division and surgery
in rats: comparison of postoperative immobilization of the muscle-
tendon complex in relaxed and tensioned positions. Scand J Med Sci
Sports. 1999;9:57–61.
4. Baker JH, Matsumoto DE. Adaptation of skeletal muscle to
immobilization in a shortened position. Muscle Nerve. 1988;11:231–
244.
5. Haggmark T, Eriksson E. Hypotrophy of the soleus muscle in man
after Achilles tendon rupture: discussion of findings obtained by
computed tomography and morphologic studies. Am J Sports Med.
1979;7:121–126.
6. Rantanen J, Hurme T, Paananen M. Immobilization in neutral versus
equinus position after Achilles tendon repair. Acta Orthop Scand.
1993;64:333–335.
7. Carter TR, Fowler PJ, Blokker C. Functional postoperative treatment
of Achilles tendon repair. Am J Sports Med. 1992;20:459–462.
8. Mandelbaum BR, Myerson MS, Forster R. Achilles tendon ruptures:
a new method of repair, early range of motion, and functional
rehabilitation. Am J Sports Med. 1995;23:392–395.
9. Saw Y, Baltzopoulos V, Lim A, Rostron PKM, Bolton-Magg BG,
Calver RF. Early mobilization after operative repair of ruptured
Achilles tendon. Injury. 1993;24:479–484.
10. Speck M, Klaue K. Early full weightbearing and functional treatment
after surgical repair of acute Achilles tendon rupture. Am J Sports
Med. 1998;26:789–793.
11. Solveborn S-A, Moberg A. Immediate free ankle motion after surgical re
pair of acute Achilles tendon ruptures. Am J Sports Med. 1994;22:607–610.
12. Troop RL, Losse GM, Lane JG, Robertson DB, Hastings PS,
Howard ME. Early motion after repair of Achilles tendon ruptures.
Foot Ankle Int. 1995;16:705–709.
13. Cetti R, Henriksen LO, Jacobsen KS. A new treatment of ruptured
Achilles tendons. Clin Orthop. 1994;308:155–165.
14. Mortensen NHM, Skov O, Jensen PE. Early motion of the ankle
after operative treatment of a rupture of the Achilles tendon: a
prospective, randomized clinical and radiographic study. J Bone
Joint Surg Am. 1999;81:983–990.
15. Simmonds FA. The diagnosis of the ruptured Achilles tendon.
Practitioner. 1957;179:56–58.
16. Thompson TC, Doherty JH. Spontaneous rupture of tendon of
Achilles: a new clinical diagnostic test. J Trauma. 1962;2:126–129.
17. Kessler I. The grasping technique for tendon repair. Hand. 1973;
5:253–255.
18. Silfverskiold N. Uber die subkutane totale Achillessehnenruptur und
deren Behandlung. Acta Chir Scand. 1941;84:393–413.
19. Leppilahti J, Forsman K, Puranen J, Orava S. Outcome and
prognostic factors of Achilles rupture repair using a new scoring
method. Clin Orthop. 1998;346:152–161.
20. Gerdes MH, Brown TD, Bell AL, Baker JA, Levson M, Layer S.
A flap augmentation technique for Achilles tendon repair:
postoperative strength and functional outcome. Clin Orthop.
1992;280:241–246.
21. Inglis AE, Sculco TP. Surgical repair of ruptures of the tendo
Achillis. Clin Orthop. 1981;156:160–169.
22. Shields CL, Kerlan RK, Jobe FW, Carter VS, Lombardo SJ. The
Cybex II evaluation of surgically repaired Achilles tendon ruptures.
Am J Sports Med. 1978;6:369–372.
23. Lo IKY, Kirkley A, Nonweiler B, Kumbhare D. Operative versus
nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures: a
quantitative review. Clin J Sports Med. 1997;7:207–211.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Использование метода Илизарова для лечения разрыва ахиллова сухожилия у пациента, с врожденной нечувствительностью к боли.

Врожденная нечувствительность к боли встречается достаточно редко и характеризуется отсутствием нормальной реакции на болевые раздражители [1]. В большинстве случаев у этих пациентов сохранена пальпаторная и температурная чувствительность [2]. Наиболее распространенными клиническими проявлениями врожденной нечувствительности к боли в ортопедической практике являются рекуррентные переломы, самоповреждение, аутоампутация, остеомиелит и септический артрит, атрофия Charcot, сколиоз, тугоподвижность суставов и вывихи [3,4]. Мы описали клинический случай развития остеомиелита пяточной кости и разрыва ахиллова сухожилия (АС) у пятилетнего мальчика с врожденной нечувствительностью к боли. Для реконструкции контрактированного АС применяли аппарат Илизарова. Родители мальчика дали свое согласие на публикацию материала.

Клинический случай. Пятилетний мальчик с врожденной нечувствительностью к боли проходил консервативное лечение по поводу перелома большеберцовой кости. Применялась жесткая ненагрузочная иммобилизация длинной лонгетой. Поскольку в анамнезе имелись данные об ульцерации кожных покровов во время предыдущих иммобилизаций по поводу других переломов, под лонгетой поместили толстую хлопчатобумажную подкладку. После пяти недель иммобилизации перелом сросся, однако иммобилизация лонгетой осложнилась появлением полнослойного дефекта мягких тканей в пяточной области с обнажением АС. Пациенту была выполнена хирургическая обработка области дефекта мягких тканей, проводилась внутривенная антибиотикотерапия. Для закрытия дефекта была выполнена свободная васкуляризированная пластика латеральным лоскутом плеча. Лоскут прижился быстро без каких-либо осложнений, и инфекционный процесс был купирован.
Две недели спустя после свободной пластики дефекта у пациента произошел разрыв АС под лоскутом. В течение 6 недель наблюдения в клинике у пациента сохранялся разрыв АС. Все это время была исключена нагрузка на конечность, а стопа пациента находилась в положении дорсифлексии ввиду сокращенных мышц. Сила плантарной флексии соответствовала 2 баллам по пятибалльной шкале, и имелся пальпаторно определяемый дефект АС.
Ввиду значительной слабости плантарной флексии и очевидного разрыва АС, сопровождавшегося его дефектом, было принято решение об оперативном лечении. Во время хирургического вмешательства выполнили элевацию лоскута, в ходе которой не было обнаружено признаков инфекционного процесса в пяточной кости. АС было ретрактировано в проксимальном направлении. В положении сгибания в коленном суставе на 90 градусов и максимальном эквинусном положении стопы дистальная часть АС не достигала энтезиса пяточной кости приблизительно 7-8 см.
Поскольку у пациента имелся высокий риск ульцерации при иммобилизации лонгетой, из плана лечения было решено исключить традиционные способы иммобилизации. После выполнения проксимального удлинения икроножного и камбаловидного апоневрозов дефект составил 4-5 см. Для мобилизации АС применили аппарат Илизарова (Smith and Nephew). Спицы были проведены через большеберцовую кость, а рамка аппарата была смонтирована таким образом, чтобы обеспечить регулируемую дорсифлексию. АС было прошито нитью №5 по способу «хлыстовой стежок» (Рис 1). Концы нити были проведены через просверленный в пяточной кости канал и выведены на подошвенную поверхность, после чего концы сухожилия были прикреплены к аппарату Илизарова. Выполнено закрытие операционной раны (Рис 2).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рис. 1

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рис 2

В течение следующего месяца производили тракцию АС по 2-3 мм в день до достижения контакта с пяточной костью. Пациенту разрешили разогнуть ногу в колене, при этом на всем протяжении была исключена нагрузка на конечность. Еще через пять дней начали постепенную дорсифлексию стопы из эквинусного положения по 2-3 мм в день, таким образом через 12 дней было достигнуто нейтральное положение стопы. Через 2 месяца после операции аппарат Илизарова был демонтирован, а нить, проведенная через сухожилие была разрезана подкожно. С этого момента пациент смог выполнять активную плантарную флексию за счет восстановления целостности АС.
При последующих осмотрах через 3 и 6 месяцев после операции сила плантарной флексии у пациента была симметричной, а окружность в области икроножных мышц на обеих нижних конечностях была одинаковой. Пациент без каких-либо проблем ходил на носках.

Обсуждение.
У пациентов с врожденной нечувствиельностью к боли достаточно часто встречаются изъязвления кожного покрова, остеомиелит, переломы, нарушения роста, нейропатии суставов и остеонекрозы [3,6,7]. Лечению таких пациентов представляет собой весьма трудную задачу. В данном клиническом случае у пациента имелся разрыв АС с дефектом и проксимальной ретракцией. Невозможно было выпорлнить мобилизацию АС до полного устранения дефекта, в связи с чем, учитывая высокий риск ульцерации было решено не использовать иммобилизацию лонгетой, было решено применить альтернативные способы лечения.
В литературе описано достаточно большое количество способов лечения хронического разрыва АС с применением аллопротезов [8-10] и аутотрансплантатов [11-13]. Однако, эти методики так же требуют иммобилизации лонгетой, чего мы стремились избежать. Хотя непосредственной областью применения аппарата Илизарова является лечение методом дистракционного остеогенеза дефектов костей и деформаций, имеются случаи его применения для лечения первичных мягкотканых деформаций, таких как clubfoot (одна из деформаций стопы) [14], артрогриппоза [15], и контрактур суставов [16]. В литературе описан способ реконструкции передней крестообразной связки с использованием аппарата Илизарова у собак [17].
Во время дистракционного остеогенеза сухожилия претерпевают симультанное удлинение. Fink и соавторы подробно изучили гистоморфологические изменения с сухожилиях в процессе их удлинения [18,19]. По их данным происходит в сухожильной ткани происходит активный рост кровеносных сосудов на всем протяжении дистракции. Таким образом, мы посчитали, что применение аппарата Илизарова может быть применено у данного пациента. Производили тракцию сухожилия по 2-3 мм в день, после достижения проксимальным концом сухожилия пяточной кости начали производить постепенную дорсифлексию. Получили прекрасный функциональный результат без использования иммобилизации лонгетой и аллотрансплантатов.

Список литературы в оригинальной статье, скачать ее можно тут - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Обещанную статью по вариантам анатомии апоневроза нашел. Но, к сожалению, только оригинал. А ведь был перевод, который, к сожалению, сгинул в недрах винчестера.
Картинки из статьи
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Полную статью можно посмотреть тут - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Андрей какая сила!
пишу, не проходит одобрение

Обалдеть! лучше и не скажешь. Рахмет.

Подолжаем пытаться компенсировать дефицит литературы по ахиллову сухожилию. Прошу не бить за стилистические ошибки в переводже - это просто черновики для обзора литературы в диссертацию.
Исследование на трупах – анатомия апоневроза икроножной мышцы.
Anatomical Aspects of the Gastrocnemius Aponeurosis and Its Insertion: A Cadaveric Study
Neal M. Blitz, DPM, FACFAS, and David J. Eliot, PhD
(The Journal of Foot & Ankle Surgery 46(2):101–108, 2007)

Резекция икроножного апоневроза выполняется в области соединения икроножного апоневроза с камбаловидным апоневрозом с целью удлинения камбаловидно-икроножно-ахиллового комплекса. Часто эта манипуляция является вспомогательной при лечении различных заболеваний стопы и лодыжек, таких как симптоматическая плоско-вальгусная стопа у взрослых, плантарный фасциит, диабетическая стопа (1-4). Кроме того, при патологическом процессе в апоневрозе, ведущем к его укорочению значимо нарушается походка (5). Описано несколько методик резекции (релиза) апоневроза. Одни хирурги склоняются к изолированной резекции икроножного апоневроза через медиальный или латеральный доступ, в то время как другие пропагандируют либо селективное удлинение икроножного апоневроза, либо его комбинацию с удлинением камбаловидного апоневроза через задний доступ (5–7). В последнее время стала использоваться эндоскопическая методика релиза икроножного апоневроза (8, 9).
Знание вариантной анатомии соединения икроножного икамбаловидного апоневрозов значительно облегчает работу хирурга при выполнении релиза. Апоневроз икроножной мышцы должен рассматриваться как составная часть трицепсной мышечной структуры голени, которая образована поверхностно лежащей икроножной мышцей, камбаловидной мышцей и ахилловым сухожилием, которое, в свою очередь образуется в результате соединения апоневрозов икроножной и камбаловидных мышц. Камбаловидная мышца начинается от задней поверхности большеберцовой и малоберцовой костей, имеет достаточно широкую мышечную часть и сухожильный переход, к которому присоединяется апоневроз икроножной мышцы (рис 1). При этом мышечные волокна лежат кпереди от плоскости апоневроза, которой начинается преимущественно от задних волокон. Медиальная и латеральная головки икроножной мышцы начинаются от задней поверхности мыщелков бедренной кости единым мышечным блоком, а в дистальном направлении становятся достаточно четко разделенными. В отличие от камбаловидной мышцы сухожильные волокна лежат кзади от апоневроза. Обе мышечных головки переходят в единый относительной тонкий апоневроз. Формирование икроножного апоневроза происходит преимущественно из глубоких волокон мышцы. Несмотря на то, что передняя поверхность икроножного апоневроза и задняя поверхность камбаловидного апоневроза находятся в непосредственной близости, между ними отсутствуют соединительнотканные перемычки. Только в самой нижней части икроножного апоневроза происходит полное соединение (рис 1). Длина икроножного апоневроза вариабельна, и при проведении релиза важно четко определить его локализацию.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Рис 1. Удалена кожа, подкожно-жировая клетчатка и поверхностная фасция. а - камбаловидная мышца, b- икроножная мышца, с- t. plantaris. Волокна икроножного апоневроза проходят кзади от плоскости апоневроза, а волокна камбаловидной мышцы - кпереди. Длина икроножного апоневроза вариабельна, но соединение с камбаловидным апоневрозом происходит не постепенно, а единым блоком. В клинической практике участок свободного икроножного апоневроза называют «икроножным пролетом» (выделено скобкой). После соединения апоневрозов происходит формирование ахиллова сухожилия (d).

Когда икроножный апоневроз имеет достаточную длину, то его выделение не представляет трудностей, и полное или частичное пересечение может быть легко выполнено. В случае малой длины или непосредственного прикрепления мышечных волокон икроножной мышцы к апоневрозу камбаловидной мышцы релиз может проходить с известными трудностями. В современной литературе отсутствует клиническая классификация длинны апоневроза икроножной мышцы и вариантов его соединения с камбаловидным апоневрозом. Целью нашей работы является разработать рабочую классификацию анатомических вариантов мышечно-сухожильного соединения.
Материалы и методы. 131 голень от 66 трупов в трех анатомических лабораториях. После подготовки материала было признано годным к исследованию 53 образца. Критерии включения: отсутствие признаков хирургических операций на заднем компартменте голени.
Средний возраст 82,2 года (53-97 лет). 19 мужчин, 18 женщин, 1 – неизвестный пол. Удаляли кожу, подкожно-жировую клетчатку и поверхностную фасцию до полного обнажения трицепса голени. В 2-3 см проксимальнее соединения апоневрозов пересекали икроножную и камбаловидную мышцы. В проксимальном отделе пересечение производили на уровне ахиллова сухожилия. Производили маркировку образцов, которая впоследствии проверялась другими участниками исследования. Пять точек (A,B,C,D,E) соответствуют дистальной границе икроножной мышцы (Рис 2). Наиболее дистальная точка на медиальной части икроножной мышцы обозначалась как точка А, точка В соответствовала наиболее дистальному мышечному зубцу медиальной части. Слияние медиальной и латеральной головок обозначали точкой С и наиболее дистальную часть мышечного зубца с латеральной стороны обозначали точкой D. И, наконец, дистальную границу мышцы с латеральной стороны маркировали точкой Е. Линия, соединяющая эти точки всегда была похожа на букву «W», а точка В как правило была ниже точки D.
Еще одной группой из пяти точек маркировали соединение икроножного и камбаловидного апоневрозов (P, Q, R, S, T) (Рис 2). Выше этих точек отсутствует соединение апоневрозов и нет никаких соединительнотканных мостиков. Точки P и T соответствовали соединению апоневрозов с латерального и медиального краев соответственно. Наиболее проксимальной точке соединения с медиальной и латеральной стороны соответствовали точки Q и S соответственно. Наиболее дистальная точка между Q и S обозначалась как точка R. Как правило, линия соединяющая эти точки была похожа на букву М.

Строили декартовскую систему координат, на которой ось Y соответствовала линии AP (Fig 2). Именно эта линия была выбрана в качестве оси ординат, поскольку медиальный край икроножного и камбаловидного апоневрозов служит ориентиром во время операции. В случаях слишком короткой AP линии за ось ординат принимали линию, соединяющую точку А и медиальным краем ахиллова сухожилия. Производили измерение расстояния от точки А по оси абсцисс и ординат, Для измерения расстояния между B и Q, D и S использовали теорему Пифагора.
Все образцы были разделены на три группы по типу соединения: непосредственное соединение, короткий апоневроз и длинный апоневроз. В группе непосредственного соединения глубокие мышечные волокна обеих головок икроножной мышцы непосредственно переходили в камбаловидный апоневроз. В этой группе точка B была дистальнее или находилась на том же уровне, что и точка Q , а точка D дистальнее или на том же уровне что и точка S. А образованные буквы W и М перекрещивались или были соединены вершинами. К группе короткого апоневроза относили образцы, в которых расстояние между вершинами W и М было менее 10 мм, если же расстояние превышало 11 мм, то такой апоневроз расценивали как длинный.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рис 2. Точки начала икроножного апоневроза (A,B, C, D, E) и его соединения с камбаловидным апоневрозом (P, Q, R, S, T). Декартовская система координат А (0, 0). Длины отрезков BQ и DS подсчитывали по теореме Пифагора.

Результаты. Двадцать восемь (53%) образцов было отнесено к группе длинного апоневроза. (Рис 3, таблица 1). При этом не наблюдалось случаев, когда апоневроз был длинным с медиальной стороны, а с латеральной коротким или соединие было непосредственным. Пять образцов (9%) было отнесено к группе короткого апоневроза. Во всех случаях в этой группе медиальная часть апоневроза была короткой (BQ ≤10 mm), а латеральная - длинной (DS>10 mm) (Рис 4). Не было случаев комбинации короткой как медиальной, так и латеральной частей апоневроза. Двадцать образцов (38%) было классифицированы как непосредственное соединение. В этой группе непосредственное соединение было только с медиальной стороны в 12(23%) случаях (Рис 5), три (6%) из которых было ассоциировано с короткой латеральной частью апоневроза. В шести случаях соединение было непосредственным и с медиальной, и с латеральной стороны (Рис 6) и в двух случаях соединение было непосредственным только с латеральной стороны.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рис 3. Длинный апоневроз. В этом случае рассечение икроножного апоневроза выполняется наиболее легко.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рис 4. Короткий медиальный апоневроз.



[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рис 5. Непосредственное соединение с медиальной стороны.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рис 6. Непосредственное соединение медиальной и латеральной головок.

Икроножный апоневроз был короче с медиальной стороны (Таблица 2). (В статье приводится еще три способа обоснования этого утверждения)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Далее в статье приводится обсуждение практической значимости при релизе икроножного апоневроза и выводы.
1. Чаще всего встречается длинный икроножный апоневроз (53%), непосредственное соединение в 38% случаев и короткий апоневроз в 9% случаев.
2. Латеральная часть апоневроза длиннее медиальной. Причем как в случае короткого медиального апоневроза (менее 10 мм) латеральный длиннее, так и в случае длинного медиального апоневроза (латеральный еще длиннее).
3. Непосредственное соединение чаще встречается с медиальной стороны при более длинной латеральной части, в то время как изолированное непосредственное соединение с латеральной стороны является редким.
Список литературы - в оригинальном тексте статьи (давал выше)

Спасибо, Андрей, очень познавательно.
Меня интересует вопрос, как Вы "ведете" больных после оперативного лечения? (возможно, было сказано и я пропустил это в лекции).
У нас раньше общепринято после оперативного лечения (как внутрикожного, так и открытого способа) была 3хнедельная иммобилизация в эквинусе с последующим выведением стопы под 90 градусов и фиксация в "сапожке" еще на три недели. 20й век, понятное дело. В последнее время часть докторов (в том числе и я) активно рекомендуем приобретение ортезов (просто далеко не каждому больному объяснишь, что нужно потратить порядка 200 долларов для лечения, потому большая часть больных продолжает лечиться "по старинке"). Так вот, собственно у меня вопрос: как лучше лечить больных в этом ортезе?
Я двух пациентов вылечил, как мне кажется с успехом, но регулировал амплитуды тыльного сгибания стопы по собственным ощущениям (подошвенное сгибание в любом объеме, а тыльное увеличивал, как правило, на 10 градусов каждую последующую неделю после 3хнедель эквинусного положения стопы).
На прошлой неделе оперировал застарылый разрыв ахиллова сухожилия (3,5 недели после травмы). Выполнил пластику по Ландолму с модификацией Кракова(прочитал в Кемпбеле). Очень положительные ощущения от операции.
К слову сказать, сейчас должна подойти пациентка, которую оперировал 4 недели назад по поводу свежего разрыва ахиллова сухожилия (призерка чемпионата мира по паверлифтингу :) ). Неделю назад сняли лонгету и фиксировали ортезом. Посмотрим, чего достигла чемпионка.

Спасибо за интерес. Больных в послеоперационном периоде ведем примерно так же, как и в таблице поста 107. Скачать ее можно тут - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Ортезами мы не пользуемся, используем укороченные пердние лонгеты. Как правило после операции на 1 неделю фиксируем в положении, чуть большем, чем гравитационный эквинус. Затем комплайентных пациентов переводим на повязку (пост 103), а некомплайентных 6 недель держим в эквинусе. Даже в функциональной повязке тыльную флексию ограничиваем чуть больше, чем нейтральное положение. Боимся :).
Мне не кажется настолько уж обоснованным применение ортеза, так как пациента и так можно перевести а функциональный и гораздо более дешевый брейс через неделю после операции. Все равно основная реабилитация начнется после снятия лонгеты, а во время ее ношения нужно просто обеспечить возможность ограниченных движений, позволяющих не упасть духом мышце и максимально сохранить скользящий аппарат.

спасибо.
на работе не могу скачать..системный администратор заблокировал скачку похоже)
несколько раз находил "комплайнтных" в лекции.. вроде смысл более или менее понятен, но сформулируйте толково, что это значит, чтобы я не мучался догадками)

Комплайнс - способность пациента к полноценному соблюдению рекомендаций врача (ИМХО). В русской транскрипции часто пишут комплаенс.
Англ - compliance
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи](medicine)

Не дадим в обиду отечественных ортопедов!
Работа над монографией, посвященной разрыву ахиллова сухожилия натолкнула меня на инетересную коллизию.
Как я уже писал, по всей видимости пионером поворотных лоскутов для реконструкции ахиллова сухожилия можно считать нашего соотечественника Виктора Алексеевича Чернавского. Поход в библиотеку прояснил дату публикации:
622. Чернавский В.А. Аутопластическое замещение дефекта ахиллова сухложилия при его разрыве // Хирургия.- 1953.- N 2.- С.86-87.
Напомню, что схожая пластика была предложена Lindholm в1959 году, т.е. шестью годами позже. Реже упоминается поворотный лоскут по Christensen, который по сути идентичен лоскуту Чернавского.
95. Christensen I. Rupture of the Achilles tendon; analysis of 57 cases. Acta Chir Scand. 1953;106:50-60.
Работа Кристенсена вышла в августе, а Чернавского - в феврале.
Так что пионерство за Чернавским.
Более того, чрезвычайно обидно было встретить в журнале Clinical orthopaedics and related research работу Gerdes et al (1992) который приводит такую вот иллюстрацию и сообщает, что им предложен НОВЫЙ ОРИГИНАЛЬНЫЙ способ укрепления шва ахиллова сухожилия.
Способ, конечно, немного отличается. Но эти отличия с трудом можно назвать существенными.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
К сожалению, Gerdes et al (1992) не упомянули НИ Кристенсена, Ни Чернавского.

Кстати, в хирургии кисти такая методика описана в 1973 году Snow для восстановления сухожилия разгибателя пальца.
Насчет обиды за Чернавского - так везде и всегда было, есть и будет, особенно по отношению к неанглоязычным авторам и журналам. По этому поводу я уже высказывался ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] пост 52). Поэтому вывод один: если хочет автор новшества, чтобы его имя навечно было вписано большими и красивыми буквами в скрижали мировой медицинской науки, то пусть публикуется только в топовых, наиболее цитируемых мировых журналах-изданиях. Хотя и это не гарантирует от всевозможных недоразумений.

Подскажите литературу, на которые указывают предыдущие ссылки

В смысле?

Подскажите, пожалуйста, лит. обзор по повреждению ахиллова сухожилия и ссылки на диссертации

Андрей, спасибо.
Очень хорошо и интересно.
Чувствуется, вынужденное безделье достало... Тоже сижу мучаюсь.
А не мог бы ты выслать мне на личный ящик всё это.
Спасибо, и желаю скорее выйти на работу:)

А не мог бы ты выслать мне на личный ящик всё это.

Планируется бумажный вариант объемом около 300 страниц в этом году. И там будет МНОГО больше, чем тут. :ad:

Планируется бумажный вариант объемом около 300 страниц в этом году. И там будет МНОГО больше, чем тут. :ad:
Я понял. Удачи, не тормози:)

Планируется бумажный вариант объемом около 300 страниц в этом году. И там будет МНОГО больше, чем тут. :ad:

Монография?

Монография?

Монография - это когда автор один. :p А куда ж без учителей-то? Так что полиграфия.

Я уж подумал диссертация

он уже кмн

а где ее можно будет приобрести?)

занимаюсь научно-исследовательской работой по свежему разрыву ахиллова сухожлия. изученный мною материал 10-летней давности. хотелось бы ознакомиться с новыми разработками в лечении данной патологии

хотелось бы ознакомиться с новыми разработками в лечении данной патологии
Заходите в [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Ставите фильтр Search PMC и по запросу
achilles tendon получаете возможность прочитать 1789 статей.

он уже кмн
Да знаю я. Даже на защите был. Поэтому и удивился. Рано вроде докторскую:)

Обещанный апдейт по реабилитации.
Представленная ниже работа, посвященная реабилитации пациентов с разрывами ахиллова сухожилия, является результатом обзора специализированной литературы: монографий, статей и руководств. В этом разделе я не выполнял анализ и сравнение РКИ, посвященных вариантам иммобилизации (функционая, полнонагрузочная, ранняяя мобилизация, немедленная мобилизация и т.д.). Эта часть работы будет выполнена позже. Настоящая работа ориентирована, главным образом, на врачей, но, вероятно, будет полезна и пытливому пациенту.

РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ПРОГРАММА
Реабилитационную программу начинают спустя 1-6 недель после операции. Особое внимание следует уделить защите сшитого сухожилия, которая в первую очередь заключается в недопущении пассивной дорсифлексии как минимум в течение 12 недель после операции. Помимо этого, нагрузка должна быть строго дозированной, а ее увеличение должно быть обязательно согласовано с оперировавшим хирургом. Прогрессивный характер реабилитационной программы должен учитывать четыре фазы восстановления сухожилия (воспаление, пролиферация, ремоделяция и взросление (матурация)). В механическом плане сухожилие наиболее слабо в течение первых 6 недель после операции (фазы воспаления и пролиферации), а затем его механическая прочность постепенно возрастает и восстанавливается в среднем через 12 месяцев после операции (фазы ремоделяции и матурации) [499, 252, 442]. Критериями перехода к следующему этапу реабилитационной программы являются не временные или морфологические параметры, а функциональный прогресс.

I ФАЗА РЕАБИЛИТАЦИИ: ЗАЩИТА И СРАЩЕНИЕ (1-6 НЕДЕЛИ)
В основе I фазы программы послеоперационной реабилитации лежит защита сшитого сухожилия от дорсифлексии, контроль отёка и болевого синдрома, минимизация формирования рубца и начало восстановлдения амплитуды движений. Выбор степени дозированной нагрузки и способ иммобилизации в послеоперационном периоде определяется оперировавшим хирургом. Дозированная нагрузка может варьировать от полного ее исключения в ортезе или лонгете до частичной нагрузки, ограниченной болевыми ощущениями. Ограничение нагрузки, как правило, продолжается от 2 до 8 недель. В настоящее время эволюция хирургических и реабилитационных методик в большинстве случаев позволяет имммобилизировать конечность пациента брейсом (Cam walker boot или аналогичными моделями) с регулируемым ограничением дорсифлексии и частичной нагрузкой на костылях.
Ранняя мобилизация и ограниченная нагрузка являются наиболее важными принципами I фазы реабилитационной программы. Для успешного сращения сухожилия и восстановления его механической прочности необходима нагрузка и движения мышечно-сухожильного комплекса, которые, к тому же, предотвращают такие негативные последствия иммобилизации, как атрофию мышц, контрактуры суставов, дегенеративный артрит, спечный процесс и тромбоз глубоких вен [480, 498].
Пациента инструктируют о необходимости активных движений: дорсифлексии, плантарной флексии, инверсии и эверсии. Эти движения выполняются несколько раз в день. Активную дорсифлексию в голеностопном суставе ограничивают нейтральным положением (0 градусов) при согнутой конечности в коленном суставе на 90 градусов (Рис. ). При этом исключают пассивные движения и упражнения с растяжением для того чтобы защитить процесс сращения от чрезмерного удлинения сухожилия и реруптуры.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
После того как хирург разрешит пациенту дозированную осевую нагрузку на конечность к реабилитационной программе добавляют занятия на велотренажере с малым сопротивлением. При этом важно проинструктировать пациента о том, чтобы он давил на педали тренажера не плюсной и пальцами стоп, а предплюсной или самой пяткой, чтобы не допустить дорсифлексии во время упражнения. Выполняют массаж послеоперационного рубца и аккуратную мобилизацию голеностопного сустава, что благоприятно сказывается на процессе сращения сухожилия и предотвращает развитие рубцовых спаек сухожилия с окружающими тканями и контрактур суставов.
С целью обезболивания и уменьшения отёка применяют криотерапию и возвышенное положение оперированной конечности. Пациента инструктируют о том, что он должен как можно чаще придавать конечности возвышенное положение и избегать длительного сидения на кровати со свешенными голенями с ее края. Криотерапию используют несколько раз в день не более чем по 20 минут.
Начинают программу физических упражнений с прогрессивным сопротивлением (УПС), направленную на укрепление проксимальных отделов конечности (движения в тазобедренном и коленном суставах). С учетом ограничений по осевой нагрузке на конечность применяют упражнения с открытой цепью и изотонические аппараты ЛФК (BIODEX).

Осложнения
Наиболее часто встречающимися осложнениями после оперативного лечения по поводу разрыва ахиллова сухожилия являются некрозы операционной раны и инфекционные осложнения области хирургического вмешательства. Поэтому в первую фазу реабилитационной программы важен ежедневный осмотр послеоперационной области пациентом и периодические осмотры курирующим врачом. При первых признаках краевого некроза послеоперационной раны или инфекционных осложнений следует незамедлительно сообщить об этом оперировавшему хирургу.
Другим распространенным осложнением после сшивания ахиллова сухожилия является отёк. Весьма важна адекватная оценка пациентом сути своего состояния, осознание необходимости ограничения нагрузки, как можно более частого придания конечности возвышенного положения и применения криотерапии несколько раз в день.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

II ФАЗА РЕАБИЛИТАЦИИ: РАННЯЯ МОБИЛИЗАЦИЯ (6-12 НЕДЕЛИ)
Вторая фаза послеоперационной реабилитации характеризуется полной осевой нагрузкой, увеличением мобилизации конечности и взвешенным началом упражнений на растяжение. Сначала полная осевая нагрузка разрешается в брейсе и с костылями, а затем пациенту разрешают использовать повседневную обувь и отказаться от костылей. На этом этапе целесообразно в обувь помещать подпяточник (или приклеивать дополнительный каблук), который облегчает переход от брейса (обычно к этому моменту он ограничивает дорсифлексию 20-30 градусами эквинуса) к обычной обуви. Высоту подпяточника (или каблука) постепенно уменьшают в соответствии с прогрессом амплитуды движений. Костыли, подпяточник (или каблук) прекращают использовать только после того, как пациент восстановит нормальную походку.
При условии полной эпителизации послеоперационной раны возможна ходьба по подводной беговой дорожке. Ценность этого тренажера обусловлена тем, что он позволяет вырабатывать нормальную походку в условиях уменьшенного за счет силы Архимеда веса тела. Ходьба по подводной беговой дорожке при погруженном в воду туловище до уровня чрезсосковой линии позволяет снизить осевую нагрузку на конечность на 60-75%, а при погружении в воду до уровня талии – на 40-50% [169].

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Продолжают активную амплитуду движений во всех плоскостях без ограничений, а пассивные движения ограничивают. Для восстановления функциональной амплитуды движений достаточно обычной ходьбы, а упражнений на растяжение с этой целью следует избегать. Однако, как правило, на этом этапе реабилитации амплитуда движений уже находится на приемлемом уровне.
Также на этом этапе приступают к осторожной изометрической инверсии и эверсии, которые постепенно прогрессируют вплоть до использования эластических лент на сопротивление. Силу мышц голени и амплитуду движений целесообразно восстанавливать на специальном тренажере, в котором стопа пациента закрепляется в особом устройстве, позволяющем выполнять движения во всех плоскостях (Рис.).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
После того, как будет достигнута адекватная амплитуда движений стопой, переходят к укреплению двух главных мышц, сгибающих (mm. gastrocnemius и soleus). На 6 неделе после операции активную плантарную флексию стопы с сопротивлением выполняют в положении сгибания конечности в коленном суставе под прямым углом (Рис.). С 8 недели плантарную флексию с сопротивлением начинают выполнять при разогнутой ноге в коленном суставе (Рис. ).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Кроме того, на этом этапе реабилитационную программу дополняют и другими упражнениями. Например, выполняют плантарную флексию с сопротивлением на различных силовых тренажерах (Рис. ). Продолжают занятия на велотренажере, постепенно увеличивая нагрузку на предплюсну и смещая точку приложения педалей на стопе ближе к пальцам.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Для восстановления эксцентричной плантарной флексии и проприоцепции целесообразна ходьба «задом-наперед» по беговой дорожке (Рис). Обычно пациенты отмечают, что ходьба «задом-наперед» дается им гораздо легче, так при этом нет необходимости отталкиваться, что может быть болезненным после разрыва ахиллова сухожилия [714]. Начинают степ-ап упражнения вперед (подъем на ступеньку), постепенно увеличивая высоту степа (10, 15 и 20 см).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Необходимо восстанавливать не только силу мышц и амплитуду движений, но и проприоцепцию, без которой невозможно эффективное взаимодействие мышц. С этой целью весьма полезны упражнения на подвижных подставках типа BAPS (biomechanical ankle platform system, англ. – подставка для биомеханической тренировки голеностопного сустава). Эти технически просты, однако весьма эффективны для реабилитации. Верхняя поверхность подставки – твердая и плоская, а нижняя – мягкая и по форме представляет собой часть сферы. Мы предлагаем собирать подставку таким образом, чтобы внутри нее помещался резиновый надуваемый мяч. Регулируя давление в мяче можно задавать различный уровень сложности упражнения: чем ниже давление, тем проще пациенту сохранять баланс (Рис). Соответственно, в процессе реабилитационной программы давление в мяче постепенно увеличивают, после того как пациент научится уверенно сохранять баланс на предыдущем давлении.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Упражнения на подвижных подставках BAPS начинают в положении сидя, затем переходят к тренировке проприоцепции, стоя на двух ногах, потом – стоя на одной ноге, и, наконец, в четвертой фазе реабилитационной программы, усложняют упражнение бросанием мяча в стену или сопротивлением.
Тренировка проприоцепции и баланса на подвижных подставках может быть дополнена силовыми упражнениями, которые также начинают выполнять, стоя на платформе на двух ногах, а затем постепенно увеличивают сопротивление и переходят к упражнениям, стоя на одной ноге. (Рис. 38-7). При необходимости продолжают массаж послеоперационной области, аккуратную мобилизацию сустава, другие мероприятия реабилитационной программы второй фазы, упражнения на восстановление силы мышц бедра.
Осложнения
Наиболее частыми осложнениями, встречающимися во второй фазе реабилитационной программы, являются тендинит ахиллова сухожилия и/или генерализованная боль в икроножнокамбаловидном сухожильномышечном комплексе. Достаточно часто пациенты необоснованно и неосмотрительно увеличивают физические нагрузки после долгожданного прекращения использования костылей или брейса. В свою очередь при неадекватном форсировании событий возникает воспаление еще некрепко сросшегося сухожилия, не имеющего достаточных механических свйств для резко возросших функциональных запросов. Пациентов инструктируют о том, что им следует ограничивать свои функциональные повседневные запросы (например, ходьба по лестнице) и избегать тех нагрузок и движений, которые причиняют боль. Аналогичные ограничения должны касаться и самой реабилитационной программы, так как неоправданно быстрое увеличение амплитуды движений и усиление сопротивления также может стать причиной тендинита ахиллова сухожилия. Комплайнс пациента должен обязательно учитываться специалистом по реабилитации при принятии решения о прогрессировании реабилитационных мероприятий, что особенно важно, так как большую часть упражнений пациент может выполнять дома, без контроля реабилитолога. При этом также важно дисциплинировать пациента и не допустить того, чтобы он прекратил самостоятельную реабилитацию.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

III ФАЗА РЕАБИЛИТАЦИИ: РАННЕЕ УКРЕПЛЕНИЕ (12-20 НЕДЕЛИ)
Целями третьей фазы реабилитационной программы являются полное восстановление амплитуды активных движений, силы мышц-сгибателей и симметричного баланса на обеих нижних конечностях. Считается, что нормальной силе плантарной флексии соответсвует возможность пациента приподняться на носке одной ноги не менее 10 раз [393]. Однако, сначала пациент должен продемонстрировать способность подняться на носках обеих ног, а затем условия этого упражнения усложняются (Рис).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

После того, как пациент сможет уверенно подниматься на носке одной ноги, не чувствуя при этом ни боли, ни страха, в реабилитационную программу включают упражнения на выносливость на таких тренажерах как StairMaster или VersaClimber (Рис).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Степ-даун упражнения (спуск по ступенькам) выполняют по прогрессивному типу, постепенно увеличивая высоту степа (10, 15 и 20 см). Тренировка проприоцепции и баланса производится опять же по прогрессивному типу (обе ноги - одна нога). При этом могут использоваться не только уже описанные платформы BAPS, но и батуты, качающиеся подставки и т.д. (Рис).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Для дальнейшего восстановления силы и выносливости мышц голени применяют изокинетические упражнения, которые подразумевают движения с аккомодирующимся сопротивлением с фиксированной скоростью. Следовательно, благодаря этому принципу максимально возможное сокращение мышцы происходит при одновременной полной амплитуде движений (в данном случае активно-пассивных, так как в крайних положениях движения осуществляются за счет тренажера) [257].
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

После того как будет восстановлена походка, получена полная амплитуда пассивных движений и нормальная сила мышц, приступают к бегу по подводной беговой дорожке, погружая пациента в воду до уровня груди. Упражнения на таком тренажере позволяют снизить нагрузку за счет уменьшения веса тела.
Объем и интенсивность упражнений, которые пациент выполняет на дому, регулируются реабилитологом в соответствии с достигнутыми успехами. Критерием перехода к следующей фазе является в том числе и восстановление способности балансировать на одной ноге, которую сравнивают с контрлатеральной. При этом могут использоваться как тренажеры Biodex Balance System в режиме тестирования, так и аппараты NeuroCom (Рис ).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Осложнения
Наиболее частой проблемой, с которой приходится встречаться в этой фазе реабилитациии, являются боль в трехглавой мышце голени и тендинит ахиллова сухожилия, обусловленные тем, что пациент значительно расширяет свои функциональные возможности. Тем не менее, пациента следует предостерегать от чрезмерного форсирования событий и рекомендовать ему адаптировать свои запросы в соответствии с еще не полностью восстановившейся амплитудой движений и/или силой мышц. Как правило, пациенты в этой фазе реабилитации уже достаточно самостоятельны, однако им необходимо напоминать об ограничениях в физической активности. Самостоятельная и бесконтрольная реабилитация может принести больше вреда, чем пользы, поэтому столь важен периодический контакт с реабилитологом, как бы ни хотелось пациенту оторваться от относительно длительной опеки медицинского персонала. Неслучайно это фаза носит именно такое название - раннее укрепление.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

IV ФАЗА РЕАБИЛИТАЦИИ: НАЧАЛО СПОРТИВНЫХ НАГРУЗОК (20-28 НЕДЕЛИ)
После того, как нормализуется сила и функция трехглавой мышцы голени, пациент приступает к следующей фазе реабилитации, цель которой – возврат к более высокой, чем повседневной, физической активности. В целом все реабилитационные мероприятия направлены на то, чтобы подготовить плацдарм для возобновления занятий спортом.
На двадцатой неделе после операции выполняют изокинетическое тестирование в сравнении с контрлатеральной конечностью плантарной флексии, дорсифлексии, инверсии и эверсии. Предпочтительна именно изокинетическая оценка силы, поскольку она гораздо более точная, чем мануальное изометрическое исследование. Изокинетическая оценка позволяет получить реабилитологу объективные данные по силе, эффективности и выносливости мышц голени, которые могут использоваться не только как критерий перехода к следующей фазе реабилитации, но и для мониторирования статуса пациента [257]. Если результаты изокинетической оценки составляют не менее 75% от показателей контрлатеральной конечности и пациент может подняться на носке поврежденной конечности не менее 10 раз, то разрешают приступить к бегу вперед по беговой дорожке. Программа бега должна быть также прогрессивной, начиная от малой скорости и коротких дистанций. Увеличесние интенсивности нагрузки регулируется субъективными ощущениями пациента, сам бег должен быть безболезненным.
Продолжают упражнения с сопротивлением, разработку амплитуды и свободы движений, а также изокинетические упражнения, укрепляющие силу и выносливость мышц, отвечающих за плантарную флексию, дорсифлексию, инверсию и эверсию.
В соответствии с требованиями вида спорта приступают к бегу, начиная от простого прямолинейного бега по ровной поверхности и затем, по ощущениям пациента, усложняют упражнения бегом вбок, бегом зигзагом, по фигуре цифры 8, с ускорением и торможенеием. Эти упражнения можно дополнять эластичным сопротивлением (Рис. )

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Большое внимание, точно как и в третьей фазе реабилитации, должно уделяться тренировке проприоцепции и баланса. Однако, возросшие физические возможности пациента позволяют значительно усложнить описанные ранее упражнения по тренировке проприоцепции на батуте, качающихся подставках, подставках BAPS (Рис.).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Также в этой фазе начинают несложные плиометрические упражнения. Плиометрический метод (работа в уступающем режиме двигательной деятельности) подразумевает работу мышц по погашению кинематической энергии тела или системы тело-снаряд при движении вниз [65]. Прыжки с и на плиометрический бокс, многоскоки по лестнице, приседания со снарядом – вот упражнения, типичные упражнения, гда работа мышц стабилизирует тело во время приземления. При этом происходит быстрый цикл сокращение-растяжение мышцы, хорошо оттачивающий проприоцепцию и функцию мышечного комплекса [257]. Важно, чтобы перед началом плиометрических упражнений у пациента была полная амплитуда и свобода движений, а также достаточная сила для того, чтобы безбоязненно и безболезненно выполнять эти упражнения. Плиометрическую тренировку следует начинать с простых прыжков вбок на обеих ногах и затем усложнять до прыжков по квадратам на расчерченной поверхности по типу детской игры «в классики» (Рис), или на плиометрическом боксе (Рис). В этой фазе не рекомендуются плиометрические упражнения с отягощением (со снарядом).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Самостоятельные упражнения пациента на дому по прежнему регулируются реабилитологом в соответствии с достигнутыми результатами.

Осложнения
Как и раньше, остающийся дефицит функции требует модификации активности пациента. Реабилитологу следует уделять особое внимание возможному чувству неуверенности пациента при начале занятий бегом по беговой дорожке и при других упражнениях. Достаточно часто пациент или спортсмен переоценивают свои возможности и неоправданно быстро увеличивают интенсивность тренировок, несмотря на чувство дискомфорта в мышечно-сухожильном комплексе. Однако, такое форсирование событий может привести к повторному разрыву еще неокрепшего сухожилия или к тендиниту. В связи с этим медицинский работник толжен тщательно отслеживать появление таких симптомов как слабость и боль в области ахиллова сухожилия и трехглавой мышцы голени и адекватно регулировать интенсивность упражнений реабилитационной программы. Наиболее целесообразно начинать бег на короткие дистанции с небольшой скоростью, и только при полной асимптоматичности бега переходить к средним и длинным дистанциям со средней скоростью. Спринтерский бег и бег с максимальной скоростью на средние дистанции допустим только в пятой фазе реабилитационной программы. Также не целесообразно заниматься только бегом, наоборот, в структуре тренировок бег должен быть сведен к относительному минимуму, даже если пациент – легкоатлет, а основные спортивные нагрузки с целью поддержания общей формы должны отводиться на смежные виды спорта (плавание, велосипед).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

V ФАЗА РЕАБИЛИТАЦИИ: ПОЛНЫЙ ВОЗВРАТ В СПОРТ (28 НЕДЕЛЯ И ДАЛЕЕ)
Последняя, пятая фаза реабилитационной программы обычно начинается на 28 неделе после операции и может продолжаться до одного года, в зависимости от состояния спортсмена и его задач. В этой фазе уделяется внимание устранению любого оставшегося функционального дефицита. Приступают к отработке спортивных навыков совместно с тренером спортсмена, спринтерскому бегу, усложненным плиометрическим упражнениям (унилатеральные, билатеральные с сопротивлением, с отягощением) ориентирую занятия в соответствии с конкретным видом спорта. Изокинетические упражнения продолжают до тех пор, пока не будет восстановлена полная выносливость. Наиболее эффективным инструментом оценки качества реабилитации в этой фазе является измерение высоты вертикального прыжка, в том числе и с отягощением. Достаточная высота прыжка подразумевает готовность пациента к полному возврату в спорт [708, 591]. Желательно, чтобы высота унилатерального прыжка на поврежденной конечности составляла не менее 85% от высоты прыжка на контрлатеральной ноге.

Осложнения
В пятой фазе реабилитационной программе увеличение интенсивности и усложнение тренировок возможно только при адекватной силовой подготовке, амплитуде и свободе движений. Кроме того, особенно важно, чтобы спортсмен не чувствовал неуверенности при выполнении плиометрических упражнений и отработке специфичных спортивных навыков. В противном случае форсирование событий может привести к хроническому тендиниту и реруптуре.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Уважаемые, коллеги и гости форума! Буду признателен, если вы укажете на орфографические, грамматические, стилистические, логические и любые другие ошибки. Спасибо.

Потрясающе! Респект! Очень ценная информация. Сочту за честь поискать ошибки. :ay:

Добрый день, Андрей!
Большое спасибо за весьма подробную информацию по теме разрыва ахиллова сухожилия! Я, к сожалению, не врач, а пациент с некоторыми познаниями в области медицины. Очень жаль, что добрался до этого форума так поздно. 20.02.2010 я порвал на тренировке левую ахиллку, 26.03.2010 мне сделали пластику по Чернавскому и поставили длинную лангету (от середины бедра до начала пальцев ноги) в положении сгибания колена градусов 160 и разгибания стопы градусов 30-40 с перспективой 26.04.2010 вывести стопу в нейтральное положение с фиксацией короткой лангетой еще на 2 недели. Сейчас уже прошло более 3 недель после операции и проведение реабилитации по вашей методике, приведенной в таблице реабилитационной программы, видимо уже невозможно. Не могли бы Вы порекомендовать что-то почитать для реабилитации в моем случае? Увы, если оперировать в нашем городе умеют хорошо, то с реабилитацией ситуация оставляет желать лучшего. :ac:

Андрей! Спасибо Вам за проделанную работу! Вы очень помогли и не только мне:ab:!
С уважением
Алексей

Большое спасибо за море полезной информации. После операции прошло 2,5 недели, буду детально изучать методику реабилитации. Еще раз большое спасибо!!!

Напомню, что более полная программа реабилитации с видеороликами изложена тут
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Хотел задать два вопроса Андрею ака Sereda Andrey... Где можно приобрести Вашу книжку, посвященную данной тематике (видел её у товарища, но он купил её на Вреденовских, а в магазинах пока не вижу)? И второй немаловажный для меня вопрос: где можно в Москве или СПб приобрести систему Ахиллона???

Хотел задать два вопроса Андрею ака Sereda Andrey... Где можно приобрести Вашу книжку, посвященную данной тематике (видел её у товарища, но он купил её на Вреденовских, а в магазинах пока не вижу)? И второй немаловажный для меня вопрос: где можно в Москве или СПб приобрести систему Ахиллона???

Здравствуйте, книжку можно приобрести тут [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Но можно и лично - я буду с ней на Пироговских конференциях в Москве.
Ахиллон можно купить в Москве у Баранецкого А.Л. - представителя компании Интегра.

Как бы вот только связаться с этим доктором... Очень нужно...

Как бы вот только связаться с этим доктором... Очень нужно...

Подождите, я ему написал письмо. :)

Андрей, здравствуйте!

Подскажите, пожалуйста, как можно связаться с Баранецким А.Л. - представителем компании Интегра по поводу Ахиллона?

Спасибо

Андрей, здравствуйте!

Подскажите, пожалуйста, как можно связаться с Баранецким А.Л. - представителем компании Интегра по поводу Ахиллона?

Спасибо

Да чего-то молчит как партизан. Завтра попробую дозвониться.

Андрей, не надо ему звонить... Человек за рубежом находится. Будет после 9 ноября в Москве.

Добрый день!
Не могли бы вы по-подробнее остановиться на случаях повреждения n. suralis.
Что необходимо предпринять? Необходима операция по удалению нитей?
Как операция выглядит?

Добрый день!
Не могли бы вы по-подробнее остановиться на случаях повреждения n. suralis.
Что необходимо предпринять? Необходима операция по удалению нитей?
Как операция выглядит?

Здравствуйте. А какая операция была выполнена?

Подкожный разрыв правого ахиллова сухожилия. Операция прошла на следующий день, после разрыва. Выполнен шов.Осложнений не отмечалось. Внешняя иммобилизация полимерной циркулярной повязкой с окошком.
Рекомендовано: носить повязку на правой нижней конечности 6 недель с момента операции. После снятия гипса сильная отечность и онимение в районе латеральной лодышке и ниже её. Вот у меня возникли сомнения, что врятли это от гипса.
Гипс сняли 7 дней назад общая отечность прошла. А вот в районе латеральной лодышке и ниже её осталось уплотнение, отек и онимение.
С другой стороны если поврежден n. suralis, то по идеи я недолжен чувствовать мезинец. Но все пальцы очень уверено двигаются и мезинец я очень хорошо чувствую.

Далеко не факт, что у вас есть повреждение икроножного нерва. Такие жалобы вполне могут быть вызваны ношением гипса. Обратитесь к врачу для определения программы реабилитации.

Спасибо! тогда будем ждать....

Появилась чувствительность в тех местах, где она отсутствовала.
После снятия гипса прошло 12 дней. Уже уверенно могу наступать на поврежденнную ногу.
У меня вопрос , когда можно садиться за руль??? Машина автомат.

Уважаемый Андрей, моему мужу предстоит операция по пластике АС после полного разрыва ( в мае 2010) во Франции, скажите, пожалуйста, сколько недель ваши пациенты остаются в стационаре ? спасибо заранее за ответ и за качество материала, Татьяна и Паскаль

Уважаемый Андрей, моему мужу предстоит операция по пластике АС после полного разрыва ( в мае 2010) во Франции, скажите, пожалуйста, сколько недель ваши пациенты остаются в стационаре ? спасибо заранее за ответ и за качество материала, Татьяна и Паскаль

Каких недель? 2-3 дней достаточно.

К сожалению познакомился с темой "Ахилла" не по своей воле. Наверное по моей истории можно писать назидания будующим пациентом с пометкой "Как НЕ надо делать". Понятно что виноват сам. Если коротко, без подробностей (специалисты конечно поймут):
19 июля - полный разрыв правого ахилла.
20 июля - "закрытая" операция и был отпущен в дл. лонгете
через 3 недели - "по колено", +1 нед - ортез, +2 нед - снял ортез
+4 дня - РАЗРЫВ регенерата.
+ 2 недели (12.09) - Пластика по Чернавскому (10 дней до пластики - гепарин, т.к. заработал тромбоз)
5 недель - лежал в больнице после операции (Осложнения - гематома, вскрывали шов, некроз). Вышел с дл. лонгетой.
6 недель - лечил некроз. Дл. лонгета
2 нед - ортез, т.к. нога очень сильно ослабла
4 недели - ранняя реабилитация, восстановился до уверенной хотьбы
12 января - Поплавал в ластах 30 мин. Отек в районе пятки, боль в ахилле. Прописали 3 недели покоя, повязка, магнитотерапия.
3 февраля - вроде бы стало лучше, узи - ок.

Хромаю...голова пухнет от мыслей - "что делать, с чего начать, как реабилитироваться, все сроки давно прошли, ни о каких встать на носочки речь вообще не идет". Хотябы ходить нормально, о спорте вообще уже забыл....

Добрый вечер Андрей, спасибо за быстрый ответ, вы говорите, что ваши больные выходят из клиники через несколько дней после операции, а где происходит их последующая реабилитации: в специализированных центрах? по типу дневного стационара?
Какое время требуется , по вашему мнению, оставаться в лангете? нам говорят о 2 месяцах,,,(наверное, расценивается как совсем некомплиантный, хотя сам врач :))
Можно ли найти ваши статьи на английском?
благодарим вас заранее

а где происходит их последующая реабилитации: в специализированных центрах?
два варианта
1- основнои. патсиент прилходит ко мне один раз в неделу, цмотрим резултати и обсуждаем работу на следуысчую неделу. Разработка на дому с елементарнимы деваисами из спортмагазина.
2. В москве ест один рехабилитатион центр коториму я условно доверяу.

Какое время требуется , по вашему мнению, оставаться в лангете?
ох... Я лично сеычас лангету применяю толко 3-5 днеы потом сразу ортез.
А вот срок ограничениа дорсифлехии нужно определат в том числе и ишодя из интраоперативе дата.
нам говорят о 2 месяцах
такое возможно... но я предпочитаю покороче... если патиент цомплиант.

Можно ли найти ваши статьи на английском?
благодарим вас заранее
ест пара тезисов SICOT но лучше Nunley James or Nicola Mafulli ;)

Андрей,

а не подскажите адрес реабилитационного центра в Москве (которому вы доверяете) ?

Андрей, большое спасибо за материалы по Ахиллу!

Спасибо за ответ, Андрей,
два варианта
1- основнои. патсиент прилходит ко мне один раз в неделу, цмотрим резултати и обсуждаем работу на следуысчую неделу. Разработка на дому с елементарнимы деваисами из спортмагазина.
I]2. В москве ест один рехабилитатион центр коториму я условно доверяу.


ох... Я лично сеычас лангету применяю толко 3-5 днеы потом сразу ортез.
А вот срок ограничениа дорсифлехии нужно определат в том числе и ишодя из интраоперативе дата.

такое возможно... но я предпочитаю покороче... если патиент цомплиант.
[I]совсем некоплиант, гиперактивный трудоголик :)ест пара тезисов SICOT но лучше Nunley James or Nicola Mafulli ;)

Девайсы ,которые вижу на вашем сайте, не то что в магазине, в кабинетах кинезиотерапевтов (врач ЛФК ?) не найдешь :)

Совсем некоплиант, гиперактивный трудоголик :)
Нашла обоих, монографии по АС ,здорово, спасибо ++++ ,вот и подарок есть на Ст Валентин:)

Успехов вам, Андрей

Девайсы ,которые вижу на вашем сайте, не то что в магазине, в кабинетах кинезиотерапевтов (врач ЛФК ?) не найдешь :)

-Не в подводной беговой дорожке счастье, Карлсон.
-Ты что, с ума сошел? А в чем же еще?

-Не в подводной беговой дорожке счастье, Карлсон.
-Ты что, с ума сошел? А в чем же еще?

Так точно, :) но я все равно не доверяю местным кине, берут 4 пациентов одновременно! Капитализм,,,,не говоря о том , что к ним надо еще доехать в лангете выше колена! а если на дом придут, то что они с собой принесут, кроме жгута ? и еще у меня идиотский вопрос про шов послеоперационный, можно? Как за ним следить и обрабатывать, если он под гипсом?
Спасибо "большой"

Лонгета спереди - шов сзади.

[QUOTE=Sereda Andrey;1332970]два варианта
1- основнои. патсиент прилходит ко мне один раз в неделу, цмотрим резултати и обсуждаем работу на следуысчую неделу. Разработка на дому с елементарнимы деваисами из спортмагазина.
2. В москве ест один рехабилитатион центр коториму я условно доверяу.

ох... Я лично сеычас лангету применяю толко 3-5 днеы потом сразу ортез.
А вот срок ограничениа дорсифлехии нужно определат в том числе и ишодя из интраоперативе дата.

такое возможно... но я предпочитаю покороче... если патиент цомплиант.

ест пара тезисов SICOT но лучше Nunley James or Nicola Mafulli ;)[/
Добрый вечер Андрей, 3-5 дней в лангете даже для пациентов с полным и хроническим (11 месяцев) разрывом АС? почему же здесь обещают 3 м-ца гипса выше колена? что относится к "интраоперативным" показателям?Ортез это съемная лангета из пластика и на липучках?

Добрый вечер Андрей, 3-5 дней в лангете
3-5 дней в лонгете - а потом перевод на ортез.

Добрый вечер Андрей, 3-5 дней в лангете даже для пациентов с полным и хроническим (11 месяцев) разрывом АС?
В целом есть тенденция иммобилизировать после хронических разрывов дольше, чем после свежих. Общий срок иммобилизации (или функциональной мобилизации) варьирует от 3-4 недель до 6-8 недель.
почему же здесь обещают 3 м-ца гипса выше колена?
Очень много. И гипс выше колена избыточен - потом будет трабл с коленным суставом.
что относится к "интраоперативным" показателям?
Степень дегенерации сухожилия, прочность шва.

Ортез это съемная лангета из пластика и на липучках?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Только в эквинусном положении.

спасибо большое, Андрей, успехов и удачи вам и всем , кто работает с вами.

Здравствуйте Андрей. Порвал АС играя в футбол. Сделали пластику. После операции прошло 10 дней, через два дня снимут швы. Нога зафиксирована в лангете, сказали на 6 недель. У меня такой вопрос. Можно ли будет наступать на ногу? можно ли будет, снимая лангет, мыть ногу?

Добрый вечер. А как на эти вопросы отвечают ваши врачи?

Я еще не спрашивал, спрошу когда будут снимать швы(завтра). Просто город у нас маленький и врачи наверно не самые лучшие тут остались работать. А почитав всю тему подумал что вы хороший спец в этом и решил спросить. По крайней мере реабилитацию хочу проводить по вашей программе.

Здравствуйте Андрей, сняли сегодня швы. Сказали что нельзя. А вам все равно спасибо за то что подробно написали про разрыв АС:ay:. Т.к. очень мало информации об этом от наших врачей.

Здравствуйте Андрей. Прочитал всю тему на [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Вопрос с какой недели можно приступать к тренировкам на велотренажере? И еще, в моем случае разрыв АС не застарелый, а сделана пластика, которая вроде как применяется к застарелым разрывам, это нормально?

Здравствуйте Андрей. Прочитал всю тему на [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Вопрос с какой недели можно приступать к тренировкам на велотренажере? И еще, в моем случае разрыв АС не застарелый, а сделана пластика, которая вроде как применяется к застарелым разрывам, это нормально?

Дорогой vasilnik, я не знаю, почему ваши хирурги выполнили пластику. Раз выполнили, значит по их мнению сухожилие требовало укрепления. Поэтому я не могу "командовать" вашей реабилитацией.

3-5 дней в лонгете - а потом перевод на ортез.

В целом есть тенденция иммобилизировать после хронических разрывов дольше, чем после свежих. Общий срок иммобилизации (или функциональной мобилизации) варьирует от 3-4 недель до 6-8 недель.

Очень много. И гипс выше колена избыточен - потом будет трабл с коленным суставом.

Степень дегенерации сухожилия, прочность шва.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Только в эквинусном положении.

Добрый день. Очень кратко: после операции АС в ЦИТО (делал через месяц после разрыва) назначили 3 недели в лангете выше колена (правда после моих жалоб на боль в колене верхнюю часть отломали и колено освободили) и 3 недели в ортезе с регулировкой наклона (как-то так). Ортез велели купить самому и встал вопрос выбора. Стоимость неважна, важна функциональность - наилучшие результаты по реабилитации. Фирм и конструкций много. Буду благодарен за совет. Очень.

Здравствуйте Андрей. Снова я хочу у вас спросить. Сегодня у меня 6недель, снял лонгету. Делаю упражнения по вашей методике с 5дня после операции:ay:. на ногу надел ортез Orlett. Мне назначили озокерит и ультразвук. Стоит ли на них ходить или можно пропустить? где-то у вас прочитал что вы физпроцедуры не назначаете. Через пару дней собираюсь на велотренажер.

на ногу надел ортез Orlett.
Как стоят ограничители амплитуды движений?
Мне назначили озокерит и ультразвук. Стоит ли на них ходить или можно пропустить?
Эти манипуляции на сухожилие не влияют и деморализуют реабилитационный дух.

Как стоят ограничители амплитуды движений?

Эти манипуляции на сухожилие не влияют и деморализуют реабилитационный дух.

На ортезе с двух сторон металлические пластины, спереди шнуровка модель LAB-201. Заметил что он сильно стесняет движение и второй день его не одеваю. В районе ахилла большой отек. Спасибо.

На ортезе с двух сторон металлические пластины, спереди шнуровка модель LAB-201. Заметил что он сильно стесняет движение и второй день его не одеваю.
Недельку после снятия лонгеты я бы как раз советовал походить в чем-нибудь таком, ограничивающем движения.
В районе ахилла большой отек. Спасибо.
Обычная ситуация. Это не только отек, но и утолщенное сухожилие. Должно пройти. Но не скоро.

Здравствуйте Андрей. Помогите пожалуйста. У меня надрыв АС (на тренировке по акробатике).С зала вышел самостоятельно и поехал в больницу, сначала диагностировали - растяжение, по приходу домой я начал искать в интернете что-то по поводу симптомов травмы, сделал тест на сжатие икры - в носку был ели заметное движение, отек был но очень не заметный (на следующий день даже не было видно) . Сразу же на следующий день поехал в больницу опять, искать врача который может правильно поставить диагноз. Уже пошел к другому врачу. После осмотра направил на УЗИ, на УЗИ заключение: частичный разрыв АС, с образованием небольшой гематомы. Когда я показал снимок врачу тот сказал что 50/50 делать не делать операцию решать мне. Я пошл еще к одному врачу и тот посоветовал просто наложить гипс но побыстрее. В тот же дань (на другой день после травмы) мне наложили гипс с натянутым носком до середины бедра (пластиковый - скотч пласт) сказали ходить 6 недель. Я в гипсе уже 3 недели, хотел у вас узнать мне нужно одевать сапожок, можно гипс снять через 2 недели (в общем 5) и какие упражнения мне делать сейчас и нужно ли что-то делать вообще?

Здравствуйте, Андрей.
У меня к вам несколько вопросов, если не сложно. 9 июня, во время игры в бадминтон порвала левый ахилл. Однако операцию смогли сделать только на восьмые сутки, 17 июня. Шов по Черноевскому, если я правильно расслышала во время операции, лангета от колена до кончиков пальцев. Сразу после операции потеря чувствительности от нижней трети голени, слева от шва, по латеральной поверхности до мизинца. Средний палец отчасти чувствителен. Начала реабилитацию с первой недели после операции по вашей методике. При движениях стопы ощущаю сильное жжение, напоминающее разряды тока. Вопрос: нерв поврежден, и если да, то что делать. Обращаться к неврологу, или нерв вырастет где-то через годик?)
Далее. Пока не могу найти ортез, рекомендованный вами. Уже подходит к концу третья неделя после операции. Пробовала надеть высокий каблук и зафиксировать все это безобразие лангетой и повязкой. Испугалась, сняла. Вопрос: могу ли я таки уже наступать на ногу в каблуках с фиксажем или лучше повременить.
И наконец третий вопрос. Уточните пожалуйста, дорсифлексия должна проходить без натяжения сухожилия, или мелкие движения не опасны? В районе шва(3.5 см от пятки ощущаю несильную боль, скорее ломоту, опять пугаюсь, и прекращаю упражнения с напряжением сухожилия. Заранее спасибо за ответ.