Просмотр полной версии : кто как лечит соматоформные расстройства

Реальный клинический случай.
В данный момент возник вопрос, какую тактику дальнейшего лечения выбрать.
Коллеги психиатры, будет весьма интересно ваше мнение.

Пациент 33 лет. Мужчина. Обратился за мед помощью в связи с болями в левом подреберье. Был подробнейшим образом обследован. Соматической патологии обуславливающей алгический синдром не выявлено. Направлен к психиатру.
При осмотре: Внешне несколько беспокоен. Тревожен. Сообщил, что боль возникает приступообразно, сопровождается беспричинным страхом. Заметил возникновение жалоб после смерти матери от онкологического заболевания. Страдает около года. Отмечает общее снижение энергетического потенциала, быструю утомляемость.
Получал эглонил 600 мг в сут. Феназепам на ночь. Через неделюи болевой синдром редуцировался. Самочувствие улучшилось. Самостоятельно прекратил принимать препарат. На 2-й день отмены возникло ощущение "тисков" сковывающих голову, вернулось прежнее ощущение в левом подреберье.
Решаю, чем лечить дальше.
Кто имеет опыт лечения самотоформных расстройств, как фармако- так и психотерапии, что было эффективным в аналогичных случаях?

какие именно были обследования, позволившие исключить не только соматическую, но и неврологическую патологию, в том числе патологию спинного мозга в соответствующих сегментах?

Не забывайте, что сульпирид обладает значительной анальгетической активностью ! Как бы не пропустить соматики, что не редкость.
Обследовать..., а пока микродозы нейролептика+антидерессанты и посмотреть. Если высокий уровень тревожности можно анаприлин по 10 мг. Т.е все пока очень скромно.

А вообще коллега, Вы не из Спб? Нас ведь так мало в инете, хочется общаться и очно.

Уважаемый bill!
спасибо за практический совет.
Вопрос - анаприлин Вы применяете как дополнительный к психофармакотерапии или основной препарат? Именно выраженность тревоги является показанием?
И какие антидепрессанты вы предпочитаете назначать в схожих ситуациях?

Vitalii
Невролог смотрел. Свою патологию исключил.
Однако на счёт соматики совет приму во внимание. И на ЭЭГ направлю.

bill!
От дефицита общения с коллегами страдаете не вы один:(
Но от СПБ я далеко

смотрел - хорошо ли?
КТ сообтветствующих отделов позвоночника - обязательно.

Жаль.
Антидепрессант - тот, которому Вы доверяете и знаете. Если трицикл., то анаприлин будет снимать и холинолитический эффект. Кстате дозу легко можно увеличить до 30-40мг, если нет противопоказаний.
Тут приходится учитывать и финансовую сторону. Больно все дорого!!! по антидепрессантам.:mad:
Вообще по этой теме была монография Скугаревской, как мне кажется ( отдал кому то и теперь не вспомнить) по психосоматическим растройствам и кажется - Психосоматические растройства в медицине, как то так. Может быть кто-нибудь вспомнит?

спасибо!!
попробую, проверю.

Сейчас есть ещё одна задачка. Заявлю как новую тему.

kalipso
Рассказали бы как дела с пациентом.

Сейчас психофармакотерапии не получает.
Пациент не относится к категории пунктуальных. Появляется и пропадает когда считает нужным, чему способствует работа с командировками.
Лечит рефлюкс-эзофагит у терапевта.
Но то, что он испытывает , всерьёз его беспокоит, поэтому вынужден возвращаться.
Добилась его согласия в том, что после МРТ (завтра будем делать), будет выполнять рекомендации и самовольно лечения не отменит.
Отмечает аппатию, снижение побуждений к деятельности, утомляемость. Боль в подреберье сохраняется, но сейчас не выдвигает её в качестве ведущей жалобы. Беспокоит состояние "измены", возникающее приступами. Тревожен. Астенизирован. В беседе шутит. Тенденция к отрицанию важности переживаний. Некоторая бравада и видимость оптимизма лишь маскирует черты мнительности и ипохондрчности.
Рассказал, что смерти матери предшествовали такие-же симптомы.

Он наш.
Но - рефлюкс-эзофагит? И что еще?

МРТ: признаки сколиоза грудного отдела, аномалия Кимерли.
Объёмных образований нет. Ликвороциркуляция не нарушена. Оболочки не утолщены.

........
Самое время выбрать тактику лечения.
Лечиться будем с четверга, когда вернётся из коммандировки.

Как насчет физической активности и медитативных упражнений?

Ведь ты догадываешься, что делает его больным?
Страх
Он боится.
Он боится неизбежного.
Того, чему стал очевидцем благодаря смерти самой значимой в жизни женщины - матери. Которую он держал на руках, когда она сделала последний вздох.
Он понял - с ним произойдёт аналогичное.
И его жизни придёт конец.
Он не знает, когда...
Может быть очень скоро.....

Если это действительно так, то клиенту надо расширять границы сознания, выводить его за границы смерти. Может быть он разговаривал с мамой уже после ее смерти? Он должен дать ей свободу, чтобы могла родиться для новой жизни. Мало того, он должен поддержать ее в этом.

...могла родиться для новой жизни...?

Да, я о перевоплощениях. Стоит ему только захотеть и он сможет разговаривать с мамой. Только надо понимать этот разговор. Он идет не на уровне слов, а на уровне чувств, но если он захочет, то он поймет. Для него сейчас актуально обрести внутреннюю гармонию и этот внутренний диалог поможет ему в этом. Всё в мире находится в развитии, движется к совершенству по законам эволюции. Нет предела совершенству. Смерть не означает конец, если ты видишь дальше нее. Надо принимать мир таким, какой он есть и всегда иметь ввиду, что есть что-то, чего ты не можешь знать, но, независимо от этого, оно существует и даже дает о себе знать какими-то действиями в нашем мире. Если ты примитивный материалист, то всегда можешь объяснить такие феномены простыми совпадениями, но если ты открыт для новых знаний, то понимаешь, что обычными совпадениями такие явления объяснить почти невозможно.

Приветствую, коллеги!
Почитала все внимательно и пришла к двум диагностическим гипотезам. Первая - реакция утраты. Поскольку длительность симптоматики выходит за рамки 6-ти месячного страдания нормальной утраты, значит утрата перешла в депрессию, что в общем не удивительно. ВИдимо, пациент - алекситимик, склонен к соматизации. Отсюда лечение: антидепрессанты, лучше с минимумом побочных эффектов, например СИОЗС, в учетом тревоги - тианептин.
Вторая - у пациента, видимо, актуализировались проблемы экзистенциальные. Задачка для психотерапевта: научить пациента, что он тоже смертен, и это правильно. И не страшно, и замечательно. Значит все это когда- нибудь кончится. Привет от тов. Ялома И. Но с этим, видимо, сложнее, посклольку пациент еще и уклоняющийся. Надо искать ведущий мотив, который заставит его работать.

Aminazinka,

>Поскольку длительность симптоматики выходит за рамки 6-ти месячного страдания нормальной утраты, значит утрата перешла в депрессию, что в общем не удивительно.

Утрата любимой мамы! 2-3 года надо только для того, чтобы перестать остро переживать все эти события. И торопить этот процесс нельзя и незачем.

> ВИдимо, пациент - алекситимик, склонен к соматизации. Отсюда лечение: антидепрессанты, лучше с минимумом побочных эффектов, например СИОЗС, в учетом тревоги - тианептин.

Зачем? Понятно, что не помогут. Только хуже станет.

>Вторая - у пациента, видимо, актуализировались проблемы экзистенциальные.

В его ситуации это не удивительно. И пусть себе раскручивается.

>Задачка для психотерапевта: научить пациента, что он тоже смертен, и это правильно.

Правильно ли я поняла, что психотерапевт ставит себе задачу вернуть пациента на материалистические позиции?

>И не страшно, и замечательно. Значит все это когда- нибудь кончится.

В соответствии с его представлениями об устройстве мира, кстати, весьма, примитивными?


>Привет от тов. Ялома И. Но с этим, видимо, сложнее, посклольку пациент еще и уклоняющийся. Надо искать ведущий мотив, который заставит его работать.

Так Вы вряд ли найдете мотив, интересный вам обоим. Важно, чтобы клиент был не выше Вас уровнем развития, при этом условии совместная работа будет возможна.

Уважаемая Малаша!
Я так понимаю, что Вы медик, но не психиатр. ПОэтому обосную. Диссертация одного моего коллеги посвящена реакции утраты. Он выделил четыре типа протекания утраты и доказал, что нормальным является только один - нормальные депрессиеподобные переживания, сходящие на нет в течение 6 месяцев. Поверьте профессионалу - даже в течение первого года утрата поддается лечению антидепрессантами. БОльше того, была у меня примерно год назад пациентка, которая после такой утраты пролечилась в терапии 56 дней и выписалась без улучшений. Картина была - счастье терапевта: дуоденит, гастрит, к тому же удаленный желчный пузырь, и диарея, и болевой синдром...ну залили ее всякой дрянью, выписали на семи препаратах...СТоило все это отменить, назначить леривон и эглонил - больная через неделю на работу вышла....Я ее тут видела - так не узнала, она вес набрала и вообще вся здоровая...
Далее, о материализме и т.п. Мысль о собственной бессмертности по значимости равно взрослению....к сожалению, без посторонней помощи это мало у кого получается...а что бывает, если в собственную смерть верить неправильно - почитайте Ялома "Экзистенциальную психотерапию"

Да, и еще, непомерно дорогая Малаша!
Если Вы не в курсях, то искать тему интересную себе психоетрапевт не должен. Настоящий профессионал себя вообще в терапию не включает, а работает с тем, что предлагает клиент.
ПОэтому желаю Вам хорошего психоаналитика!

Уважаемые коллеги!
Спасибо за то что делитесь своим опытом и высказываете дельные советы.
На счёт мотивации/мотива -
Поиск экзестинциальных истин сам по себе клиента не интересует.
Алекситимия имеет место. Работа с чувствами значительным образом меняет состояние, трансформируется ведущий симптом.
Приписывает возникновение заболевания то собственной мнительности, то "сглазу". Ожидает от меня чудесного излечения.
Эглонил неплохо снижает выраженность алгического синдрома. Однако, коль скоро состояние хоть чуть улучшается, прекращает прием.
Увлекается работой, жалуется, что работы сейчас нет, не знает чем себя занять. В моменты вынужденного ожидания испытывает выраженную тревогу с вегетативным компонентом.

Уважаемый kalipso!
Я не имею в виду, что Вы на приеме скажете больному "пора поговорить о смерти". КОнечно нет! Но надо иметь в виду, что такое основание для страдания имеется. Дальше. Есть ли у Вашего пациента склонность к химическим зависимостям? Из того, что Вы дополнили, можно предположить, что пациент имеет какие-то рентные установки. Тогда работа с ним усложняется. ПОка не будет заявки на излечение, он будет доставать Вас и других докторов, в конце концов превратится в воинственного ипохондрика. Тогда поиск мотива к излечению становится еще более важным. И искать надо не в общечеловеческой шакле, а в ценностях пациента...Может он захочет вылечиться только для красоты и ни для чего больше? Сейчас мотивов болеть у него, судя по всему, гораздо больше, чем лечиться...И почва для зависимости от врача - чудотворца потрясающая, к сожалению...

Aminazinka,

Я не медик и не психиатр, в этом у Вас несомненное преимущество. Но когда Вы говорите, что у пациента имеется больше мотивов, чтобы болеть нежели мотивов, чтобы не болеть, то согласиться с Вами просто невозможно. Это штамп. Такое предположения кроме удивления и раздражения никаких эмоций вызвать не может. К сожалению, психоаналитики в своей практике нередко пользуются только им одним понятными штампами. И вся работа вместо того, чтобы искать действительные причины болезни, заходит в тупик, из которого уже невозможно выбраться.
Зависимость от врача у данного пациента объяснятся более чем просто. Он не считает свою болезнь очень тяжелой и думает (а он вправе так думать), что как и в случае с обычной головной болью, надо просто правильно подобрать лекарство и всё пройдет.
Так надо соориентировать его на то, что лекарство не главное, а главное это нормальный ритм жизни - оптимальные физические наргузки, отдых, медитационные упражнения и т.п. И чё бы с ним не поговорить на тему экзистенциальных переживаний?