Просмотр полной версии : инфаркт на варфарине

Уважаемые коллеги, а я вот все никак не пойму - чем лечить пациентов в острым инфарктом миокарда, которые принимали до коронарного эпизода прямые антикоагулянты с достижением целевого МНО 2,0-3,0:
1. Давать ли терапевтическую дозу гепаринов?
2. Назначать аспирин?
3. Назначать клопидогрель?
Большое спасибо за Ваши ответы.

Уважаемые коллеги, а я вот все никак не пойму - чем лечить пациентов в острым инфарктом миокарда, которые принимали до коронарного эпизода прямые антикоагулянты с достижением целевого МНО 2,0-3,0:
1. Давать ли терапевтическую дозу гепаринов?
2. Назначать аспирин?
3. Назначать клопидогрель?
Большое спасибо за Ваши ответы.
В основном все исследования по трекомпонентной терапии (аспирин, клопидогрел, варфарин), касаются оценки пользы/вреда у больных перенесших коронарное стентирование. Видимо Ваш вопрос, по очевидным причинам) вполне входит в рамки этих испытаний.
Посмотрите, например, эти 2 статьи, они легко находятся:
1)Safety and efficacy of combined antiplatelet-warfarin therapy after coronary stenting (European Heart Journal (2007) 28, 726–732 doi:10.1093/eurheartj/ehl488)
2)The good, the bad, and the ugly: triple therapy after PCI in patients requiring chronic anticoagulation (European Heart Journal (2007) 28, 657–658 doi:10.1093/eurheartj/ehl576)

Большое спасибо, достойные ссылки.
А какое отношение к полной (терапевтической) антикоагуляции низкомалекулярным (или нефракционированным) гепарином пациента с острым коронарным синдромом, находящимся на хронической антикоагуляции варфарином?

Это, по сути, серая зона. Внятных исследований на эту тему нет. Я бы гепарин/НМГ делать в первые сутки не стал, если МНО 2,5 и выше. Клопидогрель бы дал. Про аспирин - уже бы сильно зависело от пациента, но сомневаюсь.

Большое спасибо, достойные ссылки.
А какое отношение к полной (терапевтической) антикоагуляции низкомалекулярным (или нефракционированным) гепарином пациента с острым коронарным синдромом, находящимся на хронической антикоагуляции варфарином?
ИМХО в вопросе не хватает существенной информации - а МНО на варфарине каково? Если в терапевтическом диапазоне, то возникает дополнительный вопрос - откуда тромб? Очевидно, что риск кровотечения при назначении гепарина пациенту с МНО более 2,5 будет превышать потенциальную пользу. Если МНО ниже - согласен, "серая зона", но ИМХО гепарины вряд ли существенно добавят к улучшению исходов.

МНО при поступлении 2,8.
Я также считаю, что гепарины в данной ситуации врядле сделают погоду, однако в республиканских протоколах по ОИМ четко сказано, что они должны быть назначены.
А в инстукции по гепарину не сказано, что он противопоказан пациентам, принимающим варфарин.
Что скажет прокурор?

ИМХО в вопросе не хватает существенной информации - а МНО на варфарине каково? Если в терапевтическом диапазоне, то возникает дополнительный вопрос - откуда тромб? Т.е. получается, что при адекватном МНО, не может возникнуть интракоронарный тромбоз? Или я не так понял Вашу мысль.

Не думаю, что есть какая-то очень "серая" зона. Больной с ОКС должен быть отправлен на ЧКВ. Применение гепарина при ЧКВ, в обычных ситуациях показано только во время самой процедуры, фактически только для промывания катетера. Аспирин и клопидогрель больному назначаются. Я привел кое какие ссылки, если нужно могу еще.

Т.е. получается, что при адекватном МНО, не может возникнуть интракоронарный тромбоз? Или я не так понял Вашу мысль.
Наверное выразился не вполне точно... Интракоронарный тромбоз может, кончно, возникнуть на фоне приема варфарина. Однако-ж гепарин и аспирин назначается не с целью растворить тромб, а предотвратить дальнейшее прогрессирование тромба. При МНО выше 2,5 вряд ли приходится ожидать, что дополнительный гепарин повлияет на процесс формирования фибринового тромба. А вот в отношении предотвращения тромбоцитарных тромбов варфарин вряд ли эффективен, поэтому добавление антитромбоцитарных средств к варфарину представляется более разумным, нежели добавление гепарина.

Не думаю, что есть какая-то очень "серая" зона. Больной с ОКС должен быть отправлен на ЧКВ. Применение гепарина при ЧКВ, в обычных ситуациях показано только во время самой процедуры, фактически только для промывания катетера. Аспирин и клопидогрель больному назначаются. Я привел кое какие ссылки, если нужно могу еще.
Насколько я понял, вопрос как раз был про ситуацию, когда ЧКВ по той или иной причине невозможно.

А насчет "серой зоны":
Unfortunately, there are no randomized trials comparing
various antiplatelet drug combinations during baseline warfarin
therapy.
И то, что мы знаем про комбинированную терапию после ЧКВ не получается экстраполировать на ситуацию до...

МНО при поступлении 2,8.
Я также считаю, что гепарины в данной ситуации врядле сделают погоду, однако в республиканских протоколах по ОИМ четко сказано, что они должны быть назначены.
А в инстукции по гепарину не сказано, что он противопоказан пациентам, принимающим варфарин.
Что скажет прокурор?
Наверное, это проблема во всем мире. Мне известна только одна публикация с большим числом пациентов - по материалам CRUSADE: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Риск побочных эффектов у пациентов на варфарине выше, но все же гепарины вводились 75% таких пациентов в первые сутки (данных по МНО нет), хотя средняя дозировка ниже, чем у остальных.

there is very little evidence to guide management of chronically anticoagulated patients. To complicate matters further, patients requiring long-term anticoagulation, as our study shows, are in a higher category of risk by any measurable ACS risk score. Thus, clinicians are faced with the dilemma of increased thrombotic risk as a result of insufficient antithrombotic therapy use, or increased bleeding risk as a result of potential interactions with acute ACS therapies.
Current practice patterns reflect conservative use of antithrombotic strategies among warfarin-treated patients in the absence of adequate safety data.

Позволю себе еще два замечания:
1)Гепарин имеет некоторую фибринолитическую активность.
2)Если поступает больной на фоне хронического приема оральных коагулянтов с ОКС и ему помимо дезагрегантов, по каким-то причинам, требуется назначение гепарина, то по моему мнению логичным выглядит отмена варфарина, назначение гепарина на нужный срок, а затем обратный переход на варфарин.

еще цитата по теме: "Limited data suggest that warfarin increases the risk of bleeding events when added to dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel. In most studies, major bleeding following hospital discharge for PCI or ACS is increased in patients receiving aspirin and a thienopyridine in combination with warfarin, with studies reporting a range of between 3.2- to 6.6-fold increased risk compared with dual antiplatelet therapy alone.[34,36,37] In-hospital bleeding risk with anticoagulation added to aspirin and a thienopyridine also appears to be increased, from 1.3- to 4.3-fold, compared with dual antiplatelet therapy alone.[32,37,38] Three studies reported similar bleeding events between dual and triple antithrombotic therapy: one study reported similar in-hospital bleeding rates,[38] one reported similar rates of 30-day bleeding events,[39] and the third reported similar long-term major and minor bleeding events.[40] Only one study was prospective and randomized.[35] Most studies were of short duration (30 days–6 months),[32,33,37-39] and longer-term follow-up ranged from 12 months[31] to 3 years.[35] Ischemic events, either stroke, MI, or stent thrombosis, are less well studied than are bleeding events, with only 6 of the 12 trials reporting those outcomes.[31,32,35,37,38,40] One study suggested that omission of 1 of the 2 antiplatelet agents does not increase cardiovascular disease events or decrease bleeding risk.[38] Three studies suggested no benefit in reducing cardiac outcomes, nor did they observe an increase in the risk of bleeding.[31,38,39] One study of patients with atrial fibrillation undergoing PCI suggested a reduction in ischemic events without an increased risk of bleeding.[40] However, limitations in most of these studies, namely small sample size and short duration of follow-up, prohibit clinicians from applying their results to individual patients in their practices. Lack of data on the target INR and INR reporting during bleeding events limits conclusions regarding safety of the triple antithrombotic therapy.

Based on case series, retrospective cohort studies, and one randomized prospective study reported to date, there is inconsistency in the indications for use of triple antithrombotic therapy. The most common indications, shown by evaluations of triple antithrombotic therapy when safety and efficacy data have been reported, are in patients undergoing PCI with stent implantation. It appears that bleeding events are more common when warfarin is added to clopidogrel and aspirin therapy. However, in all studies that analyzed baseline characteristics, the group receiving warfarin always had higher-risk characteristics for ischemic events and likely bleeding events. Few studies adjusted for any of the baseline differences in groups,[31,32,34,35,37,38,40] and potential confounding by indication likely persists.

Current guidelines for ACS and PCI recommend selected use of the combination of low-dose aspirin, clopidogrel, and warfarin using a more narrow target INR of 2.0–2.5.[11,12,14] In contrast, the most recent ACC/AHA atrial fibrillation guidelines[15] suggest no indications for using warfarin plus dual antiplatelet therapy and recommend that aspirin be omitted in patients undergoing PCI, despite the fact that no randomized trials of warfarin plus thienopyridine in PCI have been conducted. In our experience, triple antithrombotic therapy is used for patients at high risk of ischemic events, either stroke or MI, most commonly in the setting of recent PCI with stent placement. Warfarin is monitored more closely to maintain an INR within the more narrow range of 2.0–2.5. Dual antiplatelet therapy, using clopidogrel 75 mg and aspirin 81 mg daily, is typically continued for the minimum time recommended for the type of stent: either 30 days for a bare metal stent or 12 months for a drug-eluting stent. Clopidogrel is then discontinued, aspirin is continued indefinitely, and warfarin is continued for as long as clinically indicated" [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Я конечно прошу прощения, но мой учитель А.Й. Грицюк, который всю свою научную деятельность посвятил изучению антикоагудянтов, в 1979 г. выпустил монографию "Гепарин". Тогда еще не было примата РКИ. В этой монографии гепарину среди 40 свойств приписывались следующие свойства:
1. Антиангинальное действие,
2. Противошоковое действие,
3. Антиаггрегант,
4. Фибринолитик и т.д.
С этой точки зрения (недоказательной на данное время), выгоднее заменить варфарин на гепарин на время острой фазы ОИМ.

Она, Дим, все же серая. Ибо есть исследования по ИМ с варфарином и аспирином, которые не показали пользу такой комбинации. Т. е. у каждого порознь есть польза, а вместе - нет. Рассмотрим два варианта: 1)PCI. Тогда назначаем 3 препарата (варф+асп+клопи). При этом МНО держим как можно ближе к 2,5 и контролируем минимум еженедельно. Стенты ставим простые железные, чтобы тройную гадость пить только месяц. 2)PCI нет и не предвидится. Взвешиваем что нам нужнее (иск. клапан - варфарин, мерцалка 3 балла по CHADS2-можно и асп+клопи) или считаем, что нужна комбинация. В этой ситуации менее опасной видится сочетание варф+клопи.

Если поступает больной на фоне хронического приема оральных коагулянтов с ОКС и ему помимо дезагрегантов, по каким-то причинам, требуется назначение гепарина, то по моему мнению логичным выглядит отмена варфарина, назначение гепарина на нужный срок, а затем обратный переход на варфарин.
Абсолютно согласен, мне это тоже представляется логичным. Но, увы, пока нет ответов, основанных на солидных доказательных данных на следующие вопросы:

1) Кому именно при ОКС на фоне хронического приема оральных антикоагулянтов требуется назначение гепарина? (т.е. всем или не всем)

2) В какой дозе назначать гепарин пациентам с ОКС на фоне хронического приема оральных антикоагулянтов? Должна ли зависеть доза гепарина от исходного МНО или других факторов?

3) Как (по каким параметрам) оценить риски осложнений при назначении гепарина пациентам с ОКС на варфарине?

4) Что выбрать - гепарин или НМГ у таких пациентов?

Гепарин имеет некоторую фибринолитическую активность.
Эх, кабы знать, что in vivo такая активность есть...

С этой точки зрения (недоказательной на данное время), выгоднее заменить варфарин на гепарин на время острой фазы ОИМ.
Позволю себе еще два замечания:
Если поступает больной на фоне хронического приема оральных коагулянтов с ОКС и ему помимо дезагрегантов, по каким-то причинам, требуется назначение гепарина, то по моему мнению логичным выглядит отмена варфарина, назначение гепарина на нужный срок, а затем обратный переход на варфарин.

Звучит очень заманчиво и, наверное, правильно, однако реализовать это практически не возможно.
Гепарины (НФГ, НМГ) актуальный в первые 24-48(72) часа от момента начала острого коронарного события.
После отмены варфарина - последний перестает работать через 3-5 (7) дней.

В этой ситуации менее опасной видится сочетание варф+клопи.
Не все с этим согласны :rolleyes: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

To Gilarov.
У меня такое ощущение, что мы говорим о разных вещах. Я подразумеваю, что некто, например, с протезированным клапаном, на хроническом приеме варфарина поступает с ОКС.
1) Такому больному в случае PCI назначается трехкомпонентная терапия (асп+клопи+варфарин), гепарин не используется, разве что для промывания катетера во время процедуры.
2)Пластика не делается. В этом случае варфарин заменяется на, условно, клексан, назначаются оба дезагреганта. А после стабилизации производится обратная замена с повторным назначением варфарина.
Мне кажется, что исследования, которые Вы имеете ввиду (Асп+варф), касались только больных ОКС, у которых не было дополнительных веских показаний для назначения пероральных антикоагулянтов.
*
To LupusDoc.
Данные о фибринолитической эффективности гепаринов есть и in vivo. Поискать?

Дим, он в первый день тогда получит варфарин+клексан+асп+клопи

Дим, он в первый день тогда получит варфарин+клексан+асп+клопиНичего страшного:)

Что нового по состоянию на 2015-ый год?
Как правильно вести пациента с фибрилляцией предсердий после стентирования?
Тройная терапия не слишком безопасна и в выписках из стационаров не встречал её практически никогда. Часто только аспирин и плавикс, изредка антикоагулянт и плавикс (оптимальный вариант по защите и риску кровотечений?). Хотя по моему мнению последствия от кровотечения на тройной терапии это лучше, чем ОНМК или инфаркт.
Чем лучше пожертвовать и стоит ли? Антикоагулянтом? Аспирином?

Собственно говоря, в рекомендациях всё прописано предельно чётко.

Тройная терапия не слишком безопасна и в выписках из стационаров не встречал её практически никогда. Это зависит от количества больных которых Вы наблюдаете. Примерно 10% после PCI нуждаются в тройной АТ терапии.
Доктор в соседней ветке привела показательный пример.

Спасибо.. статья помогла
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]