Просмотр полной версии : Интересный больной

Уважаемые коллеги, хочу поделиться интересной (имхо) историей болезни.
С благодарностью прочитааю ваши предположения.
Выкладываю первый фрагмент выписки:
******** 09.04.1981 г.р., поступил в экстренном порядке в хирургическое отделение ЦРБ 17.01.2009 г.
Жалобы при поступлении: На резкие боли в правых отделах живота, правой поясничной области, иррадиирующие в пах, озноб, нарастающую слабость. Периодически рецидивирующий свищ передней брюшной стенки.
Анамнез настоящего заболевания: Считает себя больным с середины лета 2008 г., когда внезапно появилась боль в правом боку, которая прошла самостоятельно. Через две недели был повторный эпизод, который также саморазрешился. В сентябре 2008 г. в эпигастральной области передней брюшной стенки появился абсцесс, который был вскрыт, но в дальнейшем на его месте образовался свищ, не заживающий по сей день. Вслед за первым абсцессом, один за другим, появились и были вскрыты еще четыре абсцесса ПБС.
За несколько дней до поступления появились резкие боли в правом подреберье, поясничной области, правой подвздошной области, иррадиирующие в живот, пах. Нарастали слабость и озноб. Отмечал повышение температуры до 380.
Поступил в Средне-Васюганскую врачебную амбулаторию, откуда был направлен в х\о КЦРБ.
Первичный осмотр(17.01): при пальпации живота определялась выраженная болезненность в правом подреберье, правой подвздошной области, по ходу ободочной кишки, которая умеренно вздута, с иррадиацией в пах и поясничную область, последняя также резко болезненна при пальпации. Печень по краю реберной дуги, край плотный, резко болезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.
По правой лопаточной линии, на уровне 8-9 ребер, определяется резко болезненный инфильтрат 4 на 3 см.
Правее эпигастрии, участок гиперемии и гиперпигментации(открытое устье рецидивирующего свища), вокруг рубцы вскрытых в сентябре абсцессов (1,5-4 см.).
УЗИ (17.01.09) В S6 печени неоднородное по структуре и эхогенности образование, неправильной формы, в основном гипоэхогенное, 20*40*60 мм., сообщающееся с латеральным краем правой почки. Печень не увеличена, обычной эхогенности, желчн. протоки не расширены, холедох 5,2; ВВ 12,5; ПВ 6,3 мм. Желчный пузырь 80*21 мм., стенка 2 мм., содержимое однородное. По лопаточной линии справа, неправильной формы, преимущественно гипоэхогенное неоднородное образование 33*25*33 мм. В остальном УЗИпочек норма.
RH ОГК (17.01.09) патологии не выявлено.
RH ОБП (17.01.09) свободного газа нет.
Гем.-112, Эритр-4,8 Лейк.-12,9 СОЭ-60 Эозин.-1 Пал.-4 Сегм.-77 Лимф.-14 Мон.-3
ОАМ, Б\Х - норма.
ПТИ 89%, Фибриноген общ. 10,56, Фибр.В-отр.
На основании данных анамнеза, объективных и параклинических исследований был выставлен
Предварительный DS. Осн: Абсцесс за брюшинного пространства справа, с переходом на паранефральную клетчатку, натечный абсцесс правой поясничной области, абсцесс S6 печени?
Осл: Сепсис. Свищ ПБС.

В экстренном порядке взят в операционную.
Операция 17.01.2009 г. Люмботомия, дренирование.
При ревизии гноя не получено, ткани за брюшинного пространства и латеральной поверхности паранефральной клетчатки интактны.
Назначена инфузионная, антибактериальная(цефазолин, гентамицин), противоболевая терапия.

На этом первые сутки закончились. Выкладывать дальше, или погадаем?

Внекишечный амебиаз? :confused: Или неспецифичные larvae migrans?

Порассуждаю.
Поноса, я так понимаю, не было в начале заболевания? Амёбный абсцесс печени таким образом маловероятен. Или был? Или не обязателен понос (остальное подходит вроде)
Втутрипечёночные протоки, воротная вена, печёночная б/о - пилефлибит, описторхоз тоже сомнительны.
Крона (где поносы?)... Дивертикулит?
Туберкулёз (цефазолин, гентамицин ? ). Сифилис?

Внекишечный амебиаз тем и коварен, что кишечного эпизода может не быть.

А можно дальше?
В S6 печени неоднородное по структуре и эхогенности образование, неправильной формы, в основном гипоэхогенное, 20*40*60 мм., сообщающееся с латеральным краем правой почки. а где же это? Интраперитонеально? Или что видели на УЗИ? И почему сепсис? А кто "жил" в абсцессах? А можно "пальцем в небо" - паразит какой? Хотя эозин. - 1. Давайте дальше!
ЗЫ Ну вот, паразита уже предложили, не видел, пока писал.

Ну амёбы первыми в голову пришли, правда не знал. что они могут и переднюю брюшную стенку поражать. Или как с первым - изнутри, только закрылись?

"При ревизии гноя не получено", а что получено? Т.е. шли через "абсцесс", а там интактные ткани? Или просто шли к S6 - дошли?

Я раскроюсь сразу, что вскрытия не было, больной жив. И ддиагноза окончательного нет тоже пока. Больной отправлен в областной центр сегодня. Но всеже продолжу рассказ.

Кто жил в абсцессах неизвестно. Лечили в г. Кедровом, просто вскрывали и назначали а\б. Со слов больного был гной.
Эозинофилов было всю госпитализацию 1-2.
УЗИ я пытался отсканить, но пока не получается нормально. ВS6 печени - это в брюшине, но на почку переход виден отчетливо. Пошли люмбально, именно из опаски разогнать гной по животу.
Мы пошли на гной, поэтому разрез я сделал небольшой, ожидал гноя много. Но ткани были интактны. Вообще интактны! Что странно, т.к. если болен с сентября гноем, то должно было вторично измениться(имхо мое и зав.отд.)
Сепсис, потому что гектическая температура, интоксикация, больной серый, сухой, шатало его. К нам он поступил из амбулатории, а там уже получил дозу указанных а\б. Поэтому предполагали, что лейкоцитов изначально могло быть больше.

Дальше из выписки:
УЗИ (18.01.) Картина прежняя. В образовании S6 выявлен артериальный кровоток.
Посев из свищевого хода (19.01.2009): Микрофлоры не выделено.
Обзорная урограмма (19.01.): Патологии не выявлено.
Фистулография свища ПБС (20.01.): Введено 13 мл. урографина, тугим наполнением. Свищевой ход располагается подкожно, на глубине 2 см. от кожи ПБС и идет под ней вверх на 14 см., тупо заканчиваясь под кожей гр. клетки.
Рентгеноскопия ободочной кишки (21.01.): Патологии не выявлено.
ЭГДС (27.01): Патологии не выявлено.

Одно исследование от 19.01 умышленно упустил

Рентген позвоночника тоже чисто. Инфекционист за амебиаз не высказывался.

Контрастную урографию или лёгкие?

контрастная

Мочевые затёки?

А все таки, эпиданамнез? Какой нибудь Вьетнам? Свищевой ход располагается подкожно, на глубине 2 см. от кожи ПБС и идет под ней вверх на 14 см., тупо заканчиваясь под кожей гр. клетки.
Серьезный свищ, как прогрыз кто. "Чужие"?:ai:

А на Алтай он летом не ездил? Еще личинки Вольфартовой мухи на ум приходят.

....для начала интересно было бы взглянуть на КТ и контрастные исследования кишечника, если проводились. Принципиальный вопрос- есть ли признаки поражения кишечника или вовлечена только брюшная стенка и печень.
Если признаки поражения кишечника есть, то стоит подумать о б-ни Крона, и при сборе анамнеза ( потеря веса, артриты, иридоциклит етц), и при осмотре (поражения слизистых, осмотр прямой кишки). Что в гистологии операционного материала/ инфильтратов? Лапаротомии, как я понял- не было...
Если прзнаков б-ни Крона нет, а также при отсутствии данных можно думать о хронической инфекции, видимо, вызываюшей преимушественно "клеточный" ответ плюс-минус гранулёмы. Упомянутые паразитарные (амёба более вероятна, "лярва мигранс" менее, не упомянутые фасциола и альвеококк также менее). Бактериальные- актиномикоз, нокардия и меллиоидоз, а также типичные и атипичные микобактерии. И, наконец , грибковые- редкие у нас диморфные грибы (криптококк?) и аспергиллез. При раздумиях об инфекциях принципиальны 3 момента- есть ли данные за иммунодефицит (тест на ВИЧ? группы риска? иммуносупрессивная терапия по неупомянутому поводу, данные за врожденный иммунодефицит (маловероятен), есть ли диабет)? Второй- история путешествий (Юго-вост. азия?) и контактов с животными (больными?), а также необычный род деятельности , повышаюший риск контакта, например, с атипичными микобактериями етц. и третий, технический- проводился ли посев материала/ отделяемиого, если проводился- на какие среды (+ Сабуро? Микобактериальные?), и сколько инкубировали. Проводилась ли микроскопия отделяемого, чем красили, что нашли?

Уважаемые коллеги, спасибо за вопросы!
Эпиданамнез скромен. Живет в городке, где платят 50% северных. Работать ездит к нам в район - еще км.200 к северу. Никуда не выезжал за пределы региона 3 года. Но контакт с микобактериями весьма вероятен.
Мочевых затеков нет.
КТ в ЦРБ нет. (пациент направлен на МРТ с контрастом)
Про патологию ЖКТ я не писал, т.к. прикопаться не к чему. Стул регулярный, оформленный. Кал на скрытую кровь - отриц. Ирригоскопия обнаружила красивую кишку с четким контуром, только небольшая недостаточность баугиневой заслонки.
Вовлечена брюшная стенка, задний край печени и кусочек маленький почек по УЗИ.
Лапаротомии не было. был маленький разрез(10 см., шли на гной) и сразу зашились, осмотрев лишь латеральный край почечной клетчатки, где никаких признаков воспаления. Гистологию брать неоткуда, да и пришла бы она месяца через два.
Гепатиты, ВИЧ, сифилис - отриц.
Диабета и поводов думать об иммунодефиците нет.
Про посев упомянуто, но на микобактерии не садили(нет среды).
Кроме прочего на фоне проводимого лечения температура нормализовалась, самочувствие улучшилось, болевой синдром уменьшился (с 10 баллов, до 3), но локализован там же и так же.
Лекоциты пришли в норму, но СОЭ, по прежнему, 50-60.

В диффряд были выставлены две основные гипотезы.
Первую, уважаемые коллеги, вы максимально широко раскрыли. особенно можно думать о хронической инфекции, видимо, вызываюшей преимушественно "клеточный" ответ плюс-минус гранулёмы.
так и вертелось в голове.
Направлен, кроме прочего, к областным фтизиатру и инфекционисту.
Но при выписке в диагноз легла другая из двух.
И в основном, за счет данных двух диагностических тестов.
Один уже выложен, другой (от 19.01.) я умышленно опустил.

Ее дополнение:
По правой лопаточной линии, на уровне 8-9 ребер, определяется резко болезненный инфильтрат 4 на 3 см.
(примечание: позднее расценен, как триггерный миофасц. пучок, т.к. постепенно рассосался)

Отделяемого как такового не было. Так что микроскопии отделяемого не было. При поступлении на месте устья свища была повязка,(т.е. еще недавно отделяемое было) но под ней, оказался закрытый свищ. Закрытый тонким слоем эпителия. На перевязке всколупнул кусочек эпидермиса и обнажил отчетливый свищевой ход, куда спокойно уходил пуговчатый зонд. посев брался от туда.

... на гистологию можно было бы отправить фрагмент инфильтрата/ свишевого хода, а также можно было заранее обговорить с больным открытую биопсию " вовлеченной" печени при експлоративной операции. Часть материала сохранить вне формалина для посева. То, что результаты при дут через несколько месяцев- слабое оправдание, ведь он вполне может и болеть несколько месяцев, а другого способа прояснить ситуацию может и не представиться. Причем не исключено, что ети же несколько месяцев впоследствие все равно придется ждать, только по более серьёзному поводу. Просто на консультацию инфекциониста и "обшую" микробиологию надежда слабая. Окраска отделяемого интересна, плюс- слайд можно сфотографировать и- консультировать как документ. Снимки свишей есть (обычные и рентгеновские исследования)?
... вот, кстати, где 16-s видонеспецифические праймеры могли бы сослужить службу. и- возможность забрать материал для ПЦР на месте, и- переслать по почте... если помечтать.

Покажите, пожалуйста, снимок гр. клетки! Не понял, "обзорная урограмма" - снимок живота или после в/в контраста?

... а также можно было заранее обговорить с больным открытую биопсию " вовлеченной" печени при експлоративной операции. Часть материала сохранить вне формалина для посева. То, что результаты при дут через несколько месяцев- слабое оправдание, ведь он вполне может и болеть несколько месяцев, а другого способа прояснить ситуацию может и не представиться. Причем не исключено, что ети же несколько месяцев впоследствие все равно придется ждать, только по более серьёзному поводу. Просто на консультацию инфекциониста и "обшую" микробиологию надежда слабая. Окраска отделяемого интересна, плюс- слайд можно сфотографировать и- консультировать как документ. Снимки свишей есть (обычные и рентгеновские исследования)?
... вот, кстати, где 16-s видонеспецифические праймеры могли бы сослужить службу. и- возможность забрать материал для ПЦР на месте, и- переслать по почте... если помечтать.

Снимки груди уехали с больным в областной центр. Экскреторка имелась ввиду, Евгений Александрович. На обзоре живота, кстати, контур правой почки хорошо видно.
Я не стал делать открытую биопсию. Более того, биопсию такой локализации легко сделать под УЗИ или КТ решеткой. Только смысла ждать гистологии два месяца нет, поскольку уже сегодня(12 дней после поступления) больной отправлен в Томск, где ждать 5-10 дней. Окраску отделяемого хотел бы, да в местные стандарты не входит такой тест. Уже третий месяц пытаюсь начать хотябы рутинную микроскопию БК организовать.
Снимок свища был описан Фистулография свища ПБС (20.01.): Введено 13 мл. урографина, тугим наполнением. Свищевой ход располагается подкожно, на глубине 2 см. от кожи ПБС и идет под ней вверх на 14 см., тупо заканчиваясь под кожей гр. клетки. ширина 1,5 см. (снимки также уехали с больным)
на гистологию можно было бы отправить фрагмент инфильтрата/ свишевого хода,
Да, конечно. это и есть опущенное мной исследование. Правда выполнена только цитология. Обнаружены атипичные клетки.
Напомню что еще насторожило из того, что уже было упомянуто.
УЗИ (18.01.) Картина прежняя. В образовании S6 выявлен артериальный кровоток. Это очень специфично для опухоли и совсем не специфично для инфекционной гранулемы.
Поэтому окончательное заключение в выписке сформулировал так(как смог:bo: )
С учетом ограниченных возможностей ЦРБ, больной направлен на дальнейшее обследование на специализированный уровень, с целью дифференцировать онкологическое заболевание и специфическую инфекцию.

Заключительный DS Осн: Злокачественная опухоль S6 печени T4 Nx M1, с прорастанием в правую почку, метастазированием в переднюю брюшную стенку.

Рекомендовано:

1. ЯМРТ органов брюшной полости и за брюшинного пространства с контрастированием.
2. Биопсия образования печени
3. Консультация фтизиатра
4. Консультация онколога
5. Консультация инфекциониста

Хотя, вариант с инфекцией интуитивно ближе.:bn:

Заключительный ДС Осн: Злокачественная опухоль С6 печени Т4 Нх М1, с прорастанием в правую почку, метастазированием в переднюю брюшную стенку.

Не могу согласиться. Практически невозможно.

"Это очень специфично для опухоли и совсем не специфично для инфекционной гранулемы." - Сомнительно.

Colour Doppler flow imaging of focal hepatic lesions Australasian Radiology
Volume 44 Issue 3, Pages 285 - 289 9 Oct 2008

".... It was therefore concluded that the presence or absence of flow on CDFI is not a reliable feature for differential diagnosis of focal liver lesions when it is used alone. The flow pattern as assessed on CDFI may point to the nature of the lesion and, when used along with other morphological imaging features, can assist in diagnosis or in narrowing the list of different diagnoses in a particular clinical situation."





"Хотя, вариант с инфекцией интуитивно ближе." - Мне тоже.
Я бы начал не с МРТ, а с биопсии и, основываясь на её результатах, определил бы дальнейшую тактику.

Из вышеописанного думается, что имеет место воспалительный процесс/абсцесс с формацией фистул, что возможно и при амёбной, и актиномикозной инфекции, последняя в печени уж слишком редка.

...жаль, что нет возможности посмотреть КТ для повышения "предметности " разговора. Естественно, что диагноз "опухоли" еше больше упирается в морфологию. Цитологии атипично выглядяших клеток из свишевого хода обычно недостаточно, и как "образование" в печени связано со слепыми свишами в подкожной клетчатке без видимых масс тоже малопонятно.
Пожалуйста, не теряйте больного из вида, и, по-возможности, выложите рез-ты исследований , с которыми пациент вернется из Томска

Спасибо за обсуждение!
К сожалению больной живет в другом городе, но я дал ему все телефоны и взял клятву отписаться.
На счет первой ьиопсии я договорился с бывшими коллегами в Томске, так что есть надежда, если хватит денег.

Эпиданамнез никакой. Только высокий риск по туберкулезу.
По поводу специфичности УЗИ теста - приедет в воскресенье мой УЗИ консультант - отпишется:)
И еще в пользу диагноза, который я выставил: Он страшнее - больше вероятность, что обследуют хорошо.
Вобщем, думаю он не потеряется, т.к. практика показывает, что отпущенный в свободное плавание, даже с четким алгоритмом, в Томск сложный(или простой) больной - чаще возвращается ни с чем.

...есть ли новости?

...есть ли новости?

Нет, к сожалению.
В областную больницу, областной онкологический диспансер пациент не обращался.
Еще подожду, потом сделаю запрос инфекционистам.

...выздоровел?

"Это очень специфично для опухоли и совсем не специфично для инфекционной гранулемы." - Сомнительно.

Colour Doppler flow imaging of focal hepatic lesions Australasian Radiology
Volume 44 Issue 3, Pages 285 - 289 9 Oct 2008

".... It was therefore concluded that the presence or absence of flow on CDFI is not a reliable feature for differential diagnosis of focal liver lesions when it is used alone. The flow pattern as assessed on CDFI may point to the nature of the lesion and, when used along with other morphological imaging features, can assist in diagnosis or in narrowing the list of different diagnoses in a particular clinical situation."


Читая приведённую статью: воспалительные образования печени не имели кровоток в 100% случаев. Эту посылку мы использовали для доказательства от обратного - обнаружен кровоток, значит не воспалительное образование. По-моему, противоречий нет.
С уважением Анна.

ИМХО, тут всё несколько сложнее, и проведенная цитата говорит за себя. Тем более, что литература полна и подтверждаюших, и отрицаюших данных. Я - за биопсию, как окончательный тест в сложных ситуациях.

Conclusions. Most infected focal liver lesions showed more rapid contrast wash-out than the surrounding liver parenchyma, which is similar to malignant lesions. Abscesses typically showed features of rim enhancement, enhanced internal septa, nonenhanced central necrotic areas, and transient hyperenhanced liver parenchyma around the lesions. The CEUS appearance of infected granulomas and inflammatory pseudotumors was variable, and a biopsy was necessary for definitive diagnosis.

Real-time Contrast-Enhanced Ultrasound Imaging of Infected Focal Liver Lesions
J Ultrasound Med 27:657-666

Я - за биопсию, как окончательный тест в сложных ситуациях.
Этот тест здесь почти не доступен, а его результат не валиден.

А аппендикс-то на месте?

К слову, дальнейшую информацию так и не удалось получить.

К слову, дальнейшую информацию так и не удалось получить.

Жаль. А все же об аппендикулярном гнойнике не думали. У нас было подобное, а уж у Войно Ясенецкого столько разных вариантов, в том числе с самоизлечением... Если аппендэктомии в анамнезе не было лапароскопия бы может к месту была бы?