Просмотр полной версии : Перелом 5 пястной

Здравствуйте уважаемые доктора. Меня зовут Иван. 24 года. Сам я врач-стоматолог. Получил травму в результате которой произошел перелом головки 5 пястной кости со смещение. Был у районого травматолога. Там сделали рентген, положили гипс, дали направление в 4 гкб. Он мне обьяснил и порекомендовал вести травму операционным путем с помощью спиц. В 4 гкб мне сказали что спицы не нужны и отправили домой. Мне очень важно чтобы я не потерял функции правой руки, так как я ими работаю. Прошу порекомендовать как сделать лучше и по возможности куда звонить или к кому записаться. Спасибо.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Мне не нравится. А какой механизм травмы?

Травма получена в результате драки.

Мне не нравится. А какой механизм травмы?

Этот перелом называется "перелом боксера" :)
Механизм один.

В принципе, самое лучшее для будущей функции пальца - это анатомическое вправление-стояние отломков. Поэтому, если перелом свежий-несвежий, я бы сделал попытку закрытого вправления и фиксацию повязкой. В литературе считается допустимым смещение под углом 30 градусов ( в боковой проекции, а не в трех-четвертной, как у Вас) при отсутствии избыточной ротации пальца. Хотя некоторые пишут, что даже при смещении под углом 70 градусов получается нормальная функция пальца, но проблемы с косметикой. Поэтому - решайте сами. Однако открыто вправлять такой перелом, если вдруг от кого-то поступит такое предложение, я бы не советовал. Удачи.

Однако открыто вправлять такой перелом, если вдруг от кого-то поступит такое предложение, я бы не советовал. Удачи.

Если срок уже приличный, одномоментно закрыто вряд ли что получится - это значит, можно так оставлять? Если считать, что такое положение приемлемо сегодня, то оно приемлемо было и вчера. Зачем пытаться репозицию делать?
Наверно, все-таки его можно и нужно исправить. Для разных сроков и разной степени подвижности - разные подходы. Репозиция и гипс - это возможности поликлиники. В специализированном отделении доступны и постепенная аппаратная репозиция, и открытая, и корригирующая остеотомия.

Если срок уже приличный, одномоментно закрыто вряд ли что получится.
Вы невнимательно прочитали мое письмо насчет сроков. В нем четко написано - вправлять можно, если перелом - свежий-несвежий.

...- это значит, можно так оставлять? Если считать, что такое положение приемлемо сегодня, то оно приемлемо было и вчера. Зачем пытаться репозицию делать?.
Ну, не я же эти углы допустимого смещения придумал. Возьмите транспортир и померьте угол волярного смещения. Получается ровно 30 градусов. Даем коррекцию в, допустим, 10 градусов на неправильную укладку. Получается угол смещения где-то 40 градусов. Но есть такое правило, что чем ближе к суставу находится место перелома, то тем больше может быть допустимый угол смещения. Поэтому здесь катастрофы никакой нет. А посему я и не настаиваю на обязательной коррекции деформации.

Зачем пытаться делать репозицию? Так я об этом тоже выше уже писал - чем лучше анатомия, тем лучше функция.


Наверно, все-таки его можно и нужно исправить.
Можно исправить? Вполне даже в ранние сроки. Нужно ли исправлять обязательно - вопрос открытый.

Для разных сроков и разной степени подвижности - разные подходы. Репозиция и гипс - это возможности поликлиники. В специализированном отделении доступны и постепенная аппаратная репозиция, и открытая, и корригирующая остеотомия.
Насчет сроков, и поэтому разной тактики лечения, и возражений нет.
Закрытая репозиция и гипс - метод лечения приемлем как в поликлинике, так и в стационаре, невзирая на уровень мед. учреждения. Ничего зазорного в этом методе нет. Если захотите, то я Вам могу рассказать о совсем "криминальном" методе лечения-нелечения таких подголовчатых переломов. Долго все надо мной будут смеяться и возмущаться моим поведением и уровнем профессионализма.

Кстати, больной обратился в специализированное МОСКОВСКОЕ учреждение (4 ГБ). Куда уже выше? Но операцию никто не предложил, потому что, видимо, врачи имеют хорошую теоретическую подготовку и большой клинический опыт. Открыто вправлять такие переломы при подобном угле смещения в функциональном плане - себе дороже.

Да, заинтересовала методика закрытого вправления таких переломов аппаратом наружной фиксации. Неужели спица-стержень вводится в дистальный отломок с тыльной поверхности через сухожилия разгибателей, фиксируя их к кости? По-другому вроде бы не получится развернуть довольно маленький дистальный отломок. Расскажите, если не очень затруднит, о методике. Мне очень интересно.

то тем больше может быть допустимый угол смещения. Поэтому здесь катастрофы никакой нет. А посему я и не настаиваю на обязательной коррекции деформации.

Если устранять смещение надо - то, видимо, надо в любом сроке, а не только пока легко удается ручная репозиция.

Можно исправить? Вполне даже в ранние сроки. Нужно ли исправлять обязательно - вопрос открытый.

Угол 30 и более градусов надо бы устранять.

Кстати, больной обратился в специализированное МОСКОВСКОЕ учреждение (4 ГБ). Куда уже выше? Но операцию никто не предложил, потому что, видимо, врачи имеют

Такое положение отломков может остаться по множеству причин, кроме той, что это врачи были убеждены, мол, так и надо.

Неужели спица-стержень вводится в дистальный отломок с тыльной поверхности через сухожилия разгибателей,

Там и мимо сухожилий место есть. Пример аппаратика см. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Вариантов аппаратной репозиции много - и тракцию за основную фалангу для лигаментотаксиса, и П-образную спицу, и Г-образную.

Если устранять смещение надо - то, видимо, надо в любом сроке, а не только пока легко удается ручная репозиция.

Устранять смещение надо в любые сроки только в том случае, если смещение приводит к функциональному или неприемлемому косметическому дефекту. Если не приводит, то такое смещение считается допустимым и ничего с ним не надо делать ,опять же, в любые сроки.

Угол 30 и более градусов надо бы устранять.

Можно и устранять, но необязательно. Смещение - на границе допустимого.

Там и мимо сухожилий место есть. Пример аппаратика см. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Вариантов аппаратной репозиции много - и тракцию за основную фалангу для лигаментотаксиса, и П-образную спицу, и Г-образную.

Я же не так вопрос ставил. Аппаратов, действительно, имеется великое множество и спицы-стержни проводить можно как угодно. Но вот я не знаю аппарата, который бы позволил контролируемо развернуть маленький дистальный отломок к тылу. Для этого надо проводить спицу-стержень в головку точно с ТЫЛА и как джойстиком с помощью какого-то вправляющего устройства разворачивать отломок. Точно так же можно сделать и с ульнарной стороны, но при этом необходимо в дистальный отломок провести две спицы и разворачивать отломок с помощью вправляющего узла аппарата. Хотя из-за маленького рычага - короткого отломка это очень трудно сделать. Таких аппаратов и методик я, к сожалению, не встречал. А Вы? Мини-аппарат Илизарова, на который Вы дали ссылку, ну никак не способен развернуть этот дистальный отломок по вышеизложенным причинам. В литературе я не встречал такой методики с аппаратом Илизарова. Может я и ошибаюсь. Если у Вас есть что-то почитать, то расскажите где это можно сделать. И еще вопрос. А что, лигаментотаксис через пястно-фаланговый сустав действительно помогает при лечении субкапитальных переломов?

Имеет место Закрытый подголовчатый перелом V-й пястной кости ,справа, со смещением.
Необходимо было произвести репозицию. Легче всего получается провести репозицию на 2-3 день, когда отек, не мешает манипулировать отломками. Детям, практически всегда репонирую сразу, под проводниковой анестезией и фиксирую гипсом пальцы согнутыми в кулак, сроком на 10 дней, затем распрямляю ладонь и перекладываю лонгету. В согнутом положении отломок наиболее неподвижен. (кажется это мы уже где-то обсуждали)
2 топик стартер - Сколько прошло дней после травмы?

Устранять смещение надо в любые сроки только в том случае, если смещение приводит к функциональному или неприемлемому косметическому дефекту.

Функциональный дефицит при сгибательном смещении неизбежен.

Можно и устранять, но необязательно. Смещение - на границе допустимого.

При гипсовой иммобилизации оно может и увеличиться.

не знаю аппарата, который бы позволил контролируемо развернуть маленький дистальный отломок к тылу. Для этого надо проводить спицу-стержень в головку точно с ТЫЛА и как джойстиком с помощью какого-то вправляющего устройства


Можно и так, и после репозиции провести спицы в других плоскостях, а чрессухожильную убрать. А можно прилагать усилие в плоскости сухожилия к опоре, которая закреплена на двух спицах вне сухожилия, введенных с перекрестом.

лигаментотаксис через пястно-фаланговый сустав действительно помогает при лечении субкапитальных переломов?

Если перелом еще не сросся.

2 топик стартер - Сколько прошло дней после травмы?

Травма произошла в ночь с 4-го на 5-ое число.

Функциональный дефицит при сгибательном смещении неизбежен.
Каждый травматолог видел больных с довольно приличнным углом смещения и прекрасным объемом безболезненных движений во всех суставах при таких видах перелома. Но я лучше приведу несколько цитат из всего лишь из одной статьи.

A. P. WESTBROOK, T. R. C. DAVIS, D. ARMSTRONG and F. D. BURKE.
The Clinical Significance of Malunion of Fractures of the Neck and Shaft of the Little Finger Metacarpal//The Journal of Hand Surgery (European Volume, 2008) 33E: 6: 732–739 - Although malunion can worsen the aesthetic outcome, palmar angular deformity is often accepted and not corrected
on the assumption that it is well tolerated and DOES NOT CAUSE LOSS OF FUNCTION.

In view of this, we remain of the opinion that fractures of the little finger metacarpal neck with up to 50 degrees palmar angular deformity can be safely managed non-operatively, with no attempt at reduction of the
fracture fragments, provided there is neither a rotational deformity nor complete step-off of the fracture fragments, and it is explained to the patient that there is a risk of visible deformity.


The severity of palmar angular deformity did not affect the outcome of the
105 metacarpal neck or 113 metacarpal shaft fractures that had been treated non-operatively. There were no differences between the outcomes of the 18 metacarpal neck fractures treated operatively and the 105 treated non-operatively. The DASH score (P . 0.001) and aesthetic outcome (P . 0.013) were significantly better for the 113 metacarpal shaft fractures treated nonoperatively than for the 26 treated operatively.

О моих взглядах на эту проблему я частично уже, действительно, высказывался раньше. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]





При гипсовой иммобилизации оно может и увеличиться.
Все в жизни может быть, но консервативное лечение пока еще никто не отменял. Не надо быть таким кровожадным.



Можно и так, и после репозиции провести спицы в других плоскостях, а чрессухожильную убрать. А можно прилагать усилие в плоскости сухожилия к опоре, которая закреплена на двух спицах вне сухожилия, введенных с перекрестом.
В своем посте Вы предлагали дозированно-контролируемо аппаратом устранить смещение(см.выше). Я же до сих пор не уверен, что есть такая методика, да еще, чтобы и не проткнуть сухожилия разгибателей. А Вы мне предлагаете массу вариантов не дозированного, а одномоментного вправления и удержания отломков аппаратами. Это две большие разницы.



Если перелом еще не сросся.
НУ, Вы обо мне совсем плохого мнения, даже обидно. Неужели Вы думаете, что я не понимаю, что при СРОСШЕМСЯ переломе тянуть уже незачем, разве, что перерастянуть пястно-фаланговый сустав. Правда с какой целью?

Сегодня попробовал лечить пациента с переломом 7- дневной давности путем лигаментотаксиса, правда после попытки закрытого вправления. Если интересно, могу показать снимки. Доктор Алекс, где Вы откопали такую идею насчет лигаментотаксиса? Я об этом что-то нигде не читал.

Доктор Алекс, где Вы откопали такую идею насчет лигаментотаксиса? Я об этом что-то нигде не читал.

Термин и прием общеизвестны. Мы давно используем интраоперационный спицевой дистрактор - с дистальной стороны при переломе пястной кости тянем за основную фалангу. Насчет "не читал" - про спицевые дистракторы для интраоперационной репозиции вообще мало пишут. Да и используют мало.
С ходу нашлось вот: Role of ligamentotaxis in management of comminuted intra/juxta articular fractures, про кисть в том числе.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] 87;aulast=Boparai

Каждый травматолог видел больных с довольно приличнным углом смещения и прекрасным объемом безболезненных


Одна из крайних точек зрения. Есть и другие, например, см. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Самое простое соображение в пользу того или иного варианта устранения смещения - пациент крайне негативно относится к видимой на глаз деформации кисти.

Все в жизни может быть, но консервативное лечение пока еще никто не отменял. Не надо быть таким кровожадным.

Не надо уповать на волю случая. После фиксации риск вторичного смещения радикально меньше. И к чему эти глупые банальности про "никто не отменял".

В своем посте Вы предлагали дозированно-контролируемо аппаратом устранить смещение(см.выше). Я же до сих пор не уверен, что есть такая методика, да еще, чтобы и не проткнуть



Это факт Вашей биографии. Все достаточно самоочевидно. Хотя, наверно, коллеги из отделения кисти в Кургане могут поведать гораздо больше.

А Вы мне предлагаете массу вариантов не дозированного, а одномоментного вправления и удержания отломков аппаратами. Это две большие разницы.

Вариант с опорой, закрепленной на нескольких спицах, введенных мимо сухожилия, годится как для одномоментной, так и постепенной репозиции.

НУ, Вы обо мне совсем плохого мнения, даже обидно. Неужели Вы думаете, что я не понимаю

Грешным делом... Ну раз понимаете, то, очевидно, понятно и то, что может дать тяга за основную фалангу при сохраняющейся подвижности отломков.

Если интересно, могу показать снимки.

Конечно интересно.

Термин и прием общеизвестны.
Я Вас о терминах и приеме ВООБЩЕ не спрашивал. В моей деревне давно знают про этот способ и даже знают, кто этот термин начал применять первым. Я просил Вас дать разъяснения насчет использования лигаментотаксиса при ПОДГОЛОВЧАТЫХ ПЕРЕЛОМАХ ПЯСТНОЙ КОСТИ. Так это Ваш умозрительный способ лечения ПОДГОЛОВЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ или Вы где-то об этом писали или читали? Я о таком способе пока не читал. Будьте точнее в своих ответах на конкретно поставленный вопрос. Если, конечно, можете ответить.

Мы давно используем интраоперационный спицевой дистрактор - с дистальной стороны при переломе пястной кости тянем за основную фалангу. Насчет "не читал" - про спицевые дистракторы для интраоперационной репозиции вообще мало пишут. Да и используют мало.
С ходу нашлось вот: Role of ligamentotaxis in management of comminuted intra/juxta articular fractures, про кисть в том числе.
Очень рад, что Вы в своем Институте давно используете лигаментотаксис. Правда я об этом пока не читал статей из Вашего учреждения по этой проблеме, к сожалению. Поэтому и интересуюсь. Опять повторяюсь, что я просил Вас дать, если Вы где-то встречали, ссылку на статью, где написано, что лигаментотаксис успешно используется при лечении ПОДГОЛОВЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ. То, что лигаментотаксис используется ВООБЩЕ при переломах костей кисти я знаю давно и без Вас. Это ни для кого не является секретом: и аппаратов , и методик - масса, как в зарубежной литературе, так и в отечественной.

И снова прошу Вас быть точнее и конкретнее в своих ответах - в предложенной Вами для ознакомления статье из какого-то "левого" индийского журнала нет ни слова о лечении ПОДГОЛОВЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ путем лигаментотаксиса.

Одна из крайних точек зрения. Есть и другие, например, см. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Самое простое соображение в пользу того или иного варианта устранения смещения - пациент крайне негативно относится к видимой на глаз деформации кисти.

Не знаю, является ли это издание-ссылка официальной публикацией, да ладно. Но мне уже крайне приятно, что Вы, прочитав это уважаемое Вами издание, уже не возражаете, что функция при смещении отломков может быть и хорошей - там черным по белому так и написано.

И насчет косметики. Ну будьте внимательны! Несколько выше я цитировал статью из английского журнала 2008 года выпуска ( совсем "тепленький"), где в последнем отрывке ( просмотрите, пожалуйста, еще раз) с помощью всякой-разной статистики доказано, что больные одинаково оценивают косметический исход лечения и в случае, когда их лечат консервативно либо вообще не лечат( оставляя невправленным перелом) и в случае, когда их лечат оперативно, пытаясь идеально восстановить анатомию. Так вот если все одинаково - и функциональный и косметический результат в обеих группах - ЗАЧЕМ ОТКРЫТО ВПРАВЛЯТЬ-ОПЕРИРОВАТЬ?

Не надо уповать на волю случая. После фиксации риск вторичного смещения радикально меньше. И к чему эти глупые банальности про "никто не отменял".
Доктор, Вы опять не знакомы с литературой. Почитайте. Внутреннюю фиксацию применяют в случае, если вправление производят в среднем через 7-10 дней после травмы. А повторяю я все эти "банальности" лично для Вас, который считает, что гипсовая повязка после вправления - это удел поликлиники.

Это факт Вашей биографии. Все достаточно самоочевидно. Хотя, наверно, коллеги из отделения кисти в Кургане могут поведать гораздо больше.
С моей биографией как раз все в порядке. Просто Вы ничего толком не можете объяснить. "В специализированном отделении доступны и ПОСТЕПЕННАЯ АППАРАТНАЯ РЕПОЗИЦИЯ , и открытая, и корригирующая остеотомия." - это ВАШИ слова! Где эта ПОСТЕПЕННАЯ аппаратная при подголовчатых переломах?
И зачем обращаться к коллегам из Кургана? Кроме них есть еще много мест, где аппараты на кисти начали использовать гораздо раньше, используют гораздо шире и т.д. Спросите об этом хотя бы у профессора Обухова, который работает у Вас под боком.

Вариант с опорой, закрепленной на нескольких спицах, введенных мимо сухожилия, годится как для одномоментной, так и постепенной репозиции.
Ну у какого аппарата есть этот вправляющий узел ( узел репозиции) который позволяет постепенно анатомично вправить такой перелом? Ну назовите такой аппарат конкретно, ну где его можно увидеть и приобрести? Прям-таки горю желанием. Да, были попытки, причем многочисленные, но во всех конструкциях устранить можно лишь остаточное небольшое смещение, а значительное смещение устраняется вручную.

И плохо Вы знаете анатомию в области пястно-фалангового сустава мизинца - с медиальной стороны вслепую невозможно провести спицу-стержень мимо сухожилия общего разгибателя и разгибательного "капюшона", под каким бы углом Вы ее не проводили. Можно только с латеральной-латеральной стороны.

Грешным делом... Ну раз понимаете, то, очевидно, понятно и то, что может дать тяга за основную фалангу при сохраняющейся подвижности отломков.
Еще раз, спасибо за разъяснения. Как бы я без Вас!?

Я просил Вас дать разъяснения насчет использования лигаментотаксиса при ПОДГОЛОВЧАТЫХ ПЕРЕЛОМАХ ПЯСТНОЙ КОСТИ. Так это Ваш умозрительный способ лечения ПОДГОЛОВЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ или Вы где-то об этом писали или читали?


Это самоочевидный способ. Просто попробуйте.

Правда я об этом пока не читал статей из Вашего учреждения по этой проблеме, к сожалению. Поэтому и интересуюсь.

Далеко не обо всех hints and tricks, которые в практике применяются, представляются публикации. Иной раз читаешь статью про что-то, подаваемое как новое, и удивляешься - так делаем давно, и просто не считали очевидный подход достойным опубликования. И то, что можно потянуть за палец для вправления отломков пястной кости, настолько тривиально, что ожидать "статей из Вашего учреждения по этой проблеме", мягко говоря, не советую.


Опять повторяюсь, что я просил Вас дать, если Вы где-то встречали, ссылку на статью, где написано, что лигаментотаксис успешно используется при лечении ПОДГОЛОВЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ.

В силу самоочевидности эффекта этого приема не видно никакой необходимости в статьях.

И снова прошу Вас быть точнее и конкретнее в своих ответах - в предложенной Вами для ознакомления статье из какого-то "левого" индийского журнала нет ни слова о лечении ПОДГОЛОВЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ путем лигаментотаксиса.

Статья, если я слова не путаю, называется "роль лигаментотаксиса в лечении оскольчатых внутри-и околосуставных переломов".
Читаем: For phalangeal & metacarpal fractures JESS distraction/ compression device, Pins and rubbers traction system and external fixator using K-wires & link joints were used.
Если под metacarpal понимаются пястные, а подголовчатые в число околосуставных входят, то это именно то, о чем Вы так патологически обстоятельно спрашиваете.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Да, доктор Алекс. Опять все то же самое - одни отговорки, разглагольствования и никакой конкретики.

А взглянуть можно на аппаратик? Что за девайс такой? Проксимальная опора за 4 и 5-ю пястные крепятся?

Не знаю, является ли это издание-ссылка официальной публикацией, да ладно.

Официальность - это про административные дела. А полезную информацию можно получить очень неформально.

Но мне уже крайне приятно, что Вы, прочитав это уважаемое Вами издание, уже не возражаете, что функция при смещении отломков может быть и хорошей

А про функциональный дефицит там ничего не написано?

И насчет косметики. Ну будьте внимательны!
[...]
ЗАЧЕМ ОТКРЫТО ВПРАВЛЯТЬ-ОПЕРИРОВАТЬ?

Неудовлетворенность косметикой - это сугубо пациентская оценка. Если он всем доволен, то врач больше о нем и не узнает никогда. А если недоволен - то никаким ссылками на статьи 2008 г. его не убедишь, что видимая глазом разница со здоровой кистью, западение, или выпуклость - это так и должно быть.


Доктор, Вы опять не знакомы с литературой.

Спасибо за персональные оценки.


Почитайте. Внутреннюю фиксацию применяют в случае, если вправление производят в среднем через 7-10 дней после травмы.

Это что значит - "в среднем"? Как это среднее считали? У выборки, кроме среднего, есть еще минимум и максимум.
Да и почему внутренняя фиксация не может быть применена в другие сроки, как раньше, так и позже - если удалось добиться нужного положения отломков с помощью того или иного способа, дальше сделать малоинвазивную внутреннюю фиксацию - самое то.

В некоторые отделения пациенты поступают если раньше 4 недель с момента травмы, то это радость. Так что приходится иметь дело с тем, что есть.

А повторяю я все эти "банальности" лично для Вас, который считает, что гипсовая повязка после вправления - это удел поликлиники.

Такое ощущение, что Вы не в проблеме разобраться хотите, а меня непременно уязвить.
Есть переломы, которые вообще можно без иммобилизации вести. Но речь о переломах со значительным смещением.

С моей биографией как раз все в порядке. Просто Вы ничего толком не можете объяснить.

Да я и не брал на себя такие обязательства. Грубо говоря, направление подсказано, а разжевывать - давайте уж сами.

Где эта ПОСТЕПЕННАЯ аппаратная при подголовчатых переломах?

Да где сделаете, там и будет.

И зачем обращаться к коллегам из Кургана? Кроме них есть еще много мест, где аппараты на кисти начали

Обращаться к коллегам из Кургана за информацией об их подходах, вестимо. Да, есть много других мест, и одинаково нигде не работают. На то и есть обмен опытом.

Спросите об этом хотя бы у профессора Обухова, который работает у Вас под боком.

Уверен, что у него найдется свой оригинальный вариант компоновки для постепенной репозиции.

Ну у какого аппарата есть этот вправляющий узел ( узел репозиции) который позволяет постепенно анатомично вправить такой перелом? Ну назовите такой аппарат конкретно, ну где

Есть набор многоцелевых деталей, позволяющий скомпоновать любую конструкцию. Необходимо умение грамотно поставить лечебную задачу, и знание принципов управления положением отломков.

И плохо Вы знаете анатомию

А пиписьками меряться будем?

проводили. Можно только с латеральной-латеральной стороны.

Ну так кто же не дает? Нужно зацепиться за фрагмент, подцепить его как котлету вилкой, извините за гастрономическое пояснение. С какой стороны воткнуть вилку, как потом с ее помощью манипулировать - полная свобода творчества.

А взглянуть можно на аппаратик? Что за девайс такой? Проксимальная опора за 4 и 5-ю пястные крепятся?

Да хоть вот такой.

Аппарат - самопальный. Проксимальная опора - 5 пястная кость для 5 пальца. 4-ая пястная кость - для 4-го пальца. То, что проксимальный стержень проведен несколько избыточно за пределы пястной кости, ничему не вредит: ни нервам, ни сухожилиям 4 пальца, ни сосудам. Проверили. Если есть сомнения, то стержень просто вывинчивается на необходимое расстояние. Было бы все проще при наличии флюороскопа. Увы.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Вот пример аппарата, как раз использующий лигаментотаксис. Снимки, видимо, давние, поскольку конструкция уж больно архаичная и громоздкая. Чрескостные элементы толстоваты, чреваты переломом по отверстию. Основную фалангу практичнее использовать только для репозиции или временной фиксации (автономное скелетное вытяжение), а окончательную фиксацию проводить уже без суставов. Можно и более компактным аппаратом, а еще лучше без внешних опор, внутрикостно.

А взглянуть можно на аппаратик?

Но лучше все-таки вот такой "аппаратик".

А насчет детской "критики" архаичного аппарата - слюнки потекли что ли? Крыть-то и нечем. В очередной раз посыпайте свою головушку пеплом насчет своей научной несостоятельности.

А насчет детской "критики" архаичного аппарата - слюнки потекли что ли? Крыть-то и нечем.

А попробуйте по пунктам сравнить с аппаратиком, который рядом показан. Возможность ранней функции смежных суставов, размеры, диаметр чрескостных элементов, отношение к мягкотканым образованиям, другие значимые критерии...

Да хоть вот такой.

Симпатично и рационально.

Но лучше все-таки вот такой "аппаратик".

А это, по-моему, буржуйский вариант. Если я не ошибаюсь, такой вариант внутрикостной фиксации рекомендован на АОшном сайте. Принцип прост - спица изгибается по ситуации "хенд мэйд", крючком в ладонную сторону проводится в дистальный отломок, а затем поворочивается на 180 град. "заякоривая" тем самым головку и помогая репозиции.

Должен признаться, "переломы боксера" у нас оперируется крайне редко. У меня был случай АВН дистального отломка после открытого вправления и фиксации спицей, после чего охоту отшибло напрочь. Будем бороться со своим малодушием :)

А насчет детской "критики" архаичного аппарата - слюнки потекли что ли?

Ёпрст, зло-то как ... :bn:

У Вас - дистракционный аппарат. Причем Вы применили принципы именно лигаментотаксиса, что блестяще продемонстрировали на своем примере. Но при этом требуете доказательности того что уже применяете. :bn: Возможно я не совсем понял сути дискуссии.

А это, по-моему, буржуйский вариант. Если я не ошибаюсь, такой вариант внутрикостной фиксации рекомендован на АОшном сайте.

Так и есть.
Несколько даже обескураживающе выглядит пропаганда методики с копеечными имплантатами на сайте ассоциации, афилированной с Synthes.

вот еще[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

у меня тоже подголовчатый перелом пятой пясной со смещением, угол где то 30(я когда поломал стал вправлять то есть оттягивать палец но вот потом через 6 дней в кулак сжимал) через неделю наложили гипсовую лангету и все вот неделю хожу контрактур не будет, но вот эстетика, лигаментотаксис я думаю мне тоже никто делать не будетв Красноярске, а может сам выправиться?

а может сам выправиться?

Вы создайте новую тему, расскажите, что, когда, где, и приложите рентгенограммы. Обсуждать свою проблему по чужим иллюстрациям не стоит.

Ёпрст, зло-то как ... :bn:

У Вас - дистракционный аппарат. Причем Вы применили принципы именно лигаментотаксиса, что блестяще продемонстрировали на своем примере. Но при этом требуете доказательности того что уже применяете. :bn: Возможно я не совсем понял сути дискуссии.

Я не требую ни от кого никаких доказательств по поводу лигаментотаксиса. Доктор Алекс упомянул о лигаметотаксисе среди других методов инвазивного лечения подголовчатых переломов. Вот я его и спросил - это его идея или он где-то читал об этом методе? Я просто поискал литературу по данному вопросу, нашел пару-тройку статей и хотел побольше узнать об этой методике. Вдруг я что-то пропустил и вдруг доктор Алекс видел публикации, которых не видел я или, еще лучше, он сам опубликовал статью. Так вот конкретного ответа на мою просьбу я не услышал. А разглагольствования в стиле, что все «самоочевидно» и можно из каких-то, мне неведомых конструкций, сделать все, что угодно, никак не вдохновляют. Где об этом можно почитать в печатной профессиональной литературе? Ответа я не получил.

Вот пример аппарата, как раз использующий лигаментотаксис.
Разберем по пунктам.
Так оно и есть. Но хорошо почитайте статью, в которой описан предложенный и показанный здесь метод лечения НЕСВЕЖИХ ПОДГОЛОВЧАТЫХ переломов. В статье написано, что лигаметотаксис использовался не в качестве основного метода лечения, то есть метода вправления, а в качестве удерживающего-фиксирующего способа после закрытого ручного вправления несвежего перелома. Да, и если не очень затруднит, сходите все-таки в библиотеку, найдите эту статью и внимательно ее прочитайте . Там много чего написано и про допустимые углы смещения, и про тактику лечения при свежих и несвежих переломах, и про методы фиксации. Со всеми мыслями автора статьи я полностью согласен и твердо их придерживаюсь.


Снимки, видимо, давние,
Ну, это же явный поклеп-ложь. Внимательно посмотрите на монитор и разглядите на этикетке снимка число, месяц, год его выполнения. «Давность» снимков – 1-2 дня. А сколько надо, доктор Алекс, чтобы снимки были не давними?



...поскольку конструкция уж больно архаичная и громоздкая.
Я уже Вам как-то, доктор Алекс, говорил, что с удовольствием использую в своей практике те методы диагностики и лечения, которые действительно помогают добиться удобоваримого результата. И мне абсолютно все равно, когда методика была предложена. А Вы знаете, когда была предложена Яссом методика вправления подголовчатых переломов? Аж в 1938 году. Архаизм. Выбросить на мусорку. А что, у доктора Тимура не получается вправлять по этой методике переломы? Получается и очень успешно. А в каком году Киршнер изобрел и стал применять свою спицу для остеосинтеза? Ведь на предложенных Вами модерновых снимках для синтеза используется именно та самая – архаичная спица Киршнера – год рождения 1927. Ну, что? После моих слов уже выбросили ее? Да, а в каком году опубликовали статью по поводу интрамедуллярного введения «букета» спиц в пястную кость? Да совсем недавно – в 1987 году. Так зачем Вы, доктор Алекс, позоритесь и используете этот метод в своем продвинутом институте. Неужели нет ничего более нового и менее архаичного? Давайте выбросим на мусорку аппарат Илизарова вместе с его мини-модификацией – тоже ведь не вчера изобрели. И по поводу архаичности самой методики, а не аппарата – статья-то была опубликована в 2002 году.

Громоздкость аппарата! Хорошо, а чем она измеряется, в каких у.е. Конечно, он выглядит более громоздким по сравнению с, допустим аппаратом Волкова-Оганесяна, с мини-аппаратом Илизарова с кольцами и полукольцами и другими, в которых спицы-стержни вводятся под углом, а не параллельно и с одной стороны. Собственноручно ставил аппараты одновременно при переломах четырех пястных костей. Все замечательно, никаких проблем, которые встречаются при применении других видов аппаратов. Думаю, это может подтвердить и Ваш коллега профессор Обухов, который также использовал односторонние стержневые аппараты.



Чрескостные элементы толстоваты, чреваты переломом по отверстию.
А что, есть какие-то критерии в определении – толстоваты или нет? Сбросьте цитату из статейки, но только по поводу соотношения толщины стержня и толщины именно пястной кости, а не вообще. И если все так плохо со стержнями, то почему до сих пор при выполнении остеосинтеза пястных костей пластинами последние фиксируют винтами диаметром 2,7 мм. Просто катастрофа. Все должно обязательно в этом случае поломаться. Да, не спросил, а какого диаметра стержни используются в архаичном аппарате. Неужели больше 2,7 мм? Если Вы так бодро говорите о чреватости перелома по стержневому-спицевому отверстию, то Вы очевидно должны иметь собственный печальный опыт. Хочу спросить, использовали ли Вы лично именно этот, а не другой, аппарат и наблюдали ли хоть один перелом? Я вот почитал несколько статей по поводу именно этого и несколько модифицированного такого же аппарата со стержнями такого же диаметра и не нашел в статьях ни одного сообщения о таком грозном осложнении – то есть переломе на месте стержневых отверстий. Кстати, о других осложнениях и неудачах авторы в статьях пишут, ничего не скрывая. Сбросить списочек из 14-15 статей?

Основную фалангу практичнее использовать только для репозиции или временной фиксации (автономное скелетное вытяжение), а окончательную фиксацию проводить уже без суставов.
Попробуйте через 5-7-12 дней после травмы выполнить скелетное вытяжение и вправление путем вытяжения в чистом виде. Почитайте первоисточник, где описывается эта методика лигаментотаксиса и обратите внимание на то, что пястно-фаланговый сустав – в состоянии небольшого перерастяжения, да и межфаланговые вполне даже задействованы.

Можно и более компактным аппаратом, а еще лучше без внешних опор, внутрикостно.
Можно любым аппаратом, более компактным и менее компактным. Можно и внутрикостно – и спицами ( по моим сведениям – самый стабильный синтез, который почему-то требует дополнительной внешней иммобилизации), и стержнем Богданова, и спицами по типу стержней Эндера, и блокирующимися стержнями, и чем хотите. Слава богу, вариантов много. Есть из чего выбрать. Но каждый метод, устройство, аппарат имеет как свои преимущества, так и недостатки, поэтому всех этих методик уже предложено миллион, а будет еще больше.

лигаметотаксис использовался не в качестве основного метода лечения, то есть метода вправления, а в качестве удерживающего-фиксирующего способа после закрытого ручного вправления

Лигаментотаксис (скелетное вытяжение) уместен для репозиции или предварительной фиксации, а для окончательной - куда практичнее устройства, которые суставы оставляют подвижными. Не уверен, что про это написано в упомянутой Вами статье, но это самоочевидно.

Ну, это же явный поклеп-ложь. Внимательно посмотрите на монитор и разглядите на этикетке снимка число, месяц, год его выполнения. «Давность» снимков – 1-2 дня.

Это не "поклеп-ложь", а несбывшаяся, выходит, надежда, что этот архаичный аппарат уже на свалке истории.

Неужели нет ничего более нового и менее архаичного? Давайте выбросим на мусорку аппарат Илизарова вместе с его мини-модификацией

Не надо демагогии. Методика вправления тягой по оси описана еще Гиппократом (а предложена, видимо, куда раньше), но вполне актуальна сегодня. Но вот устройства для фиксации поменялись. И со спицами Киршнера можно по разному работать.

Громоздкость аппарата! Хорошо, а чем она измеряется, в каких у.е.

Спросите пациента, удобно ли ему в рукав руку протаскивать. Померяйте сантиметровой лентой окружность кисти с аппаратом.

А что, есть какие-то критерии в определении – толстоваты или нет? Сбросьте цитату из статейки, но только по поводу соотношения толщины стержня и толщины именно пястной кости, а не вообще.

А чем так пястная отличается о других костей? Не доводилось встречать переломы по отверстию от спицы? Как раз на том уровне. По "именно пястной кости", может, "статейки" еще пишут (а может, уже и написали, лень искать), но глупо игнорировать известное про "вообще"- нежелательно >20% диаметра. Ну и уровень тоже очевидную роль играет - диафиз опаснее.


И если все так плохо со стержнями, то почему до сих пор при выполнении остеосинтеза пястных костей пластинами последние фиксируют винтами диаметром 2,7 мм. Просто катастрофа. Все должно обязательно в этом случае поломаться.

Винты 2,7мм - просто стандартные винты, которые используют в т.ч. и здесь. Переломы по отверстию от винта после удаления пластин - известная неприятность.

очевидно должны иметь собственный печальный опыт. Хочу спросить, использовали ли Вы лично именно этот, а не другой, аппарат и наблюдали ли хоть один перелом?

И не один - просто по отверстию от спиц 2 мм в области диафиза пястной кости. А вот на метафизарном уровне - не встречал.

Попробуйте через 5-7-12 дней после травмы выполнить скелетное вытяжение и вправление путем вытяжения в чистом виде. Почитайте первоисточник, где описывается эта методика лигаментотаксиса и обратите внимание на то, что пястно-фаланговый сустав – в состоянии небольшого перерастяжения, да и межфаланговые вполне даже задействованы.

Этот пассаж вообще к чему? "Небольшое перерастяжение пястно-фалангового сустава" уместно в течение нескольких часов, от силы дней. Использовать лигаментотаксис для окончательной фиксации непрактично. Очевидно, что это прием репозиции. А суставам надо обеспечить ранние движения. Спорить с этими принципами сегодня глупо. Так что устройства, не позволяющие раннюю функцию - пережиток прошлого. Возможно, в условиях ограниченных возможностей конкретного учреждения это наилучший из доступных методов, но желательно осознавать его ущербность, и не надо его представлять как сегодняшнюю вершину прогресса.

каждый метод, устройство, аппарат имеет как свои преимущества, так и недостатки, поэтому всех этих методик уже предложено миллион, а будет еще больше.

Недостатки и преимущества разные по значимости. Например, хирургические методики с выключением смежного сустава качественно ущербны по сравнению с подходами, позволяющими раннюю функцию.

Флейм (персональные выпады) удален.

Я не требую ни от кого никаких доказательств по поводу лигаментотаксиса. Доктор Алекс упомянул о лигаметотаксисе среди других методов инвазивного лечения подголовчатых переломов. Вот я его и спросил - это его идея или он где-то читал об этом методе?

Давайте предположим оба отрицательных ответа - это не его идея, и он нигде не читал про это. Что это меняет? Вообще, про это рассказывали кафедральные "кистевики" еще в мединституте. И в собственной практике мы давно этот прием используем, хотя и не в том виде, как в "школе" рассказывали. Писать об этом в журналы не собираемся.

Где об этом можно почитать в печатной профессиональной литературе? Ответа я не получил.

Ну, положим, ссылка как минимум на одну статью легко нашлась. Которая так и называется, лигаментотаксис в лечении околосуставных переломов.
Далее, не про все, что давно применяется на практике, есть подробные статьи. Есть масса хирургических трюков, про которые в статьях не прочитать, но можно с ними познакомиться на конференциях, не только и не столько с трибуны, сколько в кулуарах. Или на воркшопах, или в гостях у коллег в операционной.

Лигаментотаксис (скелетное вытяжение) уместен для репозиции или предварительной фиксации, а для окончательной - куда практичнее устройства, которые суставы оставляют подвижными. Не уверен, что про это написано в упомянутой Вами статье, но это самоочевидно.
В библиотеку не ходите. Опять все "самоочевидно".
А более практичные устройства-аппараты видел, существуют. Правда используются в несколько-незначительно другой ситуации. Почему не применяются здесь, то есть при подголовчатых переломах? Думаю, что на этот вопрос сможет ответить доктор Чукер, который использовал АВФ в такой ситуации.


Это не "поклеп-ложь", а несбывшаяся, выходит, надежда, что этот архаичный аппарат уже на свалке истории.
Еще раз прошу широко открыть глаза и прочитать надпись на этикетке рентгенограммы. Опять утверждаю, что Вы КОНКРЕТНО и БЕССОВЕСТНО лжете, когда говорите, что рентгенснимок - давний. Я бы еще предложил Вам сделать заявление, что все это - фотошоп. Такое заявление выглядело бы более современно.
Насколько я владею информацией, авторы данного аппарата никогда не считали последний выдающимся достижением ортопедии и травматологии, даже не оформили патент или авторское свидетельство, так как ничего особо нового и резко отличающегося от других многочисленных подобных конструкций в ЭТОМ аппарате НЕ УВИДЕЛИ. Поэтому - на свалке, не на свалке - думаю, что от этого никому ни холодно и ни жарко. В жизни ничего постоянного нет. А следы на "свалке
истории" этот аппарат оставил. Посмотрите 14-15 статей, где описаны методики использования этого аппарата и его модификаций (советские, российские, украинские, мексиканские, американские журналы, книга А.М.Волковой и др.). Посмотрите так любимый Вами PubMed. А вот разработок Вашего учреждения по хирургии кисти, да и Ваших личных по другим проблемам ортопедии и травматологии ( извините, приходится повторяться ) я в PubMed не обнаружил. Так что Вам и выбрасывать на свалку истории пока нечего.


Не надо демагогии. Методика вправления тягой по оси описана еще Гиппократом (а предложена, видимо, куда раньше), но вполне актуальна сегодня. Но вот устройства для фиксации поменялись. И со спицами Киршнера можно по разному работать.
Не надо и самому разглагольствовать. Разве кто-то претендует на авторство скелетного вытяжения, или лигаменто- , или периостеотаксиса? Не заметил. А вот насчет устройств для фиксации Вы, действительно, правы - спицы с 1927 года. И пока лучше ничего не придумали. Вы правы, что со всеми конструкциями работать можно по-разному. Но вот если бы Вы показали нам всем собственные методики использования спиц, то тогда это бы вызвало большой интерес и восхищение. А так Вы просто повторяете методики, которые опмсаны в любой книжке. Скучно. Кстати, Вы или не захотели заметить, или по каким-то причинам проигнорировали мою догадку о том, что синтез спицами - самый "стабильный синтез" и требует дополнительной внешней иммобилизации, которая самым благотворным образом влияет на смежные с переломом суставы.

Спросите пациента, удобно ли ему в рукав руку протаскивать. Померяйте сантиметровой лентой окружность кисти с аппаратом.
Померял - высота аппарата вместе с выступающими стержнями - 2 см. А другие аппараты, насколько я знаю, гораздо меньшего размера, миллиметров на 1-2. Померяйте те другие аппараты и дайте ответ, прав ли я.
Насчет удобства и неудобства аппаратов внешней фиксации приведу Ваши же высказывания, когда Вы отстаивали абсолютно другую точку зрения.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Пост №71
Цитата:
Доктор PEPP: "Вы считаете, что бандура типа ИЛЛИЗАРОВА привлекательнее чем пластиковый гипс, или даже обычный полугипс? Я так не считаю.""

Ваш ответ: "Бандура - это в руках "чайника". А skilled ортопед чудеса может делать аппаратом."

Пост №73
Цитата:
Сообщение от pepp
Но это действительно бандура.

Ваш ответ:"А это как сделать. Аккуратный аппаратик на 2-3 мес. пациенты неплохо переносят".

Где последовательность, доктор Алекс?

А чем так пястная отличается о других костей? Не доводилось встречать переломы по отверстию от спицы? Как раз на том уровне. По "именно пястной кости", может, "статейки" еще пишут (а может, уже и написали, лень искать), но глупо игнорировать известное про "вообще"- нежелательно >20% диаметра. Ну и уровень тоже очевидную роль играет - диафиз опаснее.
Отличаются - на пястной кости не ходят, в отличие от бедренной или большеберцовой кости.
Я Вас просил найти статьи по такому грозному осложнению,при использовании именно ЭТОГО аппарата или привести собственный опыт и осложнения при использовании именно ЭТОГО аппарата.( покажите рентгенограммы, если утверждаете, что имеете свой печальный опыт). В ответ - опять одни отговорки типа "самоочевидно". Скажите сразу - нет статей таких нет и не пишутся.
Диаметр пястной кости где-то 1 см, а диаметр стержня - 2 мм. Какой процент-то получается?





Винты 2,7мм - просто стандартные винты, которые используют в т.ч. и здесь. Переломы по отверстию от винта после удаления пластин - известная неприятность.
Так почему еще не отменили эти вредоносные винты и пластины. Просто преступники. А вот 2-мм стержни надо срочно отменять, они ведь на 0,7 мм меньше винтов, поэтому и приводят к переломам.


Этот пассаж вообще к чему? "Небольшое перерастяжение пястно-фалангового сустава" уместно в течение нескольких часов, от силы дней. Использовать лигаментотаксис для окончательной фиксации непрактично. Очевидно, что это прием репозиции. А суставам надо обеспечить ранние движения. Спорить с этими принципами сегодня глупо.
А кто же спорит? Правда есть работы, в которых лигаментотаксис описывается как основной метод лечения, без перехода на другие методы фиксации. Вот правда спицы плюс гипсовая повязка обеспечивают ранние движения в суставах? А растяжение связок сустава, кстати, благотворно влияет на восстановление подвижности сустава после прекращения имобилизации. Разве это неизвестно?


Так что устройства, не позволяющие раннюю функцию - пережиток прошлого. Возможно, в условиях ограниченных возможностей конкретного учреждения это наилучший из доступных методов, но желательно осознавать его ущербность, и не надо его представлять как сегодняшнюю вершину прогресса.
Ущербность существует у каждого метода диагностики и лечения, поэтому ученые и практики постоянно придумывают что-то новое, а не считают вершиной прогресса спицы или блокирующие стержни.

Недостатки и преимущества разные по значимости. Например, хирургические методики с выключением смежного сустава качественно ущербны по сравнению с подходами, позволяющими раннюю функцию.
Да вот как раз аппараты наружной фиксации в отличие от спиц и позволяют осуществлять раннюю функцию, либо предупредить возникновение контрактуры при использовании спицы и гипсовой повязки.

Почему не применяются здесь, то есть при подголовчатых переломах? Думаю, что на этот вопрос сможет ответить доктор Чукер, который использовал АВФ в такой ситуации.


Дабы не было превратного толкования моего поста.

У меня был случай АВН дистального отломка после открытого вправления и фиксации спицей, после чего охоту отшибло напрочь.

Обращаю внимание: АВН - аваскулярный некроз, а не АВФ аппарат внешней фиксации.

В библиотеку не ходите. Опять все "самоочевидно".


Ну что тут поделаешь, действительно вряд ли нужно доказывать, что сустав не фиксировать лучше, чем его фиксировать.

А более практичные устройства-аппараты видел, существуют. Правда используются в несколько-незначительно другой ситуации. Почему не применяются здесь, то есть при подголовчатых переломах? Думаю, что на этот вопрос сможет ответить доктор Чукер,

Можно только гадать, что тут подразумевается. А более практичный аппаратик, не фиксирующий сустав, показан в постинге #25. Симптоматично, что Вы воздержались от комментариев и сравнений.


Еще раз прошу широко открыть глаза и прочитать надпись на этикетке рентгенограммы. Опять утверждаю, что Вы КОНКРЕТНО и БЕССОВЕСТНО лжете, когда говорите, что рентгенснимок - давний.

[терпеливо] Снимок не мой. Так что я всего лишь предположил, что это снимок старый, поскольку на нем устаревшее устройство. Что ж, все оказалось несколько хуже, и этот "ветеран" еще где-то используется.


Но вот если бы Вы показали нам всем собственные методики использования спиц, то тогда это бы вызвало большой интерес и восхищение. А так Вы просто повторяете методики, которые опмсаны в любой книжке.

А можно узнать, в какой книжке Вы видели аппарат из постинга #25?

мою догадку о том, что синтез спицами - самый "стабильный синтез" и требует дополнительной внешней иммобилизации,

Методика фиксации, требующая дополнительной внешней иммобилизации, порочна. Если все сделано нормально, гипс не нужен.

Померял - высота аппарата вместе с выступающими стержнями - 2 см.

Я сразу верю. И не верю своим глазам, которые видят, что длина стержня над пальцем больше 2 см, а он даже весь не вошел на снимок.
А если еще померять не высоту опоры над кожей. а окружность кисти с аппаратом по наиболее выступающему элементу...

Насчет удобства и неудобства аппаратов внешней фиксации приведу Ваши же высказывания, когда Вы отстаивали абсолютно другую точку зрения.
[...]
Где последовательность, доктор Алекс?


Контекст обсуждений, мягко говоря, разный. Да я и здесь не утверждал, что "все йогурты одинаково полезны". Не фиксировать смежные суставы лучше, чем фиксировать.


Я Вас просил найти статьи по такому грозному осложнению,при использовании именно ЭТОГО аппарата или привести собственный опыт

Доводилось встречать больных с переломами пястных костей после сквозного проведения спиц. Понятно, что все рентгенограммы всех больных, которые несколько лет назад лечились, у меня не под рукой.



Диаметр пястной кости где-то 1 см, а диаметр стержня - 2 мм. Какой процент-то получается?

Как раз на опасной грани и получается.

Так почему еще не отменили эти вредоносные винты и пластины. Просто преступники. А вот 2-мм стержни надо срочно отменять, они ведь на 0,7 мм меньше винтов, поэтому и приводят к переломам.

Надо не спицы отменять, а такое их введение. И излишнюю фиксацию суставов надо отменять. А вот введение спиц как в аппаратике, показанном в постинге #25, через метафизы, не создает риск перелома.



А кто же спорит? Правда есть работы, в которых лигаментотаксис описывается как основной метод лечения, без перехода на другие методы фиксации. [...]

Действительно, "А кто же спорит?" Видимо, те, кто "идейно" применяет аппараты с фиксацией сустава. И с упорством, достойным лучшего применения, отстаивает, что это чуть ли не лучше, чем сустав оставлять подвижным.
Еще раз, гипсовая повязка при технически правильной фиксации не нужна.

Ущербность существует у каждого метода диагностики и лечения, поэтому ученые и практики постоянно придумывают что-то новое, а не считают вершиной прогресса спицы или

О том и речь, что уже давно придумано, как и перелом фиксировать, и пястнофаланговый сустав оставить подвижным. А показанный Вами аппарат - позавчерашний день.


Да вот как раз аппараты наружной фиксации в отличие от спиц и позволяют осуществлять раннюю функцию, либо предупредить возникновение контрактуры при использовании спицы и гипсовой повязки.

Это борьба с ветряными мельницами - "спицы и гипcовую повязку" использовать никто не предлагает, это тоже архаизм. Да и показанный Вами аппарат ранней функции не обеспечивает.

Ну что тут поделаешь, действительно вряд ли нужно доказывать, что сустав не фиксировать лучше, чем его фиксировать.
Знаю, учился в школе.


Можно только гадать, что тут подразумевается. А более практичный аппаратик, не фиксирующий сустав, показан в постинге #25. Симптоматично, что Вы воздержались от комментариев и сравнений.

Чтобы не гадать, могу рассказать, почему автор статьи вдруг избрал лигаментотаксис при подголовчатом переломе, но, опять повторюсь, не для вправления, а только для удержания-фиксации ( не ленитесь, сходите в библиотеку, если она у Вас еще не уничтожена вместе с физиотерапевтическим отделением. Почитайте статью). Так вот автор этой методики прекрасно знает, что лучше не фиксировать суставы, и давно и активно использует внесуставную фиксацию переломов диафиза, то есть в случаях наличия довольно длинных отломков пястной кости. В таких ситуациях в оба отломка можно ввести по два стержня, создать компрессию и надежную стабилизацию. Посмотрите рисунок, специально для Вас сфотографировал – ведь все равно не пойдете в библиотеку. Вот в этом и заключается несколько-незначительно другая ситуация. Не надо гадать.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Но что делать, если отломок маленький и не удается ввести два стержня? Если один стержень ввести с локтевой стороны, то он не обеспечит стабильной фиксации при движениях в пястно-фаланговом суставе, так как отломок будет вращаться вокруг стержня, как вокруг оси. Вводить один стержень с тыльно-латеральной стороны? Но автор хорошо знает, что головка пястной кости в области пястно-фалангового сустава вся закрыта разгибательным «капюшоном» и последний придется «прошивать» стержнем, тем самым блокируя активно-пассивные движения в суставе. Поэтому автор и решил использовать ДЛЯ ФИКСАЦИИ элемент лигаментотаксиса, но, еще раз подчеркиваю, после ручного вправления (кстати, о лигаментотаксисе в чистом виде при СВЕЖИХ подголовчатых переломах пястных костей можете прочитать в толковой статье профессора Копысовой , хотя знаю, опять сошлетесь на лень, но вдруг). И для того, чтобы не возникло иммобилизационной контрактуры, сустав «перерастягивается» - профилактика образования контрактуры. Неужели это неизвестно? Неужели неизвестно, что простой дистракцией, даже без насильственного сгибания-разгибания, устраняется контрактура в суставах пальцев? Могу скинуть цитатку. Так это даже УСТРАНЯЕТСЯ, а мы всего-навсего дистракцией ПРЕДУПРЕЖДАЕМ, что еще легче.



[терпеливо] Снимок не мой. Так что я всего лишь предположил, что это снимок старый, поскольку на нем устаревшее устройство.

Так сначала надо внимательно все посмотреть-оценить, а потом и делать предположения, чтобы в итоге наглядно всем не демонстрировать лживость своих предварительных выводов.
То есть со снимком хотя бы разобрались.

Что ж, все оказалось несколько хуже, и этот "ветеран" еще где-то используется.

«Ветеран», действительно, используется, причем во многих городах и весях. А неужели в знаменитом Екатеринбурге никто не знает про этого «ветерана»? Вот по моим сведениям последний даже проходил биомеханические исследования именно в Екатеринбурге. Не Вы ли этим занимались в НИИ? Знаете, а молчите. Это шутка насчет «знаете и молчите».А если серьезно – не знаете и много об этом рассуждаете.

Да, а как совсем «молоденькая» спица Киршнера ( год рождения 1927) поживает в Вашем прогрессивном НИИ? Привет ей от «ветерана» ( год рождения 1989). В чью пользу сравнение? Можем еще сравнить. «Букет» спиц, который Вы предлагаете использовать и используете, описан в 1987 году. Методика лечения несвежих подголовчатых переломов с помощью аппарата описана в 2002 году. Считать-то, надеюсь, умеете? В чью пользу сравнение? Да и мини-аппарат Илизарова, который также применяется у Вас в самом модерновом институте ( смотрел предложенный Вами сайт), когда родился? Где-то в 80-х - 90-х. А чего же Вы им пользуетесь? Причем и своих разработок мини-фиксаторов почему-то не видать.

А можно узнать, в какой книжке Вы видели аппарат из постинга #25?
Поднимаю руки, наконец-то сдаюсь! Убили! Действительно – это прорыв в современной ортопедии и травматологии. Как Вы догадались таким образом самыми современными фиксаторами ( спицами Киршнера) выполнить остеосинтез? Сколько лет институт и лично Вы ( если это Ваша личная разработка) подходили к этому «изобретению»? Мысль, конечно, прекрасная – продольная интрамедуллярная спица препятствует угловому смещению. Поперечная спица контролирует ротационное смещение. Никто же не спорит, что можно спицы проводить и так. Но вот я не пойму, неужели в сочетании двух способов проведения спиц и состоит «новизна»? Если Вы еще не запатентовали этот комбинированный способ проведения спиц, то дайте мне знать, я уже навострил лыжи и запатентую быстрее Вас. Мне способ, действительно, понравился. Это симптоматично!



Методика фиксации, требующая дополнительной внешней иммобилизации, порочна. Если все сделано нормально, гипс не нужен.

Доктор Алекс! Вот удивительно, что во всем мире спицы проводят одинаково ( а методик таких – масса. Посмотрите толковые статьи профессора Копысовой или, еще лучше, ее кандидатскую диссертацию), и во всем мире считают синтез спицами нестабильным, а поэтому требующим дополнительной внешней иммобилизации. А Вы в Екатеринбурге делаете то же самое и считаете, что синтез спицами – стабильный и дополнительной иммобилизации не требуется. Вы либо что-то скрываете, либо люди-больные у Вас в Екатеринбурге разительным образом отличаются от всего человечества, либо поступаете не так, как написано в книжках, из-за своей, мягко выражусь, неосведомленности. Я почему-то больше доверяю ученым, которые пишут хорошие книжки и статьи, чем Вам, который , насколько я понял, проблемами хирургии кисти всерьез не занимается, но всерьез спорит. Ну, простите, не знаю я такую знаменитость в хирургии кисти, как доктор Алекс, не читал его работ, поэтому и доверия нет. Так вот я приведу для убедительности цитаты из работ приличных ученых, которым мы с Вами, доктор, и в подметки не годимся. Поспорьте с ними. Я вот как-то не решаюсь. Причем, в отличие от Вас, я привожу цитаты, которые касаются именно ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ, а не ВООБЩЕ.

L. P. WEINSTEIN AND D. P. HANEL. METACARPAL FRACTURES// JOURNAL OF THE AMERICAN SOCIETY FOR SURGERY OF THE HAND . - VOL. 2, NO. 4, NOVEMBER 2002- P.168-180. - “Percutaneous pinning is useful when early mobilization is not essential.

Percutaneous pinning is a convenient, minimally invasive technique but DOES NOT PROVIDE SUFFICIENT STRENGTH FOR EARLY MOTION.”

Сейчас вообще вызову массу эмоций.

K. J. Constantine and T. R. Kiefhaber. Metacarpal Neck Fractures. – In: Kevin D. Plancher. MASTERCASES Hand and Wrist Surgery. - 2004. - стр. 255 -“ AFTER ANY SURGICAL STABILIZATION, a P1-blocking plaster or Orthoplast SPLINT IS EMPLOYED to protect the fixation.”

А теперь о показанной Вами на снимке «стабильной» интрамедуллярной фиксации парочкой спиц Киршнера. Насколько я знаю, это фиксация по типу «букета» спиц. «After Kirscner-wire fixation the FRACTURES ARE SPLINTED in the safe position allowing for PIP/DIP motion, and pins can be removed in 3 to 4 weeks». – Wolf S.W., Elliot A.J. Metacarpal and carpometacarpal trauma. – In: Peimer C.A. Surgery of the hand and upper extremity. – V.1. - 1996. – P. 889.
Оказывается все-таки надо фиксировать шиной! Так вот я и думаю, почему при одном и том же способе синтеза у них, за бугром, используют иммобилизацию, а в Екатеринбурге вдруг и не используют? Это чем-то обусловлено, или это просто так?

А итог из всего вышесказанного можно сделать один: либо Вы поступаете абсолютно безграмотно, не применяя дополнительной внешней иммобилизации;
либо по всем ныне существующем правилам при синтезе спицами Вы обязаны фиксировать перелом гипсовой или другой любой жесткой повязкой, что соответственно препятствует сохранению движений в пястно-фаланговом суставе.
Выбирайте то, что Вам по душе.




Я сразу верю. И не верю своим глазам, которые видят, что длина стержня над пальцем больше 2 см, а он даже весь не вошел на снимок.
Соглашусь, что это серьезная проблема. Я, в основном, использую выступающие концы стержней как антенны для концентрации на аппарате космической энергии. Ну, вот так. Другого применения этим выступающим стержням я найти не могу. Так вот когда космическая энергия перестает поступать в стержни, я выполняю сложную процедуру, секретом которой могу поделиться с Вами, только из уважения. Итак, беру обыкновенные кусачки и….. А как у Вас в НИИ по-научному решают эту сложную проблему?

А если еще померять не высоту опоры над кожей. а окружность кисти с аппаратом по наиболее выступающему элементу....
Я –то померял: окружность кисти плюс 2 см. А вы померили или нет то же самое при наложенном на кисть аппарате Илизарова с кольцами-полукольцами, аппарате, Колонтая, Обухова, зарубежных конструкциях? Кто выграл-то?. Только честно.

Контекст обсуждений, мягко говоря, разный. Да я и здесь не утверждал, что "все йогурты одинаково полезны". Не фиксировать смежные суставы лучше, чем фиксировать.....
Да нет, не юлите. Контекст как раз такой, какой нужен. Вы ведь утверждаете, что «ветеран»- стержневой аппарат слишком громоздкий, не пролазит в рукав ( это при его-то высоте в 2 см??!!), а поэтому – на свалку!. А вот аппарат Илизарова нормально переносится. Ну, понятно, это когда Вам выгодно. Если учитывать Ваши критерии использования различных типов устройств из-за их громоздкости, тогда любой внешний фиксатор, включая и аппарат Илизарова ( будь то на кисти, на предплечье, бедре, голени и др.), необходимо срочно выбросить, так как этот аппарат не пролазит в рукав, в штанину и куда-нибудь еще. Думаю, что из-за этой «непролазности» аппарата Илизарова и институт в Кургане можно закрыть. Так вот удивительно, что никто Вас пока не послушался и ничего никуда не выбросил. И аппараты по показаниям успешно применяются, и институт не закрыли.

Доводилось встречать больных с переломами пястных костей после сквозного проведения спиц. Понятно, что все рентгенограммы всех больных, которые несколько лет назад лечились, у меня не под рукой.
Вот видите, доктор Алекс! Опять как только я Вас попросил представить КОНКРЕТНЫЕ факты и документы, так Вы, прикрываясь расплывчатыми фразами, ничего предоставить и не можете. Потому что Вы никогда не использовали этот аппарат и даже не держали его в руках, а поэтому и не могли видеть подобные спице-стержневые переломы. Как и я их ни разу не видел ни в статьях об этом «ветеране», ни на практике ( раз 500-600 работал этим устройством). А вообще более профессионально звучало, если бы Вы обратили внимание на то, что рефрактуры чаще всего встречаются не на месте стержневого отверстия ( конкретно – на кисти!), а на месте бывшего перелома. Вот это было бы честно и профессионально!
Sh. Singletary, A. E. Freeland, C. A. Jarrett . Metacarpal Fractures in Athletes:Treatment, Rehabilitation, and Safe Early Return to Play// J HAND THER.- 2003. - 16.- Р.171–179. -“In nonoperatively treated fractures and fractures treated with K-wires or screws, the refracture almost always assumes the same fracture line as the original break, perhaps because of a recurrence of similar forces”.

Как раз на опасной грани и получается.

L. P. WEINSTEIN AND D. P. HANEL. METACARPAL FRACTURES// JOURNAL OF THE AMERICAN SOCIETY FOR SURGERY OF THE HAND . - VOL. 2, NO. 4, NOVEMBER 2002- P.168-180. - “External frames are used in the setting of combined bone/soft-tissue deficiencies and to span joints TO PREVENT CONTRACTURES. Two- and 2.5-mm pins are used in metacarpal fractures. Larger pins present a fracture risk.”

Ну, так как насчет стержня в 2 мм и развития контрактур при использовании АВФ?
Надеюсь вопрос о «толстоватости» 2 мм стержней тоже окончательно решен?

Надо не спицы отменять, а такое их введение. И излишнюю фиксацию суставов надо отменять. А вот введение спиц как в аппаратике, показанном в постинге #25, через метафизы, не создает риск перелома.

Доктор, полностью с Вами согласен – ни в коем случае нельзя отменять архаичные спицы, просто надо уметь по показаниям правильно ими пользоваться. Я же уже говорил об этом – давность методики ну никак не влияет на ее эффективность в практическом плане. Лишь бы методика нормально работала, несмотря на то, когда она была изобретена. Наконец-то и Вы пришли к этому выводу. Но думаю, что после моего одобрения Вы опять будете давать задний ход. Очень хорошо Вас знаю.
И согласен, что не стоит иммобилизировать суставы. А если и иммобилизировать, то в положении перерастяжения последних или в положении сгибания, и на минимальный срок – где-то до 3-х недель.
Насчет поста № 25 я уже высказал свое восхищение новейшей разработкой.

Действительно, "А кто же спорит?" Видимо, те, кто "идейно" применяет аппараты с фиксацией сустава. И с упорством, достойным лучшего применения, отстаивает, что это чуть ли не лучше, чем сустав оставлять подвижным.
Еще раз, гипсовая повязка при технически правильной фиксации не нужна.
Еще раз, Вы ничем не доказали, что фиксация спицами – это стабильная фиксация. «Доказали» только словами. А это – только Ваше личное мнение-подозрение, изложенное только в виртуальном порядке. Напишите статью в профессиональный медицинский журнал и дождитесь ответной реакции специалистов. Тогда и посмотрим, нужно ли фиксировать гипсовой повязкой сегмент и суставы при остеосинтезе спицами. На сегодняшний момент по данным литературы – нужно. А действительно крутые специалисты, которые и пишут об этом в книжках и статьях, гораздо лучше знают эту проблему и гораздо лучше, чем Вы, умеют синтезировать отломки спицами. Поучите их. Вот смеху-то будет ( см. вышеупомянутые ссылки на иностранцев).

О том и речь, что уже давно придумано, как и перелом фиксировать, и пястнофаланговый сустав оставить подвижным. А показанный Вами аппарат - позавчерашний день.
Опять я с Вами соглашусь, что уже давненько придумано, как спицами, да и не только спицами, фиксировать перелом. Таких методов – масса. И Вы, и я ну никак не являемся первопроходцами. Мы повторяем то, что делали до нас. И гордиться, особенно Вам, действительно нечем. Ничего нового Вы не предложили даже минимально, не считая предложения отменить гипсовую повязку при нестабильном синтезе переломов спицами. Если Вы считаете это большой личной научной удачей, то я возражать не буду.

Это борьба с ветряными мельницами - "спицы и гипcовую повязку" использовать никто не предлагает, это тоже архаизм. Да и показанный Вами аппарат ранней функции не обеспечивает.
Конечно, архаизм. Возьмите и выбросьте те книжки, на которые я сослался и замените их своими, пока правда, еще не написанными. Я уверен, к Вам прислушаются. Как Вы оцениваете достижения прошлых и настоящих ОТЕЧЕСТВЕННЫХ ортопедов-травматологов я уже давно знаю. Так оцените по заслугам труды вышеупомянутых забугорных ученых. Или опять я сослался на научные работы, которые сами себя утверждают, или опять иностранцы не те? Сожгите их труды на площади, сотрите из памяти компьютера. Ведь их мнение ну никак не совпадает с Вашим прогрессивным.

По поводу показаний и противопоказаний для применения аппарата-«ветерана», насчет его возможностей и недостатков можно прочитать в многочисленных статьях, и тогда у Вас отпадет множество вопросов. Хотя надежд на это у меня мало. Вы ведь читаете и цитируете только себя.

И аппараты по показаниям успешно применяются, и институт не закрыли.

"Аппарат Илизарова" - это устаревший термин. Есть набор многоцелевых деталей для остеосинтеза по Илизарову. Аппараты из него можно компоновать циркулярные, гибридные, монолатеральные, спицевые, стержневые и т.п.

Вот видите, доктор Алекс! Опять как только я Вас попросил представить КОНКРЕТНЫЕ факты и документы, так Вы, прикрываясь расплывчатыми фразами, ничего предоставить и не можете.


:-)
Ну уж поверьте на слово пока, что встречались в нашей практике пациенты с переломами коротких костей, в частности, и пястных, по отверстию от спицы.

что рефрактуры чаще всего встречаются не на месте стержневого отверстия ( конкретно – на кисти!), а на месте бывшего перелома.

Сам термин "рефрактура" означает только и исключительно "на месте бывшего перелома" по определению.


TO PREVENT CONTRACTURES. Two- and 2.5-mm pins are used in metacarpal fractures. Larger pins present a fracture risk.”
Ну, так как насчет стержня в 2 мм и развития контрактур при использовании АВФ?

Там написано, что аппараты, выключающие сустав, в большей мере предотвращают контрактуры, чем аппараты, оставляющие сустав подвижным? И поглядите, где там pins проводят.


И согласен, что не стоит иммобилизировать суставы.

Наконец-то. Когда это согласие может реализоваться на практике?

Еще раз, Вы ничем не доказали, что фиксация спицами – это стабильная фиксация. «Доказали» только словами.

Вообще говоря, есть клинические признаки стабильности фиксации в виде возможности безболезненных движений.
Aosurgery цитирую про фиксацию двумя спицами внутрикостно:
A removable splint may be applied (обратите внимание - не should be, не has to be, не must be!) at the end of the operation, with the hand in an intrinsic plus (Edinburgh) position.
In compliant patients with stable internal fixation the splint can be removed after any swelling has receded. It may be worn at night for a longer period as this may increase patient comfort.


Мы повторяем то, что делали до нас. И гордиться, особенно Вам, действительно нечем. Ничего нового Вы не предложили даже минимально,

Это не новое, потому что описано где-то? Или кто-то точно так же делает?


оцените по заслугам труды вышеупомянутых забугорных ученых. Или опять я сослался на научные работы, которые сами себя утверждают, или опять иностранцы не те? Сожгите их труды на площади, сотрите из памяти компьютера.

Это история, надо ее знать.

давно и активно использует внесуставную фиксацию переломов диафиза, то есть в случаях наличия довольно длинных отломков пястной кости. В таких ситуациях в оба отломка можно ввести по два стержня, создать компрессию и надежную стабилизацию. Посмотрите рисунок,

Такого типа аппаратов, наверно, не один десяток. С параллельными и не параллельным спицами, с перекрестом в такой или другой плоскости.
Тут все предельно очевидно. Как и то, что при подобных переломах вообще аппаратная фиксация - анахронизм. Закрытое штифтование тут самое то, дешево и сердито.


Но что делать, если отломок маленький и не удается ввести два стержня?

Вводить две спицы внутрикостно.

А неужели в знаменитом Екатеринбурге никто не знает про этого «ветерана»? Вот по моим сведениям последний даже проходил биомеханические исследования именно в Екатеринбурге.

Подобную компоновку можно собрать из разных наборов деталей. Но - незачем.

( смотрел предложенный Вами сайт), когда родился? Где-то в 80-х - 90-х. А чего же Вы им пользуетесь? Причем и своих разработок мини-фиксаторов почему-то не видать.

Про спицы и аппараты, еще раз - можно из одних и тех же компонентов собирать современные и устаревшие конструкции.
При случае попробуем использовать для такого повреждения V-образную спицу, которую коллеги из ЦИТО предложили для других локализаций.

[...]
Мне способ, действительно, понравился.

Пользуйтесь на здоровье.

и во всем мире считают синтез спицами нестабильным, а поэтому требующим дополнительной внешней иммобилизации.

Про это в предыдущем сообщении уже писал.
Ну и все-таки дьявол в деталях, надо смотреть, какая "архитектура" получилась. Очевидно, что изолированная фиксация сломанной кости 1-2-3-4 спицами, фиксация к смежной кости на 1 уровне, 2 или 3 будут разные по стабильности.

Я –то померял: окружность кисти плюс 2 см.

И от кожи 2 см, и окружность кисти изменилась на 2 см... И не торчит надо опорами огрызков стержней. А можно на фото кисти с аппаратом посмотреть?

"Аппарат Илизарова" - это устаревший термин. Есть набор многоцелевых деталей для остеосинтеза по Илизарову. Аппараты из него можно компоновать циркулярные, гибридные, монолатеральные, спицевые, стержневые и т.п.
Доктор, начинаете придираться к словам. К чему бы это? Так что, для краткости лучше называть наружный фиксатор не просто и понятно - аппарат Илизарова, а «гибридный спице-стержневой аппарат внешней фиксации для остеосинтеза по Илизарову, собранный из набора многоцелевых деталей». Еще бы и описание деталей сюда присандрячить. Звучать будет, закачаешься. То, что делалось и делается с аппаратом Илизарова и его модификациями видел и не раз, причем видел и такое, чего Вы не видели, то есть каким образом его модифицируют. Так что не надо меня пугать наборами. Но скажу честно, видел, однако не применял. Просто надобности не было, за исключением наложения двух полуколец для дистракции. Поэтому аппарат Илизарова и набор меня лично в практическом плане почти не интересует. Не подумайте, что я против этого прекрасного аппарата и многочисленных методик. Я вполне откровенно считаю, что мое восхищение достижениями Г.А.Илизарова будет микроскопическим по сравнению с тем, что о нем думают во всем мире.

:-)Ну уж поверьте на слово пока, что встречались в нашей практике пациенты с переломами коротких костей, в частности, и пястных, по отверстию от спицы.
Я абсолютно Вам доверяю и верю на слово. Если есть кость, то она, в конце концов, может сломаться, даже если там не было никаких стержневых-спицевых отверстий. Просто Вы настаивали, что 2 мм стержни толстоваты, а это обязательно и повально приводит в последующем к перелому на месте стержневого отверстия. А поэтому 2 мм стержни, а тем более аппарат, использовать нельзя и суперопасно. Я ведь правильно понял Вашу основную идею? Так вот я Вам и рассказал, что это неправда; что я использую стержни, которые гораздо тоньше винтов, применяемых повсеместно и безбоязненно во всем мире; что чаще перелом может состояться не на месте стержневого отверстия, а на месте бывшего перелома; что имея определенный личный опыт, я ни разу не видел переломов на месте проведения стержней и никогда не встречал в литературе сообщений об этом при использовании конкретно и именно этого аппарата. Поэтому я считаю, что в показанных случаях аппарат и стержни можно безопасно использовать. Нет таких данных, что применение данной методики и аппарата ведет к значительному увеличению такого грозного осложнения, как перелом на месте стержневого отверстия, по сравнению со всеми другими методами фиксации. А на нет и суда нет. И мне абсолютно все равно, как и автору аппарата, будет его кто-то использовать или нет. Просто, доктор, не надо наводить тень на плетень.

Сам термин "рефрактура" означает только и исключительно "на месте бывшего перелома" по определению.

Ну, что делать, зачитался фразой, изложенной на английском языке, и не смог быстро перестроиться на русский. Хотя можно и поюлить в Вашем стиле – может же на русском языке прозвучать такая фраза: рефрактура ( то есть повторный перелом) пястной кости. То есть просто повторный перелом пястной кости, а где он произошел – на месте первоначального перелома или на месте стержневого отверстия – значения не имеет. Ну, это так, к слову.

Там написано, что аппараты, выключающие сустав, в большей мере предотвращают контрактуры, чем аппараты, оставляющие сустав подвижным? И поглядите, где там pins проводят.

Да вот там так и написано, как я и скопировал. Рисунка в этой статье и объяснения насчет места проведения стержней тоже нет. Так что ничем помочь не могу. Все вопросы – к автору статьи.

Наконец-то. Когда это согласие может реализоваться на практике?

Реализуется уже давно, так давно, что Вы об этом в те времена ни о чем и понятия не имели. Просто надо почитать про преимущества и недостатки аппаратов внешней фиксации, включая такие же вещи и про аппарат-«ветеран». Да и на представленную схему использования аппарата при диафизарных переломах пястных костей Вам следовало бы взглянуть еще раз.

Вообще говоря, есть клинические признаки стабильности фиксации в виде возможности безболезненных движений.

Вот просветили, так просветили. А я и не догадывался, что основным признаком стабильности фиксации является возможность выполнять безболезненные движения! А я вот как-то всегда думал, что если после фиксации исчезает патологическая подвижность между отломками, то это и является признаком стабильности синтеза. Видимо мне придется срочно менять свои взгляды на взгляды современных продвинутых ученых.

Aosurgery цитирую про фиксацию двумя спицами внутрикостно:
A removable splint may be applied (обратите внимание - не should be, не has to be, не must be!) at the end of the operation, with the hand in an intrinsic plus (Edinburgh) position.
In compliant patients with stable internal fixation the splint can be removed after any swelling has receded. It may be worn at night for a longer period as this may increase patient comfort.

Не люблю учить и особенно поучать людей. Каждый отвечает за себя и результаты своей работы. Поэтому я не люблю и жестких протоколов и гайдов в медицине: все это убивает творческие начала и свободный полет мысли. А если вдруг эти протоколы составлены непрофессионально или с коммерческим подтекстом? Так что, тупо им следовать и вредить больным? Могу только высказать свою солидарность по поводу того, что may be на свой страх и риск. Но Вы неполностью цитировали эту страничку, а я ее продолжу.
«At the conclusion of any fixation in the hand, the surgeon must assess the degree of stability. This will be determined by the quality of the fixation and the quality of the bone. Should there be any doubt about the stability of the fixation, it should be protected by a period of splintage in the safe (Edinburgh) position. This splintage may also be used for a few days for pain relief, even in stable cases.
The period of splintage is also a matter for judgment by the surgeon, but is usually of the order of 2-3 weeks.
The alternative to splintage is buddy strapping to an adjacent finger, which permits early range-of-motion exercises»
Ну, так что – совсем же другой контекст, особенно если прочитать первую фразу про стабильность. Что, у Вас опять нет никаких сомнений насчет необходимости дополнительной внешней фиксации?
Для пущей важности добавлю еще одну цитатку насчет стабильности спиц.
«If the patient wishes to achieve the best possible cosmetic result, then a palmar slab is applied and worn for 3 to 4 weeks to protect the reduction and allow the fracture to unite in as good alignment as possible. If the patient is keen to mobilize the hand and accepts that the Kirschner wires may bend during fracture healing, causing some recurrent flexion deformity if the hand is used for heavy work, then all that is required is a soft bandage». - N.D. Downing, T.R.C. Davis. Intramedullary Fixation Of Unstable Metacarpal Fractures//Hand Clin 22 (2006)- 269–277.

Оказываются гнутся «стабильные» спицы без внешней иммобилизации и угловая деформация нарастает.

Это не новое, потому что описано где-то? Или кто-то точно так же делает?
Доктор, неужели Вы еще досконально не изучили мой стиль общения. Неужели Вы думаете, что если я говорю про « в среднем 7-10 дней», то я не могу подтвердить это цитатой; если я говорю о наличии различных преимуществ и недостатков каждого метода лечения, то я опять же придумал это сам, а не прочитал в литературе; если я говорю о допустимых углах смещения, то я это беру с потолка; если я намекаю, что подголовчатые переломы вообще можно не лечить или фиксировать только мягкой повязкой, или прилепить лейкопластырем к соседнему пальцу, то это я сам придумал; если я написал, что фиксация спицами, показанная Вами в посте 25 как последний писк моды, очень мне приглянулась из-за того, что продольная спица предупреждает угловое смещение, а поперечная спица удерживает палец от ротационного смещения, то можно предположить, то это моя личная догадка-блестящая мысль? Неужели Вы думаете, что я считаю синтез спицами нестабильным, потому что я так решил или провел собственноручно биомеханическое исследование? Доктор, про все это я прочитал в книжках и статьях. Там все ясно и четко написано, надо только П О Ч И Т А Т Ь, чего Вы не хотите делать.
Поэтому, получите еще одно подтверждение чрезвычайной новизны методики из поста №25. Я просто дал Вам несколько дней насладиться чувством своей научной значимости и состоятельности. Но все закончилось как обычно – пузырь лопнул! Посмотрите внимательно рисунок из книги И.Г.Гришина, В.В.Азолова, Н.М.Водянова. Книжка совсем новая, 1985 года выпуска! А сама методика, думаю, предложена еще раньше.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Так что годы серьезных научных изысканий в Вашем НИИ и лично Ваш вклад в это дело в итоге закончились нулем, то есть полной научной несостоятельностью. Я правильно ответил на Ваш вопрос, в какой книжке описана данная «суперсовременная» методика?
Я прав насчет того, что ничего своего нового у Вас пока нет и гордиться нечем? Не расстраивайтесь, со всеми такое бывает.

Это история, надо ее знать.

А знать литературу надо для того, чтобы не изобретать колесо и не выглядеть, сами понимаете кем. Воздержусь от громких эпитетов.

Такого типа аппаратов, наверно, не один десяток. С параллельными и не параллельным спицами, с перекрестом в такой или другой плоскости.

Доктор, я без Вас этого не знал, поэтому в своих постах и перечислил некоторые из предложенной массы аппаратов. Можно вспомнить даже аппараты Ваших земляков Улицкого и Малыгина. А аппаратов так много, потому что ни один из них не является идеальным, включая и аппарат-«ветеран». Почитайте о его возможностях и недостатках в многочисленных статьях, там написана почти полная правда. И еще раз повторяюсь, насколько я знаю, автор этого «ветерана» не оформлял ни патента, ни авторского свидетельства, потому что не считал этот аппарат кардинально отличающимся от всех уже ранее предложенных. И, насколько я информирован, автор пользуется некоторыми модификациями этого «ветерана», которые «тянут» на патент по своим новым отличительным признакам и свойствам. Но автор по разным причинам тоже не собирается их защищать всякими-разными бумажками.


Тут все предельно очевидно. Как и то, что при подобных переломах вообще аппаратная фиксация - анахронизм. Закрытое штифтование тут самое то, дешево и сердито.

Опять единственный и неповторимый, и самый новый, и самый идеальный способ фиксации. Доктор, Вы размышляете как настоящий фанат, который ничего не хочет видеть вокруг. Мы уже проходили этапы фанатизма насчет различных типов гипсовых повязок, скелетного вытяжения, винтов, проволоки, гвоздей, штифтов, пластин, аппаратов внешней фиксации. Казалось в свое время, что это вершина совершенства! Ничего подобного человеческая мысль больше не в состоянии создать. Однако шли годы… Оглянитесь вокруг и посмотрите, что кроме интамедуллярных спиц, особенно при стабильных свежих подголовчатых переломах пястных костей, есть еще много методов лечения-нелечения этих повреждений.

И насчет «дешево и сердито» немножко прикольнусь. Да, действительно, Вы правы, что в связи с тяжелыми экономическими условиями в нашей деревенской больничке существует проблема со спицами ( ограничены в возможностях), но зато завалены аппаратами внешней фиксации.

Вводить две спицы внутрикостно.

Проехали.

Подобную компоновку можно собрать из разных наборов деталей. Но - незачем.

Согласен, только новомодные спицы и гипсовая повязка.

Про спицы и аппараты, еще раз - можно из одних и тех же компонентов собирать современные и устаревшие конструкции.
Ну, так возьмите и соберите хотя бы один раз из каких-нибудь существующих у Вас под рукой компонентов именно такой аппарат-«ветеран». Не подобный, а именно такой. Уже удалось? Поздравляю. Так вот нету у Вас именно сейчас таких компонентов, позвольте Вас заверить. Для этого надо сначала хотя бы материалы заказать.

При случае попробуем использовать для такого повреждения V-образную спицу, которую коллеги из ЦИТО предложили для других локализаций.

Пробуйте. Интересно. Но было бы еще интереснее, если бы у Вас в НИИ водились собственные мысли, а не использовались чужие разработки. НИИ создан не для этого. В любой районной больничке любого травматолога спокойно можно научить выполнять операции с помощью инструментария, полученного из-за оттуда. Вся страна, все травматологи являются продавцами не своей, а чужой продукции. И, насколько я понял, это навсегда. Для чего тогда содержать НИИ? Обидно до слез за отечественную медицинскую науку.


Пользуйтесь на здоровье.
Уже давно, и когда есть показания, пользуюсь. Спасибо за разрешение.



Про это в предыдущем сообщении уже писал.
Ну и все-таки дьявол в деталях, надо смотреть, какая "архитектура" получилась. Очевидно, что изолированная фиксация сломанной кости 1-2-3-4 спицами, фиксация к смежной кости на 1 уровне, 2 или 3 будут разные по стабильности.
Правильно, почитайте по поводу «архитектуры» прекрасную статью Витюгова и Копысовой. Я, например, давно пользуюсь практическими советами, почерпнутыми из этой статьи, и не жалею, почти все получается. Да, и в этой статье указано, что в те далекие времена уже существовало всего лишь 39 различных способов остеосинтеза пястных костей спицами.


И от кожи 2 см, и окружность кисти изменилась на 2 см... И не торчит надо опорами огрызков стержней. А можно на фото кисти с аппаратом посмотреть?
Вы как-то не обратили внимания на то, что я не откликнулся на просьбу доктора Чукера показать девайс. «Ветеран» - в глубоком подполье и строго засекречен, а может быть после Ваших рекомендаций уже и на свалке или в музее. Вдруг автор аппарата обидится на меня за показ этого устройства без его личного письменного разрешения? Вдруг дело закончится судебными разборками? Не толкайте меня на преступление. Да, а Вы так и не померили высоту колец и полуколец аппаратов, собранных из набора аппарата Илизарова. Опять лень? А я думаю, что проблема в другом.

Доктор, начинаете придираться к словам. К чему бы это? Так что, для краткости лучше называть наружный фиксатор не просто и понятно - аппарат Илизарова, а «гибридный спице-стержневой


Надо как-то различать более и менее удачные компоновки. В частности, когда говорят "наш аппарат лучше, чем аппарат Илизарова", неясно, что под последним понимают. Вернее, обычно понимают циркулярную конструкцию со спицами. А это далеко не все.

это обязательно и повально приводит в последующем к перелому на месте стержневого отверстия. А поэтому

Ну, насчет "обязательно и повально" - это уже искаженный пересказ. Но я такие переломы встречал. И подобного введения спиц избегаю.

рефрактура ( то есть повторный перелом) пястной кости. То есть просто повторный перелом пястной кости, а где он произошел – на месте первоначального перелома или на месте стержневого отверстия – значения не имеет.

Еще раз, термин "рефрактура" уже зарезервирован не за любыми повторными переломами, а только на том же месте, причем без адекватной травмы.


Реализуется уже давно, так давно, что Вы об этом в те времена ни о чем и понятия не имели. Просто надо почитать про преимущества и недостатки аппаратов внешней фиксации, включая такие же вещи и про

Это надо понимать так, что представленный Вами аппарат с фиксацией пястно-фалангового сустава чем-то лучше, чем другие способы, не более инвазивные, но позволяющие сустав оставить подвижным? Чем же?


Вот просветили, так просветили. А я и не догадывался, что основным признаком стабильности фиксации является возможность выполнять безболезненные движения! А я вот как-то всегда думал, что если после


Это в такой форме Вы соглашаетесь с тем, что это простой, доступный и вполне достоверный критерий состоятельности остеосинтеза?

Не люблю учить и особенно поучать людей.
[Flood skippped]
«At the conclusion of any fixation in the hand, the surgeon must assess the degree of stability. This will be determined by the quality of the fixation and

И в случае недостаточной стабильности можно не закончить операцию с мыслью о шине, а добавить еще одну спицу. Или взять другой внутрикостный элемент, помощнее.
Еще раз, метод остеосинтеза, требующий внешней иммобилизации - порочен.

Доктор, неужели Вы еще досконально не изучили мой стиль общения. [skipped]
Поэтому, получите еще одно подтверждение чрезвычайной новизны методики из поста №25. Я просто дал Вам несколько дней насладиться чувством своей научной значимости и состоятельности. Но все закончилось как обычно – пузырь лопнул!

:-) Наверно, попытки меня персонально уЯзвить уже можно выносить в отдельную тему.

Как можно ввести спицы в относительно нейтральных зонах - придумано уже давно. И фиксация к смежной кости на одном или нескольких уровнях давно известны и применяются. Как и внутрикостное введение спиц. Как и комбинации того и другого. Именно такой аппаратик мне в книжках видеть не доводилось, правда. Покажете? И при всей давней известности способов хорошо зафиксировать перелом с возможностью оставить суставы подвижными, что заставляет их не использовать, мне так и остается непонятным. Лигаментотаксис как средство репозиции и временной фиксации - да. Для окончательной фиксации - нет. Или только в условиях ограниченных возможностей.

Так что годы серьезных научных изысканий в Вашем НИИ и лично Ваш вклад в это дело в итоге закончились нулем, то есть полной научной несостоятельностью. Я правильно ответил на Ваш вопрос, в какой книжке описана данная «суперсовременная» методика?

Аппаратик такой Вы не показали. В последние десятилетия патология кисти почти не входила в научную тематику института. Так что травмой кисти приходится заниматься эпизодически лишь в лечебном плане.


Я прав насчет того, что ничего своего нового у Вас пока нет и гордиться нечем? Не расстраивайтесь, со всеми такое бывает.


Ну зачем обсуждение проблемы переводить в обсуждение персоналий? А может, у оппонента патентов десятка два? Да и и просто флейм неконструктивен.

А знать литературу надо для того, чтобы не изобретать колесо и не выглядеть, сами понимаете кем. Воздержусь от громких эпитетов.

Знание литературы вряд ли стоит использовать для попыток выдать архаичные подходы за вершину прогресса.

Доктор, я без Вас этого не знал, поэтому в своих постах и перечислил некоторые из предложенной массы аппаратов. Можно вспомнить даже аппараты Ваших земляков Улицкого и Малыгина.

Тем более не стоит подавать как откровение схемку тривиального монолатерального аппарата для диафиза пястной кости, которую можно реализовать множеством способов.


Опять единственный и неповторимый, и самый новый, и самый идеальный
[skipped]
есть еще много методов лечения-нелечения этих повреждений.

То, что для одной ситуации есть "много методов" не означает, что они равны. Очевидно, что наиболее быстро достичь безболезненной функции, сохраняя достигнутую длину и ось, без дискомфорта из-за опор может "опять единственный и неповторимый", непонятно почему негативно воспринимаемый.


Вводить две спицы внутрикостно.
Проехали.

Или "не доехали", если архаичный (даже на мой даже непросвещенный взгляд) монолатеральный аппарат используется там, где вполне было применить те самые две внутрикостные спицы. Либо, если в самом деле "проехали", то есть применяли раньше, а сейчас это пройденный этап, и этот аппарат считается более совершенным способом фиксации, то почему так решили? И где про это можно почитать?

Надо как-то различать более и менее удачные компоновки. В частности, когда говорят "наш аппарат лучше, чем аппарат Илизарова", неясно, что под последним понимают. Вернее, обычно понимают циркулярную конструкцию со спицами. А это далеко не все.
Как-то Вы опять меня за доктора из деревни воспринимаете, хотя так оно и есть. Ну, видел я уже давно эти мини-аппараты Илизарова для кисти, причем как в курганском журнале, так и в американских ( какой-то японец этим аппаратом удлинял дистальную фалангу), знаю я, что професор Исмаилов из Кургана несколько лет назад впервые в Шотландии удлинил больному этим аппаратом какой-то палец, ну просматривал я книгу Лернера, ну видел я необычные стержневые модификации этого аппарата. В чем проблема-то? Неужели Вы думаете, что я зациклился только на "кольцевом-спицевом" аппарате Илизарова? И представленная мне для ознакомления Вами модификация аппарата Илизарова не производит, простите, на меня должного впечатления и по новизне и по функциональности по сравнению с другими многочисленными разработками. Ну и что? Пользуйтесь на здоровье, никто не запрещает.


Ну, насчет "обязательно и повально" - это уже искаженный пересказ. Но я такие переломы встречал. И подобного введения спиц избегаю.
Ясно, разобрались.


Еще раз, термин "рефрактура" уже зарезервирован не за любыми повторными переломами, а только на том же месте, причем без адекватной травмы.
Доктор, Вы что, не поняли, что я "поюлил"?

Это надо понимать так, что представленный Вами аппарат с фиксацией пястно-фалангового сустава чем-то лучше, чем другие способы, не более инвазивные, но позволяющие сустав оставить подвижным? Чем же?
Опять и снова. Читайте выше.

Это в такой форме Вы соглашаетесь с тем, что это простой, доступный и вполне достоверный критерий состоятельности остеосинтеза?
Насчет формы моего восхищения данной методикой Вы все правильно поняли. Вот накладываете Вы пластину на кость или штифтуете последнюю. И на операционном столе просите больного пошевелить конечностью, а затем спрашиваете его: "Дорогой, а болит ли у тебя ножка-ручка"? И если больной, который находится под обезболиванием, говорит, что и нога двигается и не больно, то Вы делаете вывод, что синтез стабильный и можно зашивать рану. Простой, доступный и вполне достоверный критерий состоятельности остеосинтеза. Причем под наркозом дает 100%-ный результат.
Слов нет!


И в случае недостаточной стабильности можно не закончить операцию с мыслью о шине, а добавить еще одну спицу. Или взять другой внутрикостный элемент, помощнее.
Угу, давайте сразу напичкаем костно-мозговой канал не двумя спицами, а всеми, что есть в операционной или, лучше, куском стержня , который остался после остеосинтеза бедра. Это все очень благотворно повлияет на кость. Давайте сразу металлический протез пястной кости. Доктор, а у Вас на операции при корригирующей остеотомии пустотелая головка пястной кости еще ни разу не рассыпалась, если Вы несколько раз пытались перепровести через нее спицы ( по разным причинам)?

Еще раз, метод остеосинтеза, требующий внешней иммобилизации - порочен.
Поэтому нестабильные спицы - вон. Только аппараты ( это я выразился в Вашем стиле).


Именно такой аппаратик мне в книжках видеть не доводилось, правда. Покажете? И при всей давней известности способов хорошо зафиксировать перелом с возможностью оставить суставы подвижными, что заставляет их не использовать, мне так и остается непонятным.
Доктор, еще раз внимательно посмотрите представленный мной рисунок из книги Гришина И.Г. с соавторами - в правом нижнем углу в кружочке. Чем отличается способ проведения спиц, изложенный Вами в посте №25, от этого способа в кружочке?
А если Вы считаете, что согнутые спицы Киршнера являются наружной опорой новоиспеченного аппарата, и в этом заключается новизна, то я сейчас упаду со стула. Да, и зачем эти, как Вы выражаетесь, огрызки спиц соединили между собой каким-то винтом? Лучше бы уже завязали узлом, как серкляж, или соединили бы жевательной резинкой или скотчем, чтобы не болтались и не царапали кожу на других частях тела. В биомеханическом плане одна спица Киршнера 1,8 мм диаметра в любом из вышеназванных методов соединения как-то вот даже, опять выражусь пока очень мягко, весьма странно выглядит в роли наружной опоры. Не смешите народ.

Лигаментотаксис как средство репозиции и временной фиксации - да. Для окончательной фиксации - нет. Или только в условиях ограниченных возможностей.
Я уже говорил - на спицы и гипс денег нет, а аппаратами завалены. Расшифровать или сами можете сравнить цены. Что поделать, куда уж нам, деревенским, до Вас научных и столичных. Напомню еще раз, что качество современной отечественной медицины и ее прогресс в основном зависит не от профессионализма травматолога, а от содержимого кошелька больного. Врач-то тут непричем.


В последние десятилетия патология кисти почти не входила в научную тематику института. Так что травмой кисти приходится заниматься эпизодически лишь в лечебном плане.
Чувствуется. Но это все поправимо. Насколько я знаю, сдвиги в правильном направлении у Вас в НИИ есть.


Знание литературы вряд ли стоит использовать для попыток выдать архаичные подходы за вершину прогресса.
Согласен, особенно если вспомнить про спицы.

Согласен, только новомодные спицы и гипсовая повязка.

Давайте хотя бы не повторяться. И не уклоняться от обоснования, почему этот аппарат предпочтительнее, чем внутрикостные спицы.

Ну, так возьмите и соберите хотя бы один раз из каких-нибудь существующих у Вас под рукой компонентов именно такой аппарат-«ветеран». Не подобный, а именно такой.

Несерьезные какие-то подначки. Во-1-х, зачем бы это без убежденности, что он вообще нужен, а во-2-х, что нужен "именно такой, а не подобный". Хотя бы перечислите свойства, которые присущи "именно такому аппарату", а "подобным" принципиально не воспроизводятся.


Пробуйте. Интересно. Но было бы еще интереснее, если бы у Вас в НИИ водились собственные мысли, а не использовались чужие разработки. НИИ создан не для этого. В любой

Чего-то в полемическом задоре Вас заносит совсем сильно уже. Абсурдно желать НИИ неиспользования чужих разработок. Все будут топтаться на месте, решая одни и те же проблемы. И в задачи НИИ входит не только разработка новых, но и совершенствование существующих методик. В т.ч., например, адаптация их для другой локализации.


Уже давно, и когда есть показания, пользуюсь.

Отчего ж это было скрывать? И в чем была непоказанность, оказывается, давно Вами используемого аппаратика без фиксации сустава?

Правильно, почитайте по поводу «архитектуры»
[skipped]

Зачем этот флуд. Напомню, речь шла о беспредметности утверждения о необходимости гипса при остеосинтезе спицами, поскольку остеосинтез спицами бывает сильно разный по стабильности.

Вы как-то не обратили внимания на то, что я не откликнулся на просьбу доктора Чукера показать девайс. «Ветеран» - в глубоком подполье и строго засекречен, а может быть после Ваших


Угодно кривляться?


Да, а Вы так и не померили высоту колец и полуколец аппаратов, собранных из набора аппарата Илизарова. Опять лень? А я думаю, что проблема в другом.

У нас не бывает пациентов с переломами пястных костей с кольцами и полукольцами.

[skipped]

ножка-ручка"? И если больной, который находится под обезболиванием, говорит, что и нога двигается и не больно, то Вы делаете вывод, что синтез стабильный и можно зашивать рану. Простой, доступный и вполне достоверный критерий состоятельности остеосинтеза. Причем под наркозом дает 100%-ный результат.
Слов нет!


Подразумевался ближайший послеоперационный период. Если у N пациентов некая фиксация обеспечивала раннюю функцию, то и у N+1 закономерно ожидать того же. А если есть признаки нестабильности, то следующему аналогичному пациенту надо усилить конструкцию.

Угу, давайте сразу напичкаем костно-мозговой канал не двумя спицами, а всеми, что есть в операционной или, лучше, куском стержня , который остался после остеосинтеза бедра. Это все

Опять полемический задор. Между "ничего" и "все, что есть в операционной" очень большой диапазон. В который помещается масса полезных вещей.

Поэтому нестабильные спицы - вон. Только аппараты ( это я выразился в Вашем стиле).

Лучше стабильные спицы.

Доктор, еще раз внимательно посмотрите представленный мной рисунок из книги Гришина И.Г. с соавторами - в правом нижнем углу в кружочке. Чем отличается способ проведения спиц, изложенный Вами в посте №25, от этого способа в кружочке?


Отсутствием их внешней фиксации.

А если Вы считаете, что согнутые спицы Киршнера являются наружной опорой новоиспеченного аппарата, и в этом заключается новизна, то я сейчас упаду со стула. Да, и зачем эти,

Этот аппаратик для такого перелома просто более практичен, без новизны. Но смысл внешней опоры не только в профилактике миграции, но и в возможности фиксировать спицы в напряженном состоянии.

Я уже говорил - на спицы и гипс денег нет, а аппаратами завалены. Расшифровать или сами можете сравнить цены. [skipped]

Ладно, не буду даже пытаться уяснить.

И не надоело Вам обоим? Я думаю после таких окрытых дискусий пациент вообще передумает когда-либо лечится.
А по-поводу даного случая, если никто не забыл о чем речь, я думаю все можна оставить так как есть.

И не надоело Вам обоим? Я думаю после таких окрытых дискусий пациент вообще передумает когда-либо лечится.
А по-поводу даного случая, если никто не забыл о чем речь, я думаю все можна оставить так как есть.
А что Вам, собственно говоря, не нравится? Немного резковатая, но в целом со стороны очень интересная словесная дуэль, не без аргументации с обеих сторон. Жаль оценить силу этих аргументов мне не дано. А Вам?
Не думаю, что адекватного пациента эта дискуссия отпугнет. Хотя, наверное, ее стоит перенести в раздел для специалистов.

И не надоело Вам обоим? Я думаю после таких окрытых дискусий пациент вообще передумает когда-либо лечится.
А по-поводу даного случая, если никто не забыл о чем речь, я думаю все можна оставить так как есть.
Для больного полезные советы закончились в первой половине первой странички. Все остальное - только для очень заинтересованных лиц, которые разбираются в данной проблеме ( то есть ортопеды-травматологи) и знают английский язык. Оценить , действительно, профессионально все то, что здесь было сказано, можно только при обязательном наличии этих двух условий - профи и язык. Хотя здесь встречаются и понятные абсолютно всем приколы и закидоны - извините за сленг. Во всяком случае, интерес есть и это радует.

Я абсолютно уважаю любое, в том числе и Ваше, мнение насчет данного случая, тем более, что оно радикально не расходится с моим. Я уже много раз повторял, что каждый врач отвечает лично за результаты своей работы. А поэтому именно ЗАСТАВИТЬ врача делать так, как считаю Я-царь и бог, непререкаемый авторитет, Академик или зав. отделением - никто не может! У каждого врача есть свой собственный практический опыт и навыки, а кроме того он может решить сам, какой способ диагностики или лечения , о котором врач прочитал в литературе, более ему по душе. Насчет данного случая я придерживаюсь установок, изложенных в статье: Голобородько С.А. Лечение переломов шейки пястной кости стержневым аппаратом наружной фиксации // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. – 2002. - №. 1. – С. 70-72. Почитайте, там все написано: и про тактику, и про углы, и про различные способы лечения этого повреждения, и про этот злосчастный аппарат-"ветеран".

Хотя, наверное, ее стоит перенести в раздел для специалистов.
Согласен на все 200 %, но я могу излагать свои опусы только в этом разделе.

Уважаемый Сергей Анатольевич, вот сразу и дали бы ссылку на свою статью и расказали каким образом у Вас в Харькове лечат такие переломы

Давайте хотя бы не повторяться. И не уклоняться от обоснования, почему этот аппарат предпочтительнее, чем внутрикостные спицы.
Да я еще и не начинал сравнивать две эти методики – спицы и аппарат. Это Вы почему-то настаиваете на том, что только спицы и баста. А я вот пока только «отстреливаюсь». Я и слова плохого не сказал против фиксации спицами. Я только высказал свое и чужое авторитетное мнение, что фиксация спицами не является стабильной и требует дополнительной внешней иммобилизации.

Несерьезные какие-то подначки. Во-1-х, зачем бы это без убежденности, что он вообще нужен, а во-2-х, что нужен "именно такой, а не подобный". Хотя бы перечислите свойства, которые присущи "именно такому аппарату", а "подобным" принципиально не воспроизводятся.

Э, нет. Это Вы начали объяснять, что из набора деталей можно изобразить все, что угодно – как какой-нибудь навороченный новомодный аппарат, так и устаревший. Вот я и прошу – сделайте, если это так просто, из этих деталей любой аппарат, а в частности аппарат-«ветеран». Ведь нельзя из этих деталей собрать этот аппарат. Так или не так? Изготовить его можно, причем очень просто, даже в домашних условиях, чем он выгодно отличается от многих остальных. Но невозможно его собрать из деталей из набора аппаратов Обухова или Илизарова. Нет там хотя бы рентгенпроницаемых наружных опор. А сравнивать недостатки того или иного аппарата надобности, точно, нет. Просто прочитайте статьи про этот аппарат-«ветеран» - там много чего написано про его недостатки и достоинства. Цитировать все статьи подряд мне не очень хочется. Просто Вам необходимо оторваться от компьютера, пойти в библиотеку и почитать вживую печатную продукцию.



Чего-то в полемическом задоре Вас заносит совсем сильно уже. Абсурдно желать НИИ неиспользования чужих разработок. Все будут топтаться на месте, решая одни и те же проблемы. И в задачи НИИ входит не только разработка новых, но и совершенствование существующих методик. В т.ч., например, адаптация их для другой локализации.
Да я же не возражаю, пользуйтесь и чужими разработками, что и делают все остальные обычные врачи, как в больницах, так и в поликлиниках. Вы же прекрасно знаете, почему я на некоторых вопросах очень уж сильно делаю акцент. Да, мне не нравится Ваше пренебрежительное отношение к разработкам отечественных ученых. Не нравится, что Вы считаете всю русскоязычную научную литературу не стоящей ломаного гроша, потому что работы не публикуются в PubMed. Не нравится, когда Вы критикуете интересные предложения других врачей, не создав ничего лучшего собственного. Вот я и говорю – создайте чего-нибудь более выдающееся, чем разработки отечественных или, что еще лучше, зарубежных ученых, опубликуйте свои материалы в PubMed, тогда и критикуйте отечественную науку и медицину. А вот у Вас ничего и нет. Поэтому, уж извините, я Вас периодически и дергаю за эти болезненные ниточки, чтобы немножко приземлить. Сами виноваты.

А что входит в задачи НИИ, я где-то слышал. И думаю, грош цена такому научному сотруднику, который только и занимается модификацией чужих идей и наработок. Надеюсь, что не весь институт состоит из таких работников. Новые направления в травматологии и ортопедии вообще-то должен разрабатывать солидный НИИ, а затем предлагать свои разработки практическому здравоохранению. Вот тогда ему слава, почет и государственное финансирование, зарубежные гранты, публикации в топовых журналах, международные патенты и т.д.




Отчего ж это было скрывать? И в чем была непоказанность, оказывается, давно Вами используемого аппаратика без фиксации сустава?
А я и не скрываю. До знаменитой на весь мир ( предупреждаю – шутка) статьи о лигаментотаксисе при лечении подголовчатых переломов пястных костей, при нестабильных переломах с большой угловой и ротационной деформацией я использовал закрытое вправление и фиксацию спицами так, как описано в статье Витюгова и Копысовой. После появления методики со стержневым аппаратом я ни разу не использовал спицы. После корригирующих остеотомий при коротких дистальных отломках я тоже фиксирую отломки спицами по Витюгову-Копысовой, т.е провожу спицы веерообразно, пытаясь одной спицей зацепиться и за место остеотомии. При относительно большом дистальном отломке ставлю либо аппарат, либо через дистальный отломок провожу две параллельные спицы в 3-4 пястные кости и одну - две – в проксимальный отломок . Обязательно – гипс. Никогда не провожу в этих ситуациях интрамедуллярные спицы. Для меня технически это сделать несколько труднее, и кроме этого, ну, не особо я верю в то, что короткий дистальный отломок можно удержать более или менее стабильно на 2-3 мм-ровых кончиках спиц Киршнера, учитывая еще то, что головка пястной кости сплошь состоит из мягкой губчатой кости. Мне легче и как-то надежнее выполнять синтез по рекомендациям Копысовой. А результаты интрамедуллярного синтеза и «по Копысовой» - одинаковы. Причем в обоих случаях должна применяться внешняя иммобилизация.



Зачем этот флуд. Напомню, речь шла о беспредметности утверждения о необходимости гипса при остеосинтезе спицами, поскольку остеосинтез спицами бывает сильно разный по стабильности. Доктор, это Вы беспредметно утверждаете про стабильность фиксации подголовчатых переломов спицами Киршнера. Так прямо и скажите, что все вышеприведенные мной ссылки на иностранцев – глупые вместе с этими же самыми глупыми иностранцами. А доверять в этом смысле можно только Вашим голословным утверждениям, которые не подкреплены ничем, кроме Ваших слов. Извините, я уже писал, почему у меня к Вам нет никакого доверия. То, о чем говорите Вы, может сказать любой участник данного Форума, даже не врач, а просто посетитель. Так что, им всем тоже можно верить на слово? А я вот почему-то доверяю официальным высказываниям в официальной научной литературе. Причем все эти цитаты принадлежат авторитетным иностранным специалистам по хирургии кисти, а не просто каким-то неизвестным лицам.
Могу привести еще одну выдержку из главы, посвященной именно лечению подголовчатых переломов – название главы «Metacarpal Neck Fractures» - «Patients treated with pin fixation require an external supportive splint for this coaptive method of fixation» - T. B. McNemar, J. Wright Howell, E. Chang,. Management of Metacarpal Fractures \\ J HAND THER. 2003;16:143–151.

Могу привести еще и еще. Откройте любую иностранную электронную книжку – так там все написано: и про то, что закрытые переломы костей кисти лечатся в 80-90 процентах случаях консервативно, и про методы лечения, и про показания к консервативному и оперативному лечению, и про допустимые углы смещения, и про методы фиксации. Почти одно и то же написано в любой книге. Просто Вам нужно пересилить себя, открыть книжку и почитать. Тогда мне не придется заниматься утомительным и, я подозреваю, бесполезным ликбезом.

У нас не бывает пациентов с переломами пястных костей с кольцами и полукольцами.
Ну, так сравните с аппаратом Обухова, Колонтая, Катаева, страйкеровским и др. Я не пойму, зачем же я-то измерял? Сравнить-то оказывается не с чем .Выполнил тяжелую пустую работу, поддался на уговоры-уловки доктора Алекса.
________________________________________

Подразумевался ближайший послеоперационный период. Если у N пациентов некая фиксация обеспечивала раннюю функцию, то и у N+1 закономерно ожидать того же. А если есть признаки нестабильности, то следующему аналогичному пациенту надо усилить конструкцию.

О, уже вскрылись новые обстоятельства! Доктор, расскажите эту байку кому-нибудь другому. То есть во время операции Вы синтезируете перелом, зашиваете рану и решаете вопрос о стабильности или нестабильности проведенного остеосинтеза только тогда, когда больной начнет безболезненно двигать рукой или ногой? Весьма странные эксперименты над живыми людьми. Да, а если синтез по приведенным Вами критериям нестабильный, то Вы вновь раскрываете место перелома, добавляете один винт или спицу, или пластину, зашиваете рану и опять ждете, когда больной начнет выполнять безболезненные движения. А если не начнет, то опять надо что-то укрепить, то есть опять оперировать, снова добавить один винт, спицу, пластину. И так до бесконечности.
Или еще лучше – если у больного по Вашей милости после операции-«стабильного остеосинтеза» ничего не срослось, то ничего страшного не произошло, ну остался человек инвалидом. Зато пострадал за науку. Следующему больному ( или группе больных, для статистики) добавим еще один винт и посмотрим, станет ли пациент инвалидом из-за стабильного остеосинтеза или нет. Станет инвалидом – ничего, следующему добавим еще один винт. И опять – до бесконечности. Хороши эксперименты. Я бы таких «экспериментаторов»…..!!!
Да любой врач Вам расскажет, что именно на операции проверяется стабильность остеосинтеза и, если есть какие-то сомнения, то ошибка исправляется сразу же, на операции, а не в ближайшем послеоперационном периоде. Правда, это если не следовать принципу: «и так сойдет».
Кстати, и при ложных суставах и несросшихся переломах после «стабильного» остеосинтеза люди могут свободно и безболезненно двигать конечностью в смежных суставах. Это тоже является простым и доступным признаком «стабильности» выполненного остеосинтеза?


Лучше стабильные спицы.

О таких не слышал. Читайте книжки.
«Сколько раз ни повторяй «Халва-халва», во рту слаще не станет». Можете сколько угодно повторять тезис насчет «стабильного» спицевого синтеза. Это только Ваши пустые слова и домыслы, которым нет доверия.

Отсутствием их внешней фиксации.

Я уже писал, для чего она-фиксация нужна – чтобы спицы не царапались.

Этот аппаратик для такого перелома просто более практичен, без новизны. Но смысл внешней опоры не только в профилактике миграции, но и в возможности фиксировать спицы в напряженном состоянии.
О, уже о новизне и речи не идет, потому что все оказалось самоочевидно. Для того, чтобы фиксировать спицы в напряженном состоянии необходимо их довольно плотно сблизить – не зря же я посоветовал скрутить выступающие части спиц узлом, как при наложении серкляжа., причем надо создать еще и «рамку-петлю». При этом спицы должны хотя бы чуточку изогнуться у входа в кость. На снимке – спицы – в свободном полете. Не надо нас дурить!
Да, я не припомню случая, чтобы в литературе была описана такая своеобразная наружная опора для стержневого «аппаратика». Ламбот, наверное, уже несколько раз перевернулся в гробике. Поэтому и не собираюсь углубляться в изучение литературы, потому что на 100% уверен, что описание такой «конструкции» может появиться в профессиональной литературе в случае, разве что журнал захочет выставить себя на посмешище. Видал многое – и шприцы, и колпачки, и акриловую резину, и гипс. Но такое – спица Киршнера! На трезвую голову я это не воспринимаю.

В качестве наружной опоры спица Киршнера не выполняет никакой стабилизирующей функции. Поэтому обсуждать этот вопрос вообще смешно. Ведь Вы не будете возражать, что знаменитая на весь мир наружная опора, изготовленная из костного цемента, гораздо мощнее по стабильности по сравнению со спицей Киршнера? Так вот даже такая опора по данным литературы приказала долго жить из-за ее нестабильности. Поэтому не шокируйте народ спицей и не позорьте отечественную науку.

Я и слова плохого не сказал против фиксации спицами. Я только высказал свое и чужое авторитетное мнение, что фиксация спицами не является стабильной и требует дополнительной внешней иммобилизации.

Мы не применяем внешнюю иммобилизацию при использовании аппаратиков из одного спицефиксатора. Проблем нет. Пациенты перед глазами, так что все наглядно.

Э, нет. Это Вы начали объяснять, что из набора деталей можно изобразить все, что угодно – как какой-нибудь навороченный новомодный аппарат, так и устаревший. Вот я и прошу – сделайте, если это так просто, из этих деталей любой аппарат, а в частности аппарат-«ветеран». Ведь нельзя из этих деталей собрать этот аппарат. Так или не так?

Даже из стандартного набора, не мини, можно собрать монолатеральный аппарат, фиксирующий несколько спиц или стержней диаметром 1,5-2 мм , введенных консольно под любыми углами в пястные, например, кости. Рентгенопроницаемость опор - свойство иногда критически нужное, но вряд ли в данном случае.


Да, мне не нравится Ваше пренебрежительное отношение к разработкам отечественных ученых. Не нравится, что Вы считаете всю русскоязычную научную литературу не стоящей ломаного гроша, потому что работы не публикуются в PubMed. Не нравится, когда Вы критикуете интересные предложения других врачей, не создав ничего лучшего собственного. Вот я и говорю – создайте чего-нибудь более


Отчественная литература плоха не потому, что не публикуется в PubMed, это в PubMed ее не берут из-за низкого качества методологии, сомнительности результатов, отсталости подходов и пр. Хотя "интересные предложения" отечественных врачей, безусловно, есть. Иной раз достаточно наглядные даже без PubMed.
Насчет критики и прочих суждений - надо ориентироваться их содержание, а не на персональные заслуги их автора.


критикуйте отечественную науку и медицину. А вот у Вас ничего и нет.
Поэтому, уж извините, я Вас периодически и дергаю за эти болезненные ниточки, чтобы немножко приземлить. Сами виноваты.

Если я на такие подначки в ответ молчу, это не обязательно значит, что мне нечего сказать.
И я бы просил все-таки не переходить на личности, а ограничиваться обсуждением проблемы.


научному сотруднику, который только и занимается модификацией чужих идей и наработок. Надеюсь, что не весь институт состоит из таких работников. Новые направления в травматологии и ортопедии вообще-то должен разрабатывать солидный НИИ, а затем предлагать свои


Тут всего лишь надо определиться, разработки какого уровня и масштаба считать "новым направлением". Если за меру соответствия понятию "новое направление" принять то, что сделал Илизаров, все остальное в чрескостном остеосинтезе - только "модификация его идей и наработок". Аналогично интрамедуллрный остеосинтез после Кюнчера, ацетабулярно-тазовая хирургия после Judet и Letournel, и т.д. и т.п. По другой мерке, любая докторская по определению - это "новое направление", тогда этих "новых направлений" в каждом НИИ не один десяток. И между этими критериями места довольно много.

бязательно – гипс. Никогда не провожу в этих ситуациях интрамедуллярные спицы. Для меня технически это сделать несколько труднее, и кроме этого, ну, не особо я верю в то,

Ну а у нас все наоборот, и гипс не используем, и спицы проводим в внутрикостно. И стержни. Наш скромный опыт показывает, что все это работает. Информацией я неформально поделился, каждый может ее использовать по своему усмотрению.



Доктор, это Вы беспредметно утверждаете про стабильность фиксации подголовчатых переломов спицами Киршнера. Так прямо и скажите, что все вышеприведенные мной ссылки на иностранцев – глупые вместе с


Могу лишь сказать, что у этих авторов, значит, был такой опыт. Без сомнений, у них были основания так написать. А у нас вот этакий опыт. Критерий истины -практика, извините за банальность. Вот они, пациенты, рядом ходят без гипса.

подкреплены ничем, кроме Ваших слов. Извините, я уже писал, почему у меня к Вам нет никакого доверия. То, о чем говорите Вы, может сказать любой участник данного Форума, даже

Совершенно верно. Этот формат не предполагает каких-то подкреплений. Я же не статью в журнал пишу, не доклад на конференции делаю. Да, общение в курилке с незнакомцем. На словах, на пальцах. Конечно, нельзя исключить, он авантюрист и жулик.


Могу привести еще и еще. Откройте любую иностранную электронную книжку – так там все написано: и про то, что закрытые переломы костей

Не вижу большой нужды повторять там написанное или каждый шаг с ним сверять, рассказываю про наши дела. Если делать все по уже написанному, шансов предложить что-то не будет.


Ну, так сравните с аппаратом Обухова, Колонтая, Катаева, страйкеровским и др. Я не пойму, зачем же я-то измерял? Сравнить-то оказывается не с чем.

Сравните с окружностью кисти при внутрикостном расположении спиц, и с тем аппаратиком, который я показал.

То есть во время операции Вы синтезируете перелом, зашиваете рану и решаете вопрос о стабильности или нестабильности проведенного остеосинтеза только тогда, когда больной начнет безболезненно двигать рукой или ногой?

В том числе и так. Это важный критерий. Особенно если незнакомая методика. Иногда можно снимки под нагрузкой сделать, или под экраном посмотреть.



Да, а если синтез по приведенным Вами критериям нестабильный, то Вы вновь раскрываете место перелома, добавляете один винт или спицу, или пластину, зашиваете рану и опять

В принципе, так и есть, разве что не так агрессивно. Ран при обсуждаемых переломах нету. Спицу дополнительную провести можно, хотя не приходилось пока.
А "добавляете пластину" или типа того - то есть, по сути, реостеосинтез? Редко, но приходится делать. Вторичное смещение, несостоятельность фиксации и т.п. - shit happens. Не далее как вчера пересинтезировали бедро, сделанное неделю назад.

Или еще лучше – если у больного по Вашей милости после операции-«стабильного остеосинтеза» ничего не срослось, то ничего страшного не произошло, ну остался человек инвалидом. Зато пострадал за науку. [...] Я бы таких «экспериментаторов»…..!!!

Спасибо, позабавили. Описанное - путь всей ортопедической науки. Без неудач нет мотивации к развитию.
Насчет "остаться инвалидом" в исходно не самой драматичной ситуации - наверно, когда-то бывает. Но обычно если первичный остеосинтез не привел к желаемому результату, это не обязательно означает стойкую инвалидность. Реостеосинтез обычно решает проблему.

Да любой врач Вам расскажет, что именно на операции проверяется стабильность остеосинтеза и, если есть какие-то сомнения, то ошибка исправляется сразу же, на операции, а не в

И как же проверятся стабильность того, что назввается elastic stable intramedullary nailing?

Кстати, и при ложных суставах и несросшихся переломах после «стабильного» остеосинтеза люди могут свободно и безболезненно двигать конечностью в смежных суставах. Это тоже является простым и доступным признаком «стабильности» выполненного остеосинтеза?

Можно и от обратного - если не могут, стоит заподозрить нестабильность.


О таких не слышал. Читайте книжки.

[Негромко] А не доводилось замечать, что в книжках написано далеко не про все?

Можете сколько угодно повторять тезис насчет «стабильного» спицевого синтеза. Это только Ваши пустые слова и домыслы, которым нет доверия.

Ото ж. Но проводить стендовые испытания, публиковать результаты в Clin. Orthop. Rel. Res. для завоевания доверия, тем не менее, не намереваюсь.

Я уже писал, для чего она-фиксация нужна – чтобы спицы не царапались.

В том числе и для этого.


Для того, чтобы фиксировать спицы в напряженном состоянии необходимо их довольно плотно сблизить – не зря же я посоветовал


Если их зафиксировать не в том положении, которые они занимают в свободном состоянии, то они фиксируются в напряженном состоянии.


Да, я не припомню случая, чтобы в литературе была описана такая своеобразная наружная опора для стержневого «аппаратика». Ламбот,
[...]
выставить себя на посмешище. Видал многое – и шприцы, и колпачки, и акриловую резину, и гипс. Но такое – спица Киршнера! На трезвую голову я это не воспринимаю.

Внешней опорой являются скрепленные подпружиненые спицы. Как показывает практика - это достаточно для короткой кости типа пястной или плюсневой.



наружная опора, изготовленная из костного цемента, гораздо мощнее по стабильности по сравнению со спицей Киршнера? Так вот даже такая опора по данным литературы приказала долго жить из-за ее нестабильности. Поэтому не шокируйте народ спицей и не позорьте отечественную науку.

Опора из костного цемента, мягко говоря, непрактична. И относительно дорога. Хотя такая "опора" и использовалась довольно широко, когда в моде была фиксация переломов шейки бедра пучком спиц. Но оставлена эта методика была не из-за цемента.
Насчет стабильности. Она нужна не большая или очень большая, а - достаточная.

Мы не применяем внешнюю иммобилизацию при использовании аппаратиков из одного спицефиксатора. Проблем нет. Пациенты перед глазами, так что все наглядно.
Я же и говорю – никто никого ничего не может заставить делать НАСИЛЬНО. Применяйте на здоровье. Только не говорите, что это – самое то, и ничего кроме спиц без внешней иммобилизации.

Даже из стандартного набора, не мини, можно собрать монолатеральный аппарат, фиксирующий несколько спиц или стержней диаметром 1,5-2 мм , введенных консольно под любыми углами в пястные, например, кости. Рентгенопроницаемость опор - свойство иногда критически нужное, но вряд ли в данном случае.
То есть собрать можно не АБСОЛЮТНО ВСЕ, а только лишь подобное. Так и надо говорить. А подобного – мульоны. Правда, почему-то эти миллионы чем-то все-таки отличаются друг от друга.

Отчественная литература плоха не потому, что не публикуется в PubMed, это в PubMed ее не берут из-за низкого качества методологии, сомнительности результатов, отсталости подходов и пр.

Мы уже как-то обсуждали этот вопрос. По-прежнему считаю Ваше мнение абсолютно ошибочным. Я уже говорил, что до 1991 года статьи из единственного в СССР журнала по нашей специальности «Ортопедия, травматология и протезирование» регулярно публиковались в PubMed. Как только Союз закончился, так закончились и публикации в PubMed, хотя русскоязычных журналов стало в 4-5 раз больше. Неужели вот так сразу за 1-2 месяца рухнула методология, остались только сомнительные результаты, обвалились и отстали подходы и пр. ? Не думаю. Мозги у всех поголовно отечественных ортопедов-травматологов за 1-2 месяца не могли усохнуть. Критерий публикования в PubMed кроется здесь абсолютно в другом, например, в тираже. Поэтому не надо лить грязь на отечественных врачей и ученых.

Можно подумать, что результаты научных исследований по всем перечисленным Вами негативным качествам намного лучше у «любимых» Вами физиотерапевтов, чем у травматологов. Щас! Так вот почему при том же качестве московский журнал по физиотерапии и курортологии фигурирует в PubMed по сегодняшний день? Да и некоторые другие, скажем мягко, скромные по качеству научной продукции отечественные журналы тоже хорошо поживают в этой же системе.

Хотя "интересные предложения" отечественных врачей, безусловно, есть. Иной раз достаточно наглядные даже без PubMed.
И возражений нет, одна солидарность.

Насчет критики и прочих суждений - надо ориентироваться их содержание, а не на персональные заслуги их автора.
Правильно, но доверием может пользоваться и заслуженный автор, потому что доверие это он действительно заслужил.

Если я на такие подначки в ответ молчу, это не обязательно значит, что мне нечего сказать.
?

Тут всего лишь надо определиться, разработки какого уровня и масштаба считать "новым направлением".
Да хоть что-то новое, а не спицы 1927 года рождения.

... любая докторская по определению - это "новое направление", тогда этих "новых направлений" в каждом НИИ не один десяток. И между этими критериями места довольно много.

Вот и я о том же. А если эти «новые направления» заканчиваются слабенькими модификациями чужих разработок, то и возникает вопрос о целесообразности существования такого НИИ.

Ну а у нас все наоборот, и гипс не используем, и спицы проводим в внутрикостно. И стержни. Наш скромный опыт показывает, что все это работает. Информацией я неформально поделился, каждый может ее использовать по своему усмотрению.

Поддерживаю, это правильно. Уже не так категорично – только спицы! Выбор остается за исполнителем.

Могу лишь сказать, что у этих авторов, значит, был такой опыт. Без сомнений, у них были основания так написать. А у нас вот этакий опыт. Критерий истины -практика, извините за банальность. Вот они, пациенты, рядом ходят без гипса.

Вот это и настораживает. Почему при одних и тех же методиках у крутых специалистов в крутых книжках ничего не получается, а у отечественного практика – все в полном ажуре. Всю травматологию и ортопедию на своей собственной шкуре не проверишь – нескольких жизней не хватит. Поэтому приходится безоглядно доверять тому, кому действительно можно доверять.

Да, вот как-то неожиданно меня посетила мысль, что редко бывает. Если фиксация спицами такая стабильная, то чего это вдруг были изобретены различные фиксаторы – пластины, винты, стержни и т.д. Можно ведь было ограничиться только лишь спицами. Не пойму, что не устраивало этих «горе-изобретателей» ( например, изобретателей системы AO/ASIF)? Да и название придумали своему детищу – стабильный остеосинтез! И никто особо не возражает против названия, чего не скажешь про «стабильный» остеосинтез спицами. В последнем случае как раз все наоборот.

Совершенно верно. Этот формат не предполагает каких-то подкреплений. Я же не статью в журнал пишу, не доклад на конференции делаю. Да, общение в курилке с незнакомцем. На словах, на пальцах. Конечно, нельзя исключить, он авантюрист и жулик.

Я на конференции не езжу, не очень их люблю, да и возможности ограничены. Не курю, поэтому с незнакомцами не общаюсь. Зато читаю статьи и книги авторов, которых я знаю и которым почти полностью доверяю. Знаете, помогает.

Не вижу большой нужды повторять там написанное или каждый шаг с ним сверять, рассказываю про наши дела.

В очередной раз убедился: читаете и цитируете только себя. Опять я оказался прав.

Если делать все по уже написанному, шансов предложить что-то не будет.
Я это уже заметил по показанным Вами «новым» методикам, которые давным-давно уже были описаны.

Сравните с окружностью кисти при внутрикостном расположении спиц, и с тем аппаратиком, который я показал.
Сравните фиксационные свойства и функциональные возможности стержневого аппарата-«ветерана» и того «аппаратика», который был Вами показан.

В том числе и так. Это важный критерий. Особенно если незнакомая методика. Иногда можно снимки под нагрузкой сделать, или под экраном посмотреть.

Вот-вот, уже пошло отступление. Оказывается можно и рентген под нагрузкой, и ЭОП. Правда я не понимаю зачем это делать, когда и без рентгена, и без ЭОПа широко открытыми глазами можно и нужно на операции проконтролировать стабильность выполненного остеосинтеза, и под нагрузкой, и без, и как хотите. Доктор, этому в школе учат. А вот про такие «клинические признаки стабильности фиксации в виде возможности безболезненных движений» я услышал только от Вас. Это, действительно, величайший прорыв в современной ортопедии и травматологии. Преклоняю голову.

В принципе, так и есть, разве что не так агрессивно.

Ну, вот, мои подозрения, к сожалению, оправдались. То есть при наличии условий для проверки стабильности остеосинтеза непосредственно на операции ( т.е. визуально), зашиваем рану и ждем клинических признаков стабильности синтеза в виде «безболезненных движений». А если у больного что-то все-таки болит, то без сомнения расшиваемся и ресинтезируем, опять ждем «безболезненных движений», опять ресинтезируем и ждем, но не так агрессивно. Интересно, а сколько раз по всем современным правилам ждем и выполняем реостеосинтез? Методика новая, подскажите, пожалуйста. Вообще-то это очень выгодное лечение, особенно для врача, повышающего свою оперативную активность и относящегося к живому человеку-больному, как к бревну, как к объекту для экспериментов, причем за деньги больного.

Ран при обсуждаемых переломах нету. Спицу дополнительную провести можно, хотя не приходилось пока.
Доктор, не тормозите, идите уж до конца. Вы же уже дали утвердительный ответ на то, что и при открытом вправлении перелома признаком стабильности выполненного остеосинтеза тоже является наличие «безболезненных движений» в послеоперационном периоде, а не визуальная оценка стабильности соединения отломков непосредственно на операции.

А "добавляете пластину" или типа того - то есть, по сути, реостеосинтез? Редко, но приходится делать. Вторичное смещение, несостоятельность фиксации и т.п. - shit happens. Не далее как вчера пересинтезировали бедро, сделанное неделю назад.
Все в жизни может случиться, но если идти на реостеосинтез из-за того, что халатно и намеренно не проверил его стабильность во время операции, то за это по рукам давать надо, да и не только по рукам.

Спасибо, позабавили. Описанное - путь всей ортопедической науки. Без неудач нет мотивации к развитию.
Доктор Алекс! Такой же подход к живым людям-больным, какой проповедуете и Вы, в годы ВОВ активно осуществлял в Освенциме доктор Менгеле, причем опять же только ради чистой науки. Поэтому, если такой «экспериментаторский» дух витает во всем Вашем институте, то я бы посоветовал больным десятой дорогой обходить Екатеринбургский НИИ травматологии. Какое уж там WELCOME!

Насчет "остаться инвалидом" в исходно не самой драматичной ситуации - наверно, когда-то бывает. Но обычно если первичный остеосинтез не привел к желаемому результату, это не обязательно означает стойкую инвалидность. Реостеосинтез обычно решает проблему.
Видели, и не раз. Потом еще несколько лет, в лучшем случае, репу чешешь.

И как же проверятся стабильность того, что назввается elastic stable intramedullary nailing?

Вы уже об этом написали выше.

Можно и от обратного - если не могут, стоит заподозрить нестабильность.
А чего это Вы сразу же от обратного. Яснее – от прямого.

А если все-таки от обратного, то можно вспомнить о контрактурах, например, при выстоянии стержня в коленный сустав, или спицы в пястно-фаланговый при их миграции. Не легче ли проверить эту нестабильность другими клиническими и инструментальными методами? А не встречались ли Вам больные со спастическими или вялыми параличами, которым выполнялся остеосинтез. А как у них-то проверить этот знаменитый признак стабильности остеосинтеза? Ну, и т.д.

[Негромко] А не доводилось замечать, что в книжках написано далеко не про все?

В разных книжках разные авторы пишут и про все, и не про все. А доверять, по-видимому, можно только Вам. Другие этого недостойны.

Ото ж. Но проводить стендовые испытания, публиковать результаты в Clin. Orthop. Rel. Res. для завоевания доверия, тем не менее, не намереваюсь.

А чего так, силенок мало? Ведь это Ваша прямая обязанность. Причем насчет стендовых испытаний на стабильность перед внедрением новых разработок в практику Вы правильно заметили. Все серьезные люди так и поступают. Это же касается и Вашего «аппаратика».

Если их зафиксировать не в том положении, которые они занимают в свободном состоянии, то они фиксируются в напряженном состоянии.

А чего же Вы говорите сейчас об одном, а показываете на картинке совершенно другое? Значит не зря я посоветовал Вам завязать спицы узлом? Берите в соавторы!

Внешней опорой являются скрепленные подпружиненые спицы. Как показывает практика - это достаточно для короткой кости типа пястной или плюсневой.

Опять слова и ссылки на себя.

Опора из костного цемента, мягко говоря, непрактична. И относительно дорога. Хотя такая "опора" и использовалась довольно широко, когда в моде была фиксация переломов шейки бедра пучком спиц. Но оставлена эта методика была не из-за цемента.
Ну, здесь речь идет не о шейке бедра, а о конкретном случае – переломе пястной кости.
А оставлена эта методика была именно из-за недостаточной стабильности. Я, наверное, плохо знаю английский язык, поэтому помогите мне, пожалуйста.

R. De Kesel, F. Burny, F. Schuind. Mini External Fixation for Hand Fractures and Dislocations: The Current State of the Art // Hand Clin. - 22 (2006). - P. 307–315 -«However, the use of a less expensive custom-made external fixator, with Kirschner wires and bone cement, is no longer recommended because frame instability.» Переведите мне на русский язык последние два слова цитаты.
Так как там по поводу «стабильности» наружной опоры из спицы Киршнера?


Насчет стабильности. Она нужна не большая или очень большая, а - достаточная.

Глубокомысленное суждение. Никогда об этом и не догадывался. Не надо только начинать полемику. Последняя бесконечна.

Применяйте на здоровье. Только не говорите, что это – самое то, и ничего кроме спиц без внешней иммобилизации.

Если и не "самое то", это по определению лучше, чем скелетное вытяжение через сустав. А самое то - это эластичная стабильная внутренняя фиксация.


То есть собрать можно не АБСОЛЮТНО ВСЕ, а только лишь подобное.

Не надо играть словами. Вы не назвали ни одного принципиально важного свойства, кроме рентгенопрозрачности опор, которое нельзя достичь деталями из илизаровского сета.

Неужели вот так сразу за 1-2 месяца рухнула методология, остались только сомнительные результаты, обвалились и отстали подходы и пр. ? Не думаю.

Судя по тому, что в PubMed есть журналы и откровенно шарлатанские (по гомеопатии, остеопатии т.п.), можно догадаться, что хотя бы часть из них попадает туда скорее по формальному признаку. Видимо, и упомянутый журнал попал в PubMed не только потому, что он был очень в мировом масштабе авторитетный, а просто был ведущий национальный журнал по этой специальности в крупной стране.

Правильно, но доверием может пользоваться и заслуженный автор, потому что доверие это он действительно заслужил.

Можно и иной раз с горечью убедиться, что доверие все-таки оказалось неоправданным в конкретном вопросе.


Да хоть что-то новое, а не спицы 1927 года рождения.


Вот уже ближе к реальности, достаточно не "новое направление" глобального масштаб, а всего лишь "хоть что-то новое". Поскольку любой НИИ ежегодно получает пяток-десяток патентов, "хоть что-то" выдается на-гора.

Вот и я о том же. А если эти «новые направления» заканчиваются слабенькими модификациями чужих разработок, то и возникает вопрос о целесообразности существования такого НИИ.


Мелкотемье - старая проблема отечественной науки. Опять же, все зависит от заданной планки научного уровня в общем контексте. Если все НИИ занимаются "слабенькими модификациями" примерно на одном уровне, вопрос о целесообразности существования отдельного НИИ, или нескольких, возникает по совсем другим обстоятельствам.

Вот это и настораживает. Почему при одних и тех же методиках у крутых специалистов в крутых книжках ничего не получается, а у отечественного практика – все в полном ажуре.

Знаком с множеством примеров такой ситуации. Взять хоть ту же фиксацию спицами при переломах проксимального конца плеча. У "крутых" они плохие, нестабильные и т.п., а у "отечественного практика все в полном ажуре" с ними, те же спицы, только с маленьким нюансом - сложенные вдвое. Потихоньку и "крутые из крутых книжек" начинают пока в кулуарах соглашаться, что к этому стоит приглядеться повнимательнее.

Да, вот как-то неожиданно меня посетила мысль, что редко бывает. Если фиксация спицами такая стабильная, то чего это вдруг были изобретены различные фиксаторы – пластины, винты, стержни и т.д.

А для многих проблем есть по нескольку решений без явного лидера по эффективности. Это опять же естественный процесс, развитие идет по всем направлениям. На какой-то итерации один подход предложит лидирующее на сегодня решение, завтра - другой.

Да и название придумали своему детищу – стабильный остеосинтез! И никто особо не возражает против названия, чего не скажешь про «стабильный» остеосинтез спицами. В последнем случае

Почитайте про абсолютную и относительную стабильность. Любая интрамедуллярная фиксация - с относительной стабильностью. С вариантами - ригидная и эластичная.

не общаюсь. Зато читаю статьи и книги авторов, которых я знаю и которым почти полностью доверяю. Знаете, помогает.

;-) Кое в чем, видимо, и мешает.


В очередной раз убедился: читаете и цитируете только себя. Опять я оказался прав.

Скорее, рассказываю из неопубликованного.


Я это уже заметил по показанным Вами «новым» методикам, которые давным-давно уже были описаны.

В точности такой аппаратик не встречал. Впрочем, если и он уже описан, это говорит лишь о том, что все решают одни и те же проблемы, так что и решения близкие до полной одинаковости вполне вероятны.


Сравните фиксационные свойства и функциональные возможности стержневого аппарата-«ветерана» и того «аппаратика», который был Вами показан.

:-)) Это я и предлагал сделать пару сообщений назад. "Ветеран" качественно ущербен тем, что это скелетное вытяжение через сустав. Еще и нестандартный. И вряд ли сертифицирован для применения в России (это стало важно, увы). А показанный мной - даже делать не надо, стандартные спицы, болты и гайки, шайбы с пазом доступны повсеместно и легальны.

Вот-вот, уже пошло отступление. Оказывается можно и рентген под нагрузкой, и ЭОП. Правда я не понимаю зачем это делать, когда и без рентгена, и без ЭОПа широко открытыми глазами можно и нужно на операции проконтролировать стабильность у.

Как, расскажите? При закрытом интрамедуллярном остеосинтезе пястной кости? Например, при закрытом остеосинтезе голени аппаратом?

условий для проверки стабильности остеосинтеза непосредственно на операции ( т.е. визуально), зашиваем рану и ждем клинических признаков стабильности синтеза в виде «безболезненных движений».

Визуальная проверка стабильности - анахронизм, за редким исключением какого-то экстремального остеосинтеза, когда настолько уж все необычно, что приходится непосредственно оценивать макроподвижность.

А если у больного что-то все-таки болит, то без сомнения расшиваемся и ресинтезируем, опять ждем «безболезненных движений», опять ресинтезируем и ждем, но не так агрессивно.

Если несостоятельности фиксации нет, то по крайней мере, рекомендуем уменьшить нагрузки.

при открытом вправлении перелома признаком стабильности выполненного остеосинтеза тоже является наличие «безболезненных движений» в послеоперационном периоде, а не визуальная оценка стабильности соединения отломков непосредственно на операции.

Вообще-то про открытый остеосинтез это Вы чего-то притянули за уши. но и при открытом визуально проверять не сильно надежно. И при проверке можно все сломать, и после успешной проверки пациент может неожиданно добиться несостоятельности фиксации.

Все в жизни может случиться, но если идти на реостеосинтез из-за того, что халатно и намеренно не проверил его стабильность во время операции, то за это по рукам давать надо, да и не только по рукам.

Стабильность к концу операции определяется характером фиксации, и обычно очевидна без проверки. А проблемы начинаются при разрушении элементов интерфейса кость-фиксатор. Ломать все самим под конец операции неразумно.

Доктор Алекс! Такой же подход к живым людям-больным, какой проповедуете и Вы, в годы ВОВ активно осуществлял в Освенциме доктор Менгеле, причем опять же только ради чистой науки.

Что-то уж сильно совсем Вас заносит. Полагать прогресс методов фиксации, обусловленный улучшением результатов и уменьшением числа осложнений, повторением пути эсэсовцев - проявление болезненно измененного восприятия реальности.



Вы уже об этом написали выше.


Как Вы любите говорить - не увиливайте. Как же все-таки в конце операции проверить стабильность закрытого внутрикостного остеосинтеза? Конкретно, за что чем взяться, куда потянуть, что смотреть, как увиденное интерпретировать?


А чего это Вы сразу же от обратного. Яснее – от прямого.


Да и от прямого нормально - если есть возможность безболезненной функции и нагрузки, надо ею пользоваться.


А если все-таки от обратного, то можно вспомнить о контрактурах, например, при выстоянии стержня в коленный сустав, или спицы в пястно-фаланговый при их миграции. Не легче ли проверить эту нестабильность другими клиническими и инструментальными методами? А

А при чем тут стабильность?

В разных книжках разные авторы пишут и про все, и не про все. А доверять, по-видимому, можно только Вам. Другие этого недостойны.

Ну, это не я сказал. А в книжках не пишут про очень многое, что видишь у коллег в клиниках.

А чего так, силенок мало? Ведь это Ваша прямая обязанность. Причем насчет стендовых испытаний на стабильность перед

Да плановых забот хватает. А испытания на стабильность приходится делать, но чуть позже. Уже после успешной клинической апробации. Не для качественной оценки, вообще годится или нет, а для количественной - насколько больше или меньше других вариантов.


А чего же Вы говорите сейчас об одном, а показываете на картинке совершенно другое? Значит не зря я посоветовал Вам завязать спицы


А как это Вы видите по рентгенограмме, напряжены спицы или нет?


Опять слова и ссылки на себя.


Ну так это же не о прочитанном где-то.

Ну, здесь речь идет не о шейке бедра, а о конкретном случае – переломе пястной кости.
А оставлена эта методика была именно из-за недостаточной стабильности. Я, наверное, плохо знаю английский язык, поэтому


Не знаю, о какой конфигурации речь. Спицы есть и разного диаметра, из разных сплавов, и количество их может быть разное, и места введения, опоры разные, и напряжение спиц и т.п.


Глубокомысленное суждение. Никогда об этом и не догадывался. Не надо только начинать полемику. Последняя бесконечна.

Ну так и не начинайте.

Если и не "самое то", это по определению лучше, чем скелетное вытяжение через сустав. А самое то - это эластичная стабильная внутренняя фиксация.

Отлично, вот уже и не «самое то»! А по поводу того, что лучше – спицы или фиксация по типу лигаментотаксиса – именно Вы начали первый сравнивать и критиковать аппарат-«ветеран». А я вот Вам и ответил, что при лигаментотаксисе связки пястно-фалангового сустава находятся в состоянии постоянного растяжения, чем и предупреждается возникновение постиммобилизационной контрактуры. Разве это не известный Вам факт? А вот при нестабильном синтезе спицами необходимо иммобилизировать сустав гипсовой или другой жесткой повязкой, что соответственно и приводит к упомянутой Вами тугоподвижности-контрактуре. Насчет стабильной и, может быть даже эластичной фиксации, и не спорю. Пожалуйста. Но синтез спицами является Н Е С Т А Б И Л Ь Н Ы М. Привести еще цитаты? Говорите – да или нет? Хотя я и так уже привел последних достаточное количество. Чего еще надо для подтверждения факта нестабильности синтеза спицами? Я уже прям-таки и не знаю.

Не надо играть словами. Вы не назвали ни одного принципиально важного свойства, кроме рентгенопрозрачности опор, которое нельзя достичь деталями из илизаровского сета.
О! Так все-таки есть хоть одно положительное отличие аппарата-«ветерана» от аппарата Илизарова? Слава богу, сами признали. Ценю.

Судя по тому, что в PubMed есть журналы и откровенно шарлатанские (по гомеопатии, остеопатии т.п.), можно догадаться, что хотя бы часть из них попадает туда скорее по формальному признаку. Видимо, и упомянутый журнал попал в PubMed не только потому, что он был очень в мировом масштабе авторитетный, а просто был ведущий национальный журнал по этой специальности в крупной стране.

Вот видите, доктор Алекс – как только с Вами поработаешь достаточно длительный срок, так медленно и верно можно Вас подвести к вполне логичным выводам. Так оказывается и PubMed не является истиной в последней инстанции в плане определения качественности научной продукции и ее полезности? А разве я все время не об этом же говорил? Не пойму, зачем я так ожесточенно спорил с Вами и доктором Гариным в свое время? Надо было всего-навсего сделать один хитрый шаг, и Вы бы быстро перешли на мою сторону. Свершилось!

Можно и иной раз с горечью убедиться, что доверие все-таки оказалось неоправданным в конкретном вопросе.

Человек не идеален, и ему свойственно ошибаться – банальная истина.

Вот уже ближе к реальности, достаточно не "новое направление" глобального масштаб, а всего лишь "хоть что-то новое". Поскольку любой НИИ ежегодно получает пяток-десяток патентов, "хоть что-то" выдается на-гора.
Хвала аллаху! Значит что-то все-таки есть? А я думал, что только спицы.

Мелкотемье - старая проблема отечественной науки. Опять же, все зависит от заданной планки научного уровня в общем контексте. Если все НИИ занимаются "слабенькими модификациями" примерно на одном уровне, вопрос о целесообразности существования отдельного НИИ, или нескольких, возникает по совсем другим обстоятельствам.
Даже и не догадываюсь, по каким-таким другим обстоятельствам.

Знаком с множеством примеров такой ситуации. Взять хоть ту же фиксацию спицами при переломах проксимального конца плеча. У "крутых" они плохие, нестабильные и т.п., а у "отечественного практика все в полном ажуре" с ними, те же спицы, только с маленьким нюансом - сложенные вдвое. Потихоньку и "крутые из крутых книжек" начинают пока в кулуарах соглашаться, что к этому стоит приглядеться повнимательнее.

«Приглядываются», «прислушиваются» - это опять всего лишь слова. Вот когда признают официально и начнут делать, как Вы, или еще лучше опубликуют результаты лечения по Вашему методу в иностранной литературе, вот тогда можно о чем-то конкретном говорить. А так, ну, вот просто из интеллигентности зарубежный спец не захочет спорить или обидеть собеседника, поэтому с приятной улыбкой поцокает языком. Ну, любят иностранцы улыбаться и соглашаться. Воспитание у них такое, не то, что у нас с Вами. А вот, когда касается серьезных дел, то они пишут и считают, что синтез спицами, а конкретно, фаланг пальцев и пястных костей – нестабильный синтез.

А для многих проблем есть по нескольку решений без явного лидера по эффективности. Это опять же естественный процесс, развитие идет по всем направлениям. На какой-то итерации один подход предложит лидирующее на сегодня решение, завтра - другой.

Да не может быть! А я-то думал, что фиксация спицами – это самое то и ничего больше ни в прошлом, ни в настоящем, ни в будущем. Так оказывается и другие методики можно применять, и даже лигаментотаксис? Опять прогресс в нашей дискуссии налицо.

Да, а Вы не ответили на мой завуалированный вопрос, почему все пишут про стабильный синтез пластинами и винтами, и никто не назвал синтез спицами СТАБИЛЬНЫМ. Неужели все поголовно ошибаются, кроме Вас?

Почитайте про абсолютную и относительную стабильность. Любая интрамедуллярная фиксация - с относительной стабильностью. С вариантами - ригидная и эластичная.
Э, нет, уважаемый! Не любая интрамедуллярная фиксация - относительно стабильная. Если в пястную кость загнать толстенный стержень и еще его и блокировать под разными углами и с разных сторон, то такую фиксацию по степени стабильности и сравнивать не надо с НЕСТАБИЛЬНЫМ интрамедуллярным синтезом спицами Киршнера. Так что, простите, не «любая интрамедуллярная».
Да и разницу Вы вообще-то должны знать между стабильным остеосинтезом и эластичным. Разные цели в плане фиксации и, соответственно, первичного или вторичного сращения кости имеют два этих вида остеосинтеза.

;-) Кое в чем, видимо, и мешает.

Сам знаю. Пытаюсь всеми доступными способами бороться с этой вредной привычкой – то есть отказываюсь читать умные книжки, начинаю курить и стараюсь побольше посещать конференции и общаться «на пальцах» с незнакомцами. Да, а сейчас, говорят, что в других клиниках зачастую и в операционную не пускают. Врут, наверное?

Скорее, рассказываю из неопубликованного.

Да и не надо такое публиковать – мой добрый совет.

В точности такой аппаратик не встречал. Впрочем, если и он уже описан, это говорит лишь о том, что все решают одни и те же проблемы, так что и решения близкие до полной одинаковости вполне вероятны.

Вот я и говорю, что с «новизной» описанного Вами «аппаратика» уже потихоньку распрощались. А Вы так старательно расспрашивали меня – видел ли я это «новомодное» Ваше изобретение в какой-нибудь книжке или нет. Сейчас еще скину и фото так называемой «наружной опоры» из одной спицы Киршнера. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Чем отличается «наружная опора» этой и описанной Вами конструкции? Могу подсказать, что на данном рисунке соединяются четыре спицы, а у Вас – две из-за загиба одной спицы под углом 90 градусов. А кроме того, в Вашем «аппаратике» две спицы соединяются винтом, а на этом рисунке – пластмассой. А я вот и предлагал еще один способ соединения – жевательной резинкой или скотчем. В таком случае, следуя Вашим принципам в определении новизны устройства, опишу в прессе свой новый «аппаратик».
Итак, с новизной уже тоже вроде бы разобрались.

:-)) Это я и предлагал сделать пару сообщений назад. "Ветеран" качественно ущербен тем, что это скелетное вытяжение через сустав. Еще и нестандартный. И вряд ли сертифицирован для применения в России (это стало важно, увы). А показанный мной - даже делать не надо, стандартные спицы, болты и гайки, шайбы с пазом доступны повсеместно и легальны.

Доктор Алекс! Лигаментотаксис не более ущербен, чем нестабильная фиксация спицами и обязательная внешняя иммобилизация. А статью Вы так и не почитали, а ведь там описано еще одно положительное свойство лигаментотаксиса по сравнению с окончательной и бесповоротной фиксацией отломков, будь то спицы или другие фиксирующие устройства.
А по поводу «самопальности» аппарата-«ветерана» я давно открыто все рассказал. И легален последний, или нелегален, меня это особо не тревожит. Я вот прочитал про него во многих отечественных и зарубежных журналах и мне его изготовили. И вот я думаю, если никто в редакциях этих журналов не возразил против использования на людях этих конструкций, то отвечают ли эти журналы за что-нибудь или нет? Журналы-то – вполне официальные и легальные. Так что, они описывают на своих страницах какие-то вредные для человека способы лечения и устройства и никто за это не несет ответственности? Так что, не применять ни одного способа лечения, почерпнутого из журналов? Все это на деле - контрабанда и преступление против человека? Так, с сегодняшнего дня перестаю читать все журналы и книги, перестаю пользоваться всеми методиками диагностики и лечения, пока все это не пройдет лицензирования-сертифицирования. То есть прекращаю лечить людей. Напугали Вы меня. Да, а чего это Ваш бывший директор института жаловался как-то прессе, что многие разработки-железки Вашего учреждения не могут быть сертифицированы-лицензированы и по этой причине не могут приносить пользу людям? Оказывается денег нет и коммерчески это невыгодно. Вот, оказывается, иногда в чем кроется причина нелицензирования. А насчет аппарата-«ветерана» не беспокойтесь, никто и не рассчитывал на его широкое использование в клинической практике. Кто хочет, тот использовал и использует, как в России, так и в других местах шарика, в том числе и я. Вы хорошо должны знать, как эту «нелегальность» можно легко обойти, особенно в НИИ.

Как, расскажите? При закрытом интрамедуллярном остеосинтезе пястной кости? Например, при закрытом остеосинтезе голени аппаратом?

Доктор, будьте внимательнее. Когда я начал Вас подлавливать и говорить о стабильности синтеза при открытом вправлении перелома, Вы вовремя не остановили меня и не сказали, что в данной теме речь идет о закрытом переломе и закрытом-полузакрытом синтезе. Так вот Вы продолжили со мной дискутировать и по поводу открытого остеосинтеза и методах определения степени стабильности фиксации именно при открытом вправлении. Сами виноваты.

А вот как определить степень стабильности именно при закрытом интрамедуллярном синтезе пястной кости, могу дать разъяснения. Во-первых, прежде, чем оперировать, надо почитать книжки и журналы, где черным по белому написано, что интрамедуллярный синтез спицами – НЕСТАБИЛЬНЫЙ и требует дополнительной внешней иммобилизации. И эти выводы основаны на экспериментальных биомеханических исследованиях, а также на данных клинических наблюдений – вторичные смещения ( см. выше – «гнутся» спицы и деформация нарастает), несращения. А если Вам так хочется проверить «стабильность» фиксации спицами на операции, то Вы же уже сами четко написали – рентген под нагрузкой, ЭОП. Я бы еще добавил и современное УЗИ. Ну, а Вы еще добавляете и экстравагантный способ – безболезненные движения. Все просто.

Визуальная проверка стабильности - анахронизм, за редким исключением какого-то экстремального остеосинтеза, когда настолько уж все необычно, что приходится непосредственно оценивать макроподвижность.

Доктор Алекс! Меня приятно поражает Ваша уверенность в непогрешимости выбранного Вами для остеосинтеза фиксатора, в отточенности Вашей оперативной техники и т.д. Как будто Вы имеете дело не с живым человеком и не с живой костью, а с муляжом во время проведения мастер-класса. Все четко, отработано, по протоколу и гайдам. Все у всех одинаково. Ни тени сомнения. Одна и та же клиническая ситуация, или одни и те же подходы в других ситуациях. Да вот в жизни бывает ли такое? Сомневаюсь. А вот если я сомневаюсь, то и проверяю различными способами, например, визуально на операции, а не жду «безболезненных движений» в ближайшем послеоперационном периоде, когда и исправлять уже что-то поздно без больших неприятностей. Еще раз вернитесь на АО-шный сайт или посмотрите приведенные мной цитатки с этого сайта – «At the conclusion of any fixation in the hand, the surgeon must assess the degree of stability. This will be determined by the quality of the fixation and the quality of the bone.» Не пойму, почему это вдруг хирургу рекомендуется в приказном порядке (must!) оценить стабильность синтеза и состояние кости, прежде чем принять решение о необходимости использования дополнительной внешней иммобилизации. Ведь применяются абсолютно стабильные АО-шные конструкции. Значит все-таки есть сомнения?

Вообще-то про открытый остеосинтез это Вы чего-то притянули за уши. но и при открытом визуально проверять не сильно надежно. И при проверке можно все сломать, и после успешной проверки пациент может неожиданно добиться несостоятельности фиксации.

Конечно притянул за уши, а Вы вот и клюнули, теперь и отдуваетесь. Мне просто было чрезвычайно интересно, как Вы определяете с помощью своей суперновой разработки («безболезненные движения») стабильность остеосинтеза как при закрытых, так и при открытых вправлениях переломов. Должен же я разобраться во всей глубине этого прорывного новшества. Ответ я получил, цели добился.

Мне как-то неудобно сотрудника НИИ учить, каким образом на операции нужно проверять стабильность остеосинтеза. Дам лишь один совет – не надо ломать через колено. И я очень хорошо понял Вашу тактику проверки стабильности остеосинтеза – то есть вообще ничего не проверять. То есть можно слепить кость, простите, «на соплях», но при этом выполнив все по протоколу, зашить рану и ждать «безболезненных движений». И все, миссия выполнена. А там, как авось вывезет. Если что, прооперируем еще несколько раз. Нога-рука-то не своя.

Стабильность к концу операции определяется характером фиксации, и обычно очевидна без проверки. А проблемы начинаются при разрушении элементов интерфейса кость-фиксатор. Ломать все самим под конец операции неразумно.

Вот я и говорю, ни капли сомнения в методике исполнения. Как на конвейере. Знакомая тема.

Что-то уж сильно совсем Вас заносит. Полагать прогресс методов фиксации, обусловленный улучшением результатов и уменьшением числа осложнений, повторением пути эсэсовцев - проявление болезненно измененного восприятия реальности.

Доктор, если Вы так и делаете, как написали, то я своего мнения изменять не стану. Не надо позорить медицину. Да, кроме как на человеке не проверишь эффективность новой методики. Но сначала эта новая методика проверяется на стендах, на трупах, на животных, а потом на человеке. А не так, как Вы описываете – не срастается кость из-за нестабильности фиксатора – ничего, разрежем больного, довинтим еще один винт. Опять не срастается из-за нестабильности – еще раз режем, и еще один винт. И т.д. Вы ведь сами и сказали, что примерно так и делаете, и ничего страшного в этом нет. Это же не я сам придумал. Так вот я и не одобряю таких преступных «экспериментов» на живыми людьми. Если что-то не получается со стабильностью конструкции, то необходимо опять возвращаться к стендовым испытаниям и испытаниям на животных, а не сразу «экспериментировать» на живом человеке. И ссылками на научный прогресс не надо прятать либо свою безграмотность, либо свое, мягко выражусь, неадекватное отношение к живому человеку.

Как Вы любите говорить - не увиливайте. Как же все-таки в конце операции проверить стабильность закрытого внутрикостного остеосинтеза? Конкретно, за что чем взяться, куда потянуть, что смотреть, как увиденное интерпретировать?
На этот вопрос я уже ответил выше – книжки, рентген, ЭОП, УЗИ.


А при чем тут стабильность?
А каким образом можно проверить «безболезненные движения», если в суставе имеется механический «тормоз» в виде выступающего стержня или спицы, если из-за паралича больной не может осуществить эти «безболезненные движения»? А значит, если нет «безболезненных движений», то по Вашей теории и синтез - нестабильный, и срочно требуется повторная операция.

Да плановых забот хватает.Объяснение вполне понятное, то есть «нас ждут великие дела», что там размениваться на какие-то статейки в топовых иностранных журналах. Звучит весьма гордо. А я думаю, что причина кроется в другом: «Отечественная литература плоха не потому, что не публикуется в PubMed, это в PubMed ее не берут из-за низкого качества методологии, сомнительности результатов, отсталости подходов и пр.» - цит. по доктору Алексу.

А испытания на стабильность приходится делать, но чуть позже. Уже после успешной клинической апробации. Не для качественной оценки, вообще годится или нет, а для количественной - насколько больше или меньше других вариантов.
Еще раз подтвердили мои догадки. Все делаете через ….. Вообще-то сначала надо сравнивать на стендах, а потом на людях.

А как это Вы видите по рентгенограмме, напряжены спицы или нет?
Я абсолютно не разбираюсь в сопромате и биомеханике, но предполагаю, что для того, чтобы создать в спицах какое-то эфемерное напряжение, их надо либо натянуть-сдавить продольно, либо изогнуть. На рентгенограмме не видно, что поперечные спицы, торчащие из кости, каким-то более или менее значительным образом изогнуты в любую сторону. Вот и все.

Не знаю, о какой конфигурации речь. Спицы есть и разного диаметра, из разных сплавов, и количество их может быть разное, и места введения, опоры разные, и напряжение спиц и т.п.?

Доктор, все вопросы – к авторам. Еще раз их цитирую. Там что, не по-русски-английски написано: подобный наружный фиксатор больше не рекомендуется из-за НЕСТАБИЛЬНОСТИ НАРУЖНОЙ ОПОРЫ?
R. De Kesel, F. Burny, F. Schuind. Mini External Fixation for Hand Fractures and Dislocations: The Current State of the Art Hand Clin 22 (2006) 307–315 -«However, the use of a less expensive custom-made external fixator, with Kirschner wires and bone cement, is no longer recommended because frame instability.»

что при лигаментотаксисе связки пястно-фалангового сустава находятся в состоянии постоянного растяжения, чем и предупреждается возникновение постиммобилизационной контрактуры. Разве это не известный Вам факт?

Иммобилизация сустава ведет к контрактуре - вот это факт.

А вот при нестабильном синтезе спицами необходимо иммобилизировать сустав гипсовой или другой жесткой


Еще раз сообщаю, что показанный аппаратик не сопровождаем внешней иммбилизацией. Несостоятельности фиксации не видим. Что бы кто где ни писал - они пишут про что-то другое.

Насчет стабильной и, может быть даже эластичной фиксации, и не спорю. Пожалуйста. Но синтез спицами является Н Е С Т А Б И Л Ь Н Ы М. Привести еще цитаты? Говорите – да или нет? Хотя я и так уже привел последних достаточное количество. Чего еще надо для подтверждения факта нестабильности синтеза спицами? Я уже прям-таки и не знаю.

Опять повторяю. "Остеоситнез спицами" - разный. В т.ч. по стабильности. Даже спицы разные по диаметру, например. Поэтому говорить в общем - некорректно. Авторы приведенных Вами цитат подразумевают какой-то конкретный остеосинтез спицами. Но тот, который был показан - стабилен достаточно для ранней функции. Несостоятельности фиксации, вторичных смещений не наблюдаем. Хотя на кулаках отжиматься на следующий день задачу не ставим.

О! Так все-таки есть хоть одно положительное отличие аппарата-«ветерана» от аппарата Илизарова? Слава богу, сами признали. Ценю.

Я как раз сказал, что это отличие в данном контексте ценным не является. (Даже не вспоминая о существовании деталей илизаровского сета из углепластика, они не везде есть). И просил назвать какие-то другие существенные свойства, невоспроизводимые ими. Не удается, выходит.


Вот видите, доктор Алекс – как только с Вами поработаешь достаточно длительный срок, так медленно и верно можно Вас подвести к вполне логичным выводам. Так оказывается и PubMed не является истиной в последней инстанции

На попадающие туда журналы по научной медицине из развитых стран вполне можно полагаться.


Хвала аллаху! Значит что-то все-таки есть? А я думал, что только спицы.

Вообще, тут думать не о чем - есть, например, база Роспатента. Можете по всем интересующим учреждениям получить сведения.



«Приглядываются», «прислушиваются» - это опять всего лишь слова. Вот когда признают официально и начнут делать, как Вы, или еще лучше

Это о чем? Если про упомянутые сложенные вдвое спицы - публикации придется несколько лет подождать.


Да не может быть! А я-то думал, что фиксация спицами – это самое то и ничего больше ни в прошлом, ни в настоящем, ни в будущем. Так оказывается и другие методики можно применять, и даже лигаментотаксис?

Видите ли, "можно" - не означает не то что "сегодня оптимально", а и даже вообще "нужно".
Время, когда лигаметнтотаксисная фиксация была лучшим из всего существующего если и было, то в любом случае прошло. Место этого подхода - репозиция и временная фиксация. Либо какие-то специальные ситуации типа такой фрагментации суставного конца, когда только на мягких тканях все и держится.

Да, а Вы не ответили на мой завуалированный вопрос, почему все пишут про стабильный синтез пластинами и винтами, и никто не назвал синтез спицами СТАБИЛЬНЫМ. Неужели все поголовно

Еще раз. Почитайте базовые определения относительной и абсолютной стабильности. Остеосинтез пластинами тоже разный.

Э, нет, уважаемый! Не любая интрамедуллярная фиксация - относительно стабильная.

Любая. Это определения из "Принципов лечения переломов АО". Внутрикостное шинирование, аппарат, мостовидная пластина - это все методы остеосинтеза с относительной стабильностью.

такую фиксацию по степени стабильности и сравнивать не надо с НЕСТАБИЛЬНЫМ интрамедуллярным синтезом спицами Киршнера.

А спицы Киршнера - это какие? По диаметру, по материалу? А то спицы очень разные.

Да и разницу Вы вообще-то должны знать между стабильным остеосинтезом и эластичным. Разные цели в плане фиксации


Гхм. Эластичный и стабильный - это не разные степени одной сущности.
Есть даже такая аббревиатура - ESIN, elastic stable intramedulary nailing.


видел ли я это «новомодное» Ваше изобретение в какой-нибудь книжке или нет.

Пока точно такое не показали.

Сейчас еще скину и фото так называемой «наружной опоры» из одной спицы Киршнера.

Ну, это обычный монолатеральный аппаратик.

рисунке – пластмассой. А я вот и предлагал еще один способ соединения – жевательной резинкой или скотчем. В таком случае, следуя Вашим принципам в определении новизны устройства,

В показанном мною случае спицы введены с внутренним шинированием кости, напряжены и скреплены. Получилась вот такая конфигурация фиксатора. Для его механики, конечно, неважно, чем скрепить спицы. Спицефиксатором это просто технологичнее.
А Вы показываете консольные наружные фиксаторы.

Лигаментотаксис не более ущербен, чем нестабильная фиксация спицами и обязательная внешняя иммобилизация.

Во-1-х, в любом случае более ущербен, даже с внешней иммобилизацией сустав мобилизуется раньше, еще в период фиксации. Во-2-х, в показанном варианте и суставы свободны, и внешней иммобилизации не надо.

И вот я думаю, если никто в редакциях этих журналов не возразил против использования на людях этих конструкций, то отвечают ли эти журналы за что-нибудь или нет? Журналы-то – вполне официальные и легальные. Так что, они описывают на своих страницах какие-то вредные для человека способы лечения

Объясняю. Журнальная статья - это представление и обоснование новых идей и решений. Путь от идеи до принятой технологии неблизок. И разрешат ли описанную "железку" к применению, будут ли ее индустриально делать, можно ли ее будет легально купить - вопросы совсем другие.

книги, перестаю пользоваться всеми методиками диагностики и лечения, пока все это не пройдет лицензирования-сертифицирования. То есть прекращаю лечить людей. Напугали Вы меня.

Вчера вернулся из Харькова, там коллеги как раз рассказывают, что не могут применять очень многое, что есть давно в России, поскольку эти изделия пока не разрешены для применения на Украине. И уже были судебные прецеденты на эту тему, и партизанить уже мало кому хочется.

Оказывается денег нет и коммерчески это невыгодно. Вот, оказывается, иногда в чем кроется причина нелицензирования.

О причинах я даже не говорю, это отдельный вопрос.

Кто хочет, тот использовал и использует, как в России, так и в других местах шарика, в том числе и я. Вы хорошо должны знать, как эту «нелегальность» можно легко обойти, особенно в НИИ.

НИИ, в отличие от общей лечебной сети, действительно может использовать неразрешенное к применению "железо". И делает это в ходе разработки чего-то нового.
А вот рекомендовать несертифицированное "железо" к применению, включать в издаваемые описания медицинских технологий НИИ уже точно не может.

Так вот Вы продолжили со мной дискутировать и по поводу открытого остеосинтеза и методах определения степени стабильности фиксации именно при открытом вправлении. Сами виноваты.


Да ладно, я, в общем, уловил, что на этот предмет ничего конкретного и существенного от Вас не услышу.

интрамедуллярный синтез спицами – НЕСТАБИЛЬНЫЙ и требует дополнительной внешней иммобилизации. И эти выводы основаны на экспериментальных биомеханических исследованиях, а также на данных клинических наблюдений – вторичные смещения ( см. выше – «гнутся» спицы и деформация нарастает), несращения.

А если нет вторичных смещений, спицы не гнутся, деформация не нарастает?

А если Вам так хочется проверить «стабильность» фиксации спицами на операции, то Вы же уже сами четко написали – рентген под нагрузкой,

Давайте уж совсем конкретно - какая нагрузка количественно? И что считать достаточной стабильностью, а что нет?


А вот если я сомневаюсь, то и проверяю различными способами, например, визуально на операции, а не жду «безболезненных движений» в ближайшем послеоперационном периоде,

Прямую проверку стабильности делать, т.е. гнуть, давить, как правило, не надо. Достаточно убедиться, что фиксатор расположен правильно, и не произошло неприятностей типа раскалывания кости.



«At the conclusion of any fixation in the hand, the surgeon must assess the degree of stability. This will be determined by the quality of the fixation and the quality of the bone.»

Видимо, мы это по-разному понимаем. Качество фиксации и качество кости - это по снимкам видно. Или степень подвижности под нагрузкой (какой?) - про это как-то внятно не написано.

внешней иммобилизации. Ведь применяются абсолютно стабильные АО-шные конструкции. Значит все-таки есть сомнения?

Если все сделано нормально, что видно без "проверки стабильности" в Вашем понимании, то по АО-идеологии внешняя иммобилизация не нужна.

определяете с помощью своей суперновой разработки («безболезненные движения») стабильность остеосинтеза как при закрытых, так и при открытых вправлениях переломов. Должен же я разобраться во всей глубине этого прорывного новшества. Ответ я получил, цели добился.

По-моему, Вы добивались чего-то другого - "подлавливать".
Увы, проверить даже не стабильность, а состоятельность остеосинтеза удается не всегда. И то, что на операции и после нее выглядит хорошо, может через несколько недель измениться.

как-то неудобно сотрудника НИИ учить, каким образом на операции нужно проверять стабильность остеосинтеза. Дам лишь один совет – не надо ломать через колено.

Все-таки попытайтесь чуть более развернуто описать технологию проверки стабильности. Вот хоть пястной кости. С какой силой что нужно сделать?

То есть можно слепить кость, простите, «на соплях», но при этом выполнив все по протоколу, зашить рану и ждать «безболезненных движений».

Или "на соплях", или "по протоколу".

человеке не проверишь эффективность новой методики. Но сначала эта новая методика проверяется на стендах, на трупах, на животных, а потом на человеке.

Опять вопрос о степени новизны. Если речь о новом материале, наверно, так и делается. А если о больше-меньше спиц, или чуть другому проведению, другой опоре etc, то тут на интуитивное представление о поведении конструкции вполне можно полагаться, интеполируя известное о ее предшественниках.

А не так, как Вы описываете – не срастается кость из-за нестабильности фиксатора – ничего, разрежем больного, довинтим еще один винт. Опять не срастается из-за нестабильности – еще раз режем, и еще один винт. И т.д.

Ну, положим, я не совсем так сказал. А что, такая манипуляция, как "дополнительное введение спиц в аппарате" в Ваших краях неизвестна?

Вы ведь сами и сказали, что примерно так и делаете, и ничего страшного в этом нет. Это же не я сам придумал. Так вот я и не одобряю таких преступных «экспериментов» на живыми людьми.

Именно сами придумали, и сами же не одобряете свои придумки, не надо их мне приписывать.
Никаких экспериментов над людьми нет. Есть неидеальность всего в нашей жизни. И иногда действительно приходится вводить дополнительные спицы, винты, да и делать реостеосинтез. И даже переломы около фиксаторов случаются, и по отверстиям в кости.


Если что-то не получается со стабильностью конструкции, то необходимо опять возвращаться к стендовым испытаниям и испытаниям на животных, а не сразу «экспериментировать» на живом человеке. И ссылками на научный прогресс не надо прятать либо свою безграмотность, либо свое, мягко выражусь, неадекватное отношение к живому человеку.

Терпеливо поясняю, что любой эксперимент - это ограниченная модель реальности, не воспроизводящая всех существенных свойств. Поэтому стимулом к дальнейшему развитию тех методик, которые до того в эксперименте показали желаемое поведение, являются неудачи именно в клинике.


На этот вопрос я уже ответил выше – книжки, рентген, ЭОП, УЗИ.


Это не ответ, а названия устройств.
Что с ЭОП или УЗИ делать-то? Что смотреть? Куда и какое усилие прилагать? Конкретно? Тянуть по оси? Сгибать? С какой силой, на какой угол? Что при этом должно быть на картинке, когда все совсем хорошо? когда не совсем? Когда совсем не? Или какие-то у Вас другие градации?

в суставе имеется механический «тормоз» в виде выступающего стержня или спицы, если из-за паралича больной не может осуществить эти «безболезненные движения»? А значит, если нет «безболезненных движений», то по Вашей теории и синтез - нестабильный, и срочно требуется повторная операция.

Давайте для экономии времени дополнительно надуманные ситуации оставим в стороне.

Объяснение вполне понятное, то есть «нас ждут великие дела», что там размениваться на какие-то статейки в топовых иностранных журналах. Звучит весьма гордо. А я думаю, что причина

Причина проще, уже говорил, что повреждения кисти не входят в научную тематику клиники.

Вообще-то сначала надо сравнивать на стендах, а потом на людях.

Cтендовые испытания отвечают на вопросы о количественных аспектах. На качественном уровне они не нужны.

какое-то эфемерное напряжение, их надо либо натянуть-сдавить продольно, либо изогнуть. На рентгенограмме не видно,


Давайте успокоимся на том, что я Вам расскажу, что спицы если освободить, они займут другое положение.

Доктор, все вопросы – к авторам. Еще раз их цитирую. Там что, не по-русски-английски написано: подобный наружный фиксатор больше не рекомендуется из-за НЕСТАБИЛЬНОСТИ НАРУЖНОЙ ОПОРЫ?

У меня вопросов к авторам нет, они пишут про то, о чем намеревались. про какую-то конструкцию. Вопрос к Вам, с какой стати это надо сюда цитировать. А то "подобный фиксатор", но подобный чему? Если это про консольную конструкцию с цементом на картинке, то она не имеет отношения к тому, что я показал.

Иммобилизация сустава ведет к контрактуре - вот это факт.

Доктор, так Вам все-таки неизвестен тот факт, что постоянное растяжение сустава предупреждает возникновение постиммобилизационной тугоподвижности или контрактуры? Вы ушли от прямого ответа.
Да и насчет обязательного возникновения контрактуры при иммобилизации сустава не все так драматично. “Immobilization for longer than 3 weeks will lead to stiffness …” - Hunter J.M., Schneider L.H., Mackin E.J., Callahan A.D., eds. Rehabilitation of the hand: surgery and therapy. – 3rd ed. –St Louis: Mosby-Year Book, 1990. – P.290. А сколько в среднем фиксируется повязкой подголовчатый перелом пястной кости? Кстати, и речь здесь идет не об обязательном развитии контрактуры, а только лишь о тугоподвижности. Может я неправильно понимаю слово «stiffness»? Контрактура и тугоподвижность – две большие разницы. Но я поддержу Вас в одном – контрактура действительно может возникнуть, если фиксировать сустав неправильно, то есть не в положении Эдинбурга. Кстати, а Вы знаете, что это за положение? Может быть я ошибся, когда упомянул о том, в каком положении необходимо фиксировать пястно-фаланговый сустав, чтобы в последнем не возникла контрактура после иммобилизации?

Еще раз сообщаю, что показанный аппаратик не сопровождаем внешней иммбилизацией. Несостоятельности фиксации не видим. Что бы кто где ни писал - они пишут про что-то другое.

Ну, доктор, опять у Вас все идеально, а не как в жизни. И абсолютно у всех Ваших больных не было вторичного смещения, не было других осложнений, и все прекрасно и замечательно. И неужели такая фиксация спицами настолько надежна, что ни один больной не пришел к Вам с погнутыми или вообще извлеченными-выпавшими-выдраными спицами? Ну, никогда не поверю в идеальное поведение подобных пациентов, учитывая их характерный психостатус – драчуны и пьянчуги. Неужели я ошибаюсь? Екатеринбург с его обитателями – прям-таки «город Солнца». Никогда не поверю. Даже иностранные авторы советуют при стабильном остеосинтезе у «странных» пациентов защищать этот остеосинтез внешней иммобилизацией и именно по этой причине. Завидую Вам, у Вас все больные по струнке ходят. И еще. Вы вот как-то в предыдущих письмах говорили, что формат данного Форума не предполагает приведения каких-то доказательств своей правоты, так как Форум – не научный журнал. То есть – вот Вы так сказали, и вот это является истиной, не требующей доказательств и требующей безусловного выполнения: спицы – самое то. А почему же на этом Форуме не любят дискутеров, которые не соблюдают принципов доказательной медицины? Значит все-таки надо приводить более или менее достоверные доказательства правильности своих высказываний и рекомендаций – например, ссылками на свои или чужие официальные печатные работы. Вы же не ссылаетесь на свои печатные работы по этой теме и полностью отвергаете чужие солидные научные работы. «Я так сказал» - вот и все Ваши аргументы. А вот я Вам и не доверяю, причем абсолютно.

Опять повторяю. "Остеоситнез спицами" - разный. В т.ч. по стабильности. Даже спицы разные по диаметру, например. Поэтому говорить в общем - некорректно. Авторы приведенных Вами цитат подразумевают какой-то конкретный остеосинтез спицами. Но тот, который был показан - стабилен достаточно для ранней функции. Несостоятельности фиксации, вторичных смещений не наблюдаем. Хотя на кулаках отжиматься на следующий день задачу не ставим.

Полностью с Вами согласен, что синтез спицами бывает разным. Я же уже говорил, что существует минимум 39 способов синтеза пястных костей спицами. И ни про один способ не сказали, что он стабильный и не требует внешней дополнительной иммобилизации. А тот синтез, который был показан Вами – уже был описан и применен много-много раз другими авторами. То, что Вы «объединили» две чужие методики в одну, ну никак не повышает уровень стабильности конструкции. Спицы, которые Вы согнули и соединили в свободном состоянии ( см. приведенный Вами же рисунок) никак не влияют на компрессию в месте перелома. Вы ничем этого не доказали, кроме своих пустых слов и необоснованных домыслов. А вообще-то можно получить и 100%-ный положительный результат после операции, если фиксировать переломы, которые вообще можно не лечить, как у данного пациента.

Я как раз сказал, что это отличие в данном контексте ценным не является. (Даже не вспоминая о существовании деталей илизаровского сета из углепластика, они не везде есть). И просил назвать какие-то другие существенные свойства, невоспроизводимые ими. Не удается, выходит.

Доктор, а меня особо не волнует, является ли рентгенпрозрачность аппарата-«ветерана» ценным в данном контексте, или не является ценным. Вы что, предлагаете мне для данного случая изготовить аппарат из железа? Да у меня все аппараты сделаны из пластика и ничего менять я для каждого отдельного случая не собираюсь, потому что я применяю эти же самые аппараты и в других ситуациях, и именно тогда, когда рентгенпрозрачность является очень ценным свойством.
Доктор, я уже Вам говорил, что автор аппарата-«ветерана» ни на что не претендует и знает, как работают миллионы таких подобных устройств. Аппарат предназначен только лишь для компрессии, фиксации и дистракции. Об этих свойствах аппарата честно и откровенно написано в многочисленных статьях, с которыми Вы не имели желания ознакомиться. Репозиционного узла-устройства в этом аппарате преднамеренно не изготовлено. Что здесь непонятного? И насчет мини-аппарата Илизарова можно рассказать много-много чего нехорошего. Нет в мире идеального наружного фиксатора. Да и стержневой аппарат Илизарова, по моим сведениям, стал использоваться позже, чем аппарат-«ветеран», да и с углепластиком и другими рентгенпрозрачными материалами курганские коллеги не являются первопроходцами.

На попадающие туда журналы по научной медицине из развитых стран вполне можно полагаться.

Я уже давно понял, благодаря Вам, что в «неразвитых» странах живут и работают абсолютные недоумки. Доктор, а Россия по Вашей градации к каким странам относится? Извините, опять перейду на личности – а Вы сами к какому классу себя относите? Как Вы себя находите в этой системе? Так почему я Вам должен верить на слово по поводу «стабильного» остеосинтеза спицами Киршнера? Опять двойные стандарты? Так вот я еще раз повторяю, что я верю как тому, что написано на русском языке, так и на других языках; как старым методикам лечения и диагностики, так и новомодным. Просто все надо аккуратно и реально оценивать, невзирая на цвет кожи, языковой признак, развитость-неразвитость стран и разные другие мифы.

Это о чем? Если про упомянутые сложенные вдвое спицы - публикации придется несколько лет подождать.

Да, доктор. Это именно по поводу сдвоенных спиц. Ждать выхода Вашей статьи не буду, неинтересно. Но надеюсь, что публикация все-таки состоится в топовом иностранном издании.

Видите ли, "можно" - не означает не то что "сегодня оптимально",

Опять самым оптимальным на сегодня являются спицы Киршнера – опять «самое то». Утомили.

..а и даже вообще "нужно".

Правильно. То, что Вы предлагаете сразу же оперировать больного при подголовчатом переломе, невзирая на сроки, стабильность, допустимые смещения, на 200 процентов НЕ НУЖНО. Есть четкие показания для операции. А оперировать всех подряд, действительно, не нужно.

Время, когда лигаметнтотаксисная фиксация была лучшим из всего существующего если и было, то в любом случае прошло. Место этого подхода - репозиция и временная фиксация. Либо какие-то специальные ситуации типа такой фрагментации суставного конца, когда только на мягких тканях все и держится.

Доктор, еще раз повторяю – есть много различных методик, выбор остается за автором-врачом. Я вот использовал методику, которая была официально описана в столичном ведущем журнале. Получилось. Поэтому буду применять методику и в дальнейшем, пока не появится что-то, на мой взгляд, более лучшее. Но никак не спицы Киршнера и гипсовую повязку!

Еще раз. Почитайте базовые определения относительной и абсолютной стабильности. Остеосинтез пластинами тоже разный.

Доктор, я знаю определения относительной и абсолютной(?) стабильности. И пластины бывают по функциональным возможностям разные. Но, пожалуйста, найдите мне несколько ссылок из солидных достоверных изданий, где сказано, что остеосинтез спицами Киршнера при переломах пястных костей – ОТНОСИТЕЛЬНО или АБСОЛЮТНО СТАБИЛЬНЫЙ и не требует внешней иммобилизации. На себя ссылаться не надо, я такого биомеханика и специалиста по хирургии кисти не знаю. Зато знаю других, которым можно доверять. Мне вот, например нравится следующая таблица, где спицы ну никак не входят в разряд стабильного или ригидного остеосинтеза.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Любая. Это определения из "Принципов лечения переломов АО". Внутрикостное шинирование, аппарат, мостовидная пластина - это все методы остеосинтеза с относительной стабильностью.

Доктор, а как Вам такая конструкция, которая интамедуллярно еще «заливается» и цементом? А я еще и предложил заблокировать этот стержень с различных направлений и под различными углами. Так что, неужели такой, практически протез, синтез пястной кости – тоже нестабильный и его можно сравнить по степени стабильности со спицами Киршнера? Вот Вам и любая интрамедуллярная…

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

А спицы Киршнера - это какие? По диаметру, по материалу? А то спицы очень разные.

Спицы – стандартные. А Вы что, тоже «партизаните» и применяете что-то нестандартное? Доктор, неужели Вы думаете, что те ученые, которые считают синтез спицами НЕСТАБИЛЬНЫМ, поступают точно так же, как Вы, то есть просто болтают языком без каких-либо подтверждений. Если они говорят, что необходима внешняя иммобилизация, то они используют либо свой личный биомеханический и клинический опыт, либо чужой. Собственный научный авторитет для иностранных коллег –чрезвычайно важное дело, как в моральном, так и в материальном плане. Один раз ошибешься – вылетишь из обоймы надолго, если не навсегда. Поэтому и спицы они разные по диаметру использовали, и количество их, и различные способы проведения и т.д. Если у Вас есть сомнения, то повторите все исследования заново и докажите обратное. Вот это будет прорыв, так прорыв. И я первым поздравлю Вас с очередным открытием, так как я лично подтолкнул Вас к этой благородной идее. А если у Вас ничего нет, то лучше помолчать и умные книжки почитать.

Гхм. Эластичный и стабильный - это не разные степени одной сущности.
Есть даже такая аббревиатура - ESIN, elastic stable intramedulary nailing.
Доктор, посмотрите приведенную выше таблицу. Я, в основном, на нее и ориентируюсь. И насчет аббревиатуры, я уже Вам говорил, что не спорю. Есть и есть. Внимательнее читайте мои опусы.

Пока точно такое не показали.

Доктор Алекс! Наконец-то Вы меня убедили, и я Вас поздравляю с победой. То, что Вы показали, действительно является шедевром научной новизны. Если все изобретения в Вашем НИИ находятся на таком уровне, то у меня нет слов для выражения своего восхищения. Еще раз , как Вы говорите, терпеливо объясняю. Вы использовали метод проведения спиц, который был уже описан в 1985 году в книжке Гришина И.Г. с соавт, затем соединили выстоящие концы спиц с помощью поперечной спицы Киршнера. Этот метод соединения выстоящих спиц Киршнера тоже был описан, но не Вами. Вот в чем и заключается «новизна» Вашего детища. Скажу прямо – украли два способа, соединили между собой и выдали за свое «изобретение». Не знаю, тянет ли такое хотя бы на рацуху? Причем и в клиническом плане это «соединение» никакой доказанной положительной эффективности не привносит. Поэтому еще раз поздравляю. Так держать!

Ну, это обычный монолатеральный аппаратик.

Доктор, я показал фото, чтобы убедить Вас и всех остальных в том, что Вы не являетесь изобретателем соединения двух поперечных спиц Киршнера третьей, продольно расположенной спицей Киршнера в качестве наружной «опоры». Хотя никакой более или менее значимой «опорой» в биомеханическом и клиническом плане эта продольная спица не является.

В показанном мною случае спицы введены с внутренним шинированием кости, напряжены и скреплены. Получилась вот такая конфигурация фиксатора. Для его механики, конечно, неважно, чем скрепить спицы. Спицефиксатором это просто технологичнее.
А Вы показываете консольные наружные фиксаторы.
Доктор Алекс, это опять пустые слова и Ваши домыслы. Спица Киршнера, которая лежит на столе, возможно тоже обладает каким-то внутренним напряжением. А когда Вы вводите спицу в кость, то в ней просто обязано возникнуть какое-то напряжение, так как на нее начинают воздействовать какие-то смещающие усилия со стороны костной и мягких тканей. Спица-то и проводится для того, чтобы принять на себя эти смещающие силы и удержать от смещения отломки при нестабильном переломе. Ну, а что касается показанного Вами «аппаратика», то на рисунке не видно даже изгиба спиц, то есть они находятся не в сжатом состоянии. Что вижу, о том и говорю. Еще раз внимательно посмотрите на представленный Вами рисунок. А если все-таки эти спицы сближаются-изгибаются, то насколько в биомеханическом и клиническом плане этот изгиб-напряжение влияет на стабильность синтеза и влияет ли значимо вообще? Для этого надо провести биомеханическое исследование, измерить напряжение в спицах в ньютонах на кв. метр, измерить смещение отломков при различных нагрузках на эти отломки, сравнить с такими же результатами при фиксации спицами без изгиба-приближения. Затем провести клиническую апробацию и, наконец, рекомендовать другим к клиническому применению. А у Вас этого всего нет, зато рекомендации однозначные – самое то и баста. То, что Вы рассказываете и показываете, рассчитано на людей, которые незнакомы с ортопедией и травматологией. Такое можно писать в желтой прессе для саморекламы. Любой ортопед-травматолог, который когда-либо оперировал на костях, скажет, что изгиб двух спиц Киршнера диаметром 1,5-1,8 мм, особенно при таком большом плече (отстоянии от ульнарного кортекса до изгиба спицы под углом в 90 градусов) ну никак выраженным положительным образом не повлияет на межотломковую компрессию. Для этого нужны и спицы-стержни гораздо толще; и количество стержней, чем больше, тем лучше; и плечо, чем меньше, тем лучше; да и наружную опору подобрать помассивнее, желательно со стяжкой-дистрактором. Поэтому, доктор, все Ваши объяснения – чистой воды блеф. Объективного подтверждения Вашим домыслам нет. Вот когда будут научные данные, тогда и можно о чем-то задуматься, но только не насчет новизны, а насчет того, применять ли внешнюю иммобилизацию или нет. А спицы можно использовать и так, как Вы показали, возражений нет. Это все давно известно и применяется.

Во-1-х, в любом случае более ущербен, даже с внешней иммобилизацией сустав мобилизуется раньше, еще в период фиксации. Во-2-х, в показанном варианте и суставы свободны, и внешней иммобилизации не надо.

А у меня совсем другие сведения. Да, вот еще мне очень интересно, а кто в поликлинике занимается мобилизацией сустава в период фиксации? Терапевт кисти, что ли? Да, продвинутая у Вас в Екатеринбурге медицина. Или драчун-алкоголик выполняет самостоятельно суперосторожные рекомендации зарубежных терапевтов кисти? Или Вы держите больного все 3-4 недели в стационаре и сами каждый день мобилизируете суставы? Фантастика, завидую.
Доктор, Вы своими рекомендациями прямо-таки заставляете меня «партизанить». У меня уже был с Вами неформальный разговор по этому поводу. Вот я послушаюсь Вас и не буду гипсовать больного после остеосинтеза спицами Киршнера. И вдруг случится несчастье – вторичное смещение, или несращение. И вдруг больной захочет снять с меня деньги через суд? Как Вы думаете, кто будет в дамках? Я думаю больной, который принесет в суд кучу отечественной и иностранной литературы, где будет четко написано, что после синтеза спицами необходимо накладывать внешнюю иммобилизирующую повязку. А я буду вспоминать и приводить, как аргумент, высказывания и виртуальные мнения какого-то никому неизвестного доктора Алекса, который не опубликовал в официальной мед. литературе ни слова о своих пионерских идеях, и еще не является специалистом в хирургии кисти. Даже из уважения лично к Вам я не смогу противопоставить мнения именно специалистов – отечественных и зарубежных хирургов кисти - и Ваши предложения-предположения. «Посодют» меня, черт побери! Не буду я Вас пока слушать.

Объясняю. Журнальная статья - это представление и обоснование новых идей и решений. Путь от идеи до принятой технологии неблизок. И разрешат ли описанную "железку" к применению, будут ли ее индустриально делать, можно ли ее будет легально купить - вопросы совсем другие.

Я довольно законопослушный гражданин, поэтому насчет «железок» особо спорить не буду. Есть такие правила – по мере возможности будем их придерживаться. Но вот почему такие двойные стандарты? Новую операцию из журнала на костях, мягких тканях можно делать без лицензирования, а наружный фиксатор, который даже не притрагивается к поверхности кожи – только с лицензией? Неужели, выполнив идиотскую операцию, хирург нанесет гораздо меньше ущерба больному, чем тогда, когда смонтирует наружное, толково сделанное устройство. Где логика? Или опять все упирается в деньги?

Вчера вернулся из Харькова, там коллеги как раз рассказывают, что не могут применять очень многое, что есть давно в России, поскольку эти изделия пока не разрешены для применения на Украине. И уже были судебные прецеденты на эту тему, и партизанить уже мало кому хочется.

А что, уже кого-то посадили в Харькове за эти проделки? Назовите фамилию. Позвоню своим коллегам и точно узнаю, чтобы не основываться на распространяемых слухах. В Харькове работают нормальные ребята, жалко, если кто-то из них действительно пострадал. Фамилию, пожалуйста. А по поводу «партизанского движения» в Украине могу сказать следующее. Насколько я информирован, в Украине вся государственная медицина абсолютно бесплатная. Поэтому любой врач-клиницист, только начав свою лечебную деятельность, мгновенно начинает «партизанить», причем по-крупному. Это касается как медикаментов, металлоконструкций, обследования и т.д и т.п. Так что не только Харьков, а всю Украину никак нельзя отнести к зоне, свободной от «партизанского движения». И вся эта «партизанщина» действительно идет вразрез с тем, что написано в главном документе страны – в Конституции. А это – очень серьезно. Какие там неразрешенные к применению железячки. Это вообще - мелочи жизни.
А что касается аппарата-«ветерана»- мне его изготовили из материалов ( плекс, алюминий, сталь), из которых изготовлены другие, разрешенные к применению аппараты. Разрешены министерством здравоохранения. Внутрь организма я ввожу стержни-спицы, которые официально разрешены к использованию. Не такой уж я маньяк. И зря Вы не заглянули в одну фирму, которая выпускает и продает этот аппарат, причем без согласия автора, но под его фамилией. И не только этот аппарат. Вот это партизанщина, так партизанщина. И ничего.

НИИ, в отличие от общей лечебной сети, действительно может использовать неразрешенное к применению "железо". И делает это в ходе разработки чего-то нового.
А вот рекомендовать несертифицированное "железо" к применению, включать в издаваемые описания медицинских технологий НИИ уже точно не может.

Вот видите, и сидя в своей деревне, я все-таки знаю, чем должен заниматься НИИ и каким образом можно легально обойти нелегальность.

Да ладно, я, в общем, уловил, что на этот предмет ничего конкретного и существенного от Вас не услышу.

А я ничего нового и не пытаюсь Вам объяснить. Проглотили наживку и все.

А если нет вторичных смещений, спицы не гнутся, деформация не нарастает?

Вау, опять виртуальные ссылки на себя! Снова виртуальный 100%-ный успех!

Давайте уж совсем конкретно - какая нагрузка количественно? И что считать достаточной стабильностью, а что нет?

Доктор, мы же договорились не начинать бесконечную полемику про стабильность-нестабильность. Опасная и неизученная до конца тема.

Прямую проверку стабильности делать, т.е. гнуть, давить, как правило, не надо. Достаточно убедиться, что фиксатор расположен правильно, и не произошло неприятностей типа раскалывания кости.

Я понял, надо ждать «безболезненных движений» и неприятностей в послеоперационном периоде.

Видимо, мы это по-разному понимаем. Качество фиксации и качество кости - это по снимкам видно. Или степень подвижности под нагрузкой (какой?) - про это как-то внятно не написано.

Доктор, все вопросы к АО. И вот я не могу понять, а как все-таки по рентгенснимкам можно определить «the degree of stability». Я думаю, что только визуально, причем что-то пошатав.

Если все сделано нормально, что видно без "проверки стабильности" в Вашем понимании, то по АО-идеологии внешняя иммобилизация не нужна.

Доктор, а можно я отступлю от АО-идеологии? Или это сразу же криминал?

А почему АОшники же пишут, что все-таки доктор-хирург должен (must!)проверить степень стабильности выполненного синтеза? Ведь по-Вашему «все сделано нормально и видно без проверки стабильности».

Доктор, а почему в руководстве АО написано, что при фиксации спицей Киршнера перелома плюсневой кости, необходимо накладывать внешнюю иммобилизацию? Значит эти «стабильщики» что-то знают про синтез спицами?

...Увы, проверить даже не стабильность, а состоятельность остеосинтеза удается не всегда. И то, что на операции и после нее выглядит хорошо, может через несколько недель измениться.

Возражений нет, это жизнь. Но если есть возможность проверить, это надо делать на операции, хотя бы для очистки совести.

...Все-таки попытайтесь чуть более развернуто описать технологию проверки стабильности. Вот хоть пястной кости. С какой силой что нужно сделать?

Хочется ответить Вашими же словами:»Далеко не обо всех hints and tricks, которые в практике применяются, представляются публикации.» Я, наверное, плохо учился, поэтому мне незнакомы современные способы проверки стабильности остеосинтеза в ближайшем послеоперационном периоде. Меня когда-то учили, что необходимо проверять визуально, имеется ли выраженная макроподвижность между отломками, когда осуществляешь активно-пассивные движения в смежных с переломом суставах ( это если вспомнить, какой перелом считается нестабильным и зачем такие нестабильные переломы фиксируются различными конструкциями). И затем проверить, а не расшатываются ли отломки при продольной умеренной нагрузке, например, при косых, продольных и спиральных переломах, как там обстоит дело с противодействием ротационным, боковым и сгибающее-разгибающим нагрузкам и при других видах переломов.

Или "на соплях", или "по протоколу".

Иногда в жизни бывает абсолютно идентично.

Опять вопрос о степени новизны. Если речь о новом материале, наверно, так и делается. А если о больше-меньше спиц, или чуть другому проведению, другой опоре etc, то тут на интуитивное представление о поведении конструкции вполне можно полагаться, интеполируя известное о ее предшественниках.

От кого слышу? Это научный работник солидного научного учреждения мне рассказывает, что при наличии возможностей все проверить и доказать научно, можно ориентироваться на интуицию. Это что, значит НИИ с ее сотрудниками – обычная районная больничка? Допустим, это я могу себе позволить ориентироваться на собственную интуицию из-за ограниченных возможностей и ненаучного статуса. Но чтобы ученый такое говорил!

Ну, положим, я не совсем так сказал. А что, такая манипуляция, как "дополнительное введение спиц в аппарате" в Ваших краях неизвестна?

Доктор, положим Вы сказали и не совсем так, но полностью согласились с моими предположениями. Мне известна такая методика, как дополнительное введение спиц в аппарате. Такая методика применяется либо по заранее разработанной технологии-программе лечения; либо, чтобы устранить появившиеся в процессе лечения осложнения; либо для того, чтобы исправить ошибку, допущенную во время операции.
Так что, заранее разработанная технология внутреннего остеосинтеза предполагает несколько раз больного резать? Сомневаюсь. Так что, все-таки не проверили стабильность остеосинтеза на операции и поэтому опять распанахиваем больного и добавляем 1-2 винта? Это уже преступная халатность. Можно согласиться лишь с третьей причиной реоперации – чего в жизни не бывает: все сделали правильно, клинически проверили стабильность, оценили послеоперационные снимки, грамотно провели послеоперационную реабилитацию. Но вдруг сломалась пластина, выкрутился винт, больной напился и сломал стержень и т.д. Вот это можно простить и понять.
Да и сравнивать проведение дополнительных спиц через проколы кожи с широким открытием послеоперационной раны при реостеосинтезе как-то вот не очень красиво . Профессионалы хорошо знают эту разницу.

Именно сами придумали, и сами же не одобряете свои придумки, не надо их мне приписывать.

Возращаемся на несколько страниц назад. Вот отрывок из моего письма и ниже цитата из моего письма, на которую Вы даете однозначный ответ, что в принципе так и делаете.

Моя цитата:»То есть во время операции Вы синтезируете перелом, зашиваете рану и решаете вопрос о стабильности или нестабильности проведенного остеосинтеза только тогда, когда больной начнет безболезненно двигать рукой или ногой? Весьма странные эксперименты над живыми людьми. Да, а если синтез по приведенным Вами критериям нестабильный, то Вы вновь раскрываете место перелома, добавляете один винт или спицу, или пластину, зашиваете рану и опять ждете, когда больной начнет выполнять безболезненные движения. А если не начнет, то опять надо что-то укрепить, то есть опять оперировать, снова добавить один винт, спицу, пластину. И так до бесконечности.»

Сообщение от Golosa
Да, а если синтез по приведенным Вами критериям нестабильный, то Вы вновь раскрываете место перелома, добавляете один винт или спицу, или пластину, зашиваете рану и опять...

А это Ваш ответ:»В принципе, так и есть, разве что не так агрессивно.»

Так что, Ваш ответ я тоже придумал сам?

Никаких экспериментов над людьми нет. Есть неидеальность всего в нашей жизни. И иногда действительно приходится вводить дополнительные спицы, винты, да и делать реостеосинтез. И даже переломы около фиксаторов случаются, и по отверстиям в кости.

Мне очень показалось, что я довольно ясно описал, когда реоперацию делают из-за жизненной необходимости, а когда просто для преступного эксперимента, подтверждающего или отрицающего умозрительные заключения автора «новшества».

Терпеливо поясняю, что любой эксперимент - это ограниченная модель реальности, не воспроизводящая всех существенных свойств. Поэтому стимулом к дальнейшему развитию тех методик, которые до того в эксперименте показали желаемое поведение, являются неудачи именно в клинике.

А никто и не возражает. Но эту усовершенствованную методику необходимо опять апробировать на стенде, а затем на людях. А не сразу на людях, причем несколько раз оперируя одного и того же беднягу, который страдает за науку.

Это не ответ, а названия устройств.
Что с ЭОП или УЗИ делать-то? Что смотреть? Куда и какое усилие прилагать? Конкретно? Тянуть по оси? Сгибать? С какой силой, на какой угол? Что при этом должно быть на картинке, когда все совсем хорошо? когда не совсем? Когда совсем не? Или какие-то у Вас другие градации?

Доктор, эти вопросы я Вам должен задавать, а Вы отвечать. Разве не Вы предложили для определения степени стабильности синтеза использовать ЭОП и рентген под нагрузкой?

Сообщение от Golosa
"То есть во время операции Вы синтезируете перелом, зашиваете рану и решаете вопрос о стабильности или нестабильности проведенного остеосинтеза только тогда, когда больной начнет безболезненно двигать рукой или ногой?"

Ваш ответ:"В том числе и так. Это важный критерий. Особенно если незнакомая методика. Иногда можно снимки под нагрузкой сделать, или под экраном посмотреть."

Опять не Ваши слова?. Отвечайте, как Вы это все делаете, куда тянуть, с какой силой и т.д.? Так вот как Вы мне объясните насчет ЭОПА и рентгена, так можно делать, используя современное УЗИ. А как книжки читать перед применением стабильной или нестабильной методики - Вам тоже разъяснения нужны?

Давайте для экономии времени дополнительно надуманные ситуации оставим в стороне.

Доктор, это абсолютно не надуманные ситуации, а самая настоящая жизнь. И про миграцию спиц в пястно-фаланговый сустав, и стержней в коленный много чего написано как в печатной официальной продукции, так и на других Форумах. Неужели Вы с этим никогда не встречались? Нужны цитатки?

Причина проще, уже говорил, что повреждения кисти не входят в научную тематику клиники.

Доктор, так дайте название топового иностранного журнала, где опубликовано две, нет, хотя бы одна Ваша статья, по любой тематике, а не по кисти. Только не надо подсовывать тезисов, я не считаю их за научные статьи, поэтому и сам избегаю по возможности выдавать такую «продукцию». Давайте-давайте, с удовольствием с такими работами ознакомлюсь. Награда должна найти героя.

Cтендовые испытания отвечают на вопросы о количественных аспектах. На качественном уровне они не нужны.
Угу, ясно. Сразу на людях.

Давайте успокоимся на том, что я Вам расскажу, что спицы если освободить, они займут другое положение.

Каким образом Вы измеряли это эфемерное напряжение и в каких единицах? И каким образом это напряжение ( опять же в единицах) положительно влияет на стабильность отломков? Есть научные доказательства этому или нет? Отвечайте четко и однозначно. Вы же не врач поликлиники, а научный сотрудник уважаемого НИИ, который предлагает для внедрения совершенно «новую» методику.

У меня вопросов к авторам нет, они пишут про то, о чем намеревались. про какую-то конструкцию. Вопрос к Вам, с какой стати это надо сюда цитировать. А то "подобный фиксатор", но подобный чему? Если это про консольную конструкцию с цементом на картинке, то она не имеет отношения к тому, что я показал.

Я показал эту конструкцию для того, чтобы объяснить Вам, что Вы не являетесь изобретателем так называемой «наружной опоры», состоящей из одной спицы Киршнера.

постоянное растяжение сустава предупреждает возникновение постиммобилизационной тугоподвижности или контрактуры? Вы ушли от прямого ответа.

Проблема тугоподвижности вряд ли хуже решается ранней мобилизацией.

Да и насчет обязательного возникновения контрактуры при иммобилизации сустава не все так драматично.

Но при прочих равных движения с первых дней предпочтительнее. А уж если со сращением в ожидаемые сроки не получается, то и вовсе.

такая фиксация спицами настолько надежна, что ни один больной не пришел к Вам с погнутыми или вообще извлеченными-


Наверно, будут и такие. Приходят и со сломанными 12 мм стержнями.


спицы – самое то. А почему же на этом Форуме не любят дискутеров, которые не соблюдают принципов доказательной медицины? Значит все-таки надо приводить более или менее достоверные доказательства

Когда речь о воздействиях без непосредственного, яркого и однозначного эффекта. типа применения каких-то таблеток при хроническом заболевании, которое еще и со спонтанными ремиссиями, действительно без методологии EBM не обойтись. А то, что клизма эффективна при запоре, убедиться можно даже и без контрольной группы.


солидные научные работы. «Я так сказал» - вот и все Ваши аргументы. А вот я Вам и не доверяю, причем абсолютно.

Положим, аргументы не только "я так сказал", но и "клинический пример показал". А доверять, не доверять - дело произвольное, никто не обязывает.


синтеза пястных костей спицами. И ни про один способ не сказали, что он стабильный и не требует внешней дополнительной иммобилизации. А тот синтез, который был показан Вами – уже был описан и применен много-много раз другими авторами. То, что


Не видел, что именно во всех деталях "тот". Спицы, повторю, сильно разные по свойствам. Или, может, открыто делали. Или еще что.

Доктор, а меня особо не волнует, является ли рентгенпрозрачность аппарата-«ветерана» ценным в данном контексте,

Вы напирали на какие-то еще ункальные полезные свойства, невоспроизводимые чем-то, собираемым из илизаровского набора. мол, а "точно такой не сделать".

Я уже давно понял, благодаря Вам, что в «неразвитых» странах живут и работают абсолютные недоумки.

Это опять Ваше персональное восприятие. Живут везде одинаково хорошие люди. Только уровень развития технологий, доступности методик, оснащение, в конце концов, информационное обеспечение сильно разное.

Доктор, а Россия по Вашей градации к каким странам относится?

Да все Вы прекрасно сами понимаете, не надо кривляться.

Так почему я Вам должен верить на слово по поводу «стабильного» остеосинтеза спицами Киршнера?

Кто сказал, что прям "должны"? Не должны. Не надо ничему в хирургии верить. К счастью, в нашей работе до сих пор нередко бывает, что не веришь-не веришь, нечто представляется недостижимым, невероятным, а вопреки всему скепсису и неверию - получается.

тому, что написано на русском языке, так и на других языках; как старым методикам лечения и диагностики, так и новомодным. Просто все надо аккуратно и реально оценивать, невзирая на цвет кожи, языковой признак, развитость-неразвитость стран и

В первую очередь надо оценивать потребность в том или другом методологическом обеспечении в зависимости от контекста проблемы. Тут без randomized placebo controlled никуда, а здесь даже группы сравнения не надо.



Да, доктор. Это именно по поводу сдвоенных спиц. Ждать выхода Вашей статьи не буду, неинтересно. Но надеюсь, что публикация все-таки состоится в топовом иностранном издании.

Подразумевалось, что несколько лет надо ждать публикаций зарубежных авторов на эту тему. На русском про это уже написано. А то, что эта методика работает, легко можно было убедиться задолго и до этих публикаций. Что многие и сделали, внедрив ее у себя немногим позже разработчиков из ЦИТО.

Я вот использовал методику, которая была официально описана

И сегодня именно эта методика всеми современными руководствами рекомендуется как наилучшая из существующих?

А "официальность" - это, простите, атрибут из чиновничьей деятельности. Для клинициста важнее проверяемость.


Доктор, я знаю определения относительной и абсолютной(?) стабильности.


Значок (?) выдает, что не знаете.

солидных достоверных изданий, где сказано, что остеосинтез спицами Киршнера при переломах пястных костей – ОТНОСИТЕЛЬНО или АБСОЛЮТНО СТАБИЛЬНЫЙ и не требует внешней иммобилизации.

По определению внутрикостная фиксация - relative stability. Про внешнюю иммобилизацию уже с аошного сайта посмотрели. Что она всегда непременно нужна - уже не пишут. Иногда может быть.

вот, например нравится следующая таблица, где спицы ну никак не входят в разряд стабильного или ригидного остеосинтеза.

В терминологии этой таблицы - это Co-aptive fixation (Intramedullary pin/nail).

Доктор, а как Вам такая конструкция, которая интамедуллярно еще «заливается» и цементом?

При остеомиелите самое то.

А я еще и предложил заблокировать этот стержень с различных направлений и под различными углами. Так что, неужели такой, практически протез, синтез пястной кости – тоже

Все, что не создает ригидной фиксации плюс еще и межфрагментарной компрессии - фиксация с относительной стабильностью. Почитайте переведенный на русский язык и изданный в 1996 г. AO Manual.

Спицы – стандартные.

Но не одинаковые. В нашем отделении используются спицы диаметром 1.0, 1.5, 1.8, 2.0 и 3.0 мм. Это только диаметр. В принципе, доступны и другие. А есть еще и материал. И обработка поверхности.

И насчет аббревиатуры, я уже Вам говорил, что не спорю. Есть и есть. Внимательнее читайте мои опусы.

Чем призывать читать опусы, задумайтесь о сущности этой аббревиатуры. А таблиц таких можно нарисовать... Есть концепция абсолютной и относительной стабильности АО, дальше мельчить можно бесконечно, тем более есть и другие важные механические свойства типа усталостной прочности, модуля упругости, пластичности и т.д.

Доктор, я показал фото, чтобы убедить Вас и всех остальных в том, что Вы не являетесь изобретателем соединения двух поперечных спиц Киршнера третьей, продольно расположенной

Опять опровергаете собственные фантазии. Я не показывал "соединения двух поперечных спиц Киршнера третьей".

Для этого надо провести биомеханическое исследование, измерить напряжение в спицах в ньютонах на кв. метр,


Напомню, что экспериментальное обоснование метода Илизарова появилось лет на 10-15 позже его успешного клинического применения.

А у меня совсем другие сведения. Да, вот еще мне очень интересно, а кто в поликлинике занимается мобилизацией

Методист ЛФК.

поводу. Вот я послушаюсь Вас и не буду гипсовать больного после остеосинтеза спицами Киршнера. И вдруг случится несчастье – вторичное смещение, или несращение.

"Не уверен - не обнимай".

кто будет в дамках? Я думаю больной, который принесет в суд кучу отечественной и иностранной литературы, где будет четко написано, что

Суд - это отдельный вопрос. Там никого никакая отечественная или иностранная литература не интересует. Только 1) мнение эксперта, которые может быть совершенно диким, но судом проглоченным, и 2) нормативные документы.


их придерживаться. Но вот почему такие двойные стандарты? Новую операцию из журнала на костях, мягких тканях можно делать без лицензирования,

Проверить трудно. Но формально - в России уже нельзя. Любая технология должна быть разрешена к применению соответствующей инстанцией. Другое дело, что такое разрешение отсутствует даже для измерения температуры и приема родов. Но сегодня для получения лицензии надо предъявить список разрешенных технологий, которые будут использоваться. Все НИИ их лихорадочно пишут с 2007 г.


а наружный фиксатор, который даже не притрагивается к поверхности кожи – только с лицензией? Неужели,

Да просто у организации не пройдет оплата. Банк не пропустит без всех необходимых документов.


А что, уже кого-то посадили в Харькове за эти проделки? Назовите фамилию. Позвоню своим коллегам и точно узнаю,

Коллеги с кафедры травматологии про эти коллизии говорили.

Вау, опять виртуальные ссылки на себя! Снова виртуальный 100%-ный успех!

Пока проблем не было.



Доктор, мы же договорились не начинать бесконечную полемику про стабильность-нестабильность. Опасная и неизученная до конца тема.

Раз уж Вы настаиваете на проведении тестов на стабильность, претендуете на долгий и обширный опыт этих проверок, то уж будьте так добры, дайте возможность уяснить, что же именно и как надо делать.



Я понял, надо ждать «безболезненных движений» и неприятностей в послеоперационном периоде.

Надо наблюдать больного.

Доктор, все вопросы к АО. И вот я не могу понять, а как все-таки по рентгенснимкам можно определить «the degree of stability». Я думаю, что только визуально, причем что-то пошатав.

Да косвенно можно и нужно, конечно. Большеберцовая кость, скрепленная одним компрессирующим винтом, при осторожном "шатании" покажет абсолютную неподвижность отломков. И как это принимать?
А при фиксации ее стержнем прямоугольного сечения можно увидеть макроподвижность, и это ничего плохого не означает.
Чего кто шатает при транспедикулярной фиксации позвоночника?


А почему АОшники же пишут, что все-таки доктор-хирург должен (must!)проверить степень стабильности выполненного синтеза? Ведь

"Пишут" и "делают в повредневной практике" - не одно и то же. Не надо уходить из операционной без убежденности в состоятельности остеосинтеза. Как кто этой убежденности достигает в реальности - не все про это, видимо, написано в подробностях.

Доктор, а почему в руководстве АО написано, что при фиксации спицей Киршнера перелома плюсневой кости, необходимо накладывать внешнюю иммобилизацию? Значит эти

Short leg cast рекомендуется далеко не только при использовании спиц.
Например, для I плюсневой в Роквуде: Poststabilization care revolves around the health of the soft tissues and the rate or evidence of bony healing. Non-weight-bearing status is maintained for 8 to 10 weeks. Those fractures internally fixed are placed in a short leg cast. In the presence of external fixation, a removable molded splint is used to maintain the foot in a plantigrade position.

мне незнакомы современные способы проверки стабильности остеосинтеза в ближайшем послеоперационном периоде.

Еще раз напомню, что stable fixation allows early painless functional rehabilitation


Меня когда-то учили, что необходимо проверять визуально, имеется ли выраженная макроподвижность между отломками, когда осуществляешь активно-пассивные движения в смежных с

При закрытом остеосинтезе? А при эластичном подвижность заведомо есть.

можно ориентироваться на интуицию. Это что, значит НИИ с ее сотрудниками – обычная районная больничка? Допустим, это я могу себе позволить ориентироваться на собственную интуицию

Даже школьники знают, что интуиция - важный элемент научного поиска. А в практическом здравоохранении как раз надо ориентироваться на опыт разработчиков способов лечения, а не действовать по наитию.

Так что, заранее разработанная технология внутреннего остеосинтеза предполагает несколько раз больного резать? Сомневаюсь.

Зря. Технология AO unreamed nails вначале предполагала их введение при открытых переломах, с последующей заменой на нормальные reamed nails после заживления ран.


Так что, все-таки не проверили стабильность остеосинтеза на операции и поэтому опять распанахиваем больного и добавляем 1-2 винта? Это уже преступная халатность.

Не надо детского максимализма. Проверки эти (потянуть-покрутить) ненадежны. Еще раз напомню про когда-то популярный способ фиксации одним винтом при спиральных переломах tibia. Или то, что кажется надежно на столе, через 2 недели дистракции вырезается напрочь из кости.


Да и сравнивать проведение дополнительных спиц через проколы кожи с широким открытием послеоперационной раны при реостеосинтезе как-то вот не очень красиво . Профессионалы хорошо знают эту разницу.

Повторное открытие раны, к счастью, требуется очень редко. Да и вообще раны при внесуставных повреждениях избыточны.

Возращаемся на несколько страниц назад. Вот отрывок из моего письма и ниже цитата из моего письма, на которую Вы даете однозначный ответ, что в принципе так и делаете.
А это Ваш ответ:»В принципе, так и есть, разве что не так агрессивно.»

Так что, Ваш ответ я тоже придумал сам?


Вы придумали свой вопрос-утверждение. И обычную рутинную практику пытаетесь представить как нечто ужасное. мол, да чуть не каждому, да разрезают много раз руки-ноги. Это Ваши же страшилки. А мое "разве что не так агрессивно" как раз и подразумевает, что не надо так уж напрягаться, изображая буквальное восприятие.


Мне очень показалось, что я довольно ясно описал, когда реоперацию делают из-за жизненной необходимости, а когда просто для преступного эксперимента, подтверждающего или отрицающего умозрительные

Давайте оставим критерий преступности для суда. Будет приговор - будет о чем говорить. А пока это Ваши оценки Ваших же выдумок.

А никто и не возражает. Но эту усовершенствованную методику необходимо опять апробировать на стенде, а затем на людях. А не сразу на людях, причем несколько раз

Кажется, я опять вынужден повториться, что стендовые испытания отвечают на те вопросы, на которые в клинике ответ не получить. В частности, не на качественные (держится - не держится), а на количественные (через сколько тысяч шагов сломается, или насколько железка A крепче Б). Если таких вопросов нет, то и стенд не нужен.


Доктор, эти вопросы я Вам должен задавать, а Вы отвечать. Разве не Вы предложили для определения степени стабильности синтеза

Не-не-не, это Вы так напираете на безоговорочную необходимость в каждом случае всенепременно проводить эти проверки. Я честно признаюсь, что сегодня засунул пациенту стержень в бедро, и не пытался стабильность проверять никакими способами. Так что сами и отдувайтесь, рассказывайте, как правильно.


Доктор, это абсолютно не надуманные ситуации, а самая настоящая жизнь. И про миграцию спиц в пястно-фаланговый сустав, и стержней в

Не все, что встречается в жизни, имеет прямое отношение к предмету. Если невозможность движений обусловлена другими причинами, кроме несостоятельности-нестабильности, это тема других обсуждений.


Каким образом Вы измеряли это эфемерное напряжение и в каких единицах? И каким образом это напряжение ( опять же в единицах)


Вряд ли есть необходимость доказывать ценность эмпирического опыта. Давайте оставим измерения и прочее экспериментальное обоснование на будущее. Если мне понадобится обосновать этот подход для серьезного назначения, придется озаботиться. А пока - могу рассказать лишь то, что есть.


Я показал эту конструкцию для того, чтобы объяснить Вам, что Вы не являетесь изобретателем так называемой «наружной опоры», состоящей из одной спицы Киршнера.

Сначала будем мне приписывать какие-то несусветные претензии, а потом их разоблачать. Я всего лишь сказал. что в точности такого аппаратика в печати не встречал. Вы тоже не показали, как ни пыжились. Только разрозненные элементы. Но уверяю, что не буду разочарован или расстроен, если такой же девайс используется в десятках мест. Как уже говорил, вполне закономерно, что одна и та же проблема порождает сходные решения. И такое простое и очевидное решение не может не применяться еще где-то.