Просмотр полной версии : Гепатит С и боль в правом подреберье

Здравствуйте!
У меня ко-инфекция вич и гепатит С уже 6 лет, генотип 1б.
В 2003 году была АВТ Реафероном и Рибамидилом, которую отменили на 26 недели из-за падения количества СД4. За терапией последовало обострение, значения трансаминаз поднялись выше 700. После обострения РНК вируса не определялось в течении двух лет.
Сейчас биохимия крови нормальная, РНК определяется, но вирусная нагрузка меньше 800 000. Недавно меня стали беспокоить боли опоясывающего характера в правом подреберье. УЗИ брюшной полости в норме, при пальпции печень не увеличенна, край печени болезненный. Больше месяца держится температура 37.2-37.5, шелушится кожа, появились темные круги под глазами, была задержка менструации, бессонница и носовые кровотечения. Недавно появилась "тяжесть" в суставах рук и пальцев.

Должна была вчера начинать лечение Пегилированным интерфероном и рибавирином, но на фоне этого всего упал иммунный статус до 245 кл/мкл и врач решила не начинать пока что, а подождать следующих анализов. Параллельно вич и гепатит лечить она отказывается, ссылаясь на рекомендации, в которых показано пролечить гепатит до начала ВААРТ.

Врач говорит, что боли в области печени психосоматические. Но я знаю свой диагноз 6 лет и до этого ничего у меня не болело.

Как на ваш взгляд, имеют ли эти симптомы отношение к гепатиту, стоит ли настаивать на лечении или, может, имеет смысл сделать биопсию печени?

Опубликованные руководящие принципы лечения рекомендуют проведение лечения HCV зараженным ВИЧ пациентам, для которых потенциальная польза терапии перевешивает потенциальный риск, связанный с медикаментозной токсичностью.
Пациенты с низким уровнем CD4 +(<200/µL) и нелеченной ВИЧ-инфекцией не должны получить терапию HCV, пока ВИЧ-инфекцию эффективно не пролечат.

ВИЧ-инфицированным с гепатитом C антиретровирусную терапию начинают по тем же показаниям, что и в отсутствие гепатита C. Однако, если число лимфоцитов CD4 близко к пороговому значению, при котором рекомендуется антиретровирусная терапия, ее начинают до начала лечения гепатита C из-за угрозы снижения числа лимфоцитов CD4 под действием интерферона .
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Имеет смысл сделать биопсию печени, т.к. прогностически степень фиброза важна.

Существенного различия в степени выраженности лейкопении при лечении стандартными и пегилированными интерферонами в специальных сравнительных рандомизированных клинических исследованиях не выявлено.

Мне трудно отвечать более конкретно по двум причинам:
1. я не могу обследовать вас виртуально
2. я на практике не веду ко-инфицированных пациентов HIV/HCV.

Общие рекомендации такие же + еще обязательно проба Манту 5 ТЕ и профилактика туберкулеза - изониазид 0.3 9 месяцев. Вы в нашей группе риска на таких CD 4+, и учитывая, что в РФ основная проблема - это ВИЧ-ассоциированный туберкулез для таких пациентов, Вам сейчас это важно.
Если Вы заболеете туберкулезом, будет сложно лечить, т.к. ВААРТ не очень сочетается с частью наших лекарств.

Я веду пациентов ВИЧ+гепС+туберкулез, сейчас у меня такой больной, мы не начинаем даже ВААРТ, ждем стабилизации туберкулеза, затем - ВААРТ, потом только решение вопроса о возможности лечения гепатита.

Спасибо за ответы =)

Меня вот положили в станционар. Сегодня взяли мазок из горла, много крови, анализ мочи, сделали рентген легких и носовых пазух) Завтра будут делать биопсию печени)
Надеюсь, причину длительного субфебрилитета и болей все-таки выяснят и устранят)
А то совсем овощем себя чувствую, на учебу еле ползаю. А кому нужны недоученные медсестры))

Снимочек выложите на всякий случай, хорошо?
Пробу Манту сделали Вам?

И раз Вы заговорили о своей будущей специальности... Поскольку и в общей лечебной сети неизбежен контакт с больными туберкулезом, то Вам надо очень хорошо подумать, какую именно специализацию выбирать. Навскидку не припомню места, где не случилось бы моих бациллярных больных.

Законодательно Вам нельзя работать только в центрах СПИДа (некрасивое название, я знаю). Но Вам нужно очень хорошо подумать о себе, чтобы обезопасить себя (пациентов заразить, разумеется, Вы не сможете, и те, кто будет Вас бояться - дураки :))

С тем, чтобы выложить снимок могут возникнуть проблемы)
Я сама из Эстонии, лечение и процедуры у нас за счет больничной кассы, но анализы никакие на руки не дают обычно.
Я полтора года назад переехала в другой город учиться и сменила инфекциониста, так не смогла даже своих анализов из старой инфекционки получить для того, чтобы моя новая врач могла оценить динамику.
В старой больнице мне даже точные цифры не всегда называли, не говоря уже о том, чтобы дать заглянуть в анализы. По их мнению для меня, неимеюшей медицинского образования да еще и с таким диагнозом (никак проститутка или наркоманка) знания результатов своих же анализов бесполезно и ненужно.

Тут университетский город и больница принадлежит университету, я являюсь их студентом и отношение уже гораздо лучше) Врач даже обсуждает со мной варианты действий))

О том, что я не смогу заражать пациентов я знаю) Хотя среди однокурсников (мой статус они не знают) встречается непростительная для будущих работников медицины непросвященность. И ничего не докажешь, хоть убейся))

А насчет безопасности я недавно как раз отказалась от работы в интенсиве пульмонологии, хотя это было единственное место, куда меня второкурсницу брали) Сижу теперь голодная))

а Манту мне не делали.
Флюрографию делали раз в пару лет стабильно, а Манту в последни й раз в младшей школе)

Я поняла, в каком Вы городе. Там у Вас еще самая крупная в Эстонии туберкулезная больница.
Если что, есть контакты, могу направить при необходимости. Рентгенологи вроде очень неплохие там были (из того, что я видела). Надеюсь, в этом году приеду на курсы.

Вот Вам ссылка на наши методрекомендации (они ВОЗ-овские), посмотрите. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Интенсив пульмонологии для Вас не лучшее место, это совершенно верно.

Инфекционное отделение у нас теперь и находится в туберкулезной больнице. Так что я в этом здании и лежу сейчас =)
Сегодня врач заходила, сказала, что рентгены в порядке и все анализы, которые готовы - тоже. Какие именно - она не говорила.
СД4 считать в лабе будут завтра и завтра же сделают пункцию печени. Если СД4 будет больше 300, начинаем комбинированную терапию длинными интерферонами с рибавирином, если ниже - ВААРТ.
Причины субфебрилитета еще не понятны, может быть и правда он от гепатита. Хотя биохимия вся очень красивая.

А насчет курсов - я всегда радуюсь, когда в наш универ приезжают из России на курсы, повышение квалификации или даже просто студенты по обмену. Даже приятно становится :)

А будет время после курсов, пишите - устроим вам теплый прием компанией студентов-медиков :nurse::nurse::nurse:

У нас как правило у 90% ВИЧ- инфицированных пациентов отмечается коинфекция ХГС. Лечение пегилированными интерферонами им рекомендовано, однако, как правило, переносят они интерферонотерапию тяжелее, чем ВИЧ- негативные. Да и сам гепатит на фоне ВИЧ развивается с тяжелее-внепеченочные проявления (+поражение почек и поджелудочной железы). Повышение Т у вас возможно с гепатитом и не связано. Рентгенографию легких и обследование на туберкулез как минимум 2 раза в год, особенно при таком иммунном статусе. Получается у вас нет специализированного отделения для ВИЧ-позитивных пациентов?

Специализированного отделения и правда нет. Вич-позитивных складывают в инфекционное отделение.

Врач сегодня с утра попросила, если будет температура повыше позвать сестру и сдать кровь в момент повышения, а записи не сделала. Валяюсь с 37.8, а сестра кровь брать не стала, говорит не знает ничего, ничего не слышала. Хотя, может это я тут заболела, потому что кашель какой-то появился.

ВИЧ-положительные в туберкулезной больнице? Ой мама...
Ладно, напишите потом, какие у Вас будут анализы...

Специализированного отделения и правда нет. Вич-позитивных складывают в инфекционное отделение.

Врач сегодня с утра попросила, если будет температура повыше позвать сестру и сдать кровь в момент повышения, а записи не сделала. Валяюсь с 37.8, а сестра кровь брать не стала, говорит не знает ничего, ничего не слышала. Хотя, может это я тут заболела, потому что кашель какой-то появился.

Лихорадка в вашем случае скорее всего обусловлена заболеванием легких (от банального бронхита до пневмонии), а о соседстве с больными туберкулезом вообще отдельный разговор:at: необходимо неоднократно (3-4 раза) сделать анализ мокроты, взять анализы крови+кровь на стерильность, гемокультуру, дообследоваться по поводу герпетической инфекции в том числе ЦМВ-инфекции и т.д. и т.п. По моему мнению у вас более остро стоит вопрос назначения ВААРТ, чем терапии гепатита С.

ну, я не совсем уж в соседстве с больными тубрекулезом. Тут новое инфекционное отделение, которое находится на первом этаже и устроенно так, что выход из одиночных палат, которым можно пользоваться пациентам - только на улицу. Т.е. по коридору больным ходить нельзя. Остальные этажи здания и другое крыло принадлежат пульмонологической клинике. Душ и туалет на две одиночных палаты. Вполне себе так условия. Ни в какое сравнение с Таллиннской инфекионкой.

По анализам ничего не могу сказать, т.к. не знаю, на что именно врач брала кровь, кроме клинической картины, биохимии, иммунограммы и квантитативных ПЦР на ВИЧ и ГепС. А крови было много.
Вряд ли мне станут делать анализы мокроты, т.к. снимок легких врача вроде бы успокоил.
На герпетические, я надеюсь, анализ будет сделан, потому что на ЦМВ уже давно прошу сдаться. А герпесом 1-ого типа и varicella zoster я болела в недавнем прошлом на высоких СД4 (больше 500).

Короче, жду результатов всех анализов. Даже паниковать перестала, ничего страшного пока не происходит.)

А, тогда я поняла, как это. Больные туберкулезом в большом здании на верхних этажах, и из выпускают в сад с другой стороны. Тогда, в принципе, нормально. К тому же, у д-ра Даниловича порядок, очень даже. И пижамки у них красненькие.

А Вы можете получить выписку и потом ее выложить? Ну, и конечно, главное - вирусная нагрузка и CD4+. Потому что именно это - и показания для ВААРТ, и для профилактики туберкулеза. Особенно учитывая, что Вы - медперсонал.

"Боксы",насколько я понимаю))-ну,это хорошо.

Вернулась с биопсии печени. Забавная это процедура. Делала врач-резидент, видимо, впервые)) У бедной девочки аж руки тряслись))
Сегодня удалось заглянуть в кой-какие анализы, которые были в выписке для патологоанатома. Действительно - здоровый ребенок.

АЛТ-10
АСТ-18
GGT-10

Аутоиммунные титры
ANA 1:10
SMA 1:10
LKMA 1:10

Еще макреры на HBV, HAV, HDV, EBV и CMV отрицательны! )))

Вирусная нагрузка HIV около 42 000 копий. СД-4 будут готовы завтра. Это уже со слов доктора.

В итоге получилось так, что причину температуры у меня не нашли, зато пришел анализ на СД4, который был без улучшений - 230 кл/мкл. Назначили ВААРТ. Скоро принесут таблетки, оформят бумажки и отпустят домой. А гепатит лечить уже независимо от биопсии не будут.

Гепатит при нормальной функции печени пока лечить не надо.
А вот профилактика туберкулеза (изониазид 0.3 на 9 месяцев) - это ОБЯЗАТЕЛЬНО. В Вашем городе точно есть врач, который отвечает за противотуберкулезную помощь ВИЧ-положительным. Уточните у инфекциониста.

Мне инфекционист сказал, что не нужно профилактики никакой сейчас(

Все-таки. У нас всех ВИЧ-положительных раз в полгода обследуют на туберкулез. При необходимости - профилактика. Вы в 4 А-Б стадии (я ж Вас не вижу)
В России вот такая схема - начинаем профилактику от 200 и ниже, лимфоциты (абсолютные) 1200 и ниже, одно из СПИД-индикаторных состояний (любой. У Вас СД 230, думаю, мелочиться, с учетом ВЫСОКОГО риска профессионального контакта - не надо

Профилактика туберкулеза при 200+/-50 СД4 необходима и рекомендована не только российскими но и зарубежными руководствами.
А причина лихорадки при ВИЧ часто остается невыясненной и может быть обусловлена и самим вирусом иммунодефицита. Начинайте ВААРТ-на фоне повышения СД4 закономерно "уйдут" остальные симптомы.

Спасибо)
Понимаю, что профилактика рекомендована. Я еще в амбулатории при первом низком результате СД4 спрашивала о профилактике пневмонии и туберкулёза. И сегодня в станционаре тоже. Врач говорит, что у меня не такой низкий иммунный статус для того, чтобы её получать, и что нету необходимости принимать лишние лекарства.
В конце концов, не могу же я совсем откровенно спорить с врачом...

P.S: Конечно, всегда есть возможность сменить доктора, если профилактика в моем случае действительно настолько важна. Хотя мне крайне не хотелось бы этого делать. Впервые попался врач, который не смотрит на меня как на прокаженную.

Да никто и не советует вам спорить с врачом)) Просто такая настороженность в отношении профилактики туберкулеза у ВИЧ- положительных объяснима, так как в России очень уж высок риск им заразиться. Спокойно начинайте ВААРТ.

А может попробовать приобщить Вашего врача К РМС? Такой вариант не рассматривается?
Коллегиальность гарантируется.

Извиняюсь, но не могли бы вы прокомментировать анализ мочи?
(я все переживаю по поводу температуры)

SG 1.027 (1.010 .. 1.020)
PH 6.0 (5.0 .. 8.0)
NIT NEG (NEG)
LEU NEG (NEG)
PRO 0.25g/l (NEG)
GLU NEG (NEG)
KET 0.5 mmol/l (NEG)
UBG NEG (NEG)
BIL NEG (NEG)
ERY NEG (NEG)

Посев надо делать, в общем анализе небольшая протеинурия, но нет лейкоцитов... При подозрении на ИМВП делают посев мочи.
Если Вы лихорадите, то надо делать посевы крови на высоте лихорадки и искать туберкулез (что чаще, то чаще).

Спасибо.
Я, наверное, неправильно вопрос сформулировала. Стоит ли обращать внимание на такие отклонения от нормы в анализе мочи или они могут быть физиологическими? Т.е. при следующем визите к врачу, стоит мне спрашивать об этом?

Посев на высоте лихорадки врач хотела сделать, но забыла сделать запись. А мне не удалось уговорить сестру все-таки взять кровь.

Спасибо.
Я, наверное, неправильно вопрос сформулировала. Стоит ли обращать внимание на такие отклонения от нормы в анализе мочи или они могут быть физиологическими? Т.е. при следующем визите к врачу, стоит мне спрашивать об этом?

Посев на высоте лихорадки врач хотела сделать, но забыла сделать запись. А мне не удалось уговорить сестру все-таки взять кровь.

Протеинурия может быть различного происхождения, просто повторите анализ мочи в динамике + посев конечно. А лихорадка так и сохраняется?

Вообще, такие отклонения в анализе мочи, скорее всего, обусловлены именно лихорадкой... Пока просто проконтролируйте, ну, и посев крови на высоте лихорадки + поиск туберкулеза никто не отменял.

Здравствуйте.
Сейчас принимаю HAART Combvir + Kaletra. HIV RNA в последний раз (в марте) был меньше 50, СД4 около 400. Последние пару лет меня беспокоит холодовая крапивница, которая появляется на руках и ногах стоит мне пройтись по улице в ветренную или морозную погоду, либо погулять в супермаркете с холодильниками. В связи с этим сдала кровь на криоглобулины:
fS-Krüoglobuliinid 330 (<50 mg/L ).
Понятно, что причиной их повышения скорее всего является гепатит С и избавиться от крапивницы мне удастся только вкупе с гепатитом. Поправьте, пожалуйста, если я не права. Проблема состоит в том, что я не знаю, насколько оправдана терапия гепатита в моем случае. Прошлая биопсия показала фиброз 1, АЛТ-АСТ были стабильно в пределах нормы (за исключением единичного незначительного повышения АЛТ во время беременности до значения около 50), про HCV RNA я, честно сказать, не знаю. Информации о моих рутинных анализах почему-то нету в инфосистеме. Со слов инфекциониста она (РНК) определяемая, но невысокая.
Лечащая врач никаких конкретных рекомендаций мне пока не дала, сказала только, что терапия пегинтерферон+рибавирин в сочетании с ХААРТ мне не понравится. И я ей верю, еще помнится неудачная терапия обычным интерфероном+рибавирин. Но в то же время сказла мне, что ничего невозможного нету, и если я хочу, то можно и полечить гепатит.
Я в замешательстве. Сама по себе крапивница неприятна и несколько мешает жить, но вполне терпима. Смущает меня то, что я не знаю, насколько значимо такое повышение криоглобулинов и коррелирует ли оно как-то с прогнозом гепатита и всякими бонусами типа мембранопролиферативного гломерулонефрита.
Буду благодарна, если кто-нибудь сможет что-то порекомендовать.
Жаль, что почему-то мне недоступны точные цифры анализов на HIV, HCV и СД4. Есть только гемограмма с лейкограммой (простите, если это не так звучит по-русски) приведу ее на всякий случай.
WBC 3.20 (3,5 .. 8,8 E9/L )
RBC 3.53 (3,9 .. 5,2 E12/L )
HGB 125 (117 .. 153 g/L )
HCT 37 (35 .. 46 % )
MCV 103.4 (82 .. 98 fL )
MCH 35.4 (27 .. 33 pg )
MCHC 342 (317 .. 357 g/L )
PLT 307 (145 .. 390 E9/L )
RDW-CV 12.8 (11,6 .. 14 % )
EO% 2.5 (1 .. 6 % )
BASO% 0.3 (0 .. 1 % )
MONO% 13.1 (2 .. 10 % )
LYMPH% 38.8 (20 .. 40 % )
NEUT% 45.3 (40 .. 80 % )
EO# 0.08 (<0,5 E9/L )
BASO# 0.01 (<0,1 E9/L )
MONO# 0.42 (0.2 .. 1 E9/L )
LYMPH# 1.24 (1 .. 3 E9/L )
NEUT# 1.45 (2 .. 7 E9/L )

Добавлю: в терапии от гепатита меня пугают не какие-то страшные и острые побочные эффекты, а именно субъективно общее отвратительное состояние и самочувствие. В октябре я родила сына, в позапрошлом году поступила в медицинский на врача и так и не взяла отпуск по уходу за ребенком. Т.е. уже сейчас без всяких интерферонов я чувствую себя совершенно вымотанной, на фоне двойной терапии боюсь не справиться с нагрузками.

При прочих равных условиях лечение гепатита С вам рекомендуется. Обследован ли ребенок на ВИЧ- и HCV-инфекции?

Спасибо.
Рекомендовано из-за повышения криоглобулинов? И терпит ли начало терапии пару лет?

У ребенка при рождении, в месяц и в три обе РНК отрицательны. В шесть я не успела попасть с ним к инфекционисту, пойду только в 7.5, но надеюсь, что это уже формальность.

Спасибо.
Рекомендовано из-за повышения криоглобулинов? И терпит ли начало терапии пару лет?
Это одна из причин. Я не советовал бы ждать пару лет, но полгода-год скорее всего терпит.

Спасибо, год тоже срок.
Надеюсь, когда начнутся клинические предметы и ребенок пойдет в сад, появится смелость и мотивация для терапии.

Какие еще показания, кроме криоглобулинов (ну и коинфекции) у меня имеются? Просто же в остальном - 1б, нормальные аминотрансферазы, низкая активность репликации..

Следует учитывать, что скорость прогрессии фиброза выше у ко-инфицированных пациентов, чем у моноинфицированных.
Очень хорошо было бы выполнить фиброэластометрию и определить вариант ИЛ-28 В. Это важно в прогностическом плане.

Хм, исследования, конечно, интересные. Я спрошу о них у своего врача, но у меня сомнения по поводу их доступности в Эстонии. Возможно, я не смогла правильно перевести фиброэластометрию на эстонский, но нашла о ней только единичные упоминания в медицинских новостях в контексте заграничных исследований. То же самое и о полиморфизме ИЛ28В.
Надеюсь, на меня не посмотрят, будто я поумнить пришла :au:

А пока в переписке с врачом вроде как договорились дождаться появления в Эстонии ингибитора протеазы гепатита с и начинать уже с ним.

Надеюсь, на меня не посмотрят, будто я поумнить пришла :au:

А пока в переписке с врачом вроде как договорились дождаться появления в Эстонии ингибитора протеазы гепатита с и начинать уже с ним.

Не посмотрят.

На каких условиях появятся ингибиторы протеаз? Бесплатно? Сомневаюсь. Сколько они будут стоить?

Гепатит С людям, имеющим медицинскую страховку (студентам в тч), лечат бесплатно по показаниям. Если ингибиторы протеазы включат в государственную стратегию лечения, то и они будут за счет больничной кассы.

анализ на полиморфизм IL28B сделать в клинике не получится, но я могу купить праймеры для rs12979860 и сделать для этой SNP сама у нас в лабе - выйдет недорого совсем. Напишите пожалуйста, если нужно для какой-то другой SNP тоже - если заказывать, то возьму уже до кучи.

Этого достаточно.
Почитайте здесь. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
При необходимости - регистрация бесплатная.

Праймеры заказала, придут - забью очередь на ПЦР и секвенирование. Так что еще не скоро результаты будут.
Фиброэластометрию сделать невозможно, но могу в начале июня спросить про повторную биопсию. В 2005 году было фиброз 0,воспаление 1, в 2009 фиброз 1, воспаление 1. Есть ли необходимость в биопсии при недостопуности фиброскана?

И еще у меня появилась жалоба. Скорее всего не по Вашему профилю, но не стала плодить темы.
второй день чувствую слабость в кистях рук - при попытке сжать в кулак ноющее, покалывающее чувство, которое остается после разжатия кулака. Еще было два эпизода (по ночам), когда я вставала приготовить ребенку смесь и хотела взяться за ручку двери, с первого раза у меня это не получалось. Мне нужно было поднять руку до уровня ручки, но амплитуда движения получалась намного меньше. Со второй попытки я нормально доставала до ручки и в дальнейшем проблем с моторикой не наблюдала.
К семейному врачу я в ближайшее время точно не пойду. (я вообще решила отказаться от услуг этой женщины, пока подыскиваю альтернативу)
К инфекционисту на прием 7 июня.

Есть смысл повторить биопсию. В связи с вашими жалобами лучше показаться неврологу.

:bn: (C;T), т.е. в группу счастливчиков я не попала.

Наконец в инфосистеме пациентов появилися результат HCV RNA, составивший всего-то 1368 (IU/mL ).

Моя врач откровенно не знает, что со мной делать. Вроде бы и пора начинать лечиться, потому что, как здесь уже прозвучало неоднократно, риск фиброза при коинфекции высок. С другой стороны, несмотря на то, что я принимаю HAART и HIV viral load у меня неопределим, СД4 по состоянию на июль всего 250. Во время терапии количество лейкоцитов, в т.ч. и Т-хелперов уменьшится еще. По прежнему предлагает мне решать самой, хочу ли я сейчас лечиться. Я, если честно, не хочу (до тех пор, пока не стало нужно)

Про биопсию я спросила, врач без особого энтузиазма предложила мне сделать ее осенью.
уровень аминотрансфераз по прежнему в порядке.

Если по результатам биопсии не будет сильного прогрессирования фиброза, планирую отложить лечение по окончании учебного года - т.е. в июне ориентировочно. Поправьте меня, пожалуйста, если это неблагоразумно с моей стороны.

Опять же необходимы результаты биопсии для принятия решения.

Здраствуйте. У меня очередная печалька.
В июне мне поменяли ВААРТ схему, в августе начала "чувствовать" печень, тошноту после еды и сильнейшую усталость. Врач была в отпуске и деться мне с этим было некуда. Сейчас вот впервые после смены схемы сдала анализы - по ВИЧ все отлично - СД4+ 400, viral load неопределяется.
Но несколько повысился уровень аминотрансфераз - АЛТ - ~100 с копейками, АСТ -58 (узнавала по телефону, в инфосистеме нету еще результатов.)
Доктор считает, что это нормальная побочка от новой схемы АРТ. Может так оно и есть, но HCV RNA 2 000 000 (два миллиона не знаю чего. Прошлые результаты все в IU/mL, но как-то много выходит). В июле было - 1368 (IU/mL ).
Cказано мне было принимать эссенциале.
Ни о какой биопсии речи больше не шло, про лечение гепатита С сказали все то же - "так, конечно, делают, но это тяжело для вашего организма, надо подумать". И как-то даже на повторный визит не позвали. Не понятно, кто, сколько и о чем должен думать. И что должна делать я?
По ведению вич-инфекции к этому врачу у меня нет никаких нареканий - все анализы и назначения своевремены и обоснованы и в квалификации сомневаться не приходится.
Не понятно, в чем причина такой неопределенности и что мне следует делать в данной ситуации?

Вирусная нагрузка может варьировать в естественном течении инфекции. С учетом положительной динамики по вич-инфекции и достаточных цифрах СД4+ есть смысл подумать о начале ПВТ гепатита С. Я не считаю (и так есть на самом деле), что биопсия печени является какой-то особо тяжелой для организма процедурой.
Я, к сожалению, не имею личных контактов в Тарту. Думаю, вам следует в первую очередь активно задать эти же вопросы лечащему врачу. А вот ответы можно будет обсудить.
Встречный вопрос: кто именно будет вашим лечащим врачом в случае начала ПВТ? тот же врач, который ведет вас сейчас или подключится еще один?

Я не совсем правильно выразилась. Не биопсия тяжела для организма, а HAART совмещенная с интерферонотерапией. А биопсию мне сказали, что нету смысла повторять. Я не переспросила, почему его нету, смысла этого. Я вообще сильно застеснялась, потому что вижусь с врачом, как правило, не в поликлинике в приемное время, а вне его в станционаре. т.е. мне и так делают поблажку, избавляя от очереди, а я со своими вопросами, за которыми можно углядеть сомнения в компетенции...

Вести терапию будет (если будет) эта же врач. Возможно, у нее не много опыта одновременного лечения коинфекции, либо негативный опыт.

Почему терапию не начинают, я спрашивала... Каждый раз слышу, что нужно, конечно, лечить. Но это тяжело для организма, и она не представляет, как я ее перенесу. Подобные реплики меня, конечно же, если не пугают, то настраживают. Я боюсь вылететь из университета, если все настолько плохо, что я не смогу нормально учиться (ну, и если уж совсем откровенно, то я иду на красный диплом и мне его хочется.). Из-за этого я и не настаиваю на терапии, хотя понимаю отлично, что лечиться нужно. Утрировано, каждый раз наш диалог выглядит примерно так:
-А мне гепатит лечить не пора?
-Наверное пора, надо подумать, ведь это очень тяжело будет.
-Поняяятно.

Наверное, нужно проконсультироваться с профессором. Но тут у меня опять свои заморочки. Мне стыдно идти к другому врачу. Вроде как я не доверяю мнению своего.

Если подытожить, то со львиной долей моих проблем мне, видимо, к психологу, а не сюда. Простите уж.

Колебания вирусной нагрузки мне никак не представлялись амплитудой в два миллиона. Но я, конечно, не компетентна в этом вопросе. Читала только когда-то, что вирусная нагрузка не коррелирует с активностью гепатита, но коррелирует с вероятностью достижения SVR.
Тем не менее, такой резкий скачок совпал с повышением уровня трансаминаз, общим ухудшением самочувствия и эпизодом рецидива герпес зостера.

Progression of liver disease is accelerated in patients with HIV-HCV
co-infection, in particular those with a low CD4-positive cell count
and impaired immune function. For this reason, early antiretroviral
therapy should be considered in patients with HIV-HCV
co-infection [137]. If the patient has severe immunodeficiency,
with a CD4-positive cell count <200 cells/ll, the CD4 count should
be improved using highly active antiretroviral therapy prior to
commencing anti-HCV treatment. During pegylated IFN-a and
ribavirin treatment, didanosine is contraindicated. Stavudine and
zidovudine should be avoided, while the role of abacavir remains
debated. The severity of liver disease must be assessed prior to
therapy by means of a liver biopsy or by non-invasive assessment
(serological tests or transient elastography) [138].
Indications for HCV treatment are identical to those in patients
with HCV monoinfection [139]. The same pegylated IFN-a regimen
should be used in HIV-co-infected patients as in patients without
HIV infection. Weight-based doses of ribavirin (15 mg/kg/day)
should be used, whatever the HCV genotype [138]. Monitoring of
viral kinetics on treatment should be performed and the patients
should be treated according to their virological response at weeks 4
and 12. Rates of SVR are generally lower than in monoinfected
patients, proportionally to HCV genotype [138]. Patients infected
with genotypes 2 or 3 with low baseline HCV RNA level
(<400,000 IU/ml) and mild fibrosis who achieve an RVR may only
need 24 weeks of therapy. Other patients need 48 weeks of
therapy, and treatment should be extended to 72 weeks in patients
who are still HCV RNA-positive at week 12 (DVR), whatever the
HCV genotype.EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C
virus infection-2011

Перевод нужен?

Из новостей - в июне у нас отдадут рассмотрение новую схему лечения гепатита С, где для генотипа 1б предлагается в дополнение к интерферону и рибавирину боцепревир, в независимости от проведенного ранее лечения.
Если схему одобрят и будут финансировать за счет государства, то с осени, я начну терапию.

Опыт лечения ко-инфекции у моего лечащего врача на самом деле мал - два пациента, один из которых не принимал HAART. В обоих случаях генотип 1б, вирологическая неудача и манифестация оппортунистических инфекций. Из разговора я поняла, что это и являлось причиной промедления с назначением мне терапии.

Если Вы располагаете информацией по поводу одновременного использования HAART и боцепревира в комбинации с интерфероном и рибавирином, буду премного благодарна.

Информации пока не очень много. Несколько сообщений на AASLD в ноябре 2011 и несколько на EASL-2012 в апреле. Все на уровне клинических испытаний. Основная проблема, которая требует решения - взаимодействие лекарственных препаратов.

Спасибо за все ответы на мои вопросы. Не прошло и пяти лет, как я всё-таки получила добро на терапию.
Начинаю пегинтрон 72 мкг раз в неделю и ребетол 800мг (вес 48кг).
Скорее всего осенью добавится боцепревир, когда будут улажены дела с финансированием.

Вряд ли стоит дозировать с такой точностью -72 мкг, можно просто начать с 80 мкг, а дальше смотреть по картине крови и весу.

Хорошо, дальше буду делать по 80.
Врач вообще мне назначила колоть по 0.4мл, что получалось бы 64 мкг. Я пересчитала стандартную дозу на свой вес и вышло ровно 72мкг и 0,45 мл, что как раз позволяет дозировать автоматический шприц. В принципе и так начала с более высокой дозы, чем было прописано :)

Может быть Вы знаете, можно ли брать рибавирин одновременно с ХААРТ (презиста, кивекса, ритонавир) или надо делить на отдельные приёмы?

Врать не буду, не знаю точно.

Еще дурной вопрос.
Я сейчас работаю в отделении неотложной помощи, в другом городе все свои выходные от универа сутками. Понятное дело, стало тяжеловато.
Предложили другую, более спокойную работу по 12 часов, а не по 24, но в инфекционном отделении.
Врач говорит, что идти в инфекционное можно, как Вы считаете?

Какое именно инфекционное? Если это отделение кишечных инфекций и гепатитов, то особых проблем не вижу, а если отделение воздушно-капельных инфекций, то не рекомендовал бы.

Спасибо.

Еще вопрос, повышение активности трансаминаз на фоне лечение - это нормально?
Я вспомнила(точнее нашла записи), что когда 8 лет назад проходила терапию короткими интерферонами, после добавления ребетола через несколько месяцев значение активности АЛТ было выше 700.

Сейчас за две недели динамика такая:

До терапии:
АЛТ -18
АСТ- 15

После первой недели (10,09):
АЛТ- 40
АСТ- 27

После второй (16,09):
АЛТ - 60
АСТ - 41

Интерферон обладает гепатотоксичностью в том числе, но в данном случае волноваться не стоит.

Зашла отписаться.
Получила отрицательный ПЦР на шестой неделе.
В программу с боцепревиром меня не взяли, а вот с телапревиром повезло больше (конечно, не без участия нашего профессора).
На этой неделе получу препараты.
Придётся менять и схему ХААРТ в связи с этим. Надеюсь, всё будет окей. До сих пор переносила сносно, коррекции дозировок не требовалось.

Благодарю за консультации.
Всех благ.

А почему на 6-й неделе проверяли, а не на 4-й? С какой точки планируется вводить в схему телапревир?
Это исследование или программа быстрого доступа к новым препаратам? Что хотят смотреть: совместимость препаратов или эффективность тройной терапии в специальной популяции? Какой дизайн исследования? Открытое проспективное?

Проверяли и на 4-ой, и на 6-ой. На четвёртой HCV-RNA был еще положительным, но очень низким (ниже 500 МЕ/мл), поэтому решили проверить на 6-ой неделе еще раз.

Никакого отдельного исследования или программы для "специальной популяции" у нас нету. Это программа для неответивших на стандартную терапию с генотипом 1б. Просто мне попались люди, которые захотели мне помочь.

В связи с болезнью и семейными обстоятельствами, смогла получить телапревир только сейчас. Сегодня начала принимать, вроде бы по 750мг 3 раза в день, если я не ошибаюсь. И в течении 3-х месяцев.

Я молодец, конечно, ещё.
Две недели назад укололась на работе иглой, которой непосредственно до этого брала кровь у пациента с циррозом печени. По его словам, вирусного гепатита у него нету. Ну и на вид вполне себе кандидат на алкогольный цирроз.
Маркеры гепатита у него тогда не определяли, потому что я элементарно забегалась - было очень много срочной работы.

Вакцинировалась от гепатита В вроде бы 7 лет назад. Титр антител не проверяла.
На время экспозиции уже принимала пегинтрон + рибавирин, но как раз в последующую неделю случилась непредвиденная пауза в терапии.

Когда мне есть смысл делать тесты на гепатит В, и есть ли вообще в этом необходимость, учитывая все обстоятельста?

Есть смысл быстренько проверить антитела к HBsAg.
Как вы переносите телапревир? Уровень гемоглобина?