Просмотр полной версии : Дозы инсулина

Здравствуйте.

Ко мне 2 месяца обратилась пациентка 29 лет.
Диабет обнаружен 5 лет назад случайно при check-up.
В начале она принимала ПССП.
Затем был назначен Инсулотард.

В результате она на момент обращения находилась на Инсулотарде 20 Ед утром + 20 Ед вечером и Сиофор 850 2 раза в сут.

Т.е она была в состоянии декомпенсации: фигура - "диабетика", глюкоза утром - в среднем 270 мг%, в моче - ацетон.

Сразу начали интенсивную инсулинотерапию:
Актрапид - 3 раза в день, Лантус 20Ед - в 23.00.

Сейчас она делает 10 + 8+8 Актрапида и Лантус 26 Ед.
Глюкоза проверяется 6 раз в день.
Утром глюкоза в лучшем случае - 180 - 200мг%. (как при Лантусе 20 ед, так и при - 26 ЕД).
Постпрандиальная гликемия пропориональна гликемии перед едой, т.е уровень глюкозы после еды практически такой же, что и до еды.

Все это на фоне того, что сладкое полностью исключено.

1 - До какой максимальной дозы можно повысить Лантус?
2 - Какова максимальная разовая доза Актрапида?
3 - Почему уровень глюкозы натощак трудно снизить?
4 - при нормогликемии у нее появляются сильные головные боли (видимо, это результат длительной (5 -летней) декомпенсации). Нужно ли добиваться нормогликемии или постепенно снижать глюкозу крови?

Назиля, какой у пациентки рост и масса тела? Почему пациентка (молодая, кстати, 29 лет) получает фиксированные дозы актрапида? Уровень гликированного гемоглобина?
Сейчас этот вопрос не важен, но интересно - почему назначены таблетированные препараты и откуда уверенность в СД2?

1 - До какой максимальной дозы можно повысить Лантус?
2 - Какова максимальная разовая доза Актрапида?

На мой взгляд, постановка вопроса неправильна. Вы же знаете, что у высокого сахара натощак могут быть разные причины. Просто "повышать дозу" неправильно. Нужны замеры перед сном (при непозднем ужине), ночью, под утро и натощак. Именно с этого обычно начинается компенсация на инсулинотерапии и подбор вечерней дозы.

sorry.

Здравствуйте, Анна.

1 - рост пациентки- 162 см, вес - 63 кг. на данный момент.
2 - дозы актрапида - нефиксированные. Но в основном меньше 8 Ед не бывает. 10+8+8 - это чаще всего.
3 - гликогемоглобин при первом обращении (на фоне Инсулотарда и метформина) - 11%
4 - Я знакома с пациенткой только 2 месяца...Не думаю, что у нее СД 2 типа, скорее LADA. Возможно, раньше нормогликемия достигалась с пом. таблеток. Об этом могу только гадАть.

5 - конечно, причин утренней гипергликемии несколько.

ночную гипогликемию исключили ("сахар" проверялся в 23.00 и 3.00)
кроме того, она гликемию ниже 150мг% плохо переносит - т.е наверное, не пропустила бы гипо.
В данном случае утром глюкоза бывает чаше -до 200мг%. Разве при ночном гипо, утром сахар не повышается выше 200мг%?
Лантус начали с 16 ед, сейчас - 26, но нормы до сих пор не было.

А под утро не проверяли...

Наверное, стОит посмореть на ее дневник вместе. С какими показателями она ложится спать?

Сегодняшний гликемический профиль:

накануне в 23.00 - лантус - 20 Ед

утром натощак - 220 мг% ---------10Ед
через 2 ч. - ----191мг%

днем перед едой - 167мг%-----------10Ед
через 2 ч---------207

вечером перед едой - 195--------------10 ед актрапида
через 2 ч------------216 мг%

Назиля, я поэтому и спросила С какими показателями она ложится спать?

Т.е. для решения вопроса об адекватности дозы Лантуса нам нужно не с утра до вечера смотреть, а с вечера до утра, предпочтительно с ночью. Если она ложится примерно с тем же, с чем встает - то работать нужно не с Лантусом.

вчера перед сном глюкоза была 205 мг%
а сегодня утром - 217 мг%

Рост за ночь (хотя ночь тоже хотелось бы осветить) менее, чем на 1 мМ/л.

Я проверю сахар и за ночь тоже...

Но если дело не в Лантусе, а глюкоза после еды практически такая же как до нее, что делать?

Наверное, сначала стоит проверить ночь. Задача Лантуса - плавно поддерживать заданный уровень. Если расчет дозы короткого и соответствие его пище не вызывает у Вас вопросов к пациентке, то дальше стоит пытаться делать небольшие "подколки" короткого на снижение, без еды, чтобы сахар, который у нее сейчас в районе 11-12 мМ/л, снизился бы до 8-10 мМ/л. И потом медленно двигаться к норме, чтобы ложные гипо прекратились.

Но у меня есть сомнения в том, что с едой все так хорошо. Просто потому, что мало у кого все хорошо с едой, если все время получается, что нужно колоть по 10 ЕД актрапида. Хотя с едой можно разбираться и параллельно.

Да, к сожалению, нет возможности контролировать ее очно.

Но, если верить дневнику, который она мне приносит, то, например.
утром 10 Ед актрапида хватает на 1 кусок хлеба (толщиной 1 см), 2 дольки колбасы, яичницу из 1 яйца.
Днем 10 ед - 1 кусок хлеба, 1 котлету, 1 картошку (жаренную), 2 помидора.

Речь не идет о недоверии и том, чтобы контролировать пациентку очно. Просто нужно вместе разобраться. где и что не так. Это процесс долгий и трудоемкий.

10 ЕД короткого на 1 кусок хлеба с яйцом (да еще без перекуса потом, вероятно) - это очень большая потребность на еду. Вряд ли это так и есть у молодой женщины с нормальной массой тела.

в 23.00 - глюкоза 196мг% (перед лантусом 20 Ед)
в 3.00 - 188 мг%
в 8.00 натощак - 189 мг%

Сегодня перед завтраком - 12 Ед Актрапида. Насколько я знаю, это максимальная разовая доза актрапида. Если не хватает, то через 2 часа будет "докаловать" еще 2 - 4 Ед...

Одна из возможных причин большого количества инсулина, которое требуется для покрытия еды - неправильное его введение.
Стоит дать пациентке опросник "Правильно ли Вы вводите инсулин"?
Еще одна возможная (хотя и редкая) проблема - несоответствие концентрации инсулина в растворе и калибровки шприца. Например, если инсулин 40 ед/мл, а шприц рассчитан на 100 ед/мл - то она постоянно вводит в 2.5 раза меньше, чем думает. Вероятность этого, понятно, невелика, но я пару раз с таким встречался (один раз пациентка переливала инсулин из флакона (40 ед/мл) в картридж шприц-ручки). Так что при очередном визите пациентки стоит посмотреть ее шприцы (ручки) и инсулин. Или просто просроченный инсулин - будет действовать слабее...

Т.е., при беглом взгляде обвинения с Лантуса снимаются - по крайней мере, ночь прошла успешно. Хорошо было бы проверить и день без актрапида и еды - частями. Нпрм, один день пропустить завтрак, а второй день - обед, а ужин отодвинуть на попозже.

Ну, и посмотреть на еду пристально. Как сказал Олег Викторович, проверить технику инъекций и померять, что происходит за полчаса до еды, что - через 1,5-2 ч, а что - во время перекуса, которого нет.

Олег Викторович, здравствуйте.

Актрапид "100 -единичный". Вводила при мне подкожно в область живота. После инъекции ждет 10 секунд. После извлечения иглы инсулин не вытекает. Ждет 30 минут прежде, чем начать есть (живот - "большой": (если меньше 30 мин ждет, то постпрандиальная гликемия будет очень высокой).
Лантус остается 20 ед: вчера перед сном и сегодня утром практически одно и тоже - 190 - 194мг%.

Хорошо было бы проверить и день без актрапида и еды - частями. Нпрм, один день пропустить завтрак, а второй день - обед, а ужин отодвинуть на попозже.

Анна, можно поподробнее об этом.

Олег Викторович, здравствуйте.

Актрапид "100 -единичный". Вводила при мне подкожно в область живота. После инъекции ждет 10 секунд. После извлечения иглы инсулин не вытекает. Ждет 30 минут прежде, чем начать есть (живот - "большой": (если меньше 30 мин ждет, то постпрандиальная гликемия будет очень высокой).
Лантус остается 20 ед: вчера перед сном и сегодня утром практически одно и тоже - 190 - 194мг%.

Хорошо было бы проверить и день без актрапида и еды - частями. Нпрм, один день пропустить завтрак, а второй день - обед, а ужин отодвинуть на попозже.

Анна, можно поподробнее об этом. :bn:

Вчера:

22.40 – глюкоза – 214мг% + сделала 4 ед актрапида (съела 1 кунжутную палочку).
В 23.00 – 20 ед лантуса.
В 1.00 – глюкоза – 176мг%



Сегодня:

8.00 –----211мг% (почему? Из-за одной палочки?)
8.20 -----12 ед актрапида ---- Завтрак: 2 куска хлеба, сметана.
10.30 --- 264мг% + докололи 4 ед

15.30 – 191мг%
16.00----8 ед ------1 картошка жаренная, курица.

19.00 - 145мг%
19.30 – 10 ед -----мясо, макароны 2 ст.ложки, 3 помидора, апельсин, мандарин.
22.10 ----173 мг%

Назиля, последний раз я видела кунжутные палочки на картинке - сколько там ХЕ?
В 6 утра кто утреннюю зарю придумал?
Как можно столовыми ложками измерить макароны?
Вы верите, что кто-то съел две столовые ложки макарон?
И очевидно, что лантуса мб на 2 ед больше
А вообще дама как-то странно питается - хотела бы я знать , какие куски этого самого хлеба составляют завтрак

В любом случае 9, 6 ммоль/л через два часа после еды не бест - и на эти самые две ложки с апельсином и мандарином надо было бы еще накинуть

Анна, можно поподробнее об этом.

Для нас важно, чотбы Лантус обеспечивал базальную потребность. Избыток продленного - плохо, недостаток - тоже. Итого, нужно убедиться в адекватности дозы и в том, что Лантус реально работает 24 ч в сутки (т.к. иногда требуется вторая инъекция). Как мы можем это выяснить?

Мы можем проверить ночь (лучше пару ночец - на ночь, ночью, под утро, натощак). И можем также проверить день. Базальную потребность, естественно, нужно проверять без еды и актрапида, а также без существенных физ нагрузок. И проверить лучше частями (мало кто выдержит целый день на овощах каких-нибудь). Например, пропуск завтрака и замеры каждые 2-3 ч до обеда.

Мне по-прежнему неясно вот это 8.00 –----211мг% 8.20 -----12 ед актрапида ---- Завтрак: 2 куска хлеба, сметана.
10.30 --- 264мг% + докололи 4 ед

Девушка колет по 6 ЕД актрапида на кусок хлеба и имеет через 1.5 ч повышение СК. Возможно, есть передоз незамеченный? Возможно, стоит изменить время введения аткрапида (иногда требуется подождать подольше, чем 30 мин?)

Я могу сделать так:
утром прверить глюкозу натощак.
съесть 1 кусок хлеба.
и через 2 часа проверить глюкозу -
и. т.обр. выяснить потребность в инсулине на 1 ХЕ утром?

т.е на каждое поспрандиальное првышение на 1 ммоль/л - 1 ед инсулина...

Я бы сначала проверила, что происходит утром без еды и без короткого инсулина. Кроме того, у пациентки есть таблица с ХЕ и граммами, и пока глазомер не набит, лучше бы ей пользоваться весами.

вчера 22.30 - глюкоза - 185 мг%. Съела только кусочек курицы.
в 23.00 - лантус 20 Ед.

сегодня утро прошло без завтрака.
8.00 - 200мг%
10.00 - 187мг%
13.00 - 161мг% - сделала актрапид 10 ед.
13.45 - 141мг%
в 14.00 - начало обеда.

По тому, что сказано выше, комментариев не будет?

Расскажу про последние 3 дня жизни пациентки:
в связи с тем, что утром она встает поздно "сахар меряла" в 10-11.00 утра.
гликемия утром: 180мг% - 6 марта
176мг% - 7 марта
148 мг% - 8-го.


сегодня 9 марта
в 13.00 - 140мг% - 10 ед актрапида - в 14.00 - обед.
в 19.00 - 117 мг% - 8 ед актрапида - в 19.15 - ужин
в 22.30 - 134 мг%

в 23.00 - 20 ед. Лантуса.

Просыпаться в 11.00 утра - для нее норма. (домохозяйка).
Следовательно, актрапид - только 2 раза в день - перед обедом и ужином.
И еще, т.к. утром тяжело добиться соответствия дозы инсулина и завтрака (утром потребность в инсулине, как выясняется, больше, чем 4 ед инсулина на 1 ХЕ - 15 г хлеба), и постпрандиальная гликемия не пропорциональна тощаковой, она предпочитает пропускать завтрак.


Можно ли ей придерживаться такого режима?

Пропустила. Будет комментарий, только завтра.

вчера 22.30 - глюкоза - 185 мг%. Съела только кусочек курицы.
в 23.00 - лантус 20 Ед.

сегодня утро прошло без завтрака.
8.00 - 200мг%
10.00 - 187мг%
13.00 - 161мг% - сделала актрапид 10 ед.
13.45 - 141мг%
в 14.00 - начало обеда.
Назиля, я бы подумала над уменьшением дозы Лантуса, т.е. с фоном нужно работать дальше. Может быть, это звучит странно, но смотрите (только я мыслю в ммоль :)): вечер 10.3, на утро 11.1. Вроде бы не хватает. Но вспомните, что такое было и на 26 ЕД. Смотрим дальше: с утра 11.1, и дальше Лантус продолжает работать и постепенно снижает с 11.1 до 8.9. Если бы Лантуса было мало, гипергликемия продолжала бы нарастать.
Отсюда у меня такой вывод. Утренняя гипергликемия может быть связана с избытком Лантуса (а снижение ночью просто не поймали), либо с феноменом утренней зари. Если она просыпается обычно в 11, то успевает эту гипергликемию "проспать", поэтому теперь показатели натощак выглядят лучше, чем раньше - 176мг% - 7 марта
148 мг% - 8-го.

И еще, т.к. утром тяжело добиться соответствия дозы инсулина и завтрака (утром потребность в инсулине, как выясняется, больше, чем 4 ед инсулина на 1 ХЕ - 15 г хлеба), и постпрандиальная гликемия не пропорциональна тощаковой, она предпочитает пропускать завтрак.

Можно ли ей придерживаться такого режима?

Пока она может пропускать завтрак (если ей это нетрудно - я вот без завтрака день свой не представляю), или делать его безуглеводным (творог и кофе, нпрм), но если утром удастся добиться нормального СК, то и с едой наверняка будет легче разобраться и такие дозы не потребуются.

Хорошо.
Значит уменьшим дозу лантуса на 2 ед и проверим глюкозу на ночь в 23.00 (перед лантусом) и в 7.00-8.00 утра.

Завтрак она пропускает с удовольствием, т.к по утрам, если просыпаться рано, завтракать, то потом до обеда у нее болит голова.
Кроме того, в последнее время после начала инсулинотерапии, она жалуется на онемение рук по утрам.

А если, (пока лантус не подобрали)
в 8.00 утра глюкоза - 11-12 ммоль/л, и она пропускает завтрак (идет спать до 11.00).
Нужно ли снижать сахар, сделав актрапид 2-4 ед?

Лучше с шагом 1 ЕД уменьшать фон. И на одной дозе смотреть пару дней, попросите и ночью хотя бы один замер сделать.
К 11 утра гликемия немного снижается и без подколки, и если вводить на снижение, то немного (2 ЕД).

Перерыв в разговоре получился большой….

Мы остановились на том, чтобы начать снижать дозу лантуса из-за утренней гипергликемии.
С шагом -1Ед/в 3 дня с 20 Ед мы дошли до 16 ед лантуса.
Гипергликемия по утрам сохраняется более 200 мг%.

Позавчера
в 23.00 – гликемия – 178 мг%
Затем она сделала лантус 16 ед.
Но потом съела 3 алычи.
В 3.00 – 205%
В 7.30 – 246мг%

Вчера
В 23.00 – 210мг%
Сделала 16 Ед лантуса.
В3.00 – 160мг% (+впервые почувствовала признаки гипо: обильный пот и озноб)
В 8.00 – 240мг%

Дозу лантуса снизила еще на 1 Ед…

На 15 Ед Лантуса прошло 3 дня.

По словам пациентки, опять ночью была гипогликемия (но она не проверила сахар). Наутро - 210мг%

Снижаем дозу до 14 Ед....

Может ли быть так, что при дозе 18 - 20 Ед лантуса она не чувствовала "гипо", а на 15 -16 Ед - чувствует?

Бессимптомные ночные гипогликемии при СД1 встречаются чуть ли не у половины пациентов. Чем гипогликемии чаще, тем хуже к ним чувствительность. При урежении гипо чувствительность восстанавливается. Но это лишь предположения. Все равно мы должны действовать по ситуации. Расскажите ей пожалуйста, что без замеров никуда (причем чем они чаще, в т.ч. ночью, тем полнее картина) :( У такой пациентки гипо требует подтверждения по глюкометру.

Вчера
В 23.00 – глюкоза – 219 мг%
14 Ед лантуса
В 3.00 – 183мг%
В 8.00 - 218 мг%

Теперь как будто лантуса не хватает....:bn:
Что делать дальше?

На всякий случай - она принимает дюфастон из-за ПМС..

Здравствуйте.

У нас появилась апидра:bo:
Хочу перевести эту пациентку с актрапида на апидру...

дозу расчитывать также, как и на актрапид: на 1 ХЕ - 2 ед утром,
- 1,5 ед в обед
1 ед на ужин?

Назиля, в этом случае какие- причины для перевода на Апидру?
Почему здесь решили, что фона не хватает, если ночью небольшое снижение, а утром то же, что и вечером? В 23.00 – глюкоза – 219 мг%
14 Ед лантуса
В 3.00 – 183мг%
В 8.00 - 218 мг%

Больше фон не проверяли? Подколки делала пациентка на ночь?

Назиля, в этом случае какие- причины для перевода на Апидру?
Почему здесь решили, что фона не хватает, если ночью небольшое снижение, а утром то же, что и вечером?

Больше фон не проверяли? Подколки делала пациентка на ночь?

1 - причина в том, что ей нужно ждать после инъекции не 15 мин, а 1 час, пока начнется действие актрапида (это мы с ней проверили до укола глюкоза была - 240мг%, сделала актрапид 10 ед и только через 45 мин глюкоза снизилась до 212 мг%).
А ждать час она не может, т.к не может заранее планировать когда именно будет есть.

2 - на лантусе происходит небольшое снижение гликемии ночью, а затем повышение к утру... т.е. " утренняя заря", разве это не значит, что надо прибавить дозу?

Фон проверит еще раз...
Подколок на ночт не было.

не может заранее планировать когда именно будет есть
Это, конечно, повод для перевода на аналоги
Что касается соотношения - эти вот коэфициенты написаны в учебниках, но редко у кого они оказываются такими. Нужно будет выверять.

на лантусе происходит небольшое снижение гликемии ночью, а затем повышение к утру... т.е. " утренняя заря", разве это не значит, что надо прибавить дозу?
К сожалению, недостаточно замеров. Ну хоть одну ночь пусть промеряет чаще. К сожалению, это большой труд - компенсация СД1. Если задействованы какие-то механизмы типа утренней зари (пока неясно, утром то же самое, что и вечером), то дозу повышать нельзя - будет ночью гипо. Если бы Лантуса не хватало, то мы бы видели плавный рост. Задача Лантуса - не снижать гликемию, а поддерживать ее на заданном уровне.

Еще вопрос про лантус:
слышала, что у некоторых пациентов Лантуса не хватает на сутки, т.е действует где-то 18 - 20 ч.
Как это можно проверить на моей пациентке?

Откуда мысли про нехватку Лантуса? Если Лантуса, вводимого перед сном, не хватает на сутки, то к вечеру будет наблюдаться подъем сахара, не зависящий от приема пищи.
Вот можно почитать [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Вам сейчас нужно удостовериться, что Лантус поддерживает гликемию в течение ночи (нет "провалов" в ночное время), а потом постараться вечером прийти к инъекции Лантуса с более приличным значением СК (сделать подколку на снижение), тогда и утром будет лучше. А дальше уже разбираться с дневным фоном и дозой на еду.

День добрый!!!!!!

Зовут меня Светлана ))))
У меня СД1 уже скоро почти как 3 года. Делаю уколы Хумалог и на ночь Лантус. Все как всегда.

Но в последнее время стала замечать что мне не хватает инсулина как раньше... Приходится докалывать на 2-4 единицы. Раньше, если переколю чуточку, ощутимо было - гипосостояние начиналось. Сейчас не особо.

От новой упаковки Хумалог осталось два картриджа и там срок годности до августа текущего года. (на 2,5 месяца хватает упаковки - 5 штук) Т.е. я только только успеваю его доколоть.. а может и нет.

Недавно выдали упаковку на следующие два месяца... А там тот же срок годности. До августа. На обращение к врачу, что я его только начну в августе колоть - мне сказали "От этого еще никто не умирал, все будет нормально. Коли не бойся. Главное что он не мутный".

Имею ли я право вернуть инсулин??? (там вроде как строгий учет и все такое, уже расписалась)

Я не хочу колоть просроченное лекарство... Мне уже сложно контролировать сахар в крови. И как только видать начинает действовать инсулин - какие-то непонятные головокружения, и жар небольшой - как будто температура. Проверяю сахар - 7.7, 8.0, 8.6. Раньше спокойно ходила с сахарами 5.5, 6.0

Резюмируя хочу задать следующие вопросы:
1. Сейчас докалываю инсулин, срок годности которого заканчивается через три недели (впринципе успею). Может ли он быть уже более слабого действия. и быть следствием ухудшения моего сотояния???
2. Имею ли я право вернуть инсулин (упаковка новая)??? или ничего нет страшного что инсулин просрочен??? (просто сложно сейчас подобрать новую дозу инсулина с учетом что он вроде как действует медленней)

Помогите пожалуйста.

И еще такой вопрос-
А Ланстус строго на ночь колоть надо??? У меня раньше были гипо и врач не моей больницы сказала, что можно колоть утром.

Это правильно??