Просмотр полной версии : Просто интересный клинический случай (ключично-акром.повреждение)

Рад, если Вас, специалисты в области травмы, этот случай заинтересует так же, как заинтересовал он меня.
Пациентка 55 лет оперирована 8 месяцев назад по поводу свежего разрыва ключично-акромиального сочленения.
(к слову сказать, случайно выяснилось перед операцией, что мы уже раньше виделись.. что раньше, работая в парикмахерской, она меня стригла, когда я еще был подростком).
1. Р-снимок сразу после травмы
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
2. Этот же Р-снимок для более четкой визуализации структуры ключицы.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

3. Р-снимки после операции, выполненной через четыре дня после травмы.
(уже на этом снимке, впрочем как и на первых двух, если присмотреться можно увидеть легкое разряжение костной ткани. На этом снимке продольная линия между вторым и третьим винтами с конца пластины)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Больная находилась в теч. 3х недель после операции в косыночной повязке, после чего начала заниматься ЛФК с разработкой активных и пассивных движений в плечевом суставе.
4. Р-снимок через 1,5 месяца после операции
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Признаюсь, я не помню, видел ли я эти Р-снимки. Скорее всего видел, но посмотрел их бегло, потому что был уверен, что все хорошо. Признаю свою ошибку, хотя, даже, если бы заметил изменения на снимках вряд ли бы это изменило тактику лечения больной.

5. Р-снимок через 5,5 месяцев после операции
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

6. Р-снимки, выполненные 2 недели назад
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Спасибо за внимание.

По-видимому это от недостатков однопроекционных снимков... Часто бывает так, что переломы наружной лодыжки на прямой проекции не видны, а на боковой-видны четко.

Какая фиксация конечности после операции?

по поводу наружной лодыжки я в принципе согласен, НО... мы же ключицу видели, когда устанавливали пластину и никаких костных повреждений не увидели (правда, не присматривались, т.к. оперировали не перелом, а сочленение).
Больная использовала косыночную повязку с фиксацией к туловищу.
К тому же движения, как я упоминал выше, начали через 3 недели, когда этот перелом уже должен был точно срастись.

НО... мы же ключицу видели, когда устанавливали пластину и никаких костных повреждений не увидели (правда, не присматривались, т.к. оперировали не перелом, а сочленение)
Очень трудно найти то, чего не ищешь... ;-)

К тому же движения, как я упоминал выше, начали через 3 недели, когда этот перелом уже должен был точно срастись.
1.Больной 55 лет. 2.Металл в зоне перема. Но скорее всего то, что винты расклинили перелом.

:)
55 лет, да..возраст климактерический, согласен
по поводу расклинивания перелома сомнительно, т.к. на Р-мах после операции все очень даже выглядит красиво (на мой скромный вкус):)

Пошел оперировать дистальный отдел плеча. Пожелайте же мне удачи:)

УДАЧИ!!! ;-))

[QUOTE=Traumaaa;720500на Р-мах после операции все очень даже выглядит красиво (на мой скромный вкус):)[/QUOTE]
Очень красиво :)
Возможно ошибаюсь, но мне трудно представить другую причину подобного вторичного смещения и миграции металлоконструкции.

А что если рассматривать "это" как усталостный перелом ( зона патологической перестройки)?

А что если рассматривать "это" как усталостный перелом ( зона патологической перестройки)?

Я тоже так думаю.
А может быть и так: на фоне имеющегося остеопороза плюс иммобилизация плюс резорбция кости возле винтов при нагрузках произошел перелом в точке фиксации рычага, одним из плеч которого являлся периферический конец ключицы и лопатка (после операции за счет фиксации пластины под акромионом в любом случае нарушается функция ключицы как торсиона).

Возможно. Но я не вижу особого локального пороза на 1,5-месячных снимках. Почему тогда не поломалось на краю пластины? Почему отломок "поднимает пластину, вырывая из себя винты"?

Случай, действительно, интересный. Возможно, что именно здесь и работает минус блокирующих винтов - а именно силы концентрируются на крайнем винте платины. Именно поэтому рекомендуется крайний винт выбирать традиционный, а не блокирующий. Линия перелома, проходившая вдоль (была ли она до операции, или появилась во время) только усугубила ситуацию. Недавно в JBJS была статься по этому поводу.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Полный текст есть на веборто.
В данном случае, возможно, целесообразно было пару проксимальных винтов сделать традиционными.

пришел после двух операций..не вчитывался в сообщения..обратил внимание лишь на "традиционный" и "блокирующий"...все винты в этом случае обычные кортикальные.

Тогда ой.

А что если рассматривать "это" как усталостный перелом ( зона патологической перестройки)?

Тут разрыв АКС и "пропущенный" перелом латерального отдела ключицы. Крючок выполнил задачу удерживания АКС в правильном положении, но оказался слишком коротким для обеспечения стабильности перелома самой ключицы (центральный отломок удерживает всего один винт, а должно быть по крайней мере 2-3 винта). Поэтому и "вырвало" проксимальный конец, и как результат, сращение под углом (что не критично).

Чакер, согласен..
завтра удаляю пластину пациентке
испытываю небольшой мандраж
точнее не так, буду испытывать волнение в теч. ближайшего месяца:)

Don't worry, Be happy :-))

Возможно. Но я не вижу особого локального пороза на 1,5-месячных снимках. Почему тогда не поломалось на краю пластины? Почему отломок "поднимает пластину, вырывая из себя винты"?

Вырывающая сила наибольшая на последнем винте, при этом предпоследний винт является точкой опоры рычага. Перелом расположен, кроме того, как раз между зонами прикрепления различных мышц-антагонистов.

Хотя может быть действительно все гораздо проще - пропустили перелом и всего делов!:ad:

Может быть всякое. Может истина посередине... Я только хочу сказать, что подобная миграция произойдет легче, если плоскости перелома и каналов винтов совпадают. Я так думаю (поднимая 2 палец вверх, как в "Мимино") :)

читаю вас и дивлюсь..мне бы такие познания в физике) это же физика?) мой моск устроен как-то иначе..проще что ли..или, если быть откровенным, тупее..)
модераторы, извините за флуд:)

Хотя может быть действительно все гораздо проще - пропустили перелом и всего делов!:ad:

Я бы тоже это в первую очередь предполагал, учитывая локализацию перелома по отношению к пластине и снимки. К слову, и я бы на первичных снимках, скорее всего, ничего не заподозрил ((.

Вырывающая сила наибольшая на последнем винте, при этом предпоследний винт является точкой опоры рычага.
Не могу не поспорить. Неактуальная биомеханическая неточность. Вырывающая сила сконцентрирована как раз на последнем винте, а вот точка опоры рычага будет в области наибольшей жесткости. В данном случае (пластина не деформирована) это крюк пластины. Впрочем, не этот рычаг вырывает пластину, а мышца. Плечо рычага, таким образом, составляет расстояние от грудино-ключичного сочленения до края пластины. Эти два рычага боролись, победила недружба.

Совсем маленькое дополнение: правильнее, наверно, говорить о вывихе акромиального конца ключицы, потому как разорвана и ключично-клювовидная связка.

Совсем маленькое дополнение: правильнее, наверно, говорить о вывихе акромиального конца ключицы, потому как разорвана и ключично-клювовидная связка.

Я хорошо понимаю, что идет речь о вывихе акромиального конца ключицы. Но вот точка начала одного из рычагов находится как раз в ГРУДИНО-ключичном сочленении. :) А второй рычаг - под акромионом начинается.

:) Андрей, это вовсе не Вам адресовано. Это я так, в общем :) Насчет рычагов все правильно, согласен.

2-3 месяца назад наблюдал нечто подобное, но на бедре. Был остеосинтез межмыщелкового перелома бедра пластиной LCP. Пациентка, примерно того же возраста, или чуть постарше. Через 4 месяца(если со сроком не ошибаюсь) с момента операции, без существнной травмы, произошел перелом бедра на уровне проксимальных винтов, причем самый первый проксимальный винт сломался(оторвало головку винта) Непосредстенно межмыщелковый перелом сросся.

пошел оперировать нашу героиню:)
самое главное, не забыть, что у нее аллергия на йод и лейкопластырь:)

.. у нее аллергия на йод и лейкопластырь:)
Какой у неё цвет волос?
Скорее всего видел, но посмотрел их бегло, потому что был уверен, что все хорошо. Признаю свою ошибку, хотя, даже, если бы заметил изменения на снимках вряд ли бы это изменило тактику лечения больной.Почему не изменило бы тактику? Прошло 1, 5 месяца после перелома, а консолидации нет. Консолидация ускорилась после увеличения угла.

Тут разрыв АКС и "пропущенный" перелом латерального отдела ключицы. Крючок выполнил задачу удерживания АКС в правильном положении, но оказался слишком коротким для обеспечения стабильности перелома самой ключицы (центральный отломок удерживает всего один винт, а должно быть по крайней мере 2-3 винта). Поэтому и "вырвало" проксимальный конец, и как результат, сращение под углом (что не критично).

Изначально, кажется, 2 винта проходят через центральный отломок. И каковы причины и механизм случившегося БАЛЬШОЙ ВАПРОС.

Тоже вспомнил: было подобное на диафизе лучевой кости. Перелом произошел спустя 2 месяца от операции под проксимальным концом пластины LCP, вырвало 2 крайних винта. Изначальный перелом остался интактным. Я связал это явление с чрезмерной нагрузкой на предплечье (пациент помогал толкать автомобиль)
До сообщения germmed не ассоциировал эти события с обсуждаемыми, хотя возможно есть у них что-то общее.

Фиксаторы удалил. Что сказать? сказать-то нечего:)
Тимур, больная не рыжая вроде, если Вы об этом)
цвет волос непонятен..она крашенная с мелированием.
И как должна была измениться тактика ведения больной, если бы вовремя заметил перелом?

Полагаю, взял бы пластинку подлинней.

а, это-то да..разумеется
я просто говорил про тот период, когда я уже увидел деформацию, но никаких мер не предпринимал

Ну, это было бы не так то просто: "Мы у вас перелом просмотрели - необходима еще одна операция" - уф!
Хотя можно было наложить рамку Чижина.:ag:

Покажите мне на снимке пропущенный перелом, не вижу. Думаю, мысль высказанная по поводу рычагов приложения силы на проксимальный отдел пластины ближе к истине. И мне ближе мнение Winer об аналогии с усталостными переломами.
Да и рассуждая на основании законов физики напрашивается вывод: чтобы порвать связки АКС ключица должна быть целая, в противном случае не будет той силы приложения, которая способна порвать связки. Ну а предположить, что она сначала вывихнулась, а потом сломалась - это вообще из области фантастики. Никакого "пропущенного" перелома не было.

To Germmed: перелом потому и считается пропущенным, что его не видно. Не факт, что он имел вообще место. Насчет механизма, как вам такое: при трвме происходят перелом и разрыв связок одновременно?.. При усталостном переломе по-моему кости проще сломаться на границе с пластиной. Что называется "истина где-то рядом" :)

А может имел место незавершенный перелом, а в последующем остеолизис, рычаги и т.д... а может и нет... Больной от этого вряд ли станет легче :)

Никакого "пропущенного" перелома не было.

Никто ведь и не спорит. Обсуждаем, делимся мыслями. :)

Никто ведь и не спорит. Обсуждаем, делимся мыслями. :)

Ну так ведь и я ими же делюсь. :)

Тут разрыв АКС и "пропущенный" перелом латерального отдела ключицы. .

Никакого "пропущенного перелома" здесь нет.

Никакого "пропущенного перелома" здесь нет.
Согласен :) только не дает покоя один вопрос: уставать кость должна в зоне противодействия рычагов, где нагрузка больше, то есть под проксимальным концом пластины, там, кстати, ключица и тоньше. Почему же поломалось в другом месте?... да к тому же отломок преодолевает большое сопротивление (смещение пластины с винтами) :)

недавно был у нас казуистичный случай - перелом ключицы (ближе к акромину) и разрыв АКС.
В одном из лечебных учреждений был выполнен остеосинтез перелома ключицы. В последующем мы уже выполнили фиксацию крючковидной пластиной.
Это к разговору, что не может быть перелома и разрыва связки (с чем я собственно согласен..но в нашей профессии, как показывается практика, бывает все)
:)

недавно был у нас казуистичный случай - перелом ключицы (ближе к акромину) и разрыв АКС.
В одном из лечебных учреждений был выполнен остеосинтез перелома ключицы. В последующем мы уже выполнили фиксацию крючковидной пластиной.
Это к разговору, что не может быть перелома и разрыва связки (с чем я собственно согласен..но в нашей профессии, как показывается практика, бывает все)
:)

Покажите, пожалуйста, снимки.

не покажу, потому что это случай полугодовалой давности и, к сожалению, Р-снимки у больной остались.
просто прошу поверть... это не мое мнение, а мнение всей аудитории (врачи, заведующие отделением, профессора всех 3х травматологических отделений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского). Причем, если данный случай, который мы здесь рассматриваем, вызывает сомнения, то там все было очевидно (на первом снимке четко виден бы разрыв, но по каким-то причинам АКС не восстанавливали).

Да и к тому, же...а почему не может быть разрыва связки и перелом в этом же сегменте?
Почему же тогда бывает вывих плеча (соотвественно рвутся связки) и диафизарный перелом? То же самое с бедром. Пусть это и редкость большая, но не казуистика все же...

Да и к тому, же...а почему не может быть разрыва связки и перелом в этом же сегменте?
Почему же тогда бывает вывих плеча (соотвественно рвутся связки) и диафизарный перелом? То же самое с бедром. Пусть это и редкость большая, но не казуистика все же...

Коллега, не стоит всё сваливать в одну кучу - и ключицу, и плечо, и бедро. Перечисляемые вами переломо-вывихи возникают от прямой травмы, поэтому приложенная сила способна травмировать и кость и связочный аппарат. Я же вел разговор про один конкретный сегмент - акромиально-ключичное сочленение, где механизм травмы обычно не прямой. Т.е. фактически травма происходит за счет рычага кллючицы. Если в момент травмы ключица ломается, то какая сила будет воздействовать на связочный аппарат? Это всё-равно, что копать лопатой с гнущимся черенком, ничего не выйдет. Для того, чтобы сломать ключицу и порвать связки воздествие силы на акромиальный конец ключицы должно быть прямое и идти снизу вверх. Это маловероятно. Хотя различные казусные травмы имеют в жизни место. Поэтому в классификации вывиха акромиального конца ключицы даже не обозначено его возможное сочетание с переломом ключицы.

Абсолютно не согласен с Вами, что переломы плеча и бедра бывают только от прямой травмы, но отстаивать свою точку зрения не стану. Принципиально) Потому что в этом споре не будет выигравшего..каждый останется при своем мнение)

И правильно Вы уточнили на счет казусных вещей. О них не стоит забывать. И никто не сможет сказать, как точно произошла травма у нашей пострадавшей. Возможно имела места и прямая травма.
Это раз,...
а, во-вторых, сообщением выше я писал о пациентке, с переломом ключицы и полным разрывом АКС. Если не верите в то, что этот случай был, то дальше продолжать дискуссию не собираюсь)

Я и не говорил, что переломы плеча и бедра бывают только при прямой травме. И отчего мне Вам не верить в наличие какого-то клинического случая? Охотно верю.
У меня когда-то был пациент, которого направили с диагнозом "переломо-вывих ключицы". При сборе анамнеза выяснилось,, что вывих ключицы произошел до этой травмы. Как сказал сам пациент: "Думал, что ушиб - само всё пройдет", а тут ещё и в автодорожку попал. (Хронический травматизьм :) ) Казусы различные бывают, у этого пациента своя ситуация, у Вашей пациентки своя.. Думаю каждый врач сталкивался с различными нелепыми и неординарными травмами. За сим предлагаю прения и закончить. :)

Может немного не в тему, но замечу - среди форумов есть "форум для врачей хирургов", а для травматологов почему-то нет. А хотелось бы.

Давайте пройдемся по букварям.

Итак, у McRae [4th Ed] в "Practical Fracture Treatment" читаем - Fractures of the clavicle involving the ACJ are uncommon (2,8% of cases).

У Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition находим целый раздел "Midshaft Fractures with AC Separation" с картинками
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

На сайте [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
читаем следующее: "Complications of ACJ injuries include associated fractures and dislocations of the ipsilateral clavicle and sternoclavicular joint, but these do not affect outcome"

Давайте пройдемся по букварям.

Итак, у McRae [4th Ed] в "Practical Fracture Treatment" читаем - Fractures of the clavicle involving the ACJ are uncommon (2,8% of cases).

Согласен, что "uncommon"

У Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition находим целый раздел "Midshaft Fractures with AC Separation"

Там такие травмы тоже описаны как "unusualy pattern". Одним слвом, казусы имеют место быть в этой жизни. :)