Просмотр полной версии : Перелом бедра. Дальнейшая тактика.

Здравствуйте уважаемые врачи! меня зовут Света, мне 20 лет! 24.05.07 я упала с 3 этажа и получила травму - Оскольчатый перелом правого бедра в в/з со смещением бедренной правой лучевой кости.первая операция была 15.06.07. после этого я ходила 7 месяцев, а потом пластина отходить начала. и тогда 5.08.08 мне сделали 2 операцию и вставили гвоздь. сейчас я не могу толком ходить, очень больно! не могли бы вы прокомментировать мои снимки ( извините за то что очень плохое качество) и сказать как проведены операции! кстати теперь у меня одна нога короче другой на 2,5 сантиметров!Как это можно исправить? только аппаратом Илизарова? Заранее благодарна! Светлана

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

и тогда 5.08.08 мне сделали 2 операцию и вставили гвоздь. сейчас я не могу толком ходить, очень больно! не могли бы вы прокомментировать мои снимки

Снимки мутные, по последним, может быть, есть сращение. Но есть деформация. Есть смысл переделать, только используя современный блокируемый гвоздь. Аппарат Илизарова здесь не нужен, при восстановлении оси нормализуется длина.

Скажите, а где деформация? мадо еще раз операцию делать? пластину ставить?:ai:

Скажите, а где деформация?

Деформация там, где на снимке N5 хорошо видна щель между отломками.

мадо еще раз операцию делать? пластину ставить?

Вы ответы читаете? Да, надо делать операцию, убирать этот стержень, изменять угол на уровне вершины деформации. В предыдущем сообщении уже написал, что "ставить" - "современный блокируемый гвоздь". В общем, можно и пластину или аппарат, но это менее предпочтительные варианты.

"при восстановлении оси нормализуется длина" - это как, простите?
судя по последним Р-снимкам такой уж явной угловой деформации вроде нет

"при восстановлении оси нормализуется длина" - это как, простите?
судя по последним Р-снимкам такой уж явной угловой деформации вроде нет

Померяйте угол между шейкой бедра и диафизом. У меня получается где-то 95-100 градусов. Вот Вам и не достающие сантиметры.

Света, уточните пожалуйста, где очень больно?

болит колено, оно еще не разработано, и в области тазобедреного сустава режет Шуруп, иногда застревает и очень сильные боли

Гермед, не уверен, что исправление оси конечности восстановит недостающие 2,5 сантиметра. Такое ощущение, судя по 2-му и 3-му снимку, что в момент вторичного смещения отломков произошло их захождение по длине.
По Вашему мнение какая здесь угловая деформация? в углах.

Незнаю-незнаю. Блокирующим гвоздем конечность не удлинить точно. А 2,5 см укорочение особо не будет заметно. Если и делать вытяжение то модифицированным аппаратом Илизарова. Сращение будет и вытяжение будет осуществляться за счет мозоли.

Спасибо огромное за ответы! так что вы все таки посоветуете - операцию или Аппарат Илизарова???

Если модераторы сочтут мое сообщение лишним, то покорнейше прошу прощения:)... но я рискну рассказать судьбу одного из своих больных для автора нашего топика Светланы.. да и многих молодых врачей этот случай должен заинтересовать.

Если быть точным, это пациент не мой, а моего отца (царство ему небесное). Вплотную пациентом занимался именно он, а я был на подхвате (было это около 10 лет назад). Я в очень сжатом варианте доложу:

Итак, пациент А. получил травму при неудачном падении с парашютом.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

В одной из больниц Московской области выполнен открытый остеосинтез штифтом типа Кюнчера.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Разница в длине конечностей к 3-5 месяцам после операции составила 4,5 см, если мне не изменяет память. Собственно на этом этапе мы и знакомимся с пациентом А. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Далее мы производим удаление штифта, закрытый остеосинтез блокированным штифтом с блокированием только проксимальных отверстий и наложение дистракционного аппарата на....кажется 1,5 месяца [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

После восстановление длины укороченного бедра, снимаем аппарат и производим дистальное блокирование (это снимок сделан значительно позже, чем произвели этот этап операции).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Фиксаторы давно уже удалены, пациент живет полноценной жизнью, приглашает один раз в год на прыжки с парашютом. Я любезно отказываюсь)

Светлана, вот такой путь у пациента с примерно аналогичной судьбой, как у Вас.
Хотя, как видно из дискуссии, очень уважаемые доктора убеждены, что достаточно исправить ось конечности, выполнив остеосинтез блокирующим штифтом, для устранения укорочение бедра. Возможно этого и будет достаточно.

"при восстановлении оси нормализуется длина" - это как, простите?
судя по последним Р-снимкам такой уж явной угловой деформации вроде нет

Варус около 15 градусов. Если сделать поперечную остеотомию с открытым клином, длина восстановится.
См. приложенную схему.

Светлана, вот такой путь у пациента с примерно аналогичной судьбой, как у Вас.

В этом примере было совершенно явное захождение отломков по длине, еще при первичном остеосинтезе. Чего очевидно не было в обсуждаемом случае, т.к. пациентка провела несколько месяцев после остеосинтеза пластиной, при котором исходно репозиция была хорошей. Проблема почти стопроцентно обусловлена угловой деформацией. Плюс могло быть небольшое рассасывание концов отломков.
Так что удаление стержня, малоинвазивная корригирующая остеотомия с фиксацией блокируемым гвоздем - самый короткий путь к победе.
Еще раз, возможно использование и аппарата, и пластины, и окончательный результат, вероятно, будет тот же. Но достигнут будет он заметно позже, и с большей травматичностью, более поздним восстановлением нагрузки, с большими рисками неприятностей.

Незнаю-незнаю. Блокирующим гвоздем конечность не удлинить точно.

Как влияет на длину варусная деформация?
К чему ведет ее устранение?

Снимков колена нет, поэтому не возможно сказать какое там положение гвоздя, а болями в области выстоянияг воздя всё понятно - гвоздь выстоит слишком далеко, после его удаления и реоснтеосинтеза этихболей не будет.
Мне ближе тактика, предложенная Александром Николаевичем, направленная на устранение именно варусной жеформации. Всё-таки ри захождении отломков по длине шеечно-диафизарныйугол угол не должен меняться.

вот как раз "рассасывание" отломков тут имеет место, наверняка.
плюс все же захождение отломков по длине хоть какое-то тоже есть.

Я согласен, что случаи разные, но конечный результат примерно один тот же, потому что ... читаем первый абзац:)

и все же, какая здесь варусная деформация в углах, которая может устранить эти 2,5 см укороченного бедра?

Извините, но я почти ничего не поняла из того что тут написано....

Светлана, извините за наше профессиональное общение.
Сейчас мы разберемся, за кем правда и дадим Вам знать)

вот как раз "рассасывание" отломков тут имеет место, наверняка.
плюс все же захождение отломков по длине хоть какое-то тоже есть.

Захождение по длине на всех снимках отсутствует.


Я согласен, что случаи разные, но конечный результат примерно один тот же, потому что ... читаем первый

Еще раз. Здесь - укорочение в первую очередь за счет варусной деформации 15 градусов. Ваш пример - укорочение за счет "телескопирования" отломков при сохраненной оси. Конечный результат в виде укорочения сходный, но подход к лечению разный: или коррекция оси, или линейная дистракция.


и все же, какая здесь варусная деформация в углах, которая может устранить эти 2,5 см укороченного бедра?

На предыдущей страничке даже рисунок есть. Угол чуть больше 15 градусов.

Извините, но я почти ничего не поняла из того что тут написано....

Что именно непонятно?
Бедро срастается с деформацией, из-за чего укорочено. Проблема решаемая. Лучше ось (и длину) бедра восстановить.

Александр, спасибо за демонстративный пример, но, такое ощущение, что градус завышен (вальгус).
Имеет смысл сравнить со здоровым тазобедренным суставом. Такое впечатление, что шеечно-диафизарный угол меньше средне-статистического.
Но больше спорить не стану. Каждый остается похоже при своем мнении)

но, такое ощущение, что градус завышен (вальгус).

Ощущения, впечатления - довольно смутный критерий. Можно сделать скиаграмму, померять поперечник на нескольких уровнях, по центру на нескольких уровнях провести анатомическую ось.

Имеет смысл сравнить со здоровым тазобедренным суставом. Такое впечатление, что шеечно-диафизарный угол меньше средне-

Да, в качестве шаблона можно использовать контуры здоровой бедренной кости. Есть смысл еще сделать снимки с рентгеноконтрастной линейкой.

Но больше спорить не стану. Каждый остается похоже при своем мнении)

Измерения позволяют опираться не на мнения, а на факты.

Ощущения - смутный критерий, согласен. Только мне не понятно, почему на вашей картинке диафиз бедра Вы вывели в вальгус. Шеечно-диафизарный угол 140 градусов.
И почему никто не учавствует в интересной дискуссии?

Шеечно-диафизарный угол 140 градусов.


Небольшой избыточный вальгус при переломах и несращениях проксимального отдела бедра - скорее решение, чем проблема. Но... Не поленился и померял - даже 140 нету, около 125. Как Вы меряли? Я вот так нарисовал.

Светлана, здесь дискуссия о том, как следует поступить в Вашей ситуации. Есть два мнения:1) исправить ось конечности и фиксировать отломки стержнем, но не таким как у Вас сейчас, а другим, который позволит Вам начать раннюю разработку сутавов, 2) удлинить саму бедренную кость аппаратом Илизарова или другим способом. Суть в том, что никому из нас оперировать Вас не придётся, а решение о методе операции будет принимать Ваш лечащий врач. Решение будет принято на основании его опыта и техических возможностей. На основании всего написанного Вы можете с ним побеседовать и выяснить его мнение.
Светлана, такой вопрос, а как была установлена разница длины ног? Откуда докуда меряли?

Спасибо вам всем огромное за участие и ответы!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Спасибо вам всем огромное за участие и ответы!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Не сочтите за труд рассказать о дальнейшем развитии ситуации. И остался неотвеченным вопрос о том, как измеряли разницу длин ног.

Вообще-то и варусная дефрмация и удлинить конечность можно одним аппаратом Илизарова,и причем в достаточно короткие сроки. По поводу травматичности могу поспорить. А по поводу нежелания некоторых применять аппарат Илизарова мне еще в институте говорили. Света, ставьте и не раздумывайте.В умелых руках аппарат творит чудеса.

Светлана, а какой у Вас вес?

Вообще-то и варусная дефрмация и удлинить конечность можно одним аппаратом Илизарова,и причем в достаточно короткие сроки. По поводу травматичности могу поспорить. А по поводу нежелания некоторых применять аппарат Илизарова мне еще в институте говорили. Света, ставьте и не раздумывайте.В умелых руках аппарат творит чудеса.

В том плане, что побеждает мастер, а не стиль отчасти согласен. Я плохо разбираюсь, но не уверен, что аппарат менее травматичен гвоздя. В любом случае Светлана сама себе не будет ничего ставить.
И не думаю, что Светлане, которая итак натерпелась, понравится с аппаратом на бедре.

можно одним аппаратом Илизарова,и причем в достаточно короткие сроки. По поводу травматичности могу поспорить.

"Достаточно короткие сроки" - это сколько? Неделя? Две?

Да, все можно сделать аппаратом - но нужно ли? Аппарат незаменим на период плавного изменения положения фрагментов (удлинения, коррекции оси и т.п.). А как только достигли желаемого положения, начинается ожидание сращения. Которое может растянуться и на год, и дольше. И тут аппарат - довольно неприятная обуза. Особенно на бедре. Грубо говоря, трусы надеть хочется, а... Так что аппарат как средство окончательной фикации - возможное, но неоптимальное решение в силу непрактичности.

А по поводу нежелания некоторых применять аппарат Илизарова мне еще в институте говорили. Света, ставьте и не раздумывайте.В умелых руках аппарат творит чудеса.

Советы типа "сам не делал, но вам советую" вряд ли можно всерьез воспринимать. Есть тут врачи, которые не понаслышке знают. что такое аппарат. И когда он - лучшее решение, а когда нет. И аппарат на бедре мы применяем и сейчас широко, но чаще только для коррекции, после которой аппарат заменяем на блокируемый гвоздь, например. А здесь постепенной коррекции не требуется, можно сделать сразу.

Светлана, а какой у Вас вес?

Мой вес 53 килограмма, а разве от этого что то зависит? Ответьте еще пожалуйста на вопрос : мне сказали приехать в больницу после 18 июня, но у меня очень болит бедро, режет и ходить очень больно..Может стоит поехать пораньше...Просто сил уже неи все это терпеть:bc:

а длину ноги мерили от пупка до мыщелка

Мой вес 53 килограмма, а разве от этого что то зависит? Ответьте еще пожалуйста на вопрос : мне сказали приехать в больницу после 18 июня, но у меня очень болит бедро, режет и ходить очень больно..Может стоит поехать пораньше...Просто сил уже неи все это терпеть:bc:

а длину ноги мерили от пупка до мыщелка

Вес важен для того, чтобы представить себе объем мягких тканей и то, на сколькобудет сложно носить аппарат Илизарова. Думаю, коллега именно по этому спросил. Если есть боли, конечно же не стот ждать 15-го июня. На снимке гвоздь выстоит высоко и вокруг него есть небольшое затемнение, обычно это серома (скопление тканевой жидкости из-за того, что гвоздь раздражает окружающие мягкие ткани), может есь ещё какая-то проблема.

От пупка до ложыжки (щиколотки) наверное?

но у меня очень болит бедро, режет и ходить очень больно..Может стоит поехать

Вся проблема налицо, нет смысла ждать. Тем более, если есть выраженные болезненные проявления. Необязательно обращаться в ту же больницу.