Просмотр полной версии : Дермато-респираторный синдром и пр.

кашель и высыпания у ребенка тесно между собой связаны. Однако, прежде чем предполагать такую связь, нужно исключить более простые причины, напр, инфекционную природу кашля.
Дак ведь одно другому не мешает...
С уважением.

Не мешает. Но диф.диагностку имеет смысл проводить от простого - к сложному, от инфекций (как наиболее частой проблемы в этом возрасте) к соматике.

инфекции (как наиболее частой проблемы в этом возрасте)
Согласен полностью, но только может быть пора начать лечить, а то жалко ребенка то..., потому я в подобных случаях и смотрю ребенка вместе с иммунологом и доктор подтвеждает или опровергает мой диагноз и консультирует меня по тактике ведения.
С уважением.

Лечить - не зная что? Лечить предполжение? Или постараться точно установить причину и лечить наверняка?

Вы уже не первый раз рекомендуете консультации иммунолога. В чем смысл подобных консультаций? Разве в обсуждаемом здесь случае возникает предполжение о иммунонекомпетентности ребенка?

Вы уже не первый раз рекомендуете консультации иммунолога.
Иммунология в основном изучает проблемы острого и хронического воспаления, а возрастное иммунодефицитное состояние ребенка, по сравнению с взрослым имеется по определению, исходя из анатомо-физиологических особенностей, поэтому с этой стороны иммунологам особенно делать нечего. А польза для пациента в таких ситуациях IMHO несомненна, тем более я консультирую вместе с профессором иммунологии.
С уважением.

Иммунология в основном изучает проблемы острого и хронического воспаления, а возрастное иммунодефицитное состояние ребенка, по сравнению с взрослым имеется по определению, исходя из анатомо-физиологических особенностей, поэтому с этой стороны иммунологам особенно делать нечего. А польза для пациента в таких ситуациях IMHO несомненна, тем более я консультирую вместе с профессором иммунологии.
С уважением.

Так в чем польза-то несомненная?

Так в чем польза-то несомненная?
А в том, что наверно бы начали применять ИГКС, так как предполагается наличие бронхиальной гиперреактивности, а параллельно стали бы искать причину оной. Хотя это только догадки, пациент непростой и требует большого внимания, заочно без осмотра конкретно сказать трудно. Тем более когда были преценденты, что ставим диагноз БА, а потом находим инородное тело и всё проходит.

С уважением.

Разве исключение инородного тела - компетенция иммунолога, а не педиатра?

Разве исключение инородного тела - компетенция иммунолога, а не педиатра?

Потому и пишу, случай непростой и думаю что целесообразен консилиум для выработки оптимальной тактики, а иммунолог подтвердит или опровергнет СБГ.
С уважением.

В возрасте 2,5 лет диагноз "астма" - диагноз исключения (думаю, с GINA и PRACTALL Вы знакомы). Носоглоточную инфекцию, затяжное течение ОРВИ, ГЭР исключать приходится профессору-иммунологу?

иммунолог подтвердит или опровергнет СБГ.
С уважением.
Каким методом можно подтвердить/опровернгуть СБГ у ребенка 2,5 лет?

В возрасте 2,5 лет диагноз "астма" - диагноз исключения
Об астме никто не говорит, речь идет о синдроме бронхиальной гиперреактивности, а уж какой он природы, рефлекторной, постинфекционной, аллергической, итд предстоит разбираться.
С уважением.

Каким методом можно подтвердить/опровернгуть СБР у ребенка 2,5 лет?

Такой вопрос я и задаю иммунологу либо астмологу.
С уважением.

И что он Вам отвечает?

И что он Вам отвечает?
По моему мы не понимаем друг друга и скатились во флейм. Простите.
С уважением.

Тема выделена отсюда - ларинготрахеит, отказ от еды ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

По моему мы не понимаем друг друга и скатились во флейм. Простите.
С уважением.
Да, я не понимаю, зачем нужна консультация иммунолога в обсуждаемом случае, равно как и в этом [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Я не знаю, кто такой астмолог (хотя догадываюсь), меня смущают Ваши утверждения, что ЭБ-инфекция - это инфекция иммунной системы, а также термин "респираторный аллергоз" [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Что же касается конкретного вопроса о выявлении гиперреактивности, мне интересно, каким же образом Ваш коллега её выявляет у детей 2х лет. Наверняка Вы отправляли таких детей к ему на консультации и получали какой-то результат.

Интересно, каким же образом Ваш коллега её выявляет у детей 2х лет
Я же сам юридически не могу поставить подобный диагноз, назначить пробную терапия, провести иммунотесты итд, поэтому и нужен резидентный доктор оказывающий специализированную медицинскую помощь. Диагноз СБГ таким детям ставится клинически и только клинически, тщательныйй осмотр вплоть до запаха изо рта, аускультация в провокационной позе, под физической нагрузкой итд., и выявляются свистящие хрипы, не слышмые покое, затем пробное лечение ИГКС, что также является одним из диагностичеких критериев, в дальнейшем скарификационные пробы и как правило выявляется аллергия на клещи домашней пыли. Поверьте результакт неплохой. У меня под патронажем около тысячи пациентов, из них за 10 лет наблюдения были госпитализированы (и то не в соматическое отделение) только 11 детишек.
С уважением.

ОК. Но то, что Вы описываете - и есть подтверждение диагноза "бронхиальная астма", а не некий СБГ. Инфекционную гипереактивность, в т.ч. и как следствие коклюша/паракоклюша может и должен исключать педиатр/семейный врач, а не отправлять потенциальный источник инфекции к аллергологу/пульмонологу.

Повторюсь, но что Вы вкладываете в понятие "респиратоный аллергоз"?

Что вы вкладываете в понятие респираторный аллергоз.
Во первых собственного понятия я иметь не могу по определению, поэтому как пишет Р.Я. Мешкова РА это "аллергическое воспаление респираторного тракта или его части".
БА по определению JINA - "Астма — хроническое заболевание дыхательных путей, характеризующееся бронхиальной обструкцией, изменяющейся с течением времени", те. для верификации диагноза нада доказать что оно хроническое, с рецидивами, да ещё с обструкцией, да еще желательно морфологически подтвердить воспаление.
Конечно при БА наличе СБГ не отрицается, но постинфекционный СБГ ведь это не хроническое и не рецидивирующее заболевание, а стало быть не БА (возможно даже, что ребенок больше с этой инфекцией и не встретится), и потом в коклюш и паракоклюш мир не уперся можно поискать и хламидию и микоплазму и инородное тело, и РС вирус и много еще чего, да только лечить ребенка когда.
С уважением.

Во первых собственного понятия я иметь не могу по определению, поэтому как пишет Р.Я. Мешкова РА это "аллергическое воспаление респираторного тракта или его части".
Жаль, что Вы по определению не можете иметь собственного понятия, а то я бы спросил, почему, если имеется воспаление используется термин "аллергОЗ", а не "аллергИТ" - ведь так логичнее, и термин какой красивый - "респираторный аллергит"...

термин какой красивый - "респираторный аллергит"...
А вот что небезразлично, дак это то, что больным на термины наплевать: "хоть горшком назови..." лишь бы вылечил.
С уважением

Т.е. объединящеее название для аллерг. ринита и бр. астмы, так что ли?

Пациентам, может и все равно (и то, не всегда, учитывая лекарственное обеспечение больных БА, а не РА), но на постсоветском пространстве распираторный аллергоз - одна большая помойка наподобие дисбактриоза, куда сваливаются все кашли, без стремления разобраться, что же все-таки с пациентом: коклюш, инородное тело или собственно БА.

Считаете, что правильнее - назначить лечение как при астме, а потом смотреть, что получится?
"коклюш и паракоклюш ... можно поискать и хламидию и микоплазму и инородное тело, и РС вирус" - все это исключается довольно-таки быстро, и с этого надо начинать диагностику астмы. И все это задача - отнюдь не узкого специалиста.

все это исключается довольно-таки быстро, и с этого надо начинать диагностику астмы.
1. Не могу не согласиться, да только почему не было этого сделано лечащим доктором ребенка и он продолжает кашлять на продожении столь длительного времени? У нас на периферии где участковый занят не рельной помощью, а планами охвата прививок, отчетами, диспансеризацией и др. действительно эффективную медпомощь дети получают при обращении к узким специалистам.
2. При длительном кашле по данным McCracken G. Panel discussion: Bronchitis and brochiolitis. Pediatr Infect Dis 2006 "У детей раннего возраста пробное лечение симпатомиметиками или даже ингаляционными стероидами может оказаться единственным методом диагностики."
С уважением.

Может еще что нужно предпринять?
Однозначно никакого трахеита нет. Облегчить сосояние ребенка можно как и говорили исключив все врачебные назначения, единственное я бы посоветовал некоторое время спать на более высокой подушке и на ночь промывать носишко аквамарисом или ему подобными.
С уважением.

и на ночь промывать носишко аквамарисом или ему подобными.
C какой целью "носишко" промывать?

C какой целью "носишко" промывать?
Наталья Рашидовна Вы же сами предположили заднеглоточный синдром, пусть хоть частично смоется слизь да и восстновится моторика реснитчатого эпителия носа, тем самым уменьшится рино-пульмональный рефлекс. ИМХО.

С уважением.

Чем меньше лазать в нос, тем лучше для ребенка.

Чем меньше лазать в нос, тем лучше для ребенка.
Согласен но не думаю, что за 2 - 3 дня аквамарис навредит. Если будет сразу легче малышу дай Бог, а в принципе его состояние самовыздоровление и без этого. Хотелось бы так же услышать мнение ENT 1, (очень ценные рекомендации).
С уважением.

Я не буду отсылать Вас к GINA, просто процитирую коллегу [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Диагноз астмы у детей, диагноз исключения, и должен быть основан в преимуществе на клинических данных, симптомах, физикальном обследовании.
С тех пор как термин "астма" применяется у детей с затрудненным дыханием (свистами, хрипами), должны быть исключены все другие причины.
Эпизоды затрудненного дыхания и кашель частые симптомы у детей, даже при отсутствии астмы, и в частности у детей младше 3 лет.

У детей младшего возраста (до 5 лет) изначально говорят об эпизодах затрудненного дыхания, что не равняется астме.
Выделяют три больших группы этих "эпизодов".

1. Эпизоды затрудненного дыхания (бронхобструкции) транзиторного характера, появляющиеся и проходящие в первые три года жизни, зачастую связанные с курением родителей.

2. Повторяющиеся "эпизоды", с ранним началом, до 3 лет, как правило провоцируемые ОРВИ, но при остутствии аллергий у детей и также без отягощенного семейного анамнеза. Как правило все проходит к совершеннолетию.

3. "Эпизоды" с поздним началом (после 3 лет), с наличием аллергий (атопический дерматит, и др.), плюс отягощенным семейным анамнезом, с диагностическими критериями (см. далее) астмы.

Следующие симптомы (совокупности симптомов) с большой долей вероятности свидетельствуют об астме:
частые эпизоды затрудненного дыхания (более одного за месяц)
кашель или хрипы индуцированные физической нагрузкой
ночной кашель вне ОРВИ, без связи с сезонностью
симптомы сохраняющиеся после 3 летнего возраста
Простая клиническая схема,

Цитата:
основанная на наличии затрудненного дыхания (свиста) у ребенка младше 3 лет и одного из больших факторов риска (семейный анамнез астмы или атопического дерматита)

или двух из трех малых факторов риска (эозинофилии, затруденного дыхания - свистов, в отсутствии ОРВИ, аллергического ринита),
показала предрасположенность к развитию астмы в более старшем возрасте.
Однако, лечение детей с факторами риска ингаляционными стероидами, не проводится.

Альтернативные причины повторяющегося затрудненного дыхания должны быть исключены:

• Хронический риносинусит;
• Гастроэзофагеальный рефлюкс;
• Повторные ОРВИ;
• Муковисцидоз;
• Бронхопульмонарная дисплазия;
• Туберкулез;
• Врожденная мальформация (причина сужения внутригрудных легочн. путей;
• Аспирация инородного тела
• Синдром первичной цилиарной недостаточности;
• Врожденная патология сердца.


Диагностировать "взрослыми методами" до 5 лет невозможно.
Поэтому тактика следующая:

При клиническом диагнозе астма (см. критерии и симптомы выше) у детей назначается пробное лечение ингалируемыми бронходилататорами и гормональными препаратами, например Форадил и Беклазон, положительный эффект лечения и ухудшение состояния при отмене этих препаратов свидетельствет о наличии бронхиальной астмы.

Спирография, пикфлоуметрия у детей до 5 лет не проводится, в силу практической невозможности.
Пробное лечение назначается ПОСЛЕ исключения основных альтернативных причин

Я не буду отсылать Вас к GINA, просто процитирую коллегу

Благодарю за столь большой пост. У меня в наличии толко GINA 2006г. Сам на форуме около месяца, а польза как от шестимесячного курса усовершенствования. Признаю несовершенство своих знаний, но я только высказал позицию по данному вопросу, конечно все эти моменты нужно решать очно и опять убеждаюсь, что все проблемы упираются в грамотность докторов.
PS: пусть модератор простит меня за вольное отвлечение от темы.

С искренним уважением.

PRACTALL по детской астме есть? На всякий случай [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

тем самым уменьшится рино-пульмональный рефлекс. ИМХО.

Доктор, объясните, пожалуйста, в чем проявления рефлекса, который Вы упомянули? Такое страшное название...
Или правильно-таки, читать рефлЮкс?

Доктор, объясните, пожалуйста, в чем проявления рефлекса, который Вы упомянули? Такое страшное название
Страшно только название. Вследствие слизи в отделах носа нарушается синхронность мерцательных движений ресничек респираторного тракта, так называемая дискинезия трахео-бронхиального дерева, клинически проявляющаяся в виде эпизодов кашля.
с уважением.

Страшно только название.А зачем вы пугаете мам страшными названиями простых вещей?

Кстати сказать, трахеобронхиальная дискинезия к функционированию мерцательного эпителия не имеет никакого отношения.

А зачем вы пугаете мам страшными названиями простых вещей
Если напугал - простите великодушно. С Натальей Рашидовной хотел найти консенсус по аквамарису, поскольку сам в подобных случаях применяю его с хорошим эффектом, а её мнение как и всех коллег дорогого стоит.
С уважением.

Рефлексы бывают самые причудливые. Кашель может быть даже от раздражения серной пробкой наружного слухового прохода. Это не мои фантазии, а известный факт. Про "заднеглоточный синдром" вспоминают только через три недели кашля. Дайте ребенку еще несколько дней для выздоровления и ничего не делайте. Скорее всего кашель уменьшится.

Я бы спросил Вас о рефлекторной дуге, которая непременно должна быть сформирована "страшным" рефлексом и о соотношении механической дискинезии, вследствие налипания носовой слизи на реснички и рефлекторной (то есть "отраженной" дискинезии, но это долго... - я спрошиваю у Вас ссылку на описание этого, безусловно, заслуживающего самого пристального изучения рефлекса. Серьезную ссылку. Прошу.

Уважаемый Валерий Валерьевич, я знаю какие ссылки имеют доказательную ценность, таковых у меня нет, только уровень D.
С уважением.

Мне кажется что рассуждения могут больше напугать маму, чем того заслуживает сама проблема....

Но ведь уровень D не дает нам права с чистой совестью использовать это в клинических рекомендациях.
В разделе "Медицинские ссылки" есть подраздел "Клиническая эпидемиология и доказательная медицина". Ознакомление с ресурсами позволит Вам разобраться с уровнями доказательности и даст нам возможность говорить на одном языке.
Великолепную книгу "Путеводитель читателя медицинской литературы", которая ответит на 90% вопросов по тому, чему можно верить, Вы можете скачать по ссылке из этого поста. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

А то, ей Богу, не знаешь как и реагировать то...

Существует понятие "назобронхиального рефлекса":
Nasal inflammation may contribute to bronchospasm via the nasobronchial reflex. (UpToDate)
Обычно этим рефлексом объясняют бронхоспазм при астме. Проявляться это может и кашлем.

Вот еще статься из mdconsult (с картинками и рефлекторными дугами :)).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
"The role of the nervous system in rhinitis" 1,73 МБ