Просмотр полной версии : прогрессирующая стадия псориаза

Уважаемык доктора, что вы назначаете в прогрессирующую стадию псориаза,когда появляются все новые и новые элементы, свежие милиарные папулы.В ЕВМ кроме наружной терапии и системных цитостатиков с антицитокиновыми препаратами нет.У нас в клинике при университете в таких случаях(когда системная терапия не была показана)назначали вв капельницы реамберин, физ-рр по 400 мл если нет п\пок.Преподаватели и врачи у нас регулярно в международных когрессах участвуют и про ЕВМ уверена просто знают прекрасно.Просто если основываться на данных ЕВМ что я должна назначить пациенту,который пришел на прием с прогрессирующим процессом и уже и без меня 2-3 недели мажется стероидами.И его главная жалоба-"одни проходят,другие появляются"?конечно доля совпадения велика,но при инфузионной терапии процесс действительно быстрее стабилизируется и регресс быстрее.Я опять же повторю-данные ЕВМ прочитала, вопрос в том что лично вы назначали в таких ситуациях,только наружную терапию?

В ЕВМ кроме наружной терапии и системных цитостатиков с антицитокиновыми препаратами нет.
- почему? там очень много самых разных вариантов и способов лечения (EBM-это ведь не только сайт eMedicine)-вообще-то- какже производные витамина Д( кальципотриол Дайвобет, Дайвонекс), как же дитранол (чередование кальципотриола и дитранола), ретиноиды, ну дегтевые понятно, пимекролимус, такролимус(эти можно в стационарную или регресса), физиолечение; системная терапия(ретиноиды-ацитретин, циклоспорин, метотрексат,
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
- т.е. в чем сложность именно?
- если это обычный псориаз:
- можно попробовать для начала справиться с прогрессией наружная терапия+физиотерапия(что у Вас доступно, хотя бы УФО)-просто к имеющемуся наружному добавить варианты физиолечения; в принципе можно добавить к кортикостероидам и кальципотриол/дитранол-не смотря на то, что чаще они применяются в стац. и регресс.-также усиливается эффект от наружной терапии, т.е. комбинируйте на свое усмотрение и исходя из особеннойстей пациента; салициловая кислота/деготь-все эти препараты допустимы и используются и по EBM тоже, в чем именно загвоздка?
- при отсутствии противопоказаний возможно применение в прогрессирующую стадию ретиноидов, если PASI более 20, либо неэффективность наружного (назначаю, если позволяют возможности пациента ацитретин 10-50мг 1 раз в день 4-12нед., можно потом на поддерживающей до полугода), потом по мере регресса Дайвобет/Дайвонекс, дитранол в стац. и регрессир.
- главное, чтобы не было одновременным назначение ацитретина и метотрексата, метотрексата и циклоспорина, т.е. выбираете один из вариантов(метотрексат/циклоспорин конечно не используются для рутинного лечения-должны быть показания и отсутствие противопоказаний)
Просто если основываться на данных ЕВМ что я должна назначить пациенту,который пришел на прием с прогрессирующим процессом и уже и без меня 2-3 недели мажется стероидами.И его главная жалоба-"одни проходят,другие появляются"?
- можно использовать попробовать все варианты наружного лечения+-физиотерапия
- когда эти возможности исчерпаны(это бывает нечасто) или значительный прогресс-тогда уже системные; ведь наружное комбинированное лечение псориаза-это не мало, не только ведь кортикостероиды есть, пробуйте самые разные варианты, чередование курсов, под окклюзионные повязки, сверху с салициловой кислотой(мазь поверх кортикостероидной, например), кальципотриол, дитранол, такролимус-т.е. на свежие элементы можно один вариант лечения, на старые-другой
- почему не добавить, не чередовать курсы кальципотриола, использует ли пациент салициловую мазь разных концентраций?
- т.е. важно не доходить до абсурда, EBM-это не сайт, это инструмент, с помощью которого оцениваются исследования, дело не в фанатизме по отношению к доказательной медицине
- как-то уже тоже коллеги делились на форуме и таким вариантом-Давобет/Дайвонекс+физио- или отдых на море

Уважаемые доктора,вопрос был про инфузионную терапию,меня он тоже интересует,эффект же есть!И метотрексат и т.д-есть и противопоказания.А одной наружной терапией+физио обострения не снять.

инфузионную терапию
- что именно под термином "инфузионная терапия"?
- может Вы можете помочь найти статьи(в паб меде, например,-там все основные современные мировые исследования) по эффективности физ.раствора, натрия тиосульфата, кальция и т.д.(если под термином инфузионная именно эти препараты)-тут и реаниматологи могут добавить веское слово(о нецелесообразности и небезопасности в принципе использования), а как же исключение эффекта плацебо? как оцениваете эффективность инфузионной терапии-напишите подробнее, пожалуйста
- зачем дырявить пациента пустышками, если грамотное наружное лечение дает эффект доказанный, с препаратами кальципотриола, например, очень даже удобно работать, дитранол(правда схема пока различаются), такролимус-просто наши доктора не привыкли с этими препаратами и пациентами возиться(надо много объяснять, мотивировать), салициловая/кортикостероиды-ведь богатый выбор наружных стероидов, можно индивидуальные схемы составлять, проще отправить в стационар

если жалобы- одни проходят, другие начинаются, метотрексат противопоказан ( а жестких противопоказаний не так уж и много), то всегда есть варианты назначения сандимуна или сориатана (неотигазон)
хотя, и одной наружной терапией +- пува можно снять обострения.
а по поводу нашей кожаной профессуры, которая участвует в конгрессах, наслышана немало, только что-то они в этих конгрессах не выступают, а участвуют в качестве слушателей, к сожалению.
профессор Дюбертре, который долгое время являлся (и, по-моему, до сих пор является) президентом европейского общества псориаза неоднократно предлагал и в питере и в москве совместные работы, но его, мягко говоря, послали. дело в том, что российская дерматология лет на 5-10 отстает от европейской или американской школ, но не хочет этого признавать

что российская дерматология лет на 5-10 отстает от европейской или американской школ, но не хочет этого признавать
- да:bo: признавать мы не умеем, упираемся до последнего - "ну а какже отечественная школа наша" и продолжаем вместо эффективного лечения "вливания" дешевых препаратов-удобно гос-ву и недорого
- сколько встречаю большинство дерматологов останавливается на одном-двух гормональных стандартных препаратах(комбинированные)-все, нет эффекта, с пациентом никто не возиться-вперед в стационар, нет так дальше стероиды-назначения наших врачей не изобилуют разнообразием особо, физио-редко кто назначит-то

ИМХО, дерматологические стационары в РФ на 90% забиты амбулаторными больными, в том числе и с псориазом. Из стационарных методов лечения я бы не забывал про лечебно-охранительный режим:), и с этой фразой - А одной наружной терапией+физио обострения не снять. позвольте не согласиться. Бывало и одним вазелином прекрасно "снимали".

Ну конечно всегда есть и неотигазон и сандимун и ремикейд в конце концов, но в реальности большей части нашего населения доступен только метотрексат. Все остальное - по большей части финансово не доступно.

- у нас допустим стационар для пациента это был целый ритуал-во первых, настрой на лечение(что только там Вам помогут), во-вторых, отдых от дома, от работы, общение с другими пациентами, с мед.сестрами(молоденькими и не очень), ходишь на всякие "укольчики", все серьезно-в/в, в/м(синяков хоть отбавляй), перевязочный, где мазилок разных много(банки с салициловой, добрая мед.сестра как с детишками возится:))-ну конечно эффект будет...плацебо-прежде всего, от салицилки(вымазанной "банками"), от кортикостероидов(рано или поздно назначают системно, ну такие как неотигазон-ацитретин-роскошь, если тока родственники достанут)-ведь обычно все эти мероприятия "инфузионные" плавно переходят в назначение системно кортикостероидов

позвольте не согласиться. Бывало и одним вазелином прекрасно "снимали".
- точно:bo:еще и салицилка в добрых руках, настрой пациента-тоже не раз спасали, когда пациент просто материально не может все эти современные препараты купить
- вот что мы умеем, если хорошее руководство, это в стационаре создать обстановку как дома в плане отношения к пациенту(понятно, не везде, но все-таки),-этим компенсируем нехватку современных лекарств, оборудования и знаний:ag:, зато "отеческое" отношение врача, все решающего за пациета-патерналистская модель
дерматологические стационары в РФ на 90% забиты амбулаторными больными, в том числе и с псориазом.
- да, на самом деле мы не умеем лечить амбулаторно, чуть первые трудности-в стационар, консультанты одного посещения

Как на стационар-то напали!А чем плохо-добрая м/с,внимательный доктор,недорогое лечение,режим-пусть и плацебо,но обострение-то снимается. А если серьезно,у гос.больниц,как и у большинства пациентов в провинции средств совсем немного,предприятия на простое,как бы детей прокормить.А физиолечение мы всегда применяем,как без него при псориазе,экземе ит.д. И лишних препаратов:иммунномодуляторы,дорогие витамины тоже стараемся не назначать,вы уж на нас так не нападайте...

вы уж на нас так не нападайте...
- да мы не нападаем, просто дискутируем по нашим же условиям, в которых мы все работаем
А чем плохо-добрая м/с,внимательный доктор,
- это только плюс:)это лучшее, что есть у нас
но обострение-то снимается
- когда как, иногда проще таких пациентов и не доводить до стационара, работать амбулаторно, но реалии медицины нашей(кучи бумаг, толпа пациентов в муниципальных учреждениях, знаю, не позволяют это всегда делать-с улыбочкой помогать пациентам-это факт конечно)
- не раз отмечено такие "плацебо-лечения" в итоге все-равно переходят к кортикостероидам, другие варианты врачи рассматривают редко
недорогое лечение,режим-пусть и плацебо,
-согласна, что наше качество жизни иногда большего просто не позволяет, это порой единственный выход для тех, у кого просто нет средств на дорогую альтернативу

И лишних препаратов:иммунномодуляторы,дорогие витамины тоже стараемся не назначать,вы уж на нас так не нападайте...
- честное слово, не нападаем, наоборот, я рада, что мы все коллеги и можем вести продуктивный диалог(форум первоначально был создан именно для общения коллег, обменом опытом, информацией между специалистами разных специальностей,-это позволяет поддерживать уровень знаний и по другим дисциплинам, в одиночку-все это быстро забывается)-нам есть всегда чему поучиться друг у друга, я даже не стала бы разделять на нас и Вас-мы все врачи одного поля:bo:

Как на стационар-то напали!Да я на него каждый день "нападаю" с 8 до 15:bo: - просто это реалии в которых мы работаем.

Уважаемая Мария Юрьевна.Я конечно знаю про наружные препараты-дитранол. кальципотриол,деготь(а такролимус что-то все никак не появиться на рынке) и тд.Именно про инфузии и спрашивала.Просто неужели наружным лечением можно остановить прогресс, ведь намазывая одну бляшку мы не предотвращаем появление другой?получается просто ждем самостоятельного превращения прогрессирующей стадии в стационарную(может так оно и надо? хотя конечно наружная терапия сдерживает прогресс-если бляшки становятся мягче,не зудят, больные их меньше травмируют)кто-нибудь назначал ацитретин и циклоспорин амбулаторно?чем руководствовались,индексом ПАСИ?А нам что-то говорили что УФО в прогресс нельзя..хм.А что еще есть из физиотерапии,кроме ПУВА?Кто-нибудь из врачей на форуме работал или работает в Европе или Америке?чаще ли там назначают иммуносупрессивную терапию?Ой а можно еще ссылки о небезопасности тиосульфата, физраствора и реамберина, а то даже страшно.Я конечно к сожалению не подкована в иммунологии и наверное рассуждения дилетантские...Я считала инфузионную терапию как бы неспецифичесекой детоксикацией, "разбавление" и уменьшение действия цитокинов(ужасно конечно объясняю)Конечно основной иммунопатологический процесс проходит в коже,но чем объясняется очивидный и мощный эффект плазмофереза при псориазе и атопическом дерматите(я не говорю что так надо лечить-плазмоферезом)?
Вопрос продиктован тем,что часто приходят пациенты,с прогрессирыванием, которые и до меня уж мажутся стероидами,смягчающими и даже дайвонексом?что же им добавить(кроме седативных по необходимости)да и повторюсь,основная жалоба-появление свежих элементов(свежие милиарные папулы).

я работала во франции-
то, чему надо обучать пациентов систематически- это то, что надо обязательно применять увлажняющие крема постоянно на все тело и даже вне обострений.
2. 15 минут "почеса"= двухнедельным высыпаниям. часто зуд усугубляется психоэмоциональным стрессом, поэтому, если есть возможность, надо отправить к психологу, если нет, то можно просто поговорить с пациентом про его качество жизни, как он себя видит и живет с псориазом и т.д. и т.п. главное, чтобы пациент увидел, что вам это небезразлично
3 алкоголь и лишний вес может усугублять обострения
4 зубы, нос должны быть в порядке (в плане очага хронической инфекции)
- это основное, что пациент должен знать лучше алфавита.

а такролимус что-то все никак не появиться на рынке есть аналог- пимекролимус- элидел

Именно про инфузии и спрашивала.Просто неужели наружным лечением можно остановить прогресс, ведь намазывая одну бляшку мы не предотвращаем появление другой? можно. если вы не говорите о каплевидном псориазе

получается просто ждем самостоятельного превращения прогрессирующей стадии в стационарную(может так оно и надо? хотя конечно наружная терапия сдерживает прогресс-если бляшки становятся мягче,не зудят, больные их меньше травмируют) да, все правильно

кто-нибудь назначал ацитретин и циклоспорин амбулаторно?чем руководствовались,индексом ПАСИ? первым препаратом выбора системной терапии является метотрексат - основное противопоказание- это проблемы с печенью и злоупотреблением алкоголя.
сориатан можно назначать мужчинам, женщинам на контрацептивах (тератогенность, как и у роаккутана), подросткам (опять же , надо у девочек без родителей обязательно выяснить, живет /не живет половой жизнью, если живет, то добавить контрацептив, родителям что-нить наплести)
3. циклоспорин идеален на короткий промежуток времени, т.к. работать начинает быстро, но более, чем на 3 месяца лучше не назначать. идеальный вариант, если у девушки предстоит свадьба, ей надо быть нарядной, красивой и без бляшек. после сандимуна можно перевести на мето.
А что еще есть из физиотерапии,кроме ПУВА? ничего, пува эффективна но даже в цникви не очень представляют с чем ее едят:bn:
хотя нет, на самом деле, санаторно-курортное лечение на теплых соленых морях достаточно эффективно.

чаще ли там назначают иммуносупрессивную терапию? чаще. в европе руководствуются желанием пациента. то есть, он может быть весь в бляшках, но его это не напрягает, поэтому тогда просто наружное лечение (если захочет). если же , например, приходит молодая девушка, качество жизни которой непоправимо страдает из-за того, что она не может раздеться, сходить в бассейн и т.д, тогда назначается , например, метотрексат

Ой а можно еще ссылки о небезопасности тиосульфата, физраствора и реамберина, а то даже страшно. не изучалось, поэтому ссылок нет:)

,но чем объясняется очивидный и мощный эффект плазмофереза при псориазе и атопическом дерматите(я не говорю что так надо лечить-плазмоферезом)? не знаю, но думаю, что эффектом плацебо


Вопрос продиктован тем,что часто приходят пациенты,с прогрессирыванием, которые и до меня уж мажутся стероидами,смягчающими и даже дайвонексом?что же им добавить(кроме седативных по необходимости)да и повторюсь,основная жалоба-появление свежих элементов(свежие милиарные папулы). каплевидный псориаз, который вы описываете, один из самых неприятных для дерматолога видов. только наружными средствами справиться сложно будет.
пациенты часто врут ( говорят, что мажутся, на самом деле, по тем или иным причинам нет), поэтому, четко пусть сами рассказывают, как и что делали, как часто, сколько тюбиков кремов уже использовали (это важно)

пы.сы. и не забывайте спрашивать про боли в суставах

Уважаемые доктора,подскажите все-таки увлажняющие крема при псориазе -недорогие.

Уважаемые доктора,подскажите все-таки увлажняющие крема при псориазе -недорогие.

вазелин:)

я же серьезно,кроме вазелина?

я тоже серьезно. вазелин- и дешево, и увлажняет
на самом деле, может быть достаточно любого увлажняющего крема, не важно какого, даже крема Унны. основное- это регулярность применения.

То есть все таки-метотрексат препарат выбора,надо же а я думала его сейчас редко назначают.Да конечно, я всегда беседы провожу как важно увлажнение,отказ от алкоголя,санация очагов хр.инфекции,какие препараты провоцируют обострение(хотя их не много с доказанной связью,но вот бета-блокаторы многие принемают)Я вот тоже считаю надо ориентриоватся на желании пациета,рассказав о всех побочных действиях лечения.А то у нас на "местах" практически никогда не назначают. систамные препараты,все в стационар, как будто нельзя обследовать амбулаторно,да и чувствуешь себя при этом каким-то неполноценным,и опыта их применения нет и не нарабатывается..а ведь некоторые правда страдают очень-даже говорят - я согласен на сокращенее продолжительности жизни лишь бы она была без псориаза"
Но насчет плацебо от плазмофореза не согласна.Напишу,когда найду как четко аргументировать

вазелин
- или ланолин-его можно выписать дерматологу спокойно(можно чего-нить добавить, можно чистый), хоть детский крем(там обычно и тот, и другой есть), главное поработать с пациентом-объяснить ему, также и при АД и при других хронических дерматозах-именно работа, разъяснение элементарного, чтобы с эмолентами не расставались:bo: -уже пол-дела
То есть все таки-метотрексат препарат выбора,надо же а я думала его сейчас редко назначают.
- не так часто и требуется для одного пациента назначения-иногда раз в в несколько лет(переломить ситуацию при значительном обострении, неэффективности других методов), метотрексат назначают коллеги, раз в лет 5 курс нередко в анамнезе встречается
Да конечно, я всегда беседы провожу как важно увлажнение,отказ от алкоголя,санация очагов хр.инфекции,какие препараты провоцируют обострение(хотя их не много с доказанной связью,но вот бета-блокаторы многие принемают)Я вот тоже считаю надо ориентриоватся на желании пациета,рассказав о всех побочных действиях лечения.А то у нас на "местах" практически никогда не назначают. систамные препараты,все в стационар, как будто нельзя обследовать амбулаторно,да и чувствуешь себя при этом каким-то неполноценным,и опыта их применения нет и не нарабатывается..а ведь некоторые правда страдают очень-даже говорят - я согласен на сокращенее продолжительности жизни лишь бы она была без псориаза"
- конечно, в том и дело, что амбулаторно мало кто умеет работать, многие вопросы можно решить на этом этапе, у нас он упрощен, и пользы пациентам с хроническими проблемами приносит мало

Напишу,когда найду как четко аргументировать
- аругментировать нечем будет-нет главного аргумента-подтверждающих исследований(см. поиск на форуме, куда только плазмоферрез не запихивали в медицине-в дерматологии нет ни одного состояния, по которому были доказательства)
Ой а можно еще ссылки о небезопасности тиосульфата, физраствора и реамберина,
- можно поискать в паб.меде, в отношение лечения всегда стоит начинать именно оттуда, не зря же ссылка даже на форуме внизу есть, если нет информации(желательно уровней А/В, ну С доказательности) по эффективности-уже сомнения в его использовании, т.е. невозможно доказать, что каждое, существующее в природе вещество, неэффективно при псориазе(это много денег и годы ненужных исследований)-обычно в медицине наоборот-то, что доказанно-используется, нет, значит, нет, либо под личную ответственность врача в исключительных случаях, но с уведомлением пациента-врач обязан предоставить всю информацию, особенно, если он-часть эксперимента или его лечат методами с отсутствием исследований по нему
- кальция хлорид
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
- по эффективности в лечении псориаза в Паб меде информации нет-это уже повод задуматься о применении
- натрия тиосульфат-тоже самое
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
- реамберин - опять же, чтобы именно этот препарат стал препаратом выбора для лечения псориаза нет информации
- с таким же успехом можно все, что есть заливать в пациента,-кому-то все может показаться эффективным при псориазе-одному покажется,-уже получается хватит, чтобы назначить-у нас специалисты любят "авторитетам" в рот заглядывать

- есть информация о препаратах кальция(хлорида и глюканата)-см. через поиск на форуме, не раз уже упоминалось, что такое рутинное как у нас принято назначение небезопасно, особенно пациентам с ССС(о которых дерматолог просто может не знать, а пациент не сказать), а что важнее неэффективно, ссылки тоже приводились
- просто интересно, откуда такая тяга у наших врачей эксперементировать на пациентах, не дожидаясь исследований клинических, прикрываясь только "теорией"(понятно, что фармфирмами это приветствуется), когда есть варианты, уже показавшие эффективность при том же псориазе- много исследований, когда у врача есть возможность, анализируя масштабные результаты и опыт применения, учесть всю информацию;
-ладно с этой инфузионной терапией, у нас исторически сложилось, что просто в стационарах это самое доступное и дешевое, эффективность плацебо или близка к ней, назначают при любом практически дерматозе -- в стационаре за неимением альтернативы,
пример реамберин-в паб меде всего 10 ссылок на всю медицину за все время, о псориазе ни слова, ничего-нам этого достаточно, "теоретически" базу подвели-все можно шпарить и при псориазе...
про ЕВМ уверена просто знают прекрасно
- знают, что это "ненашинское" и только, у нас, как говорит Задорнов, только творческое полушарие работает(реамберин, плазмаферрез за несколько штук пациенту втюхать-это да, обоснуем эффект, у нас с этого "плазмаферреза" при псориазе не только дерматологи, но и реаниматологи кормились неплохо-конечно все и видели эффект:ag:), логика, аналитика, ум, здравый смысл-это не к нам уже, что-то буржуское

Уважаемые доктора,подскажите все-таки увлажняющие крема при псориазе -недорогие.

Spas-psoriderm

248 рублей за 30 мл, имхо, это не недорого

Уважаемые коллеги! При нашем КВД есть дневной стационар, где довольно успешно проходят лечение больные с различными стадиями псориаза, в том числе и в стадии прогрессирования. Мы успешно используем препарат Тимодепрессин в сочетании с методами детоксикационной терапии ( старые добрые препараты для в/в инфузий - физ. раствор, гемодез Н, реамберин - которые кстати никто не отменял) и десенсибилизирующими препаратами ( тот же глюконат и тиосульфат), плюс витамины группы В,А и Е. И поверьте - что получаем эффект. Про местную терапию даже ничего писать не буду - всем и так все понятно, какие препараты и в какие из стадий можно применять.
По поводу физиолечения - считаю, что в момент прогрессирования псориаза лучше вообще обойтись безх него. Сам назначаю физиолечение только спустя день-два после прекращения появления новых элементов на коже.
С уважением.

И поверьте - что получаем эффект.
- Вас я понимаю, но мы говорим о современном лечении с доказанной эффективностью, о том лечении, которое считается эффективным во всем мире и признано медицинским мировым сообществом, не о нашем от "нищеты"(перечисленные Вами препараты "мир" развитой медицины просто не знает в лечении псориаза) и поверьте, реальная практическая работа согласно этим принципам никак не менее эффективна и безопасна, скорее наборот
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Мы же с Вами понимаем, что просто кроме дешевых тиосульфатов/кальциев хлоридов/витаминов и т.д. никто и не даст ничего дороже в стационар, выбора все-равно нет.

Уважаемые доктора, что вы назначаете в прогрессирующую стадию псориаза,когда появляются все новые и новые элементы, свежие милиарные папулы.В ЕВМ кроме наружной терапии и системных цитостатиков с антицитокиновыми препаратами нет....
Хочу поделиться своими размышлениями относительно существующих и перспективных методов лечения псориаза. Давно сделал для себя вывод, что в прогрессирующей стадии псориаза практически невозможно контролировать течение заболевания только применением наружных средств. С помощью наружных средств можно только способствовать ускорению разрешения высыпаний в стадии ремиссии (и возможно в некоторых случаях стационарной стадии этого дерматоза). Еще в начале 90-х годов пришел к описанной ниже гипотезе псориаза, которая в последнее время находит все больше подтверждений. Эта гипотеза возникла из анализа феномена т.н. изоморфной реакции раздражения (ИРР, феномена Кёбнера).

В последнее время доказано, что псориаз связан с повышенной выработкой в организме некоторых веществ, обладающих свойствами цитокинов (назовем их условно цитокинами псориаза, ЦП). В настоящее время наиболее вероятно, что эти цитокины псориаза вырабатываются клетками иммунной системы, а наиболее вероятными кандидатами на роль цтокинов псориаза являются такие цитокины (из семейства IL-10), как интерлейкин IL-12 и интерлейкин IL-23.

Гипотеза этиологии и патогенеза псориаза.
Наиболее вероятно, что под влиянием персистирующих вирусных инфекций из группы вирусов герпеса, у генетически предрасположенных лиц происходит стимуляция гиперпродукции цитокинов семейства IL-10, и в том числе не установленного цитокина - ЦП, которым предположительно может являться IL-12 и IL-23.
Как одно из возможных объяснений начала заболевания, предполагаю, что ряд других причин, таких как стрессы, переохлаждения, могут вызывать косвенно активацию персистирующих вирусных инфекций, в том числе, например, за счет выброса глюкокортикоидных гормонов, оказывающих в повышенных количествах иммуносупрессивное действие (и возможно оказывающих непосредственное влияние на выработку цитокинов). Часто описываемые случаи начала заболевания псориазом после острых респираторных заболеваний, тонзиллитов, ангин, можно также связать с персистирующими инфекциями вирусов из группы герпеса. Так, например, вирус герпеса человека типа 4 (вирус Эпштейна-Барр (EBV)), может вызывать более или менее выраженный инфекционный мононуклеоз, который в свою очередь может сопровождаться более или менее выраженными симптомами острого респираторного заболевания, тонзиллита, ангины (иногда некротической). С обострениями персистирующих вирусных инфекций можно связать сезонные обострения псориаза.
С другой стороны можно предположить, что некоторые острые и обострения хронических бактериальных и вирусных инфекций, а также не установленные причины, могут непосредственно вызывать активацию некоторых звеньев иммунной системы, и в том числе возможно связанную с этим гиперпродукцию цитокинов псориаза.
В ответ на персистирующие вирусные инфекции, одновременно с активацией гиперпродукции других цитокинов семейства IL-10, у генетически предрасположенных лиц, может происходить активация гиперпродукции IL-12 и IL-23, которым, как предполагают, принадлежит ведущая роль в возникновении высыпаний псориаза.

Обзор некоторых существующих способов лечения:

1. Способы направленные на патологическую дифференцировку кератиноцитов.
Все эти способы лечения направлены только на конечное звено патологического процесса, и часто, что наблюдается в прогрессирующей стадии псориаза (а также и в некоторых случаях стационарной стадии), не могут противостоять мощи действия цитокинов псориаза (ЦП).
Если рассматривать кератиноциты псориатических высыпаний, то с одной стороны (со стороны организма) на высыпания оказывают мощное действие цитокины псориаза (ЦП). С другой стороны применяемые местно препараты, подавляющие патологическую дифференцировку кератиноцитов при псориазе, такие как глюкокортикоидные гормоны, ретиноиды, витамин Д3, салициловая кислота, деготь, антралин и т.п.), а также физические воздействия (УФ излучение, ПУВА). Все эти способы мало эффективны в лечении псориаза, а прогрессирующей стадии практически не эффективны. Большинство из них оказывают при длительном применении отрицательное влияние на кожу.

2. Способы направленные на уменьшение выработки цитокинов псориаза.
Из существующих способов лечения, в некоторой степени не селективно подавляют выработку ЦП метотрексат, и возможно циклоспорин. По поводу системных глюкокортикоидных гормонов имеются несколько противоречивые сообщения, и мало информации. Системные глюкокортикоидные гормоны, тоже, вероятнее всего, могут подавлять выработку ЦП. С другой стороны, описаны случаи обострения заболевания, что можно предположительно связать с вызываемыми применением глюкокортикоидов обострениями персистирующих вирусных инфекций. Однако все эти препараты имеют ряд побочных действий и ограничений.

Значительно более перспективным было бы селективное воздействие на механизмы патогенеза псориаза. Теоретически возможны мероприятия направленные на:
1. подавление выработки ЦП;
2. направленные на их удаление из организма или инактивацию в организме;
3. направленные на блокировку рецепторов к ЦП на кератиноцитах.

Вариантом реализации мероприятий направленных на инактивацию ЦП в организме является недавно разработанный и одобренный FDA (для лечения в США) препарат Стелара (Stelara, (устекинумаб, ustekinumab)) – который представляет собой рекомбинантные моноклональные антитела человека к интерлейкинам IL-12 и IL-23.
Препарат Stelara обеспечивает значительное улучшение тяжести заболевания у пациентов с вульгарным (чешуйчатым) псориазом средней степени тяжести и тяжелой формы. Препарат одобрен также в ряде других стран. Относят его к классу иммунодепрессантов.
Вот что пишут об этом препарате:

Механизм действия. Устекинумаб представляет собой полностью человеческие моноклональные антитела класса IgG1k с молекулярным весом около 148600 дальтон, продуцируемые рекомбинантной клеточной линией и проходящие многоступенчатую очистку. Устекинумаб обладает высоким сродством и специфичностью к р40 субъединице ИЛ человека — ИЛ-12 и ИЛ-23. Препарат блокирует биологическую активность ИЛ-12 и ИЛ-23, предотвращая их связывание с рецептором ИЛ-12R-β1, экспрессируемым на поверхности иммунных клеток. Устекинумаб не может связываться с ИЛ-12 и ИЛ-23, уже связанными с рецептором ИЛ-12R-β1. Поэтому препарат вряд ли будет воздействовать на комплемент- или антителозависимую цитотоксичность клеток, несущих эти рецепторы.
ИЛ-12 и ИЛ-23 являются гетеродимерными цитокинами, которые секретируются активированными антиген-презентирующими клетками, в частности, макрофагами и дендритными клетками. Участвуют в иммунных реакциях, способствуя активации NK-клеток (естественные киллеры) и дифференциации и активации CD4+-Т-клеток. Однако при заболеваниях, связанных с нарушением функций иммунной системы (таких как псориаз), может наблюдаться нарушение регуляции выработки ИЛ-12 и ИЛ-23. Устекинумаб блокирует воздействие ИЛ-12 и ИЛ-23 на активацию иммунных клеток, в частности вызываемую этими цитокинами внутриклеточную передачу сигнала и секрецию цитокинов. Таким образом, считается, что устекинумаб прерывает каскад реакций передачи сигнала и секреции цитокинов, которые играют ключевую роль в развитии псориаза.
Применение препарата Cтелара приводит к значительному ослаблению гистологических проявлений псориаза, включая гиперплазию и пролиферацию клеток эпидермиса. Эти данные согласуются с клинической эффективностью. Устекинумаб не оказывает существенного влияния на соотношение циркулирующих в крови иммунных клеток, включая клетки памяти и неактивированные Т-клетки, а также на концентрацию цитокинов в крови.
Анализ мРНК (матричной РНК), выделенной из биопсийных образцов кожных очагов псориаза исходно и через 2 недели лечения, показал, что применение препарата Cтелара приводило к снижению экспрессии генов, кодирующих его молекулярные мишени — ИЛ-12 и ИЛ-23, а также генов, кодирующих воспалительные цитокины и хемокины — моноцитарный хемотаксический фактор (МСР)-1, фактор некроза опухоли (TNF)-альфа, интерферон-гамма — индуцибельный белок (IP)-10 и ИЛ-8. Эти данные согласуются со значительным клиническим эффектом лечения.
Клинический эффект (улучшение по шкале оценки площади и тяжести псориаза PASI — индекс площади и тяжести псориаза), по-видимому, зависит от концентрации устекинумаба в плазме крови. У больных с лучшим результатом по шкале PASI среднее значение концентрации устекинумаба в плазме крови было выше, чем у больных с меньшим клиническим эффектом. В целом, доля больных, у которых улучшение по шкале PASI достигало 75%, увеличивалась по мере повышения концентрации устекинумаба в плазме крови.

Рекомендованная доза — 45 мг. Вторую инъекцию делают 4 недели спустя после первого применения, затем каждые 12 недель.
К сожалению, в связи с иммунодепрессивным действием на организм, у этого препарата имеются противопоказания.

И в завершение сообщения - ложка дёгтя. Как обычно бывает в последне время - препарат будет очень дорогим, потому, что фармацевтическая фирма разработчик постарается заработать на этом, используя монополию на рынке. Пишут, что средняя оптовая цена (AWP) за флакон 45 mg/0.5 mL Stelara составит $5595.60.

Спасибо за гипотезу и откровенность, читаю, вникаю, интересное мнение, можно будет поразмышлять.
Как обычно бывает в последне время - препарат будет очень дорогим, потому, что фармацевтическая фирма разработчик постарается заработать на этом, используя монополию на рынке. Пишут, что средняя оптовая цена (AWP) за флакон 45 mg/0.5 mL Stelara составит $5595.60.
- да и дойдет он до нас не скоро, пока регистрация...
что в прогрессирующей стадии псориаза практически невозможно контролировать течение заболевания только применением наружных средств.
- зависит конечно от площади, в целом от PASI, но в чем-то конечно Вы правы, однако есть еще такой аспект со стороны пациента-мотивация на лечение, на системное соглашаются далеко не все, учитывая еще и побочные, а системные, которые используются при псориазе, сами знаете, по побочным какие-этот аспект часто останавливает
Все эти способы мало эффективны в лечении псориаза, а прогрессирующей стадии практически не эффективны. Большинство из них оказывают при длительном применении отрицательное влияние на кожу.
- конечно, если бы по результатам исследований, даже исходя из гипотезы, появилась альтернатива более эффективная и безопасная, это было бы, мягко говоря, хорошо
- пока покопаюсь- ка, что у нас набежало в последнее время еще по псориазу, какие исследования по патогенезу (как раз инвестигейшн дерматоложи по цитокинам в последних, неплохо этот вопрос в Фицпатрике 2008 in general medicine, патогенез там подробно кстати) кроме определения курения как фактора риска

Спасибо, Мария Юрьевна за комментарий, и наводку на 2008 in general medicine! У меня было 6-е издание, и там по теме почти ничего не было. Вчера, (после танцев с бубнами) удалось найти в сети, и скачать в электронном виде книгу: Fitzpatrick. Dermatology In General Medicine 7th edition (2008) (а за одно с ней, и еще несколько интересных книг). Там действительно, вопрос по цитоканим хорошо расписан.
Сейчас в пабмеде (и даже гугле) по запросу: psoriasis interleukin IL-23, или: psoriasis interleukin IL-22, высвечивается много ссылок на работы по этой теме. За рубежом вопрос участия цитокинов сейчас активно изучают, и на основе полученных знаний спешат разработать препараты. Много ссылок выдается и по запросу: Stelara ustekinumab. Еще вычитал в сети, что кроме препарата Stelara (ustekinumab), сейчас аналогичный препарат разработала фирма Abbott (с рабочим названием АВТ-874). Ссылки. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) Препарат уже проходит последние месяцы клинических испытаний. (Хочется надеяться, что может конкуренция поможет снизить цену препарата?)

PS: Уважаемая Мария Юрьевна! Инвестигейшн дерматоложи - не знаю, что это. Если не трудно объясните, и ссылочку дайте, если есть.
С уважением, Федий Богдан Николаевич.

и наводку на 2008 in general medicine
- да, там кстати неплохо и подробно именно иммунология псориаза расписана, вот еще последний 2009 Фицпатрик:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] of_clinical_dermatology.rar
"color_atlas_and_synopsis_of_clinical_dermatology"
За рубежом вопрос участия цитокинов сейчас активно изучают, и на основе полученных знаний спешат разработать препараты. Много ссылок выдается и по запросу: Stelara ustekinumab. Еще вычитал в сети, что кроме препарата Stelara (ustekinumab), сейчас аналогичный препарат разработала фирма Abbott (с рабочим названием АВТ-874).
- конечно, работы и исследования приличные(дорогостоящие к тому же), а мы- пока остается только читать чужие достижения-наши исследования по псориазу...:(
Препарат уже проходит последние месяцы клинических испытаний. (Хочется надеяться, что может конкуренция поможет снизить цену препарата?)
- да, если наши позволят попасть на рынок, учитывая последние тенденции.
"Инвестигейшн дерматоложи "-это журнал как раз по исследованиям такого рода(паб медом статьи с него тоже индексируются) :
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
- архив
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
(последний номер как раз по псориазу, артриту есть статьи, работает поиск
Association between IL13 Polymorphisms and Psoriatic Arthritis Is Modified by Smoking
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
- ссылки по дерматологии собирали здесь еще, может пригодится чего:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

(Хочется надеяться, что может конкуренция поможет снизить цену препарата?)

.

это вряд ли-стоимость любой биотерапии как была 12-15 тыщ е в год, так и будет в ближайшее время :ac:.

никто цены снижать даже не планирует, тем более, что чаще всего ее оплачивают страховые компании

- в современных изданиях, обсуждениях очень популярна тема по биопрепаратам в лечении псориаза:
Treating Psoriasis with Biologic Agents[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Согласно заявлению Американской Академией Дерматологии (AAD), биологические агенты могут рассматриваться как препараты выбора первой линии, наряду с системными методами или фототерапией, для пациентов с умеренной и тяжёлой степенью тяжести, в том числе при вовлечении более 5% площади поверхности тела...
- для нас пока использование биопрепаратов в практике остается малодоступным
Biologics in Psoriasis and Other Dermatological Conditions
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] essDermaComplete%29
- мультиформная эритема при лечении псориаза ингибиторами ТNF
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

The economic impact of high-need psoriasis in daily clinical practice before and after the introduction of biologics
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Conclusions Introduction of biologic therapies may have cost-neutral or cost-saving effects for patients who otherwise require long hospitalization periods. Treatment with biologics proved effective and was accompanied by high satisfaction for the patients.
- проводятся исследования по изучению стоимости для лечения биопрепаратами пациентов с псориазом: по сравнению с регулярными госпитализациями стоимость лечения биопрепаратами может быть сопоставима, либо экономически выгодна для пациента (конечно, важно понимать, что есть разница между лечением в стационаре у нас и зарубежом - у нас на витаминках и физ.растворе можно конечно недорого "полечиться")

Уважаемые коллеги ,а нам Питер активно "нахваливает" препарат ремикейд он же инфлексимаб!Что Вы можете о нем сказать.К сожалению нет возможности выложить лекцию об эффективности использования этого препарата,но у нас в Коми по программе высоких технологий ,этот препарат получают несколько пациентов.

биотерапия. отлично работает, если по показаниям. т.е. если метотрексат, циклоспорин или неотигазон не работают, а у пациента соответствующая картина.
осторожнее с инфекциями

по поводу инфекций нам делали акцент,особенно касаемо туберкулеза!Получается что биотерапия применяется только когда все другое не помогло?