Просмотр полной версии : Пожалуйста, помогите с диагностическим поиском

Уважаемые коллеги, прошу совета.
Несмотря на все мои вопли о том, что я ничего не понимаю в том, что ниже диафрагмы, меня попросили помочь знакомые. Парень 1975 г.р., компьютерщик, без особо вредных привычек в течение нескольких месяцев испытывает боли в правом подреберье (временами достаточно интенсивные), субфебрилитет (до 37,4С), практически постоянную тошноту, слабость, повышенное выпадение волос, периодически желтеет. Похудел почти на 15 кг. Дважды за этот период госпитализировался, без особого толка.
По имеющейся документации практически здоров, за исключением билирубина.:ai:
Мы имеем:
УЗИ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

ОАК: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Биохимия 1: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Биохимия 2: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Биохимия 3: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

HBs-Ag, anti-HCV не обнаружены: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Ротавирус, ПЭБ не обнаружены: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Сальмонеллез не обнаружен: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Выписка 1: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Выписка 2: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

На мой взгляд, для немедленного отправления к психиатру многовато соматических симптомов. Для синдрома Жильбера - вроде тоже.
Мои вопросы: 1) каковы приоритетные направления для раскопок?
2) В каком из ЛПУ г. Москвы такому пациенту могли бы обрадоваться?

Заранее спасибище.

Хорошо было бы знать связь болей с едой (натощак\через... после еды, ночные) и желтой окраской склер\кожи.
чем боли купируются (едой\медикаментами\положением тела), их длительность?
В выписке (почерк-хуже моего:ai:) непонятное слово напротив ЭГДС.
см.Жильбера вполне может сосуществовать с др.патологией.
Целесообразно исследовать в отношении хеликобактера, при выявлении эррадикация. И ТТГ конечно.

Про после ЭГДС я поняла: "по выписке" - в смысле они ссылались на предыдущую госпитализацию.

Думаю есть повод для ЭРХПГ и дуоденоскопии с оценкой состояния Фатерова соска.
Триада симптомов напоминает холангитную /боли, лихорадка, желтуха/, хотя приведенные анализы/но растянуты по времени/ вроде бы ничего, за исключением непрямой гипербилирубинемии...

Можно поискать паразитарную патологию билиарного тракта...

Жильбер...маловероятно. Имеются симптомы тревоги - похудание на 15 кг и признаки дефицита жирорастворимых витаминов /проблемы с волосами/ - билиарная недостаточность?

одним словом, успокаиваться нельзя.

Хорошо было бы знать связь болей с едой (натощак\через... после еды, ночные) и желтой окраской склер\кожи.
чем боли купируются (едой\медикаментами\положением тела), их длительность?


Прошу прощения, что не сразу: я с пациентом общаюсь по электронной почте.

Связи болей с приемом пищи нет никакой, внятных провоцирующих факторов тоже, случаются практически ежедневно, длятся часами, проходят спонтанно. Один раз интенсивный болевой синдром совпал с желтухой (госпитализация №1), больше таких совпадений не было.

Может Олег Вячеславович (надеюсь правильно вспомнил имя отчество -locot?) согласится проконсультировать больного?
4 часа на машине или поезде и Ковров. (Сам так гонял 2 раза в неделю 6мес :)
Это будет более продуктивно, чем гадать на инетгуще. Или доктора из Москвы уже предложили свои услуги?

В контексте симптомов д/д:

Chemical poisoning
Cirrhosis of the liver
Herbal Agent overdose - Ginseng
Lupus
Myxedema
NISCH syndrome - !!!

Можно было бы покрутить пациента...

Neonatal ichthyosis-sclerosing cholangitis (NISCH) syndrome

Думаю есть повод для ЭРХПГ и дуоденоскопии с оценкой состояния Фатерова соска.
Триада симптомов напоминает холангитную /боли, лихорадка, желтуха/, хотя приведенные анализы/но растянуты по времени/ вроде бы ничего, за исключением непрямой гипербилирубинемии...

Можно поискать паразитарную патологию билиарного тракта...

Жильбер...маловероятно. Имеются симптомы тревоги - похудание на 15 кг и признаки дефицита жирорастворимых витаминов /проблемы с волосами/ - билиарная недостаточность?

одним словом, успокаиваться нельзя.

Совершенно согласен. Если нет никаких указаний на эпизоды гемолиза - то так и обследовать. На мой взгляд, МСКТ живота с контрастом имеет смысл сделать.

Хотя если взглянуть с другой стороны, нет ли мальабсорбции?

При любом "пожелтении" - первое исследование УЗИ печени, к которому в данном случае прибавил бы МРхолангиопанкреатографию, проводимую под контролем радиолога, что бы модифицировать исследование по ходу...

Добрый день!

Всем спасибо за комментарии и участие.
Я и есть тот самый пациент.

Могу добавить, что сделал МРТ брюшной полости. Вроде как все в порядке. В отчете есть лишь фраза о косвенных признаках дискинезии желчного пузыря.

Задам глупый вопрос. Может ли быть причиной обсуждаемых расстройств "нервная почва"?

Еще раз благодарен.

Сергей, надо выложить снимки МРТ (или диск, смотря что у Вас есть) в открытый доступ.

Здравствуйте, Сергей.
Коль есть возможность получить информацию из первоисточника - расскажите подробнее о болях в животе: когда появляются, связь с едой, физической нагрузкой, может быть положением тела, чем провоцируются (усиливаются) и что Вы делаете для облегчения боли?
Куда боль отдаёт, чем сопровождается: желтухой, повышением температуры, ищете ли Вы удобное положение - замираете или ходите из "угла в угол"?
Связана ли боль с дефекацией? Какие препараты Вы принимаете? Не было ли поносов? Как долго Вы болеете?
Что еще Вас беспокоит сейчас?

Сергей, надо выложить снимки МРТ (или диск, смотря что у Вас есть) в открытый доступ.

Ольга, спасибо Вам.
Снимки и бумажку с результатами МРТ постараюсь выложить.

Здравствуйте, Сергей.
Коль есть возможность получить информацию из первоисточника - расскажите подробнее о болях в животе: когда появляются, связь с едой, физической нагрузкой, может быть положением тела, чем провоцируются (усиливаются) и что Вы делаете для облегчения боли?
Куда боль отдаёт, чем сопровождается: желтухой, повышением температуры, ищете ли Вы удобное положение - замираете или ходите из "угла в угол"?
Связана ли боль с дефекацией? Какие препараты Вы принимаете? Не было ли поносов? Как долго Вы болеете?
Что еще Вас беспокоит сейчас?

Постараюсь ответить подробно:

1) Связь беспокойства в животе с приемом пищи и самой пищей не установлена. Соблюдал стол номер 5 с середины января. Сейчас диеты практически не придерживаюсь. Ухудшений нет.
Питание домашнее 3 раза в день по расписанию.

2) Физической нагрузки нет. Работаю в офисе, весь день сижу за монитором.

3) От положения тела ситуация не меняется. Привык спать на боку. Положение "на спине" некомфортна.

4) Причину появления болей установить так и не могу. Пытыюсь анализировать, безрезультатно. Заметил, что после выходных до четверга чувствую себя лучше. Четвер пятница и половина дня субботы - провальные дни.

5) Для облегчения не делаю ничего. Боюсь пить что попало. Первый раз забрали по скорой с болями в правом подреберье. Боль появилась после мнимой борьбы с хеликобактер. По рекомендации принимал фромелид, хиконцил, омепразол, бифиформ в комплексе в течение недели.

6) Характер болей. Даже сложно сформулировать отчетливо. Чаще всего в правом подребеоье сверху под ребрами. Тянет, жжение. Иногда переходит в область поясницы справа, в этом случае жить легче. Иногда середина живота. Отрыжка. Иногда после приема пищи на некоторое время утихает.

7) Моча светлая. Стул нормальный, регулярный.

8) Температура примерно с 11 утра и до 21 на уровне 37.4.
Однако уже 10 лет держится в районе 37.2-37.3 после ДТП.
Описываемых проблем не испытывал, жил полноценной жизнью.

9) Склеры по жизни были желтоватые. В школе забирали с подозрением на желтуху, однако через пару дней диагноз не подтвердился и отпустили.

10) Последний раз выброс билирубина был в мае, как раз на след. ден после госпитализации в третью КИП. Пару капельниц физраствора с глюкозой в течение 2-3 дней вернуло все в норму по цвету глаз.

11) Проблемы с "животом" начались в середине января. Была высокая нервная нагрузка в течение 2-3 дней. На НГ бокал жампанского, без перееданий.

12) Не замираю, из угла в угол не хожу.

13) С дефекацией боль не связана.

14) В настоящий момент испытываю дискомфорт в области живота. Отрыжка. Утром была манная каша и чай с лимоном.

15) В настоящий момент пытаюсь принимать травяной сбор, желчегонное.

16) В феврали пробовал делать тюбаж. Без результатов и впечатлений. Горечи во рту не было. И ничего не было.

17) Сам грешу на нервную систему. Просто больше не знаю на что думать. Хотя был у невропатолога и даже у психиатра... Наполеоном не признан :)

18) На МРТ специалист сказал, что возможно это может быть невралгия такая. И можно вроде как сделать МРТ позвоночника.

Еще были версии по необходимости проверки кишечника. И слова про хронический апендицит.

По поводу температуры в течение 10 лет. В свое время прошел полное обследование в военном госпитале в районе речного вокзала. Не помню точное название ЛПУ. Там тоже по результатам обследования было все хорошо. Причину повышения температуры не установили, решили что в результате ДТП пострадал термостат в голове. На том и забили.

На руках имею направление в институт гастроэнтерологии что на шоссе Энтузиастов. Пока не ходил. Специалисты на МРТ порекомендовали брюшную полость "оставить в покое".

Благодарю за участие. Любые комментарии будут любопытны.

PS: а вот еще... имею диагноз НЦД по кард. типу. Еще со школьного возраста. На это сказали внимания не обращать. В последних двух больницах делли ЭКГ, ничего не сказали, наверное все в порядке.

Оля, я не смогла разобраться в выписках. ИФА на описторхоз был сделан? Можно и на фасциолез посмотреть.

ИФА на описторхоз был сделан?

Я не нашла.

Сделайте ИФА на описторхоз + ЦИКи специфичные (если найдете лабораторию) + Ифа на фасциолез. Собери эпиданамнез. Может, будет сразу лучше его прозондировать с паразитологическим анализом желчи. Это хорошо делают в МОНИКИ.

Чаще всего в правом подребеоье сверху под ребрами. Тянет, жжение. Иногда переходит в область поясницы справа, в этом случае жить легче. Иногда середина живота.
А не было ли накануне появления болей зуда и высыпаний в этой области?
В настоящий момент испытываю дискомфорт в области живота.
Каково общее самочувствие, аппетит?
Не замираю, из угла в угол не хожу. Для облегчения не делаю ничего.
Как Вы переносите эти эпизоды боли - занимаетесь повседневными делами? Как долго боль длиться? Когда последний раз боль Вас беспокоила?
Как сказалась на Вас потеря веса?

Думаю, без очного осмотра пациента в болях запутаемся.
Субфибриллитет после ДТП, жгучие боли справа под ребром без связи с чем-либо, эпизоды гипербилирубинемии - проявления одного процесса или разных? Похоже,что разных.
Боли автономны. Нужен очный осмотр.

А не было ли накануне появления болей зуда и высыпаний в этой области?

Каково общее самочувствие, аппетит?

Как Вы переносите эти эпизоды боли - занимаетесь повседневными делами? Как долго боль длиться? Когда последний раз боль Вас беспокоила?
Как сказалась на Вас потеря веса?

Высыпаний и зуда не испытываю.

Аппетит чаще всего отсутствует, общая вялость (усталость).

Каждый день занимаюсь повседневными делами, несмотря на состояние. Иногда утром нет сил встать, мутит и все такое... Заставляю себя вставать, после того как немного подвигался и позавтракал, организм несколько оживает.
В последнее время боль слабая, может не быть дня 2-3, затем может появиться на дня 2-3.
Потеря веса... Штаны все спадают катастрофически.

Сделайте ИФА на описторхоз + ЦИКи специфичные (если найдете лабораторию) + Ифа на фасциолез. Собери эпиданамнез. Может, будет сразу лучше его прозондировать с паразитологическим анализом желчи. Это хорошо делают в МОНИКИ.

Посмотрите пожалуйста, вот это? надо сделать
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Вообще по идее мне это должны были сделать в инфекционной больнице? Или не факт?

Спасибо.

Думаю, без очного осмотра пациента в болях запутаемся.
Субфибриллитет после ДТП, жгучие боли справа под ребром без связи с чем-либо, эпизоды гипербилирубинемии - проявления одного процесса или разных? Похоже,что разных.
Боли автономны. Нужен очный осмотр.

Почему-то сам уверен, что субфибриллитет и боли в правом подреберье не связаны. Температура ведь и раньше была...

Несмотря на полученные ответы, ситуация online остаётся запутанной и врядли разрешимой без очного осмотра.
Возможно кто - либо из участников форума предложит свою помощь offline?

Посмотрите пожалуйста, вот это? надо сделать
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


Сергей, мне в скрытом режиме подсказывают, что это оно, но кроме этого надо бы найти место, где делают аналогичный анализ на фасциолез.

Сергей, мне в скрытом режиме подсказывают, что это оно, но кроме этого надо бы найти место, где делают аналогичный анализ на фасциолез.

Ольга, спасибо за совет.

Бумажка МРТ в посте ниже.

Сергей, надо выложить снимки МРТ (или диск, смотря что у Вас есть) в открытый доступ.

Бумажка МРТ ниже. Достаточно или нужно посканировать снимки?

Что-то я ничего не понимаю...Зачем надо было проводить подобную МРТ?
Какой-то екзерсис по баблозабиранию?

Что-то я ничего не понимаю...Зачем надо было проводить подобную МРТ?
Какой-то екзерсис по баблозабиранию?

Почему? Типа собрали консилиум врачей в местной поликлинике и порекомендовали сделать. Я сделал.

Исследование якобы показало, что нет изменений в печени...

Я конечно в этом ничего не понимаю, сделал как посоветовали.

Теперь говорят делай МРТ позвоночника, не заню делать или нет.

Думается, что МРТ позвоночника делать особого смыsла нет, а стоит закончить исследование "желчного дерева" проведением МРТ, называемой "магнитно-резонансная холангиопанкреатография". Ей надо было закончить предыдушую МPT, смотрите мой ранний пост.

Интересно как дело движется?

Интересно как дело движется?

Спасибо за интерес.

Без особых изменений. Пытаюсь много есть овощей и фруктов, пью много компотов. С целью "помыть и навитаминизировать". Пока безрезультатно.

Диету забросил, ем все подряд.

Раз в 2-3 дня желтеют белки глаз, несильно. Как раз на такие дни приходится ухудшение самочувствия.
В животе дискомфорт, в правом боку происходят какие-то процессы (побурлит, пощекочет, защемит). Неприятно лежать на левом боку - в правом боку, находящемся в этот момент вверху, как будто что-то сваливается вниз и тянет.
Когда сижу - в правом боку на уровне пупка тяжесть.

Стул регулярный раз в день. Цвет ужасный. Черно-зеленый.

С утра подташнивает, потом ближе у обеду вроде расхаживается органон...

Может копрограмму сделать? Что скажете?

"Раз в 2-3 дня желтеют белки глаз, несильно. Как раз на такие дни приходится ухудшение самочувствия.
В животе дискомфорт, в правом боку происходят какие-то процессы (побурлит, пощекочет, защемит). Неприятно лежать на левом боку - в правом боку, находящемся в этот момент вверху, как будто что-то сваливается вниз и тянет.
Когда сижу - в правом боку на уровне пупка тяжесть." - похоже на гипокинезию желчного пузыря,может быть в сочетании с дуоденитом...

Черно-зеленый стул - компоты из каких ягод?

Черно-зеленый стул - компоты из каких ягод?

Вы правы. Чернику потреблял неслабо. Кончилась черника, вроде цвет выравнивается.

В правом боку постоянно щекочет, как будто пузырики перетекают куда-то. Или может живность какая шевелится...? Что скажете?

И ноющая боль на уровне поясницы-почек. Никак не уловлю связь одного с другим (поясница - правый бок).

Буду благодарен за любые версии.

Рекомендовал бы обследоваться на предмет железодефицита - железо+ОЖСС и ферритин: намерянные "нормальные" цифры сыв. железа в предыдуших биохимиях (11, 15) не совсем нормальны, особенно на фоне билирубинемии (которая может давать ложноповышенные его значения). Также хорошо бы сделать кобаламин в крови и гомоцистеин - латентный дефицит кобаламина на фоне нормальной фолиевой может приводить к гипергомоцистеинемии, которая может давать небольшой гемолиз с билирубинемией.

Здравствуйте!
Интересно,что же дальше?Ездили на косультацию?Обследовались дальше?

"Думается, что МРТ позвоночника делать особого смыsла нет, а стоит закончить исследование "желчного дерева" проведением МРТ, называемой "магнитно-резонансная холангиопанкреатография". Ей надо было закончить предыдушую МPT, смотрите мой ранний пост."

Думаю,что нужно обследовать и позвоночник,и "желчное дерево.

Безусловно, в данном случае виртуальные консультации бесполезны! Надо все видеть и решать в реале!
На вскидку мысли приходят о Первичном Склерозирующем Холангите (ПСХ), болезни Вильсона-Коновалова, гемохроматозе и еще многом и многом!;) Но это все виртуально!
Виртуальная консультация никогда не заменит реальной консультации врача. Лично я очень уважаю Эмилию Прохоровну Яковенко, как грамотного врача-гастроэнтеролога и ученого;) Но ее координаты не знаю;)

К сожалению похвастать нечем.

Выкладываю свежие результаты анализов крови и мочи после очередного обострения.

Кровь:
1) общий анализ (из вены), лейкоцитарная формула, СОЭ.
2) биохимия: АлАТ, АсАТ, билирубин общий, ГГТ.
3) СОЭ

Моча: общий анализ

Как видно из результатов - моча без отклонений.

По крови - отклонения значения общего билирубина, слегка превышен порог лимфоцитов.
СОЭ в норме, значит воспалительных процессов вроде нет.
Увеличение лимфоцитов (кстати замечалось и по ранним анализам) вероятно соответствует наличию какой-то инфекции?

Показатели скрининга печени (не сделал только щелочную фосфотазу) в норме.

Была версия о том, чтобы провериться на описторхоз, фасциолез, энтеробиоз, аскаридоз, лямблии... Однако эти болезни вроде как по учебникам сопровождаются повышенным процентом эозинофилов... Специально сделал лейкоцитарную формулу и, как видно из результатов, количество эозинофилов менее одного процента. Версия разрушается?

О чем может свидетельствовать лишь увеличение билирубина?
Какие еще анализы можно сдать, в какую сторону двигаться?

Может быть есть смысл сдать кровь на иные гепатиты - A, D, E?

Промежуток между периодами обострения - примерно 2 месяца.

Заранее благодарен за советы и рекомендации.

не прицепились результаты анализов, прикрепляю еще раз

Цифры перепишите в сообшение...

вот, сканы ниже

Тех показателей, что рекомендовал Вам выше в анализах нет... нужно искать причину гипербилирубинемии

Тех показателей, что рекомендовал Вам выше в анализах нет... нужно искать причину гипербилирубинемии

Правильно ли я понял, что Вы рекомендуете сделать это?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

И еще наблюдение. Ранее с повышением уровня билирубина желтели глаза. А теперь глаза практически не желтеют, хотя билирубин увеличен.

[QUOTE=Akser;904763]Правильно ли я понял, что Вы рекомендуете сделать это?


Именно так

сделал копрограмму

может кто сможет прокомментировать?

А когда будут результаты действительно нужных анализов?