Просмотр полной версии : Миома

Здравствуйте! Мне 38 лет, жен, рост 176см, вес 64кг, месячные с 14 лет, регулярные, не обильные, 4-6 дн., цикл 28дн. не рожала, но хочу. Абортов не было.

Результаты УЗИ (май 2009г., до этого у врача была 3 года назад. К врачу обратилась – на 3 день месячных были обильные выделения (1 день), сгустки): Размер матки 75х51х76, 12 день м.ц. полость матки не расширена, деформирована.
Эндометрий до 9мм, равномерной толщины, граница между миометрием и эндометрием четкая. Узловые образования выявлены по передней стенке интерстиц.узел 17х18мм, по задней стенке интерстиц. Узел с центрипитальным ростом 21х19х20мм, интерстиц.-субсерозный 45х37х44мм, шейка не изменена.
Правый яичник – положение типичное, размеры 31х20х19мм (5.9 куб.см), контуры ровные. Структура – содержит 4 фолликула до 15мм, эхогенность стромы не повышена, капсула не изменена, образования не выявлены.
Левый яичник – подтянут к матке, размеры 30х31х20мм (6.3 куб.см.) Структура – содержит 1 фолликул до 23х24мм (доминантный), эхогенность стромы не овышена, капсула не изменена.
Свободная жидкость в малом тазу не выявлена.
Посоветуйте, как лечить миому (тенденция роста). Операция или лечение? можно ли планировать беременность? Спасибо!

Если планируете беременность - то лучше сначала забеременейте, а потом решайте вопрос о лечении. Лечение может быть различным - эмобилизация, удаление хирургическое, но это может сказаться на состоянии матки, поэтому лучше сначала беременность - потом лечение миомы. Миома такиз размеров вряд ли скажется на вашей способности зачать и выносить ребенка.

Спасибо Вам большое за ответ!!!

У меня новый вопрос! Врач направила на анализы – УЗИ груди, щитовидки и цитологическое исследование. Сегодня получила результаты. К врачу на прием смогу пойти не раньше чем через 10 дней. Не могли бы вы прокомментировать результаты исследований? Нервничаю сильно….

УЗИ щитовидки – норма.
УЗИ груди – признаки кисто фибромной мастопатии, объем.образования прав.молочн.желез. по типу фиброаденомы (образ. Округлой формы 2,5 – 4,1мм и 5,2 – 6,9мм) в наружной плоскости молоч.ж….. образование разм. 10,0*5,7). Извините, некоторые слова не могу прочитать!
Цитологическ.иссл. - Плоск.клет(не могу прочитать..) поверхностного промежуточного эпителия; Нейтрофилы 15 – 20 в полях зрения; Флора кокковая – не обильная

[QUOTE=Dr. Nika;786480]

Часто размер миомы указывают в неделях беременности, а сколько моя? Прочитала, что критичная –12 недель…

Что Вы можете сказать о препарате Гинестрил?

Спасибо

Очень жду ответа!!!!

Добрый день!

Сейчас оценка размеров матки при миоме в неделях считается неполноценной, поскольку не отражает точно расположение узлов и их размеры!!
Что касается Вашего случая: Вашей основной проблемой является миоматозный узел, 21 мм в диаметре, который ДЕФОРМИРУЕТ ПОЛОСТЬ МАТКИ!!!. С этим и связаны Ваши жалобы на обильные менструации. Этот узел не позволит прикрепиться эмбриону, даже если оплодотворение произойдет!! Полость матки должна быть ровной, а покрывать ее должен нормальный эндометрий. А если вдруг и случается "чудо", то, как правило, эта беременность прерывается на ранних сроках.

Вам необходимо прежде всего лечение (гормональные препараты (ряда диферелина) на какое-то время помогут, а потом на отмену Вы получите быстрый рост узлов). При эмболизации маточных артерий - в узлах возникнет некроз, при этом стенка матки будет несостоятельна. Ваша ситуация позволяет выполнить лапароскопию, полноценно зашить матку, и через 8-12 месяцев начать планирование беременности. Гинестрил Вам никак уж точно не поможет.
Всего хорошего!

Уважаемая Yazdorova! Позвольте с Вами не согласиться.
Центропитальный узел НЕ означает деформацию полости матки.
Отмена гормонального лечения НЕ приводит к росту узлов, это субъективное увеличение в размерах в связи с восстановлением кровоснабжения.
При интерстициальном и центропитальном расположении миоматозных узлов - эмболизация, как правило, НЕ показана.
Лапароскопия в данном случае НЕ показана, разумнее (как уже писала Dr.Nika) планировать беременность.
В настоящее время вопрос о полноценно зашитой матке при лапароскопическом доступе весьма дискутабелен.

[QUOTE=DrTatyana;806726]Уважаемая Yazdorova! Позвольте с Вами не согласиться.

Спасибо большое за ответ!
Но я немного запуталась… два врача и два разных мнения.

«…Что касается Вашего случая: Вашей основной проблемой является миоматозный узел, 21 мм в диаметре, который ДЕФОРМИРУЕТ ПОЛОСТЬ МАТКИ!!!. С этим и связаны Ваши жалобы на обильные менструации…»

А я считала, что моя проблема «…интерстиц.-субсерозный 45х37х44мм…» - он большой.

«…Вам необходимо прежде всего лечение (гормональные препараты (ряда диферелина) на какое-то время помогут, а потом на отмену Вы получите быстрый рост узлов)...»

Мой врач советует то же самое, а потом лапароскопию.

DrTatyana: Вы считаете, что не надо делать лапароскопию? «….Лапароскопия в данном случае НЕ показана, разумнее (как уже писала Dr.Nika) планировать беременность…»
Я опасаюсь – «…В настоящее время вопрос о полноценно зашитой матке при лапароскопическом доступе весьма дискутабелен...».

Дело в том, что в данный момент (на сегодняшний день) беременность не планируется (личные обстоятельства). Хочу сначала полечиться. Только вот как? Если правильно поняла – гормональное лечение? И все? Потом беременность?
И еще – 2 последних месяца после менструации дней 5 выделения слизистые прозрачные. Не обильные (на бумаге после мочеиспускания). Знаю, что после месячных несколько дней должно быть сухо (раньше у меня так и было). С чем это может быть связано?

[quote

Уважаемая Yazdorova! Позвольте с Вами не согласиться.
Центропитальный узел НЕ означает деформацию полости матки.
Отмена гормонального лечения НЕ приводит к росту узлов, это субъективное увеличение в размерах в связи с восстановлением кровоснабжения.
При интерстициальном и центропитальном расположении миоматозных узлов - эмболизация, как правило, НЕ показана.
Лапароскопия в данном случае НЕ показана, разумнее (как уже писала Dr.Nika) планировать беременность.
В настоящее время вопрос о полноценно зашитой матке при лапароскопическом доступе весьма дискутабелен.

Уважаемая DrTatyana! Прежде всего, позволю себе поправить Вас в использовании термина "центрипетальный" - именно так звучит правильно.
Во-вторых, действительно, в плане терминологии Вы абсолютно правы, НО в сообщении пациентки имеет место словосочетание "полость матки деформирована" - видимо, другим узлом. При такой ситуации возможны, как проблемы с зачатием, так и с вынашиванием.
Что касается лапароскопии, то, как думаю, Вам известно, использование лапароскопической техники, включающей в себя наложение на матку трехрядного непрерывного шва (как например, предложено MD, Charles H.Koh, Reproductive Speciality Center Milwaukee, Wisconsin, U.S.A. - что было доложено на эндоскопическом конгресе в 2008 году в Амстердаме, - для примера), также, как и данные масштабного исследования частоты разрывов матки в Центральном Федеральном округе, проанализированной за последние 10 лет - данные пока не опубликованы), не увеличивает частоту разрыва матки во время беременности и родов (достоверно сравнима с таковой при рубцах на матке после кесарева сечения и после консервативной миомэктомии лапаротомическим доступом).
Конечно, есть определенные критерии для количества узлов и максимального размера, но в этом случае, с учетом данных литературы, возможно опираться на вышеуказанные мною факты.
Показания для лапароскопии есть, причем прямые.
Спасибо за профессиональную дискуссию.

Уважаемая д-р Yazdorova
Давайте дискутировать фактами. Вот выдержка из обзора на данную тему по базе Кохрейновских обзоров, Медлайн, ПабМед, и существующих гайдов.
Что мы там видим:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Removal of fibroids that distort the uterine cavity may be indicated in infertile women, where no other factors have been identified, and in women about to undergo in vitro fertilization treatment. (III-C) 10. Concern of possible complications related to fibroids in pregnancy is not an indication for myomectomy, except in women who have experienced a previous pregnancy with complications related to these fibroids. (III-C)


Да, есть исследования о хорошем эффекте миомэктомии и исходе беременности, но доказано, что эффект не сильно отличается при лапорскопическом удалении и лапаротомическом. И показано это только для лечени субфертильности или бесплодия! [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
У нашей пациентки этого пока нет.
А риск, что при попытке удаления миомы может возникнуть ситуация, когда придется удалить матку - есть всегда.


Уважаемая пациентка,
я переведу для Вас эти выводы, которые основаны на многочисленных обзорах.

Удаление миомы, деформирующей полость матки, можета быть показано у жещин с бесплодием, у которых не найдены другие причины бесплодия, и у женщин, проходящих курс экстрокорпорального оплодотворения.
Опасение осложнений беременности, связанных с миомой, не может быть показанием к удалению миомы, исключая случаи, когда женщина уже пересла беременность, осложненную данной миомой.

То есть Вы под такие показания не подпадаете. Оперировать мимому, зная , что высок риск лишиться матки во время операции, не имея пока детей, но планируя беременность, слишком неоправданно, учитывая , что пока можно обойтись и без этого.

Основываясь на этом, можно сделать выводы, что в Вашей ситуации показано как можно более срочное планирование беременность (так как беременность обладает доказанным протективным эффектом в отношении миом, и учитывая Ваш возраст), а на данный момент решить вопрос, насколько ваши менструации обильные. Если настолько обильные, что приводят в анемии (что можно легко проверить по анализу крови), то решать вопрос об уменьшении кровотечении. Можно более радикальными гормональными методами, а можно, учитывая размер вашей миомы (той, что 2 см) и попробовать комбинированные гормональные контрацептивы (они не увеличивают рост миомы [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) , можно даже в режиме 3 цикла непрерывно, 7 дней перерыв, опять 3 цикла и так далее. Это существенно уменьшит кровотечение во время менструации (если нет противопоказаний для КОК). Можно так же обсудить чистопрогестиновые препараты в разных видах.

С уважением,
Ника

Уважаемая д-р Yazdorova
Давайте дискутировать фактами. Вот выдержка из обзора на данную тему по базе Кохрейновских обзоров, Медлайн, ПабМед, и существующих гайдов.
Что мы там видим:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Removal of fibroids that distort the uterine cavity may be indicated in infertile women, where no other factors have been identified, and in women about to undergo in vitro fertilization treatment. (III-C) 10. Concern of possible complications related to fibroids in pregnancy is not an indication for myomectomy, except in women who have experienced a previous pregnancy with complications related to these fibroids. (III-C)


Да, есть исследования о хорошем эффекте миомэктомии и исходе беременности, но доказано, что эффект не сильно отличается при лапорскопическом удалении и лапаротомическом. И показано это только для лечени субфертильности или бесплодия! [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
У нашей пациентки этого пока нет.
А риск, что при попытке удаления миомы может возникнуть ситуация, когда придется удалить матку - есть всегда.



С уважением,
Ника

Уважаемая Dr. Nika! Вы действительно правы - у пациентки сейчас нет жалоб на бесплодие. Просто потому, что пока она этим вопросом не занималась.

Спасибо за данные 2003 года (сейчас, хочу напомнить, уже 2009) - и лапароскопия, в т.ч. и техническая ее часть значительно шагнула вперед. По данным литературы (ссылка, для примера от 2008 года - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] anel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_Discovery_RA&linkpos=5&log$=relatedreviews&logdbfrom=pubmed), наличие узла, деформирующего полость матки, значительно снижает шансы для имплантации эмбриона. Прошу обратить Ваше внимание на тот факт, что в заключении УЗИ есть также описание узла (большего размера), который имеет тенденцию к росту.

Существующими методами спрогнозировать темпы роста большого узла, узла, деформирующего полость матки, также, как и его влияние на будущее планируемое зачатие - невозможно. Чем больше узлы, тем больше травма матки во время операции, тем хуже в дальнейшем для женщины.
Что касается споров, относительно доступа и фертильности. Думаю, что в данном случае речь больше идет о послеоперационном спаечном процессе после лапаротомии, и формировании трубно-перитонеального бесплодия. Это доказано отечественными исследователями (почему мы всегда ссылаемся на иностранцев?) - Гаспаров А.С., 2006, 2007 гг, Кулаков В.И. 2003, 2004 гг.

Гормональные препараты (аГнРг) могут быть использованы только в качестве предоперационной подготовки для снижения размеров гигантских и больших миоматозных узлов, и не являются лечением.
Относительно риска удаления матки при консервативной миомэктомии, хочу сказать, как хирург, следующее:так можно рассуждать обо всем. Это очень расплывчатые риски, более характерные для мышления пациентов. Давайте тогда думать об анафилактическом шоке при использовании анальгина? Если уж на то пошло.

Думаю, что в таких случаях, тактику ведения пациентки должны совместно обсуждать хирурги-гинекологи и гинекологи амбулаторного звена, с учетом всех особенностей больной, пожеланий, возможностей технического исполнения, оценки и анализа собственных отдаленных результатов, а также резерва клиники, в которой планируется вмешательство. Не всегда цифры полностью соответствуют жизни.


Пациентке:

В медицине есть ряд спорных вопросов, которые нам приходится постоянно обсуждать. Есть стандарты (зарубежные и отечественные).Но во всем в любом случае прежде всего должна быть логика, а также определенный опыт, который использует каждый врач.

Всего Вам наилучшего!

Уважаемая д-р Yazdorova
Если у Вас есть сылки на источники по базе доказательной медицины последних лет, где опровергаются приведенные мною рекомендации, то буду очень благодарна. Учиться никогда не поздно. Но по данным Up-to-date последнего года рекомендации так же не отличаются от приведенных ( к сожалению, эти данные по подписке у меня на другом компьютере).
Но вот и рекомендации ACOG от августа 2008 года ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
The following recommendations and conclusions are based primarily on consensus and expert opinion (Level C):
There is insufficient evidence to support hysterectomy for asymptomatic leiomyomas solely to improve detection of adnexal masses, to prevent impairment of renal function, or to rule out malignancy.

Leiomyomas should not be considered the cause of infertility, or significant component of infertility, without completing a basic fertility evaluation to assess the woman and her partner.

Hormone therapy may cause some modest increase in uterine leiomyoma size but does not appear to have an impact on clinical symptoms. Therefore, this treatment option should not be withheld from women who desire or need such therapy.

The effect of uterine artery embolization on pregnancy remains understudied.

(Для пациентки - выделенное - "Миомы не должны рассматриваться как причина бесплодия, или как важная составляющая бесплодия, без завершения основных исследований по бесплодию у женщины и ее партнера. Гормональная терапия может обусловить небольшой рост миомы, но по всей очевидности не влияет на проявление клинических симптомов. Следовательно, данное лечение не должно быть удержено от женщины, желающей или нуждающейся в данной терапии")



Увы, исследованиям отдельных ученых, отечественных или иностранных, не доверяю, пока они не включены в уважаемые рекомендации и одобрены соответствующими комитетами.
Как оперирующий акушер-гинеколог я все же не вижу никаких логических противоречий в том, чтобы посоветовать, согласно общепринятым стандартам, пациентке для начала пробовать зачать и выносить ребенка, а потом вмешиваться в структуру матки с неизвестными последствиями. Если бы пациентка не планировала беременность, я бы ни секунды не сомневалась в рациональности удаления узла, причем тут уже не так важен метод доступа. Но в данной ситуации рекомендация по миомэктомии неоправдана. Риски превышают возможную пользу. А наш принцип - не навреди, не так ли?

Здравствуйте, DrNika!

Я не думаю,что конкретной пациентке, которой в настоящий момент 38 лет, и у которой имеет место быстрый рост миоматозного узла и деформация полости матки, противопоказано оперативное лечение. Предмета для дискуссии я в данном случае не вижу. Остальные рассуждения несколько далеки от практики. Лично моей. Думаю, что субъективный анализ собственного опыта врача тоже можно и нужно принимать во внимание.
Ссылками на международные источники, пациентке не помочь. Да, и отечественных исследователей я бы также принимала во внимание. Просто система не всегда позволяет оформить их доказанные факты в том виде, в котором это возможно зарубежом.
Когда пациентка через год (как рекомендовано ВОЗ) поймет, что беременность не наступает, либо имеет место навынашивание беременности, после чего будет проведена операция, потом пройдет год, пока можно будет планировать беременность, уверены ли Вы в том, что к 41 году, ее овариальный резерв позволит ей стать матерью?

Спасибо за творческий подход к вопросу!

Yazdorova ,
1. Нет данных, говорящих о быстром росте миоматозных узлов у данной пациентки
2. Деформация полости матки по УЗИ недостоверна. золотой стандарт - гистероскопия
3. Жаль, что в своей практике Вы не используете данные международного опыта
4. Ремарка - следуя Вашей логике, в 38 лет - лапароскопическое удаление миоматозного узла со вскрытием полости матки. 1 год предохранения - 39 лет. В 40 лет планирование беременности будет связано (помимо возрастных) с рисками - а) маточного фактора бесплодия из-за рубца/синехий и б) несостоятельности матки по рубцу во время беременности

Овариальный резерв снижается с 35 лет, значительной разницы между планированием беременности в 40 или в 41 год нет. Предпочтительнее, наверное, все-таки в 38 лет и при нетравмированной матке

Я согласна с доктором Татьяной. Именно поэтому - потому что резерв, потому что возраст, потому что много других с эти связанных факторов - мы рекомендуем пациентке задуматься о планировании беременности как можно скорее. Это прозвучало уже ранее неоднократно. Именно это в ее лучших интересах.

Если бы речь шла, к примеру, о том, чтобы пациентке обследовать, допустим, на какие-то другие факторы бесплодия, мы бы , учитывая возраст, порекомендовали бы не ждать год до зачатия, а сделать необходимые обследования. Так уже было а форуме. Но так как небольшая миома, несколько деформирующая полость матки, не считается первостепенным фактором бесплодия и невынашивания (и вообще не считается фактором, пока другие факторы не исключены), и нет таких рекомендаций нигде, чтобы удалять такую миому женщине в подобной ситуации, то и мы придерживаемся стандартов, логики, практики и держимся стороны пациентки, думая о последствиях.

Ссылками на международные источники, пациентке не помочь
А в чем нужна помощь -определились? У нее бесплодие необъяснимой природы? Кровотечения, угрожающие жизни? Боли? В чем помогаем? Прежде, чем предлагать помощь, лучше бы обрисовать проблему. И подумать о последствиях предлагаемой помощи. Следуя логике "может быть" надо удалять субмукозную миому всем женщинам после 35 лет , планирующим в будущем беременность.

Остальные рассуждения несколько далеки от практики. Лично моей

Подобные рекомендации разрабатываются не в лабораториях с мышами, а основываясь на практических результатах практических врачей. Возможно, они далеки от Вашей личной практики, тут уж трудно что-либо возразить.

Так как мы постоянно переходим от фактов к личным наблюдениям, то спор продолжать бессмысленно. Но следует учитывать, что в развитых странах, где существуют подобные рекомендации, тоже продвинутые современные технологии хирургических вмешательств, тоже много женщин, планирующих беременность в 40 лет, у которых так же снижается резерв фолликулярного аппарата, и все же они не вводят такие рекомендации.

Безусловно, пациентке принимать решение, но она должна знать о всех рисках и мировом опыте в данной проблеме.

1. Нет данных, говорящих о быстром росте миоматозных узлов у данной пациентки

Мы имеем заключение УЗИ, в котором указана тенденция к быстрому росту. Давайте рекомендуем ей дополнительные исследования, такие как исследование кровотока в миоматозных узлах, либо исследование содержания ангиогенных маркеров для определения "активности" узла.


2. Деформация полости матки по УЗИ недостоверна. золотой стандарт - гистероскопия


В таком случае, давайте ей рекомендовать гистероскопию. А то получается "словоблудие"!

3. Жаль, что в своей практике Вы не используете данные международного опыта


А почему Вы так решили. Я писала, что не надо исключать данные и отечественных исследователей (если Вы внимательно читали)

4. Ремарка - следуя Вашей логике, в 38 лет - лапароскопическое удаление миоматозного узла со вскрытием полости матки. 1 год предохранения - 39 лет. В 40 лет планирование беременности будет связано (помимо возрастных) с рисками - а) маточного фактора бесплодия из-за рубца/синехий и б) несостоятельности матки по рубцу во время беременности

Овариальный резерв снижается с 35 лет, значительной разницы между планированием беременности в 40 или в 41 год нет. Предпочтительнее, наверное, все-таки в 38 лет и при нетравмированной матке

И в конце-концов, давайте посмотрим ее овариальный резерв. Я с Вами согласна, разницы между 40 и 41 годом по существу нет! Пациентка до конца не обследована. Мы имеем некоторые данные, стоп-кадр. Подробностей анамнеза - нет. И получается так, что просто пытаемся блистать своими обширными знаниями, конкретно не помогая ей! Было бы интересным проследить ее судьбу через несколько лет.

Я согласна с доктором Татьяной. Именно поэтому - потому что резерв, потому что возраст, потому что много других с эти связанных факторов - мы рекомендуем пациентке задуматься о планировании беременности как можно скорее. Это прозвучало уже ранее неоднократно. Именно это в ее лучших интересах.

Если бы речь шла, к примеру, о том, чтобы пациентке обследовать, допустим, на какие-то другие факторы бесплодия, мы бы , учитывая возраст, порекомендовали бы не ждать год до зачатия, а сделать необходимые обследования. Так уже было а форуме. Но так как небольшая миома, несколько деформирующая полость матки, не считается первостепенным фактором бесплодия и невынашивания (и вообще не считается фактором, пока другие факторы не исключены), и нет таких рекомендаций нигде, чтобы удалять такую миому женщине в подобной ситуации, то и мы придерживаемся стандартов, логики, практики и держимся стороны пациентки, думая о последствиях.


А в чем нужна помощь -определились? У нее бесплодие необъяснимой природы? Кровотечения, угрожающие жизни? Боли? В чем помогаем? Прежде, чем предлагать помощь, лучше бы обрисовать проблему. И подумать о последствиях предлагаемой помощи. Следуя логике "может быть" надо удалять субмукозную миому всем женщинам после 35 лет , планирующим в будущем беременность.



Подобные рекомендации разрабатываются не в лабораториях с мышами, а основываясь на практических результатах практических врачей. Возможно, они далеки от Вашей личной практики, тут уж трудно что-либо возразить.

Так как мы постоянно переходим от фактов к личным наблюдениям, то спор продолжать бессмысленно. Но следует учитывать, что в развитых странах, где существуют подобные рекомендации, тоже продвинутые современные технологии хирургических вмешательств, тоже много женщин, планирующих беременность в 40 лет, у которых так же снижается резерв фолликулярного аппарата, и все же они не вводят такие рекомендации.

Безусловно, пациентке принимать решение, но она должна знать о всех рисках и мировом опыте в данной проблеме.


DrNika, в ответе Д-ру Татьяне я предложила конкретные действия для выбора правильной тактики. "задуматься о планировании беременности", когда это невозможно по личным обстоятельством - не есть способ обследования и лечения. Надо исходить из фактов, уметь делать прогнозы принимать правильно решение, основываясь и данных литературы, и на жизненном опыте (Вы, видимо, поклонница первого).

Д-р Yazdorova
Я согласна с Вашими рекомендациями по дополнительным исследованиям прежде , чем приглашать ее в операционную с ходу.
В принципе, все наши рассуждения построены на гипотетических рисках и бенефитах, и то, как поведет себя миома во время беременности, и то, что может случится во время в операции, и то, как поведет себя матка во время беременности и родов с мимомой и после операции. А гипотезы основаны на предыдущем опыте по подобным случаям.
Поэтому , вне зависимости от того, чья я поклонница, мы здесь предоставляем пациентке все возможные данные.

Спасибо и Вам за участие в дискуссии.

Д-р Yazdorova
Я согласна с Вашими рекомендациями по дополнительным исследованиям прежде , чем приглашать ее в операционную с ходу.
В принципе, все наши рассуждения построены на гипотетических рисках и бенефитах, и то, как поведет себя миома во время беременности, и то, что может случится во время в операции, и то, как поведет себя матка во время беременности и родов с мимомой и после операции. А гипотезы основаны на предыдущем опыте по подобным случаям.
Поэтому , вне зависимости от того, чья я поклонница, мы здесь предоставляем пациентке все возможные данные.

Спасибо и Вам за участие в дискуссии.


Спасибо всем огромное за участие!

В ближайшее время беременность не планируется (как уже говорила – личные проблемы).

Гормональное лечение под большим вопросом. Потому как диагноз маммолога – фиброзная мастопатия. Сегодня после повторного УЗИ груди и маммографии врач посоветовала сделать пункцию образования (как она заверила – доброкачественного). Что бы точно знать - киста это или фиброаденома. (По всем квадратам – железистая ткань с участками фиброза, протоки не расширены, множество анэхогенных стр-р, фиброаденома). Насколько безопасна пункция? И делают ее при фиброзной мастопатии? Маммография ни чего не показала (не видно, врач сослалась на мой возраст).

Повторное УЗИ гинекологии (13 день) – в в/з по передней стенке субсерозно (на широком основании) 21*20мм, из задней стенки субмукозный 24*23мм (это основная проблема по ее словам),в правом боковом интерстициалные 21*23мм и 25*29мм. Шейка не изменена, структура миометрия незначительно диффузно неоднородная, полость матки не расширена, деформирована узлом из задней стенки, размеры матки 69*57*70мм.

По поводу кровотечений – если раньше было достаточно 2 прокладок на 2, 3 день, то теперь на 2-й день 5 прокладок (нормальных) и 3 прокладки на 3 день, 4 – 1 прокладка (извините, что в прокладках пишу, просто не знаю как написать), всего месячные 5 дней – 1-й и 2 последних мало (достаточно 1 прокладки на день).

Анализ крови – все в норме.
Какие можете посоветовать необходимые дополнительные обследования? Цитологию делала – врач сказала, что в порядке. 2-3 анализа на приеме у врача (не знаю какие) – кажется, врач сказала, что немного повышены лейкоциты (если я правильно запомнила и поняла). Лейкоциты – воспаление, его сейчас и лечу. На прием к гинекологу через 2 месяца. У меня голова уже кругом идет…

забыла добавить – после месячных дней 5 слизистые прозрачные выделения как белок (не обильные – на туал.бумаге после мочеиспускания; на белье нет)

Добрый день! Как мы обсудили с коллегами и пришли к общему знаменателю, думаю, что Вам надо сделать следующее:

1. Сделать УЗИ с доплерометрией, чтобы оценить состояние кровотока в миоматозных узлах
2. Сделать гистероскопию, чтобы уточнить состояние полости матки и наличие ее деформации субмукозным узлом
3. Провести обследование для оценки состояния овариального резерва - сдать кровь на антимюллеров гормон и ингибинВ
4. Если состояние яичников позволяет, то для профилактики роста миоматозных узлов на основании гормонального обследования, подобрать правильный контрацептивный препарат до момента, когда будете планировать беременность
Удачи

P.S. Если состояние кровотока в узлах свидетельствует о тенденции к быстрому росту и/или при гистероскопии выявлена деформация полости матки, то в этом случае надо будет думать об оперативном лечении

Простите, коллега, а какое Вы планируете предложить пациентке "гормональное обследование" для подбора "правильного" КОК?
Оценка кровотока где бы то ни было - крайне субъективный метод, чтобы на его основании решать воспрос об оперативном решении.
Главный и решающий фактор, определяющий овариальный резерв - возраст!

Простите, коллега, а какое Вы планируете предложить пациентке "гормональное обследование" для подбора "правильного" КОК?
Оценка кровотока где бы то ни было - крайне субъективный метод, чтобы на его основании решать воспрос об оперативном решении.
Главный и решающий фактор, определяющий овариальный резерв - возраст!

Я предлагаю (в соответствии со стандартами) обследование гормонального статуса на 3-5 день цикла (классическое) для выбора состава орального контрацептива.

Что касается второго Вашего вопроса: к сожалению, это действительно так. Но предложить и рекомендовать ей более чувствительные методы (исследование ангиогенеза в сыворотке крови) я не могу, поскольку вряд ли это возможно в обычных лабораториях.

При интерстициальном и центропитальном расположении миоматозных узлов - эмболизация, как правило, НЕ показана.


Это утверждение не соответствует действительности. ЭМА показана при субмукозном и интерстициальном расположении миоматозных узлов. Мне даже сложно представить логику, лежащую в основе этого утверждения. При наличии заинтересованности в беременности в ситуациях, когда имеются узлы подобной локализации относительно труднодоступные для гистерорезектоскопии или миомэктомии (я понимаю, что Вы технически удалите любой узел, но как бы Вы не шили при крупных, условно "трансмуральных" узлах рубец не будет полноценным).



При эмболизации маточных артерий - в узлах возникнет некроз, при этом стенка матки будет несостоятельна.

Это утверждение также является голословным. Думаю, что Вы и сами это понимаете. Я исхожу из того, что коль скоро Вы комментируете особенности этой методики, то должны обладать определенным пониманием ее механизмов и результатов. Но все же проясню ситуацию. После ЭМА в узлах происходит фиброз - т.е. замещение их соединительной тканью. При этом после значительного уменьшения размеров такого соединительнотканного узла он продолжает выполнять механическую функцию части стенки матки.

Заметьте, я не являюсь апологетом только ЭМА - мы применяем все существующие методы лечения миомы матки. Но в ситуациях, когда результаты миомэктомии будут заведомо хуже, мы (а точнее наши гинекологи) находим в себе силы ее не выполнять, а выполнять более подходящую ЭМА. И детей после ЭМА уже не один десяток появилось на свет. Причем именно в тех ситуациях, когда миомэктомия была практически невыполнима или сопряжена с высокими рисками.
Если Вы хотите ссылок - они будут. В т.ч. и на наш опыт почти 3000 ЭМА, но мне кажется, что Вы все уже читали.