Просмотр полной версии : Результаты сцинтиграфии легких (технеций)

Уважаемые коллеги! Извините за столь "куцый" вопрос, я очень спешу, нет возможности подробно доложить пацинетку. Коротко - на ЭХО КГ есть легочная гипертензия (давление 48 мм), умеренная дилатация правых отделов. Одышка, приступы сердцебиения, боли в грудной клетке (за грудиной), купирующиеся приемом нитроглицерина - все эти жалобы нарастали в течение месяца постепенно. После начала приема амлодипина (пока 2,5 мг в сутки) прошло 5 дней состояние значительно улучшилось: значительно уменьшилась одышка, повысилась толерантность к физической нагрузке (поднимается на 4 этаж без остановок, одышка умеренная). Получает еще фраксипарин 0,3. Сегодня начинает прием варфарина. Сообщите свое мнение по поводу сцинтиграфии легких и перспективах лечения. Насколько я понимаю, ТЭЛА массивная. Стоит ли пробовать при такой давности заболевания пытаться делать тромболизис (регионарный) или эмболэктомию. Планируется УЗДГ вен нижних конечностей, нижней полой вены, чрезпищеводная ЭХО КГ.

Я не нашла в Вашем сообщении, когда точно случилась ТЭЛА. МЕсяц назад? Я думаю, что небольшие клинические признаки ДН и умеренная легочная гипертензия вряд ли будут являтся показаниями для ТЛТ и эмболэктомии, даже при недавнем развитии ТЭЛА.

Уважаемые коллеги! Извините за столь "куцый" вопрос, я очень спешу, нет возможности подробно доложить пацинетку. Коротко - на ЭХО КГ есть легочная гипертензия (давление 48 мм), умеренная дилатация правых отделов.


При каком АД? Что в большом круге (печень, нижние конечности)?


Одышка, приступы сердцебиения, боли в грудной клетке (за грудиной), купирующиеся приемом нитроглицерина - все эти жалобы нарастали в течение месяца постепенно.

Насколько тяжелым было состояние в момент ТЭЛА. АД? SpO2? Что на R-граммах легких? Какие еще исследования выполняли?


После начала приема амлодипина (пока 2,5 мг в сутки) прошло 5 дней состояние значительно улучшилось: значительно уменьшилась одышка, повысилась толерантность к физической нагрузке (поднимается на 4 этаж без остановок, одышка умеренная). Получает еще фраксипарин 0,3. Сегодня начинает прием варфарина.

Какова динамика давления в легочной артерии на такой терапии?


Стоит ли пробовать при такой давности заболевания пытаться делать тромболизис (регионарный) или эмболэктомию. Планируется УЗДГ вен нижних конечностей, нижней полой вены, чрезпищеводная ЭХО КГ.

Два, наверное - самых главных вопроса: Как давно случилась ТЭЛА и на основании чего поставлен такой диагноз? Успех тромболизиса зависит от давности ТЭЛА, но, учитывая относительно удовлетворительное состояние пациента (судя по Вашему описанию), относительно невысокое давление в ЛА, необходимости в тромболизисе (даже при условии недавнего эпизода ТЭЛА) и тем более - в эмболэктомии, скорее всего нет.


Сообщите свое мнение по поводу сцинтиграфии легких и перспективах лечения. Насколько я понимаю, ТЭЛА массивная.

При сохранении легочной гипертензии, обусловливающей симптомную правожелудочковую или, тем более - бивентрикулярную сердечную недостаточность или при значимой дыхательной недостаточности, не поддающихся медикаментозной терапии, ИМХО, необходимо делать вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию и при наличии на сканах значимого дефекта перфузии, может быть - ангиопульмонографию (если ТЭЛА была массивной и сформировался посттромботический периферический стеноз одной или нескольких ветвей ЛА (тромб "застрял" недалеко от бифуркации легочного ствола и организовался) можно будет рассматривать вопрос об ангиопластике/стентировании). Опять же, повторюсь: при успешной медикаментозной коррекции легочной гипертензии и связанной с ней сердечной недостаточности необходимость каких либо вмешательств крайне спорна.


--
С Уважением,
Мальцев А.А.

Сцинти делалась ведь только перфузионная? Если ТЭЛА подтверждена и не вызывает сомнений, то кроме варфарина ей ничего особо не нужно. 48 - не Бог весть какая гипертензия... Тромболизис уж точно ни к чему.

Вообше-то интерпретировать лёгочную сцинтиграфию без анализа снимка грудной клетки - может быть расценено как халатность, и никто из радиологов шею не подставит.

1. Интерпретация сцинти по сканированной картинке дело неблагодарное.
2. Коротко о диагностике и тактике ведения острого тромбоза легочной артерии можно почитать в недавно опубликованном обзоре - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
3. О ведении пациентов с посттромботической легочной гипертензией можно найти информацию в отличном обзоре M. Hoeper и соавт. - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] f&keytype2=tf_ipsecsha
PS: если останется немного времени, совсем недавний гайд по легочной гипертензии - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Спасибо за быстрый отклик на мой вопрос.
Делов том, что явного эпизода ТЭЛА клинически не было. Зимой был эпизод пневмонии, осложненной плевритом (!) с болями в грудной клетке. Боли были связаны с дыханием, с иррадиацией в шею, под лопатку, проходила постепенно на фоне антибиотикотерапии в течение 2-3 недель. После этого в легком сформировался субплевральный фиброз(цирроз) объемом в один сегмент легкого. Одышка после пневмонии была едва заметно, жалоб больная не предъявляла. Чуть больше месяца назад (примерно) одышка начала нарастать, в течение нескольких дней. Болей, кашля не было. Постепенно одышка стала беспокоить при незначительной физической нагрузке, появились боли за грудиной давящего характера, усиливающиеся при физической нагрузке, пароксихмы тахикардии до 180 в 1 минуту. Пациентка стала пользоваться нитроглицерином, который снимал боли на некоторое время, после чего боль возвращалась, менее интенсивная. Боль мешала спать на животе, в этом положении усиливалась одышка. После начала приема нормодипина 2,5 мг - выраженный клинический эффект: исчезли боли в грудной клетке, значительно уменьшилась одышка.
Диагноз был поставлен на основании данных ЭХО КГ (легочная гипертензия 48 с дилатацией правых отделов сердца) и данных перфузионной сцинтиграфии, а также на основании данных анамнеза.

Давление в ЛА 48 мм было при системном АД 110\70. На Rg легких сейчас чисто. Печень не увеличена, отеков на нижних конечностях нет. Динамику давлнеия в ЛА на фоне нормодипина не отслеживается пока, наблюдаем пока нарастание клинического эффекта (доза номодипина увеличена до 5 мг в сутки): уменьшается одышка, болей нет, ЧСС в покое 74-86 в 1 минуту.
В настоящее время, на фоне фраксипарина идет подбор дозы варфарина.
На следующей неделе - УЗДГ вен голени, верх. пол. вены, подвздошных, чрезпищеводная ЭХО КГ, контроль давления в ЛА (ЭХО).

Судя по всему, нормодипин сработал хорошо, но меня интересует такой вопрос: насколько часто развивается толерантность к амлодипину?
Что бы вы, уважаемые коллеги, еще посоветовали из обследования в данной ситуации?

Давление в ЛА 48 мм было при системном АД 110\70. На Rg легких сейчас чисто. Печень не увеличена, отеков на нижних конечностях нет. Динамику давлнеия в ЛА на фоне нормодипина не отслеживается пока, наблюдаем пока нарастание клинического эффекта (доза номодипина увеличена до 5 мг в сутки): уменьшается одышка, болей нет, ЧСС в покое 74-86 в 1 минуту.
В настоящее время, на фоне фраксипарина идет подбор дозы варфарина.
На следующей неделе - УЗДГ вен голени, верх. пол. вены, подвздошных, чрезпищеводная ЭХО КГ, контроль давления в ЛА (ЭХО).

Судя по всему, нормодипин сработал хорошо, но меня интересует такой вопрос: насколько часто развивается толерантность к амлодипину?
Что бы вы, уважаемые коллеги, еще посоветовали из обследования в данной ситуации?Не знаю насколько велика ценность перфузионной сцинтиграфии после недавно перенесенной пневмонии... Клиника неопределенная, данные ЭХОКГ (кстати кроме СДЛА ничего конкретного) неспецифичны... При возможности ИМХО лучше сделать спиральную КТ. Если все-таки диагноз ТЭЛА высоко вероятен, то 0.3 мл фраксипарина сложно назвать лечебной дозой... СДЛА в 48 наверно не требует какого-то другого лечения кроме варфарина и амлодипин в дозе 2.5 - 5 мг за 5 дней вряд ли что-то полезное даст пациентке.

А может у пациентки стенокардия? Боли за грудиной, эффект нитратов... Сомнительно, чтобы амлодипин снимал плевритные боли, а легочная гипертензия обычно не болит... В общем, МСКТ и ЭКГ-нагрузочный тест.

В результате обследования все-таки выяснилось, что была ТЭЛА, по всей видимости рецидивирующая: при ангиопульмонографии выяснилось, что слева в нижнедолевой - дефект наполнения, справа - в нижнедолевых сегментарных - тоже, среднедолевая на 90% стенозирована, с переходом на верхнедолевую (там стеноз на 40%). Давление в ЛА 48/8. Источник тромбоэмболов не найден.

В настоящее время получает варфарин (мно 2-3) и нормодипин 10 мг.
Таким образом, на фоне приема нормодипина давление в ЛА 48. ЧСС в среднем в течение дня 80-90. АД 100/60. Отеков нет. На ЭХО КГ- умеренное преобладание правых отделов сердца, пролапс трикуспидального клапана с регургитацией 1 степени, сократительная миокарда сохранена. Поднимается на 5 этаж без отдыха. Одышка при ходьбе по горизонтали есть, но не ограничивает. Посоветуйте, что можно предпринять, чтобы снизить легочную гипертензию. Какое лечение можно порекомендовать, чтобы улучшить прогноз. Силденафил, бозентан?

Есть проблема с оральными контрацептивами: пациентка неоднократно забеременела с внутриматочной спиралью, у мужа - аллергия на латекс.
Понятно, что ОК весьма нежелательны при таком диагнозе, но допустим ли их прием на фоне варфарина, насколько при этом высок риск повторной ТЭЛА, когда альтернатива - только хирургический метод.

Посоветуйте, что можно предпринять, чтобы снизить легочную гипертензию. Какое лечение можно порекомендовать, чтобы улучшить прогноз
1. Обсудить оперативное лечение (тромбэндартерэктомия);
2. Пожизненный прием варфарина (МНО 2-3);
3. Антагонисты кальция (нифедипин или дилтиазем) только в случае положительной острой фармакологической пробы (аденозин, оксид азота).
4. Ежегодные прививки (пневмококк и грипп);
5. Беременность крайне нежелательна. Рекомендована эндоскопическая перевязка маточных труб.
6. Через 6 мес контроль ЭхоКГ (легочная гипертензия, правые отделы сердца).

...при ангиопульмонографии выяснилось, что слева в нижнедолевой - дефект наполнения, справа - в нижнедолевых сегментарных - тоже, среднедолевая на 90% стенозирована, с переходом на верхнедолевую (там стеноз на 40%)...

Картинки, плиз!!! Каковы градиенты даления на стенозах?


Отеков нет. На ЭХО КГ- умеренное преобладание правых отделов сердца, пролапс трикуспидального клапана с регургитацией 1 степени, сократительная миокарда сохранена. Поднимается на 5 этаж без отдыха. Одышка при ходьбе по горизонтали есть, но не ограничивает. Посоветуйте, что можно предпринять, чтобы снизить легочную гипертензию. Какое лечение можно порекомендовать, чтобы улучшить прогноз. Силденафил, бозентан?

А надо ли лечить такую гипертензию? ИМХО, только профилактика рецидивов ТЭЛА.


...у мужа - аллергия на латекс...

Вроде бы есть презервативы без латекса???

1. Обсудить оперативное лечение (тромбэндартерэктомия);

ИМХО, из сегментарных не повыдергиваешь организованные тромбы... А долевые, если на то будут показания, можно и застентировать.

В остальном - полностью согласен!

...Если ТЭЛА подтверждена и не вызывает сомнений, то кроме варфарина ей ничего особо не нужно...

Во всех случаях или все-таки зависит от триггера ТЭЛА? При паранеопластическом генезе венозной тромбоэмболии мы согласно ACCP guidelines (8th edition: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ведем пациента на LMWH как минимум 3 месяца, а то и дольше.

5.1.3. For patients with PE and cancer, we recommend LMWH for the first 3 to 6 months of long-term anticoagulant therapy (Grade 1A).

Если у нас есть подозрение на то, что тромбоз был паранеопластического генеза (например, у пожилых пациентов при отсутствии классических триггеров), то мы ведем пациента на LMWH до окончания диагностики, направленной на поиск опухоли, и только потом переводим на варфарин.

А что Европейский гайды на эту тему говорят?

Немецкие "гайды" устарели, сейчас как раз должны выйти новые (по профилактике уже вышли, а по терапии - пока нет).
Общеевропейские guidelines опубликованы в журнале, к которому нет бесплатного электронного доступа (это при том, что и немецкий, и американский универы, к которым я имею отношение, подписаны на огромное количество электронных библиотек). На ссылке в Пабмеде указано, что полный текст бесплатен, а, как заходишь, так сразу хотят дененг. К счастью, в амерканском универе есть услуга, когда библиотекарь сканирует статью и отсылает ее в формате PDF. Выкладывать смысла нет (американские guidelines новее, подробнее и содержат больше ссылок).

Процитирую интересующий нас раздел:

For initial treatment of VTE in cancer patients, we reconlmend the use of intravenous UFH or subcutaneous LMWH administered on a bodyweight adjusted basis according to manufacturers’ recommendations (Grade A). LMWH administration is preferred as it allows for outpatient management. For secondary prevention of recurrent VTE, we recommend use of LMWH (dalteparin sodium in a dose of 200 U per kilogram once daily for 1 month and then a reduced dose of 75% of the full treatment dose for a further 5 months) (Grade B). Thereafter, those with continuing active cancer or receiving active anti-cancer therapy may be considered for continued anticoagulation with LMWH (Grade C).

Cardiovascular Disease Educational and Research Trust; Cyprus Cardiovascular Disease Educational and Research Trust; European Venous Forum; International Surgical Thrombosis Forum; International Union of Angiology; Union Internationale de Phlébologie.
Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement (guidelines according to scientific evidence).
Int Angiol. 2006 Jun;25(2):101-61.

ИМХО, некрасиво побликовать guidelines в редких платных журналах.

ИМХО, некрасиво побликовать guidelines в редких платных журналах.

А разве европейский гайд 2008 г по ТЭЛА не доступен или устарел?

ESC молодцы. :) Вот что они пишут по данному вопросу:

...As a risk factor for recurrence, cancer outweighs all other patient-related risks. Therefore, cancer patients are candidates for indefinite anticoagulant treatment after a first episode of PE. In a randomized study of patients with DVT and cancer, the LMWH dalteparin, given at the dose of 200 U/kg once daily for 4–6 weeks followed by 75% of the initial dose given once daily for up to 6 months, was more effective than warfarin in preventing recurrent VTE.317 Accordingly, at least 6 months of treatment with LMWH are recommended for patients with VTE and cancer, followed by treatment with LMWH or VKAs as long as the disease is considered active...

...For patients with PE and cancer, LMWH should be considered for the first 3–6 months . . .