Просмотр полной версии : Помогите, пожалуйста, поставить диагноз.

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Работаю врачом второй день. На прием в поликлинику пришел мужчина 55 лет с жалобами на боли в правом боку ( как потом выяснилось болит преимущественно спина), возникающие ТОЛЬКО ночью, не связаны ни с приемом пищи, ни с движениями. Болен в течении 2 недель, раньше боль ( описывает ее "как нож воткнули) купировалась кеторолом, сейчас помогает длительный массаж этой области, но только на пару часов. Из анализов сделаны:
ОАК: гемоглобин- 154 г/л, лейкоциты- 6.1, СОЭ- 15 мм/ч.
ОАМ: без патологии.
УЗИ почек: кисты обеих почек.
УЗИ гепатобилиарной зоны: перегиб желчного пузыря, признаки хронического холецистита, хронического панкреатита.
В анамнезе хронический пиелонефрит, хронический панкреатит. Вспоминает что вроде когда-то ставили диафрагмальную грыжу.
При пальпации живот безболезненный, паравертебральные точки тоже ( хоть ночью иди к нему).
Я позвала старшего товарища даже, но и вдвоем нам не удалось придумать хоть что-то стоящее. Направила его к хирургу, неврологу и на ФГС. Но чувствую вернется ко мне с чем уходил.
Помогите, пожалуйста, разработать дальнейшую тактику ведения больного.

А что, он от нее просыпается? И как обстоит ситуация с вдохом/выдохом и с активными движениями? Спина сгибается, поворачиваться может? Через сколько боль проходит сама, никуда ли не отдает? При нагрузке стенокардии не описывает?

Ночная боль является очень серьёзным "красным флагом", требуюшим тшательного обследования.

У нас бы моментально провели МРТ позвоночника, без особого напряга творческо-диагностической мысли...В направлении на МРТ так бы и написали: " Ночные боли в спине. Исключите/подтвердите опухоль".

С его слов ночью практически не спит. Боль проходит сама к утру. Ни дыхание, ни повороты на боль не влияют, не иррадиирует. Днем человек ощущает себя здоровым при любой нагрузке. Вот такой изолированный ночной болевой синдром.

Я участковый терапевт и я не имею права направлять больного на МРТ:ac:
Это прерогатива невролога. Попадет он к нему в лучшем случае через месяц, и если она посчитает нужным...
Забыла написать: есть рентген позвоночника, в заключении признаки остеохондроза.

На будушее:

Red Flags Suggesting Serious Spinal Conditions



From the History

History of cancer
History of unexplained weight loss
History of fever, recent infection
History of immunosuppression
History of IV drug use
History of pain when supine; severe night pain
History of major trauma
History of minor trauma in elderly patient
History of recent bladder or bowel dysfunction
History of "saddle anesthesia"
History of severe or progressive neurologic motor and
sensory deficits in legs
From the Physical Examination

Evidence of anal sphincter weakness
Evidence of perineal/perianal sensory loss
Major motor weakness in legs

А что с температурой, давлением, симптомы натяжения, мышечная сила в руках, ногах, координационные-позиционные пробы (Ромберги, пальце-носовые, пяточно-коленные),сдавление грудной клетки передне-заднее и поперечное? Боль локальная или вся правая половина? После чего боль появилась вдруг? С чем связывает?

Я участковый терапевт и я не имею права направлять больного на МРТ:ac:
Это прерогатива невролога. Попадет он к нему в лучшем случае через месяц, и если она посчитает нужным...
Забыла написать: есть рентген позвоночника, в заключении признаки остеохондроза.На МРТ Вы ,скорее всего, не имеете права посылать бесплатно,по талонам.Чем время терять(1 месяц до осмотра неврологом,затем ожидание бесплатного талона на МРТ 1-3 месяца(отпускной сезон)),пусть пройдёт платно-предварительно объяснив больному варианты и целесообразность.Понятно,что дорого,но я больным объясняю,что "это плата за спокойствие".ИМХО,Вам нужно иметь ввиду и такой вариант.

Всем спасибо огромное!
Температура нормальная, давление 130 и 80 мм рт ст. Пробы не проводила- просто фантазии не хватило:ac: . При следующем визите обязательно посмотрю. Боль локальная, в проекции правой почки, площадью примерно половина ладони. Связать ее ни с чем не может.
Я обязательно посоветую сделать МРТ в частном порядке, но станет ли?

Читая Ваше первое сообщение,почему-то подумал о проблеме имено почечного происхождения.Есть ли разница в пороге болевой чувствительности при поколачивании поясничной области справа и слева/Пастернацкий/.Как реагирует на глубокую пальпацию почек?

Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Никакой чувствительности при пальпации нет. По УЗИ двухлетней давности не было никаких кист, сейчас 2-3 в обеих почках- может это важно.

Если кому интересно- рассказываю чем закончилась история. У больного опоясывающий лишай, который увидел только второй дерматолог.

А на момент Вашего осмотра визуально никаких изменений кожи не было?

Было маленькое красное пятно размером 2 мм. Но больной пришел от дерматолога, где этот диагноз исключили. Вот я и не стала заострять на этом внимания, а зря. Будет уроком.

А еще есть ночные боли в костях при сифилисе - осси долороза ноктюрни - у меня в практике был такой пациент с ночными болями в спине.

Не уверен. Встречается (дерматологи, плиз, поправьте!) зостер сине херпес. Редко. И клиника отличается. Как говаривал покойный Образцов "Фиалки пахнут не тем...".

Уважаемые коллеги, снова прошу помощь.
Женщина 45 лет с жалобами на боль в области 5-6 межреберья слева от грудины, с движениями и едой не связана, постоянная, но к вечеру усиливается. Самостоятельно принимала: диклофенак, омез, ношпа, мезим, все без эффекта. Боль началась около полугода назад, обратилась к врачу первый раз. При пальпации болезненности нет никакой, АД 110 и 70 мм рт ст, стул и мочеиспускание нормальные. Невролог своей патологии не нашел. ОАК и ОАМ нормальные. На ФГДС поверхностный гастрит и дуоденит, признаки хронического панкреатита. ЭКГ в норме. Отправила к хирургу и на УЗИ брюшной полости. У меня мыслей больше нет:ac:
Куда двигаться дальше?

Рентгенография грудной клетки?
Успехов Вам!

Спасибо за пожелания!
Рентгенография без патологии.

Если соматическая причина исключена - ищите невроз (то есть врача, который в неврозах понимает лучше Вас).
Для меня осталась неясной только возможная связь с привычным положением тела: кем она работает, нет ли там постоянного положения корпуса (сидячая работа за компьютером? просто сидячая работа в одной позе?) и какого-нибудь сквозняка в сторону, где болит.
То есть это я об усилении боли к вечеру.
Вопроса с психиатрической стороны два: не было ли в течение последнего года психотравмы, есть ли другие симптомы депрессии (первый ряд: астения, сниженное настроение, ангедония).

Женщина работает оператором АЗС, особых сквозняков нет. С виду женщина жизнерадостная, но начиная рассказывать о болях начинает срываться на слезы.
УЗИ брюшной полости без патологии. Я в тупике:mad:
Спасибо огромное всем, кто отвечает!

О чем еще рассказывает со слезами?

Только о боли, об остальном жизнерадостно. Забыла написать- больная начала отмечать зависимость боли от питания. Поле еды появляется тяжесть в эпигастрии, но боль по прежнему локализуется в одной точке.