Просмотр полной версии : Врачебные рекомендации по Интернет

Хочу обратиться к врачам!
Господа как Вы относитесь к назначениям (рекомендациям) ЛС по сообщенным пациентами симптомам или диагнозам? Когда дискуссия врачебная и обсуждаются схемы и методы лечения все понятно, по любому мы будучи специалистами «отфильтруем» рекомендации своих коллег. А как это выглядит при обращении к нам пациентов?
На мой взгляд существует ряд сомнительных моментов:
1. То, что сообщает пациент, есть его субъективная точка зрения и широта для трактовки огромна.
2. Хорошо если он сообщает только свои жалобы, но часто сталкиваешься уже с диагнозом и достоверность его весьма относительна.
Работа врача в Интернет не регламентируется, какими либо законодательными актами и в то же время не снимает с нас ответственности (если не юридической, то моральной) в связи с этим достаточно странно видеть на страницах нашего форума конкретные рекомендации.
Пример: форум по психотерапии, психиатрии и наркологии, где господин Дворянчиков рекомендует пациенту с клаустрофобией пижму (всегда считалась хорошим средством от глистов) и гомеопатический препарат (этот хоть не навредит).
Выскажетесь господа!
Виталий.

Уважаемый Vijalii! Я имею собственный опыт консультирования больных, т.к. веду соответствующий раздел одного сайта ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Могу сказать что потребность в этом есть. Я получаю очень много вопросов, и не только из своего региона. Поводом к обращению больных за интернет-помощью служат чаще всего - неквалифицированные действия врачей, грубое отношение, обман. Но конечно же врач должен придерживаться тех рамок, которые не позволят нанести больнму вред. Терапевтические рекомендации для больных, нуждающихся в психиатрической помощи, выходят эа эти рамки.
С уважением, Аркадий Франкенберг

Уважаемый Виталий!
Вы подняли очень интересную проблему. Автор этого сообщения в течение длительного времени (еще до существования сервера, на котором мы находимся, когда еще г-н Дворянчиков ходил в коротких штанишках ;) ) занимается ответами на вопросы пациентов по e-mail и на форумах.

Действительно, сомнительные моменты, о которых Вы пишете, имеют место. И это не дает возможности ни грамотно поставить диагноз, ни квалифицированно назначить лечение. Именно поэтому я не назначаю конкретные ЛС в заочных ответах на вопросы. Если есть необходимость, ограничиваюсь указанием групп препаратов и тому подобной информацией. Тем более, никогда не указываю дозировки препаратов.

По моему опыту ответов могу сказать - в ряде случаев заочные консультации приносят пациентам пользу. Одних это убеждает в необходимости обращения к врачу очно, другим помогает выбрать более квалифицированного специалиста, определить тактику лечения, третьих уберегает от неверных "лечебных" мероприятий. А иногда люди получают конкретные ответы на вопросы, что избавляет их от необходимости обращения к другим врачам. На мой взгляд, корректно данные ответы на вопросы очень полезны для людей. И не зря форумы, где можно получить такие ответы, весьма популярны.

Гомеопатия - это отдельный разговор. Постоянные участники форума знают мое негативное к ней отношение. Я считаю, что она способна лишь ослабить или снять симптомы, то никак не вылечить заболевание. Своего рода наркотик, обезболивающее. И психотерапевтический эффект здесь играет не последнюю роль.

Люди, ее проповедующие - такие же верующие, как и верующие в Бога, Черта, Дьявола и других подобных персонажей. Они уверовали в Гомеопатию. И стремяться обратить в свою веру окружающих.

С другой стороны, гомеопатические снадобья (не рискую назвать их лекарствами) практически безвредны, если они назначены не верно. На этом, кстати, выезжают гомеопаты. И с этой позиции, заочные "назначения" г-на Дворянчикова, вроде бы, не должны принести вреда. На самом деле, вред их в том, что они дезориентируют больных, отвлекают их от обращения к врачам за реальной помощью.

Да, конечно, по слову лигаментит нельзя назначить лечение. Совершенно не ясно, что там происходит. Конечно, расстояние ограничивает... и-нет не заменит объективных ощущений.
Но слова... Мы же верим больным, когда их спрашиваем, а часто их слово является решающим в выборе тактики. Трудно привести хороший пример, скажем у больного аллергия на пенициллин, а он соврет... Я раньше часто об этом думал, но видимо больные не врут :) - кто же будет сам себе вредить, мы верим словам ...
Итак, ответ пациента получить можно по и-нету доверяя словам? А значит можно собрать жалобы и анамнез. Это не часто встретишь в виртуальном мире. А может он ходил к врачам и у него есть точные объективные данные.
Чего же не хватает? А может получится сформулировать диагноз :)
Конечно, все гораздо сложней... :o
Пойду-ка я спать, господа, всем спокойной ночи.

Re: Vitalyi Я думаю выше высказавшиеся д-ра прекрасно описали положение вещей с виртуальным консультированием. На счёт больных «утаивающих» симптомы мысль интересная. Дело в том , что как-то провели исследование и выяснилось, что во время интервью, доктор прерывает больного вопросом через 18 сек. в среднем. Интервью занимало около 10 мин. В другой же группе , где не прерывали больного и когда он рассказывал все свои жалобы, без прерывания «наводящими» вопросами, ( 3 мин в среднем), диагноз был ясен в 90% случаев! Это вероятно несколько утрировано, но весьма поучительно. К тому что и через интернет, если дать больному высказаться, можно получить достаточно информации, чтобы определить спектр дальнейших действий в его положении.
На счёт легальности, то пациент имеет право на инфо. из любых источников о своём здоровье. Более того , об этом уже сказано выше, что существует масса стандартных ситуаций, как в шахматах - Е2-Е4, но в силу дефицита информации «на местах» происходит путаница в лечении.Не будем далеко ходить. Пример г-на «Д» тому яркий пример. Во всём мире Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum в 50% случаяв находят у здоровых людей. Вопрос , когда считать больным!? Ответ очень простой – когда появляются симптомы. А что делать если тест положителен, а симптомов нет? Ответ - лаборатория должна адаптировать Cut off point диагностического теста ( Специфичность и Сенсетивность), если нет у них нац. принятого стандарта. Иначе каждый тест будет иметь сколь угодно Фальшиво-позитивных результатов, что вероятно и происходит. Да, патоген есть , но человек не болен! Как если в моче найти 10 штук E.Coli и считать это циститом. Если Вы пройдетесь по форуму то увидете многих женщин, после киллограмма Азитромицина с положительными тестами на хламидию, в отчаянии вопрошающих что происходит? Ответ – дефицит информации, а не бракованный Зитромакс. Вобщем , извиняюсь несколько отклонился от темы, для подобных и других ситуаций дизайн этого форума. Я думаю Вы найдёте здесь и интересные для себя темы по психиатрии, интересная наука, особенно лекарственные в-ва.



mad smile wink mad smile wink stick out tongue

Именно поэтому я не назначаю конкретные ЛС в заочных ответах на вопросы. Если есть необходимость, ограничиваюсь указанием групп препаратов и тому подобной информацией. Тем более, никогда не указываю дозировки препаратов.


Мое отношение к Интернет-консультациям неоригинально и, главным образом навеяно конкретными медицинскими ситуациями, с которыми люди обращаются за помощью. Чаще всего они "неудовлетворены информацией, полученной от местных врачей", потому что ответы очень часто звучат "это не Ваше дело :-(". Основная цель моих ответов - это "в силу моих знаний и опыта снабдить больных объективной информацией об общих (т.е. признанных во всем мире) принципах диагностики и лечения того или иного заболевания". Далее больной в праве сам решать - правильно или нет его лечат, нравится или нет ему получать то лечение, которое никто в мире не приемлет или эфективность которого не доказана. Моя PR цель - это восстановить доверие больных к "легальной" и "классической" медицине.

Ну а к советам "примите....по....кап/через 2 дня на 3-й..." я всегда отношусь негативно, т.к. "заочно лечить нельзя"!!!

С уважением,

Уважаемые коллеги!
Я тоже полностью согласен с мнением, что заочно лечить нельзя, в т. ч. и гомеопатией. Можно ограничиваться общими рекомендациями (группы препаратов), порекомендовать обратиться к врачу соответствующей специальности (или рекомендовать конкретное учреждение), порекомендовать пройти какие-то методы диагностики, но определять конкретную лечебную тактику может лишь врач, непосредственно видящий больного. При всей благой идее заочных консультаций не стоит забывать о главной заповеди врача - noli nocere.

Учитывая то, что часто по долгу службы приходится проводить телефонные консультации совершенно незнакомых больных больных, которым порой приходится назначать препараты и заочно решать о неотложности состояния, консультации пациентов через Интернет выглядят вполне приемлимо. Разумеется, длительное лечение больных через Интернет или телефон вряд ли можно назвать лучшим способом оказания медицинской помощи. К тому же, а вдруг пациет специально предоставит искажённые сведения либо в связи с психическим расстройством, либо с целью последующей наживы через суд?

Уважаемая Another doctor!
Я уже говорил в другой дискуссии, что российские реалии разительно отличаются от американских. В контексте данного обсуждения это касается судебного преследования. В России обращений в суд по поводу неправильного лечения ничтожно мало. Деятельность же по медицинским консультациям в Интернете вообще не регламентирована. Ну, скажите на милость, на кого в суд подавать - на анонимную Another doctor или на хотя и менее анонимного, но виртуального доктора Гилярова? Последний запросто скажет: "Я-не я и лошадь не моя, какой Интернет, я и читать-то не умею". Поэтому я категорически против советов радикального характера в сети и по телефону. Лечить можно только лично, а заочно - ограничиваться самыми общими рекомендациями.

Представляете себе консультации дерматолога в и-нете? А я вот этим занимаюсь...
Хуже всего,когда уточняют правильность назначений лечащего врача...

А мне кажется, что у консультаций в интернете большое будущее. Конечно формы могут быть разными. То что больной "хронически" страдает дефицитом информации по поводу его заболевания, это одно. Другая сторона медали - экономическая. Скажите например, на сколько можно было бы сократить "пустых"визитов в поликлинику "просто задать доктору вопрос"? Уже сейчас делаются достаточно успешные модели этих консультаций, причём в особенности в периферических-отдалённых районах. Скажем например я "участковый" б-цы "Н" и у меня 1000 пациентов. У нас есть хорошо отработанный сайт нашей "больницы" где больные могут задать свой вопрос группе наших врачей или конкретно кому-то. Большинство вопросов "отвечаемы" и больные счастливы! И я скажу, что в будущем и страховые компании будут оплачивать подобные услуги. Я понимаю, что возникнет много контраргументоов, но правильно продумав подобный сервис имеет хорошие перспективы.

Дорогие участники дискуссии. Пожалуйста, помогите мне с виртуальной консультацией по Интернету.

Мне 68 лет, курю с 12 лет. У меня возникают боли в груди ноющего характера каждуй раз, как подимаюсь по лестнице. Боль проходит после отдыха. Мне терапевт сказала, что у меня нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу и предписала валерианку. Боли приходят чаще и чаще и длятся дольше. Кроме того у меня боли в ногах после того, как пройду пешком один квартал. Год назал проверил холестерин и терапевт сказала, что из моей крови можно гнать масло. Я юмора не понял.

Неделю назад схватило как никогда сильно. Взвал скорую. Дали валидол. Теперь каждый раз, как ложусь в постель тажело дышать. Подкладываю четыре подушки. Помогает. Появились сильные отеки ног, перебои сердца.

Та же терапевт лечит теперь мой хронический бронхит. Только что опять заболело в груди, боль распространяется в левую руку. Позвонил 03. Скорая, как всегда, до утра не появится. У меня в аптечке зеленка, аспирин, бинты, аналгин и ентеросептол.

Могут ли участники дискуссии предложить конкретный препарат и дозу не видя больного? Или мне ждать до утра и идти к моему терапевту?

Да, вот нашел еще один препарат. Написано "Хламидикум". Может выпить? Вроде пахнет спиртом.

Ув. гостю с Тау-Кита! Вы бы ещё в апофеозе сказали, что пять минут назад на вас во дворе напали хулиганы , ( когда вы пошли покурить), и у вас сквозное огнестрельное височной области. И в связи с этим выбило из памяти дозу энтеросептола!

Юрий Гагарин правильно заметил, что случай выдуманный. Молодец.

Суть все же в том, что подобных вопросов от больных хоть пруд пруди. Даже в этом сервере. Серьезные состояния, явные ошибки врачей. И если промолчишь, то принесешь вред. Нужно ли давать прямые указания подобным больным? Мне кажется да. Тут принцип "не вреди" можно только соблюсти советом.

Интересно, какой совет Вы бы дали этому гипотетическому больному? Самому себе сделать коронарографию с последующей ангиопластикой или АКШ (впрочем, инфаркт он уже перенес, так что с ангиопластикой опоздали)? Или начать его лечить по И-нету от НК? Или Вы посоветуете ему сдать кровь на холестерин и заочно назначите ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы? Увы, наша медицина больна, и ситуация описанная Вами вполне возможна. Я с такими сталкиваюсь несколько раз в год, когда человека с нестабильной стенокардией записывают на прием к кардиологу дней через 10. За эти 10 дней он успевает получить инфаркт и по скорой попадает к нам. Более того, лично видел ЭКГ с явным нижним инфарктом описанным как "нарушение питания нижней стенки левого желудочка".

Опубликовано: Libman-Saks
Большинство вопросов "отвечаемы" и больные счастливы! И я скажу, что в будущем и страховые компании будут оплачивать подобные услуги.

Libman-Saks
Я Вас искренне приветствую в ДК РМС!
Есть вопрос. В Вашей виртуальной консультационной будут консультировать так как Вы это продемонстрировали в свободной дискуссии по теме «ребенок и энурез» или так как Вы это сделали на созданной Вами дискуссии под названием ALF666????, и в одном и в другом случае назначив препараты, которые могут дать осложнения?, а по энурезу - создав винегрет из лекарственных препаратов, дежурств родителей с ночными побудками и фрейдизма? Забыв, обследовать больного ИЗНАЧАЛЬНО. А пациенту с тревожно-фобической симптоматикой поставили диагноз согласно GSM-IV «паническая атака» и не ответили на мои вопросы на основании чего это?
Если все будет происходить именно так, то о каком это будущем Вы рассуждаете? И с чего страховые компании должны взяться оплачивать подобные вещи? Без юридического обоснования вообще подобных консультаций.

А вообще, я рад Вам и приветствую Ваши энциклопедические знания, которые хорошо сочетались бы с клиническим мышлением.
С уважением, Виталий.

На счёт "больного" представленного Гостем и а-ля интернет cafe консультация.
Ув. Гость! Как Вы знаете система здравохранения в структуре под собой подразумевает наличие "Первичной" "Вторичной" и "Третичной" что-ли помощи. В контингент "первичной" входит где-то около 80% пациентов ( кто в ней нуждается, в участковых врачах). Если посмотреть глубже то из 100% этих 80% , 50% приходят на прием не за пересмотром лечения пер се , а за советом по поводу уже назначенного. Если Вы посмотрите РМС то увидите массу вопросов по менструальным циклам, эндокринологии ( в частности тиреоидных проблем), боязни принятия тех или других препаратов, в особенности гормонов. Когда вам такой пациент приходит на прием, то восновном ваша функция заключается в информации больному что = комплайанс что-ли( т.е. что больной будет придерживаться назначенному вами лечению). Так как неотвеченный возникшей у больного вопрос это минус этот комплайанс и = неуспех назначенного лечения, несмотря на его правильность. Пример Атенолол и сердечный ритм 100!? Далее, если вы заметили античный страх у больных если даже им показано гормональное лечение, что = сотням визитов к гинекологам и вызовам скорых помощей по поводу астматических атак, и госпитализаций из-за остеопротических переломов. Вобщем я могу продолжить список из любого раздела медицины. И в каждом есть место для сетевой информации больному. А ваш "больной" , простите это контингент "вторичной" ветви, что-ли. Стационара скажем так. Мне понятна ирония, но помимо иронии если немного разобраться, то я вижу опять-же разумный смысл в "доставке информации больному", давайте опустим слово консультация , так как это понятие ассоциируется слишком уж буквально для сети.

С ув. искрене Ваш Либман - Сакс.

Целиком и полностью согласна.

beauhair
А свое мнение у Вас есть?


С уважением, Виталий.

Ув. Виталий! Что касается энуреза и некоторых других заболеваний, то существует весьма определённый протокол по ведению подобных состояний. В 80% случаев это идеопатический (т.е. неизвестно почему) или первичный. Опять-же, Вам не нравятся «побудки» ( хотя во всём цивилизованном мире делают именно так и уверяю Вас не из нелюбви к своим детям), бога ради психотерапия так психотерапия. На счёт ИСКЛЮЧЕНИЙ! Исключают когда есть что исключать. То есть есть показания к исключению «чего-то», так как это исключение ( процедура, цистоскопия скажем), влечёт за собой процент ОСЛОЖНЕНИЙ. И если Вы броситесь исключать те 1-2% уверяю Вас результаты будут плачевными как клинические так и финансово-экономические. Подумать об определённых вещах стоит, но исключают их позже, когда на это есть основания. Пример если хотите «сопли» у ребёнка. Вы что броситесь делать снимок лёгких и бронхоскопию с биопсией , а вдруг муковисцидоз!?
На счёт Панических Атак и Тревожно-Фобических состояний, то вероятно мы используем разные определения. Но даже в этом случае Тревожно-фобическое состояния.. Обратите внимание со-сто-я-ни-ееее... тире = хро-ни-чес-ко-еее... Логически должно быть всё вре-мяя...А эпизоды = атаки. Логика есть – на мой взгляд есть. Вы не можете сказать Тревожно – Фобический Эпизод! Или Атака. Вернее можно сказать всё, но есть определенные понятия куда в большей мере укладываются жалобы. И Вы если сталкиваетесь с такими пациентами вероятно обратили внимание, что они тревожаться в буквальном смысле обо всём и всё время минус физические симптомы, а «паникёры» только об определённых ситуациях ( причём их знают) и плюс физическ. знаки.. Поэтому помимо всего они носят с собой мешочки, почему бы Вам не предложить это для начала Альфу!?
На счёт оплаты страховками подобных «консультаций» дело будущего ( не очень я Вам скажу и далёкого), ещё никто не отказывался платить меньше за практически тот-же самый сервис. Опять же разница естественно будет очно и заочно, это всё уже зависит от нас каким образом это представить и под каким углом на подобный сервис смотреть.

С ув. искрине Ваш Либман – Сакс.

Спасибо, доктор Гиляров за ответ. А что такое "ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы"? У меня их вчера ни одного не было. Мне внучка посоветовала выпить немедленно две таблетки аспирина из аптечки и больше к тому врачу не ходить. Я пошел к кардиологу, доктору Илярову. Он сделал ЭКГ и рентген и сказал, что у меня был инфаркт и теперь сердечная недостаточость. И еще сказал, что мне внучка, возможно спасла визнь, когда принесла аспирин из аптечки.

Спасибо ей.

Гостю (168.143.112.8)
Какого лешего препарат называют "Хламидикум", даже венерологи, которые его не первый год используют? Почему с названием такая неразбериха? А тут еще ветеринары подсуетились: какое-то антибиотическое месиво для блудных кошек так обозвали!:D
Когда начал читать ваш дебют, как раз подумал: "Жаль, у мужика Хламицида нет!", и только дочитывая, понял, что это розыгрыш.

Всем.
Проблема заочного консультирования разрешается просто: если уверен, что можешь даеть эффективный и безопасный совет - дать его не только твое право, но и обязанность. Если не уверен хотя бы в одном пункте - правом и обязанностью становится "умолчать".
У очного консультирования, ведь, изъянов не многим меньше. Поэтому половина диагнозов ставится ошибочно. А врачи, не желая быть уличенными в некомпетентности, в графе диагноз, предпочитают заносить какой-нибудь синдром, типа "воспаление яичников", что абсолютно не указывает на пути решения проблемы, за исключением самых топорных и вредоносных, вроде массированной бомбардировки антибиотиками. При очном консультировании приходится принимать решение. И на сколько врач в нем уверен, никто не знает. При заочном есть право и обязанность умолчать, если не уверен. Поэтому, при добросовестном отношении, заочное консультирование должно быть качественнее очного.

А вот проблема ложных (не полных) анамнезов, действительно, актуальна. Хорошо, когда заранее представляешь, что могло быть в предыстории и знаешь, за какую нитку тянуть. В противном случае, доходит до смешного.
Как всегда, подвернулся случай в тему. Сегодня пришла бабка, обратившаяся в прошлую пятницу с "рожистым воспалением голени" и имевшая толи выписку, толи направление (не помню) от дерматолога. Т.к. она на прием не записывалась, а свободного времени было минут пять, я не стал дожидаться, когда она расскажет про соседей и размотает свои бинты, дал ей обычный в таких случаях оподельдок и сказал: "натрете этим свою ногу; если не пройдет, позвоните, запишитесь и явитесь на прием на следующей недели". При этом я был абсолютно уверен, что через несколько часов все будет в порядке.
Сегодня она явилась снова и сообщила, что ей "помогло, но не до конца". Про себя я отметил, что это первый сбой за три года использования оподельдока. Когда же размотала бинты, меня поразила гноящаяся язва. Поняв, что дело рожей не ограничено, я начал "копать". Наконец, про между прочим, старая кокетка призналась, что всюду умалчивала о своей десятилетней инвалидности в связи с ИНСД, и ее "сахар", обычно, 14.

Вот чего мне прошлой ночью не хватало! Хламицида! Но был Хламидикум. Может Хламицид и был под названием Хламидикума?

Пахнет ли Хламицид спиртом?

Не могло его у вас быть - у нас каждая упаковка на учете.
Да и спиртом он не пахнет, ибо не содержит зелья сего.

Уважаемый Гость!
Что такое ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, посмотрите в Видале. А внучке передайте, что и одной таблетки аспирина было бы достаточно. А если бы она Вам еще и нитроглицерин с анаприлином дала, ей бы цены не было.

Опубликовано: Libman-Saks
А мне кажется, что у консультаций в интернете большое будущее.


Уважаемый Лимбан-Сакс.

«Давайте не будем мусорить» (без обид!). Давайте дискутировать на тех страницах, где все другие посетители поймут, о чем это мы!!!

Раз уж Вы в другой дискуссии опять про энурез, то вернитесь на те страницы и продолжим… Вы многое не поняли из сказанного, там для Вас пояснения…. Там и побеседуем об энурезе, ночных побудках и психофармакологии для детей….
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

То же самое и по пациенту ALF666. Вернитесь на те страницы и ответьте на мои вопросы.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

С уважением, Виталий.