Просмотр полной версии : Обсуждение объективности субъективных оценок

Клинику невозможно привести к цыфрам. Как вы будете определить насколько болит-по децибеллам крика? Или какой тип боли? Или как по цыфрам определить агравирует, или прячет чувства?
Если математическими терминами хотите, то здес и обьект со множественными переменными, и субьект, то есть учытивать все переменные пациента, со всеми переменными врача, плюс массу переменных со сторон-то есть анализы, исследования, консультации и т.д., это привести к формуле и решать такую задачку-даже Лобачевсий не усилит.
Просто надо иметь здравый смысль, интуицию, опыт насколько возможно и умение анализировать свой (и чужой) опыт. А кроме этого что математика-то ли угломеры травматологов, счетчики лаборантов и т. д., это все нормально, было, будет и не надо громкых имен-типа они доказывают, а мы так, сказки рассказываем.

Я вам страшную тайну открою - уже давно и с большим успехом используются различные шкалы ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) боли, в том числе и числовые :ag:

Демагогия чистой воды, вобщем. Коллега, если Вам эта тема чужда - не касайтесь её. Как минимум до тех пор, пока Вы её не изучите настолько, что бы не говорить глупостей. Помните, как атеисты изучали Библию, - что бы хоть иметь представление о "враге". Вы же, пока, "не читал, но она мне не нравится"...
Простой пример - я буду считать, что сушёный хвост мыши помогает от ОРЗ и ОРВИ выздоравливать за неделю, и всем буду его назначать. 20 лет к ряду. Это будет мой опыт и интуиция. А я ещё, я к тому же, зав. кафедрой. И за эти 20 лет как минимум паре-тройке придурков смогу вбить это в голову. Они разьедутся по стране и тоже будут назначать это снадобье. Т.о. это будет уже "школа, традиция". Чувствуете силу "опыта, интуиции"?? А то, что Вы знаете, что ещё у 10 докторов БЕЗ ХВОСТОВ МЫШИ пациенты тоже выздоравливают за неделю, и есть по сути, статистика с математикой, благодаря которым, "мой метод" разлетится в дребезги. :ay:

Я просто привожу цитаты от вашых ссылок, и вы и оценываете, насколько это доказательно.
По изложенному выше принципу построена еще одна шкала - Числовая Шкала Боли (NPS = Numeric Pain Scale, ЧШБ, рис. З) [б]. Десятисантиметровый отрезок разбит метками, соответствующими сантиметрам. По ней пациенту легче, в отличие от ВАШ и ШОБ, оценить боль в цифровом выражении, он гораздо быстрее определяет ее интенсивность на шкале. Однако оказалось, что при повторных тестах пациент, помня числовое значение предыдущего измерения, подсознательно воспроизводит не реально существующую интенсивность боли, а стремится остаться в районе названных ранее величин. Даже при ощущении облегчения больной старается признать более высокую интенсивность, дабы не спровоцировать доктора на снижение дозы опиоидов и пр. — так называемый симптом страха повторной боли. Отсюда стремление клиницистов отойти от цифровых значений и заменить их словесными характеристиками интенсивности боли.
Таким образом, представленные шкалы оценки интенсивности боли — Визуальная Аналоговая Шкала, Шкала Облегчения Боли, Числовая Шкала Боли и Шкала Категорий Боли просты в изготовлении, использовании, динамическом анализе и документальной фиксации. Однако межгрупповая сопоставимость показателей по указанным шкалам низкая, что является следствием наложения психологических факторов, жизненного опыта и способа выражения своих ощущений. Кроме того, важным ограничением этих шкал является невозможность их использования у лиц младше 6 лет [23]. Эти шкалы могут допускать ошибки при использовании у пожилых пациентов с хронической болью. Анализ показал, что пожилые делают меньше ошибок в ШОБ, чем в ВАШ [14, 29]. Поэтому эти шкалы могут быть использованы в хирургической, травматологической практике, при выполнении болезненных манипуляций. Они непригодны для оценки онкологической, нейропатической боли, у детей и стариков, лиц с выраженными психическими девиациями.

Я вам страшную тайну открою - уже давно и с большим успехом используются различные шкалы ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) боли, в том числе и числовые :ag:
Чистой воды психометрия, где психометрические субъективные данные прикрываются цифирками. И можно подумать, сразу все становится объективным и поэтому можно с помощью статистики делать всякие "объективные" метаанализы и др.

субъективные данные прикрываются цифирками. И можно подумать, сразу все становится объективным

Поскольку пациент ставит отметку без учета мнения исследователя, то для последнего это вполне объективные данные.

Поскольку пациент ставит отметку без учета мнения исследователя, то для последнего это вполне объективные данные.
“Measured outcomes may be either objective or subjective. Objective outcomes do not depend on observer interpretation such as reoperation for nonunion or death. These either happen or they do not. Subjective outcomes require interpretation by assessors or patients and may be prone to problems with reliability on repeated measures. These include patient satisfaction,pain, and function after operation. “ - Ryan M.Degen, Daniel J.Hoppe, Bradley A.Petrisor, Mohit Bhandari. Making Decisions About Prognosis in Evidence- Based Practice// Hand Clin 25 (2009) 59–66.
Заметили разницу между объективными методиками и субъективными? Так как там по поводу "без учета мнения исследователля" по доктоу Алексу? У всех на глазах путем статистической обработки дух, простите, превращается в осязаемый-ощущаемый-видимый и т.д. материальный объект. Не поймите меня превратно, что я против субъективных оценок: такие в науке-медицине тоже нужны, когда объективным и не пахнет. Но надо замечать существенные различия и реально к этому относиться, то есть как к субъективным оценкам.

Заметили разницу между объективными методиками и субъективными? Так как там по поводу "без учета мнения исследователя"

А вот такая противоречивая ситуация. Раз do not depend on observer interpretation - с этой стороны, выходит, объективная. И, кстати, nonunion или нет - вполне бывает ой как depend on observer interpretation.

А вот такая противоречивая ситуация. Раз do not depend on observer interpretation - с этой стороны, выходит, объективная.
Уважаемый доктор Алекс! Вы ведь знаете, что я всегда отдавал Вам должное по поводу блестящего умения использовать на практике правила софизма. Я уже много чего от Вас узнал-наслушался про физиотерапию-шаманство, и про 100%-ные результаты в медицине, и про дефиницию "рефрактура", и про то, что объем измеряется не в кубических мм, см, м, а в простых-линейных мм, см, м и т.д. и т.п. Теперь Вы даете мне еще один повод влезть в очередную бессмысленную дискуссию. Вы знаете, я этого делать не буду, а поддержу Вас в Вашем убеждении. Если Вы считаете, что оценка болей по разным там шкалам Ликерта, ВАШ и т.д. является объективной, потому что мысли и мнение человека-исследуемого хитро выражены в цифирках, то пусть так и будет. Переубеждать не стану. И уверен, что уже есть и будут активные последователи Вашего учения.

И, кстати, nonunion или нет - вполне бывает ой как depend on observer interpretation.
Во-первых, я плохо знаю английский, поэтому точно перевести не могу, как понимать то, что написано перед словом nonunion. Во-вторых, в конечном итоге все объективные и субъективные данные оценивает и анализирует человек, который ну никак не лишен субъективизма:относительно все в мире относительно. Да, несколько врачей-десятков видят кисту на рентгенограмме ложного сустава ладьевидной кости, а один врач по разным причинам не видит. Все справедливо. Если не поленитесь, а в этом у меня всегда большие сомнения, то почитайте ссылку на приведенную мной статью: там изложены очень интересные мысли и размышления и насчет присутствия субъективности при проведении "объективного" исследования, например, с помощью гониометра или там сантиметровой линейки. Ну, не назовешь пока медицину точной наукой, как бы кто не пыжился. Итак, ссылка:Fr.A. Schuind, Dominique Mouraux, Chantal Robert, Eric Brassinne, Pascal Re´my, Patrick Salvia, Anke Meyer, Fr. Moulart, Franz Burny.Functional and outcome evaluation of the hand and wrist//Hand Clin 19 (2003) 361–369.

в конечном итоге все объективные и субъективные данные оценивает и анализирует человек, который ну никак не лишен субъективизма

Правильно. Именно поэтому objective и считаются outcomes, которые do not depend on observer interpretation.
То, что объективность в оценке боли и подобных вопросах не бывает абсолютной, достаточно тривиально.

То, что объективность в оценке боли и подобных вопросах не бывает абсолютной, достаточно тривиально.
Доктор, Вы что, читать не умеете? Посмотрите, в какую категорию outcomes входит оценка боли. Там вообще ни о какой абсолютной или относительной объективности не идет речь. Оценка боли - только лишь субъективная. Найдете ссылку о том, что оценка боли относится к объективным способам, пожалуйста, дайте ссылку. Ваше мнение и рассуждения для меня абсолютно ничего не значат. А вообще-то не надо. Я забыл о своем обещании. Оставайтесь при своем мнении и плодите последователей.

Посмотрите, в какую категорию outcomes входит оценка боли. Там вообще ни о какой абсолютной или относительной объективности не идет речь. Оценка боли - только лишь субъективная. Найдете ссылку о том, что оценка боли относится к объективным способам, пожалуйста, дайте ссылку.
Вообще это хороший, я бы даже сказал очень хороший повод для дискуссии. Но, ИМХО, только не в этой теме. Давайте откроем новую, скажем "Обсуждение объективности субъективных оценок" в загончике по ДМ?

Доктор, Вы что, читать не умеете?

Ваше мнение и рассуждения для меня абсолютно ничего не значат.

Спокойнее.

Оценка боли - только лишь субъективная. Найдете ссылку о том, что оценка боли относится к объективным способам, пожалуйста, дайте

Вас ждут на google.com и ya.ru. Если поиск по "объективная оценка боли" и "objective pain assessment" не даст десятки ссылок, pls дайте знать об этом.
Вообще-то кроме "субъективных" инструментов объективизации типа VAS есть и инструментальные, и лабораторные методы. Даже слово "алгометр" существует.

Вообще-то кроме "субъективных" инструментов объективизации типа VAS есть и инструментальные, и лабораторные методы. Даже слово "алгометр" существует.

А любвометра не существует? Женщины были бы довольны!
А это когда боль стала обьективной реальностю, чтобы и оценивать обьективно?
Это переживание, да, неприятное. О хоть чуть обьективности можно сказать, если например, в то же место у разных людей воткнуть иглу на то же глубину и получить одинаковую боль, хотя мы знаем, что и у одного человека он может быть разным, исходящим из обстоятельств (разное время суток, внезапность, душевное состояние, професия, уровень адреналина и т.д. ).

Уважаемый Ваган, в качестве примера два больных, выдуманных, но возможных в реальности. Молодые люди до 25-30 лет без сопутствующих заболеваний, оперированные менее суток назад, ну скажем по поводу перфорации язвы желудка.
1. Положение активное в постели, двигательно спокоен, кожа сухая, теплая, обычной окраски, дыхание 18 в мин, глубокое, артериальное давление 120/80 мм Hg, пульс 86 ударов в минуту. Заявляет, что "нестерпимо болит".
2. Положение вынужденное, лежит на спине, двигательная активность ограниченна, "скован", кожные покровы умеренно бледные, холодные кисти рук, влажность повышена, дыхание 22 в мин, поверхностное, АД 150/90, пульс 100 в мин. На вопрос "что беспокоит?" отвечает - "немного живот болит".
Ваше решение по поводу аналгезии?

Я же не говорю, что боли не существует!
Приведу другой пример. Боксера дубасят 12 раундов, а он после этого с открытой улыбкой дает интервю, а истеричка колет палец иглой и вызивает скорую помощь, неделю лежит и лечит палец. Кого больнее?

Вы не ответили. Вопрос то именно про объективизацию субъективного или как посчитать неподсчитываемое. Я так понял?

Давай по ссылке, по этой теме там обсудим, ок? А вообше то обоим нужна аналгезия.

Я попросил модераторов перенести все это туда. И все таки первого я бы скорее накормил феназепамом, помимо плановых НПВС или парацетамола. А вот второго с использованием наркотических анальгетиков.

А любвометра не существует? Женщины были бы довольны!.
есть, в греции все есть

Можно даже поучаствовать в научном проекте. Только, пожалуйста, тянуть без фанатизма:
12) Length of stretched flaccid penis. While still flaccid, grasp the head of your penis between your thumb and index finger and stretch it to its point of maximum distention without causing pain. Without releasing your grip, measure the distance from the base to the tip of the head. If you are not sure about how to take this measurement, please refer to the illustration.]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

А со вторым я бы не поспешил с наркотиками. Там более настораживающая клиника и я бы дообследовал больного, не стирая клинику.

Это клиника боли.

Боли от чего? Может начинающий перитонит?

Прошу без флуда, следующий раз буду страшно карать помидорами и банами всех подряд.

Это переживание, да, неприятное. О хоть чуть обьективности можно сказать, если например, в то же место у разных людей воткнуть иглу на то же глубину и получить одинаковую боль, хотя мы знаем, что и у одного человека он может быть разным, исходящим из обстоятельств (разное время суток, внезапность, душевное состояние, професия, уровень адреналина и т.д. ).

“Objective measurement is carried out with calibrated instruments to determine parameters …

Subjective assessment of treatment outcome can be obtained by patient interview or by questionnaires completed by the patient at various stages in the treatment process. The two main methods of recording a patient’s response on paper are the visual analogue scale (VAS) and the Likert scale.
FACTORS AFFECTING QUESTIONNAIRE COMPLETION:
Although self-completion of a questionnaire by the patient maybe seemingly free from any bias, a person’s intelligence will affect his or her ability to complete a questionnaire. Such errors can be minimized by keeping the questions simple. However subtle psychological factors and personality features may affect the accuracy of the response and cannot be avoided. The factors that can affect questionnaire completion are listed in Table 4.


Table 4—Factors that affect questionnaire completion.
Patient characteristics: Literacy of patient; Language comprehension; Personality; Psychological state; Tick box fatigue.
Questionnaire characteristics : Length of questionnaire; Ease of comprehension; Ease of completion; Irrelevant questions.
Other factors: Environment; Influence of family members or care-givers; Pending compensation; Secondary gain.” - R. R. BINDRA, J. J. DIAS, C. HERAS-PALAU, P. C. AMADIO, K. C. CHUNG and F. D. BURKE. ASSESSING OUTCOME AFTER HAND SURGERY: THE CURRENT STATE//Journal of Hand Surgery (British and European Volume, 2003) 28B: 4: 289–294

“Objective measurement is carried out with calibrated instruments to determine parameters …
Не могли бы Вы пояснить свою позицию по отношению к процитированному?

Часть сообщений, не имеющих отношения к теме обсуждения перенесена в новую тему [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Желающие могут продолжать спор об общих вопросах в ней.

Новые сообщения, не имеющие отношения к теме, будут удаляться.

Не могли бы Вы пояснить свою позицию по отношению к процитированному?
В каком плане отношение? Что именно?

Спокойнее.
Не волнуйтесь, спокоен, как никогда. Просто еще раз спрашиваю:"Читать-то умеете?" А если все-таки умеете, то еще раз посмотрите предложение: "Subjective outcomes require interpretation by assessors or patients and may be prone to problems with reliability on repeated measures. These include patient satisfaction,pain, and function after operation." Оценка боли к каким методам относится? Специально для Вас выделил слово. Или опять что-то не то? И если будут какие-то претензии, то предъявляйте их авторам статьи или приводите свои научные печатные работы, доказывающие обратное. Это по старой доброй традиции.

Вас ждут на google.com и ya.ru. Если поиск по "объективная оценка боли" и "objective pain assessment" не даст десятки ссылок, pls дайте знать об этом.
А Вы-то сами смотрели или, как обычно, читаете только название работ? Копните глубже первых слов названия. Это бывает иногда чрезвычайно полезным делом.

Вообще-то кроме "субъективных" инструментов объективизации типа VAS есть и инструментальные, и лабораторные методы. Даже слово "алгометр" существует.
Вот это да! Что это за прибор такой, "алгометр"? Наверное с помощью него измеряют висцеральные или зубные боли и прибор выдает уровень-силу боли в каких-нибудь международно признанных единицах, ну, к примеру, в АЛЬГАХ. Да, и куда засовывают этот прибор, в живот или в зуб? Как он работает и как все-таки определяет уровень зубной или "животной" боли ( т.е. боли в животе)? Разъясните несведущим.

Знаете, а я вот так и не понял, о чем спор вообще, господа?
А самое главное к чему? Тысячи лет существует то, что мы называем медициной, десятки тысяч врачей по всему миру работают и как то справляются с тем, что многие параметры вообще неизмеримы. Ну, вот взять меня - я психиатр. Могу я как-нибудь измерить галлюцинации или бред? Худо бедно могу в цифирях выразить депрессию, интеллект. Но, вы уж простите, и без всего этого мне понятно - психоз, или нет, есть депрессия или нет. Давайте помнить, что КЛИНИКА имеет главенствующее положение, а все т.н. объективные методы (какими бы субъективными они не были!) лишь вспомогательные.
Пример! Температура тела, измеренная ртутным термометром в подмышечной впадине - объективно? Уверен, большинство скажет что да. а теперь давайте вспомним, как этот "объективный показатель" был выведен. Провели множество и множество измерений, затем откинули 5% с той и с другой стороны и получили "нормальные" показатели.
Так что, давайте помнить о клинике и не увлекаться измерениями! Врач для того и нужен, чтобы думать и оценивать. В противном случае, можно передать принятие решения сисадмину Васе, который быстро просканит больного кучей аппаратов, вобъет в "волшебную" программу, почитает ответ и отдаст распечатку фельдшеру Ване.

Не могли бы Вы пояснить свою позицию по отношению к процитированному?
Дело в том, что Вы просто привели цитату и не совсем понятно, поддерживаете ли Вы мнение авторов или наоборот.
Т.е. хотелось бы понять Вашу позицию по следующим аспектам (варианты суждений):
1) Боль является субъективной оценкой, которая не может быть объективизирована никоим образом
2) Субъективная оценка боли не нуждается в объективизации
3) Поскольку боль субъективна, клиническая оценка боли неточна и не требуется
4) Воспроизводимость оценок боли формальными методами хромает, поэтому не следует на эту оценку ориентироваться в динамике
5) Субъективная оценка боли ненадежна и не должна использоваться в качестве меры исходов в клинических испытаниях
6) Поскольку оценка боли субъективна, то включение этого параметра в комплексные инструменты оценки (индексы и шкалы) делает такие инструменты необъективными и, зачастую, бесполезными
7) ... другие всевозможные варианты ...

Пользуетесь ли Вы сами субъективной оценкой боли пациентом как мерой успеха/неуспеха лечения? Если да - то в каком виде, если нет - то что используете?

Дело в том, что Вы просто привели цитату и не совсем понятно, поддерживаете ли Вы мнение авторов или наоборот.
Т.е. хотелось бы понять Вашу позицию по следующим аспектам (варианты суждений):
1) Боль является субъективной оценкой, которая не может быть объективизирована никоим образом
Пока, да.

2) Субъективная оценка боли не нуждается в объективизации
Нуждается.

3) Поскольку боль субъективна, клиническая оценка боли неточна
Да.

...и не требуется
Требуется.

4) Воспроизводимость оценок боли формальными методами хромает,
Да.

...поэтому не следует на эту оценку ориентироваться в динамике
Следует. Но не взахлеб и понимая, что все довольно субъективно.

5) Субъективная оценка боли ненадежна и не должна использоваться в качестве меры исходов в клинических испытаниях
Когда другого выхода нет, может. А лучше, когда все объективно.


6) Поскольку оценка боли субъективна, то включение этого параметра в комплексные инструменты оценки (индексы и шкалы) делает такие инструменты необъективными и,
Да.

...зачастую, бесполезными
Нет.

Пользуетесь ли Вы сами субъективной оценкой боли пациентом как мерой успеха/неуспеха лечения? Если да - то в каком виде, если нет - то что используете?
Да, пользуюсь, но редко. Например, алгометром, эстезиометром, другими психометрическими инструментами, к примеру , наипростейшими опросниками.