Просмотр полной версии : Дискуссия об общих вопросах практического применения ЕВМ

Спосибо за дополнение.
Здесь не только вопрос о боли, есть много других важных составляющих симптомов.
Например-самочувствие. Иногда у больного только и есть преобладающий симптом-плохое самочувствие. Особенно в онкологии, в гематологии, хроническом токсикозе.
Или привкус во рту. Как можем обьектизировать? Или обостренное обояние? И т. д.
Придется поверить больному, и себе тоже, и никакие шкалы не помогут.

есть много других важных составляющих симптомов.

Например-самочувствие.

Или привкус во рту. Как можем обьектизировать?
Или обостренное обояние? И т. д.
Придется поверить больному, и себе тоже, и никакие шкалы не помогут.А Вы можете сейчас представить необходимость/целесообразность объективизации этих параметров и их применение для подтверждения с позиций ЕВМ?

Вы будете использовать "Шкалу самочувствия" или общее состояние (ECOG) для оценки состояния больного?

"Ой, Сара, шо-ж ты не сказала, что тебе хуже всех!" (с)

необходимость/целесообразность объективизации этих параметров и их применение для подтверждения с позиций ЕВМ?
Вы будете использовать "Шкалу самочувствия" или общее состояние (ECOG) для оценки состояния больного?

Вы спрашиваете больного, как он себя чувствует? И что он отвечает? Мне плохо, там болит, здесь онемеет, мне тошно, и т.д. То есть и боль есть компонент самочувствия, и нелогично выделять только этот аспект, потому что Вам так хочется.
А вам надо оценивать совокупность ВСЕХ симптомов для правильной диагностики и лечения. И здесь по моему единственный вопрос-надо признавать только математическое, цыфровое мышление, или допускаем другие виды мишления тоже. Ведь в мире есть и сосуществуют и лирики, и физики, есть даже филологи и композиторы.

Здесь не только вопрос о боли, есть много других важных составляющих симптомов.
Например-самочувствие. Иногда у больного только и есть преобладающий симптом-плохое самочувствие. Особенно в онкологии, в гематологии, хроническом токсикозе.
Или привкус во рту. Как можем обьектизировать? Или обостренное обояние? И т. д.
Придется поверить больному, и себе тоже, и никакие шкалы не помогут.
Занятно получается. Вы говорите о том, что получаемую от больного информацию невозможно объективизировать. Слишком много "факторов влияния". Немного напоминает прогноз погоды. :)
Но позвольте Вас спросить, как Вы представляете себе это "доверие себе", своему "клиническому чутью"? Из чего складывается Ваш опыт? Из количества пролеченных Вами больных и знаний, полученных из литературных источников. В одном из "букварей" доказательной медицины иллюстрируется эта позиция - как быть, например, с редкими заболеваниями? С которыми Вы не сталкивались? Вам придется обращаться к опыту, накопленному мировой медициной, к публикациям. Но Вы захотите понять, какой же статье, какому исследованию стоит доверять, а какому - нет. Вот и все. Вы, в интересах больного, рассматривая конкретную клиническую ситуацию, будете искать наиболее достоверные данные. Вы - в EBM. Вы пытаетесь применить в своей практике наиболее проверенную информацию, и для Вас во главе всего Ваш пациент - совершенно конкретный живой человек.
И вот, при попытке отделения зерен от плевел, Вам придется критически оценивать информацию, возможно - пытаться разобраться в статистических методах. Все зависит от "уровня погружения". Кто-то следует монографии, о которой слышал в студенческие годы, кто-то - рекомендациям районного масштаба (кстати, они могут быть очень ничего), а кто-то по каждому конкретному случаю поднимает всю ему доступную актуальную информацию и старается сделать максимально обоснованный вывод.
Так вот, возвращаясь к рутинной практике - что является источником информации для Вас в принятии клинического решения?

Я не говорю, что я обьективен на 100, конечно нет. Честнее-я также не знаю, настолько обьективна данная новая информация, скажем-инструкция нового препарата, то ли в упаковке, то ли в Видале или в интернете. Я представляю себе, как эту информацию делают для врачей, так как некоторое время когда-то сотрудничал с мед. представительством. Знаю, что для рекламы и для продвижения препарата какие методы используются. Просто как-то с авансом доверия, что ли, или самому хочется убедиться, или просто не имея выхода, могу и назначать. Наверно и Вы не можете сказать 100%-ные источники, даже в EBM.
Раньше медицина держалась на авторитетах-Если Юдин, Петровский, Вышневский или другой известный врач порекомендовал методику-никому и в голову бы не приходило, что они как то корумпированы или имеют от этого что то, потому что они имели также и человеческий большой авторитет. Вот сейчас нехватку таких людей, нехватку доверия хотим компенсировать ВЕРОЙ в цыфры.

Почему Вы выделяете слово "вера", разве об этом речь? Именно не о "вере", а о фактах. Для понимания этого нужно немного, понять какие факты имеют наибольшую достоверность, и какими методами они получаются. Это не всегда и не для всех просто, но вполне реализуемо. Лично для меня это "чуть менее чем наполовину", но стараюсь. И что плохого в "цифре"?

Я не говорю, что я обьективен на 100, конечно нет.
Это радует, потому как никто из нас не претендует на знание истины, мы лишь не хотим принимать информацию "на веру". Я бы сформулировал свое видение EBM - это критический анализ информации.

Честнее-я также не знаю, настолько обьективна данная новая информация, скажем-инструкция нового препарата, то ли в упаковке, то ли в Видале или в интернете. Я представляю себе, как эту информацию делают для врачей, так как некоторое время когда-то сотрудничал с мед. представительством. Знаю, что для рекламы и для продвижения препарата какие методы используются. Просто как-то с авансом доверия, что ли, или самому хочется убедиться, или просто не имея выхода, могу и назначать. Наверно и Вы не можете сказать 100%-ные
В этом дух форума. В практическом применении доказательной медицины. Как выявлять и применять наиболее достоверные источники информации.

Раньше медицина держалась на авторитетах-Если Юдин, Петровский, Вышневский или другой известный врач порекомендовал методику-никому и в голову бы не приходило, что они как то корумпированы или имеют от этого что то, потому что они имели также и человеческий большой авторитет. Вот сейчас нехватку таких людей, нехватку доверия хотим компенсировать ВЕРОЙ в цыфры.
Мне кажется, это очень верное наблюдение, но не новое. Как я понимаю, медицина вместе с человечеством в целом, с цивилизацией и ее возможностями коммуникации, перешла в новое состояние. То есть, во времена Юдина возможности обмена информацией были крайне ограничены. И медицина не могла строиться ни на чем ином, как на авторитете и мнении талантливых и гениальных людей. Но даже гениальные люди не могуь своим личным опытом охватить все разделы медицины. Ныне возможность обмена информацией (и клиническим опытом тысяч и миллионов врачей) предоставляет фантастические возможности. Естественно, эта информация нуждается в упорядочивании, приведении к "одному языку" и т.п. Появление EBM - это не мода, это совершенно закономерный и неизбежный процесс, совершенно естественный и необходимый. Еще раз, это не тотем, это принципы получения и использования информации, в том числе Вашего личного опыта.
В заключение хочу сказать, что у меня создалось устойчивое впечатление о Вашем поверхностном (даже по сравнению с моим) понимании принципов и практики доказательной медицины. Я был бы очень рад, если бы Вы познакомились с "первоисточниками" перед продолжением дискуссии. Например, с Гайаттом.

Вот сейчас нехватку таких людей, нехватку доверия хотим компенсировать ВЕРОЙ в цыфры.Верить никому нельзя (с)

Мне - можно... (с)

Вот задача ЕВМ и научить врача думать, а не верить.
И оценивать публикацию, а не верить авторитету автора/учреждения.
И учит/дает механизмы проверки и оценки.

В качестве наглядного примера, вот публикация под эгидой РОНЦ ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Комплексный препарат Фитомикс-40 (ФМ-40) разработан в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. В его состав входят 40 растительных экстрактов, включая адаптогены.
В работе показано иммуномодулирующее, в том числе интерфероногенное и адгезиогенное, а также антиоксидантное и антистрессорное действие ФМ-40 в комплексном лечении больных распространенным РЖ.
Средняя продолжительность жизни в 1-й группе (операция + ПХТ + ФМ-40) составила 14,3 мес (медиана выживаемости — 11 мес), в контрольной группе
больных (2-й) — 5,4 мес.
В 3-й группе средняя продолжительность жизни больных (перенесших операцию на фоне приема ФМ-40 без последующей полихимиотерапии) составила 15,1 мес (медиана выживаемости — 12мес), в контрольной группе (4-й) — 6,3 мес.

Ну, почти "живая вода"....
Кстати, оплаченная государством:

Работа поддержана ассигнованиями из Федерального бюджета по индивидуальным проектам: “Разра-ботка растительного адаптогена для лечения предопухолевых патологий” (2002-2003 гг.) и "Определение чувствительности иммунной системы больных раком желудка IV стадии к терапии фитоадаптогеном" (2004 г.) в рамках обеспечения финансирования важнейших народнохозяйственных программ от Министерства образования и науки Российской Федерации.

Вы - поверите?

Я повторюсь-проблема в доверии, проблема в честности. Конечно надо все проверять!
Это даже не столько медицинская проблема, сколько проблема цивилизации, так как в других областях, в истории, в социологии, в музыке и т. д. ничуть не меньше мухлюют.
А столько информации самому никак не проверить, и приходится прибегнуть к своей интуиции, опыту, предыдущим знаниям, хотя тогда и может быть, что из за своей ограниченности и хорошего пропустишь.

А столько информации самому никак не проверить, и приходится прибегнуть к своей интуиции, опыту, предыдущим знаниям, хотя тогда и может быть, что из за своей ограниченности и хорошего пропустишь.

Не уверен, что эта дискуссия полезна. Ведь Вы спорите о предмете, по которому не имеете собственного мнения. Ведь совершенно очевидно, что Вы не читали ничего по EBM. Я не прав? Посмотрим на один из первых абзацев "Путеводителя читателя медицинской литературы". То, что Вы представляете "слабым местом" доказательной медицины- это предмет ее обработки. EBM - это не препятствие, а помощь практическому врачу в его повседневной практике.

Аналогичным образом многие практикующие врачи относятся к ре-
гулярному знакомству с новинками медицинской литературы — они
всегда под рукой, но фактически недоступны. Все понимают, что работа
врача должна основываться на данных, которые публикуются в меди-
цинских журналах. С другой стороны, хорошо известно, что каждые не-
сколько лет объем литературы удваивается, а у нас остается все меньше
времени на знакомство с ней [1]; поэтому внимательное чтение многих
журналов постепенно становится почти нереальным. Внедрение в по-
вседневную практику данных, излагаемых в сотнях тысяч статей, мы
оставляем другим. По мере того как возможность использования лите-
ратуры становится все более призрачной, сама мысль о том, что резуль-
таты конкретного исследования можно применить при обследовании или
лечении конкретного больного, начинает казаться фантастикой.
Данная книга призвана помочь вам поверить в обратное. Изучив ее,
вы научитесь понимать язык любых медицинских статей, сможете изба-
виться от работы по шаблону, по наитию и сообразно личному опыту,
который далеко не всегда бывает достаточным. Вы освободитесь от дик-
тата фармацевтических компаний, навязывающих свои препараты, и от
давления больных, вдохновленных новыми методами лечения, оценить
эффективность которых у вас нет возможности. Вы перестанете цели-
ком и полностью зависеть от мнений малограмотных "экспертов". У вас
появится возможность использовать данные, опубликованные в меди-
цинской литературе, при решении частных клинических проблем, оце-
нивать актуальность и достоверность этих данных.

Не поленитесь, прочтите хотябы приведенный абзац! Возможно, он Вас заинтересует.

Спосибо, я обезательно прочту. Я читал Гринхальха, Гаятта не смог скачать.

где их скачать?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] 8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C+%D1%87%D0%B8%D1%82%D0%B0 %D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8F+%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8% D1%86%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B9+%D0%BB%D 0%B8%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D1%82%D1%83%D1%80%D1% 8B+%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%87%D0%B0%D1%82%D1%8C

Уважаемые коллеги, прежде чем приступить к изучению EBM и "Путеводителя..." в частности, хотелось бы узнать, почему нигде на этом ресурсе не встретил вопросов о недостатках EBM, о возможной ангажированности этого метода фарм. кампаниями, а так же о том, что так любимый EBM метаанализ имеет ряд недостатков (к примеру, проблему «картотечного ящика», проблему учета качественных различий между исследованиями и проблему использования множественных данных из одного исследования - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]Мета).
Надеюсь, вопрос не воспримется в штыки:) Просто хочется разобраться, стоит ли возводить в культ ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) EBM или относиться к ней как к очередному модному веянию с запада, больше всё-таки доверяя клиническому опыту старших коллег и собственным наблюдениям?

Вред доказательной медицины ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
6 лет назад.

Спасибо! Изучил, принял к сведению.