Просмотр полной версии : Показания к проведению исследований.

Имея некоторый шкурный интерес ;), и видя большие разногласия во мнениях, предлагаю обсудить показания к проведению методов функциональной и лучевой диагностики.

Если с УЗ исследованием БЦА как то определились ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), то интересен вопрос повального назначения УЗИ бр.полости и ЭХО-КГ. Наверное здесь же можно обсудить и другие методы... :rolleyes: Например УЗИ ЩЖ...

УЗИ щитовидной железы НЕ ПОКАЗАНО:
1) Как диагностическая процедура при ПОДОЗРЕНИИ нарушения функции ЩЗ.
Для этого существует ТТГ.
2) При гипотиреозе. Знания о структуре железы не изменят тактики лечения.
3) Как скрининговая процедура для поиска непальпируемых узлов.
4) При подготовке к беременности и беременности как скрининговая процедура (что ищем?).
Наверняка чего-нибудь забыла. Коллеги дополнят.

По части ЭхоКГ на ум приходит вот это:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
А в реале... ну намедни четырежды смотрел я дядю с "УЗ признаками тампонады сердца". Пропунктировали его только после того, как он выдал классическую клинику этой самой тампонады, откачали 1,3 л.:(

Мне кажется причина отечественного УЗИ-беспредела еще и в том, что УЗИ-диагносты по непонятной мне причине занимаются только УЗИ. В остальном мире специальность радиология включает в себя КТ, МРТ, УЗИ, простые ренгеновские снимки и в некоторых странах частично ядерную медицину (диагностическую ее часть).

Эхо - КГ также как и сцинтиграфию миокарда в последнее время делают кардиологи сами, против чего, я думаю, возражать не стоит.

УЗИ щитовидной железы НЕ ПОКАЗАНО:
1) Как диагностическая процедура при ПОДОЗРЕНИИ нарушения функции ЩЗ.
Для этого существует ТТГ.
2) При гипотиреозе. Знания о структуре железы не изменят тактики лечения.
3) Как скрининговая процедура для поиска непальпируемых узлов.
4) При подготовке к беременности и беременности как скрининговая процедура (что ищем?).
Наверняка чего-нибудь забыла. Коллеги дополнят.

5. Как первичная диагностическая процедура при наблюдении пациентов с адекватно пролеченным дифференцированным РЩЖ (полное удаление ЩЖ + радиоактивный йод). Для этого существует тиреоглобулин и скан с I-131. У нас в России пока не прижилось (как первое, которое адекватное, так и второе).

Скажу честно, не вспомню когда последний раз назначал УЗИ щитовидки. Вот для ЭХО у кардиологичесткого пациента (имеется в виду пациент поступивший с какими-либо жалобами, которые могут составлять патологию сердца) существуют два необходимых и достаточных условия

1. Наличие сердца
2. Отсутствие ЭХО в предшествующие 6-12 мес в зависимости от страховки.

Патология щитовидной железы глазами УЗИстов:
:)"При наличии субклинической гипофункции диагноз АИТ зависит исключительно от лабораторно-инструментальных данных. Количество лабораторных диагнозов в ходе прогресса будет неуклонно возрастать, снижая долю клинических методов, - на самом деле, не доводя ситуацию до манифестации грубых клинических проявлений, типа недостаточности органа. Так что привыкайте. Диагнозы тироидитов ставили и будем ставить, доклинический рак находили и будем находить!" :( Взято с форума УЗИстов.

Мне кажется причина отечественного УЗИ-беспредела еще и в том, что УЗИ-диагносты по непонятной мне причине занимаются только УЗИ. В остальном мире специальность радиология включает в себя КТ, МРТ, УЗИ, простые ренгеновские снимки и в некоторых странах частично ядерную медицину (диагностическую ее часть).

Эхо - КГ также как и сцинтиграфию миокарда в последнее время делают кардиологи сами, против чего, я думаю, возражать не стоит.
Узи-диагносты занимаются только узи-потому что страна у нас такая.Сейчас узиологов из терапевтов готовят,было одно время-из рентгенологов было,теперь запретили.То,что Вы пишете-очень разумно.Но никто в одни руки не хочет отдавать.Мне повезло-в моих руках рентген и узи.Очень часто сама же и рекомендую после узи-рентген или наоборот.И когда одни и те же глаза смотрят и рентгенограмму и уз-картинку.Часто найдёшь патологию,потом вместе с больным едешь на КТ,показываешь коллеге где и что не понравилось.Но это когда есть возможность,а когда нет? И вообще размахивая флагом встаю на защиту ультразвуковиков!За что Вы нас так?"беспредел!"Очень часто хочется помочь и пациенту и лечащему врачу!А сталкиваешься с тем,что леч.врач "послал" лишь бы отвязаться,лишь бы назначить хоть что-нибудь!Часто нет взаимопонимания с леч.врачем из-за его "пофигизма"

Имея некоторый шкурный интерес ;), и видя большие разногласия во мнениях, предлагаю обсудить показания к проведению методов функциональной и лучевой диагностики.

Если с УЗ исследованием БЦА как то определились ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), то интересен вопрос повального назначения УЗИ бр.полости и ЭХО-КГ. Наверное здесь же можно обсудить и другие методы... :rolleyes: Например УЗИ ЩЖ...
Показания для узи и для рентген. описаны во всех учебниках и монографиях.Одна загвоздка-кто их читает из лечащих врачей(в смысле не монографии,а показания)?Очень часто назначают лишь бы назначить.Вот скажите,зачем рентген черепа ребёнку,который упал с высоты своего роста?Ну поплакал чуток,а волнующаяся мама пришла к неврологу.Первое действие доктора-идите на рентген.А зачем?Что там он хочет чтоб я увидела?Жалоб у малыша нет,сознание не терял,гематомы-нет.Откажу в исследовании(что,кстати,я имею право сделать),будет невролог по телефону кричать:"Чо,самая умная нашлась?"

5. Как первичная диагностическая процедура при наблюдении пациентов с адекватно пролеченным дифференцированным РЩЖ (полное удаление ЩЖ + радиоактивный йод). Для этого существует тиреоглобулин и скан с I-131. У нас в России пока не прижилось (как первое, которое адекватное, так и второе).
А зачастую нет возможности сделать как первое, так и второе...
А вообще, согласна с eklyukina: "леч.врач "послал" лишь бы отвязаться..."

...Вот скажите,зачем рентген черепа ребёнку,который упал с высоты своего роста?Ну поплакал чуток,а волнующаяся мама пришла к неврологу.Первое действие доктора-идите на рентген.А зачем?Что там он хочет чтоб я увидела?Жалоб у малыша нет,сознание не терял,гематомы-нет.Откажу в исследовании(что,кстати,я имею право сделать),будет невролог по телефону кричать:"Чо,самая умная нашлась?"
А зачастую при незначительном повышении пролактина доктора отправляют на рентген искать аденому... Бог мой, не знаешь, как избавиться от пресловутых, выявленных "случайно" при МРТ (опять же, на всякий случай)... В то же время родители недовольны тем, что на R-грамме черепа или, еще более - прицельном снимке тур. седла ничего не находится... :(

А зачастую нет возможности сделать как первое, так и второе...
А вообще, согласна с eklyukina: "леч.врач "послал" лишь бы отвязаться..."

Так вот я и пытаюсь именно это изменить в отдельно-взятой-больнице :rolleyes:
Не надо вставать на защиту кого - либо, надо действовать согласно научно и экономически обоснованной необходимости.
Поэтому я и открыл этот топик :)

Так вот я и пытаюсь именно это изменить в отдельно-взятой-больнице :rolleyes:
Не надо вставать на защиту кого - либо, надо действовать согласно научно и экономически обоснованной необходимости.
Поэтому я и открыл этот топик :)
Согласна с Вами.Но гиблое это дело!Я периодически воюю в своей "отдельно взятой больнице",но "один в поле-не воин"Иногда просят-найди чего-нибудь!Ну...ищем.Когда нахожу,причем без клиники(!)-не знают,что с моей "находкой"делать.Очень часто напишешь заключение,звонят и спрашивают,а что это такое?Причем пишу совершенно принятый у них же,специалистов,термин.Я не очень "зубастая"-терпеливо разжовываю,а вот моя коллега отвечает:"откройте книжку,и прочтите!"

А зачастую при незначительном повышении пролактина доктора отправляют на рентген искать аденому... Бог мой, не знаешь, как избавиться от пресловутых, выявленных "случайно" при МРТ (опять же, на всякий случай)... В то же время родители недовольны тем, что на R-грамме черепа или, еще более - прицельном снимке тур. седла ничего не находится... :(
Родители-это ещё что!?А вот когда доктор не понимает возможности метода-вот это да!Ну не понимают,что изменения в том же тур.седле появляются,когда опухоль уже достаточно большая,либо кальцинаты есть.А если я на обзорном снимке не увидела образование 2мм,которое только на МРТ нашли-это же преступление!Расстрелять!!!

Я периодически воюю в своей "отдельно взятой больнице",но "один в поле-не воин" Почему это? Если Вы знаете и уверены - в чем проблема? Вас что, за это репрессируют?

Иногда просят-найди чего-нибудь!Ну...ищем.Когда нахожу,причем без клиники(!)-не знают,что с моей "находкой"делать. Это чья проблема? И кто мешает, зная такой расклад, самостоятельно позвонить и объяснить? Это только авторитет поднимет.

Очень часто напишешь заключение,звонят и спрашивают,а что это такое? Это нормально!

И вообще размахивая флагом встаю на защиту ультразвуковиков!За что Вы нас так?"беспредел!"Ну Вы же понимаете о чем я. У УЗИ есть определенные возможности и ограничения, определенные показания, чувствительность и специфичность в диагностике тех или иных заболеваний. Я прекрасно знаю, что есть хорошие специалисты, и их не имею ввиду. Беспредел заключается в том, что слишком часто горе-УЗИ-специалисты на постсоветском пространстве ставят с помощью своего аппарата ДИАГНОЗЫ и ПСЕВДОДИАГНОЗЫ, и что еще хуже, назначают лечение в том же УЗИ-кабинете.
Извините, ни в коем случае не хотела Вас обидеть.

Когда нахожу,причем без клиники(!)-не знают,что с моей "находкой"делать. Очень часто напишешь заключение,звонят и спрашивают,а что это такое? Причем пишу совершенно принятый у них же,специалистов,термин...Это совершенно нормально. Мне тоже звонят. И я очень люблю врачей, которые звонят. Еще больше люблю врачей, которые спускаются к нам в reading rooms, чтобы вместе с радиологами обсудить дифференциальную диагностику находки. Любой тест не имеет 100% чувствительности и специфичности, и интерпретация любой находки должна проводиться с учетом клиники и истории заболевания. Иногда одна и та же находка, например, на сцинтиграфии скелета может означать перелом, остеомиелит, дегенеративные изменения, костные метастазы, и т.д. и т.п. Именно радиолог советует какие дальнейшие радиологические и нерадиологические исследования могут прояснить ситуацию. Кстати, об этом можно писать и в заключении. Мы обычно пишем что-нибудь вроде "correlation with TFTs is recommended" or "correlation with dedicated rib film is recommended". а вот моя коллега отвечает:"откройте книжку,и прочтите!"
Ваша коллега неправа.

Ну Вы же понимаете о чем я. У УЗИ есть определенные возможности и ограничения, определенные показания, чувствительность и специфичность в диагностике тех или иных заболеваний. Я прекрасно знаю, что есть хорошие специалисты, и их не имею ввиду. Беспредел заключается в том, что слишком часто горе-УЗИ-специалисты на постсоветском пространстве ставят с помощью своего аппарата ДИАГНОЗЫ и ПСЕВДОДИАГНОЗЫ, и что еще хуже, назначают лечение в том же УЗИ-кабинете.
Извините, ни в коем случае не хотела Вас обидеть.
Вот в том то и дело,что клиницисты поднимают на конференциях внутрибольничных вопрос:"Почему не пишут заключения?"Я им объясняю,что я не фотограф и по одному снимку без анализов и клиники ничего сказать не могу!Я могу дать лишь направление,в котором нужно думать,могу рассказать при какой патологии я вижу аналогичную картину.Я тоже очень люблю работать с теми докторами,которым важен их пациент,которые приходят посмотреть на снимок,либо присутствуют при узи(если случай неординарный)НО у нас таких мало.(я имею в виду своё окружения)А на счет лечения...я всегда в шутку с коллегами говорю-"я не доктор,я диагност"Всё изменяется,и препараты,и методы лечения,и лезть в это...если не занимаешься лечением каждый день-неправильно.

[
Ваша коллега неправа.[/QUOTE]
Это спорно.Почему кто-то ,отложив большую часть работы,пол-рабочего дня проводит в поиске ответов на возникший вопрос(ну бывают же сложные,непонятные случаи),перелопатит кучу литературы,найдёт решение,а другой пол-дня пропив чай,и в конце рабочего дня обнаружив запись в истории болезни,не оторвав попы от стула и лениво ковыряя в носу звонит и требует полную информацию!!!Мне кажется,это наглость!Зарплаты-одинаковые,а то и выше,а затраченный труд?Мне не жалко-я расскажу,но ты прийди в кабинет,посмотри снимки,я всё покажу и расскажу,да ещё нарисую,если что на снимке не ясно для врача.

Это спорно. Почему кто-то, отложив большую часть работы, пол-рабочего дня проводит в поиске ответов на возникший вопрос (ну бывают же сложные, непонятные случаи), перелопатит кучу литературы, найдёт решениеВо первых, у клинициста не всегда есть возможность "отложить большую часть работы", а во вторых, в обязанность радиолога входит объяснить лечащему врачу значение радиологической находки. Его не должно волновать, сколько времени лечащий врач пьет чай. Его должна волновать судьба пациента, которому проводилось исследование. Вашей коллеге она безразлична.

Мне кажется причина отечественного УЗИ-беспредела еще и в том, что УЗИ-диагносты по непонятной мне причине занимаются только УЗИ. В остальном мире специальность радиология включает в себя КТ, МРТ, УЗИ, простые ренгеновские снимки и в некоторых странах частично ядерную медицину (диагностическую ее часть).

Эхо - КГ также как и сцинтиграфию миокарда в последнее время делают кардиологи сами, против чего, я думаю, возражать не стоит.
А у нас специальности радиология и УЗД – две большие разницы. А кардиологи и должны, конечно, делать Эхо, но организовать это весьма сложно, да и сами кардиологи далеко не все горят желанием. Кажется, мы об этом уже говорили на Солвее...
Так вот я и пытаюсь именно это изменить в отдельно-взятой-больнице.
Ой, как хорошо про отдельно взятую больницу. Нам бы хотя бы повальные УЗИ щитовидок победить. Ой, а если тогда ставки сократят? Я же как совместитель тогда первый на вылет:( Одолжите героизма:)
Беспредел заключается в том, что слишком часто горе-УЗИ-специалисты на постсоветском пространстве ставят с помощью своего аппарата ДИАГНОЗЫ и ПСЕВДОДИАГНОЗЫ, и что еще хуже, назначают лечение в том же УЗИ-кабинете.
Диагноз мы ставить не должны – только заключение. Диагноз – привилегия лечащего врача. Лечение - тем более!

Во первых, у клинициста не всегда есть возможность "отложить большую часть работы", а во вторых, в обязанность радиолога входит объяснить лечащему врачу значение радиологической находки. Его не должно волновать, сколько времени лечащий врач пьет чай. Его должна волновать судьба пациента, которому проводилось исследование. Вашей коллеге она безразлична.
Ага,сами себе противоречите.Значит у него нет возможности отложить часть работы,но есть возможность попить чайку!!!А я тоже чаю хочу!!! :) Мне кажется судьба пациента в первую очередь должна волновать лечащего врача,а некоторым до фени.Прийдёшь сама,принесёшь с собой снимки,а он зевает,тебя лениво выслушивая.Знаете как обламывает?!

Ага,сами себе противоречите.Значит у него нет возможности отложить часть работы,но есть возможность попить чайку!!!А я тоже чаю хочу!!! :) Мне кажется судьба пациента в первую очередь должна волновать лечащего врача,а некоторым до фени.Прийдёшь сама,принесёшь с собой снимки,а он зевает,тебя лениво выслушивая.Знаете как обламывает?!
Тут, как врач поликлиники (хоть и не совсем профильный) хочу вставить свои три рубля. Итак. Предположим, я участковый терапевт, сижу на приеме. По плану я ДОЛЖНА выдать 15 первичных приемов и примерно столько же повторных (не знаю, где как, а у нас штуками считают). Примерно за 5 часов приема. Сюда же - санаторно-курортные карты, сюда же - посыльные листы на МСЭК и сюда же дисп. группа. И где-то в конце третьего часа приема мне страшщно хочется попить чайку, на который мне отводится 30 минут законного времени. Меня волнует, что думает врач - УЗИ о моем чае??? Это первое. Второе.
Мне самой (теперь психотерапевту, а когда-то и терапевту на практике, и психиатру-наркологу в стационаре) не раз аукалось то, что наших УЗИстов готовят из терапевтов. Потому что вместо того, чтобы просто помотреть в экран и написать, то, что там увидели, врачи УЗИ-диагностики в некотором количестве почему-то считают своим долгом поставить диагноз (на основе картинки) и назначить лечение. В пору моей нахальной студенческой юности я даже имела конфликт с врачом УЗИ, которая вслед за пациентом cito, вернувшемся с исследования, влетела в кабинет, заканчивая фразу о схеме лечения, которую по ее мнениию в данном случае следует назначить.
Есть рацпредложение. Давайте, каждый будет заниматься своим делом. Врач функциональной диагностики будет смотреть в экран, какой имеется, и рассказывать (при необходимости) и описывать только то, что видит, в том числе и по телефону лечащему врачу. А врач будет сам разбираться, что и куда. И получать по шапке (есть кому, между прочим, этим делом заняться) от контролирующих товарищей. Тогда все будут счастливы.

Ага, сами себе противоречите. Значит у него нет возможности отложить часть работы, но есть возможность попить чайку!!! А я тоже чаю хочу!!! :) Мне кажется судьба пациента в первую очередь должна волновать лечащего врача, а некоторым до фени. Придёшь сама,принесёшь с собой снимки, а он зевает,тебя лениво выслушивая. Знаете как обламывает?!Это Ваш выбор, каким быть врачом. Почему Вы должны быть хуже, если кто-то хуже.

Тут, как врач поликлиники (хоть и не совсем профильный) хочу вставить свои три рубля. Итак. Предположим, я участковый терапевт, сижу на приеме. По плану я ДОЛЖНА выдать 15 первичных приемов и примерно столько же повторных (не знаю, где как, а у нас штуками считают). Примерно за 5 часов приема. Сюда же - санаторно-курортные карты, сюда же - посыльные листы на МСЭК и сюда же дисп. группа. И где-то в конце третьего часа приема мне страшщно хочется попить чайку, на который мне отводится 30 минут законного времени. Меня волнует, что думает врач - УЗИ о моем чае??? Это первое. Второе.
Мне самой (теперь психотерапевту, а когда-то и терапевту на практике, и психиатру-наркологу в стационаре) не раз аукалось то, что наших УЗИстов готовят из терапевтов. Потому что вместо того, чтобы просто помотреть в экран и написать, то, что там увидели, врачи УЗИ-диагностики в некотором количестве почему-то считают своим долгом поставить диагноз (на основе картинки) и назначить лечение. В пору моей нахальной студенческой юности я даже имела конфликт с врачом УЗИ, которая вслед за пациентом cito, вернувшемся с исследования, влетела в кабинет, заканчивая фразу о схеме лечения, которую по ее мнениию в данном случае следует назначить.
Есть рацпредложение. Давайте, каждый будет заниматься своим делом. Врач функциональной диагностики будет смотреть в экран, какой имеется, и рассказывать (при необходимости) и описывать только то, что видит, в том числе и по телефону лечащему врачу. А врач будет сам разбираться, что и куда. И получать по шапке (есть кому, между прочим, этим делом заняться) от контролирующих товарищей. Тогда все будут счастливы.
Ваши три рубля принимаю,в силу тяжелого материального положения-не могли бы дать больше? :D К Вам лично претензий не имею!И к участковым терапевтам тоже.Я в стационаре приём веду,и негодую по поводу тех,кто сидит этажем выше.Согласна,что каждый должен заниматься своим делом,но ведь порой ТРЕБУЮТ не заключение,а ДИАГНОЗ!А про доктора узи,с которым Вы конфликтанули- да,это тоже самое,что Вы влетели бы в её кабинет,и учили бы её как правильно датчик держать!Понимаю Ваше возмущение,и соглашаюсь.

Которые диагноз требуют - к Вам ближе, с них по рублю... голому рубашка не выйдет ;)?

Которые диагноз требуют - к Вам ближе, с них по рублю... голому рубашка не выйдет ;)?
Прорвёмся:)

Кстати, насчет изолированности функциональной диагностики... В той же ЭЭГ клиникой надо владеть очень детально. Я не видел еще ни одного врача ФД-ЭЭГ, который мог бы сравниться с ЭЭГистами-неврологами. Причем в случае неспособности коллег оценить описанное мной телефонное общение происходит вполне интенсивно. И это неплохо, просто потому, что не у всех есть те книги, что я покупал за неприличные деньги, не все дружат с интернетом и т.п. И предположения по терапии у меня могут возникать, но я их озвучиваю по телефону. Хотя, кстати, нарушал последний пункт и писал свои соображения по лечению, т.к. знал, что читать это будет недоступный на тот момент главный спец. Минздрава и он как раз этого от меня и ждет.
В целом, врач ФД часто не нужен вообще (заключение - в мусор, картинку в руки). Синхронизировать процессы обучения клиницистов и функционалистов - задача маловыполнимая. Поэтому надо быть готовым к постоянному общению, желательно с книжками в руках. Толстые тяжелые книжки значительно усиливают эффективность общения :)

А зачастую нет возможности сделать как первое, так и второе...
Если не мы, то кто?

А кто Вам должен внедрить определение тиреоглобулина и построить клинику для лечения радиоактивным йодом в Вашем регионе?
Соберите инициативную группу и долбите всех подряд от главврача до депутатов Госдумы, заинтересуйте местный бизнес и т.д.и т.п.

[, Толстые тяжелые книжки значительно усиливают эффективность общения :)[/QUOTE]
:) :) :) Угу,когда я к нашим неонатологам-реаниматологам со своими книжками прихожу,смеются-"Ну вот,опять припёрлась,да ещё кучу макулатуры с собой принесла!"Эффективность общения усиливается :p

Я в стационаре приём веду,и негодую по поводу тех,кто сидит этажем выше.Согласна,что каждый должен заниматься своим делом,но ведь порой ТРЕБУЮТ не заключение,а ДИАГНОЗ!А про доктора узи,с которым Вы конфликтанули- да,это тоже самое,что Вы влетели бы в её кабинет,и учили бы её как правильно датчик держать!Понимаю Ваше возмущение,и соглашаюсь.

Для нормального обоюдного развития должна быть обратная связь между клиницистом и диагностом (прошу прощения за подобные условные термины). Диагност описал, что видит, клиницист потом рассказал, что ЭТО оказалось.
Если нормального взаимодействия не получается, необходимо требовать от клинициста написания в ИБ показаний для проведения исследования, т.е. постановки определенной задачи перед диагностом.

клиницисты поднимают на конференциях внутрибольничных вопрос:"Почему не пишут заключения?"
Заключение радиолог дать обязан. В заключении суммируются все находки, и дается диф. диагноз от наиболее вероятного к наименее возможному, предположительный диагноз. И даются рекомендации по дальнейшему обследованию, если это необходимо.

Для нормального обоюдного развития должна быть обратная связь между клиницистом и диагностом (прошу прощения за подобные условные термины). Диагност описал, что видит, клиницист потом рассказал, что ЭТО оказалось.
Если нормального взаимодействия не получается, необходимо требовать от клинициста написания в ИБ показаний для проведения исследования, т.е. постановки определенной задачи перед диагностом.
Ну вот об этом то я и талдычу!!!!Спасибо,что поддержали.

Заключение радиолог дать обязан. В заключении суммируются все находки, и дается диф. диагноз от наиболее вероятного к наименее возможному, предположительный диагноз. И даются рекомендации по дальнейшему обследованию, если это необходимо.
Простите,а не много ли возлагаете на радиолога?Ребёнок пришел с пустой картой,я,глядя в его ясные глаза и на экран монитора-должна выдать заключение?Ну ладно,если это ну,например,гидронефроз,ну МКБ,ЖКБ,короче то,что можно просто по картинке описать.А бывает...чего только не бывает...

Нет, немного. Я сама радиолог. Можно позвонить направившему врачу и получить необходимую информацию.

В пресловутых МЭСах УЗИ щитовидки входит в стандарты у больного с фибрилляцией предсердий. Бред бредовый...
Эхо показано всем кардиологическим больным (и многим некардиологическим).
УЗИ брюха не всем, к тому же качество его невысокое.
Кстати, в нашей лечебнице проще МСКТ сделать, чем гастроскопию. Больной получает клопидогрель, аспирин, в анамнезе язва... Ан нет, это для ЭГДС не показание. И еще... Не в обиду будет сказано врачам функциональной диагностики... Сколько раз я слышал от больного: "Мне врач на УЗИ сказал, у меня песок в почках, надо бы палин попить..." и т.п. Иногда кажется, что нереализованные лечебные амбиции проявляются таким странным образом.

Нет, немного. Я сама радиолог. Можно позвонить направившему врачу и получить необходимую информацию.
Так и делаю.Но...это отнимает время.Помните,мы говорили о том,что каждый должен заниматься своим делом?На сколько я помню-грамотное и своевременное заполнение истории болезни,собирание анамнеза,описание локального статуса входят в функц.обязанности лечащего врача.И грамотное направление на рентген или узи должно содержать показания для иссл-я.Бывает до смешного:"рнтген правой ноги.Диагноз:обследование"

Вы правы, я тоже обижаюсь на врачей, посылающих больных на исследование с пустым бланком направления. Но все равно звоню, если нужно.

Почему это? Если Вы знаете и уверены - в чем проблема? Вас что, за это репрессируют?

Это чья проблема? И кто мешает, зная такой расклад, самостоятельно позвонить и объяснить? Это только авторитет поднимет.

Это нормально!
Попытаюсь объяснить.Например.Реаниматологи-неонатологи считают,что рентген-ложка мёда,и часто назначают не потому,что НУЖНО,а потому,что "ДАВНО НЕ ДЕЛАЛИ"Спрашиваю:"Ребёнку хуже стало?"Ответ-"Нет,но 3дня не делали,давай посмотрим"Обосновывают тем,что вот в Америке,например,делают и по 5 сн.в день,и вообще каждый день.(при пневмопатиях)Я не знаю,как в Америке,но если была почти норма,по клинике всё хорошо,зачем лучом то по малышу "жахать"?И потом-у многих амбиции.Работают по принципу:"есть 2 мнения-одно-моё,другое-неправильное!" .........Кому то звоню,кто "болеет" за ребёнка ,а кому-не хочется......И ещё бывает очень обидно,когда ребёнком сложным занимаешься,диагноз поставишь,о котором доктор даже и не думал,а потом доктор "лавры"себе присвоит,на конференции все восхищаются,какой он молодец,такой диагноз поставил,а он мне даже спасибо не скажет-ведь диагноз то "МОЙ"

[На заре туманной юности,когда пришла "молодым специалистом" присылают ребёнка 5лет с направлением:"Рентген грудн.клетки для исключения туберкулёза"Я напряглась-это ж так ответственно не пропустить тбс в детск.возрасте!Открываю историю-пусто,запись-подобная направлению.Судорожно листаю-где?Где мысли доктора,почему он демает о твс.?Где сведения о прививке,о Манту,о контакте?Пусто!Бегу к доктору(думаю-не успела,наверное,пациентов много,потому и не написала)Задаю ей вышенаписанные вопросы.Её реакция:"А я почём знаю?Мне оно надо?"Я вытаращиваю глаза,пауза...Короче оказалось,что ребёнок с Сах.диабетом,а по МЭСам положено раз в год обследовать на туберкулёз.Я возмутилась-туберкулинодиагностика у детей до 12лет-реакция Манту!А рентген с проф.целями делать нельзя!Если СД выявили в 3 года,это каждый год ребёнка просто так облучать?Боролась некоторое время,отказывала,имела конфликт с зав.отд.,подключила фтизиатров,нашла приказы-победила!!!

часто назначают не потому,что НУЖНО,а потому,что "ДАВНО НЕ ДЕЛАЛИ" Ну так а Вы - специалист - на что? Туда же, на телефон и обсуждайте.
вот в Америке,например,делают и по 5 сн.в день,и вообще каждый день У Вас есть интернет. Берите и сравнивайте. И показывайте "как в Америке".
И потом-у многих амбиции.Работают по принципу:"есть 2 мнения-одно-моё,другое-неправильное!" И что??? Для кого это новость?
Кому то звоню,кто "болеет" за ребёнка ,а кому-не хочется ЧТО ЗНАЧИТ "НЕ ХОЧЕТСЯ"??? :confused:
диагноз поставишь,о котором доктор даже и не думал,//////а он мне даже спасибо не скажет-ведь диагноз то "МОЙ" Вы ради этого работаете??? Несерьезно. :mad:

И ещё бывает очень обидно, когда ребёнком сложным занимаешься, диагноз поставишь, о котором доктор даже и не думал, а потом доктор "лавры"себе присвоит, на конференции все восхищаются,какой он молодец, такой диагноз поставил, а он мне даже спасибо не скажет-ведь диагноз то "МОЙ"Если доктор будет посылать статью в журнал о таком клиническом случае, то желательно, чтобы он включил Вас в список авторов, особенно, если он рентгенограммы тоже будет публиковать. А рассказывать на утренней конференции, кто интерпретировал рентгенограмму, наверное, необязательно.

Уважаемые коллеги, простите великодушно, но мне кажется, содержательная часть последних двух страниц дискуссии не очень высока. То, что необходимо хорошее взаимодействие между клиницистом и диагностом, коль уж сам клиницист исследований не проводит, это очевидно. Также как и то, что при отправлении больного на исследование врач должен потрудится написать направление и грамотно оформить историю или карту.
Посему предлагаю вернуться к заявленной теме. Если резюмировать, то УЗИ щитовидки скорее бесполезный метод, во всяком случае, в большинстве тех случаев, в которых оно у нас назначается. ЭхоКГ, наоборот, показано практически всем, у кого есть сердце и какие то проблемы с ним. А что Вы скажете про показания к УЗИ органов брюшной полости. Тут же и непочатый край для фантазии – песочек тот же. Был свидетелем, когда на специализации одному доктору со стажем стали доходчиво объяснять о разрешающей способности и т.п., а он свое – я, мол, его (песок) вижу, и все тут. И все же, может, об этом (pro et contra) поподробнее?

Если я как лечаший врач считаю, что мне нужен КТ и при этом срочно, то мне не может отказать никто. Радиолог может мне сто раз говорить про то, что его делали 12 часов назад, и нет показаний, все ето не "катит". Если мне нужно - позвоню президенту госпиталя, и все об етом знают. В конце концов нужное мне как врачу, под чей лицензией оказываетсй помошь, исследованийе или там консулт какой будет сделано ведь случись что - отвечать мне, а не радиологу. А направления пишет интерн, у которого порой 20 пациентов, на каждого из которых по 1-2 направления в день, плус другая работа, так что не судите их строго.

Совершенно верно. Радиолог не имеет права отказать в исследовании. За жизнь и здоровье пациента отвечает лечащий врач, а не радиолог. Радиолог может однако обсудить с направившим врачом целесообразность той или иной процедуры, так как он лучше знает возможности своей специальности. Если врач мне направит пациента с подозрением на вертебральный остеомиелит и захочет сделать ему In111WBC, то я непременно этого доктора найду и расскажу, почему этого делать не стоит, а стоит сделать совсем другое.

Если резюмировать, то УЗИ щитовидки скорее бесполезный методМожно обсудить основные показания к УЗИ ЩЗ:
1)Визуальная помощь при ТАБ узлов.
2)Обследование пациентов после тиреоэктомии по поводу рака ЩЗ в том случае если тиреоглобулин высокий, а захвата йода при сканировании нет.
Есть еще несколько, но о них, наверное, эндокринологи лучше расскажут.

Оценка динамики объема в процессе лечения.
Подверждение \ исключение наличия увеличения железы в пограничных случаях

Показания для методов визуализации в системах с ограниченой доступностью просто необходимы и при этом очень строгие. Так, напрмер, в Австралии если нужно сделать спиральный компьютер, то без одобрения радиолога не получится, а радиолог может и не одобрить. Выяснять какой метод в данном случае лучше (если ситуация нетипичная) лучше всего вместе с радиологом (ми). Общаться с клиницистами все-таки лучше в процессе радиологических обходов. Кстати после установки ПАКС системы у нас общение с радиологами несколько сократилось, а жаль. Кстати, Яна, а NS&LIJ собираются ставить себе ПАКС? У нас вот через 7 дней состоится знаменательное событие - переход на компьютерные истории болезни ожадается полные хаос :).

Показания для методов визуализации в системах с ограниченой доступностью просто необходимы и при этом очень строгие. Так, напрмер, в Австралии если нужно сделать спиральный компьютер, то без одобрения радиолога не получится, а радиолог может и не одобрить. Выяснять какой метод в данном случае лучше (если ситуация нетипичная) лучше всего вместе с радиологом (ми). Общаться с клиницистами все-таки лучше в процессе радиологических обходов. Кстати после установки ПАКС системы у нас общение с радиологами несколько сократилось, а жаль. Кстати, Яна, а NS&LIJ собираются ставить себе ПАКС? У нас вот через 7 дней состоится знаменательное событие - переход на компьютерные истории болезни ожадается полные хаос :).
Soboleznovaniya nashi VAm

Радиологи перешли на ПАКС давно. Мы (Division of Nuclear Medicine) - нет. И не хотим. И технически не можем. Картинки у нас хитрые. Двигаются, крутятся вокруг своей оси. В ПАКС не лезут.

Ну так а Вы - специалист - на что? Туда же, на телефон и обсуждайте.
У Вас есть интернет. Берите и сравнивайте. И показывайте "как в Америке".
И что??? Для кого это новость?
ЧТО ЗНАЧИТ "НЕ ХОЧЕТСЯ"??? :confused:
Вы ради этого работаете??? Несерьезно. :mad:
Нет,не ради этого. :mad:

...Подверждение \ исключение наличия увеличения железы в пограничных случаях...

Не судите строго, я не эндокринолог, но получается, что тогда УЗИ ЩЖ нужно делать почти всем? Как определить этот "пограничный случай"?

Подверждение \ исключение наличия увеличения железы в пограничных случаях
Я тоже не понимаю смысла этого показания. Какое это имеет клиническое значение?
Щитовитка неудачно расположена. Все норовят ее пощупать и как правило находится врач, котоpому она кажется увеличенной.

Можно обсудить основные показания к УЗИ ЩЗ:
1)Визуальная помощь при ТАБ узлов.
Уважаемая Яна, если честно, мне это тоже не вполне понятно. А как сами то узлы обнаруживать будем? Только изотопами? Боюсь, в России это также малореально, как и КТ при аппендиците:(
Кстати после установки ПАКС системы у нас общение с радиологами несколько сократилось, а жаль... У нас вот через 7 дней состоится знаменательное событие - переход на компьютерные истории болезни ожадается полные хаос.
Уважаемый Александр, простите мне мою серость, а что такое ПАКС? И почему компьютеризация - это хаос? Я вот как то мечтаю об электронных историях болезни.

А как сами то узлы обнаруживать будем? Только изотопами?.Исключительно пальпаторно. Но иногда это случайная находка при проведении обследования по другому поводу. Изотопами узлы не ищут. И с помощью УЗИ не ищут. И с помощью КТ и МР не ищут специально. Узлы специально визуальными методами искать не нужно. Узлы меньше одного см как правило не пунктируют.

Денис, доктор с пальцами может пропальпировать узел диаметром в 5 мм на поверхности железы, 1-и более см. доступны пальпации при расположении в толще железы.
Вполне может оказаться непальпируемым узел диаметром в 1-1, 5 см в толще железы, но нет доказательство того, что в отсуствие зоба я должна кровь из носу его искать - даже если он окажется фолликулярным или папиллярным раком.
Другое дело, если я имею дело с человеком из семьи с МЭН -2 с мутацией в RET или в кальцитонином повышенным- и то тут мне все равно - найду или нет я медуллярную карциному- все равно вести к Вагнушко или Бельцевичу...
Словом- есть зоб \ есть узел = УЗИ
Нет проблем при пальпации и нет особых оснований что - либо искать - не ищи, не надо - найдешь- не так поймут...( почти цитата)

Я вот как то мечтаю об электронных историях болезни.
Уважаемый Денис Вячеславович (вот так, по-старому, по-Сольвеевски :) :) ; жаль, Вы больше по общественно-политическим вопросам специализируетесь ), сейчас, когда у нас есть реальное предложение по созданию электронной истории болезни (не маниловское, а вполне реальное), мы сильно задумались, а станет ли легче? Реалии таковы, что создание электронной истории болезни (не печатанье дневников на компьютере) удвоит работу врачу. Отсутствие электронной подписи, необходимость ДУБЛИРОВАНИЯ на бумаге, отсутствие большого количества мобильных специалистов-компьютерщиков, готовых в любую секунду прийти на помощь, наконец, неготовность врачей более зрелого возраста перейти на компьютер.. - проблем очень много.

Я пытяюсь сейчас сделать электронную регистратуру и программу учета посещений - и то не всё просто :o

Исключительно пальпаторно. Но иногда это случайная находка при проведении обследования по другому поводу. Изотопами узлы не ищут. И с помощью УЗИ не ищут. И с помощью КТ и МР не ищут специально. Узлы специально визуальными методами искать не нужно.
Да я и не призываю искать их у здоровых/лиц с нормальным ТТГ-Т4. А вот когда гормоны заставляют подозревать некое неблагополучие в щитовидке нам интересно очаговый процесс или диффузный?
Узлы меньше одного см как правило не пунктируют.
Это я в курсе:)
Денис, доктор с пальцами может пропальпировать узел диаметром в 5 мм на поверхности железы, 1-и более см. доступны пальпации при расположении в толще железы.

Увы, увы, это не про меня:(
Уважаемая Галина Афанасьевна, все-таки поясните, пожалуйста, про "пограничные случаи" из Вашего № 47.
Уважаемый Денис Вячеславович (вот так, по-старому, по-Сольвеевски ; жаль, Вы больше по общественно-политическим вопросам специализируетесь ), сейчас, когда у нас есть реальное предложение по созданию электронной истории болезни (не маниловское, а вполне реальное), мы сильно задумались, а станет ли легче? Реалии таковы, что создание электронной истории болезни (не печатанье дневников на компьютере) удвоит работу врачу. Отсутствие электронной подписи, необходимость ДУБЛИРОВАНИЯ на бумаге, отсутствие большого количества мобильных специалистов-компьютерщиков, готовых в любую секунду прийти на помощь, наконец, неготовность врачей более зрелого возраста перейти на компьютер.. - проблем очень много.
Да будет Вам, уважаемый Антон Владимирович, подкалывать то меня, я вроде в последнее время себя тихо виду в этом смысле:) Дело то в том, что вопросы "общественно-политические", как Вы выразиться изволили, требуют гораздо меньше умственного напряжения, чем вопросы специальные - тот же разбор ЭКГ, к примеру. И я в условиях цейтнота, вызванного моим, с позволения сказать, "наукотворчеством", просто позволяю себе вечерами расслабиться на полчасика за клавиатурой.
Что же до компьютеризации нашей работы, то проблемы есть, безусловно, но мне казалось, что за океаном их поменьше будет, особенно по части технического обеспечения, потому я Александра и спрашивал.
У нас вот, например, сейчас по компу (и не самому отстойному) почти в каждом отделении. Я вот думаю, не раскрутить ли кого-нибудь и не натянуть ли сеточку для начала...

что такое ПАКС?PACS - Picture Archiving and Communication Systems.Да я и не призываю искать их у здоровых/лиц с нормальным ТТГ-Т4. А вот когда гормоны заставляют подозревать некое неблагополучие в щитовидке нам интересно очаговый процесс или диффузный?УЗИ не ответит на этот вопрос.

PACS - Picture Archiving and Communication Systems.
Спасибо.
УЗИ не ответит на этот вопрос.
Поясните, пожалуйста. Мне кажется, отличить аденому от диффузного увеличения железы ультразвуку вполне по силам?

При болезни Грейвса железа не всегда увеличена. У пациента с болезнью Грейвса могут быть узлы. Не все узлы гиперфункциональны. У пациента с гиперфункционирующим узлом может быть диффузно увеличена железа (эндемический зоб).

Не судите строго, я не эндокринолог, но получается, что тогда УЗИ ЩЖ нужно делать почти всем? Как определить этот "пограничный случай"?

Попробую объяснить я.
У многих женщин с красивой тонкой шеей ЩЖ не то что пальпируется, но и видна «на глаз». Данный факт, к сожалению, многими отечественными эндокринологами трактуется как увеличение ЩЖ со всеми вытекающими назначениями препаратов L-Т4 и, реже, тиреостатиков (не глядя на ТТГ). В данном случае УЗИ показано для того, что бы определить нормальный объем ЩЖ (а этот объем, как правило, нормальный) и отпустить пациентку на все четыре стороны, сказав ей, что она ЗДОРОВА, подальше от нерадивых эндокринологов.

А может так отпустить, без УЗИ...

При болезни Грейвса железа не всегда увеличена. У пациента с болезнью Грейвса могут быть узлы. Не все узлы гиперфункциональны. У пациента с гиперфункционирующим узлом может быть диффузно увеличена железа (эндемический зоб).
Все так, уважаемая Яна, но Вы говорите, как мне кажется скорее, об исключениях, чем о правилах. Тем не менее, спасибо Вам за разъяснения.

Мне просто кажется, что отсутстие возможности сделать сканирование для выяснения природы гипертиреоза связано еще и с тем, что эта служба не затребована. У меня есть знакомый ядерный медик в России. Жалуется на то, что пациентов нет. Гамма камера простаивает. Вместо сканирования пациентов на УЗИ посылают.

Это верно, с другой стороны УЗ-сканер есть в самом захудалом райцентре, а гамма-камера? В то же время спрос рождает предложение...

Увы, толку от него в большинстве случаев мало. Ни эктопий, ни гипер-,гипофункций... Единственное, как частность - убедить послать далеко туда, где делают, то что надо.

Каких эктопий?
Это верно, с другой стороны УЗ-сканер есть в самом захудалом райцентре, а гамма-камера? В Воронеже Гамма-камера есть. А, как мы теперь знаем, в Воронеже самая ужасная ситуация с медициной.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

"В Твери приняло первых пациентов новое лечебное учреждение - научно-диагностический центр поликлиники государственной Медицинской академии." - там есть Гамма-камера? [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

УЗИ может в принципе выявлять метастазы , не выявляемые при сканировании у детей, оперированных по поводу папиллярного рака ( чаще м.б. обратная ситуация).А.Alessandro и др 2002

"В Твери приняло первых пациентов новое лечебное учреждение - научно-диагностический центр поликлиники государственной Медицинской академии." - там есть Гамма-камера? [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Насколько я знаю, уважаемая Яна, пока - нет. Твердо знаю, что у нас сия штуковина есть в областной больнице и онкодиспансере.
Сегодня, кстати, как раз разговаривал с эндокринологом из нашей ОКБ. Она своим радиологам не очень доверяет - может, опыта у них маловато в связи с невостребованностью - судить не берусь... И тут же пошли разговоры про найденные на УЗИ гипоэхогенные узлы, оказавшиеся на биопсии фолликулярным раком, и успешно прооперированных пациентов. В связи с этим созрела такая мысль: конечно, у нас нет оснований использовать УЗИ ЩЖ для скрининга чего либо. Но если пациент за свои деньги хочет пройти обследование, то, может, не стоит его отговаривать:)

не стоит его отговаривать:)
Стоит, неправильно проведенное, или непоказанное иследование приносит вполне конкретный "измеряемый вред". Ваше дело как врача предложить пациенту правильный метод диагностики и лечения. Ложноположительные результаты порой могут быть опаснее ложноотрицательных. Если вы делаете исследование не по показаниям, вы заранее сходите с протоптанной тропы (проб и ошибок) и обрекаете себя и главное пациента на новые. Потому и возникают диагнозы с которыми никто не знает что делать.

В связи с этим созрела такая мысль: конечно, у нас нет оснований использовать УЗИ ЩЖ для скрининга чего либо. Но если пациент за свои деньги хочет пройти обследование, то, может, не стоит его отговаривать:) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Денис, рак щитовидной железы в образовании менее 1см можно найти у 3-4 ( по нашим данным 4 )% умерших от неэндокринной патологии.
Ни технеций, ни иод не нужны для поиска рака... В принципе сегодня об этом не написано разве что в зале ожиданий Тверского вокзала.Привет эндокринологу.

Так что что она доверяет, что не доверяет, какой опыт ( от Альцгеймера ? ) это для меня всегда было загадкой.
Но смотрится хорошо - врач хмурит брови, пациент в восторге- думающий доктор. Текст- "не знаю, не не знаю.. Не доверяю я этим( бопсиям, сканированию), вот бул у меня случАй.. Лучше соперируем( но так щадяще- щадяще)".

Стоит, неправильно проведенное, или непоказанное иследование приносит вполне конкретный "измеряемый вред". Ваше дело как врача предложить пациенту правильный метод диагностики и лечения. Ложноположительные результаты порой могут быть опаснее ложноотрицательных. Если вы делаете исследование не по показаниям, вы заранее сходите с протоптанной тропы (проб и ошибок) и обрекаете себя и главное пациента на новые. Потому и возникают диагнозы с которыми никто не знает что делать.
Согласен, уважаемый Александр. Теперь конкретный пример: я - врач УЗД, сижу на приеме в частном центре. Ко мне приходит человек с улицы без направления и говорит: "Я хочу сделать УЗИ щитовидки, проверить, не увеличена ли она". Другой пример: Я - лечащий врач г-на N, который приходит ко мне с тем же вопросом, я пальпирую перешеек, шея довольно толстая и я не уверен в размерах железы (доктор с пальцами - не про меня:( ), пациент настаивает на УЗИ - хочет твердо знать размеры. Теперь представьте, пожалуйста, что на моем месте - Вы, Ваши действия. Вы как то говорили, что будете рады, если наше общение поможет мне в моей практике - примеры как раз из нее.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Так я же и не говорю про скрининг, уважаемая Яна. Кстати, буду признателен, если Вы выскажете свое мнение о моих примерах для Алекса. Суть в том, что делать врачу, если инициатива в проведении УЗИ исходит не от него, а от пациента?
Денис, рак щитовидной железы в образовании менее 1см можно найти у 3-4 ( по нашим данным 4 )% умерших от неэндокринной патологии.
Ни технеций, ни иод не нужны для поиска рака...
Таки его специально и не искали, уважаемая Галина Афанасьевна, - случайная находка, примерно в тех же ситуациях, которые я описал выше. Узлы менее 1 см вроде бы и не пунктируют, значится, узелки были покрупнее, а их уже пунктировать стОит... или нет?
А йод с технецием - это не в отношении рака, а узлов вообще - две части разговора.
В связи с этим Вас я, естественно, тоже прошу, если возможно, высказаться по моим примерам.
Привет эндокринологу.
Спасибо, передам:)

Уважаемый Алексей, ситуация действительно интересная. Предлагаю рассмотреть два варианта. С одной стороны есть "идеал" когда к вам как радиологу человек без направления не придет. С другой стороны если от количества сделаных УЗИ зависит ваше материальное благополучие. В первом случае проблемы нет как таковой, во втором она носит скорее этический, чем медицинский характер. Напишу подробнее из дома, очень напрягает транслит.

Уважаемый Денис,
У нас в госпитале есть гастроэнтеролог - доктор Кац, лет восьмидесяти. Очень любит щупать своим пациентам щитовитки, а потом посылает к нам на сканирование с диагнозом "Тиреомегалия". Я пыталась ему звонить, чтобы выяснить, зачем ему понадобилось сканирование, какова функция железы - вопросы остаются невыясненными. Доктор Кац настаивает на исследовании. И мы его делаем. При этом никакой "тиреомегалии" ни мне ни доктору Марголефу (шеф мой) прощупать не удается. Не думаю, что все врачи, направляющие к Вам пациентов, такие как наш доктор Кац.
На прошлой неделе пришла пациентка, которую направили сканировать 5мм узел. Позвонили доктору. Он согласился, что бессмысленно это. И девушке объяснили, почему ей никакое сканирование не нужно. Она очень обрадовалась и домой пошла.

Но, с другой стороны, можно клиентов потерять. Станут всех пациентов не к Вам отправлять, а к соседу, которому все равно...
Нет ответа...

Так вот я и пытаюсь именно это изменить в отдельно-взятой-больнице :rolleyes:
Не надо вставать на защиту кого - либо, надо действовать согласно научно и экономически обоснованной необходимости.
Поэтому я и открыл этот топик :)
Дорогой Михаил Владимирович!
Уж сколько раз задавала я терапевтам этот вопрос: какой смысл в поголовном назначении УЗИ щитовидной железы? Ответ обескураживает: анализ на ТТГ у нас платный, а УЗИ можно в рамках МЭСов назначать. Смысл - а ВДРУГ узлы найдем? А с этими "найденными вдруг узлами" потом направляют ко мне. И приходится долго и трудно разъяснять очередной невротической даме 50 лет (которую направили на УЗИ щ.ж. за то, что у неё толстая шея, раздражительность и потливость!), что образование 4 мм в диаметре не требует немедленного лечения и что для оценки функции железы УЗИ бесполезно...
Что делать?... Индивидуально работать с врачами... Возможно, читать лекции для врачей... Возможно, раздавать в отделения рекомендации с показаниями к дополнительным обследованиям...
Кстати, говоря о платной медицине, - ещё один аргумент в её пользу: экономическая целесообразность обследования больного, по принципу "необходимо и достаточно".

Именно для выработки единой тактики ведения таких ситуаций и создан термин инсиденталома ( как уверяет наша кафедра русского - инЦиденталома). В зависимости от локализации \ размера есть тактика.

А в целом МЭСы лучше не поминать - писавшие их люди меньше всего думали о том, как лучше- они хотели побольше, побольше..

Желание больного пройтьи то или иное платное обследвоание, сохраняющееся после разъяснений- путь к пополнению кассы пациента и рано или поздно приведет к опустошению кассы личной пациента \ страховой кассы. После этого можно будет повторить разъяснения( все мы понимаем, что с минимальной вероятностью нечто может быть найдено, иногда, как выражаются наши зарубежные коллеги - serendipituously ).Мне ужасно нравится эта игра в описании инсиденталому надпочечника- AIDS ( Adrenal incidentaloma discovered serendipituously).

Представляют интерес экономические последствия так называемого случайного обнаружения узлов щитовидной железы при УЗИ, КТ и МРТ.
После проведенных в США исследований установлено, что выявление (скрининг) заболеваний ЩЖ (упор делается на выявление ранних стадий РЩЖ) с использованием УЗИ, КТ и МРТ приводит к экономически необоснованному снижению качества жизни пациентов, как результат последующего лечения, одновременно повышая затраты в среднем на 1200 $ в год на каждого пациента.
Было доказано, что использование УЗИ, КТ и МРТ в качестве скрининговых методов абсолютно не снижает смертность от РЩЖ.

Было доказано, что использование УЗИ, КТ и МРТ в качестве скрининговых методов абсолютно не снижает смертность от РЩЖ.
Спасибо большущее за эту информацию.
Пожалуйста, если не трудно, вооружите меня ссылкой на эти исследования. Очень пригодится для аргументированного отстаивания своей позиции.

Некоторые работы в т.ч. и по Cost-Effective:

1. Burguera B, Gharib H: Thyroid incidentalomas. prevalence, diagnosis, significance, and management. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29:187-203
2. Landis SH, Murray T, Bolden S, et al: Cancer statistics, 1999. CA Cancer J Clin 1999; 49:8-31
3. Ortiz R, Hupart KH, DeFesi CR, et al: Effect of early referral to an endocrinologist on efficiency and cost of evaluation and development of treatment plan in patients with thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:3803-3807
4. Ron E, Lubin JH, Shore RE, et al: Thyroid cancer after exposure to external radiation: a pooled analysis of seven studies. Radiat Res 1995; 141:259-277
5. Papini E, Gugliemi R, Rinaldi R, et al: Differentiated cancer in thyroid incidentalomas: a controlled study of one hundred consecutive hypoechoic nodules. Programs and Abstracts of the 80th Annual Meeting of the Endocrinology Society, New Orleans, 1998, p 2
6. Sachmechi I, Miller E, Varatharajah R, et al: Thyroid carcinoma in single cold nodules and in cold nodules of multinodular goiters. Endocr Pract 2000; 6:5-7
7. Bruneton JN, Balu-Maestro C, Marcy PY, et al: Very high frequency (13 MHz) ultrasonographic examination of the normal neck: detection of normal lymph nodes and thyroid nodules. J Ultrasound Med 1994; 13:87
8. Marqusee E, Benson CB, Frates MC, et al: Usefulness of ultrasonography in the management of nodular thyroid disease. Ann Intern Med 2000; 133:696-700
9. Tan GH, Gharib H: Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Ann Intern Med 1997; 126:226-231
10. Tangpricha V, Chen BJ, Swan NC, et al: Twenty-one-gauge needles provide more cellular samples than twenty-five-gauge needles in fine-needle aspiration biopsy of the thyroid but may not provide increased diagnostic accuracy. Thyroid 2001; 11:973-976
11. Amrikachi M, Ramzy I, Rubenfeld S, et al: Accuracy of fine-needle aspiration of thyroid. Arch Pathol Lab Med 2001; 125:484-488
12. Gharib H: Changing concepts in the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocrinol Metab Clin North Am 1997; 26:777-800
13. Gasbarri A, Martegani MP, Del Prete F, et al: Galectin-3 and CD44v6 isoforms in the preoperative evaluation of thyroid nodules. J Clin Oncol 1999; 17:3494-3502
14. Christensen L, Blichert-Toft M, Brandt M, et al: Thyroperoxidase (TPO) immunostaining of the solitary cold thyroid nodule. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 53:161-169
15. Wells SA Jr, Chi DD, Toshima K, et al: Predictive DNA testing and prophylactic thyroidectomy in patients at risk for multiple endocrine neoplasia type 2A. Ann Surg 1994; 220:237-250
16. Wemeau JL, Cousty C, Vlaeminck V: Suppressive hormone therapy for thyroid nodules. prospective evaluation. preliminary results [in French]. Ann Endocrinol (Paris) 2000; 61:119-124
17. Gharib H, Mazzaferri EL: Thyroxine suppressive therapy in patients with nodular thyroid disease. Ann Intern Med 1998; 128:386-394
18. Gharib H: Changing concepts in the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocrinol Metab Clin North Am 1997; 26:777-800.
19. Mack E: Management of patients with substernal goiters. Surg Clin North Am 1995; 75:377
20. Supit Е., Peiris А., Cost-Effective Management of Thyroid Nodules and Nodular Thyroid Goiters South Med J 95(5):514-519, 2002.

Во время обсуждения предстоящего больничного совета в кабинете у Light :) всплыла еще одна тема, которую частично обсуждали:
Рекомендация ВНОК по "ультразвуковому исследованию брахиоцефальных сосудов" у больных АГ. С одной стороны, клинической логики в этом нет, с другой - есть рекомендации, вроде основанные на Европейских, и цель исследования БЦА - выставить в диагноз степень риска АГ, как поражение "органа мишени".
Слепой допплер, само собой не берем, это бесполезно, но вот вопрос - разве утолщение комплекса интима-медия при дуплексном сканировании является признаком поражения сосуда вследствие АГ? Или есть какие то другие :confused: Может патологическая извитость?

Ultrasound examination of the carotid arteries with
measurement of the intima–media complex thickness
and detection of plaques [94] has repeatedly been
shown to predict occurrence of both stroke and myocardial
infarction [95–100]. A recent survey indicates that
it can usefully complement echocardiography in precise
risk stratification of hypertensive patients [45]. The
relation between carotid artery intima–media thickness
and cardiovascular events is continuous, but a threshold
> 0.9 mm can be taken as a conservative estimate of
significant alteration.

Это из Европейских рекомендаций. Да, исследование брахиоцефальных сосудов отновится к рекомендуемым (но не рутинным) исследованиям. Располагается между ЭхоКГ и СРБ.
Неужели будем внедрять?? Где ж столько спецов найти :D

Я так понимаю, нет прямой связи - АГ-КИМ, а есть прямая связь между КИМ - СС события.
Тогда причем здесь брахиоцефальные сосуды - орган мишень и степень риска АГ?

Как один из предикторов, извините за выражение, в сумме повышающий риск и соответственно помещающий больного в другую группу риска-тактики лечения.

Но, с другой стороны, можно клиентов потерять. Станут всех пациентов не к Вам отправлять, а к соседу, которому все равно...
Нет ответа...
Это частый мотив лишних исследований: убедить больного и самого себя в том, что идет активный лечебно-диагностический процесс. Есть даже такое "понятие": пройти полное обследование. Многим больным очень не нравится мысль, что они здоровы.УЗИ щитовидки это еще цветочки: поводили датчиком, назначили йодомаринчик. А то иногда лезут в коронарные артерии почем зря, стентируют, понимашь...

Артемий, если можно, уберите, пожалуйста, приписочку после Вашей подписи!
На медфоруме такая подпись выглядит несколько странно :o

Необходимо в сентябре представить справу 086-у, куда входит рентген легких. В феврале я делала рентген бронхов. Любимый тэрапэвт направила в связи с кашлем (фарингит).

Как-то лишний раз облучаться не хочется...

Если в феврале делали - этого для справки достаточно.
Кашель и фарингит - разные вещи. Фарингит - это когда болит горло.
Если терапевту "не нравится кашель" - есть мысли на счет пневмонии - придется топать на снимок снова.

Отказ от любого исследования - ваше законное право. Хоть в устной, хоть в письменной форме.
Просто любое исследование должно быть обосновано.

rodionov

Большое спасибо за совет! А насчет кашля -откашляла в течение недели.

А в целом МЭСы лучше не поминать - писавшие их люди меньше всего думали о том, как лучше- они хотели побольше, побольше..

Так то оно так, уважаемая Галина Афанасьевна, но проверяют то работу наших врачей по нашим МЭСам, а, к сожалению, не по "ихним" guidelines. Причем, у нас, например, главные терапевты и кардиологи и области, и города - очень неглупые люди и в приватных беседах вроде бы все понимают, но требуют, тем не менее иногда вещи совершенно необъяснимые (например, описание в терапевтическом приемном статусе верхушечного толчка и границ сердечной тупости у язвенника). Видимо, они тоже связаны какими то инструкциями и пр. :(

Мало быть неглупым человеком в кулуарах - надо научиться открывать рот на зсаседаниях. на конгрессах и пр., и , что еще важнее - у начальства в кабинете ( а не только лишь в и-нете ) Разговор о МЭСах уже не интересен- эти сделанные на коленке в условиях крушения социализма стандарты ( а сделаны они были по принципу- пишу, все, что знаю) уже заменены в МЗ другими ( м.б. некоторые из них тоже сделаны на коленке- так говорите и обсуждайте ).

Для справки формы 086у требуется флюорография легких, которая более чем сполна равноценная рентгенографии легких и действительна в течении года или двух в зависимости от контингента, если она была нормальной.

Другими словами, если в феврале рентген легких был в норме, то для оформления справки 086 повторно делать его не нужно.

Я думаю, в случае отказа от обследований вы получите отказ в оформлении справки.

5. Как первичная диагностическая процедура при наблюдении пациентов с адекватно пролеченным дифференцированным РЩЖ (полное удаление ЩЖ + радиоактивный йод). Для этого существует тиреоглобулин и скан с I-131. У нас в России пока не прижилось (как первое, которое адекватное, так и второе).В последнее время пересмотрена роль УЗИ при наблюдении за такими пациентами.

Cervical ultrasonography.
Cervical ultrasonography is highly sensitive in the detection of cervical metastases in patients with differentiated thyroid cancer (208). Cervical metastases occasionally may be detected by neck ultrasonography even when TSH-stimulated serum thyroglobulin levels remain undetectable (200).R48. After surgery, cervical ultrasound to evaluate the thyroid
bed and central and lateral cervical nodal compartments should be performed at 6 and 12 months and then annually for at least 3–5 years, depending on the patients’ risk for recurrent disease and thyroglobulin status.
Recommendation B

Diagnostic whole-body radioiodine scans.
There are two main issues that affect the use of diagnostic whole body radioiodine scans (DxWBS) during follow-up: stunning (described above) and accuracy. A DxWBS is most useful during follow-up when there is little or no remaining normal
thyroid tissue. Disease not visualized on the DxWBS, regardless of the activity of 131I used, may occasionally be visualized on the RxWBS images done after larger, therapeutic amounts of 131I (186,203–206). After radioiodine ablation,subsequent DxWBS have low sensitivity and are usually not necessary in low-risk patients who are clinically free of residual tumor and have an undetectable serum thyroglobulin level during thyroid hormone suppression of serum TSH and negative cervical ultrasound (177,183,186,205,207).R46. After the first RxWBS performed after radioiodine remnant ablation, low-risk patients with negative TSH-stimulated thyroglobulin and cervical ultrasound do not require routine DxWBS during follow-up—Recommendation A
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]