Просмотр полной версии : случай

62-летняя женщина. В анамнезе рак кишечника с метастазами в печень, Radiofrequency thermal ablation метастатического очага в печени.
Поступает в ER с болями в правом подреберье.
Это КТ:

one more slice:

Какие идеи?

Не камушек ли?А за печенью - это легкие...

Еше что?

абсцесс? (проходили както...)

Mts? какое-то ребро неправильное.

Нее, срез так прошел.

абсцесс? (проходили както...) -- где?

не уверен, но рискану...

не, это на абсцесс непохоже, скорее тот же mts. А поподробнее об обследовании и клинике можно?

Ну, что это такое, трудно сказать. Так что по пятерке пока. Продолжение следует.

Мене все-же вот это место не нравится.

По-моему хорошее место. А что именно не нравится? Mожет, что и пропустила. На всякий случай:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

В общем в ER на КТ увидели камень в пузыре. Боль в правом подреберье. Ночью УЗИ-технолога нет. Резиденты заняты. Отправляют пациентку на Hepatobiliary scan. Это очень простая процедура на самом деле. Вводится внутривенно радиоактивная метка которая выводится через желчные пути. То есть по идее на скене будет печень, желчные пути, желчный пузырь и кишечник. Вот так это выглядит в норме:

И вот так у этой пациентки:

Ну вот же он! А УЗИ сделать не пробовали? :)

Ну это камень. Вы про него уже сказали. Post #4. УЗИ - ночью сделать сложнее чем сканирование. Поэтому сделали сканирование.
УЗИ после этого не понадобилось уже. Хотя сделали в конце концов до кучи.

А есть slice с метастазами? Любопытно взглянуть.

Красивая картинка. Пузырь на DISIDA не контрастируется. Камень есть, большой. Что еще нужно хирургу? Признаков холецистита нет. Есть еще скорее всего medical kidney disease. Вот я тут недавно послал в NEJM картинки с прекрасным случаем gall stone ileus. Два камня размерами 2.5 и 3 см застряли в подвздошной кишке.

Предлагаю всем (админу) в Ординаторской сделать разделы кейзрепортов и виртуальных консилиумов! Эх как хорошо, что все эти альтернативные дуримары покинули форум! Теперь появилось время и на профессиональные разговоры без их неуместных и никчемных комментариев. Администрации форума можно подумать о том, что консилиум РМС может набрать вес в инете, может и продуктом станет, а? Всем привет! :)

На всякий случай - Полное заключение КТ (автор - не я, я не читаю КТ):

EXAM: ABDOMINAL CT W/CONTRAST
PROCEDURE DATE: 11/28/2005

INTERPRETATION: CLINICAL HISTORY: 63 year old female with colon cancer with
known metastatic disease.
TECHNIQUE: Helical axial images were obtained from the thoracic inlet to the
level of the pubic symphysis. The scan through the lungs was performed
utilizing CT angiographic protocol for evaluation for pulmonary embolism.
Oral contrast was administered as well. Delayed venography was performed
through the upper thighs to evaluate for deep venous thrombosis.

FINDINGS: There are multiple mediastinal and hilar lymph nodes, with a large inferior
right hilar lymph node measuring 1.6 x 1.0 cm. The great vessels are
unremarkable. No filling defects are identified in the pulmonary arteries or
their branches to suggest the diagnosis of pulmonary embolism. There is no
DVT.

The patient is status post upper lobe resection. There is a soft tissue mass
in the left lung seen on image # 92 which measures 2.0 x 1.8 cm, and contains
areas of cavitation. At least 4 other similar lesions are present in the right
lower lobe, and left upper lobe with the larger measuring 2.0 x 1.4 cm at the
right lower lobe. These likely represent cavitary mets.

A gallstone is present in the gallbladder. There is mild pericholecystic
fluid. Correlation with hepatobiliary scan is recommended if clinically warranted.

There is a hypodense lesion in the liver measuring 4.2 x 2.6 cm, which
represents a metastatic lesion status post RT. The common bile duct is
prominent, measuring approximately 10 mm in the region of the pancreatic head.
Correlation with liver function tests is recommended.

The spleen, pancreas, kidneys, and the adrenal glands are unremarkable, except
for a small subcentimeter hypodensity in the right kidney which is too small
to adequately characterize.

There is no significant pelvic or retroperitoneal adenopathy. Multiple ventral
abdominal hernias are present, with the largest containing large bowel as
well as fat.

Evaluation of the bowel is unremarkable. There is no obstruction.

Evaluation of the bones reveals degenerative changes in the spine, as well as
anterolisthesis of L5 on S1 with spondylolysis.


IMPRESSION: No pulmonary embolism. No DVT.

Bilateral thyroid nodules as described. Recommend US evaluation.

Mediastinal and perihilar adenopathy. Multiple cavitary lesions in the lungs
likely metastatic.

Liver metastatic lesion, status post radio ablation.

Cholelithiasis with mild pericholecystic fluid. Correlation with hepatobiliary scan is
recommended if clinically warranted. Prominent CBD. Please correlate with
liver function tests.

Александр прав. На сцинтиграмме, действительно, не визуализируется желчный пузырь, потому что пузырный проток непроходим. Такая картинка обычно бывает при остром холецистите. Кроме того виден энтерогастральный рефлюкс.

Но это не все еше. На сцинтиграмме становится понятным, что из себя представляет очаг в печени, который был виден на КТ. Какие идеи по этому поводу?

Не совсем поняла идею Александра по поводу болезни почек. Как сделан такой вывод?

DIAMAL одобрил(а): А-а, понятно! Спасибо.
Vasilenko одобрил(а): а наш томограф такие распечатки не выдает - видимо бракованный
Передам ваши одобрения доктору Sabiha Karakas и резиденту Денису Примакову. Они писали заключение КТ.

Я не знаю, мне рассказать, чем же оказался очаг в печени?

Конечно.

А может кто-то уже сам догадался?

Судя по накоплению контраста можно предположить, что метастаз после лучевой терапии превратился в кисту, которая видимо имеет сообщение с одним из внутрипеченочных желчных протоков, хотя я о таком никогда не слышал.

Bingo!
Biloma!

The most common major complications of radio-frequency thermal ablation - hepatic abscess, peritoneal hemorrhage, biloma, ground pad burns, pneumothorax and vasovagal reflex.

Здравствуйте, уважаемые коллеги!
Совершенно не хочу сегодня представлять Вам маленькие профессиональные загадки для коллективного разбора и разогрева клинического мышления. Скорее, просто хочу поделиться, испытывая сейчас некое щемящее чувство, знакомое наверняка многим.
2 февраля в 14 часов скорой мне доставлен больной. 6 суток от начала заболевания, клиника терминального перитонита. 1954 г.р., житель Москвы, два высших образования, кандидат тех. наук. В славные 90-е, после закрытия института остался без занятий и окунулся в алкоголь. Чтобы спасти, жена через несколько лет была вынуждена вывезти его подальше. Так и очутился в наших краях. Завязал. Даже развели живность. На здорорвье не жаловался. Иногда ощущал ноющие боли в правом подреберье, но списывал их на побитую химией печень. Когда начались интенсивные боли в животе категорически и безапелляционно запретил жене вызывать скору, требуя лишь активированный уголь. Его и принимал. Не помогли уговоры детей, ничто. Лишь когда почувствовал что дело совсем плохо и близка смерть, позволил отвезти себя к нам. Начали стабилизировать, готовить к операции. При рутинном обследовании между делом выяснилось наличие рубца в задней стенке ЛЖ. Это известие встретил с искренним удивлением. Лапаротомия. Рассекаю апоневроз. Пролабирует брюшина совершенно чёрного цвета. Ну, думаю, всё, мезентериальный тромбоз. Открываю брюшную полость- всё, буквально всё в угле! Понятно, что перфорация. Ревизия. Антральный отдел, ближе к малой кривизне дефект 22 мм. Напротив в малом сальнике "пятачок", в который происходила пенетрация. Стенка желудка мобильная, дефект ушился довольно легко и без грубой деформации. Долго и трудно пришлось отмывать. В меньшей степени фибрин, в большей уголь. После операции остался на ИВЛ. Реаниматолог долго бился за больного с полиорганной недостаточностью. Увы. Смерть в 6.10 на следующие сутки. Сходил на вскрытие. Диагноз что называется "в копеечку". Ушито герметично, проходимость не нарушена. Поздно только вот. Да, и рубец на месте, где ж ему ещё быть.
Глупая смерть, которой могло и не случиться. Всякого мы видели в профессиональной жизни. Но с такой нелепостью в мирное время никак не могу смириться. Вот и давит что-то внутри...

Очень вас понимаю коллега и разделяю ваши чувства
к смерти тяжело привыкнуть и действительно что-то долго давит изнутри
в любом случае вы выполнили свой долг

Охохонюшки...

Тоже мог бы быть случай:) Вчера острый холецистит был.

-------------------