Просмотр полной версии : Помогите! Теряю $980!!!

Коллеги, помогите. Теряю $980!!!

Неделю назад к моей коллеге пришёл мой больной. Это 19-ти летний парень. Его родители были алкоголиками и его умственное развитие несколько отстаёт. Где-то на уровне 10-12 летнего. Хороший, добрый парень. Несколько забывчатый. В течени последних шести месяцев стал терять вес. Моя коллега, терапевт, проверила сахар крови. 50 ммоль/дЛ! В пять раз выше нормы Она дала мне об этом знать и я положил его в больницу. Газы крови были в норме с pH в норме. Никаких признаков кетоацидоза. Не было кетоновых тел и в моче. Возникает вопрос: это диабет первого или второго типа, а значит лечить инсулином или пероральными антидиабетическими средствами? У парня был дядя с диабетом. Тип неизвестен. Он худощав, 70 кг, высокий. Я послал кровь на c-пептид, антитела на островковые клетки и гаплотип HLA.

Моя колега: Зачем?
Я: чтобы определить тип диабета.
Коллега: Тут и так ясно: при высоком сахаре отсутствие кетоацидоза говорит о том, что это второй тип, неинсулиноназвисимый. Назначь антидиабетический пероральный препарат и отпусти парня домой.
Я: То есть ты утверждаешь, что отсутствие кетоацидоза говорит о втором типе и я напрасно трачу деньги?
Коллега: Давай поспорим на коньяк, что отсутствие кетоацидоза говорит о типе диабета. Это ведь по определению кетоацидоза так. Посмотри в учебниках.

Так. Меня, участкового, призвали читать буквари!!! Тут я потерял голову.

Я: Если я до среды (когда мы снова встретимся в оффисе) не докажу, что как отсутствие, так и присутствие кетоацидоза не доказывает тип диабета, то я покупаю коньяк. Любой. Если докажу, то его тебе придется покупать. Какой?
Коллега: Любой.
Я: ОК.

Проблема в том, что через дорогу от нашего оффиса магазин, где на постаменте демонстрируется коньяк за $980. Свихнуться можно. Они, что, гонят его из золота?

Короче. Нужна помощь.

1. Прав ли я?
2. Если прав, то есть ли литература, подтверждающая это?
3. Если не прав, где найти $980?

O Mamma Mia!


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Папа этой француженки, наверное, не раз всхлипнул: "Tu as bonne mine. J'ai la tete qui tourne!!"

Привет, Участковый!

С одной стороны:
нет инсулина - есть кетоацидоз
есть инсулин - кетоацидоза нет....:)

Но нельзя же по отсутствию кетоацидоза определять тип... Тогда никаких других исследований и не нужно было бы... :)

При низком весе, кажется, не может быть сах диабет 2

Ну а может это вовсе и не диабет....? :)

ЗЫ: Может поставить ему терминальный хламидиоз и дело с концами? И по беленькой...

Трудно подозревать при таком сахаре, что это не сахарный диабет.

Люди со вторым типом теряют вес из-за диабета. "Голод во время пира". Могут ли они быть худыми? Классичекий пример диабета второго типа это женщина 50 лет 110 кг вес. Но если бы по весу можно поставить диагноз! К сожалению исключений масса. Масса.

Ну можно было бы подумать о юношеском сахарном диабете... Там кетоацидоз редко бывает.

А как определяете уровень кетоновых тел и рН крови? :)

Как гнойный хирург множество раз наблюдал больных СД ВТОРОГО типа "всех в ацетоне" на фоне всяких гнойников. И я бы на осмоляльность плазмы обратил внимание в данной ситуации а не на pH.

Простите. Сперматозоиды во влагалище – это еще не беременность. А кетоз (образование кетоновых тел), еще не кетоацидоз.

Да, но когда их много... Кстати, ацидоз может быть компенсированным :)

Честно говоря, я в диабете неважно разбираюсь... Но теперь, уж коли столкнулся с Участковым, буду разбираться! У меня еще должок по остеопорозу висит... Я помню очень хорошо

Чего-то не нравится мне ацетон у СД2... Надо разобраться. Говорят, хирурги не знают патогенеза... :) Неужели все?

Пришёл первый результат. Уровень инсулина. При глюкозе крови 50 ммоль/дЛ инсулин в крови отсутствовал!!! Уровень ниже чувствительности лабораторного метода!!!

Ой ля ля!!!
Je l'ai sur le bout de la langue.
("Она кончике моего языка". Франц.)

PS Как я определяю кетоны и pH? Пишу в назначении: "Артериальные газы, полный метаболический профиль" и даю медсестре.

PS PS:

Здравствуйте.

Дорогой Участковый .если бы знала о Вашей трудной ситуации ,прибежала бы на помощь,бросив все в Севилье . Надеюсь ,мы не обсуждаем лабораторную ошибку или ошибку в маркировке единиц ( например ,на самом деле - 50 мг % ) .
Помимо СД! и СД2 есть море синдромальных диабетов - от МОDУ до Вольфрама , кроме того .действительно у парня может быть т.н. ЕОD - т.е. СД2 ,начавшийся в юности . Парень интересен , Вы собираетесь сами все уточнить ???Сахар- то хоть раз 10 уже исcледовали ???
Алеша , у ВАс какая-то путаница в представлениях .Фраза - "ну ,можно подумать о юношеском диабете .там кетоацидоз бывает редко"- бессмысслена . Сами исправите .или мне разъяснить ???
Дорогой Участковый .но ведь пока суд да дело .бутылка может уплыть ..
Как хохлушка , я этого не перенесу . Четко и внятно - ТОЛЬКО кетоацидоз не может служить критерием диабета . Болеее того . в течение первого года после постановки диагноза Вы можете обходиться термином - впервые выявленный диабет ,не указывая тип .
Вышло прекрасное пособие для врачей ,написанное О.Смирновой .зав. отдедением дебюта диабета - "Гетерогенность сахарного диабета ,Особености дебюта заболевания .М ,2001"

У него что транспорт глюкозы диффузией обеспечивается?

По кетоацидозу. Может быть обусловлен абсолютным или относительным дефицитом инсулина. При первом типе понятно: мало инсулина - переход на кетоновые тела. При втором типе, возможно, гиперинсулинемия не обеспечивает достаточного поступления глюкозы - переход на кетоновые тела. Т.е. возможно и там и там.

Но когда нет инсулина и нет кетоновых тел чем же питается больной? Тут какая-то загвозка. Я тут для Вас нашел ссылку - извините, что не на родном :)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

PS: хорошая у Вас медсестра.

PPS: Что так скромно?

С уважением, еще не читал сообщение Г.А.

Может мы и не знаем патогенез, но знаем ,что практически у любого больного сахарным диабетом (НЕ ВАЖНО КАКОГО ТИПА) на фоне "хороших" гнойно-некротических процессов "есть ацетон", и надо видеть глаза некоторых даже терапевтов когда ставим глюкозу с инсулином...(если, конечно, сахар ниже 15-18 ммоль\л).

Цитата в свою защиту, взятая из моей любимой книги Костюченко, Гуревич, Лыткин "Интенсиваня терапия послеоперационных осложнений" СПб 2000г " Синндром гиперосмолярный некетонемический: ... хотя недостаточность инсулярного аппарата у таких пациентов значительна и затрудняет поступление глюкозы в клетки , но не настолько выражена, чтобы способствовать кетогенезу в печени. В таких случаях выявляется понижение, не отсутствие в крови иммунореактивного инсулина, что исключает липолиз и кетогенез"

Уважаемый реополиглюкин! Согласитесь ,что вряд ли имеет смысл обсуждать проблему гиперосмолярной комы без кетоацидоза в применении к пришедшему своими ногами больному .
Участковый ставил вопрос - о диабете какого типа - первого или второго ( напомню ЕЩЕ раз ,что термины инсулинзависимый и инсулиннезависимый диабет БОЛЬШЕ не употребляются ) можно говорить в применении к МОЛОДОМУ больному с выраженной гипергликемией без КЕТОЗА и без КЕТОАЦИДОЗА и без КЕТОНУРИИ - дорогой реополиглюкин , ВЫ различает эти понятия ???
КОгда Вы говорите о хирургической практике с тяжелыми больными СД2 ,то чаще всего ВЫ говорите о кетозе ( напрмер ,кетоз голодания ) ,хотя .разумеется ,может развиться и кетоацидоз .
НО не это важно
Смысл моего ответа в том ,что ,во-первых ,не надо забывать о других типах диабета - их не так -то мало ,и ,во вторых ,ТИП диабета не определяется ТОЛЬКО наличием или отсутствием КЕТОАЦИДОЗА ( думаю ,мы не будем говорить о кетозе или кетонурии ) .
Так ,например , у афроамериканцев достаточно часто диабет 1 типа дебютирует без кетоацидоза .
Все случаи DIDMOAD ,которые я видела ,были без кетоацидоза с вполне приличной гипергликемией ( дополнительные потери жидкости за счет сосуществующего несахарного диабета ). Очень крутую гипергликемию без кетоза я видела у балерины ,использовавшей для снижения массы 10 таблеток фуросемида и т.д.
Клинический тип диабета - комплексное понятие ,и.хотя в большинстве случаев все просто и ясно ,бывают и сложности .
Недаром предлагали в недавнем прошлом выделять ( по- мимо прочих типов ) и так назывемый не первый - не второй ...
Что касается приведенной Вами цитаты из любимой книги ,то пусть она остается Вашей любимой ,наверняка у нее масса достоинств ,но патогнез гиперосмолярной некетонемической комы она излагает на уровне середины 70-х годов .когда ничего не знали об инсулинорезистентности .пульсирующей серкеции инсулина ,нарушении фазы быстрого ответа .гетерогенности сахарного диабета второго типа - но ,вполне возможно ,что для решения поставленных в книге задач было вполне доостаточно тех идей ,которые авторы изложили ...

Вы как обычно на высоте. Видимо зря пытался показать что что-то знаю про диабет. (хотя довольно много работал с диабетиками ( уж теперь и не знаю какого типа)).
А цитатату привел так как считал что у приведенного для разбора больного имелся гиперосмолярный синдром...
Пойду я лучше продолжать реополиглюкин дальше капать, чем такие сложные вещи разбирать. Просьтите, если сможите.

Ради Бога ,не просто капайте ,продолжайте переписку с нами - я наверняка многому от Вас научусь и смогу быть Вам полезна .

Спасибо. А то я как в Форме выступлю, как меня разнесут, так аж стыдно, как я рабтаю потом себя спрашиваю. А Ваше мнение о применении реполиглюкина и трентала при диабетической ангиопатии (сулодексид и тиклид отсутствуют), надеюсь меня простит Участковый, что вклинился не по теме. (между прочим пытаюсь использовать гексоэтилкрахмал HAES- стерил взамен рео).

Вы задаете очень важный вопрос - но о какой ангиопатии - мАкро - или Микро мы говорим?
Впрочем ,о чем бы мы не говорили ,роль этих препаратов более чем скромна . Тренталом меня заставляли пользоваться ( с уважением говоря" ангиопротектор" !!!! )) когда я была ординатором .,затем мы стали учиться у немцев ,и М.Бергер поразил нас простейшим требованием - докажите ,что это действительно эффективно ( господи ,сколько же ног отрезали в ту незабвенную эру !!! ). Сам Бергер НЕМЕЦКИЙ пентоксифиллин ( трентал ) вообще не назначал .
Сейчас вновь появляются работы по этому препарату ,но он более чем на обочине . Реополиглюкин -тем более ( сегодня закончилась вторая конференция по Сахарному диабету в Москве ,это подчеркивалось и хирургами ).
Сулодексид показался приемлемым при нефропатии и ретинопатии,.но тех исследований ,которые дали бы этим препаратам право быть названными в числе бесспорно высокоэффективных с позиций доказательной медицины .нет .В любом случае ,наличие этих препаратов не повод для опаздывания с лазерной коагуляцией сетчатки .
Катастрофичность ситуации в том ,что Вы видите больных ,которые НЕ ДОЛЖНЫ бы были быть так запущены .
ЕСЛИ БЫ врачи и больные ЗНАЛИ ,что сахарный диабет 2 типа НЕ МЕНЕЕ опасен ( не "чуть - чуть диабет" ,а грозный диабет ) ,если он не компенсирован ,если бы знали ,что уже к моменту его диагностики у 50% больных макроангиопатии ,если бы знали ,что при отсутствии целевого уровня гликированного гемоглобина -6,5 % риск ампутаций многократно увеличивается ....
Если бы хирурги активнее проводили шунтирование там ,где это можно сделать на ранних стадиях ишемии .....
Если бы хирурги НЕ БРАЛИСЬ за нейропатическую стопу ...

Реополиглюкин, не обижайтесь! Хоть и сказал кто-то, что человек может знать от А до Я не более 10 болезней, Я не считаю это правильным - разбираться в болезнях все-таки надо на достаточном уровне, чтобы не делать откровенных глупостей хотя бы...
Когда я проходил практику, один хирург лечил язву у бабушки 83 лет ранитидином в инъекциях и все... И очень расстроился, когда после курса ранитидина язва не зарубцевалась. А между тем неплохой был человек, хотя и ни разу не взял меня на операцию...

Я вот тут учебник Балаболкина ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) нашел.
Здесь есть много книг [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Так что не уходите... :)

Интересно, что там ответил сегодня Участковый? Конъяк-то будем пить?

Опасаясь что Участковый и Администратор ОЧЕНЬ сильно на меня обидется, не могу не вступить в дискуссию с Вами. Не уточнил микро- или макро- не от незнания (пульсацию на стопе определяю и даже ангиографию делаю, но слишком часто заключение: дистальный тип поражения и (или) реконструктивные операции не показаны. (В отделения гнойной хирургии как правило попадают такие больные) Что-то должен я делать кроме местного лечения, антибактериальной терапии и конечно же компенсации диабета? Использую кровезаменители в надежде на дезаагрегирующий и гемодилютационный эффект (доказано что при гематокрите около 30 перфузия тканей улучшается). На фоне такой терапии и стремимся к экономным ампутациям, иногда даже позволяем ставить диагноз флегмона стопы и лечим, как не странно некоторым коллегам утверждающим что при диабете бываею только гангрены... Что удерживает от более экономных ампутаций- невозможность определить тканевое насыщение кислородом. Но я увлекся. Спасибо, извените.

Дорогой реополиглюкин , при нейропатической стопе действительно реконструктивные операции не показаны ,и вообще эти поражения - наша проблема -проблема эндокринологов ,имеющих кабинет диабетической стопы .
Обсуждаем ишемическую или смешанную стопу .Вот теперь вопрос к ВАм - Вы смотрели данные А.В.Покровского ,Чупина ,И. Гурьевой , Ваше мнение о том .что они написали ???

Да, как не странно знаком с современной литературой и действуем, вобщемто, по тем же стандартам (конференцию Стандарты в гнойной хирургии в октябре 2001 года посещали даже). Что же делать если на ангиограмме "нет переферии", какие шунтирующие операции возможны на сосудах толщиной в несколько волос? Сосудистые, разумеется, отказываются от таких больных а нам остается скальпель, инсулин и реополиглюкин.

Участковый, отличный коньяк у нас (не знаю, как у вас в Америке) стоит максимум $180-200