Просмотр полной версии : патанатомы на задворках медицины

Не секрет, что по окончании мед. ВУЗов распределение в патологическую анатомию происходит по остаточному принципу (туда попадают все сирые, убогие, безденежные, безумные, или будущие энтузиасты от науки). Просуществовать на зарплату патанатома невозможно, а рассчитывать на воздаяние за сложную работу от больных не приходится. Говоря о патологоанатомах я подразумеваю в первую очередь патогистологов, а не трупорезов. Врачи-клиницисты, благополучно избавившись от патанатомии еще в институте, зачастую не понимают значения исследований биоптатов, или совершенно не могут интерпретировать результаты патогистологических исследований. УЗИ своей доступностью и панацеей куда милее пациентам и проще для осмысления врачам-лечебникам. Считаю, что патологическая анатомия умирает как цельная специальность (востребованными остаются только узкие патоморфологи в онкологических диспансерах и т.п.). Секционная работа остается невостребованной (за нее никто не будет платить). Пациенты не знают о роли патоморфолога в диагностике их заболеваний, поэтому редко бывают им благодарны.
Любой порядочный патологоанатом обеспечен хуже санитара своего морга. Ну что, господа патологоанатомы, вы еще живы, или переквалифицировались в УЗИ-диагносты? Прошу, нет -призываю откликнуться патологоанатомов.

Уважаемый gistolog,
Целиком и полностью согласен с вами в том, что наши врача не знают толком патоморфологию своей специальности. И этот пробел никакой УЗИ (или какой либо еще) диагностикой не зменишь, особенно для тех из нас, кто занимается онкологией. На западе (в США в частности) любой клиницист каждые 5 лет, сдавая board certification, сдает достаточно обширный экзамен по патоморфологии. Любой американский врач, занимающийся онкологией, всегда находится в тесном контакте с патоморфологом. они вместе разбирают и просматривают стекла. Только после такой работы и обладая соответствующими знаниями можно определиться с методом лечения, принять решение об операции, определиться с прогнозом заболевания. В США патоморфологи очень занятые, а следовательно прекрасно зарабатывающие люди. Я, как клиницист, придаю колоссальное значение квалификации сотрудничающего с нашей клиникой патоморфолога, который у нас естественно занимается урогенитальной сферой и преимущественно предстательной железой (мы в неделю делаем до 10-15 мультифокальных биопсий простаты под УЗИ контролем). Мы в свое время выбрали молодого талантливого человека с приличным зананием английского. Сегодня для него книги и статьи Epstein, Bostwick и других метров уропатологии - повседневное чтение. В результате такой работы над собой он без преувеличения один из лучших специалистов Санкт-Петербурга, да и России в области патоморфологии рака простаты. Парень кстати довольно прилично зарабатывает, т.к. работой мы его обеспечиваем хорошо, да и другие ему подбрасывают, зная о его квалификации. Я постоянно контролирую качество работы нашего пвтоморфолога. отправляя его стекла и заключения в лабораторию хирургической патологии одного из американских университетских госпиталей, с которым мы сотрудничаем. Так что не все так печально, хотя в целом специальность патоморфолога в нашей стране умирает, это к сожалению так. С уважением.

Не знаю как у Вас, а мы хороших гистологов и цитологов ценим. Иногда от того кто посмотрит с таким трудом добытый материал (например при торокоскопии) много зависет, тоесть всегда многое. Ингда клинически уверен в диагнозе, а патолог не подтверждает, тогда и идешь к своему, испытанному(иногда помогает). Иногда первым делом в результате надо на фамилию кто делал посмотреть, а потом результат.

Признаюсь, не рассчитывал на отклики по теме о состоянии дел в морфологии, поэтому втройне приятно их получить.
Хотелось бы обратиться с вопросом к модератору форума по урологии. Известен ли вам Киевский институт урологии (а в прошлом и нефрологии), которым заведует академик Вазианов? Так вот в этом институте лабораторию морфологии возглавляет единственная в своем роде академик Романенко Алина Михайловна. Под руководством Романенко недавно защитил кандидатскую диссертацию молодой патоморфолог, с которым я имею честь быть знакомым. Благодаря этому знакомству я нахожусь в курсе дел относительно состояния морфологии в таком серьезном институте. Нет, я не хочу сказать, что данные патоморфологических исследований биоптатов почек, предстательной железы, мочевого пузыря не востребованы урологами, как раз напртив - клиницисты пользуются ими с удовольствием. При этом всем морфологи не имеют даже крошек с барского стола. Работа в лаборатории патоморфологии при институте выполняется тщательно и качественно, при постановке диагнозов используются только новейшие классификации. Тем не менее морфологам отводится даже не второстепенная роль. Наилучшей платой за работу является крепкое рукопожатие. Недавно в институте урологии и нефрологии произошел раскол: институт нефрологии стал самостоятельной структурой на правах жалкого арендатора в одной из горбольниц. Одной из причин этого раскола, по моему мнению, явилось противостояние представителей белой хирургической кости - урологов и нефрологов, результаты труда которых при всей своей важности не столь заметны и, соответственно, не столь оплачиваемы. Я рад за своих российских коллег-морфологов, пусть они преисполнятся оптимизма и гордости, сравнивая себя с коллегами украинскими.

Онкология без патоморфологии - вообще ничто. Гистологическое заключение определяет практически весь дальнейший путь и прогноз пациента. Квалифицированный онкоморфолог - большая редкость, человек буквально "на вес золота". У нас пара вполне неплохих онкоморфологов, да вот беда - технические (они же/ или из-за финансовых) проблемы. Нет иммуногистохимии, по лимфомам вообще работать невозможно. Нет определения гормоночувствительности опухолей молочной железы. Жуть, не правда ли? Старенький микротом.....Да много чего еще можно перечислять. Мы переживаем за наших морфологов не менее, чем за другие клинические аспекты работы.

А в нашем заведении (ММА им. Сеченова) и ректор - патанатом и главный врач центрального клинического корпуса.:D

О г-не Возианове я знаю только то, что он как и я член Американской Урологической Ассоциации. Слышал о нем от российских и украинских коллег и хорошее и не очень. То, что патоморфологам клиницисты не создают хороший заработок говорит просто об их необразованности и недальновидности (Артура Хейли они явно не читали). Ведь мало того, что от патоморфологического диагноза зависит судьба больного, но нередко и карьера, и доброе имя врача. На своем опыте я заметил, что решающее значение имеет позиция зав. патологоанат. отделением. Если этот человек в состоянии объяснить своему коллеге начальнику-клиницисту, что без надежного патоморф. диагноза он полное г... , то с ним и его коллегами начинают расчитываться рукопожатием. Не надо бояться открытого диалога с начальством, а иногда даже и послать это самое начальство тоже бояться не надо. Так что как и во всей российско-постсоветсокй медицине - спасение утопающих дело рук самих утопающих. С уважением.

А от себя добавлю лишь, что ХОРОШИЕ ПАТАНАТОМЫ у нас живут ХОРОШО и они более чем востребованы мною и другими нейрохирургами. Роль диагноза в нейроонкологии на настоящий момент переоценить трудно, когда "ошибка" в одно слово может быть либо приговором в течении 12 мес, либо cure rate >90%.
В общем и целом, мне кажется, что тут проблема больше в "организации здравоохранения", нежели в специальности как таковой.

PS Интересно, что все хирурги, высказавшиеся здесь, обеими руками за ХОРОШЕГО ПАТОМОРФОЛОГА - это мне кажется хороший симптом :)

С уважением,

Стать ''хорошим'' патологоанатом может только лет через 10 практической работы (минимум). Заслуженным признанием пользуются, как правило, морфологи, увенчанные сединами, привыкшие работать как следует, как учили, вне зависимости от оплаты. Мне кажется, что расцвет морфологии пришелся в СССР на 50е-70е годы, когда еще много нового можно было постичь на светооптическом уровне под рутинными окрасками препаратов. В то же время были написаны все лучшие фундаментальные руководства по морфологии. Что теперь? Зайдите в магазин медкниги, полюбуйтесь пестрым цветным разнообразием фолиантов по хирургии, акушерству и гинекологии, да... - дерматовенерологии (как можно забыть), а затем попытайтесь найти что-либо по морфологии. Новой русскоязычной литературы по морфологии (в Киеве точно, в России по данным годичной давности) просто нет. Последняя книга (она же и единственная), которую я купил: Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника (Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А.) толковая по содержанию и с безобразного качества микрофотографиями. Книги по морфологии передаются по наследству от усопших патанатомов. Молодым учиться не на чем. С большим трудом можно достать зарубежные издания, но большой пользы они не приносят, так как содержат информацию со ссылками на ''стандартные'' (по американским понятиям) и неосуществимые (в наших условиях) методики гистохимических окрасок (об иммуногистохимии я просто не заикаюсь). Еще одно замечание: морфолог не может получить нормальную квалификацию без регулярных вскрытий, ибо не сумеет должным образом интерпретировать данные патогистологических исследований в привязке к целостному организму. Только секционная работа учит выявлению патогенетических связей в заболеваниях. ''Чистые'' патогистологи, особенно выходцы с биофаков (цитологи не в счет) - это полуфабрикат. К сожалению не везде вскрытий достаточно. В Киевском институте урологии с начала 2002 года только 5 трупов, причем все выданы без вскрытия. Что, блестящая оперативная техника и отличное выхаживание в послеоперационном периоде? Как бы не так! Не берут малоперспективных больных, над которыми нужно поработать, дабы не испортить показатели. А выдача трупов без вскрытия? Что, все предельно ясно с диагнозами? Просто боязнь сюрпризов на вскрытии. Как бы ни был расположен нормальный патанатом к клиницисту, а на вскрытии он не даст себя посрамить. ''Дружба - дружбой, а табачок врозь'',- как говаривал мой институтский преподаватель. Часто слышишь нечто наподобие: ''Легко вам, патанатомам, судить на вскрытии, когда все видно''. Ну, во-первых смотреть и видеть понятия разные, дело в знаниях и в опыте. Во-вторых, так легко ранее подавляли критику, дескать, критикуете, а каковы ваши конструктивные предложения, нету? Считаю, что любой пьяница имеет право критиковать другого пьяницу за то, что тот пьет.
С уважением к участникам форума...

Проблема "без вскрытия" существует и у нас, причем порой в случаях когда больной умер непонятно от чего. Не знаю, в чем тут дело, м. б. в том, что страховые компании (ОМС) не оплачивают или скудно оплачивают работу патанатомов. Родственники как правило против вскрытия и на сегодняшний день ситуация такова, что им достаточно написать заявление об отказе.

Уважаемый gistolog!
Насчет литературы с хорошими микрофотографиями и вообще именно по морфологии - придется согласиться. Но зато недавно вышла просто замечательная книга И. В. Тимофеева "Патология лечения". ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) В книге обобщен более чем 20-летний опыт проведения танатологического анализа летальных исходов, наступивших после хирургических вмешательств. Честно скажу - такой книги я еще не встречал. Наряду с руководствами по специальности она должна быть НАСТОЛЬНОЙ книгой любого клинициста. Это что-то фундаментальное...

Присоединяюсь к словам Юрия Вадимовича - в плане того, что и у нас хорошим патанатомам нелохо

Чаще всего родственники умерших мотивируют просьбу выдать труп без вскрытия религиозными соображениями. В любом случае я пытаюсь объяснить близким покойного, что они смогут избежать многих проблем, связанных с транспортировкой и временным хранением трупа, если не будут настаивать на выдаче без вскрытия. Даже без бальзамирования вскрытый труп, из которого удалены внутрикорпоральные жидкости, будет храниться лучше. В конце концов родственники умерших должны быть сами заинтересованы во вскрытиях, если хоть что-нибудь слышали о факторах наследования заболеваний. Приятно, когда образованные люди спрашивают не грозит ли им то же заболевание, что было обнаружено у их покойного родственника. Репрессивное значение секций уже потеряло свое значение, так как большинство патологоанатомов находятся в служебной зависимости от своей администрации (даже с централизованным патологоанатомическим бюро можно уладить проблему на уровне гор- или облздрава. Вообще патологоанатомы могут сослужить хорошую службу, к примеру, страховым мед. компаниям.

Опубликовано: gistolog
Чаще всего родственники умерших мотивируют просьбу выдать труп без вскрытия религиозными соображениями.
Это всего лишь наиболее простая и в тоже время уважаемая причина. А истинная причина - дикость нашего народа. Увы, но до сих пор даже "цивилизованные" люди к вскрытию относятся чуть ли не как к "осквернению". До цивилизованного общества нам еще очень далеко :(

Заслуженным признанием пользуются, как правило, морфологи, увенчанные сединами, привыкшие работать как следует, как учили, вне зависимости от оплаты.
Работать независимо от оплаты называется просто - рабство. Этого делать не надо, лучше уж, как мне кажется, поменять работу.
Ну а насчет "заслуженного признания" это как минимум не совсем так, особенно когда речь идет не о тех разделах патоморфологии, которые в последние лет 20 бурно не прогрессировали (я правда думаю, что прогрессируют так или иначе все разделы). Что же касается близкой мне и бурно развивающейся темы рака простаты, то эти самые увенчанные сединами не понимают в этой проблеме ровным счетом ничего вообще! Почему? Потому что не знают английского и не читали и в глаза не видели ни одной книги, где было бы нечто современное по проблеме (для них Gleason grade, PIN и мн. другое - китайская грамота). Вы, gistolog, сетуете на отсутствие русскоязычной литературы. Я Вас уверяю, что отвечающая современным стандартам российская патоморфологическая литература не появится уже никогда (шансы есть на появление переводных книже с отставание в лучшем случае на 5 лет). Ибо отставание колоссальное и в простом: методика подготовка материалов, окраски и прочая технологическая "мелочь" и в сложном: интерпретация того, что видит патомрфолог. Выход только один - учить язык и, подкапливая денежки (находя спонсоров), покупать западные книжки (б/у через интернет раза в 2-3 дешевле), читать их и становиться действительно хорошим и востребованным патоморфологом (пусть даже в узкой области). Ну а это зависит исключительно от Вас. В каждой даже самой захудалой стране есть клиницисты, которые стремятся что-то делать скажем в онкологии на действительно современном уровне. Им без такого грамотного патоморфолога не обойтись. К ним и надо пытаться пристроиться в поисках заработка. У меня пару лет назад был просто необъявленный конкурс из патоморфологов. Приходили многие и предлагали свои услуги. Но большинство из них были просто малограмотны, говорили красиво а на деле мало знали и, главное, не знали язык, не хотели работать, не стремились к саморазвитию, не читали не бельмеса. Я выбрал одного молодого, талантливого и работоспособного парня и не ошибся. Сегодня парень живет достойно. Надо правда отдать должное - ему с шефом и учителем повезло. Тот, когда понял, что его ученик ушел далеко вперед в области рака простаты, стал сам у него учиться.

Во-вторых, так легко ранее подавляли критику, дескать, критикуете, а каковы ваши конструктивные предложения, нету?
А что имеется ввиду под конструктивными предложениями (клиницисту я так понимаю)? Что Вы ему скажете: оперируй лучше или назначить надо было не то, а вот это. Эти все выводы нормальный клиницист должен сделать сам или с помощью коллег-клиницистов на основании результатов вскрытия и др. видов анализа причин смерти. Для нормального врача чем больше критики в его адрес (конструктивной конечно), тем лучше с точки зрения его же саморазвития. Американцы говорят: "Nobody is prefect". Человеку свойственно ошибаться и мы не Боги, чтобы делать все на 100% (только шаманы-участники дискуссии по медшарлатанству, посмотрите кстати, считают что такое возможно). В нормальном и современном обществе критика - необходимое условие любого развития и любой профессор всегда будет благодарен самому разначинающему ученику, если тот выступает с конструктивной и справедливой критикой. Но это так в цивилизованном обществе до которого, как правильно заметил Дзинтар Васильевич, нам далековато.

Опубликовано: gistolog
Новой русскоязычной литературы по морфологии (в Киеве точно, в России по данным годичной давности) просто нет. ...

Насколько мне известно, в октябре 2001 издана «Патологическая анатомия» под редакцией Пальцева М.А. и в Медкниге сейчас есть в продаже. Насчет наследства от патанатомов, думаю эти книги представляют только исторический интерес – классификации пересматриваются каждые десять лет, и не стоит ориентироваться на наследство.
В Москве есть представительство издательства Springer, которое и издает все международные пересмотры классификаций опухолей – патоморфологию с хорошими картинками. Каждая книга стоит порядка 100$. Заказать эти книги проще всего через ГЦМБ.

с уважением,

Каждая книга стоит порядка 100$. Заказать эти книги проще всего через ГЦМБ.

Я как "опытный юзер" систем приобретения буржуазных медицинских книг (в среднем покупаю за год 5-7 новых, кроме, естественно, журналов) НЕ РЕКОМЕНДУЮ ПОКУПАТЬ КНИГИ ЧЕРЕЗ ГЦМБ. Причина банальна - на настоящий момент они там стоят в 1.5-2 раза дороже (по крайней мере по моей части), чем на AMAZON.COM. Мой практический совет - лучше всего покупать через интернет (или при визите в ту или иную клинику :)).

Возможно, моя сфера деятельности очень узка и не отражает истинного состояния дел в медицине, но ИМХО - РОЛЬ ВСКРЫТИЯ НА НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ С Т.З. УСТАНОВКИ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ У "ОБСЛЕДОВАННОГО БОЛЬНОГО", УМЕРШЕГО В СТАЦИОНАРЕ МИНИМАЛЬНА. Ведь большинство из этих пациентов проводят длительное время в реанимации до смерти, полностью обследованы и все их проблемы более ли менее известны, у всех у них на выскрытии находят "единообразные изменения". Другое дело - внезапная смерть вне стационара или по-дороге туда....

Кстати, в Штатах вскрывают еще реже чем у нас, а вот патоморфологи там живут .... ну в общем, конечно хуже, чем нейрохирурги.... но ХОРОШО :) Да и, еще для справки - там нейропатологов можно пересчитать по пальцам на руке и они консультируют все опухоли мозга по стране (и не только). Поэтому и живут хорошо :)

Позвольте высказать свое "клиническое видение" патоморфологии (т.е. за чем мне нужен патоморфолог) - он мне нужет для точного гистологического диагноза. Причем тут есть нюанс - он должен уметь пользоваться всеми современными методиками и получать результат из минимального количества ткани. При этом "ответ" должен звучать в соответсвии с принятой НА СЕГОДНЯ!!! классификацией, в соответсвии с которой назначается то или иное лечение. Поэтому, ИМХО - патоморфолог должен быть гораздо более меня up-to-dated, а вот убеление сединами в этом вопросе чаще всего является negative peredicting value. Это означает, что "нужный мне морфолог" должен жить хорошо (это частично и моя головная боль), иметь тягу к информации, знать язык, ездить на международные тусовки, покупать "красивые книжки" (иначе он не сможет удерживать свое образование на необходимом мне уровне).

С уважением,

Вот Вам, уважаемый gistolog, и пример какие нужны патоморфологи тем клиницистам, кто РАБОТАЕТ ПО НАСТОЯЩЕМУ, сам зарабатывает и другим естественно дает заработать. Мнение д-ра Кушеля относительно значимости вскрытий в современных условиях практически разделяю.

Юрий,

похоже, Вам удался портрет "идеального патоморфолога"...

:)

Да где ж их взять?

По поводу ГЦНМБ - согласна, что это не самый быстрый и экономичный путь для получения литературы, скорее, самый известный.

Полностью согласен с предыдущими ораторами. Действительно, свою нужность я чувствовал только когда работал патоморфологом в НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова. На последнем месте работы (зав. ПАО НИИ скорой помощи им. Джанелидзе) наши гистологические заключения не интересовали никого, а секционная работа меня совершенно не удовлетворяла. Вроде бы все в порядке - лечащие врачи на вскрытия приходят, КИЛИ и ЛКК проводятся - но полное ощущение чистой формальности и толчения воды в ступе.
Зарплаты, даже при работе на 2-2,5 ставки, не хватает на жизнь. Объемы работы совершенно не соответствуют штатам. Попытки поднять этот вопрос вызывают волну недоброжелательства. При том, что административные штаты практически сравнялись с медицинскими. Ну не будем о грустном. Сейчас я работаю в медицинской фирме, проектируем и оснащаем лечебные учреждения. Работа творческая и приносящая и деньги и удовлетворение. В медицину возвращаться не собираюсь. В связи с этим созрел на распродажу своей патологоанатомической библиотеки - около тысячи томов. Есть практически вся литература "золотого века патанатомии" 30-60 годы прошлого века и более поздняя. Эти труды писались такими монстрами, что не устареют никогда. А классификации - читайте в журналах и ВОЗ-овских изданиях.