Просмотр полной версии : Инфекция кожи?

Помогите разобратся с нозологической формой, а главное методикой лечения такой болезни: на фоне хр. миелолейкоза у больного в нижней трети голени происходит некроз кожи до фасции, точнее говоря микроабсцедирование с последующим некрозом. Рана распостраняется со скростью где-то 0,5 см за сутки, сейчас- 34Х20 см. Получает тиенам+ванкомицин+амфотерицин б+ метрогил, октагам, удаление некрозов... что посоветуете? да- посевы крови- стерильны, из раны в одном- метоциклинчувствительный стаф., рабочий диагноз: толи некротизирующий дерматофасциит, толи ожогоподобная стафилокковая инфекция, сепсис.

Некротизирующий дерматофасциит - наиболее вероятно.
Срочно уколите в мышцу убихинон композитум+1-2 мл. крови. На следующий день - эхинацея композитум+1-2 мл. крови. Если нет под рукой этих препаратов, то сделайте обычную аутогемо с несколькими кубиками крови.

Честно говоря страшно вобще что либо вводить в мышцу, все препараты вводим в вену. Не привидет ли введение крови в мышцу к формированию нового гнойника?

Ох, Рео... Под суд отдадут, диплома лишат... Это ж не хухры-мухры - гематомы делать?

Ну как вам сказать- тяжелому больному да еще с сепсисом и гематологией в мышцу вообще колоть дело не очень правильное, а тут кровь тем более, страшно не за диплом а за больного...

и потом сможем ли мы что-то простимулировать у ьяжелого больного? рекомендуется заместительная терапия, что и было сделано в виде введения октагама...

В качестве дополнения к лечению хорошо бы использовать донорский иммуноглобулин ( сандоглобин).
Наивный вопрос - а это не синегнойка ?
Что касается высеваемости .то это может быть флора требующая спец. условий- анаэробы, например. Поэтому можно попробовать что то в это сторону и конечно в сторону синегнойки- Далацин, фосмицин
Кстати а что такое октагам?
Если Вас не затруднит сообщите о развитии процесса( что сделали и что получилось) И еще? каков уровень нейтрофилов и тромбоцитов?

Evgeniy Вы бы думали что советуете , а не понимаете проблемму так сходите в библиотеку сначала ,а потом советуйте , это ж надо аутогемотерапия такой больной этож все равно что бензин в вену хотя бензин будет быстрее и гуманнее.

Спасибо за отклик. По порядку:октагам- препарат иммуноглобулинов, я понимаю боязнь гематологов синегнойки, но выглядит рана совсем не так, точнее отделяемое и запах, и потом тиенам вроде вполне с синегнойкой справляется... Л-15 тыс, HB подняли до 10,0 %0 после переливания отмытых эр., тр- в норме, тчно формулу не помню по памяти.... Ксати выполняли радикальное, в пределах здоровых тканей иссечение очагов- не помогло, ежидневно прогрессирует болезнь...

terro:
сразу видно, что Вы никогда не применяли ни убихинон, ни эхинацею композитум. Иначе спасли бы многих больных из числа тех, кого уже успели угробить.
Реополиглюкину:
Вообще-то, хелевские инъекционные препараты можно вводить и в вену - и в инструкции к ним этот момент оговорен.
Вопрос аутогемотерапии гематологических больных это отдельная тема, но поднимать ее сейчас "у постели больной" не будем. Прекрасно понимаю, какие сейчас могут быть у Вас сомнения - сам переживал сходные чувства, когда приходилось делать что-либо новое в критических ситуациях. Одним словом, раз нет доверия к методу...
На заместительной терапии Бог знает, сумеете-ли вытянуть его. Не будь у больного миелолейкоза, посоветовал бы применить Sulpfur 1LM, но наличие онкологического заболевания является противопоказанием к назначению Sulpfur-а.
Возможный вариант: растворить в стакане воды таблетку Traumeel S (или 8 капель - если он в капельной форме) и давать по 1/2 чайной ложки каждые 15 минут на протяжении 2 часов; после - в той же дозировке через каждый час. Иммунный ответ во всяком случае будет не слабее, чем при рекомендуемом terro донорском иммуноглобулине, плюс усиление дренажных функций организма плюс безвредность.

а КАКОЕ ОТДЕЛЯЕМОЕ ( ЦВЕТ , ЗАПАХ), НЕТ ЛИ КРЕПИТАЦИИ В РАНЕ И ВОКРУГ.
ЧТО КАСАЕТСЯ ТИЕНАМА, ТО ОН НЕ ВСЕГДА ДОСТАЕТ СИНЕГНОЙКУ УВЫ
А В КАКОЙ ДОЗЕ ПРИМЕНЯЛИ ИММУНОГЛОБУЛИНЫ, МОЖЕТ НАДО БОЛЬШЕ
И КАК ЖЕСТ ОТЧАЯНЬЯ, РАНУ МОЖНО ПОПРОБОВАТЬ ПРОКВАРЦЕВАТЬ В СУБЭРИТЕМНОЙ ДОЗЕ ХОТЯ ЭТО... САМИ ПОНИМАЕТ

Миелолейкоз лечится обычно имунноподавляющими препаратами.

Какими в данном случае, когда?

Какая max, min концентрация ванкомицина в крови?

Химиотерапии по поводу лейкоза ранее не проводилось (рекомендовалась заместительная терапия), отделяемое сливкообразное, без запаха (поверьте, анаэробную инфекцию и синегнойную видел, типичную во всяком случае..) посевы из раны и крови, мочи- стерильны, посев с кожи рядом с раной дал обычный стафилококк. Уровень ванкомицина в крови мы не определяем. Спасибо. ( на очередной перевязке- прогрессирует процесс, т-39,0 С)

При лечении ванкомицином, в отличии от других антибиотиков, необходимо поддерживать дозу в узком терапевтическом "окне". Выше него нефро и ототоксичность, ниже эффективность горошинок хламицида под язык. Прикидывание дозы и дача чего-либо "среднего" из книжки тут может закончится плачевно.

Вы высеяли стаф, чувствительный к метициллину. Так?

Зачем тогда метрогил? Амфотерицин? Вы что, высеяли грибы?

Тиенам? Ну бог с ним, с тиенамом, дорого, но сердито.

У Вас высоко эффективный препарат против стафилококка: ванкомицин.

Вам нужно взять минимальную подавляющую концентрацию ванкомицина против этого стафилококка из результата посева. Проверить концентрацию ванкомицина в крови и посмотреть, убиваете ли Вы эту инфекцию или нет. Иначе перевязки закончатся тем, что нечего перевязывать будет. Кроме того, нужно внимательно следить за функцией почек при назначении ванкомицина.

Вы знаете какая кличка амфотерицина у врачей за рубежом? "Ampho-the-Terrible", созвучно с "Ivan-the-Terrible", Иван Грозный, за способность амфотерицина вызывать тяжелые побочные эффекты, в том числе нефротоксичность. Это может сказаться на концентрации ванкомицина в крови. Как часто определяется креатинин? Азот мочевины?

Но главное: какую концентрацию ванкомицина нужно достичь в крови для Вашего стафилококка и какую Вы достигли?

Во первых: про посевы- на грибы и анаэробы- поскольку нет сред исключить их участие не можем, посев дал рост только один, и то полученный с кожи! а не раневое отделяемое. Уровень ванкоцина крови- незнаю даже где оперделяют- тоесть где есть тех. возможности. Амфотерицин не выбран, а предложен апеткой взамен закончившегося дифлюкана, альтернатива только нистатин!, в таб естественно. Раз в 5 дней проводим б\х анализ крови (мочевина-креатинин, трансаминазы, билирубин, белок-альбумин, электролиты), общий развернутый анализ крови и мочи, коаголограмма (есть хотя и уменьшились науршения- удлинно АЧТВ, снижен фибринолиз, этаноловый тест- пол.), посев из кавакатетера, мочи... На эхоКГ- небольшой выпот в перикарде, изменения на экг... Спасибо.

Если рана так быстро распростроняется на этих антибиотиках то вероятно больной имеет compartment syndrom из-за некротизирующего фасциита. И нарушение перфузии в здавленных тканях ведёт к распростронению раны и малой концентрации антибиотика, в местак с нарушенной ( в компартментах) перфузии. Вероятно нужны лампасные фасциальные разрезы для уменьшения ишемии тканей. Но опять же Вам виднее.

Мы пробовали на перевязке делать правда небольшие кожные разрезы по перефирии раны длиной до гдето 4 см, возможно Вы правы инадо рассекать и фасцию, хотя отека тканей выраженого нет, просто нога на шине Белера.

Здравствуйте.

Сразу вопрос:
Какова болевая чувствительность раны?

Может стоит провести ХОРОШУЮ некрэктомию? "В пределах здоровых тканей", т.е так, чтоб ничего гнойного не осталось. Тулет антисептиками, смена инструмента, фасциотомия до 7-10 см выше и ниже. Гемостаз лучше только прижатием, или коагуляция. Были бы кости - мясо нарастёт.
Дважды - трижды в день перевязки с чем-то гиперосмолярным (NaCl 10% - последняя очередь), на худой конец "Левомеколь", лучше - "Диоксизоль-Дарница", "Офлокаин-Дарница". Повязка толстая, ватно-марлевая или специальная, в конце-концов можно "Памперс" сверху. Перевязки с обязательным хорошим омовением антисептиками, можно и перекись.
Я слыхал у Вас в России есть спецповязки Поля Хартмана - Тендер-Вет - это то что нужно, кажется. К сожалению на Украине этого нет, к сожалению...

Спасибо за отклик... Если посмотрите выше я сообщал что пытались высеч все гнойные участки в пределах здоровых так как обычные некрэктомии не помогали... Перевязк под наркозом ежидневно с мазью левосин, пробывали тендер вет 24, особого эффекта нет, плюнули и стали просто топить несколько баночек и обильно пропитывать салфетки... вот такие дела.

Из буржуйских салфеток неплоха нашли применение сетки неприлипающие такие на ожоговую поверхность- их кладем на гранулирующую часть раны и меняем редко....

Всё таки иссечь очаги - наверное не совсем то, что я имел ввиду. Иссечь РАНУ с максимальной т.н. "абластикой" + антисептики. Но не цитотоксичные - хлоргекседин в самый раз.
Перевязки почаще. Не взирая на аннотацию к Левосину ( 12-24 часа). Главное - "туалет", но атравматичный. Кварцевание - я бы оптимистично посмотрел на такую возможность, естественно после "туалета". Посев из раны - что-то не то, должна быть там флора, без флоры ткани не плавятся - мумифицируются. Сухая гангрена - здесь поверю. Надо искать, попробуйте микроскопию.

Иссекали в пределах здоровых тканей! отступя 1-0,5 см от измененных тканей... А так обычная некрэктомия ежедневно, посевы могут не давать рост из-за отсутствия сред на анаэробы (микстовая инфекция), по Грамму надо действительно посмотреть...

Микстовая подразумевает смесь - не так ли?, Так где аэробы?
Может нерадивость баклаборанта? Стоит проконтролировать - у нас это иногда помогает...

Ох....

Все таки анаэробы наверное имеют место , что касается ванкомицина то при внутривенном введении нет смысла определять максимальную концентрацию в крови т.к. в кровь попадает весь введенный препарат , но если на ванкомицине не получили эффекта, то может надо его уже на что то менять елатьельно на то что в Вашей клинике применяется редко и еще метронидазол по анаэробам слабовато будет. Иногда мы получали эффект сменив тиенам на меронем. можно попробовать и еще иммуноглобулин ,но в оч. высоких дозах и несколько дней подряд и форма допускающая в/в введение.

Метронидазол заменил на амоксиклав, а насчет иммуноглобулинов - ввели октагам в общей дозе 25 граммов- что вобщемто не так мало считается...

:( Не так ли выглядит рана?


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Трудно что-либо советовать, не видя больного. Некоторые основные принципы в стратегии лечения я бы предложил обдумать. Во-первых, "бомбить" больного антибиотиками, даже под прикрытием антибиограмм, это верный путь снизить иммуноготовность б-го. В "компартмент-синдром" в данном случае я не верю, т.к. у этого синдрома есть свои чёткие и грозные признаки, однако несомненно тканевая перфузия в окружности раны в этой ситуации плоха и надеятся что "правильный" антибиотик простелеризует обширную и прогрессирующую рану - наивно.
Моё предложение - ультимативное местное лечение и повышение иммуноготовности.
Местное лечение: дважды в день рыхлые подсушивающие (абсорбирующие) повязки. Идея - механически убрать из раны инфект, продукты тканевого детрита и токсины раневой жидкости. Моя пропись для повязки никогда меня не подводившая: 50х50 процентная смесь водного р-ра Полидина (не токсичный йодистый препарат) и раствор 1% Н2О2.
Эта смесь механически (йодистая пена) промывает рану, активна для подавления анаэробов (атомарный кислород от разложения Н2О2) и ультимативная бактерицидность для большинства видов бактерий (йод). Повязка должна быть очень влажной. Подсыхая она перестает работать. После 24-48 лечения я гарантирую перелом в течении раны, рана подсыхает и перестает продуцировать слизь, края раны приобретают очертания и отёк кожи в окружности раны снижается.
Иммуно-стимуляция: не знаю лучшего способа,чем АГТ. Гематомы и нагноения в тканях не бывают без беспардонных нарушений элементарной асептики. Мой вариант - через день глубокая иньекция 5 мл ауто-крови. 3-4 инъекции достаточны для обеспечения перелома в течении раны.
Все препаратные иммуностимуляции ( иммуно-глобулины, интерферон ) чудесно для обсуждений на академических фуршетах. В клинике это бульшит. (перевод с англ.- бычьи каки).
Й.Воск

Спасибо всем за отклики... Попробую ответить... Доктору Алексею: да, рана весьма похоже на ту, что изображена на Вашем фото, однако есть и отличия: дно не вовлечено в процесс, покрыто грануляциями, по перифирии: ободок некротизированного эпидермиса (вареного вида) принадавливании на который выделяется густой, сливкообразный гной... Мышцы в процесс не вовлечены.
Доктору JWosk: много слыщал хорошего про органические соединения йода, однако в руках не держал, так уж получилось.... А про антитела: если больной из-за гематологического(онкологического) заболевания не может дать полноценный ответ, почему после аутогемо он даст? почему, тогда и при сепсисе не рекомендуют стигать организм, а рекомендуют замещать? Спасибо всем.

Диагноз как звучит? Не карбункул ли? Очень, по моему, похоже. Следовательно - может не надо всё усложнять?
Я с Jwosk-ом согласен. Перевязки, перевязки и ещё раз перевязки! Больной лихорадит? Есть интоксикация? НАДО ЛИ СТОЛЬКО АНТИБИОТИКОВ??
Что на микроскопии?

Видели ли вы когда карбункул, который очищался от некротической ткани за 1 сутки? Я нет, а темпы лизиса тканей к нас именно такие.

Я тоже не видел, но всё остальное, вроде, похоже.
Кстати, я сейчас пользую старика с застарелым карбункулом - очень схоже.

Да, есть гистология тех тканей, которые были иссечены: микроабсцессы кожи как соты.

Микроскопия что-нибудь дала?

Как сейчас состояние пациента?

На некоторых участках рана очистилась- на некоторых нет, сохраняется лхорадка, плеврит, гепатомегалия, перекардит.

Я бы порекомендовал дать сейчас больному Bryonia 6 CH (или 6 К) в растворе.

Так какой же возбудитель/ли?
Как Вы выкручиваетесь?

Да не очень хорошо, есть гной, смена антибиотиков: точнее добавление к меронему, ванкомицину, амфотерицину- амикацин и фторхинолон- от отчаянья, про мазки точно не скажу, сейчас временно трудюсь в другом месте...

Вот гормоны решли попробывать- посмотрим что будет...

а гормоны то с какой целью ?
а сколько в общей сложности длится фебрилитет?
а какую дозу амфотерицина получает пациент и как долго?
а сколько у нее нейтрофилов на сегодняшний день?

Значительно лучще- гнойного отделяемого нет, Т- 37,3С, Л-15

Лихорадка получется уже 2 мес, получал последнее время 0, 5 амфотерицина и 200 мг низорала

А что с пациентом сейчас?

Да все неплохо, как не странно, если был бы дерматом- было бы лучще.... К вопросу что было у больного и почему помогли именно гормоны а не антибиотики: нечто подобное доводилось наблюдать у больных с неспециф. язвенным колитом, у них тоже удавалось остновить кожную инфекцию подобным путем...