Просмотр полной версии : Доказательная медицина-практическое применение.

Добрый день, господа Врачи!
Не знала где разместить сообщение-решила остановиться здесь.
Хочу выразить свою благодарность за создание и поддержание работы сервера. Концепция доказательной медицины и позиции врачей консультантов не просто вызвали мой интерес, но перевернули мое отношение к врачебной деятельности. Я пребывала в уверенности, что имею неплохой опыт, а как оказалось, мой опыт-не более чем повторение одних и тех же действий в схожих ситуациях. Всегда гордилась своим ВУЗом и его преподавательским составом и тени сомнения не возникало в справедливости их слов. И совершенно естественным для меня было перенять дедуктивный метод , т.е основываясь на знаниях этиологии и патогенеза и зная механизм действия препаратов, сводить это в единое целое. Если честно, мне и сейчас кажется сомнительным, чтобы во время лекции профессора N, кто то из студентов, а уж тем более ординаторов попросил доказательства того что " витамины нужно пить все месяцы, в названии которых есть буква Р" или что при всех "видах алопеции необходимо принимать витаминноминеральные комплексы", а отсутствии оных, заключил, что данные рекомендации- лишь личное мнение проф.N

Благодаря форуму я узнала о Кокрановских обзорах и OSDM.
Буду читать..читать и читать..

Но не только интерес к новому, еще и некоторая растерянность посетила меня. Знаете, как будто готовилась к экзамену, вытащила билет, которого не было в списках. , Уже сейчас понимаю, что большинство исследований выполняется в острых, жизненноважных ситуациях, в дерматологии работ меньше. Да и количество используемых схем, традиционных, "все так делают" очень велико. Невозможно опытным путем проверить их все, по крайней мере в тот срок, пока я способна буду вообще кого то консультировать :).
И у меня возникает вопрос, что делать когда нет доказательств или степень их достоверности низка? Сперва у меня вообще возникла мысль- нет доказательств- не делай ничего. Но такая тактика, думаю, не верна и мысль сия возникла из-за восприятия термина" доказательная медицина" в лоб, что создает ощущение того, что остальная медицина "недоказательная", а значит и не научная. В реальности же и дедуктивный и опытный сегмент должны присутствовать. Однако, как правильно создать их пропорцию ? Чем руководствуетесь Вы если нет исследований? Как у Вас получается соблюдать субординацию, если старшие и имениные своими назначениями противоречат принципам Д.К . Отменяя сделанные до Вас назначения, объясняете ли Вы почему поступили так?

Возможно, такие вопросы уже обсуждались. Буду признательна за ссылки. Спасибо.

Если есть гайды - есть урвоень доказательности ( обычно это С или Д ) - консенсусное мнеие эксертов ( эксперты - это не просто тетя Маша из 7-ой больницы, а ведущие специалисты данной отрасли вмире )
На свете невероятное количество таких варинатов, которые не изучались в РКИ и даже не в РКИ - многие и не надо изучать
Мы уже много раз писали - никто не изучал в РКИ эффективность инсулина при коме диабетимческой или эффективность тироксина при микседематохной коме, никто даже не сравнивал высушенную щитовидную железу ( см Цитадель) и тироксин при микседематозном делирии - это не нужно и не может быть изучено
Может возникнуть ситуация, когда состояние больного таково и коморбидность такова , что гайды не могут быть приложены к данному случаю
Словом, ЕBM- инструмент в наших руках, позволяющий нам быстро оринетироваться в ситуации и выбирать лучшее для больного но EBM не заменяет нам головы - хотя и позволяет не вешать на ее ( головы ) уши лапши

Спасибо за отклик, Галина Афанасьевна!
Понятно, что если ум невелик, то Д.М в люди не выведет.
Растерянность посетила меня по другому поводу. В дерматологии , как известно, мало больных с летальным исходом, но и процент полностью вылечившихся не так значим, как скажем при инфекциях. Посему практика назначения общеукрепляюших и тонизирующих , витаминов и микроэлементов процветает. И если, при инфекции выявлен возбудитель и найден препарат бактерецидного действия на него, то вероятность положительного результата представляется четкой, а вот в дерматологии такая связь менее четкая и частенько предполагаемая. А когда привозят больного с ранением артерии, очевидно, что ее нужно ушить, а не доказывать опытным путем приемущества ее востановления по сравнению с невостановлением. А к примеру, при себорейном дерматите считается целесообразным применение В2 (так как он улучшает липолиз). А так как витамины группы В лучше работают при совместном назначении, то вот хороший вариант- Нейромультивит. Может быть, я пока не дошла до абстрактов, где изучалось применение витаминов группы В на течении себореи, по предположим, что их нет. Вот и возникает вопрос , а надо ли такое назначение делать?
Или вот при атопическом дерматите- витамин А. Я читала работы, как теперь понимаю с низким уровнем доказательности. Взяли 30 больных, померели содержание в крови, сочли его сниженным почти в два раза по сравнению с нормой. А норму определяли упо уровню витамина в крови у людей без атопического дерматита. Вывод их работ- нужно применять. Конечно, с недавнего времени, я бы призадумалась о дизайне такого исследования и о сделанных выводах. но долгое время, я не ставила под сомнение такие рекомендации. Витамин А -при "кожных проблемах"- традиционно, куда же без него то....
Для меня будет совершенно понятно, что если это себорейный дерматит то -фунгидидные препараты обязательны, если обострение атопического дерматита-гормоны. Мне видится четкая связь, пусть и не пороводились исследования по сравнению эффективности конкретных препаратов. А вот как быть с массой традиционных назначений. Вроде как и есть определенная связь, а конкретики то нет...
Господа Врачи, , когда Не имея исследований , Вы применяете тот арсенал средств, который целесообразен согласно цепочке: этиология- патогенез- принцип действия , Вы совершенно отметаете то, что вроде и близко, но неконкретно?? Читая абстракты, Вы находите работы не по вашей теме, по другой, ( и в них изучалось действие примерно таких же "неконкретных ", но общепринятых назначений- можно провести аналогию рассуждений ) и они то как раз и доказали бесполезность или вредность. И не заставляет ли это Вас задуматься и перенести эти отрицательные результаты на свой случай.?
Или все же часть традиционной "неконкретики" оставляете, ведь какие т о созвучия есть...

Спасибо.

В дерматологии , как известно, мало больных с летальным исходом, но и процент полностью вылечившихся не так значим, как скажем при инфекциях.
А Вам известно о теории (почти всегда подтверждаемой практикой), что "кожных" болезней не бывает? И проблемы на коже только "демонстрируют" проблемы "внутри" организма?
Может быть именно из-за этого у вас так низок процент вылечившихся (да и он сомнителен)?

А Вам известно о теории (почти всегда подтверждаемой практикой), что "кожных" болезней не бывает? И проблемы на коже только "демонстрируют" проблемы "внутри" организма?
Может быть именно из-за этого у вас так низок процент вылечившихся (да и он сомнителен)?
Это, пардон муа, юмор такой? Как то мне не смешно. Да и что за анекдоты в серьезной теме. Не одобрил.

теория Челдока достаточно распространена среди небогатых горожан ( тьфу ты, хотела сказать - среди обученных в Советском союзе врачей ) и исходит из теории нервизма и общности эмбрионального происхождения нервной и кожной ткани

Я еще студенткой ( 60е прошлого века ) все это выслушивала ведрами и ушатами , при этом в конце каждой этиологии стояло и любимое - "не исключен и гормональный дисбаланс", а по мере перехода от эпохи ненависти к генетике к эпохе красного о ней словца уже добавляли : "имеют значение и генетические фактры "

Нынешние врачи выслушивают эту идею в неколько трансформированном виде- через великий дисбактериоз

А поскольку я очень люблю дерматовенерологию, и кожа, что ни говори, орган - мишень для гормонов, то выдвигаю объединенную гипотезу версию ( тоже мирно живущую в наших учебниках по коже ) - все кожные болезни от гормонального дисбаланса на нервной почве с дисбактериозом ( кроме ожерелья Венеры )

Какая-то вакханалия интуитивной медицины (во, я еще новый термин выдумал: ДМ и ее антитеза "интуитивная медицина - ИМ", может я еще и философ?). Здесь врачи никак не могут разобраться где ДМ, где ИМ, и почему надо лечить по ДМ? А тут еще пациенты вступают в дискуссию. Учитывая педагогическую стойкость Галины Афанасьевны, можем расчитывать на новый курс лекций "ДМ для пациентов".

А челдок разве пациент? Я уж и забыла ..

...- все кожные болезни от гормонального дисбаланса на нервной почве с дисбактериозом ( кроме ожерелья Венеры )
нельзя ли для академической полноты добавить "иммунологический дисбаланс" (и кроме Капоши) ?

Вы совершенно правы, коллега, добавим иммунный дисбаланс

Честно говоря , я никак не могла понять в студенческие годы, как все-таки можно получить двойку - что бы ты не рассказывал, надо было начать гордо : заболевание Х развивается под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды у предрасположенных лиц , особенно в условиях нервных потрясений при ... ( далее можно все что хошь ) и закончить бодро про лечение : охранительный режим, сбалансированная диета , общеукрепляющие средства ( кроме разве что аппендицита )
Господи, сколько времени ушло в никуда ..И все повторяется сначала ..

а еще лечение бывает местное и общее, а все рекомендации врача должны закончиться фразой: и вам категорически нельзя нервничать

Наверное, на РМС сменилось поколение. Начинается повторение того, что писалось году этак в 2001 и после.
Про "все болезни от нервов" не рекомендую забывать, а еще про "индивидуальный подход" и "примат клинического мышления над сухими зарубежными гайдами" в целях "лечения не болезни, а больного".

Темы про ДМ и реформы ЗО нужно сделать прикрепленными.

Темы про ДМ и реформы ЗО нужно сделать прикрепленными.

Все????:ai:

Основные

Наташа права - а то и вправду начнем по новому кругу рассказывать
Но как найти основные ?

теория Челдока достаточно распространена среди небогатых горожан ( тьфу ты, хотела сказать - среди обученных в Советском союзе врачей )
Диплом врача мы получали в одной стране.
У меня не "теории". У меня "практика", которая подтверждает мою мысль.
я очень люблю дерматовенерологию,
А я - нет. И считаю, что такой специальности не должно быть вообще. Впрочем, как и многих других "узких".

Навряд ли есть специальность уже, чем мануальная терапия :)

Диплом врача мы получали в одной стране.
У меня не "теории". У меня "практика", которая подтверждает мою мысль.

А я - нет. И считаю, что такой специальности не должно быть вообще. Впрочем, как и многих других "узких".

Например, вы отрицаете целесообразность существования специалистов по коленному суставу или только по эндопротезированию тазобедренного сустава?
Пардон, я знаю одного профессора, который делает только эндопротезирование тбс. Причем около 400 штук в год.
К счастью он занимается как правым, так и левым суставом. Но пациенты весьма довольны. :)

Для начала читаем это:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Evidence-based Dermatology 2003
by Howard I.

и это:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Evidence-based Dermatology 2008
by Hywel Williams

А я - нет. И считаю, что такой специальности не должно быть вообще. Впрочем, как и многих других "узких".

Это ошибочное мнение.
Имея за спиной 25 лет стажа в этой специальности и десятки тысяч пролеченных пациентов встречаю ситуации,ставящие меня в тупик.Да,в подавляющем большинстве случаев болезни кожи не приводят к инвалидности и летальным исходам,хотя есть довольные серьезные заболевания.Читать здесь:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Deadly Dermatologic Diseases: Clinicopathologic Atlas and Text 2007

Но их наличие приводит к значительному ухудшению качества жизни,даже если брать вульгарные акне (описаны случаи суицида среди подростков,страдающих этим заболеванием).
Для становления специалиста дерматолога нужно не менее 10 лет работы и по меньшей мере более 10 000 пролеченных пациентов,что в условиях работы врача общего профиля (семейного) мало реально.

Навряд ли есть специальность уже, чем мануальная терапия :)
Это устаревшее понимание вопроса. Зайдите на мой сайт и тогда поймете, сколь широк круг интересов современного мануального терапевта.

Да как-то и без захода понятно : имели честь беседовать
Круг широк ( скорее широкозахватен ) , да дырок много

Я еще студенткой ( 60е прошлого века ) все это выслушивала ведрами и ушатами , при этом в конце каждой этиологии стояло и любимое - "не исключен и гормональный дисбаланс", а по мере перехода от эпохи ненависти к генетике к эпохе красного о ней словца уже добавляли : "имеют значение и генетические фактры "

Нынешние врачи выслушивают эту идею в неколько трансформированном виде- через великий дисбактериоз



Вообще, хотела заметить, что не так много изменилось в студенчестве :ai: :ah:

Да как-то и без захода понятно : имели честь беседовать
Круг широк ( скорее широкозахватен ) , да дырок много
А я, после знакомства с материалами сайта Cheldoc, стал искать специалиста, который умеет работать, как он, для нашего центра. Про ТПТ никто ничего не знает (оно и понятно, метод авторский и новый), а вот краниосакрального терапевта нашел. Работает он у нас только месяц, но работой его все довольны. Пациенты особенно отмечают безопасность и эффективность лечения.

Месяц для оценки безопасности - великий срок
Я рада за ваших пациентов и уверена в вашем счастливом будущем : глупости типа сомнений, знаний и размышлений недостойны удачливых целителей

Безопасность - вот наш конек. Сапог в казарме - лучший презерватив. (с).

Ефим Цугундер, фелшер 1-й конной.

рада за ваших пациентов
Спасибо, что разделяете радость со мной.
Тем более, что при приеме врача на работу я впервые познакомился с "Положением о враче мануальной терапии". Оказывается еще в приказе от 10.12.97 №365 в пункте 4. Врач мануальной терапии должен владеть: есть строка
- основные виды висцеральных, лимфатических и кранио-сакральных техник мануальной медицины;
Сначала я поверил, что это помогает. Потом я узнал, что это законно. Теперь я увидел, что это эффективно и безопасно.

Прекрасно, в нашей стране медицина в полном порядке - есть положение о мануальной терапии , есть Центр Дикуля и есть Колтунов

Медицина в надежных мануальных объятиях виртуального и реального цирка

И все-таки, уважаемые коллеги и Российские и Иностранные . Я к тому, что вопрос доктора, начавшего тему актуальный. Я к тому, что работая бок о бок с врачами, которые слова"ДМ" не слышали, начинаешь чувствовать...схизис.:) Как? На что ссылаться в ответ на постоянные назначения ноотропов, бесконечные диагнозы типа дисциркуляторной энцефалопатии? Поделитесь, пожалуйста, Вашим опытом такого житья на работе. Просьба не оффтопить.
ЗЫ: я имею в виду российские источники, ссылка на иностранные...что она дает в нашей действительности?

И все-таки, уважаемые коллеги и Российские и Иностранные . Я к тому, что вопрос доктора, начавшего тему актуальный. Я к тому, что работая бок о бок с врачами, которые слова"ДМ" не слышали, начинаешь чувствовать...схизис.:) Как? На что ссылаться в ответ на постоянные назначения ноотропов, бесконечные диагнозы типа дисциркуляторной энцефалопатии? Поделитесь, пожалуйста, Вашим опытом такого житья на работе. Просьба не оффтопить.
ЗЫ: я имею в виду российские источники, ссылка на иностранные...что она дает в нашей действительности?

У меня, к счастью, хороший коллектив. И я стараюсь продвигать идеи ДМ, но осторожно и ненавязчиво. Посеешь зернышко, а оно завтра даст свои плоды. А ДМ в моей практике (офтальмологической) очень даже применима в наших условиях. Я бы даже сказала- легко работать по ДМ. Совесть чиста и пациенты довольны.
С уважением, Дарина.

Лично я желающих понять, что есть ЕВМ и с чем ее есть, отсылаю к подшивке Международного журнала медицинской практики. У меня у самого в запасе много отксеренных статей оттуда - даю почитать.
А вообще можно вот здесь посмотреть:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

ДМ нужна не только врачам. Еще больше она нужна пациентам. Это она им продлевает жизнь. Поэтому торг здесь неуместен (с).

Добрый день, господа Врачи!
Сергей Анатольевич- огромное спасибо за подсказанную литературу.
Денис Алексеев-благодарю за ссылки. Я, признаться не сразу их увидела.
Возможно,имеет смысл отдельный раздел посвященный ДМ. В нем можно разместить общие положения и реализовать возможность обсуждения конкретных случаев . Тема- архиважная, а поддержки коллег и старших товарищей чаще всего нет и интернет становится этой поддержкой. Кто-то скажет- практиковать по принципам ДМ- просто, удобно, честно. Хотела бы и я с уверенностью, имея опыт произнести эти слова. Но реальность иная, Вы знаете это не хуже меня. Те, из Вас, кто не просто просматривает темы, но и отвечает, общается, делится- творите великую работу, создаете оплот здравомыслия, опираясь на который можно что-то менять в лучшую сторону в здравохранение.
Как, boris71, менять? Наверное, через осмысление своих действий вот такими вот отдельными специалистами. Главное- быть сдержанными к "неведенью" своих коллег и не стараться чтобы они пересматрели свои взгляды разом, всецело на свою деятельность. Консерватизм свойственен большинству докторов и резкие движения наталкиваются на непонимание и даже враждебность . Нужно делать , что в наших силах. Я вот разослала ссылки о ДМ своим однокашникам, используя vcontacte.ru. Составила несколько заготовок-ответов, которыми можно увести пациента от несуществующих диагнозов и необоснованных назначений. Возможно смешно-но в лечебных учереждениях на стенах висят стенгазеты (о пользе прививок и вреде абортов)- можно сделать и о ДМ. И пациенты будут читать и Ваши коллеги волей -неволей пройдуться взглядом один, два, десять раз, а потом возьмут и заглянут в интернет, что там за Кокран такой...
К Вам, Андрей Генрихович, я на сайт зашла....Похоже на Записки юного врача у Булгакова. Вы, на мой взгляд, неаргументировано онтосите всю дерматовенерологию к узким специальностям. В моем понимании дерматолог-это широко, а врач- сифилидолог узко, инфекционист- широко, а врач-чумолог-узко. Кожа- орган большой и без глаза человек жить может, без желчного пузыря может, без матки с яичниками может, а вот без кожи -нет. И даже только ее размеры и расположение позволяют иметь свои свои собственные, первичные болезни. А то, что некоторые кожные болезни являются проявлением системной патологии или генетических нарушений- так дерматологи в институтах учатся по полной образовательной программе, а не курсы заканчивают.
И мое глубокое убеждение- даже действительно узкие специалисты нужны. А как иначе добиться высокого уровня знаний и умений? Другой вопрос- приемственность между широким и узким профилем....Понимание своей компетентности, точнее ее пределов. Но это уже другой разговор.

Уважаемый Алопекс, меня всегда поражало, как много людей на Земле знают, что надо делать, и как часто я получаю советы ( ну вот хоть от Вас - сделай то-то и то-то на РМС, чтобы тетенька, котрой все давно фиолетово, это что-то прочла ... )

Уверяю Вас, прекрасные книги, разъясняющие, что же такое вообще медицина и что такое доказательство, на свете водятся в избытке- хоть "Физики шутят"; и вся история медицины - это поиск доказательств и ранжировка сведений для облегчения клинического пути ( это толлько в экзотических регионах можно считать доводом железное "наша кафедра так считает") .
Ну нет и не может быть медицины без доказательств - может быть только имитация врачебной работы по опыту учителя из прошлого века и то , по тому, как ученик опыт понял , что учитель успел сказать, и что выжило в памяти + твердое алогичное убеждение , что после этого - значит вследствие этого, а найденный на столике журнал со случайно выбранной статьей ( или рекламный буклет ) и есть мудрость великая мира

Вот, уважаемая Галина Афанасьевна, мы и живем в экзотической стране и сей факт подтверждает не только то, что ДМ в 2008 звучит в диковинку, но печальные события истории нашей, не имеющие по размахам своим аналогий ни в одной стране мира.
Вы лично и другие консультанты конечно устаете от бесконечных повторений одного и того же и уже не первый год. Но сдается мне, глядя на количество Ваших сообщений, что Вы верите-не всем фиолетово. Ваша безвозмездная просветительская работа среди пациентов и докторов приносит результат.
А что предложила создать отдельную тему по ДМ-то не совет, а просьба. Мне кажется, что для молодых докторов ( молодых не в биологическом смысле, а в смысле новичков желающих научиться принципам ДМ) будет очень полезно пообщаться по конкретным клиническим случаям, научиться общаться, аргументировать.
Спасибо.

Не поленитесь почитать архивы форума. Все так учились здесь.

[CODE][Не поленитесь почитать архивы форума. Все так учились здесь./CODE]
Внимательно ознакомился, но ничего не понял. В чем смысл ДМ?

[code][Не поленитесь почитать архивы форума. Все так учились здесь./CODE]
Внимательно ознакомился, но ничего не понял. В чем смысл ДМ?
смысл предельно прост: использовать в лечении и диагностики наиболее доказанные и безопасные методики имеющиеся в арсенале на сегодняшний день

[CODE][Не поленитесь почитать архивы форума. Все так учились здесь./CODE]
Внимательно ознакомился, но ничего не понял. В чем смысл ДМ?

Смысл ДМ состоит в следующем:
1. Врач назначает обследование и лечение ТОЛЬКО согласно руководствам, которые выпускаются врачебными ассоциациями. Для кардиологии основными руководствами являюся руководства АСС/АНА (США) и ESC (Европа).
2. Все рекомендации в руководствах имеют различную степень доказательности. Самой низшей степенью доказательности в некоторых руководствах является одно контролируемое рандомизированное клиническое исследование (КРКИ), в некоторых - мнение экспертов (эксперты назначаются ассоциациями).
3. Помимо руководств в свободном доступе для врачей имеются как проводимые ранее так и проводившееся сейчас КРКИ (трайлы). Считают, что КРКИ около 300000. Пока я собрал на компе 1000.
4. Существуют также обзоры, где собраны КРКИ по отдельным специальностям. Известны Кокрановские обзоры.
5. Если в руководстве не отражены клинические случаи из практики врача, врач рассчитывает свои действия исходя из собственного опыта и близких по характеру руководств.
6. Руководства не сковывают инициативу врача, поскольку предлагают довольно много вариантов алгоритма обследования и алгоритма лечения.
7. Основная задача ДМ: защита пациента - пациент должен быть защищен от недоказанного лечения и недоказанного обследования.
8. Основной особенностью КРКИ является то, что действие препаратов и необходимость методов доказывается по твердым конечным точкам (смерть инсульт, инфаркт, тромбэмболия). Препараты которые уменьшают эти конечные точки достоверно продлевают жизнь пациента.

ЗЫ. Интересно а в науке История есть нечто подобное (или мы так никогда и не узнаем, отравили ли Бехтерева пирожками)?

Смысл ДМ состоит в следующем:
1. Врач назначает обследование и лечение ТОЛЬКО согласно руководствам, которые выпускаются врачебными ассоциациями. Для кардиологии основными руководствами являюся руководства АСС/АНА (США) и ESC (Европа).
.. Не вводите людей в заблуждение. Вы пытаетесь рассказать об одном из способов применения навыка доказательной медицины на практике. Кроме того, врач назначать лечение может не только согласно руководствам. Но сейчас не об этом.

Доказательная медицина - это инструмент, набор навыков, который позволяет врачу при поиске медицинской информации правильно составить клинический вопрос, быстро и эффективно провести поиск информации, оценить полученную информацию на пригодность и доказательность для данного конкретного случая, применить эту информацию и оценить эффект от применения.

Кохрановский обзор - наивысший на сегодняшний день уровень научного медицинского доказательства.
Но далеко не по всем медицинским вмешательствам (лечение, диагностика, профилактика) существуют кохрановские обзоры, тк нет научных исследований достаточно хорошего уровня, которые были бы пригодны для составления кохрановского обзора. А лечить все же как то надо. Поэтому существует иерархия медицинских доказательств. И практическому врачу предлагается использовать в своей практике наилучшие существующие на сегодняшний день медицинские доказательства, которые существуют. Когда нет кохрановских обзоров используют источники уровнем доказательности пониже - результаты единичных исследований, клинические рекомендации, мнения экспертов. Есть ситуации, где лучшим на сегодняшний день доказательством является всего лишь сообщение о случае или серии случаев.

Не вводите людей в заблуждение. Вы пытаетесь рассказать об одном из способов применения навыка доказательной медицины на практике. Кроме того, врач назначать лечение может не только согласно руководствам. Но сейчас не об этом.

Доказательная медицина - это инструмент, набор навыков, который позволяет врачу при поиске медицинской информации правильно составить клинический вопрос, быстро и эффективно провести поиск информации, оценить полученную информацию на пригодность и доказательность для данного конкретного случая, применить эту информацию и оценить эффект от применения.

Кохрановский обзор - наивысший на сегодняшний день уровень научного медицинского доказательства.
Но далеко не по всем медицинским вмешательствам (лечение, диагностика, профилактика) существуют кохрановские обзоры, тк нет научных исследований достаточно хорошего уровня, которые были бы пригодны для составления кохрановского обзора. А лечить все же как то надо. Поэтому существует иерархия медицинских доказательств. И практическому врачу предлагается использовать в своей практике наилучшие существующие на сегодняшний день медицинские доказательства, которые существуют. Когда нет кохрановских обзоров используют источники уровнем доказательности пониже - результаты единичных исследований, клинические рекомендации, мнения экспертов. Есть ситуации, где лучшим на сегодняшний день доказательством является всего лишь сообщение о случае или серии случаев.

Так в чем же я не прав? Кроме первой фразы, все остальное есть изложение моих мыслей. Но даже первая мысль спорна.
Доказательная медицина - это не только набор руководств, кстати настолько обширный, что удовлетворяет все клинические потребности, но еше и врач, который лечит ТОЛЬКО согласно указанным руководствам. Если врач так не делает - он не принадлежит к ДМ, а к другой медицине (тибетской, гомеопатии, и т.д.) или плохой врач, и говорить в данном случае о ДМ бесполезно.

Доказательная медицина - это не только набор руководств, кстати настолько обширный, что удовлетворяет все клинические потребности, но еше и врач, который лечит ТОЛЬКО согласно указанным руководствам. Если врач так не делает - он не принадлежит к ДМ, а к другой медицине (тибетской, гомеопатии, и т.д.) или плохой врач, и говорить в данном случае о ДМ бесполезно.Это не так. Ознакомьтесь с основами ДМ. Доказательная медицина - не набор руководств (а также не медицинская статистика, не эпидемиология, не правила клинических исследований и не правовое поле). Это навыки врача, о которых я писала выше. Не дискредитируйте ДМ неправильной интерпретацией. К слову сказать, Вы не единственный, кто неправильно понимает смысл ДМ, и об этом за 17 лет ее развития немало написано. Современное определение ЕВМ можете найти, набрав evidence based medicine например в гугле.

Это не так. Ознакомьтесь с основами ДМ. Доказательная медицина - не набор руководств (а также не медицинская статистика, не эпидемиология, не правила клинических исследований и не правовое поле). Это навыки врача, о которых я писала выше. Не дискредитируйте ДМ неправильной интерпретацией. К слову сказать, Вы не единственный, кто неправильно понимает смысл ДМ, и об этом за 17 лет ее развития немало написано. Современное определение ЕВМ можете найти, набрав evidence based medicine например в гугле.

"Доказательная медицина - это не только набор руководств, кстати настолько обширный, что удовлетворяет все клинические потребности, но еше и врач, который лечит ТОЛЬКО согласно указанным руководствам."

В чем разница? Только в том, что я настаиваю на более строгом исполнении документов. На мой взгляд спор бессмыслен. Извините.

Спорить действительно не о чем. Все уже сказано до нас :)

[CODE][Не поленитесь почитать архивы форума. Все так учились здесь./CODE]
Внимательно ознакомился, но ничего не понял. В чем смысл ДМ?

Пару недель назад я имел честь общаться с одним профессором, занимавшимся среди прочего микрохирургией. Первые пересадки свободного васкуляризированного малоберцового лоскута в СССР были выполнены в начале 80-х годов. В Москве этим занимался Миланов, а в Ленинграде - Белоусов. Их работа была параллельной. И эта пластика была (и остается) весьма затратной. И вот что мне профессор рассказал. С.С. Ткаченко (начальник кафедры ВМедА во времена пионерских работ Белоусова) спросил Анатолия Егоровича : "Толя, ну вот вы по 12-15 часов оперируете, потеете, убиваетесь.... Все чтобы пересадить эту кость да сшить сосуды. Глаза ломаете. Сестры плачут. А докажите мне, что это лучше, чем просто пересадить кость и не шить никакие сосуды!". Анатолий Егорович - умный человек. И он понимал, что Сергей Степанович тоже умный человек, которого эмоциональные доводы не устроят. Анатолий Егорович промолчал. Это был где-то 1983 год.
Собственно идея ДМ, как мне кажется, витала давно. Это идея проста, как все гениальное. И до тех пор, пока не появился математик, умные люди предпочитали молчать.
Как всегда, еще товарищ Шредингер сказал, что "вся химия уперлась в математику" (С). :)

"Доказательная медицина - это не только набор руководств, кстати настолько обширный, что удовлетворяет все клинические потребности, но еше и врач, который лечит ТОЛЬКО согласно указанным руководствам."

В чем разница? Только в том, что я настаиваю на более строгом исполнении документов. На мой взгляд спор бессмыслен. Извините.
Сам я человек здоровый. Последний раз был на приеме у врача еще в студенческие годы - связки на волейболе растянул. Вот супруга моя частенько к докторам бегает. И всякий раз рассказывает мне о своих медицинских приключениях занимательные истории. Если судить по ним, то получается, что о ДМ в наших больницах ничего не знают.
А я и задумался теперь - может быть это к лучшему? Представил я себе, что пришел к врачу, а он пытается вылечить меня определенным способом только потому, что где-то когда-то кого-то так уже лечили. Но ведь я не кто-то где-то! Вот он я здесь, со своими проблемами, я такой один, можно сказать уникальный. И хочу, чтобы меня лечили не по шаблону, а по уму-разуму, используя индивидуальный, а не стандартный подход.

а он пытается вылечить меня определенным способом только потому, что где-то когда-то кого-то так уже лечилиВам это "не подходит"?
Вы хотите, чтобы на Вас пробовали "как в первый раз"?
Пойдите к слесарю на СТО и попросите вырезать вам аппендицит! Гарантирую, что всё будет "индивидуально".

А заниматься объяснением прописных истин - увольте.

Сам я человек здоровый. Последний раз был на приеме у врача еще в студенческие годы - связки на волейболе растянул. Вот супруга моя частенько к докторам бегает. И всякий раз рассказывает мне о своих медицинских приключениях занимательные истории. Если судить по ним, то получается, что о ДМ в наших больницах ничего не знают.
А я и задумался теперь - может быть это к лучшему? Представил я себе, что пришел к врачу, а он пытается вылечить меня определенным способом только потому, что где-то когда-то кого-то так уже лечили. Но ведь я не кто-то где-то! Вот он я здесь, со своими проблемами, я такой один, можно сказать уникальный. И хочу, чтобы меня лечили не по шаблону, а по уму-разуму, используя индивидуальный, а не стандартный подход.
Судя по публикациям за последние 20 лет в исторической науке тоже преобладает индивидуальный подход.:)

То ХХХ08.
Касательно ДМ я бы сказала так - или врач лечит в соответствии с принципами ДМ или по другим принципам (у каждого они свои). Другого варианта не дано.

Вам это "не подходит"?
Вы хотите, чтобы на Вас пробовали "как в первый раз"?
Пойдите к слесарю на СТО и попросите вырезать вам аппендицит! Гарантирую, что всё будет "индивидуально".

А заниматься объяснением прописных истин - увольте.
Очень жаль, что врачи считают своих пациентов идиотами.
"Прописные истины" - это для первокласников. Для нормального человека такие объясненения - признак ущербности объясняющего.

Очень жаль, что врачи считают своих пациентов идиотами.
"Прописные истины" - это для первокласников. Для нормального человека такие объясненения - признак ущербности объясняющего.

Почему-то, все, кто не имеет отношения к медицине, считают что в медицине они разбираются. А если нет, то им объяснят и они все поймут и будут разбираться. Но это далеко не так. Любая область медицины является четко очерченой и узко специфической специальностью, которую врачи обретают довольно часто только к 35-40 годам. Так, как было сообщено в одном из постов, врач анестезиолог в Великобритании может работать самостоятельно в общей сложности после 20 лет обучения. Конечно пациент имеет право знать все о СВОИХ болезнях, но это объяснить и научить может только врач очно в кабинете. Так, что не обижайтесь. Я ведь не обижаюсь, что Вы игнорируете мои вопросы по истории.

Доказательная медицина - это инструмент, набор навыков, который позволяет врачу быстро и эффективно провести поиск информации, оценить полученную информацию на пригодность и доказательность для данного конкретного случая, применить эту информацию и оценить эффект от применения.

Думаю, что такое объяснение подойдет для любой сферы деятельности человека. Оно разумно и взвешенно.
Но, как на практике используется ДМ?
Как я понимаю, врачи на этом форуме, консультируя, опираются на правила ДМ. Однако, побродив по форуму, я заметил одну неприятную закономерность. Все консультанты, в ответ на просьбу о помощи, просят представить результаты обследований. И только после этого соглашаются давать рекомендации.
Разве человек это прибор, машина, робот? Я себя механизмом не считаю. И никогда не соглашусь выполнять наставления врача, который меня очно не осмотрел.
Смысл в ДМ, наверное, есть. Но в чем смысл такой заочной работы?

Смысл в ДМ, наверное, есть. Но в чем смысл такой заочной работы?
Хоть что-то!!!

Думаю, что такое объяснение подойдет для любой сферы деятельности человека. Оно разумно и взвешано.
Но, как на практике используется ДМ?
Как я понимаю, врачи на этом форуме, консультируя, опираются на правила ДМ. Однако, побродив по форуму, я заметил одну неприятную закономерность. Все консультанты, в ответ на просьбу о помощи, просят представить результаты обследований. И только после этого соглашаются давать рекомендации.
Разве человек это прибор, машина, робот? Я себя механизмом не считаю. И никогда не соглашусь выполнять наставления врача, который меня очно не осмотрел.
Смысл в ДМ, наверное, есть. Но в чем смысл такой заочной работы?
Смысл данного ресурса - информационный. Лечить заочно невозможно, можно дать человеку информацию к действию. Но для этого зачастую необходимо знать о человеке немного подробнее, чем рост и вес.
ресурс начинался и сейчас существует как дискуссионный клуб и задуман как место общения специалистов с целью обмена знаниями и мнениями. Основную часть общения специалистов посетители не видят, тк это закрытый раздел. Как побочная ветвь разрослась функция консультирования-информирования населения. Со стороны специалистов все делается на добровольной основе.
Вы действительно не машина и индивидуальны, но все человеческие организмы имеют общую физиологию, поэтому общие принципы диагностики и лечения одинаковы. Если бы Вас нужно было совершенно особенным от других миллиардов человек образом обследовать и лечить, то Вы наверное были бы не человек и даже не хордовое. Индивидуальные подходы необходимы и применяются, но общие принципы едины для всех людей, тк мы один вид.

Вы действительно не машина и индивидуальны, но все человеческие организмы имеют общую физиологию, поэтому общие принципы диагностики и лечения одинаковы. Индивидуальные подходы необходимы и применяются, но общие принципы едины для всех людей, тк мы один вид.
Возможно, я не совсем точно сформулировал свой вопрос. Мне интересно, доказательность в медицине подразумевает обязательное инструментальное подтверждение результатов обследования и лечения? Что для врача должно являться "необходимым и достаточным", чтобы доказать правомерность cвоих действий?

Возможно, я не совсем точно сформулировал свой вопрос. Мне интересно, доказательность в медицине подразумевает обязательное инструментальное подтверждение результатов обследования и лечения? Что для врача должно являться "необходимым и достаточным", чтобы доказать правомерность cвоих действий?

Можно попросить вас уточнить?
Т.е. вас интересует некий набор правил, позволяющий врачу оценить правильность своих действий? На каком этапе? На этапе планирования лечения, или в тех случаях, когда получил неожиданный результат?
Практическое применение для меня (вариант):
Если я получил в результате принятых мер некий нежелательный эффект, кардинально (значимо) отличающийся от ожидаемых эффектов в исследованных по правилам ДМ аналогичных группах, то либо
а) shit happens
б) мой случай отличался от исследованных ранее рядом неучтенных мною (или предыдущими) исследователями факторов.
Т.е. на основании одного нежелательного эффекта я не могу сделать вывод о том, что данная методика плоха и я не буду ее применять в последующем (за исключением субъективно очевидных для меня случаев).
Пример: переломы могут лечиться консервативно, Для этого накладывается гипсовая лонгета. Первый пациент, которому была в моей практике была наложена пластиковая лонгета, получил в результате ложный сустав. Это не значит, что нам следует отказаться от пластиковых лонгет в последующем.
Ну и так далее. Принцип доказательности - это образ мышления. Практическое применение без мыслительного процесса невозможно.
Собсно наверное только после появления ДМ о медицине можно уверенно говорить и как о стройной науке, а не только об "искусстве".

Нет, уважаемый Андрей, к сожалению xxx08, как мне кажется, вообще не понял, что такое доказательная медицина, т.е. азов, а Вы уже предлагаете обсуждать некие тонкости и нюансы.

Доказательность в медицине предполагает некое следование определенной методологии, дескать, работы построенные по такому-то принципу в принципе не могут обладать доказательностью, потому что... А работы, построенные по такому-то принципу обладают относительно невысокой степенью доказательности, потому что... Ну и т.д.

Инструментальное или иное любое подтверждение чего-либо у конкретного пациента к доказательной медицине никакого отношения не имеют.

Из огромной массы работ со строгим дизайном, который позволяет ответить на вполне конкретный клинический вопрос, напр., насколько эффективно предложенное лечение у вполне определенной, строго отобранной группы пациентов, делаются выводы. Дескать, это лечение эффективно в 75-95% случаев, т.е. получены хорошие результаты. А в этом исследовании не было отмечено значимых отличий между проводимым лечением и лечением пустышкой. Значит - это плохое лечение. На основании всех этих накопленных фактов и доказательств ведущими специалистами мира, специалистами в своей области, предлагаются те или иные рекомендации, которые говорят о том, что с такой-то вероятностью при такой-то патологии Вы получите такой-то результат.

Практический врач, обладая этими знаниями, сведенными воедино экспертами, выбирает наиболее оптимальную схему терапии, основываясь не на впечатлениях, ощущениях и представлениях 20-ти летней давности, а на данные современных исследований с вполне определенной вероятностью получить тот или иной результат. Причем он имеет возможность и предлагает наилучшее из имеющихся в настоящее время тактик лечения. Как-то так...:ah: Я понятно объяснил?

Такой ответ порождает больше вопросов, чем успокаивает.
у вполне определенной, строго отобранной группы пациентов
Каковы критерии для отборки? Врачу достаточно сказать, мол "я считаю нужным сделать так" или есть четкие ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ показатели для разных групп?
обладая этими знаниями, сведенными воедино экспертами, выбирает наиболее оптимальную схему терапии
А имеет право (то, что может, понятно) врач не учитывать мнение экспертов?

1. Существуют международные Правила проведения клинических исследований (приняты и в РФ), где прописано в том числе и как должны отбираться участники.
2. Вполне может не учитывать. Но при юридических разборках он должен будет обосновать, чем он руководствовался и почему.

Каковы критерии для отборки?Зависит от целей, которые ставят перед собой исследователи. Обычно, критерии исключения четко прописываются в работе и эти исключения планируются таким образом (именно на этапе планирования исследования), чтобы исключить или свести к минимуму действие искажающих факторов. Напр., при изучении ульцерогенного действия стероидов (действия, приводящего к развитию язв желудочно-кишечного тракта) были исключены лица, принимающие НПВС (типа аспирина и др. препаратов из этой группы с доказанным ульцерогенным действием). После проведения такого исследования был развеян миф об ульцерогенном действии стероидов и показано, что при их приеме язвы желудочно кишечного тракта появляются с той же частотой, как и в популяции не принимающей стероиды.

И хочу, чтобы меня лечили не по шаблону, а по уму-разуму, используя индивидуальный, а не стандартный подход.
Индивидуальное лечение – это как? Лечение доселе неизвестное? Т.е. каждому пациенту индивидуальные уникальные рекомендации? Это невозможно. Я не хочу, чтобы меня или моих родственников лечили методами, эффективность и безопасность которых не установлена.

Это как в обучении. Каждому ученику индивидуальный подход, но это не значит, что каждый ученик должен получить индивидуальное и никому неизвестное знание.

Диагноз устанавливается по совокупности данных (жалобы, анамнез, данные физикального обследования и, в ряде случаев данные инструментального или лабораторного обследования).

На самом деле врач первичного звена (терапевт) часто ставит диагноз без дополнительных методов. Большинство пациентов обращаются по поводу ОРВИ. При ОРВИ не нужны инструментальные обследования.

Мне интересно, доказательность в медицине подразумевает обязательное инструментальное подтверждение результатов обследования и лечения?Есть проблема аппаратного фетишизма. Это когда инструментальный метод диагностики превращается в самодостаточный, со сведением всей диагностики к аппаратному обследованию. Аппаратный фетишизм поразил не только некоторых врачей, он весьма широко распространен в среде пациентов. Часто на прием приходят пациенты и с порога просят направить на УЗИ, ЭКГ, рентген и т.д. Не о жалобах говорят, а просят направление.

Инструментальное обследование – элемент обследования, иногда ненужный, иногда необходимый, иногда решающий.

Есть проблема аппаратного фетишизма. Это когда инструментальный метод диагностики превращается как самодостаточный, со сведением всей диагностики к аппаратному обследованию. Аппаратного фетишизм поразил не только у врачей, он очень широко распространен в среде пациентов. Часто на прием приходят пациенты и с порога просят направить на УЗИ, ЭКГ, рентген и т.д. Не о жалобах говорят, а просят направление.

Инструментальное обследование – элемент обследования, иногда ненужный, иногда необходимый, иногда решающий.

Эх, жаль одобрить нельзя ...

Есть проблема аппаратного фетишизма. Это когда инструментальный метод диагностики превращается в самодостаточный, со сведением всей диагностики к аппаратному обследованию. Аппаратный фетишизм поразил не только некоторых врачей, он весьма широко распространен в среде пациентов. Часто на прием приходят пациенты и с порога просят направить на УЗИ, ЭКГ, рентген и т.д.
Спасибо! Ответ "в тему"! Потому как именно из-за этого фетишизма я и попал на этот форум. Объясню.
Пару недель назад учреждению, где я имею удовольствие трудиться, одна фирма, в виде оплаты части услуг, предложила пройти всем сотрудникам МРТ. Представитель диагностического центра страстно убеждал нас, что лучше этого метода обследования ничего нет. С его слов, МРТ просветит весь организм и обнаружит самые незначительные проблемы. Он утверждал, что метод безопасен.
Честно скажу, меня смутил такой подход. С какой стати я должен обследоваться, если меня ничего не беспокоит? Почему перед аппаратным обследованием человека не осматривает врач? Откуда такая убежденность, что какая-то машина способна узнать все о моем здоровье?
Я отказался от обследования. Но большая часть сотрудников с энтузиазмом отнеслась к предложению и согласилась на МРТ. Зачем?
Поскольку по больницам я не хожу, то решил в Интернете найти обоснованность своим сомнениям. Некоторые высказывания консультантов на этом форуме по духу и содержанию оказались очень близки к тому, что я услышал от представителя диагностического центра. Вот я и решил задать здесь свои вопросы.

Вы абсолютно правы.
Любое исследование должно проводиться по показаниям, только по показаниям и строго по показаниям. Любое исследование (кроме нескольких, давно и строго определенных - скрининговых) проводится после осмотра врача и исключительно для подтверждения/исключения его клинической гипотезы.
Описанная Вами ситуация подозрительна и имеет несколько объяснений. Все неприятны.
- или вопрос финансовый, чей то друг заработает, МРТ - процедура дорогая,
- или вопрос околомедицинский - и прошедшим осмотр сотрудникам найдут что-нибудь ТАКОООЕ, что на "лечение" не хватит оставшейся оплаты,
- или, просто неумный подход.

Справедлив и вопрос "зачем". При послойном и поклеточном изучении любого человеческого тела - и Ващего, и моего, постаравшись можно найти т.н. "случайные клинические находки" - какие-либо несоответствия абсолюту, которые в отрыве от клиники никакого значения не имеют. Но сомнений привносят немеряно и, нередко, служат основанием что-либо "полечить"....

Если бы Вы сформулировали вопрос изначально в развернутом варианте, ответ был бы дан в первом десятке постов, а не в седьмом.

Некоторые высказывания консультантов на этом форуме по духу и содержанию оказались очень близки к тому, что я услышал от представителя диагностического центра.
А что конкретно показалось Вам "близким по духу"?

А что конкретно показалось Вам "близким по духу"?
Мне казалось, что я это пояснил. Многие консультанты, особенно после первого вопроса обратившегося за помощью, просят выложить снимки, представить результаты анализов и др. Вот у меня и создалось впечатление, что именно они, инструментальные методы исследования, главенствуют при постановки диагноза.

Постольку, поскольку очный осмотр по интернету невозможен, то для сколько- нибудь обоснованного суждения нужна объективная медицинская информация, содержащаяся в тех самых выписках, о которых идет речь, а не ее интерпретация пациентом. Там и данные осмотра, и данные дополнительных методов иследования. Иногда, подчеркиваю, иногда этого для консультанта бывает достаточно для того, чтобы дать тот или иной совет. Сам по себе вопрос пациента в интернете часто несет очень мало полезной информации и в реальной жизни часто все оказывается не так, как это было представлено на форуме. Вы возможно, не обратили внимание, но по интернету на РМС не лечат, ну, возможно, лишь в исключительных вполне очевидных случаях.

Описанная Вами ситуация подозрительна и имеет несколько объяснений. Все неприятны.
- или вопрос финансовый, чей то друг заработает, МРТ - процедура дорогая,
- или вопрос околомедицинский - и прошедшим осмотр сотрудникам найдут что-нибудь ТАКОООЕ, что на "лечение" не хватит оставшейся оплаты,
- или, просто неумный подход.

Добавлю еще один вариант.
Набирается контрольная группа.

Уважаемый ххх08, доказательная медицина - это не метод обследования людей, это навык использования врачом научной информации в практических целях. Вы начали рассказывать, что Вам не понравилось при организации диспансеризации. Может быть Вы откроете отдельную тему?

что Вам не понравилось при организации диспансеризации
Речь шла совсем не о ней. Предложение пройти МРТ не имело отношения к д-ии.
Может быть Вы откроете отдельную тему?
Благодарю за предложение, но пока у меня вопросов других нет.
Но, нет, вот еще один! Не всякая медицинская деятельность, как я понял, опирается на правила, принятые в ДМ. Но как это может узнать простой смертный?
Человек приходит к врачу. Тот работает в лечебном учреждении, имеет на руках все необходимые, разрешительные для его рода деятельности, документы. Как разобраться, можно ему верить или нельзя? Полагаться на интуицию?

Но, нет, вот еще один! Не всякая медицинская деятельность, как я понял, опирается на правила, принятые в ДМ. Но как это может узнать простой смертный?
Человек приходит к врачу. Тот работает в лечебном учреждении, имеет на руках все необходимые, разрешительные для его рода деятельности, документы. Как разобраться, можно ему верить или нельзя? Полагаться на интуицию?ДМ – инструмент, имеющий свои ограничения. ДМ штука несовершенная, но ничего лучшего человечество пока не придумало. Не все можно и нужно подтверждать методами ДМ. Так эффективность наложения жгута при кровотече6нии из конечности не подтверждена ДМ, она очевидна.

Увы, пациент без медицинского образования, как правило, не может оценить профессионализм врача. Но Вы можете обратиться на этот форум или самостоятельно сравнить назначения врача с рекомендациями, основанными на доказанном.

ДМ – инструмент, имеющий свои ограничения.
Вероятно, это правда. Любой инструмет имеет границы использования.
Увы, пациент без медицинского образования, как правило, не может оценить профессионализм врача.
Я это уже понял. Будем придерживаться здорового образа жизни, чтобы не обращаться к докторам!

Но как это может узнать простой смертный?
Человек приходит к врачу. Тот работает в лечебном учреждении, имеет на руках все необходимые, разрешительные для его рода деятельности, документы. Как разобраться, можно ему верить или нельзя? Полагаться на интуицию?
Как распознать привержен врач ДМ или нет?
Способ простой. Каждая рекомендация врача должна быть подкреплена соответствующими руководствами. Если их у врача нет (в компьютере или в столе), бегите оттуда. Врач не обязан показывать пациенту те руководства , по которым он ориентируется. Но пациент (если он хочет лечится по ДМ) вправе потребовать у врача обоснование его лечения и, тогда врач обязан показать руководства и объяснить лечение. В нашей медицине , увы, кроме мата ничего не услышишь в ответ. А Вы туда не ходите.

Каждая рекомендация врача должна быть подкреплена соответствующими руководствами.
По-моему, это нелепость. Государство дало право человеку заниматься врачебной деятельностью. Для пациента этой гарантии государства должно быть достаточно.
Но пациент (если он хочет лечится по ДМ) вправе потребовать у врача обоснование его лечения и, тогда врач обязан показать руководства и объяснить лечение.
Это базар какой-то получится! У если во всех местах, куда человек обращается за услугами (а это случается ежедневно - магазин, банк, химчистка и т.д.), он будет требовать "обоснование", то он скоро сам станет невростеником и других доведет до истерики.

Магазин, банк, химчистка практически не влияют на продолжительность Вашей жизни. От врача зависит не только качество жизни , но и ее продолжительность. Поэтому только требования к врачу дают какую-то гарантию. Государство никакой гарантии не дает- неужели Вы такой наивный? Кстати - почему в грбницах только пустые комнаты? Где фараоны?

Судя по публикациям за последние 20 лет в исторической науке тоже преобладает индивидуальный подход.:)
Очень котегоричный образ мышления и амбиции всезнайки. Дискуссия с таким оппонентом бессмысленна.

Так эффективность наложения жгута при кровотече6нии из конечности не подтверждена ДМ, она очевидна.

И тут можно тоже задавать вопросы. Например недавно при остеосинтезе пяточной кости с дефектом мягких тканей довелось на дне раны увидеть заднюю большеберцовую артерию, из которой выскочил тромб. А при травме никто пациенту жгута не накладывал. И при кровотечении из артерий какого калибра показан жгут? Где эта граница? :bo:

Как распознать привержен врач ДМ или нет?
Способ простой. Каждая рекомендация врача должна быть подкреплена соответствующими руководствами. Если их у врача нет (в компьютере или в столе), бегите оттуда. Врач не обязан показывать пациенту те руководства , по которым он ориентируется. Но пациент (если он хочет лечится по ДМ) вправе потребовать у врача обоснование его лечения и, тогда врач обязан показать руководства и объяснить лечение.Живо себе представил эту ситуацию… :ai: Врач назначает некое лечение, а пациент вопрошает: «Гайдлайн предъявите!!! Без подтверждения в ПабМеде, лекарства Ваши принимать не буду!».

Боюсь, что врачи постсоветского пространства знакомые с ДМ и руководствами мирового уровня исчисляются десятками :bc: и все они на этом форуме. :bo: Остальные придерживаются представлений разных школ и изучают медицины по промоционному материалу фарм.фирм. Некоторые наши врачи, несмотря на отсутствие кулинарного образования, виртуозно готовят одно национальное блюдо. Блюдо называется каша в голове… :at:

Очень котегоричный образ мышления и амбиции всезнайки. Дискуссия с таким оппонентом бессмысленна.
Вот Вы против дилетанта в исторической науке, а я против дилетанта в медицинской науке.

И при кровотечении из артерий какого калибра показан жгут? Где эта граница? :bo:Не будет исследований, отвечающих на эти вопросы. Исследования эти невозможны по этическим соображениям.

Давайте, так. Если кровь бьет фонтаном из конечности, то нужно не философствовать о ДМ, а жгут накладывать! Я не прав?

Живо себе представил эту ситуацию… :ai: Врач назначает некое лечение, а пациент вопрошает: «Гайдлайн предъявите!!! Без подтверждения в ПабМеде, лекарства Ваши принимать не буду!».

Боюсь, что врачи постсоветского пространства знакомые с ДМ и руководствами мирового уровня исчисляются десятками :bc: и все они на этом форуме. :bo: Остальные придерживаются представлений разных школ и изучают медицины по промоционному материалу фарм.фирм. Некоторые наши врачи, несмотря на отсутствие кулинарного образования, виртуозно готовят одно национальное блюдо. Блюдо называется каша в голове… :at:
Я не понимаю тогда смысла участия в дискуссии пациента ххх08: он задал вопрос, на который возможен только единственный ответ (мой ответ). Но учитывая ответ riltsov (с которым я полностью согласен), его (ххх08) положение безнадежно: он никогда не найдет хорошего врача. Так все- таки когда создали гробницы 2000 лет назад или 10000 лет назад? "иль я не прав, и не был убийцею создатель Ватикана?"

Живо себе представил эту ситуацию… Врач назначает некое лечение, а пациент вопрошает: «Гайдлайн предъявите!!! Без подтверждения в ПабМеде, лекарства Ваши принимать не буду!».

Лично у меня врач, котрый мне станет показывать записи, на которые он опирается в своей работе, вызовет скорее недоверие, чем доверие.
Один мой знакомый доктор, с которым мы вместе иногда играем в футбол, как-то рассказывал, что первый год самостоятельной работы он постоянно носил с собой Справочник Врача. Но заглядывал в него только тогда, когда пациент покидал кабинет. Или сам выходил с книгой в соседний кабинет, если было нужно что-то срочно уточнить. Ему казалось недостойным (я с ним полностью согласен!) демонстрировать свою некомпетентность, тем самым подрывая доверие пациента к врачу.

1. Врач всегда учится. Честь ему и слава если он помнит (или вспмнил) все.
2. Врач как любой человек может забыть (а с возрастом это бывает часто), что то важное, что непременно отразится на здоровье пациента.
3. Есть компьютер (а еще лучше смартфон), куда врач может втыкать сколько ему угодно, что пациентам даже нравится.
4. Почему, если бригадир не заглянет в СНИП - дом упадает, а если врач не заглянет в гайд (есть гайды для пациентов, которые врач должен обязательно рекомендовать пациентам), то с пациентом ничего не случится?

И тут можно тоже задавать вопросы. Например недавно при остеосинтезе пяточной кости с дефектом мягких тканей довелось на дне раны увидеть заднюю большеберцовую артерию, из которой выскочил тромб. А при травме никто пациенту жгута не накладывал. И при кровотечении из артерий какого калибра показан жгут? Где эта граница? :bo:
Да... Надо постоять рядышком, подождать... Может кровотечение и само остановится... :bo:

Конечно,врач не обязан и не должен предъявлять пациенту руководства,монографии,рекомендации в печатном виде или на мониторе(смартфоне).Но,несомненно,он должен информировать пациента на понятном и доступном языке о сущности его заболевания,причинах,симптомах,методах диагностики и лечения,прогнозе и исходе заболевания,опираясь на доказательную базу (может быть даже и допуская и некоторые цитаты и статистику по памяти).Желательно,чтобы сведения,что информация была доведена до пациента,были зафиксированы документально (Согласие на медицинское вмешательство).Обычно информирование пациента при первичном приеме занимает 10-15 минут.Если врач собирается использовать недоказанные методы диагностики и лечения он должен предупредить об этом пациента и получить его согласие на их применение (что впрочем касается и доказанных )

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

В общем-то, без прочтения статей по этой ссылке дискуссия бессмысленна. Тема поднимается не в первый раз (в разных вариантах) и каждый раз автор ее почему-то считает, что задает какие-то острые, серьезные, наболевшие вопросы :bo:

Давайте, так. Если кровь бьет фонтаном из конечности, то нужно не философствовать о ДМ, а жгут накладывать! Я не прав?
Возможно нет, Александр Юрьевич!
Если все быстро и сильно, метод выбора(имхо, не ЕВМ) - пальцевое прижатие.(сосуда в месте травмы или на протяжении).
Не берусь искать "эвиденс"(с), но какое-то(несколько сотен точно) количество кровотечений конечностей видел, разных по интенсивности. Ниразу не приходилось накладывать жгут.:bn:
В основном, приходилось снимать ничего не пережимающий, наложенный кустарно или скорой помощью(невелика разница).
Вообще, слабо себе представляю, как жгутом затянуть бедренную артерию:ai:
Прошу прощения за оф топ. МОжет кому из коллег доводилось накладывать?

Если не ошибаюсь, все это есть в ATLS :bn:

Да... Надо постоять рядышком, подождать... Может кровотечение и само остановится... :bo:

Уважаемая Брукса! А кроме жгута у нас нет никаких других вариантов? либо жгут - либо наблюдаем? конкретный вопрос - кровотечение из пяточных ветвей зба - палец, тугая повязка, жгут, бильрот? А если тыльная артерия стопы или пальцевые? спасибо.

Возможно нет, Александр Юрьевич!
Если все быстро и сильно, метод выбора(имхо, не ЕВМ) - пальцевое прижатие.(сосуда в месте травмы или на протяжении).Я привел пример метода лечения, не подтвержденного ДМ, но считающегося эффективным. Пальцевое прижатие или давящая повязка – средства изученные ДМ? Это методы с доказанной эффективностью? Нет?! Но они эффективны?

Обращаюсь к пациенту. Свет клином на ДМ не сошелся. ДМ - архиважный, значимый инструмент, а не фетиш. Недоказанная эффективность, это не всегда отсутствие эффективности. ДМ позволяет принимать решение в условиях неопределенности, а определенность редкое явление в ситуациях связанных с медициной и человеческой природой.

Человек имеет свойство выздоравливать при остром заболевании и входить в ремиссию при хроническом благодаря лечению, вопреки лечению, и независимо от лечения. Плацебо эффект также никто не отменял. Поэтому в большинстве случаев необходимы исследования, позволяющие отличить эффект лечения от самопроизвольной динамики состояния, и эффекта плацебо.

Пальцевое прижатие или давящая повязка – средства изученные ДМ?
Это, в принципе, прилично изученные средства. Другое дело, что не "слепым" методом. :rolleyes:
Это методы с доказанной эффективностью?
Да, конечно. Со своим уровнем доказательности etc.
Но они эффективны?
Да, если правильно применяются.
:offtopic2s: Сомнительной остается эффективность жгута. Хотя, интерес к ним возобновился, после появления жгутов следующего поколения(пневмо). (В США, Франции, еще где-то стоят на вооружении) Этот вопрос активно изучается военными, особенно в местах локальных конфликтов, где используют мины. Есть, например артерии, проходящие между двумя костями, или вблизи - там жгут неэффективен вообще. Военные должны лучше знать эту тему. Я жгут не применяю.