Просмотр полной версии : Поликлиники

Сегодня был в поликлинике в качестве студента-практиканта.
Худшие мои опасения подтвердились. Я давно подозревал, что амбулаторной помощи у нас просто НЕТ. Так оно и оказалось. Врачи занимаются исключительно выписыванием рецептов. Больные приходят и сами дикутют врачу, что им нужно, а врач покорно выписывает бесплатный рецепт. Вот такая "бесплатная медицинская помощь".

Недавно в BMJ была статья, где оценивалась эффективность тромболизиса, проводимого парамедиками, в плане укорочения времени от вызова врача до начала тромболизиса. Так вот, пока они учат парамедиков основным врачебным навыкам, у нас низводят врачей до уровня клерков. General practitioner у них один из самых важных врачей, у нас — дерьмо без палочки. Ей Богу, обидно.

Да так оно и получается, когда планы строить надо и потом рапортовать об их выполнении в 101%: в связи с сокращением врачей в поликлиниках (укрупнением поликлин. участков) и загружением их бумажной работой, поверьте, времени ни на что больше не остается , да и смысл? У GP чем больше пациентов ходит, тем больше средств в кармане (чем они нередко и злоупотребляют: в смысле повторных приемов), а дома кто захочет, что бы к нему все ломились, включая и своих, практически за те же деньги?

General practitioner у них один из самых важных врачей, у нас — дерьмо без палочки.
Артемий, Вы будете смеяться, но "у них" практически то же самое.
И точно также в их офисах выписываются бесплатные рецепты по просьбам пациентов :).
И точно также их врачи общей практики стремятся получить узкую специализацию.

Dear Hard!
К сожалению, Вы отчасти правы. К еще большему сожалению, такие кадры чаще всего встречаются среди русских врачей - иммигрантов. Особенно велика их концентрация в южных районах Бруклина (Брайтон Бич).
На самом деле, family practice специальность очень тяжелая, ответственная, и одна из самых важных в американской медицине. Именно поэтому американские врачи и стремятся приобрести более узкую специализацию.

В целом специализация "семейный врач" мне кажется очень странной. По сути дела человеку предлагается снова получить диплом врача. На мой взгляд это просто попытка придать статус "специалиста" врачу общей практики. В основе этой политики - чисто финансовые вопросы и желание управленцев от медицины заменить нескольких специалистов одним врачем. А поскольку просто выпускника медицинской школы (института, университета и пр. - в зависимости от страны) сажать на это место не прилично, была придумана эта т.н. "специализация".

Уважаемый Hard!
У меня от медицины США осталось двойственное чувство. С одной стороны мощная, хорошо оснащенная, неплохо организованная индустрия, с другой стороны при таких-то средствах и силах………
Так как в ДК нередко Американскую медицину представляют как путеводную звезду для России, хотелось бы услышать комментарии по критическим материалам, которые уже приводились на форуме.

Посмотрите их, пожалуйста, по порядку, начиная с первого источника.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

«2001 Фармацевтические компании все больше вмешиваются в процесс проведения клинических испытаний своих лекарств и не позволяют ученым выносить объективные заключения. С таким заявлением выступили одиннадцать известнейших медицинских журналов мира, включая "Ланцет", журналы американской и голландской медицинских ассоциаций. Давление на исследователей объясняется просто: вывод нового препарата на рынок стоит в среднем полмиллиарда долларов. Чтобы не рисковать такими деньгами, фармацевтические компании отдают свои изобретения на клинические испытания не в академические научные учреждения, а в коммерческие лаборатории. Исследователи этих лабораторий, боясь, что заказ уплывет к конкурентам, порой становятся слишком сговорчивыми и позволяют спонсорам вмешиваться в испытания лекарств, влиять на результат.
Одиннадцать редакторов настаивают на том, что ученым должна быть обеспечена независимость, что им необходимо предоставить возможность проводить исследования так, как считают нужным. Чтобы журналистский протест не остался лаем моськи на слона фармбизнеса, медицинские издания пообещали, что не будут печатать на своих страницах результаты таких исследований».


2002 г. Согласно опубликованному на днях последнему докладу Министерства здравоохранения США, на четвертом месте в списке главных причин смерти американских граждан (после болезней сердца, рака и инфарктов) стоят инфекционные заболевания, которыми пациентов заражают доктора. Согласно официальной государственной статистике, в 2000 г. в США от заражения в результате лечения в госпиталях умерло 90 тыс. человек. А по уточненной оценке, подготовленной экспертами, нанятыми Chicago Tribune, и того больше – 103 тысячи.
Причем 75 % больных умирают не от инфекции, которая настигает чрезвычайно ослабленный организм после сложной операции, а вследствие ошибок и небрежности персонала. При этом многие случаи проходят незамеченными – упоминания о промахах докторов не всегда регистрируются в больничных записях. А уж ошибки медицинских работников, допущенные не в больницах, а в домах престарелых или при лечении пациентов в амбулаторных условиях, вообще не рассматриваются.

Уважаемый Владимир Яковлевич. В общем-то, в этих статьях ничего особенно нового нет.
Во-первых, по поводу количества врачебных ошибок: полагаю, что бесполезно выяснять, у кого их больше. Так же, как и в России, американские доктора сильно варьируют по своему уровню знаний, способностям, моральным качествам и т.д. Врачебные ошибки всегда были и будут. А насчет их замалчивания - это тоже всеобщая проблема.
По поводу FDA. Регистрация лекарственного препарата вовсе не такое простое дело. Полагаю, что авторы статей несколько лукавят, упрекая FDA в желании зарегистрировать как можно больше лекарств (возможно, это связано с их профессиональными интересами - нелекарственных методистов :) ).
Позиция FDA действительно практически полностью подчинена интересам фармбизнеса. А этот интерес часто требует ограничивать появление на рынке новых препаратов.
Самым демонстративным примером в этом вопросе является откровенный протекционизм. В штатах практически отсутствуют в продаже европейские лекарственные препараты, именно по причине их высокой конкурентоспособности.
Организация же лечебного процесса - это прямая производная от страховой системы. В чем пациент действительно может быть полностью уверен при обращении за мед. помощью, так это в том, что с его страховки будет снята максимальная сумма, которая предусматривается по данной нозологии. Ему проведут абсолютно все исследования и выписаны все лекарства, независимо от того, что они будут дублировать информацию, и врач сам может скептически о них думать.
Страховая система иногда приводит к ситуациям, которые росссийским врачам пока еще не снятся даже в кошмарах. Я имею в виду случаи, когда страховка не оплачивает простые и дешевые методы лечения (в том числе операции), но зато оплачивает более дорогие и сложные. Думаю, что сейчас часть коллег может выразить возмущение по поводу моих утверждений... Но, хотите верьте, хотите - нет, я был свидетелем таких ситуаций, разрешавшихся в пользу экономического решения вопроса.
По поводу клинических испытаний - вопрос несколько сложнее. С одной стороны, существует система, когда фармкомпаниям трудно вмешаться в работу тех, кто получает гранты, например, от NIH. Это довольно мощная и надежная организация и на ее объективность повлиять очень сложно.
С другой стороны, масса исследований, особенно начальных ступеней оплачивается самими фармкомпаниями. Об этом уже была довольно длинная дискуссия на форуме...
:) Если вернуться к теме о собственных впечатлениях, то в целом американская медицина, так же как и росссийская, совершенно неоднородная. Для пациента, также как и в России, все зависит от того, куда и к кому он попадает. Т.е., вопрос случая.

Dear Hard!
Вы все же должны со мной поделиться - где Вы проводили свои наблюдения?
Не то что я защищаю американскую медицину. Проблем в ней действительно очень много. Но не совсем тех, о которых принято говорить в России. Чего, например, стоит эксплуатация резидентов (на себе испытала), которые часто не уходят из больницы по 48 часов, из которых не спят ни одного. Остается удивляться, что эти лунатики не делают врачебных ошибок больше, чем они делают. Да мало ли проблем. Иногда страховые компании не покрывают необходимое больному обследование или лечение (правда о том, чтобы они предпочитали дорогое лечение дешевому, не слышала. Обычно, наоборот).
Но вот Ваша идея о том, что врачи (поголовно) назначают часто ненужное обследование и лечение, лишь бы выбить из страховой компании все возможные деньги, меня несколько озадачило. Ну, конечно, есть и в Америке жулики, но чтобы все?

Уважаемый Hard!
Во-первых, спасибо за Ваш отзыв. Согласен с Вами - медицина в США, как в любой другой стране, неоднородна. И при сравнении такой «неоднородности», к сожалению, по многим критериям медицина в России существенно проигрывает медицине развитых стран. Признаюсь, специально сгустил краски, сделав такую критическую подборку. Я так плохо не думаю. :) Но это в противовес, тем бравурным одам «правильной медицине», которые порой звучат на этом форуме. Вообще, обычно, лично у меня, вызывает протест даже не то, что говорят оппоненты (не редко я с ними согласен), а форма этих утверждений. На форуме не модны логика, критический анализ или даже просто более или менее объективное ознакомление с критикуемыми вещами. При этом, не редко, выводы имеют характер чисто догматических утверждений, стандартным набором правильных слов и ещё обильно украшены высокомерием.

Уважаемая Яна. Поскольку дискуссия стала балансировать, что называется "на грани", следует уточнить: идея о том, что врачи ... в Америке все жулики в моем посте не прозвучала. Все дело в акцентуации, которая придается состоянию дел. Для непривычного слуха действительно звучит неприятно; для приученного американца - это считается нормой. Мы же не считали жульничеством, когда врач подстраивался под койко-день. Также и американцы не считают такой проблемой пару дополнительных исследований.
По поводу предпочтения страховых компаний Вы конечно правы: компания всегда предпочитает съэкономить. Но, разве Вы не сталкивались с системой, когда deductible уровень не позволяет делать простые вещи, а позволяет более сложные и дорогие? И не только для Medicare, где это вообще норма жизни.
Яна, чтобы сделать Вам приятное, уточню, что с клиниками Нью Йорка я лично не знаком :), и мои наблюдения - преимущественно калифорнийского происхождения (но, увы, не только в зоне эмигрантских офисов).

Вы знаете, я не буду спорить с Вами по вопросам billing and coding, поскольку ничего в них не смыслю. Я, как и большинство врачей, лишь провожу больным необходимое обследование и лечение, а вопросами получения денег от страховых компаний занимаются специальные клерки. Я что-то не пропомню, чтобы кто-нибудь из этих клерков просил меня назначить пару-тройку дополнительных обследований или делать что-то дорогое вместо дешевого.
Впрочем. дискуссия тупиковая. У нас с Вами разные субъективные наблюдения.

Ув. коллеги,
Меня в очередной раз поражает Владимир Яковлевич своими цитатами. Владимир Яковлевич, такое впечатление, что много раз сказанное и пересказанное на форуме проходит через Вас насквозь, не задев ничего в Вашем сознании. Вы хоть смотрите ЧЕГО ВЫ ЦИТИРУЕТЕ??? Обращайте внимание на источники информации, да и на суть этой информации тоже. Вы хоть обратите внимание, что в 2-х их 4-х Ваших цитатах приводится один и тот же источник (смысл такого цитирования???). Когда Вы наконец поймете, что Вы не в сельский клуб пришли лекции читать про новые васюки озонотерапии, Вы же с профессионалами разговариваете!!! Так что постарайтесь хоть "фильтровать" цитаты и опираться на работы, которые кроме всем очевидных недостатков медицины КАК ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (напоминаю Вам в миллионный раз, что человек и его знания "механизмов" и "патогенезов" несовершенны) что то конкретное и обоснованное предлагают. В одной из Ваших цитат предлагается всего лишь заменить не столь уж всегда идеальную реальность на некую идеалистическую мечту или утопию ("махаришу-шмахаришу"), которая обуяла чьи-то мозги. Вот и Вы носитесь с этой утопией всеисцеляющих методов воздействия на организм, которые якобы способны исцелить его от всех болезней. Но это в большинстве случаев всего лишь утопия. Давайте сегодня отменим хирургию, отменим медикаменты и пр. Ну а что взамен??? Ведь даже тогда когда человечество будет не в мечтах, а в реальности располагать некими методами лечения. позволяющими целиком и полностью избавить человека от любой патологии, практиковать эти методы, определять показания к их применеию будут всего лишь люди. А людям свойственно ошибаться.

Артемий! Поднятый Вами вопрос куда актуальнее.
Ну разве можно вообще сравнивать суть проблем американской и российской медицины! Это также наивно как сравнивать суть проблем российского и американского автомобилестроения. Наша медицина пока еще только учится ходить, она еще даже не встала на ноги. Ибо в России не существует ни отвечающей реалиям системы организации медицинской помощи, ни системы подготовки медперсонала (особенно врачей и особенно их постдипломного образования), ни, самое главное, системы оплаты медицинских услуг. Российское здравоохранение это стихия. Больные стихийно "лечатся" и борются за выживание. Ибо когда они думают, что попали к врачу, на самом деле это чаще всего совсем не так. Занимающийся их вопросом человек, нацепивший белый халат более чем в половине случаев не знает и 1/3 того, что должен знать его "среднемировой" коллега. Так что у больного дела могут пойти как повезет. Нарвется на хорошего доктора - сдюжит. А попадет в приемный покой ведущего N...ского НИИ скорой помощи, где пъяный дежурный реаниматолог не в состоянии соображать что происходит и во всем учреждении не окажется необходимой больному группы крови или в самый нужный момент откажет аппарат ИВЛ - помрет ведь бедолага.

Врач тоже существует в условиях стихии. Ему как правило не платят денег вообще, если не считать "проездные" до работы (зарплаты может хватить только для оплаты общественного транспорта, чтобы на работу можно было доезжать). Так что наш российский коллега, в отличие от американского, сам себе HMO и сам себе страхкомпания и у него нет добрых клерков, которые пекутся о прибыли учреждения и его врача достойной зарплате. Разве что злые и вечно хамоватые тетки в бухгалтерии, раздающие нищенские пособия. Если он сам не позаботится о том, как слупить денег с больного - он и его семья будут пухнуть с голоду. Врачи России в массовом порядке превращены в жуликов, они криминализованы государством, которое не создало условий для того, чтобы они могли легально зарабатывать себе на жизнь. Слава Богу в стране есть люди хоть с какими то деньгами и совестью, которые не забывают рассчитаться с врачом из госучреждения после оказанных им медуслуг. Да еще спасибо "фарммафии", которая хорошо платит врачам - участникам клиниспытаний. Если бы не первые и не вторые - Наши уважаемые сограждане, были бы лишены реальной медицинской помощи вообще. Ведь нищему человеку некогда и не на что заниматься самообразованием. Так что сравнивать частоту назначения неоправданно грмоздкого и более дорогого, а часто и совсем не нужного обследования и лечения в России и в США по вышеперечисленным причинам просто не имеет смысла. Сама постановка вопроса абсурдна.

P.S. Да, для смеха напомню, что в Российских страхкомпаниях существует такая позиция как "врач-диспетчер". Это также абсурдно, как если бы в билетной кассе Мариинского театра дежурил бы Валерий Гергиев и его коллеги по оркестру только для того, что грамотно рекомендовать интересующейся публике то произведение, которое бы лучше к их вкусам и настроению подошло. Так вот зарплата этого суфлера-дирижера от медстрахкомпании разика в 2 повыше зарплаты среднего завхиротделением. В силу экономических причин получается, что готовят в наших мединститутах оказывается вовсе не докторов, а по преимуществу диспетчеров, медрепов фармкомпаний и мн. не относящееся к медицине прочее. Такие дела. :(

Если вернуться к теме о собственных впечатлениях, то в целом американская медицина, так же как и росссийская, совершенно неоднородная. Для пациента, также как и в России, все зависит от того, куда и к кому он попадает. Т.е., вопрос случая.
Мой опыт общения с американскими докторами (несколько десятков, наврное больше сотни) и с российскими (конечно в большем количестве) показал, что среди американцев-врачей вероятность напороться на люмпенствующего кретина на несколько порядков меньше. Другая жизнь, другая система и пр. Ведь вероятность схватить трипер в женском монастыре и в уличном борделе все же разная (простите за грубый пример. Но Hard, Вы же умный человек, а делаете такие выводы!!??).

Алексей Викторович!
Насколько я понял, Ваш единственный конкретный контр довод, что информация в 1 и 4 источнике, частично (только частично!) совпадают? Правда, я не понял при чем тут опять озонотерапия? Остальное – эмоциональные, но голые утверждения: «я (д-р Живов) так вижу, значит так и есть». Не забудьте, что Зайцев (так же, насколько я понял, и д-р Hard) не только бывал, но и работал на западе.
Я сообщал, что специально сгустил краски, сделав такую критическую подборку, но именно в противовес Вашей идеализации Американской медицины. Так же, я ни раз соглашался, что сравнение западной и российской медицины по многим критериям будет не в пользу последней. Но связано это не с подходами (здесь, простите, я с Вами не согласен), а именно с огромной пропастью в финансировании.

А Ваш то, Владимир Яковлевич, довод в чем? В том. что современную медицину надо заменить на "махаришну"?
Мой довод очень прост. Критикуя современную западную медицину взамен надо предлагать не утопический бред, а нечто реальное. ОТ здесь только притом, что судя по тому, что ее ни в одной стране мира не числя в методах выбора (стандартах) лечения ни ордного заболевания - по большей части пока ближе к утопии, чем к реальности. Ну а Вы при всяком удобном случае прдлагаете ОТ как один из вариантов (даже идеологически) альтернативы совр. медицины.

"Подходы". Вы о каких подходах говорите вообще? Какие подходы могут быть у врачей, которые не знают про заболевание практически ничего современного (от патогенеза с диагностикой до лечения с профилактикой). Среди российских врачей - таких подавляющее большинство. К чему они вообще могут "подойти", если они по большей части делают ровно противоположное тому, что вообще сегодня надо делать. Или в России гомосапиенсы из другого теста? Конечно, если у нас когда-нибудь наладится система финансирования медицины, шансов на появление грамотных врачей станет больше. А пока сравнивать подходы просто абсурдно. Это как сравнивать подходы к проблемам астрофизики у астролога и реального астрофизика какого-нибудь кэмбриджского университета или питерского физтеха. Вроде слово "астро-" и там и здесь присутствуют. Но есть нюанс...

А Вы на Западе где и в качестве кого изволили работать, что о "подходах-отходах" в клинической медицине беретесь судить?

Алексей Викторович!
Да ладно там с Зайцевым, Hard. Может попытаетесь, хотя бы раз прокомментировать конкретные высказывания западных врачей (с именем), которые приведены в этих источниках.
Только, пожалуйста, не выборочно и не передергивая . А так ведь кроме постоянного «полива» подавляющего большинства российских врачей ничего конкретного Вы ни разу в возражение не привели.

Владимир Яковлевич,
Надо быть слепеньким и глухеньким в профессиональном плане или просто не профессионалом (как Вы) чтобы не понимать и не оценивать адекватно профессиональный уровень большей части российских врачей. Или надо просто врать себе и другим, лукавить, выдавать желаемое за действительное, верить в устоявшиеся мифы. Ну что я могу поделать если на 150 млн. страну из тысяч урологов реально и на уровне сравнимом хоть как-то со среднеевропейским понимает свою специальность лишь несколько десятков. Свидетельствует этому любой ежегодный съезд урологов России (факты и цитаты могут занять не одну страницу). Но Вам это объяснять бессмысленно. Для вас тот уролог (любой врач) хорош, кто озон во все стороны применяет. Что ж, если судить по этому критерию. У нас в стране все действительно хорошо.

Алексей Викторович!
Во-первых, у меня нет иллюзий о среднем уровне российских врачей, но это не значит, что «оптовые» характеристики, которыми Вы грешите, вызывают симпатии.
Но вопрос ведь совсем о другом: является ли восхваляемая Вами американская медицина той путеводной звездой, к которой надо стремиться? Эквивалентны ли её достижения, тем колоссальным средствам, которые в неё вкладываются? Все её плюсы, а их немало, не спорю, Вы знаете лучше меня, но как заходит разговор о минусах, то Вы тут же в сторону и садитесь на своего любимого конька об ужасной Российской медицине и омерзительной ОТ.
Подброшу ещё пару мнений, возможно, спорных. Но Вы ведь только свое мнение бесспорным считаете и на всех у кого оно отлично, быстренько навешиваете ярлыки.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
P.S. Честно говоря, не хочется о себе, но Вы вынуждаете. Если я такой уж не профессионал, то за кого ж Вы себя держите, если в конкретном (а не в таком демагогическом споре) с ним, Вы ни раз опростоволосились?

Уважаемый Алексей Викторович.
То, что я написал в этой теме, всего лишь соответствует моим личным наблюдениям. Обратите внимание на самое начало дискуссии; оно затрагивало поликлинику.
Не могу, конечно рассуждать об урологии... Но мне приходилось встречать и обратные варианты соотношения грамотности врачей, например в неврологии.
И конечно же, суммарная мощь мед. помощи несравнима. Здесь Вы несомненно правы.
Однако, если же говорить о сравнительной рациональности построения российской и американской мед. системы, то при объеме финансирования даже в 5% от американской российская медицина могла бы быть на том же уровне. ИМХО.
А по поводу врачебных офисов, т.е. аналогов наших поликлиник, там можно наблюдать абсолютно знакомый "фельдшеризм" и "диспетчерскую работу" - уж извините: что вижу - то пою.:)

Владимир Яковлевич,
Ваше мнение о чем либо всегда настолько может признаваться обснованным, насколько хороши источники информации, которые Вы используете (цитируете). Ваша первая ссылка, например, содержит критику в адрес американских НМО и там есть настолько непрофессиональный пример из области урологии (хирургическая кастрация против медикаментозной видимо при раке простаты, а не при "увеличении" как говорится в ссылке), что становится понятна тенденциозность публикации и непрофессионализм ее автора. Вторая ссылка-интервью с головой выдает полное непонимание этого врача-эмигранта того, что происходит вокруг него. Достаточно прочесть что он пишет об американской хирургии и приеме терапевта. Много раз бывая в американской операционной и даже участвуя в операциях, могу сказать только то, что аппаратура помогает, но если нет хирургического мастерства оперировать ты в Штатах на высоком и даже среднем уровне не будешь. Про прием терапевта и выдачу диагноза с рекомендациями компьютером - вообще законченный бред. Я не раз был свидетелем работы амер. врачей терапевтического профиля и то, что я видел было совсем не тем. о чем пишет автор. Может правда мне повезло и я всегда стажировался в крупных и как правило одних из лучших университетских госпиталях.

В связи с этим, когда Вы, Владимир Яковлевич пытаетесь говорить о минусах американской медицины, постарайтесь почитать что нибудь более серьезное по сравнению с эмигрантскими сплетнями. Тогда будет что обсуждать.

Вообще же прошу Вас еще раз быть уверенным - я отнюдь не идеализирую американскую систему здравоохранения. Я мог бы написать собственную большую статью посвященную его недостаткам и проблемам, т.к. я вместе со своими пациентами очень много раз проходил через все звенья лечебного и медико-административного процесса американских л.у. и знаю очень многие их недостатки практически изнутри. Более того не раз принимал участие в переговорах и консультациях с крупными американскими медадминистраторами, как раз посвященных этим недостаткам. Меня в ваших поливаниях западной медицины не устраивает одна принципиальная вещь. Ведь Вы, Владимир Яковлевич, живете в России. Стране, где здравоохранение в современном понимании отсутствует вообще. На мой взгляд нашего с вами внимания российские проблемы заслуживают гораздо больше. России надо еще много лет учиться у запада и оорганизации, и администрированию в медицине, да и просто медицинским знаниям и умениям. Я считаю более достойной тратой времени сосредоточится на помощи нашей медицине стать цивилизованной. Я считаю пустым времяпрепровождением рассуждать над недостатками того, что ушло в своем развитиии намного вперед. Давайте хотя встанем на рельсы того, что позволило прийти западной медицине к ее сегодняшнему уровню. А то ведь наша медицина, как и все остальное больтается невесть где. Давайте больше времени посвящать нашим проблемам.

Есть очень серьезные подозрения, что многоуважаемый Арон Белкин если и посетил США, то делал свои "наблюдения" не покидая скамеечки для песионеров на Брайтоне.
В первом сообщении очень умиляет "паралич ножной мышцы роженицы". Наверное, у автора статьи во время ее написания был "временный спазм головного нерва".

Алексей Викторович!
Я уже привык, что любое мнение отличное от Вашего, будь-то аборигенов или эмигрантов - законченный бред.
А насчет Российской медицины согласен, только такой брезгливой критикой с высока ей не поможешь.

Арон Исакович умер , и мир его праху . но из знавших его врачей ( ВАша покорная слуга была знакома с ним ) вряд ли кто-либо спросил бы его мнение по вопросам медицины вне узкой специальности А.И. А вот об адаптации в женском поле 16- летней пациентки с классической ВДКН и с ошибочно установленным при рождении мужским полом попросила бы ....
Все -таки у Владимира Яковлевича потрясающая способность находить удивительные источники информации ...

Врядли, кто-нибудь станет утверждать, что где-то есть медицина у которой вообще нет проблем. Интереснее то, кто как про эти проблемы говорит.
Американцы достаточно громко, в том числе и со страниц авторитетных журналов, кричат о госпитальных инфекциях, побочных реакциях, несоблюдении рекомендаций (постоянная тема -- разница между теоретической и практической эффективностью, комплайнс больных и комплайнс врачей, почему врачи боятся назначать те или иные эффективные препараты и т. д.). В общем, читая их журналы вовсе не складывается впечатления, что люди довольны собой и считают, что все ок. Другое дело, конечно, что возникает зависть: "нам бы ваши проблемы...".

У нас же основной упор делается на нехватку денег, оборудования, лекарств. И это на мой взгляд в корне неверно. Были бы люди, деньги найдутся. Сейчас система находится в таком состоянии, когда деньги ей могут сильно повредить. Надо сначала научиться их тратить.

Приведу три свежих примера из своей практики (учебной) в поликлинике, очень уж они меня впечатлили.

1) Больной, 16 лет. Заболевание началось 27 июня с подъема температуры, болей в горле, увеличения заднешейных лимфоузлов. (Все это записано в карте). 3 июля сделан анализ крови в частной! лаборатории (поскольку поликлиническая в отпуске).
Я наблюдал ситуацию уже 16 июля, т. е. через 2 недели. Парень уже был у ЛОРа, инфекциониста и два раза у терапевта. Диагноз: ЛАКУНАРНАЯ АНГИНА!!! Врач демонстрирует больного студентам и рассказывает, что он уже 10 дней пропил эритромицин, неделю цифран (+ нистатин, + супрастин ;)), сейчас нужно назначить новый антибиотик. Про анализ врач грозно говорит: "нам нужны анализы из государственного учреждения!", при том что на бланке лаборатории "In vitro" стоит номер лицензии и все такое. Я не выдерживаю, и говорю: "так здесь же все симптомы инфекционного мононуклеоза", беру анализ и показываю врачу, что большими буквами, на принтере, напечатано: "мононуклеары 18%". Врач на минуту замолкает, потом: "так здесь ЕЩЕ И инфекционный мононуклеоз!". Смотрим горло, там классические белые налеты, прямом как в атласе по инфекционным болезням. Встревоженному отцу сообщают, что "дело плохо", "что вы о себе думаете", "вы запустили заболевание", "там гной", и больного решают госпитализировать в инфекционную больницу. Случаем встревожена уже вся поликлиника, все обсуждают. К счастью у родителей хватило здравого смысла и они от госпитализации отказались. Тогда парня направили в 1-ю градскую в ЛОР-поликлинику для вымывания "гнойных пробок". Мои робкие возражения, что это вирусная ангина и ничего с ней делать не надо, понимания не встретили: "Нельзя же так оставлять! Там ГНОЙ!!!". Аж страшно стало.

2) Приходит пожилой больной, с постоянной формой мерцательной аритмии, принимает только дигоксин. Я иду к врачу, говорю "так и так, нужно наверное антикоагулянтную терапию назначить", спрашиваю как оформить направление на анализ на протромбин. "Зачем анализ? Ему нужен тромбо-АСС пожизненно!". Про варфарин не слыхали, про фенилин: "Да, но это надо следить за протромбином, а тромбо-АСС гораздо лучше!". Лучше так лучше.

3) Больная 70 лет. Моча: 4-5 лейкоцитов в п/зр, 2-3 эритроцита, соли. УЗИ печени: много всего, в т.ч. выражен сосудистый рисунок, неполная перегородка ж/п.
Врач (мне): "ну вот видишь, с почками у нее не очень хорошо, надо к урологу. Да и печень не очень, ну видишь, все один к одному: перегородка в пузыре, выражен сосудистый рисунок, и биохимией подтверждается: повышен b-липопротеид и триглицериды. Назначим ей на 20 дней силимар."
Дальше у этой больной протиробминовый индекс 98%. "Да, высоковат. Ну это от гипертонии. Надо тромбо-АСС назначить, кровь разжижжить". Больная: "а я уже пила месяц" и достает другой анализ, ПТИ 100%. Врач: "Хмм..., да, ухудшение..." (это про 2% ;). "Ну давайте еще месяц пропьем, там посмотрим.".

Чтобы не думали, что это "случай", скажу, что все три случая -- разные врачи. Первый случай вообще обсуждался ВСЕЙ поликлиникой.

Вопрос: нужно ли давать врачам деньги, чтобы они снижали протромбиновый индекс аспирином? чтобы они назначали тромбо-АСС (входит в список бесплатных препаратов!) вместо аспирина, который стоит копейки? чтобы они свободней назначали антибиотики при вирусной инфекции и промывали "гной"? чтобы они назначали лекарство "от печенки"? боролись с повышением показателя на 2%? госпитализировали больных с нетяжелым течением инфекционного мононуклеоза в специализированный стационар? назначали антибиотики под прикрытием нистатинчика (который действует только местно) и супрастинчика (обладающего выраженным седативным действием)?

На мой взгляд не нужно. Здесь надо "менять всю систему", как в известном анекдоте. Менять нужно мышление, кадры, образование, что-нибудь еще, но деньги здесь не помогут.

Кстати по поводу мышления. Хотелось бы выделить некоторые особенности "клинического мышления", которые часто приходится наблюдать:
1) всякое отклонение всякого показателя от нормы значимо!
2) следовательно, оно требует лечения!
3) для всякого органа есть свои лекарства
3) всякая болезнь должна как-нибудь лечиться, ничего нельзя оставлять "на самотек", "запускать"
4) все со всем связано, всегда можно найти причину (например, перегородка желчного пузыря -- причина гиперлипидемии)!

Не хочу корчить из себя эдакого умника, но это ужас! По большому счету студентам (говорю и о себе) учиться не у кого.
Если есть критическое мышление, можно понять: "так не надо!", но понять "как надо" без примера очень трудно.

Защищена дисс. д.м.н. Е.Г Старостиной .
Дисертация написана на хорошем уровне и посвящена проблемам комплаентности при сахарном диабете . Е.Г. получена отрицательная корреляция ( порядка 0,6 - не соврать бы ) между способностью врача решить конкретные задачи тестового контроля ( т.е. не вообще задачи - про ТНФ -альфа при ..., а конкретные задачи- введение инсулина при трансатлантическом перелете , сахар такой -то , планируется дискотека и пр . ) и его убежденностью , что основной проблемой в медицине является отсуствие денег и оборудования .
Т.е. чем хуже врач ориентирован в практических повседневных лечебных вопросах ( еще раз - этиология и патогенез от зубов отскакивают у всех , просто блестящие знания ) тем чаще он убежден , что проблема не в его , врача , УМЕНИЯХ и знаниях , а в нехватке денег и исследований ....
В завершение - и смех , и грех . Показали больную , которая СКРЫВАЕТ от врача хорошую компенсацию ( глюкометр при ней , при больной ) , симулируя декомпенсацию . Цель - получение бесплатного инсулина ( и побольше ) для передачи ( продажи? ) в Московскую область знакомым .
Т.е врач сматривая . не может проверить ни память глюкометра , ни проводит контроль гликогемоглобина ....И что думает пациентка о враче ?

Ув. Artemij !


Поднятый вами вопрос очень важен, однако, на этом форуме мы его не разрешим.
К сожалению, Россия продолжает оставаться страной, где использование терминов подменяет соответствие понятий. Однако, не достаточно, например, назвать здание - "Больница", а часть этого здания, скажем, - "Отделение реанимации новорожденных", а людей, работающих в этой части здания, - детскими врачами, специалистами по реанимации новорожденных и т.д. А между тем, это именно то, что происходило и продолжает происходить в России, в т.ч. и в сфере образования, в т.ч. постдипломного.
Беда в том, что люди играли и играют по правилам, просто не в ту игру.Реально они только думают, что занимаются медициной, что они врачи, специалисты и пр. Это очень обидная ситуация и после определенного возраста неисправимая. Поэтому здесь требуется большой такт. В то же время, когда жизнь человека начнет чего-то стоить в России, и услуги врача начнут нормально оплачиваться, эти люди неминуемо потеряют и свои иллюзии и свою работу. Вы, как молодой человек, должны это понимать и к этому готовиться. А учиться надо по учебникам, как все в мире - по Харрисону, Нельсону, Шварцу и т.д. и т.п.

Вспомнился "тяжелый клинический случай", который обсуждался на кафедре поликлинической терапии в моей alma mater (медвуз в одном из довольно крупных российских городов) . В обсуждении принимал участие заведующий этой кафедрой.
Сравнительно молодая пациентка с ДТЗ, мерцательной аритмией, агранулоцитозом и повышением печеночных ферментов. В течение 10 (десяти!)лет принимает пропилтиоурацил.
Вывод, сделанный кафедрой: "тяжелый клинический случай. Пропилтиоурацил продолжить, назначить эссенциале-форте и дигоксин".

Господи , Яна , не может быть ....Хоть и знаю , что может.Впрочем , думаю , что у ВАс абберация памяти - был , наверно , все же меркаптоимидазол ( мерказолил) . Вряд ли в России нашли бы пропицил на 10 лет . Хотя по существу это ничего не меняет .
А вот с чем Владлен прав - это проблема такта и крайней осторожности в общении с теми , кто думает , что он врач . Кстати , спасибо за тесты .
Между прочим , многие этические проблемы , в том числе межврачебные , резко обострятся по мере расширения использовния интернет -консультирования .

Ну, что сказать:"Да, тяжелый клинический случай". А все - таки назначили пропилтиоурацил. Не просто так.
Да, не подумали о побочных эффектах. Бывает.
Зато название у лекарства хорошее, родное. Особенно начало.

Эх, ребята.Чувствую, не бывали вы на просторах Казахстана.Вот где "клинические случаи" водятся. И Самарканд вместе с другими жемчужинами Средней Азии вам тоже не знаком. Да и российские равнины и низменности...

Да, может быть, мерказолил.
Еще вспомнила рассказанный мне шедевр из истории болезни, написанной армейским врачом (посёлок Кивраг, Нахичеванская АССР): "Открытая черепно-мозговая травна. Лечение анбулаторное. Дан совет."

Артемий!
Разве антибиотики при вирусной инфекции это только Россия? Посмотрите приведенные источники, что они сами о себе говорят, какой процент необоснованного применения антибиотиков в той же Америке.
К слову, не очень понятно: гной то действительно был (при инф. мононуклеозе ?) или его придумали?

Я уже привык, что любое мнение отличное от Вашего, будь-то аборигенов или эмигрантов - законченный бред.
Владимир Яковлевич. Не только я заметил, что Вы постоянно цитируете всякую чушь и на ней строите свои умозаключения. Видимо поэтому на форуме они не очень популярны.

А насчет Российской медицины согласен, только такой брезгливой критикой с высока ей не поможешь.
Да нет, критика всегда полезна и хотелось бы, чтобы она звучала чаще и повсеместнее. Может тогда некоторые министры перестанут лить елей и нести околесицу про то, что советский слон самый слоновый. А брезгливость у меня вызывает вот что. В нашем славном городе, например, существует целая кафедра урологии, которая тиражирует на всю страну бред в моей специальности. Если они пишут какую нибудь методичку или монографию - список литературы сплошь российский, а зарубежные работы приводятся и цитируются так, что видно невооруженным глазом - автор их в оригинале не читал (или не понял). Так вот я не могу понять. Прежде чем ахинею писать, изобретая очередной российский велосипед, неужели нельзя посмотреть что вообще в мире происходит. Ну сам языками не владеешь, попроси своих учеников. Мне откровенно противны все эти дяди и тети с учеными званиями и высокими кафедральными позициями, которые живут в своей специальности в отрыве от остального мира. Что же до врачей поликлиник, мне их порой просто жаль. Они ведь учатся на подобных кафедрах.

Артемий. Деньги вкладывать в существующую систему здравоохранения в России и впрямь бессмысленно. Однако параллельно с реформой медобразования и пр. изменениями следует позаботиться и о создании системы финансирования здравоохранения. Без этого само ее существование невозможно.

Поскольку здесь уже были представлены примеры из серии мед. ужасов, позволю себе тоже привести один пример. Мне периодически приходилось общаться с американскими друзьями и родственниками на тему здоровья (точно также, как это принято и у нас в России).
Так вот, хотелось бы, чтобы уважаемый Алексей Викторовия прокомментировал следующую ситуацию. Мужчина 55 лет в течение 2 лет жалуется на затрудненное мочеиспускание (без болей, выделений и т.д.). Из исследований проводилились анализы мочи, мазки + пальц. обсл. В результе назначались альфа адр. блокаторы (сейчас уже не помню какие).
Я не говорю о ПСА, но когда по моему совету он попросил сделать ему УЗИ, ответ был сначала: что и так все ясно. После повторной просьбы было сказано, что согласно положению страховки следует запросить разрешение на конкретное доп. исследование. В коем и было отказано через пару недель!!
Уточню, для Яны, что врач - настоящий американец, не из эмигрантов. Офис - стандартная скооперированная группа врачей; рекламная специализация данной (поликлиники?) - вопросы планирования семьи и здоровья в половой сфере.
Да, а страховка тоже была стандартная (НМО или нет - не уверен, но полученная на работе - в крупной фирме, т.е., такая, как у большинства американцев).
Прошу прощение за качество информации, пою - как помню.

Так все же ПСА то мужчине 55 лет сделали и какая была цифра? Какой вид (виды) УЗИ Вы рекомендовали сделать этому пациенту?

Дальнейших результатов я не знаю.
Полагаю, что следовало, провести трансректальное сканирование (посмотреть размеры), хотя, как я уже писал, в урологии совершенно не разбираюсь и дискутировать на эту тему не в силах.
Ваш комментарий я попросил в контексте данной темы (о качестве поликлинической службы).

Ув. Hard,
Если ПСА был в норме, то в контексте данной темы все было сделано правильно. У больного скорее всего абсолютно верно лечили его доброкачественную гиперплазию простаты. И если альфа-адреноблокаторы работали, то в чем проблема?Единственное можно было бы померить кол-во остаточной мочи УЗИ методом, что совсем недорого. А вот ректальное УЗИ в Штатах совершенно справедливо без причин не делают, т.к. его цена начинается от $ 600, а диагностическая ценность достаточно узкая. Потом, если Вы не знаете основное - уровень ПСА, зачем Вы рекомендовали больному ректальный ультрасаунд? Просто где то слышали об этом? В связи с вышерассмотренным я могу считать ваш пример неудачным. Вы на мой взгляд просто плохо разобрались в данном случае. А если это так, то зачем же Вы осуждаете то, что просто не вполне понимаете?

Разве антибиотики при вирусной инфекции это только Россия? Посмотрите приведенные источники, что они сами о себе говорят, какой процент необоснованного применения антибиотиков в той же Америке.
К слову, не очень понятно: гной то действительно был (при инф. мононуклеозе ?) или его придумали?

Удивительно не столько назначение антибиотиков, сколько тот факт, что при классической клинической картине и даже анализах диагноз не был поставлен несмотря на то, что больного смотрело несколько врачей и в том числе инфекционист (к вопросу о том, нужны ли врачи общей практики). При этом антибиотики назначали не из перестраховки, а в качестве основного лечения "лакунарной ангины".

На миндалинах был выраженный белый налет, который является классическим признаком инфекционного мононуклеоза (см. любой атлас по инф. болезням) и, кажется, морфологически представляет собой фибрин. Он и был назван гноем.

По поводу Америки: сравнивать здесь нечего. Во-первых, потому что я обеспокоен ситуацией у нас, а не в Америке. А во-вторых, потому что у нас вообще нет статистики правильного и неправильного назначения чего бы то ни было.

Кстати, сегодня был еще один интересный случай, впрочем, как я понял, никого из присутствующих здесь врачей этим не удивишь. Но мне он показался интересным сам по себе.

Больной, около 40 лет. В течение года жалуется на боли в спине на уровне поясничного отдела позвоночника. Выраженные изменения психики, что-то типа синдрома Катара: "печенка отваливается", "желудок сгнил", "почки посажены", "стул смердит" и т. д. Спина исчеркана шариковой ручкой. Больного направляют на госпитализацию после того, как он забомбил звонками-жалобами поликлинику, департамент, и т. д. Я с коллегой-студенткой иду на дом оформить госпитализацию. В ходе беседы выясняется, что у больного вчера ночью был черный стул, холодный пот, кружилась голова. АД 120/100 лежа, 90/60 сидя, пульс 90 лежа, 140 сидя. Легкое головокружение. Вызываем больному скорую на "ЖКК". Сегодня узнаем, что скорая сочла мелену кишечной инфекцией (при том, что врачу скорой помощи все вышесказанное было рассказано) и больной был направлен в инфекционную больницу! Там "открылось" кишечное кровотечение, он был переведен в хирургию, а оттуда в крайне тяжелом состоянии в реанимацию.

Опубликовано: Zhivov ...если альфа-адреноблокаторы работали, то в чем проблема?
Уважаемый Алексей Викторович, я согласен, что не вполне понимаю данную ситуацию. Однако, мне в ней особенно непонятно то, что при сохранении тех же жалоб (и даже некотором ухудшении за те пару лет приема а-а-блокаторов) диагноз так и не был поставлен (т.е., если бы лекарство работало, наверное, вопроса бы и не возникло).

Вообще-то, примеров из американской жизни у меня накопилось ощутимое количество. Возможно, что это действительно следствие большого общения в эмигрантской среде. Однако, был и ряд аналогичных наблюдений даже из жизни солидных 100% американских госпиталей и институтов.

Я бы хотел, чтобы меня правильно поняли. Моя позиция не в том, чтобы сказать, что российская медицина (или постсоветская) лучше западной - это было бы смешно. Просто я против того, чтобы грубо ломать ту единственную систему, которая сейчас имеется. ...чтобы не получилось "как всегда".

Ув. Hard,
Если принимавшийся альфа-блокер оплачивала страхкомпания (что скорее всего так), то диагноз явно был поставлен. Иначе первая же проверка выявила бы необоснованное назначение оплаченного страхкомпанией медикамента, а это было бы для врача весьма неприятно. Возможно, исходя из данных обследования, пациенту предлагались и к.л. другие опции - например хирургическое лечение. Возможно пациент отказывался от них. Возможно он попросту полностью не понимал врача, а врач его и т.д. Надо разбираться в этом случае, послушав обе стороны. Ну а УЗИ ректальных датчиком здесь точно не имело решающего значения.

Что же до ломания системы. Беда в том, что вместо системы стихия и хаос (для врачей-практиков и пациентов). Система в Российском здравоохранении существует только в одной сфере. Сфере разворовывания госресурсов медицинскими администраторами разного уровня. Эту систему Вы предлагаете сохранить? Думаю, что это вряд ли нужно и врачам, и пациентам. Конечно радикально-революционный характер реформы носить не должны. Но когда то начинать все же надо. Иначе кризис углубляется и неизбежен взрыв, который просто похоронит большую часть из того, что сегодня еще как-то функционирует в российском здравохре.

Алексей Викторович!
Вопрос, в первую очередь, как преобразовывать. Все же подходы в США и в Европе неодинаковые, не говоря уж о том, что медицина в Европе менее затратная. Почему, к примеру, «цена ректального УЗИ в Штатах начинается от $ 600»?
Не получится, не приживется в России «индустриальный» подход, взятый на вооружение в Америке, вне зависимости лучше он или хуже более индивидуального, менее стандартизированного Европейского подхода.

Уважаемый Алексей Викторович. Я уже не хотел было возвращаться к этому разговору, однако, упоминание в соседней теме о том, что я опять рассуждаю о том, чего не знаю, подвигло меня задать Вам один уточняющий вопрос про "другие опции", которые Вы посчитали вероятными. Скажите, а Вы стали бы предлагать пациенту опцию в виде хирургического лечение до того, как провести какое-либо инструментальное исследование (напомню, что в обсуждаемом случае не было как таковых ни определения размеров, ни определения остат. мочи, ни урофлоуметрии - ничего) ?

А по поводу системы: разве с наблюдаемыми нами изменениями, например, введением ОМС, исчезли эти самые возможности для разворовывания? В сущности, основным результатом всех реформ здравоохранения на сегодняшний день стал буйный расцвет альтернативной "медицины". Так что, еще неизвестно, что скорее может послужить причиной этого самого взрыва.

Уважаемый д-р Hard!
Полагаю, что частные примеры и личное мнение вряд ли смогут способствовать конструктивному обсуждению, как надо преобразовывать Российскую медицину. Стоит ли ориентироваться на Американский опыт ? Каждая сторона будет опираться на свои примеры и симпатии. Может для начала стоит задаться одним единственным вопросом, почему затрачивая на медицину такие большие средства США, по данным ВОЗ, по качеству здравоохранения находится в четвертом десятке среди всех стран в мире? [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Латиноамериканцы, как кто-то тут пытался мне объяснить вниз тянут? Так ведь Куба в этой квалификации рядышком! Несмотря на то, что отпускаемые на медицину средства в этих стран даже сравнивать бессмысленно, и на Кубе ещё Ф. Кастро, в связи с чем д-р Живов не доверят их исследованиям и стандартам.:) А Чили, вообще, в этой квалификации стоит выше США.

Уважаемый Владимир Яковлевич!
А у Вас есть ссылка на первоисточник? Из текста приведенной статьи непонятно, что же собственно оценивалось: здоровье или здравоохранение? И на основании каких данных?
Боюсь, что на основании официальной статистики. По крайней мере это объяснило бы лидерство Беларуси, Казахстана и Кубы. А официальная статистика смертности и в 37 году в СССР была очень не плохая, просто не все в нее попадали.

Хорошо, Артемий!
Так как на форуме звучали характеристики Американской медицины, как лучшей в мире, давайте попробуем вернуться к вопросу: «Эквивалентны ли достижения американская медицина тем колоссальным средствам, которые в неё вкладываются? Стоит ли при преобразовании медицины в России ориентироваться на Американскую модель здравоохранения?»
Подозреваю, что прошу о невозможном, но было бы неплохо, хотя бы на время, при обсуждении отойти от устоявшихся стереотипов. и, по возможности, спокойно сравнивать, рассуждать. Если и в этой дискуссии будут превалировать эмоции, а не мысль, толку будет немного и лучше её не продолжать. Т.к. качество здравоохранения касается всех (любой из нас потенциальный пациент), желательно при ссылках на зарубежные источники, приводить краткую смысловую аннотацию его на русском.

Начнем с финансов. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Обращаю внимание на цифру: в масштабах страны они достигают $1 трлн., что, отмечу, сравнимо с полным объемом ВВП России.

В продолжении этой темы: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Пока Артемий, только сухие цифры. Ваши комментарии.

Артемий,

Ваша догадка верна. ВОЗ дает свои оценки только на основании официальных данных, получаемых от государств-членов. Такова специфика работы этой организации. Действительно, на основании этой статьи нельзя судить о методике сопоставления качества здравоохрарения стран мира. Однако, можно догадаться, что ВОЗ старается найти критерии, применимые и для США, и для Кубы, и Беларуси. (Официальная информация из стран, где правят батька Фидель и батька Лукашенко действительно вызывает определенные сомнения. Хотя мало кто спорит, что здравоохранение Кубы на самом деле одно из самых лучших. Среди развивающихся стран.) А то, что система здравоохранения Казахстана является "лучшей" среди постсоветских стран (обгоняя страны Балтии, которые через несколько месяцев войдут в ЕС) просто чистый абсурд. Не так давно я был в командировке в Омской области (на границе в Казахстаном). Мне рассказывали, что там стало обычным явлением то, что из соседней страны в больницы области привозят самотеком тяжелейших больных. И делать ничего нельзя: на выбрасывать же умирающих или роженицу из медучреждения, если у него/нее другое гражданство. Про то, как россияне валом валят в больницы Казахстана слышать не мне приходилось. Во Франции действительно хорошее, социально-ориентированное здравоохранение. Но то, что вся система социальных услуг в этой стране трешит по швам, рассказывает даже программа "Время". И попытки реформы этой системы пока успешно отбиваются левыми профсоюзами.

Впрочем, что нам до НИХ, уважаемый коллега Зайцев. Это их деньги, как они их будут тратить - дело не наше. У здравоохранения России иная проблема: по уровню развития и особенно финансирования у нас должно быть здравоохранение развивающейся страны, такой, например, как Бразилия. Но не получается: для всех развивающихся стран характерен быстрый прирост населения и преобладание молодого населения над пожилым (такое же положение в Узбекистане или Азербайджане). В России все как в развитых странах - преобладает пожилое население и низкая рождаемость. Основная причина низкой продолжительности жизни в России - неадекватность системы здравоохранения ее задачам. Да, впрочем, и иных задач для системы здравоохранения России, кроме как "подставить плечо президенту" нынешнее руководство минздрава не видит. Вся надежда на молодых эрудированных докторов, как Артемий, да трудяг типа доктора Живова. Среди моих однокурсников (выпуск 1975 года) в практическом здравоохранении остались единицы.

Казахстан...
О, ужас! Они там просто убивают людей. Я вижу у себя ежемесячно пациентов из Казахстана. Это и простые казахские люди, и члены Правительства вместе с членами межпарламентской Ассамблеи СНГ. Полная безграмотность врачей и продукты их труда ужасают, они делают все ровно наоборот! Причем платить им бесполезно, они просто не ведают что творят. Вот и практикуют в Казахстане всякие нетрадиционные журеки и прочие жулики. На почве отсутсвия нормального здравоохранения - шарлатанизм растет как на дрожжах.

Владимир Яковлевич. Америка так много тратит на здравоохранение потому, что оно у них живет по простому капиталистическому принципу - все и за все платят. При этом платят много, ведь зарплаты некоторых медсестер и помощников врача порой превышают $ 70 000 в год, я уж не говорю о докторах, доходы которых самые высокие в мире. Оборудование крупных университетских госпиталей в среднем раз в 3 года обновляется. Если меньше платить людям и реже обновлять оборудование - можно уменьшить расходы. Но Америка может позволить себе содержать все же лучшее в мире здравоохранение из которого исходит все новое и на которое равняется весь мир, хочется нам этого или нет.

В Европе, в т.ч. Скандинавии и Франции действует т.н. социально ориентированное здравоохранение, т.е. оно более доступно и стоит дешевле. Это достигается просто тем. что многим медработникам не платят адекватные деньги, меньше вкладывают в медицинскую инфраструктуру. Результат - системы не справляются со своими задачами. Во Франции все врачи госучреждений стремятся подработать в частной практике, в скандинавии врачи ищут доходы в сфере научных исследований и т.д. За дешево хорошо все же не бывает.

В России есть одна вопиющая проблема. В системе здравоохранения у медработников их официальный доход носит чисто условный характер. Врачи госбольниц порой ведут себя как жулики с большой дороги и пускаются во все тяжкие, чтобы заработать некие реальные деньги чтобы кормить семьи. Результат - вчера видел 19-летнюю девочку, которой удалили почку просто неизвестно зачем. Мало того потом грузили ее совершенно ненужными платными процедурами. Это все страшно. Это несравнимо ни с какими накрутками в американском здравоохранении. Ведь там пытаются повысиить свои уже высокие заработки. Наши же медработники пытаются выжить, т.е. на карту ставятся совершенно разные вещи. В связи с этим Российскому здравохру надо прежде всего покончить с нищетой, создать адекватную систему оплаты медуслуг. И под имеющиеся у страны на здравоохранение деньги адаптировать и количество медработников и количество медучреждений, которые можно содержать не как богодельни, а именно как медучреждения. Все очень похоже на создание профессиональной армии, нормальной полиции и т.п. Да будет огромное количество безработных - безграмотных и никому не нужных разного рода псевдоврачей. Но лучше стране потратить деньги на их переквалификацию и трудоустройство, чем содержать абсолютно неэффективный персонал. Ведь в Петербурге урологов больше чем во всей Европе, а толку то что?

Алексей Викторович!
Состояние медицины в России или даже в Казахстане, в данный момент, мы не обсуждаем, более того, принципиальная оценка их у нас сильно не различается.
Были заданы вопросы: «Эквивалентны ли достижения американская медицина тем колоссальным средствам, которые в неё вкладываются? Стоит ли при преобразовании медицины в России ориентироваться на Американскую модель здравоохранения? Подходы в США и в Европе неодинаковые, не говоря уж о том, что медицина в Европе менее затратная. Почему, к примеру, «цена ректального УЗИ в Штатах начинается от $ 600»? И вообще, приживется ли в России «индустриальный» подход, взятый на вооружение в Америке, вне зависимости лучше он или хуже более индивидуального, менее стандартизированного Европейского подхода»?

И дополнительные к нему:
1. Насколько, вообще, корректно сравнивать медицину США и России, если траты на медицину в Америке превышают весь ВВП России.
2. Почему, если Американская модель здравоохранения лучшая в мире, то:
«Ежегодно более 18 тыс. американцев погибают только из-за того, что у них нет медицинской страховки и они не в состоянии оплатить медицинскую помощь. В настоящий момент примерно 30 млн. жителей США (каждый седьмой человек в трудоспособном возрасте) и 10 млн. детей не имеют медицинской страховки».
«В американских больницах ежегодно умирает до 100 тыс. человек из-за негативной реакции на используемые при их лечении лекарства. Иногда, пациенту прописывают более десяти препаратов, при этом половина из них должна устранить негативный эффект от применения другой половины».

3. Как Вы тут втолковывали: Америка так много тратит на здравоохранение потому, что оно у них живет по простому капиталистическому принципу....

Это, по-видимому и объясняет почему:
«В США расходы на лекарства ежегодно растут на 14-18%. Одна из причин этого заключается в том, что лекарства в США продаются по более высокой цене, чем в других странах. В соседней Мексике те же самые медикаменты, продаваемые под одной и той же торговой маркой, что и в США, стоят на 20-60% дешевле».


Или сплошь и рядом возникают ситуации описанные в [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
«В связи с угрозой распространения "сибирской язвы" в стране, невероятно возрос спрос на антибиотик Cipro. Однако давно существуют аналоги этого антибиотика, которые абсолютно не уступают ему в эффективности, но стоят дешевле в 10 раз!».

Или: « В 2002 году фармацевтические компании потратили на рекламу своих товаров в США более $11.5 млрд. США и Новая Зеландия - единственные индустриально развитые страны мира, в которых производителям лекарств разрешено адресовать рекламу своих продуктов непосредственно потребителям. Затраты на лоббистскую деятельность в Вашингтоне в 2002 году достигли $1.76 млрд. Наибольше лоббистские бюджеты были у компаний и организаций, действующих в сфере здравоохранения.
В 2001 году американцы уже приобрели лекарств на астрономическую сумму $160 млрд».

4. И, наконец, последний, Алексей Викторович, чисто личный вопрос. Почему люди, которые задаются такими вопросами, по-Вашему, «сто пудов» – параноики?

«Эквивалентны ли достижения американская медицина тем колоссальным средствам, которые в неё вкладываются?
Это риторический вопрос. Что считать достижениями? Рост средней продолжительности жизни американцев? Снижение смертности от онкозаболеваний? Количество Нобелевских лауреатов на душу врачебного населения? Поймите, что затраты на здравоохранение диктуются устоявшимися в СШа социально-эконмическими реалиями. Медработники по сравнению с Европой зарабатывают огромные деньги. Медоборудование обновляется более интенсивно чем в Европе. Если сравнивать американский и скажем финский или даже датский университетский госпиталь это как Голливуд с его Universal Studios и MGM и киностудия Ленфильм. В отличие от затратных и финансово неэффективных европейских систем здравоохранения, переживающих перманентный кризис (исключение пожалуй Великобритания), американский здравохр только развивается и приносит прибыль (и только поэтому развивается). Почему? Потому что все и за все платят и нет ничего искусственного, а также никакой халявы. Живая и абсолютно естественная система. Без коммунизма.

Стоит ли при преобразовании медицины в России ориентироваться на Американскую модель здравоохранения?
Россия не может ориентироваться на американскую систему здравоохранения только потому, что у нас колоссальный разрыв в доходах населения. Российские страховые компании в связи с этим не в состтянии аккумулировать достаточно средств. Учтите еще и повсеместное и сквозное воровство. Прежде чем определяться какая система финансирования здравохра нужна России, надо все тщательно посчитать, посмотреть сколько денег надо на содержание и только потом определиться. Я думаю, что в России может сработать некий микст между страховым и государственным (за счет обязательных отчислений граждан в фонд медстраха) финансированием. Но только при условии, что перестанут красть и просто выбрасывать деньги на помойку, что для России почти нереально.

Подходы в США и в Европе неодинаковые, не говоря уж о том, что медицина в Европе менее затратная.
Что касается стандартов лечения заболеваний, то они в США и Европе практически не отличаются. В Европе просто меньше следят за их выполнением. И только потому, что в Европе гораздо ниже уровень персональной отвественности врача. а это потому, что когда за работу в основном платит государтсво и платит мало - на нее все плюют (видел в Дании своими глазами). Да, валово Европейская медицина стоит меньше. Но для Европейских госбюджетов она куда более затратна, потому что нормальная медицина очень дорога в принципе. Правда государственные деньги не столь заметны, а их реально поступившее в к.л. отрасль количество часто скрывается...

Почему, к примеру, «цена ректального УЗИ в Штатах начинается от $ 600»?
Потому, что в Штатах почти нет аппаратов УЗИ дешевле $ 40 000 и каждые 3-4 года аппаратик надо обновлять. Потому, что УЗИ-техник зарабатывает примерно те же 40 000 зеленых денег в год. Потому, что стоимость амортизации помещений очень высока. Потому, что медработники платят высокие страховки, покрывающие профыессиональные риски. Потому. что все и везде просчитано и продумано, а не от европейской и тем паче российской балды.

И вообще, приживется ли в России «индустриальный» подход, взятый на вооружение в Америке, вне зависимости лучше он или хуже более индивидуального, менее стандартизированного Европейского подхода»?
Если в России до сих пор дебатируется вопрос о необходимости частной собственности, до сих пор царит беззаконие и не защищены элементарные и давно незыблемые для мира права и свободы человека, что хорошее здесь может вообще прижиться? Откуда Вы знаете, что в Европе менее стандартизированно относятся к лечению больных? Я много раз видел очень нестандартные решения в америке. применение новых и нестандартных методов лечения и пр. Просто этот там обставляется не так как в случае с вами, Владимир Яковлевич, когда Вы используете ничего не подозревающих людей в роли подопытных кроликов.

Что касается отсутсвия медстраховки - это простой экономический вопрос. А что толку, что в некоторых странах декларируется бесплатная и доступная для населения медпомощь, а на деле шиш с маслом. Ни толковой помощи, ни ее доступности. Статистика смертности от чего-либо подлежит анализу только в сравнительном аспекте (один и тот же поккзатель одинаково измеряемый в других странах???).

В Америке дороже чем в Мексике не только лекарства, но и склады на которых они хранятся, да и вся real estate. Много дороже стоит и человеческий труд, тех же фармацевтов. При колоссальной разнице в накладных расходах и всяких там пошлинах с налогами (в Америке выше), стоимость многих аналогичных лекарств в России и Америке одинакова.

Американцы с недоверием относятся к дженерикам и очень серьезно к своему здоровью. Поэтому Cipro. Дебаты по этому поводу (в том числе в сенате) слушал и смотрел по нескольким американским телеканалам. Часть препарата все же решено было закупать в виде дженерика.

Траты на рекламу, лоббизм и траты потребителей определяются объемом платежеспособного рынка. Он в Америке колоссален.

Я так не думаю, что люди задающие такие вопросы как Вы параноики. Они просто могут не представлять о чем они вообще говорят. Вы не знаете почти ничего про американскую медицину. Поэтому задаете порой наивные вопросы. Вы также допускаете, что медицина может ращзвиваться неким умозрительно-эмпирическим путем. Это тоже откладывает отпечаток на характер задаваемых вами вопросов.

Алексей Викторович!
Я имею некоторое представление об американской, как, впрочем, и европейской медицине и не только, как пациент. Ну, а дежурный наезд на оппонента, что он не представляет о чем говорит, на этом форуме, обычное главное доказательство правоты. Но заметьте, личные впечатления или содержания частных бесед с американскими врачами я в этой дискуссии не привожу: обобщения на основе субъективных мнений не очень правомерны. В основном, статистические данные из американских источников.

Теперь по поводу некоторых Ваших рассуждений.
Честно говоря, не хочется акцентировать внимание на железную логику, что ограничения по применению ректального УЗИ во многом связаны с его ценой, а цена со стоимостью оборудования и т.п. Но в качестве небольшого примера отличия конкретного от демагогических рассуждений. Прикиньте, сколько надо сделать таких процедур по 600 $, чтобы бы погасить эти крутые $ 40 000? Сколько для этого необходимо дней, если аппаратик постоянно задействован? А за все остальное время, из отпущенных трех –четырех лет, при таких - то расценках(!), аппарат сколько зарплат может «наработать» с учетом всех налогов и накладных расходов?

Но главный вопрос, все же не в этом. Вы меня в своё время назначили в параноики, за высказывание, что правила игры в американской медицине во многом определяются фарминдустрией. Хотя вопросы по постоянному росту потребления лекарств и побочных эффектов медикаментозной терапии Вы аккуратно стараетесь обходить. Все же я никак не могу взять в толк, американцы потребляют столько лекарств, больше чем кто-либо, потому что они самые здоровые или самые больные? Или потому что богатые и могут себя этим побаловать?

Я убежден и это на мой взгляд очевидно, что любая индустрия (даже самая мощная) не в состоянии значительно стимулировать рост потребления своей продукции только за счет рекламы, лоббирования и т.п. рыночных мероприятий. Весьма качественным должен быть и сам продукт. Наврное дело в том, что эффективность лекарств растет, а интерес людей к поддержанию своего здоровья также нарастает. В Америке растет потребление и услуг фитнес-центров, спорттоваров и пр. В Америке все меньше потребляется табака и крепкого алкоголя. В Америке развернуто движение проитив junk food.

Вполне очевидно, Владимир ЯЧковлевич, что приведенные вами цитаты и "факты" вновь ничего не иллюстрируют. Они отражают лишь американские социально-экономические реалии и объемы американской индустрии здравоохранения. не более того. Кстати, надо посмотреть еще из какого чоередного "харьковского" источника Вы их почерпнули. Да кстати, если не секрет где в США Вы имели опыт в качестве пациента?;)

То, что Вы говорите по поводу цены на ТРУЗИ в США я не понял. Вам сама цифра не нравится? Вы считаете ее необоснованной? Тогда приведите расчеты. Что до аппарата. он хорошо окупается и приносит прибыль, позволяя купить новый, лучший по качеству и еще более дорогой. Вам это не нравится? Если рынок поглощает эту цену, что ж здесь плохого? Или Вы предлашаете ввести в Америке госкомрегулирование цен и разорить эту страну? :)

Алексей Викторович!
Вы, полагаете, что такие ответы можно назвать обсуждением? Когда же Вы будете не проглядывать, а читать ответы оппонентов? Я здесь, в этой дискуссии, цитирую, привожу адреса ссылок Washington ProFile. А Вы опять: «надо посмотреть еще из какого очередного "харьковского" источника Вы их почерпнули». Да и вопрос, который постоянно задаю на разные лады, кто же это привил американцам, такую непомерную любовь к лекарствам, Вы в упор не замечаете, как, впрочем, старались не замечать и целый ряд других материалов, которые не укладываются в Ваше мировоззрение. Если Вы предпочитаете монологи, где просто будете диктовать, как всем нам жить дальше, так сделайте милость сообщите, когда следующий раз хвататься за ручки, чтобы Вас конспектировать.
И что Вам в моем вопросе, с арифметикой для второго класса, по ТРУЗИ непонятно? Этот ведь как раз о затратности американской медицины. Или по-Вашему цена 600 $ в самый раз? Простите, в Вашей клинике ТРУЗИ предстательной железы почем? К примеру, в поликлинике «Газпрома» данная процедура для пациентов со стороны - 370 рублей. Рублей, Алексей Викторович, не долларов. А оборудованию в этой поликлиники, поверти, многие западные мед. центры могут позавидовать.

Думаю, это спор не о чем.
Желание упорядочить бюджет богатого соседа, как нас учит недавняя история, ни к чему хорошему не приводит, причем страдают все.
Что касается цен, то они определяются многими факторами, например, спросом и предложением.
Что продает врач? Он продает более длинную жизнь, более здоровую жизнь, возможность иметь семью, возможность иметь здоровое потомство и т.д.
Сколько это стоит? Разумеется, человеческая жизнь цены не имеет и пр., однако, возьмем двух людей - А и Б.
Рабочий день господина А стоит 1000 долларов.
Рабочий день господина Б стоит 2 доллара.
Сколько готов заплатить каждый из указанных господ за 10 дней безделия и последующие 20 дней частичной нетрудоспособности?
Ответ ясен каждому. И так далее... Главный участник рынка - человек, а не аппараты и пр. Сколько он стоит, столько он и готов платить.

Про 370 рублей и упоминать смешно. Потому что механизм ценообразования в данном случае ничего общего с рынком не имеет. Речь просто о приторговывании казеным имуществом налево, пусть и официально. Газпром купил аппарат, а поликлиника подрабатывает обследованием левых больных.
Кстати, в Велкобритании цена ТРУЗИ (не для больного, а себестоимость) около 200 фунтов (> 300$), что ближе к 600$, а не к 370 рублям (?203.06 per procedure, [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).

Мне лично, кажутся более интересными различия не в экномических принципах, а в интеллектуальных стандартах. Я не знаю, сколько американцы принимают лекарств, но знаю, что они пишут в своих руководствах. Откройте Харрисона и какое-нибудь советское руководство: количество препаратов на любую нозологическую единицу в Харрисоне будет раза в 2 меньше, да еще в советском будет перечислено несколько физиотерапевтических методов с непроверенной эффективностью (реальная цена которых, кстати, тоже недешева). Слов, о том, что эффективного лечения нет в отечественных руководствах почти не встретишь. При этом у нас больные действительно не принимают многих лекарств: статины -- редкость для богатых, зато эссенциале и тромбо-асс (вместо аспирина) -- сплошь и рядом; вместо атенолола предуктал -- сколько хочешь. Ноотропы вообще текут рекой. В общем это все уже тысячу раз обсуждалось. МРТ для большинства больных недоступно, зато в богатых клиниках его делают без реальных показаний. Гормоны определяют, так все сразу.

В общем, на мой взгляд, вопрос в том, как залатать интеллектуальный разрыв, а не экономический.

Цивилизованный рынок может существовать только при наличии конкуренции между производителями товаров или услуг. Именно поэтому в странах с рыночной экономикой одними из главных являются антимонопольные (в том числе, против коллективных монополий) законы. В них, в частности, прописано, что «джентльменские соглашения», а точнее сговор производителей (продавцов) с целью получения СВЕРХприбыли – уголовно наказуемы. А когда эти товары (услуги) связаны со здоровьем, жизнью людей, тем более цинична позиция: «если рынок, т. е. пациент (а куда он болезненный денется) поглощает эту цену, что ж здесь плохого»?

«Про 370 рублей и упоминать смешно. Потому что механизм ценообразования в данном случае ничего общего с рынком не имеет».
Артемий! Ну, откуда у Вас опять такая уверенность? Вы, что считали? Чтобы опять на меня Вы не надулись, может сами поправитесь: стоимость какой процедуры в приведенной Вами ссылке £203.06 ?

Я здесь, в этой дискуссии, цитирую, привожу адреса ссылок Washington ProFile.
Владимир Яковлевич,
Помните ваши цитаты про трихомонады. Они имели весьма отдаленное отношение к оригиналу. Если Вы цитируете американские источники, возьмите оригинал. Тогда не будет вопросов про "харьковские цитаты".

, кто же это привил американцам, такую непомерную любовь к лекарствам, Вы в упор не замечаете, как, впрочем, старались не замечать и целый ряд других материалов, которые не укладываются в Ваше мировоззрение.
Врете-с как всегда. Владимир Яковлевич. Вы видимо не читали мои последние посты. Любовь к лекарствам с помощью чьих-то происков привить невозможно. Потребление лекарств растет пропорционально стремлению и возможности людей качественно лечиться и поддерживать свое здоровье. Вам обидно, что в Америке не растет потребление озона? Наверное если бы он был столь же эффективен - росло бы непомерными темпамию Кушают то, что вкусно и/или полезно для здоровья. Потребляют то, что имеет утилитарную ценность и работает. Ну а идея, что потребление лекарств растет только за счет активности фармкомпаний - правда напоминает сверхценный бред.

В этом же контексте могу заметить, что Вы Артемий умница. Я сегодня имел 1001-й раз "удовольствие" лицезреть очередной перл-бред-схему лечения хламидиоза прямиком из Питерского МАПО. Вместо одного антибиотика в однократной дозе там их аж четыре. Продолжительность лечения вместо одного дня аж 28, а еще всякой ерунды типа циклоферона, эссенциале, нистатина, карсила, и мн. пр. с 3 килограма. Ну а лазеротерапия!!! Ведь без нее хламидии то ить никак не извести, считатют коллеги из МАПО. Так что потребление лекарств растет еще и по причине закоренелого врачебного идиотизма, коего в России уж поболе будет чем в Штатах, это можете мне на слово поверить дорогой мой оппонент.

Про ТРУЗИ и Газпром. Это конечно лучшая иллюстрация того, что Вы Владимир Яковлевич просто не ведаете о чем говорите. Газпром - это что рынок????!!!! А-сь??? Не слышно!!! Это Газпром то рыночная компания, умора ей Богу. Газпрому на эти УЗИ аппараты наплевать, ибо в этой всероссийской воровайке денег на их ведомтсвенную медицину никто не считает, а ее окупаемость никого не интересует (тему знаю изнутри, ибо в руководстве газпромовской медицины работали и работают очень хорошо знакомые и близкие мне люди). Артемий это понимает! А ведь всего лишь студент, панимашь! А Вы такой большой ученый и приводите примеры от которых смеятся и плакать хочется одновременно. Цена газпромовского УЗИ - номинальное отражение желания держателей УЗИ аппарата срубить немного деньжат на содержание уборщицы, которая тряпочкой этот аппарат протирает, да еще себе немного деньжат на каждый день иметь. Никакой экономической реальности цена ТРУЗИ в 370 рублей не отражает. Это как в одной из лучших больниц СПб операционная, построенная по немецкому проекту постепенно превратилась в обычную совковую. Операции то не стоят ничего или три копейки. Вот все и приходит в упадок. А Газпромом все дырки не заткнешь.

В моей клинике ТРУЗИ стоит сегодня 600 рублей, льготная цена для пенсионеров 350 рублей. При этом аппарат молотит весь рабочий день. На нем делаются еще инвазивные исследования и процедуры под УЗИ-контролем, которые уже стоят по нескольку сотен долларов. В итоге аппарат окупился конечно, но прибыль создал и создает весьма незначительную. Ведь наш рынок и платежеспособный спрос таков, что ТРУЗИ даже за $ 100 мало кто будет делать. Если бы не всеобщая нищета, думаю и Газпром и я установили бы цены повыше. Правда разница между мной и Газпромом колоссальная. Вы ее видимо плохо понимаете раз приводите такие примеры. Так спросите, я Вам как нибудь объясню.

Артемий. Вы правы, что ликвидация интеллектуальной пропасти - дело архиважное. Но если Вы изучали философию, то наверное помните, что в основе развития любой технологии и любого прикладного знания лежат экономические и социальные побудительные мотивы. Чтобы в России было меньше идиотизма в медицине, должна быть система, кторая отторгает безграмотность, для которой непрофессионализм экономически не выгоден и в которой профессионализм процветает. Ведь в России полно умных людей, не меньше чем в Америке. Однако появление толковых стандартов в медицине просто пока не востребовано системой, в рамках которой пока еще и озоноведам место находится.

Алексей Викторович!
К сожалению, вместо разбора по конкретным цифрам, примерам, взятых с источников, которые Вы так и не соизволили раскрыть, опять одни демагогические разглагольствования, ярлыки оппоненту и доказательства, построенные сугубо на пафосных интонациях. Я, в очередной раз, жалею, что включился в дискуссию с Вами.

С человеком, который не понимает разницы в ценообразовании ТРУЗИ на "газпромовском" аппарате и на аппарате американского ЛУ или даже российской частной клиники и вправду трудно говорить. На какие цифры Вы предлагаете обращать внимание? Что они вообще иллюстрируют? Я уже говорил, что абсолютное число побочных реакций на медикаменты в США не говорит ровно ни о чем. Надо знать аналогичные показатели в других странах, надо знать многие причинно-следственные взаимосвязи, о которых Вы понятия не имеете. Вам ведь в очередной раз важно заявить, что медикаменты это плохо, а озон хорошо. Ну хватит уже, Владимир Яковлевич, наелись тут все этими выступлениями.

Артемий! Ну, откуда у Вас опять такая уверенность? Вы, что считали? Чтобы опять на меня Вы не надулись, может сами поправитесь: стоимость какой процедуры в приведенной Вами ссылке ?203.06 ?
Владимир Яковлевич! Я действительно ошибся -- речь шла о биопсии под контролем ТРУЗИ. Стоимость ТРУЗИ где-либо мне найти не удалось. А 370 руб. это все-таки "цена", а не стоимость.
А цифры все-таки не очень конкретные: "десять препаратов, половина из которых..." это эмоции, а не данные. Сравнение цен в странах с разной экономикой тоже дело неблагодарное. У них, знаете ли, и гамбургеры дороже. А вот, сколько они реально потребляют лекарств и каких, действительно интересно. Но интересны конкретные данные, а не "рост потребления лекарств". В чем рост, в дозах, наименованиях, деньгах? Подозреваю, что речь идет об over-the-counter и предпочтении более дорогих аналогов. У нас врач связан ценами: если он назначит престариум вместо капозида через месяц больной бросит его пить. Многих нужных препаратов больные у нас вообще не принимают по финансовым соображниям. Тут бы рост потребления нам очень пригодился. Кстати, у них там периодически звучит тема об "underprescription" тех или иных препаратов при соответствующих заболеваниях (хотя Вы, возможно, сочтете, что это обеспокоены фарммафии).

Но если Вы изучали философию, то наверное помните, что в основе развития любой технологии и любого прикладного знания лежат экономические и социальные побудительные мотивы. Чтобы в России было меньше идиотизма в медицине, должна быть система, кторая отторгает безграмотность, для которой непрофессионализм экономически не выгоден и в которой профессионализм процветает. Ведь в России полно умных людей, не меньше чем в Америке. Однако появление толковых стандартов в медицине просто пока не востребовано системой, в рамках которой пока еще и озоноведам место находится.

Алексей Викторович!
Помню, но не очень верю, что в России такая система может в ближайшее время появиться. На минздрав, по-моему, надеяться совершенно бессмысленно. Вообще, пока страной распоряжается ФСБ с мистером Путиными, ждать чего-либо хорошего "сверху" не приходится. Как они любят эффективные системы, видно на примере "профессиональной" армии и Юкоса. Также любят они умных и независимых. Так что на мой взгляд, появление такой системы возможно только изнутри, в виде независимой ассоциации врачей с высокими интеллектуальными стандартами. На частную медицину и экономические механизмы я тоже не особо надеюсь. Ваша фирма, конечно, это на сегодняшний день настоящее чудо, но думаю, будь она хоть сколько-нибудь заметна, добрые дяди из минздрава или ФСБ тут же придумали бы какой-нибудь "закон о контроле негосударственного медицинского сектора" и свели бы все старания к нулю.

Да, Артемий!
Вы, к сожалению, опять не очень внимательно прочли источник, который цитируете. Биопсия под контролем ТРУЗИ, и просто ректальное УЗИ простаты - две большие разницы.
Артемий. Попробуйте, хотя бы один раз, не заниматься голословными утверждениями типа: «про 370 рублей и упоминать смешно. Потому что механизм ценообразования в данном случае ничего общего с рынком не имеет». А прикиньте, хотя бы приблизительно себестоимость процедуры ТРУЗИ. Ведь это не трудно, зарплата пусть даже 40000 $ в год, амортизация аппарата в течение трех –четырех лет, аренда, налоги. Расходные материалы в этой процедуре стоят копейки и в первом приближении можно не учитывать. А теперь полное время на процедуру, т.е. сколько человек в день могут оставить в кассе по 600$. Поверти, прибыль получится бешенной, даже с учетом всех Американских реалий. А почему сверхприбыль не есть норма при цивилизованных рыночных отношениях, я уже выше писал.
В России, по секрету сообщаю, 600 рублей у д-ра Живова, одна из самых высоких цен на ТРУЗИ в коммерческих медицинских учреждениях, работающих на полной самоокупаемости. Понимаю его сетование, что никто по 100$ за эту процедуру не захочет платить.
А теперь вспомним мнение яростного радетеля интересов больных: если платят по 600$, (а куда деться), что же в этом плохого? Постоянный рост стоимости лечения, что поделаешь, если на рекламу и лоббирование приходиться тратить много миллиардов долларов в год, чтобы получить прибыль ещё большее количество миллиардов и и тысячи больных, умерших из-за невозможности оплатить медицинскую помощь.
При этом, как тут выразился д-р Живов, «человеческий фактор», что в американских госпиталях скрываются до 90-95% ошибок и побочных результатов лечения.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
The single most important factor contributing to errors, however, is an unrealistic and less than honest culture among medical professionals. Beginning in medical school prospective doctors are discouraged from acknowledging mistakes, asking for help, exhibiting weakness or challenging supervisors. At hospitals, doctors are reluctant to say anything negative about their peers, and subordinates fear retribution. Studies find that 90 to 95 percent of errors aren't reported to hospital administrators.
Hiding the Truth. Even if administrators are informed, medical professionals commonly do not tell patients, lest they be sued. Only 24 percent of residents in one study told patients or families about mistakes they made. In some cases, errors are only discovered inadvertently.
Оказываются из-за того, что денег не хватает.
Так почему же здравоохранение США, которое по оценке ВОЗ, в четвертом десятке в мире, несмотря громадные средства, которые там крутятся, лучшее в мире? По-видимому, потому, что врачи, техники, фармацевты, мед. администраторы и страховщики, там самые обеспеченные.

Анекдот:
"Разговор совка и американца:
— Скажите, это правда, что у Вас даже за хлебом очереди?
— А у Вас негров бьют!"

Попробуйте, хотя бы один раз, не заниматься голословными утверждениями типа: «про 370 рублей и упоминать смешно. Потому что механизм ценообразования в данном случае ничего общего с рынком не имеет»

Первое. Спасибо, я знаете ли пробовал и не раз. А вы считаете, что Газпром таким образом окупает свою медицину? Думаю, для этого у него есть другие средства.
Про реальную цену: я в этом деле доверяю д-ру Живову, потому что ему реально приходится заниматься такими рассчетами. Мои же, как и Ваши, прикидки будут напоминать бабулькино сравнение цен на хлеб до и после перестройки. Я не знаю ни сколько стоит аппарат, ни сколько стоит консультация, сколько реально берут за это ТРУЗИ (правда ли 600$?), налоги, аренда, страховка, и т. д. и т. д. Потом не забывайте, что Америка является поставщиков львиной доли всей медицинской науки, за которую в конечном счете платят тоже больные. Подобные сравнения -- это дело еще менее благодарное, чем сравнивать цены в макдональдсах разных стран. Готов поверить, что цены завышаются, но меня больше интересуют интеллектуальные стандарты, качество медицинской помощи, а не ее организация и финансирование. Про тысячи больных, умирающих из-за невозможности оплатить медицинскую помощь -- это эмоции. В конце концов, умереть от нехватки денег ничуть не хуже, чем простояв несколько лет в очереди на операцию, или получив неадекватное лечение (вспоминаются слова одного врача больному, в московской кстати больнице: "АКШ? Да нет, мы про это только по телевизору слышали...").

Второе. По поводу сокрытия ошибок. А интересно, сколько ошибок скрывается у нас? Ведь никто никогда не узнает, даже из публикаций типа приведенной Вами. Думается, что около 100%. По крайней мере, я за свою недолгую практику ни разу не видел "признания" этих ошибок. В крайнем случае -- распекание на конференции и корпоративное заметывание следов. По медицине любой страны можно набрать "негатива" и создать картину. А в Британии, например, эмбрионов путают и waiting-list'ы за год перевалили... А в Италии торгуют органами... А в...

Третье. Не знаю, на каком они там месте в мире, но нам за ними плестись и плестись. Большинство врачебных руководств, медицинских журналов, медицинских разработок идут из Америки. Большинство исследований идет из США, потом Великобритания, остальные в глубоком хвосте. Видно, знают собаки-фарммафии на что пускать свои сверхприбыли.

Четвертое. Спор становится беспредметным. Кто и что пытается доказать? Вы утверждаете, что в Америке все плохо и надо идти по другому пути. По Американскому пути нам все равно не пойти. А лекарствами их все равно придется питаться. Не плохо бы воспользоваться и их интеллектуальными наработками, которые практически бесплатны. Доказывать с пеной у рта, что американская медицина -- лучшая в мире я не собираюсь, но и покупаться на рейтинги ВОЗ и сравнение цен, тем более американские же критические публикации, я тоже не собираюсь. Вообще понятие "лучшая" -- не объективное. Какой-нибудь конкретный параметр сравнить было бы интереснее. Например, каков процент больных с сердечной недостаточностью получает b-блокеры, или сколько больных с мерцательной аритмией получает антикоагулянтную терапию?

Пятое. Мне лично в устройстве американской медицины, насколько я о нем могу судить, многое не нравится. Но очень многое нравится, чему можно было бы нам у них научиться. И прежде всего, повторяюсь, интеллектуальные стандарты, т. е. то что ЗАЯВЛЯЕТСЯ открытым текстом (конечно, они и сами до них вероятно не дотягивают). Надо понять это и признать, а не отбрыкиваться и изобретать особый велосипед. А какую медицину взять в качестве интеллектуального ориентира, американскую ли, британскую ли, по большому счету все равно. А то стыдно становится, наши дипломы уже даже в Индии перестали всерьез воспринимать.

Артемий!
Вы правы, этот, во общем беспредметный разговор слишком затянулся. Действительно не очень умно нападать здесь на Американскую медицину. Могу лишь повторить, то что уже в этой дискуссии писал: что специально сгустил краски, сделав такую критическую подборку. И только в противовес, тем бравурным одам «правильной медицине», которые постоянно звучат на этом форуме.
В заключение, извините, небольшой совет. ( Если вызовет раздражение можете сразу забыть). В диспутах не слишком увлекаться только собственными соображениями, обращать внимание на высказывания оппонентов и вообще следить за дискуссией. К примеру, фраза, что «цена ректального УЗИ в Штатах начинается от $ 600» принадлежит д-ру Живову.

Владимир Яковлевич,
В России основу стоимости ТРУЗИ составляет амортизация аппарата, в США существенная часть принадлежит и "амортизации" людей. Отсюда столь драматическая разница в цене. В принципе хорошо загруженный аппарат УЗИ в России окупает себя за 2-3 года и начинает давать прибыль по отношению, однако, только к собственной цене. Но ведь это не все. Для того, чтобы пациенты шли на УЗИ, чтобы оно делалось правильно и бесперебойно - работает большое количество людей (медрегистратор, медсестра, врач, технический персонал), амортищзируется здание, тепло, электричество и пр. Если все это понимать и посчитать, то использование аппарата УЗИ окажется явно не дешевым. Еще надо понимать, что в аппартате УЗИ ректальный датчик стоит от $ 6000 до $ 12 000 и его при поломках меняют бесплатно в соотвествии с часто очень лимитированной политикой. Все эти расходы должны покрываться, а все затраченное должно возобновляться. Да еще и ЛУ должно развиваться. И все это в нормальных экономических условиях просчитывают.

Артемий,
Пока в стране могут умножать на ноль в одночасье даже Юкос. Пока в стране могут закрыть все независимое телевидение и общественность страны это проглатывает - ничего хорошего ждать не приходится. Однакот если все будут сидеть сложа руки и ничего не делать, то эта умирающая страна действительно умрет. А мы ведь этого не хотим, правильно? Поэтому надо учиться у всех в мире всему лучшему и научиться разбираться как и что у них там работает. Надо пытаться вникнуть в суть того, что позволяет им там жить и работать как людям, а не как существам. Тогда станет понятнее что на самом деле происходит у нас и что мы можем сделать с этим. Что же до людей, которые смотрят на Запад через замочные скважины неких публикаций и прочих очень неполных и часто однобоких и тенденцимозных источников информации, что ж они просто демонстрируют то, чем располагают в интеллектуальном смысле. Поверьте, господа надо быть мягко говоря не совсем далеким человеком, чтобы верить в то, что система может не просто выжить, но и активно и поступательно развиваться, если в ней не обеспечена обратная связь. Если бы в Американской медицине скрывалось бы 95% к.л. ошибок, она давно бы превратилась бы в развалину россиского образца. Ибо человек всегда и везде довольно часто ошибается и если он не исправляет, а множит ошибки, замалчивая их, - его деятельность в любой области обречена на провал. В Америке существует целая система подъема на поверхность всего отстоя, который накапливает деятельность людей, в т.ч. и в медицине. Я за последние 9 лет моего очень тесного общения с американской медициной много раз наблюдал совершенно публичный вынос сора из избы. Это там зашито в суть системы. Хотя конечно. правил без исключений не бывает. Жизнь гораздо сложнее схем.

«Эквиваленты ли достижения Американской медицины тем средствам, которые в нее вкладываются?» спрашивает уважаемый и постоянный участник дискуссии Зайцев. Этот вопрос можно рассматривать лишь в контексте всего того, что называется «американским образом жизни». Американцы живут в огромных (по европейским масштабам) домах, ездят на огромных же машинах и вообще привыкли жить по стандартам, которые с определенных позиций можно считать избыточными. Может быть, и стандарты медицинской помощи тоже покажутся кому-то избыточными?

Но есть один аспект, который в существенной мере отличает практику здравоохранения США от других стран: огромные расходы на страхование профессиональных рисков. Я один раз уже помещал на этой дискуссионной площадке приведенную ниже заметку из американской газеты, которую я перевел на русский язык. Не отсылая к более ранней дискуссии, привожу ее вновь.

«Хирурги протестуют против стоимости страхования профессиональных ошибок»

Хирурги в Пенсильвании и Западной Вирджинии проводили старый год и встретили новый год тем, что взяли в собственные руки решение проблемы, которую они называют «заподнебесным увеличением стоимости страхования профессиональных ошибок (malpractice insurance)». Пенсильвания избежала забастовки хирургов лишь обещая срезать стоимость страховки. Забастовка могла бы практически полностью закрыть хирургические отделения в этом штате. В Западной Вирджинии большинство хирургов в четырех госпиталях приготовились к 30 дневному вынужденному отпуску, оставляя штат в ситуации, когда пациенты, требующие хирургического лечения, должны будут направляться в другой штат. Один общий хирург, который на прошлой неделе уже ушел в отпуск, заявил, что в прошлом году ему дважды пришлось брать кредит чтобы оплатить страховку профессиональных ошибок: 40 тыс. долларов за работу на штат и 33 тыс. долларов за частную практику. Он сказал, что в этом году ему придется выложить за страховку уже 100 тыс. долларов, что не позволяет ему более работать в системе здравоохранения Западной Вирджинии. Штат попросил хирургов отложить забастовку на неделю с тем, чтобы срочно принять новое законодательство о профессиональных ошибках для облегчения страховочного бремени.

Надо иметь в виду, что 100 тыс. долларов за страховку в год – для США далеко не предел. В других штатах такая страховка может обходиться уже в несколько сотен тысяч $$$. Естественно, что при таких расходах резко возрастает стоимость услуг врача. Расходы на страховку в других странах несопоставимо ниже. Так уж сложилось, что в США пациенты через адвокатов и суд могут отсудить у врача многие миллионы долларов за прямые и косвенные последствия его деятельности. Это невозможно в странах с социальной медициной, где врачи чаще всего являются наемными служащими. Думаю, что и в России не привьется практика, когда суды будут назначать гигантские суммы компенсации пациентам, пострадавшим от врачебных ошибок.

В определенной степени это относится и к ценам на лекарства. В последние годы фармацевтические компании в США находятся под сильным давлением адвокатов, которые добиваются миллиардных компенсаций от фармацевтических кампаний от лица групп пациентов, у которых в результате лечения тем или иным препаратом (чаще всего новым и хорошо «раскрученным») возникли осложнения, реальные или мнимые. Боясь доводить дело до суда (а ну как присудят больше) многие «зубры» фарминдустрии соглашаются на мировые соглашения, по которым выплачивают пациентам определенные суммы денег (нужно добавить, что до 70% от этих сумм тем или иным образом остаются у адвокатов). Две последние книги известного американского писателя Д.Гришэма (автора многих детективных романов и адвоката по профессии) посвящены именно этой проблеме. Думаю, что скоро они выйдут и на русском языке.

Конечно, не только факторы юридического давления на здравоохранение и фарминдустрию США объясняют более высокую стоимость медицинской помощи и лекарств в США. Однако они являются уникальными в том плане, что аналогичные отрасли в Европе подобного давления не испытывают.

И еще несколько комментариев к постам уважаемого коллеги Зайцева. Что раздражает, так это Ваше передергивание сути высказываний оппонентов в ходе дискуссии. Вот, сперва вы вкладываете в их уста утверждение, что «Американская модель здравоохранения лучшая в мире», а потом требует от нас его разоблачения, как в том известном сеансе черной магии. Но, прочитав дискуссию, я не нашел утверждения его участников о том, что американская «модель» лучшая в мире. Качество медицинских услуг, оснащение врачей и т.п. – да, видимо, самое лучшее. Но это не система. Вы приводите убедительные факты об отсутствии у многих американцев медицинской страховки. Это правда. Но ваш источник информации не добавляет, что у большей части работающих американцев это отсутствие страховки явление ВРЕМЕННОЕ, связанное со сменой работы (большинство работающих американцев имеют страховку от работодателя). Как раз таки бедное население в США имеет право на бесплатную медицинскую помощь в рамках федеральных и штатных программ. Хуже тем, кто временно потерял работу и находится в процессе поиска новой. Тут уже не дай Бог что случится.

«В США расходы на лекарства ежегодно растут на 14-18%. Одна из причин этого заключается в том, что лекарства в США продаются по более высокой цене, чем в других странах. В соседней Мексике те же самые медикаменты, продаваемые под одной и той же торговой маркой, что и в США, стоят на 20-60% дешевле». Стоят то стоят, но вот американцев, приобретающих в Мексике лекарства, предупреждают: бойтесь дешевых поделок... Это Вам ничего не напоминает? Кстати, лекарства в Канаде стоят дешевле, чем в США, хотя и не столь значительно. При желании их легально можно заказать и получить в США по почте.

«США и Новая Зеландия - единственные индустриально развитые страны мира, в которых производителям лекарств разрешено адресовать рекламу своих продуктов непосредственно потребителям». Да, но при этом, они обязаны сообщать потребителю и об их побочных действиях. Слушая такую рекламу не всегда понимаешь, зачем она нужна: рассказ о побочных действиях лекарства часто звучит как антиреклама. Кроме того, потребителю в рекламе говорят примерно так: «Обратитесь к врачу, чтобы узнать подходит ли это лекарство для вас.» В отличие от России, в США выписываемые по рецепту лекарства абсолютно невозможно легально приобрести без рецепта врача (даже в аптеках на Брайтон-Бич втихую приторговывают только лекарствами типа но-шпы, валокордина, да кое-какими российскими БАДами).

Увы, но эпоха СВЕРХприбылей в медицине и фармацевтике давно ушла. Многие больницы в США балансируют на грани банкротства, а иные и вовсе разоряются. В Вашингтоне (имеется в виду округ Колумбия), где живет бедное, черное население и госпитали получают только ограниченное финансирование, обанкротилась значительная часть общедоступных больниц. Действительно, фармацевтические фирмы назначают очень большие цены за новые, эффективные лекарства. Срок патентной защиты лекарств в существенной степени истекает в период их до- и клинических испытаний и после выхода на рынок остается всего несколько лет для того, чтобы окупить расходы и (о ужас!) получить прибыль, значительная часть которой реинвестируется в разработку новых лекарств. Фирма «Пфайзер» не очень долго была на рынке монополистом со своей виагрой. Очень быстро ее догнали конкуренты с аналогичными средствами.

Доктор Живов довольно ядовито напомнил Вам о Вашем пристрастии к «харьковским источникам». Действительно, Вы предпочитаете информацию из, как бы выразиться мягче, ... вторичных источников. Washington Profile – это агентство новостей, организованное в США выходцами из России. Во главе его стоит Николай Злобин, известный политолог и журналист, часто печатающийся в Российской печати. Я вовсе не хочу сказать, что материалы этого агентства недостоверны. Но вполне возможно, что односторонни.

Надеюсь, что мое выступление Вас не обидело.

Уважаемый Григорий Анатольевич!
Я не очень понял: Вы одобряете или оправдываете существующие тенденции развития американской медицины? Ведь вопрос, в конечном итоге, состоял в том: стоит ли нам ориентироваться на американский опыт или все же лучше обсуждать как нам «реорганизовать поликлиники» на примерах других стран?
А вот на счет, что я вкладываю в уста оппонентов несуществующие утверждения, Вы зря. По поводу лучшего в мире американского здравоохранения неоднократно на форуме говорил д-р Живов. Вот и в этой дискуссии (30-07-2003 08:36) «Но Америка может позволить себе содержать все же лучшее в мире здравоохранение из которого исходит все новое и на которое равняется весь мир, хочется нам этого или нет». Правда, при этом, в качестве одного из главных аргументов, он приводит следующее высказывание: «Америка так много тратит на здравоохранение потому, что оно у них живет по простому капиталистическому принципу - все и за все платят. При этом платят много, ведь зарплаты некоторых медсестер и помощников врача порой превышают $ 70 000 в год, я уж не говорю о докторах, доходы которых самые высокие в мире». Так, что извините, но при такой постановке дела, всякие судебные иски, на которые Вы сетуете, естественные издержки производства.
P.S. А ссылки на Washington Profile, я сделал, потому что они русскоязычны: вопрос касается всех присутствующих. Точно такую же информацию можно найти в других источниках на английском.

О теории и практике

Давно интересует роль одобрения FDA в американской медицинской практике.

Приведу одну статью (статья конечно, рекламная и на русском языке, но привожу не как доказательство, а повод для обсуждения)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Заинтерсовало что: несмотря на отсутствие разрешения FDA , 80-90% (!!!) оптометристов рекомендуют надевать эти линзы на ночь.

Приведу также высказывание Е.Студенцова:
... На практике до недавнего времени применяли две основные тест-системы: Hybrid capture from Digene Inc. (см. выше) и PCR Line blot assay from Roche. Сейчас в основном Hybrid capture (поcле (!!! - AlexT) одобрения FDA)...

Пол-энциклопедии Тица по лабораторным исследованиям сопровождается комментарием "Не апробирован FDA для клинического применения" - а эти тесты делаются пациентам (насколько могу судить по интернет-сайтам лабораторий)

Может, кто-нибудь объяснит роль FDA в данном случае?
Чем такая ситуация принципиально отличается от применения озонотерапии?

Уважаемый Алекс!
Ваш пример с линзами - пример использования чего-либо в медицине "off label". При этом лекарственное средство, прибор, методика, в данном случае, эти линзы, получили утверждение FDA. Но какой-то аспект их применения - еще нет. Скажем, у FDA при первоначальном утверждении к использованию этих линз не было достаточных данных о безопасности их использования во время сна. То, что 90% офтальмологов все же рекомендует ношение этих линз ночью, насколько я знаю психологию врачей, позволяет думать, что к настоящему моменту накоплены данные по этой безопасности и утверждение FDA не за горами. Однако, они по прежнему должны предупреждать пациентов, что используют линзы "оff lable". Я не офтальмолог, это лишь предположение.
Могу рассказать об использовании препаратов "off lable" в моей специальности. Использование рекомбинантного человеческого ТТГ (Thyrogen) утверждено для диагностического сканирования с I131 у больных с раком ЩЗ после удаления щитовидной железы. Это делается для того чтобы повысить уровень ТТГ (это необходимо для того чтобы тест был чувствительным). Раньше это делалось с помощью отмены Тироксина на 4 недели, чтобы повысить эндогенный ТТГ. Но при этом пациенты, во первых, ужасно себя чувствовали, а во вторых подвергались длительному воздействию ТТГ, что может спровоцировать метастазирование. Использование экзогенного ТТГ облегчает ситуацию.
Но повышенный уровень ТТГ необходим и для лечения радиоактивным иодом. И в этом случае по прежнему применяется отмена тироксина на значительный срок, так как использование Тирогена для повышения ТТГ перед лечением еще не утверждено FDA, поскольку нет достаточных данных, что эффективность лечения иодом будет при этом такой же.
Иногда нам приходится для этого использовать Тhyrogen "оff label". В том случае, если нет возможности отменить больному Тироксин на длительный срок (есть несколько таких клинических ситуаций). В этом случае если мы не будем применять Тироген "off label", больной вообще не получит никакого лечения. Об использовании препарата "оff label" больные всегда предупреждаются.

Информацией, касающейся утверждения тестов в лабораторной диагностике я не владею.

С уважением
Яна Студенцова,

Уважаемый Владимир Яковлевич ! Профессора Герасимова обычно зовут Григорий Анатольевич .

Спасибо, Галина Афанасьевна!
Мне действительно неудобно, что я чисто машинально назвал уважаемого проф. Герасимова по имени другого знакомого мне профессора. Приношу Григорий Анатольевичу свои извинения, и если не поздно, попытаюсь внести исправление в свое сообщение.
С уважением.

Уважаемый Владимир Яковлевич,

Одобряю или оправдываю ли я нынешние тенденции развития американской медицины? Вопрос слишком глобальный, чтобы просто ответить на него «да» или «нет». Это как тот старый анекдот про грузина, которого спросили, любит ли он помидоры: «Кушать люблю, а так – нэт». Мой, слава Богу, незначительный опыт общения с американской медициной как пациента оставил хорошее впечатление (я не имею в виду, конечно, комплекс ощущений при проведении ректороманоскопии).

Доктор Живов человек эмоциональный, но даже в приведенных Вами фразах я не увидел слова «система», в понимании системы организации медицинском помощи в целом. Также как и наш коллега я восхищаюсь успехам медицинской науки в этой стране, но вовсе не считаю, что существующая там система медицинского страхования как сердцевина организации медицинской помощи является адекватной. Об этом я недавно написал небольшую статью, которую принял в печать журнал «Клиническая тиреоидология» (спасибо, Галина Афанасьевна), текст которого доступен и он-лайн.

Вообще, в развитых странах все более возрастает проблема старения населения и увеличение доли расходов здравоохранения на диагностику и лечение хронических заболеваний (сердечно-сосудистых, онкологических, нейродистрофических и т.п.). Пока с большим трудом эти страны выдерживают все возрастающее финансовое давление на экономику расходов на здравоохранение (Вы сами приводите данные о том, что расходы на здравоохранение в США – триллион долларов – уже превышают ВВП России). Если бы эти страны не выделяли на поддержание здоровья населения необходимых средств, то случилось бы то, что нынче происходит в России – упала бы средняя ожидаемая продолжительность жизни населения и возросла бы смертность от хронических заболеваний в старших возрастных группах. Будем откровенны – сотни миллиардов долларов в США тратятся на то, чтобы старики жили еще дольше (операцию аорто-коронарного шунтирования легко могут сделать и в возрасте 80 лет, а стоит она сотни тысяч долларов).

Сходные проблемы есть во всех без исключения развитых странах и политики решают как найти из них наиболее оптимальный выход. Ясно одно – простого решения не существует. Недавно мне попалась на глаза заметка в одной западной газете, кажется International Herald Tribune, где сообщалось, что во Франции из «бесплатного» списка лекарств, правительством было вычеркнуто 200 наименований средств, признанных неэффективными (что это за лекарства в статье указано не было). Это вызвало ярость во французском обществе. Одни были возмущены тем, что эти лекарства вообще когда-то попали в список, другие горевали о потерянных любимых примочках (типа, как я теперь буду жить без но-шпочки?).

Действительно, высокие доходы врачей делают их хорошими мишенями для вымогателей. Однако я не вижу здесь того, что вы называете «естественными издержками производства». Или вы считаете, что те, кто хорошо зарабатывают должны «делиться»? (Я где-то уже писал, что адвокаты в США заполняют ту же нишу, что в России бандиты. Хотя не воспринимайте это высказывание всерьез, я сам понимаю, что это большое преувеличение, даже, я бы сказал, гротеск). Доходы высокооплачиваемых врачей (нейрохирургов, кардиологов, тех же урологов, с которыми общается доктор Живов) действительно впечатляющи. Но основная масса врачей семейной практики, а тем более медсестер и помощников врачей, не сильно выделяются по доходам среди других высококвалифицированных специалистов. А начальный заработок молодого врача-резидента вообще крайне не высок по американским меркам.

Что касается опыта других стран, то здесь бы я рекомендовал изучить опыт реформирования здравоохранения в бывших соцстранах восточной и центральной Европы и особенно стран Балтии. Во многом они унаследовали общие с нами проблемы, не имеют возможности выделять крупные суммы денег на здравоохранение, однако добиваются приличных успехов. К сожалению, у наших политиков пренебрежительное, иногда даже враждебное отношение к этим странам. А жаль.

Уважаемый Григорий Анатольевич!
Что можно возразить, (да и зачем ?) против здравых размышлений, что нет простых решений и однозначных ответов.

Опубликовано: G.A. Gerasimov
[B] Будем откровенны – сотни миллиардов долларов в США тратятся на то, чтобы старики жили еще дольше (операцию аорто-коронарного шунтирования легко могут сделать и в возрасте 80 лет, а стоит она сотни тысяч долларов).


Правда? А в Германии операция АКШ стоит по тарифу в среднем 13 000 евро, в зависимости от методики....

Ну а цена АКШ в США 50-70 тыс. долларов и конечно не сотни тысяч, как писал ув. проф. Герасимов.

"Тарифы" на операцию АКШ в США мне не известны. Я базируюсь на известном мне случае операции АКШ у одного американского 80-летнего дедушки. Я имел в виду не саму операции как таковую, а всего того что ей предшествовало и последовало за ней (включая цену коронарографии и других исследований), расходы на палату, реанимацию и прочее. Это все вместе обошлось более 100 тыс. долларов... К сожалению, дедушка операции не пережил и вскоре после умер...

Вполне возможно, что в других случаях цена операции АКШ плюс всего прочего может быть меньше. Не могу сказать о больших операциях, но в отношении многих обследований цена в США сильно зависит от того, как производится оплата. Хуже всего, если нет страховки - тут приходится платить полную цену "из кармана". Страховые кампании платят существенно меньше, т.к. они договариваются с провайдерами медуслуг об очень значительных скидках. Еще меньше платят социальные программы типа Медикэйр.

17.2.2003:

Юридические службы штата Нью-Йорка обвиняют фармпроизводителей Aventis, GlaxoSmithKline, и Pharmacia в мошенничестве и подкупе с целью взвинчивания цен для покупателей и правительственных бюджетов на здравоохранение.

Eliot Spitzer, генеральный прокурор штата Нью-Йорк, подал иск против GSK и Pharmacia приписывая им дачу взяток врачам и фармацевтам с тем чтобы вынудить их к использованию препаратов компаний.

Господин Spitzer предупредил компанию Aventis, что вскоре против них также будет подан иск в отношении подобной практики. Все три компании отрицают любые правонарушения. Вышеупомянутые компании неподходящим образом склоняют покупателей к приобретению их препаратов.

По заявлению прокурора, Нью-Йорк это только первый штат который добавил к иску ложные заявления и взяточничество. Заявление прокурора касается непосредственно препаратов Camptosar (Pharmacia), Zofran (GSK), Taxotere (Aventis).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


1.10.2003:

По словам прокурора, ведущего государственный судебный иск против компании Medco Health Solutions Inc., он намерен добиться возмещения компенсации за тысячи сомнительных рецептов на лекарства, поставляемые по почте.

Федеральный прокурор округа Филадельфии взял на себя руководство по двум громким делам. Компанию Medco обвиняют в мошенничестве, включая склонение врачей к выписке дорогих рецептурных препаратов для увеличения доходов компании.

Компания Medco, получившая в 2002 году доходы в размере 33 миллиардов долларов обвиняется в предоставлении ложный информации как пациентам и врачам так и представителям власти . Компания в свою очередь отрицает столь большие доходы говоря об ошибочной завышенной цифре.

По словам прокурора ведущего расследование на протяжении четырех лет, господина Jim Sheehan, рецепты, оформленные несоответствующим образом включали инциденты где фармацевт компании Medco утверждал о получении консультации доктора, что на самом деле не было правдой. Также имели место случаи аннулирования рецептов по непонятным причинам. Законодательным органам власти удалось установить точное количество неверно выписанных рецептов.

На сегодняшний день правительство может потребовать от компании возмещения компенсации в размере 5 тысяч долларов за каждое ложное утверждение плюс 15 тысяч долларов за каждый неверно выписанный рецепт.

Юрисконсульт компании Medco, господин David Machlowitz неуверен в корректности логики прокурора и надеется в суде разобраться, что же все-таки означает термин ложное утверждение.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

22.9.2003:

Роскошные лимузины выстроились в ряд на 15-й улице and L Street. Прохожие недоуменно оглядываются в надежде разгадать причину появления всей этой роскоши, а для инсайдеров Вашингтона ничего необычного не происходит. Это всего лишь навсего президенты многомиллиардных фармацевтических компаний прибыли на очередное ежемесячное собрание правления PhRMA - Ассоциации фармацевтических производителей и исследователей Америки.

В 1999 году, однако, озабоченные своей репутацией президенты компаний, прекратили показ своих роскошных автомобилей и стали пользоваться практически общественным транспортом.

Но разработчики политических идей в Вашингтоне не смогли промолчать, и высказали свое мнение, что для улучшения имиджа магнатам промышленности необходимо делать больше, чем просто остерегаться показной роскоши. Когда Конгресс США расширил программу страхования, включив в нее перечень новых препаратов многие сенаторы заявили не удержавшись, что фармацевтические компании в большей степени заинтересованы только в своей прибыли, а не в сохранении здоровья нации.

Все больше представителей консервативной партии, начиная от Dan Burton и заканчивая Walter Jones усиливают свою критику лоббирующих тактик, применяемых торговыми ассоциациями фармацевтической промышленности. PhRMA представляет собой одну из самых влиятельных ассоциаций Америки, имеющую непосредственное воздействие на членов правительства США.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Владимир Яковлевич! Вы вышли победителем в неравной борьбе, за что Вам полагается орден, нет, два ордена на грудь и почетная грамота в рамочку.
Да здравствует медицина по Зайцеву! Долой антибиотики! Долой гормоны! Долой шунтирование и другие вредоносные методы так называемой доказательной медицины! Долой FDA и фармакологические компании! Даешь каждому GP по озонатору, нет, по два озонатора!
Начинаю подпольную работу по внедрению озонотерапии в Нью Йорке.

Нет Яна, не долой! И антибиотики необходимы и шунтирование. А вот насчет догматизма стоит подумать. Наверное в сотый раз: разговор не против медикаментов, тех же антибиотиков. Но когда врачи изначально, не пытавшись хоть как-то ознакомиться, воспринимают новые, непривычные для них методики, способные хоть немного снизить лекарственную нагрузку на организм, как акционеры фармпромышленности – это ж ненормально. Как можно воспринимать целенаправленное выискивание слабых мест и недостатков и полное игнорирование, неприятие любых положительных данных, сведений?
И это притом, что неудержимо растет количество лекарственных заболеваний, аллергий, смертности от побочных действий фармпрепаратов. Притом, как выразился Гейл Кассел, профессор микробиологии из университета Алабамы (США), что сопротивляемость бактерий антибиотикам развивается уже столь быстро, что фармацевтические компании начинают задумываться о вложении денег в разработку новых антибиотиков, поскольку не успевают их оправдывать. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Ну, допустим озонотерапия или какое-либо другое системное воздействие действительно оказались бы несостоятельными. Так это же у нормального врача должно вызвать лишь чувство сожаления, что не появились дополнительные возможности в борьбе с заболеваниями, но не торжествующее же потирание рук.

Хочу напомнить выдержку их доклада на межд. конференции по сердечно-сосудестым заболеваниям.
Агаджаняна Н.А.
(академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ)
В настоящее время в медицине произошла значительная специализация и дифференциализация, что привело к сосредоточению врачей на отдельных локальных патологических процессах. В связи с этим стал утрачиваться больной как личность, а это привело к деформации этического поведения врачей. При этом ответственность за здоровье конкретного человека как бы расчленяется между всеми специалистами.
Такая специализация, безусловно, привела к более углубленному изучению отдельных направлений клинической медицины и к более интенсивному их развитию. Но при этом четко выявилась “обратная сторона медали”, которая деформировала основополагающий принцип: лечить надо не болезнь, и даже не больного, а человека. Диагностика, а затем концентрация корригирующих усилий на каком-то отдельном органе, господствующие как принцип в современной ортодоксальной медицине, никак не могут служить адекватной мерой восстановления организма.
Эта угрожающая ситуация требует концептуальной перестройки, концентрации лучших достижений традиционной (древневосточной, народной) и ортодоксальной (современной) медицины в одно целое. Медицина должна стать ИНТЕГРАТИВНОЙ. При этом духовность должна стать её неотъемлемой частью.
Уже сейчас просматриваются уязвимость многих положений и, прежде всего, ДОМИНИРОВАНИЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, подходов и принципов коррекции патологических процессов.
Поиски немедикаментозных средств воздействия на болезни сердечно-сосудистой системы являются важнейшей задачей интегративной медицины……

Да, Яна. Это ответ на Вашу реплику. Предыдущий же мой пост был о другом и к озону никакого отношения не имел. В этой дискуссии шел разговор, почему же несмотря на огромные деньги, и почему все дороже и дороже.

Да, да, как же я забыла... Долой догматизм, долой доминирование! Да здравствует комплексная, интегративная, лечащаянеболезньабольного, иммуномодулирующая, иммунокорректирующая (whatever it means) медицина! И да здравствует главный идеолог новой чистой светлой медицины, великий и могучий Владимир Яковлевич!

Владимир Яковлевич,
Вы, право, порой меня удивляете. Скажите, а на какой эффект Вы реально рассчитываете, когда публикуете подобные опусы? Вы хотите привлечь внимание людей к чему?
Любой здравомыслящий человек понимает, что в фармпромышленности, как и везде, есть плохие дяди и тети, которые пытаются увеличить продажи нечестными способами. Однако в странах, где работает закон, эти нечистые на руку люди все ж таки рано или поздно привлекаются к отвественности, на что Вы и обратили внимание. И что же из этого следует? Поясните пожалуйста.

Вы, дражайший, думаете, что сообщили некую новость о том, что владельцы и топ-менеджеры фармкомпаний колоосально богаты? Так это общеизвестно. Или Вы рассчитываете на "справедливый гнев" пролетариата? Мол если на лимузине приехал, значит жулик и преступник? Я вас правильно понял?

К слову замечу, что в США то все же жуликов судят, чего не скажешь о нашем озоновом раю (имею ввиду к сожалению Россию). За последние пару месяцев представители фармифирм сообщили мне ужасающие вещи. Недавно представители компании Гедеон Рихтер (Венгрия) закупили приличную партию собственных лекарств в аптеках Санкт-Петербурга и отправили их на экспертизу в Венгрию. И что же? 100% препаратов были фальшивыми!!! Представители компании Пфайзер сообщили мне о впечатляющих масштабах подделывания Виагры и о том, что этими подделками забиты наши аптеки. Еще ранее я узнал, что многие российские (всем хорошо известные) фармапроизводители занимаются производством подделок на промышленной основе. И что же? Никто не чешется!!! Я думаю, что российские "неизлечимые хламидии" могут происходить от того, что их лечат не доксициклином, а сахарной пудрой.

Недавно в одном из известных журналов ("Красота и Здоровье") просмотрел рекламу некоторых медцентров Москвы. И что же. чуть ли не каждый предлагает озонотерапию от всех болезней. И этому шарлатанству никто не противостоит! Людям предлагается метод лечения с неизвестной эффективностью, за немаленькие деньги и все это глатают. Так что пока ситуация такова, в России рай для озоноведов. Так что, Владимир Яковлевич, пользуйтесь моментом.

Что до "интегративной" медицины - согласен хорошо бы такую иметь. Безнадежному больному порой все равно чем его лечат, он все равно обречен. И в этой ситуации и озон хорош. Ведь эта психотерапия существенно облегчит состояние безнадежно больного человека. Вообще же медицина должна быть научно предсказуемой и эффективной. Что касается предсказуемости, воспроизводимости и эффективности, то вот здесь "альтернатива" пока хромает на обе ноги. Ведь все публикации по ОТ, которые привел Владимир Яковлевич, суть научное убожество. Если когда нибудт ситуация изменится и появятся работа реально доказывающие, что рассистемные методы работают, я уже говорил, что стану их активным энтузиастом. Но пока, увы... Все это удел Кантрерасов и Владимира Яковлевича. :(

Алексей Викторович!
Если даже в самой богатой и, с Ваших слов, лучшей в мире медицине, мягко говоря, не все благополучно, а у нас, опять таки с Ваших слов, вообще полный развал, то может Ваша завидная энергия была бы более целесообразна в борьбе с недостатками в медицине, к которой имеете непосредственное отношение? А то если верить различным опубликованным оценкам, проблемы в официальной медицине только возрастают не только в России, но и в тех же Штатах.

Я не знаю какие оценки Вы имеете ввиду, Владимир Яковлевич. А что Вы не знаете о масштабах подделки лекарств в России? Или думаете, что с медициной у нас в стране все тип-топ? Да че там, озонодувки раскупаются не плохо, значит все в порядке.

Разница между Россией и США состоит в том числе и в том, что там широко публикуется не только позитивное о медицине, но и негативное. У нас же медицинское ведомство до сих пор тайна за семью печатями. Ибо если СМИ П-Р-О-Ф-Е-С-С-И-О-Н-А-Л-Ь-Н-О проникнут в суть происходящего в нашем здравоохранении, это может быть той каплей, которая может спровоцировать в нашей стране социальный взрыв. Пока же о том, что в России медицины как таковой в современном пониманни в массово доступном распространении просто нет, а тысячи "врачей" просто убивают и калечат, знают лишь не многие, понимающие какой медицина вообще сегодня должна быть и что она может и должна для общества обеспечивать. Остальные в сладких снах, как и Вы собственно.

Хороших Вам выходных.