Просмотр полной версии : Студенческий вопрос

Уважаемые врачи. Только не ругайтесь! Не могу ответить для себя на такой вопрос. Прочитала, что нормы фракции выброса для правого желудочка при ЭХО несколько меньше, чем для левого. А его объемы тоже меньше. Получается, что сердечный выброс правого желудочка не равен левому? Как так может быть? Задавала этот вопрос друзьям врачам - те только отмахиваются.
Само собой, речь идет о здоровом человеке без значимых внесердечных шунтов.
Если нужна ссылка на нормы, я ее приведу.
Спасибо большое если найдете возможность объяснить или посоветуете, где конкретно это можно почитать.

В условиях нормальной физиологии выброс и ударный объем обоих желудочков идентичны. Нормы могут различаться из-за неоднозначной чувствительности метода для желудочков.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Спасибо за Ваш ответ. Получается, что ЭХО не может быть адекватным методом для получения абсолютных и реальных цифр для оценки ФВ и СВ обоих желудочков?

Уважаемая Moscvicheva! Наши органы чувств, так же как и применяемые нами методы исследования только отражают объективную реальность, но не являются таковой. И это отражение в разной степени отличается от действительности. Задача исследователя максимально приблизить свое исследование к объективной реальностию Но это невозможно с точностью до 100%. Например, определение ударного выброса возможно 4 способами УЗИ:
1. Одномерный М-эхо
2. Допплеровский
3. Двумерный (2 способа).
Нормы для всех способов разные. А ударный выброс объективно один. Для правого желудочка наиболее точный Эхокг метод приемлемый вообще всего один, и тот - М-эхо и отражает только один размер правого желудочка. Эти методы пригодны для практических целей. Они позволяют нам адекватно лечить.
Я давно привык к тому, что мир отражаю неадекватно (подслеповат - - 15, дальтоник и по 2 огромных мушки в каждом глазу), тем не менее врачую помаленьку. "Зато у меня есть призвание - я логофет, исправляю у деток фикцию" (с, великий актер Р.Быков).

Короче говоря, ПЖ имеет сложную форму и ФВ его считать трудно и малодостоверно :)

Для правого желудочка наиболее точный Эхокг метод приемлемый вообще всего один, и тот - М-эхо и отражает только один размер правого желудочка.
Вот эту фразу, уважаемый Сергей Сергеевич, если честно, не поняла. Если Вы о передне-заднем размере правого желудочка в М-режиме из парастернального доступа, то этот размер вообще мало что отражает.
Надежных эхокардиографических методов оценки объема и ФВ правого желудочка действительно не существует. Наиболее надежной считается оценка размеров ПЖ из четырехкамерной позиции апикального доступа. Сложность оценки ПЖ в его необычной форме, поэтому для проведения измерений правого желудочка в идеале должен быть получен срез, удовлетворяющий ряду достаточно жестких требований. А это не всегда осуществимо при трансторакальной эхокардиографии. Как показатель сократимости ПЖ может быть использована фракция изменения площади ПЖ (определяется из той же четырехкамерной позиции), а также величина экскурсии трикуспидального кольца.
Ударный объем, как и вообще объем кровотока на всех клапанах в норме одинаков, но может отличаться для правого и левого желудочка в ряде случаев (шунтирование крови).
Подробнее можно прочитать здесь:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Вот эту фразу, уважаемый Сергей Сергеевич, если честно, не поняла. Если Вы о передне-заднем размере правого желудочка в М-режиме из парастернального доступа, то этот размер вообще мало что отражает.
Надежных эхокардиографических методов оценки объема и ФВ правого желудочка действительно не существует. Наиболее надежной считается оценка размеров ПЖ из четырехкамерной позиции апикального доступа. Сложность оценки ПЖ в его необычной форме, поэтому для проведения измерений правого желудочка в идеале должен быть получен срез, удовлетворяющий ряду достаточно жестких требований. А это не всегда осуществимо при трансторакальной эхокардиографии. Как показатель сократимости ПЖ может быть использована фракция изменения площади ПЖ (определяется из той же четырехкамерной позиции), а также величина экскурсии трикуспидального кольца.
Ударный объем, как и вообще объем кровотока на всех клапанах в норме одинаков, но может отличаться для правого и левого желудочка в ряде случаев (шунтирование крови).
Подробнее можно прочитать здесь:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Вы абсолютно правы по сути. При рутинном эхоисследовании мы, все-таки, должны отмечать в заключении передне-задний размер полости правого желудочка и толщину передней стенки правого желудочка в м-режиме из парастернального доступа. И делать заключение о степени дилатации правого желудочка именно на основании первого измерения. Далее мы учитываем конституцию пациента и тот факт, что он лежит на левом боку, сравнивая затем визуально размеры полостей правого и левого желудочка в четырех-камерной позиции. Большего достоверно мы сделать не можем.

При рутинном эхоисследовании мы, все-таки, должны отмечать в заключении передне-задний размер полости правого желудочка и толщину передней стенки правого желудочка в м-режиме из парастернального доступа. И делать заключение о степени дилатации правого желудочка именно на основании первого измерения.
На чем основано это утверждение, позвольте Вас спросить?
Большего достоверно мы сделать не можем.
Мы это кто? Не вижу объективных причин, кроме затрудненной визуализации, которые мешали бы мне определять размеры ПЖ из четырехкамерной позиции апикального доступа, а толщину стенки ПЖ из четырехкамерной позиции субкостального. И тем самым придерживться существующих рекомендаций. При проблемах с получением адекватной картинки ПЗР полезной информации все равно не добавит, да и качественная оценка ПЖ в сравнении с левым будет весьма затруднительна.

Сами себе противоречите. Точные размеры полости правого желудочка получить из 4-х камерной позиции невозможно. Толщина стенки всегда вычисляется и в М-режиме. Мы - это практические узисты. Пользуемся Шиллером и Осиповым.

Сами себе противоречите.
Никакого противоречия в моих словах нет.
Точные размеры полости правого желудочка получить из 4-х камерной позиции невозможно. Толщина стенки всегда вычисляется и в М-режиме. Мы - это практические узисты.
А вот Вы свои утверждения так и не потрудились обосновать. Видимо, "практические узисты" - наиболее веский аргумент, который Вы можете противопоставить рекомендациям Американского Общества Эхокардиографии и Европейской Ассоциации Эхокардиографии. Именно такого ответа я от Вас и ожидала. Спасибо.

Ради бога! Гайдов ESC по ЭХОКГ нет
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Вот Вам цитата из руководства АНА/АСС по эхокардиографии, здесь все, что касается правого желудочка. В монографии Н.Шиллера и М.А. Осипова "Клиническая эхокардиография" (2003,2008) приведены те измерения о которых я говорю. Итак АНА/АСС:
г. Оценка Подходов Правого желудочка к получению количественных определений(намерений) размера RV (204) и объема (239) были предложены, но более проблематичны чем сопоставимые измерения(размеры) левого желудочка. Это должно и к сложной форме этой полости с ее тяжелой трабекулярной структурой и в трудности в получении стандартизированных позиций отображения. Миокардиальный индекс работы(выполнения) (или индекс Tei) были предложены как способ количественно определить работу(выполнение) RV, но случай с этим индексом ограничивается (840 841). Таким образом, исследование размера RV часто выполняется качественным способом. Точно так же хотя обще RV, который систолическая функция во взрослых является трудной количественно определить эхокардиографией, полезная качественная информация, может быть получена. У детях могут быть сделаны полезные количественные меры систолической функции RV.

Теперь Шиллер и Осипов:
Правый желудочек
Часто у пациентов с подозрением на заболевание левого желудочка при эхокардиографии обнаруживается патология правого желудочка (ПЖ), до того не распознанная. Например, больные первичной легочной гипертензией обычно обращаются к врачу по поводу прогрессирующей одышки. При эхокардиографии в этом случае, часто впервые, обнаруживается хроническое легочное сердце. При эмфиземе легких эхокардиография с допплеровским исследованием давления в легочной артерии дает больше для диагностики легочного сердца, чем все традиционные клинические методы (физикальное исследование, рентгенография грудной клетки и электрокардиограмма). В целом же эхокардиографические находки, связанные с патологией левого и правого желудочков почти одинаково часты.
Сократимость, объем и толщина стенок
В отличие от левого желудочка, имеющего форму эллипса и легко поддающегося измерениям, форма ПЖ затрудняет количественную оценку его функции и объемов. Стереометрической моделью ПЖ служит пирамида с треугольным основанием. Такая модель, однако, не учитывает поперечное расширение ПЖ и его выносящий тракт. Количественная двумерная эхокардиография ПЖ, имеющего очень сложные пространственные соотношения, весьма затруднена. Многие исследователи предпринимали попытки разработать надежный способ измерения объемов ПЖ, но ни один из методов не получил распространения [48, 53, 54]. В Лаборатории эхокардиографии UCSF используют два относительно простых количественных подхода к оценке размеров ПЖ. Если размер ПЖ при М-модальном парастернальном исследовании на уровне короткой оси левого желудочка превышает 2,5 см, должна быть заподозрена дилатация ПЖ (рис. 6.1B). Затем изучают два двумерных изображения ПЖ. В норме по короткой оси из парастернального доступа левый желудочек доминирует над правым, — последний занимает небольшое пространство кпереди от левого желудочка (рис. 2.9). Если ПЖ равен в этой позиции левому или больше него, то можно с уверенностью говорить о дилатации ПЖ (рис. 6.1A). При исследовании из апикальной четырехкамерной позиции верхушка сердца в норме занята левым желудочком. Если верхушка занята ПЖ хотя бы частично, то он дилатирован. При значительной дилатации ПЖ преобладает над левым в апикальной четырехкамерной позиции; в предельно выраженных случаях левый желудочек виден на изображении как узкая полоска (рис. 6.2). Если парастернальных и апикальных позиций недостаточно для суждения о размерах ПЖ, следует использовать субкостальный доступ. По нашим наблюдениям, в субкостальных позициях реже, чем в других, может возникнуть ложное впечатление о дилатации ПЖ.

Спасибо уважаемые доктора за интересную дискуссию.
Вы мне очень помогли. У меня остается вопрос, как соотносятся объемы правого желудочка полученые при ЭХО-КГ, с реальными цифрами. И как эти реальные цифры получить - на МРТ, 3D -ЭХО или еще как-то?
Спасибо за ответы.

Ради бога! Гайдов ESC по ЭХОКГ нет
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Вот Вам цитата из руководства АНА/АСС по эхокардиографии, здесь все, что касается правого желудочка. В монографии Н.Шиллера и М.А. Осипова "Клиническая эхокардиография" (2003,2008) приведены те измерения о которых я говорю. Итак АНА/АСС:
г. Оценка Подходов Правого желудочка к получению количественных определений(намерений) размера RV (204) и объема (239) были предложены, но более проблематичны чем сопоставимые измерения(размеры) левого желудочка. Это должно и к сложной форме этой полости с ее тяжелой трабекулярной структурой и в трудности в получении стандартизированных позиций отображения. Миокардиальный индекс работы(выполнения) (или индекс Tei) были предложены как способ количественно определить работу(выполнение) RV, но случай с этим индексом ограничивается (840 841). Таким образом, исследование размера RV часто выполняется качественным способом. Точно так же хотя обще RV, который систолическая функция во взрослых является трудной количественно определить эхокардиографией, полезная качественная информация, может быть получена. У детях могут быть сделаны полезные количественные меры систолической функции RV.


Прошу прощения, но американские гайды, переведенные автоматическими переводчиками, наносят непоправимый ущерб психике. Лучше уж в оригинале :)

Спасибо уважаемые доктора за интересную дискуссию.
Вы мне очень помогли. У меня остается вопрос, как соотносятся объемы правого желудочка полученые при ЭХО-КГ, с реальными цифрами. И как эти реальные цифры получить - на МРТ, 3D -ЭХО или еще как-то?
Спасибо за ответы.

Радиовентрикулографией :). А для решения клинических вопросов и ЭХО-КГ часто достаточно (см. цитату из Шиллера и Осипова выше)

Уважаемый Сергей Сергеевич! Попробуйте вчитаться в две нижеследующие цитаты:

... Если размер ПЖ при М-модальном парастернальном исследовании на уровне короткой оси левого желудочка превышает 2,5 см, должна быть заподозрена дилатация ПЖ.

И
При рутинном эхоисследовании мы, все-таки, должны отмечать в заключении передне-задний размер полости правого желудочка и толщину передней стенки правого желудочка в м-режиме из парастернального доступа. И делать заключение о степени дилатации правого желудочка именно на основании первого измерения. .
Не находите, что смысл различается?
В целом ни одного из Ваших категоричных высказываний
Для правого желудочка наиболее точный Эхокг метод приемлемый вообще всего один, и тот - М-эхо и отражает только один размер правого желудочка.

Толщина стенки всегда вычисляется и в М-режиме.

Точные размеры полости правого желудочка получить из 4-х камерной позиции невозможно.
приведенная Вами цитата не подтверждает.


Итак. Oh, Jae K.; Seward, James B.; Tajik, A. Jamil. Echo Manual, The, 3rd Edition, 2006

«The thickness of the RV wall is normally less than 5 mm and is best measured from the subcostal view at the peak of the R wave. The RV wall needs to be distinguished carefully from the trabeculations and epicardial fat. The size of the RV is best measured from the apical four-chamber view»

А это из Feigenbaum's Echocardiography, 6th Edition:

«A qualitative assessment of the right ventricle is a routine part of echocardiography. In the apical four-chamber view, for example, a visual comparison of right and left ventricular area permits a rough estimate of right ventricular volume to be made. Normally, right ventricular size is approximately two-thirds that of the left ventricle. This estimate is based on a comparison of the relative sizes of the two ventricles from multiple views. More quantitative approaches, using two-dimensional echocardiography, are also available. …. From the apical four-chamber view, through careful alignment of the imaging plane, a long-axis dimension and a series of short-axis dimensions can be obtained in most patients . Although other views have been used, they are less well suited for this purpose. »
Там же на рисунке 7.48 показано, как следует определять линейные размеры и площадь ПЖ из четырехкамерной позиции апикального доступа.


Ради бога! Гайдов ESC по ЭХОКГ нет

Вот Вам цитата из руководства АНА/АСС по эхокардиографии
Вот Вам "Recommendations for Chamber Quantification: A Report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, Developed in Conjunction with the European Association of Echocardiography, a Branch of the European Society of Cardiology". Те самые многострадальные многажды упомянутые. которые искать не надо, они открываются по ссылке несколькими сообщениями выше.

"RV free wall thickness, normally less than 0.5 cm, is measured using either M-mode or 2D imaging. Although RV free wall thickness can be assessed from the apical and parasternal long-axis views, the subcostal view measured at the peak of the R wave at the level of the tricuspid valve chordae tendinae provides less variation and closely correlates with RV peak systolic pressure. Qualitative assessment of RV size is easily accomplished from the apical 4-chamber view. In this view, RV area or midcavity diameter should be smaller than that of the LV. In cases
of moderate enlargement, the RV cavity area is similar to that of the LV and it may share the apex of the heart. As RV dilation progresses, the cavity area will exceed that of the LV and the RV will be apex forming. Quantitative assessment of RV size is also best performed in the apical 4-chamber view. Care must be taken to obtain a true nonforeshortened apical 4-chamber view, oriented to obtain the maximum RV dimension, before making these measurements. Measurement of the midcavity and basal RV diameter in the apical 4-chamber view at end diastole is a simple method to quantify RV size. In addition, RV longitudinal diameter can be measured from this view."

Список цитат могу продолжить.

В завершение хочу заметить, что, по моему скромному мнению, даже практическим узистам имеет смысл использовать более одного руководства в своей работе. Даже если это очень авторитетное руководство.

"RV free wall thickness, normally less than 0.5 cm, is measured using either M-mode or 2D imaging." Я так делаю с 1994 г. И то, что описано у Шиллера-Осипова я тоже делаю с 1994 г. А размер полости правого желудочка в М-режиме в парастернальной позиции с 1980 г. Из Ваших цитат следует, что ТАК делать не возбраняется. Я действительно пользуюсь практически одним руководством, внося в свою программу более новые изменения из других руководств (только те которые действительно дают новую информацию). Спасибо Вам за ссылки, возможно я изменю программу.

Спасибо большое за объяснения. У меня еще несколько вопросов, если позволите. Бывают ли случаи, когда полезно сравнить сердечный выброс из правого жеудочка с выбросом из левого, с целью, например, выявить наличие шунтов?

С практической точки зрения (об этом уже писалось) нет достаточно точных способов определения ударного выброса правого желудочка. Поэтому определять УО правого желудочка и сравнивать его с УО ЛЖ нерационально ввиду очень низкой точности метода.

В медицине все бывает, простите за банальность. Но в мне пока не потребовалось. :)

не смог удалить свое кривоватое сообщение...сорри модераторам:ah:

Спасибо большое! Появилась хоть какая-то ясность. Продолжу чтение.