Просмотр полной версии : 3-й Клинический случай для студентов

Пациент был принят мной прошлой ночью

22 года афроамериканец. ВИЧ инфекция диагностирована в 2003 году. Значения CD4 и вирусной нагрузки не известны. Остальная медицинская история без особенностей. Обратился в ER с жалобами на внезапно возникшую головную боль 8/10, постоянную, больше в затылочной области, фотофобию и повышение температуры тела до 105. Пациент осмотрен в ER в 22:00. Заболевание началось внезапно в 16:00. Повышение темрературы сопровождалось ознобом и тошнотой. Отрицает наличие рвоты, диареи, боли в груди, болей в животе, дизурии, кашель, боль в горле, одышку, потерю сознания. При детальном опросе выяснилось, что последние 2-3 недели пациент испытывал недомогание, выражавшееся в эпизодах слабых головных болей и головокружения. Не курит, не употребляет алкоголь или наркотики. Не принимает никакие препараты.
ПРи физикальном осмотре АД=110/70 Пульс 120, ЧДД=18, Т=104,7
Пациент ориентирован х3. Обращает на себя внимание фотофобия. Невтологически никаких изменений не отмечено. Менингеальные симптомы отсутствуют. Легкие чистые. Сердце S1, S2, нет шумов. Живот мягкий бб, нет органомегалии. Отеков нет.
Лейкоциты 3.8, TLC 800. Все остальные гематологические и биохимические параметры в норме включая коагулограмму.

Не может ли это быть серозный менингит, вызванный ВИЧ?

Вероятно, следует сделать люмбальную пункцию.

Может быть это криптококковый менингит? Герпетический энцефалит? Токсоплазмоз?

У меня тож сегодня была пациентка 24 лет с жалобами на головную боль, слабость и повышение температуры до 37.5 С. Насморк, кашель, боль в горле отрицает, боль в суставах отрицает, нарушения стула и мочеиспускания отрицает. Температура 37.4 С. Зев чистый, может быть слегка гиперемирован. Единственное зубы, конечно, требуют санации. Но признаков воспаления не выявил. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены. Кожные покровы чистые. Слушал фонендоскопом - явных хрипов нет. Дыхание проводится во все отделы. Единственное, несколько несимметрично и необычно, с одной стороны как бы вдох двухфазный. Думал я, думал, поставил ОРВИ. У всех у кого мог спросил. Выдал ей направления на общию мочу и кровь и флюорографию на понедельник. Вот теперь думаю что с ней будет в выходные.

Мне кажеться, сразу сложно что-то предполагать. Если и менингит, то атипично текущий на фоне ВИЧ. Да и САК исключить надо. Согласен с Артемием, надо с LP начать. Ну и рентген лёгких конечно.

Перед проведением LP обычно сначала заглядываю больному в глаз. Вот, что обнаружено.

Вот оно отличие медицины Американской от Российской. У нас ни один врач в приемном (и я в том числе :( ) не умеют пользоваться офтальмоскопом. А окулист 1 раз в неделю на 140 неврологических больных.


Это застойный диск зрительного нерва?

Действительно, у пациента отмечается отек диска зрительного нерва, что свидетельствует о повышении внутричерепного давления и возможно начинающемся отеке мозга. Решено сделать СТ перед тем, как делать ЛП. На томограмме суженные желудочки, отсутствие признаков вклинения. Решено получить консультацию невролога о том, можно ли делать ЛП сейчас. Тем временем пациенту начата эмпирическая терапия менингита. Так как пациент имеет аллергию на пенициллин, назначен ванкомицин и гентамицин. Резидент-невролог счел ЛП небезопасной и пациент был госпитализирован с подозрением на менингит в блок респираторной изоляции. На утро состояние пациента улучшелось, нормализовалась температура тела. Головная боль стала менее интенсивной. После обсуждание случая с консультантом- неврологом решено провести ЛП. При анализе CSF менингит был исключен и поставлен диагноз pseudotumor cerebri (давление открытия было около 70). После дренирования 35 мл CSF головная боль прошла полностью. Антибиотики были отменены и пациент был выписан домой на следующий день. Данный случая pseudotumor cerebri не очень характерен. Чаше эта патология встречается у женщин детородного возраста с избыточной массой тела. Диагностика состояния проводится при помощи СТ с последующей ЛП, которая носит лечебно-диагностический характер. При СТ иногда обнарущивается характерное сужение латеральных желудочков (хотя есть данные, что эти изменения не специфичны). Часто такие пациентки приходят в ER раз в 2-3 месяца для того, чтобы им сделали LP. Реже устанавливается VP шунт. Ингибиторы карбангидразы, которые используются традиционно не очень эффективны. В описанном случае лихорадка скорее всего связана с сопутствующим вирусным синдромом.

Спасибо ,Алекс, за описание интересного случая. Сказать честно, я таких больных не видел. Действительно, чётких противопоказаний к LP не видно.
Кстати, какие противопоказания к LP в США? И сохранился ли у Вас такой метод как эхоэнцефалоскопия?

Да простит меня Алекс за вмешательство - по поводу "Ни один врач в приемном покое" в совокупности со старым разговором об узких специалистах .
Эндокринологи столкнулись с проблемой , сформулированной Ивой Конер следующим образом " Диабетическая ретинопатия - слишком серьезное дело , чтобы доверять ее окулистам "
Логическим следствием этого стало обучение практикующего диабетолога осмотру глазного дна у больных диабетом . Мы в нашей клинике пошли по этому пути и победам и ухабам этого пути , а также его ( пути ) АБСОЛЮТНОЙ необходимости и посвящена канд . дисертация Л. Яковлевой .
Целенаправленный осмотр больных с СД , находившихся в крупном многопрофильном лечебном центре Москвы ( догадайтесь с 3-х раз , где ) в неэндокринологических отделениях , показал , что 7 % из них нуждались в срочной лазерной коагуляции сетчатки , а у каждого пятого вообще никогда не было адекватного осмотра глазного дна .

Меня обещали научить осмотру глазного дна и еще много чему...
Надо мне офтальмоскоп где-то раздобывать... Ни у кого б.у. нет?
Я уж не буду спрашивать, Алекс, как Вы сфотографировали глазное дно... :)

Алеша , зову к нам в ММА . Научим даже фотографировать глазное дно .

Вообще-то сомтреть в глаз меня научили еще в России. Здесь тоже стараются привить этот навыу всем интернистам. Больштнство умеет смотреть базисные вещи. Признаюсь сам, на разные точности не претендую. Если вижу, что что-то не так как нужно - лучше сфотографировать. Лучше всего это сделать на широкофокусной фундус камере. У нас в ER стоит цифровая, так, что картинку получаешь сразу на компьютер и можно ее послать по почте (так и сделано). Второе изображение - просто схема. Просто выбрал, которое подходило. Реальное не скачал, хотя тоже все есть в компьютере в цифровом виде. Часто бывает, что перед тем как посмотреть пациента ты уже все о нем знаешь (все лабораторные анализы из экспресс лаборатории, рентгенограмма, компьютерное сканирование). Обычно стараюсь все-таки смотреть сначала на пациента, но признаюсь, что не всегда получается, особенно ночью стремишся упростить и ускорить процесс :). В клинике редко смотрю диабетикам глаза сам все раз в год ходят на фундус-камеру. Фотки с описанием можно посмотреть через компьютер во время приема вместе с остальными анализами.

Галина Афанасьевна, в Вашей клинике Вы просто молодцы. Если уж занимаетесь лечением сахарного диабета, то так как надо. Всем бы с Вас пример брать...
Лично знаком с одной из Ваших ординаторов. Так она, работая эндокринологом, использует камертоны для определения вибрационной чувствительности у больных с полинейропатией. (правда офтальмоскопом пока не пользуется)
Пользуясь случаем, хотел спросить, как у Вас результаты лесчения полинейропатии препаратами альфа-липоевой кислоты?

И сколько стоит офтальмоскоп???? :rolleyes: :rolleyes: :rolleyes:

Да , с камертоном и определением болевой чувствительности у нас все в порядке . Спасибо . Про офтальмоскоп и цену - позвоните 248-38- 67- Лариса Витальевна Яковлева и есть тот самый доктор , которая первой рискнула начать работать с офтальмоскопом .

Цены и характеристики можно посмотреть здесь
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

А вот наша контора:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Очень дорого! :)

Даже не понятно почему! Вот светильник универсальный напольный стоит аж 468 у.е., а если бестеневой трехламповый светильник на подвижной напольной опоре, то аж 1780 у.е.

У меня есть отоскоп этих Welch Allyn за кажется 150 у.е. - ничего особого из себя не представляющий - обычная пластмасса, дурацкий простейший выключатель, который сломался, обычная лампочка и стекловолокна, ну и лупа х 3 пластмассовая... + две воронки и картонная коробка. От силы такой фонарик даже самый расфуфыренный больше 1000 руб (30 у.е.) стоить не может. Откуда такие цены? Правда такой товар относится к категории медицинского оборудования...

Я покупал Фирменный! MagLight (хороший) карманный фонарик на Ксеноновой! лампе на Горбушке! за 500 или 600 рублей в подарок. А уж на бесплатных больных 400 баксов - фиг! 50, от силы 100 долларов я бы мог потратить - вот стипендия у меня копится :)

Да, Галина Афанасьевна, вот еще один камень в наш огород. Сколько мы говорим о том, что кардиологи тоже должны сами смотреть в глаза своим гипертоникам. А аппарат и ныне там. Около года использую карманный офтальмоскоп, грубые изменения вижу, но хочется большего...

У нас в госпитале ни один из кардиологов никогла не сможет да и не будет смотреть в глаз. Когда-то умели - потом разучились. Даже послушать как следует не умеют. Интернисты все умеют, но не все делают. Для нормального осмотра все-таки нужно расширять, что не всегда практично (да и приступ глаукомы можно спровоцировать теоретически). Вообще-то фундоскопия является у нас частью обязательного клиничсекого осмотра и должна проводиться интернами, которые принимают пациента. На практике этого не происходит. Когда читаешь их приемные записи, почти всегда нашодишь fundus is poorly visualized. Похожая история с rectal and pelvic exam - тоже обязательная часть, но часто не проводится. Сами кардиологи редко осматриваю пациентов, в основном полаются на интернов, резидентов, fellows. Вообще кардиологи считаются самыми "тупыми врачами", которые кроме своих стентов и графтов ничего не знают и главное знать не хотят. Самые "умные врачи" пульмонологи-интенсивисты. Эти почти все знаю и все могут, хотя зарабатывают в 3 раза меньше кардиологов.

Александр!
Позвольте, в этом случае, с Вами не согласится. Не стоит практику, присущую в вашему госпиталю, обобщать на все клиники и страны. Полагаю, все же, насколько «тупой или умный врач» зависит не от специализации. К примеру, модератор форума кардиология, М. Ю. Гиляров, насколько успел отметить за несколько лет виртуального знакомства, не только не плохо информирован во многих смежных областях, но и думающий врач. Что, к слову, среди врачей более редкое явление, чем просто «знающий».

Александр!
Позвольте, в этом случае, с Вами не согласится. Не стоит практику, присущую в вашему госпиталю, обобщать на все клиники и страны. Полагаю, все же, насколько «тупой или умный врач» зависит не от специализации. К примеру, модератор форума кардиология, М. Ю. Гиляров, насколько успел отметить за несколько лет виртуального знакомства, не только не плохо информирован во многих смежных областях, но и думающий врач. Что, к слову, среди врачей более редкое явление, чем просто «знающий».

"Тупой или умный" действительно зависит от человека. Некоторые Кардиологи по причине узкости своей специализации быстро забывают общую медицину несмотря на 3 года интенсимных занятий. Многие остаются образованными в смежных областях. Такое отношение характерно не только для кардиологов, но и для гастроентерологов, ортопедов. Конечно нельзя обобщать, но тенденция очень заметна. Вот сравнительная характеристика того, как специалисты разбираются в смежных специальностях в порядке убывания
1. Интенсивисты-пульмонологи (практически могут заменить любого специалиста в том числе и кардиолога если не учитывать коронарные вмешательства)
2. Эндокринологи. Теоретически знают все. Практически ничего не умеют делать руками.
3. Гематологи (как правило имеют свои собственные клиники из которых пациентов не выпускают, и так к ним ходят каждую неделю. Если ходить еще и к терапевту, нукакого времени не хватит)
4. Инфекционисты - тоже что и эндокринологи, но, как правило знают меньше.
5. Нефрологи (этим по роду деательности приходится много работать руками и головой)
6. Кардиологи (не смогут перечислить 6 антиретровирусных препаратов и сказать сколько CD4 должно быть)
7. Гастроэнтерологи (поле зрения ограничено окуляром эндоскопа).

Все это конечно на уровне шутки. Если говорить серьезно, то в небольших больницах специалисты работают в качестве обычных интернистов плюс к своей основной специальности, дежурят в ER.

Как видите широта и образованность специалиста находится в обратной зависимости от того, сколько он получает денег. Кардиолог, которые зарабатывает 800К делая стенты не будет лечить пациента с диабетом или астмой.

Полагаю, все же, если интернисты получали бы больше кардиологов, то Вы относились бы к кардиологам менее критично. ;)
Если в США среди врачей такая «стоимостная градация», то как специализация осуществляется?
Почему кто-то становится «на все руки», но "обиженным" пульмонологом-интенсивистом, а кто-то не столь разносторонним, но в три раза более богатым кардиологом?

Конкуренция как и везде. Кардиологами становятся выпускники лучших медицинских школ, лучших резидентур. На 2 места в кардиологии может приходить 100-200 анкет претендентов из которых выбирают 25-30 для интервью. Высокомерность и сужение кругозора возникают не сразу, а постепенно после 10-15 лет работы, не смотря на то, что в кардиологию попадают лучшие из лучших. Опять повторюсь, что все это не более чем шутка, хотя и имеющая некоторую долю правды. Карьерное решение принимается не только с учетом денежного фактора. Большую роль играет также образ жизни, который в кардиологии просто ужасен. Врачи все больше и больше выбирают спокойные специальности, такие как ревматология, иммунология и аллергология без ночных дежурств и жизнеургожающих состояний. Кроме этого, если очень хочется денег, то их можно заработать в любой специальности. Все зависит от того, сколько времени ты хочешь посвятить этому.