Просмотр полной версии : Практический подход к гематурии у детей.Обсуждение.

Мы с доктором Живовым приглашаем всех желающих принять участие в следующем обсуждении.
Итак, получено обращение мамы ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]):
"Девочка. 9,5 лет. При сдаче анализов обнаружили превышение эритроцитов в моче в два раза выше нормы. Сделали УЗИ почек, патологии не выявлено. Врачи затрудняются поставить какой-либо диагноз. Пожалуйста, ответьте, что это может быть. Прогнозы на будущее ребенка и как лечиться. Спасибо."
Хотя, судя по вопросу, речь в данном случае может идти о микрогематурии, возникают несколько вопросов:
1)Что такое макрогематурия?
2)Что такое микрогематурия?
3)В каких случаях характерное изменение цвета мочи не связано с гематурией?

Если позволите, начну.
Итак, при наличии эритроцитов в моче граница между микро-и макро- , насколько я помню, лежит на 100 эр в поле зрения. Честно говоря, по вопросу мамы трудно понять, сколько все-таки там эритроцитов, превышение в два раза - это два раза по "единичные в препарате"?
Подробности про оранжево - красный, коричневый, ярко - желтый и почти белый цвет мочи (если они уместны и я правильно поняла вопрос) оставлю в секрете в ожидании студентов и терапевтов ;)

Гематурия - наличие крови (эритроцитов) в моче, которая определяется присутсвием более 2-5 (по разным данным) эритроцитов в поле зрения.

Макрогематурия - наличие видимой примеси крови в моче.

Микрогематурия - примесь крови в моче можно установить только микроскопически.

"Ложную" гематурию могут вызвать антикоагулянты (кумадин), препараты меди, нефротоксичные антибиотики (бацитрацин), нестероидные противовоспалительные препараты, ацетаминофен,аллопуринол, тиазидовые диуретики и т.д. (всего более 30 наименований)

Принятый у нас подход состоит в следующем.
*Макрогематурия - кровь в моче видно невооруженным глазом.
*Микрогематурия - пять или более эритроцитов в HPF(т.е. при увеличении х40) в трех анализах осадка мочи, взятых с разницей в неделю.
*Некоторые причины изменения цвета мочи, не связанные с гематурией: концентрированная моча, билирубин, миоглобин, порфирины, ураты, рифампицин, тирозиноз,алкаптонурия, некоторые продукты питания и пр.

Следующий вопрос.
Какие анамнестические данные важны, о чем спрашиваем?

Травмы, физические нагрузки, переохлаждение, принимаемые препараты, внепочечные заболевания, особенности диеты.

1) Скарлатина, фарингит в ближайшем анамнезе (~1 мес).
2) Боль, припухлость суставов.
3) Отечность лица по утрам.
4) Учащенное или болезненное мочеиспускание.

В данном случае "эритроциты в два раза больше нормы", т. е. микрогематурия и видимо очень слабая.

В данном случае "эритроциты в два раза больше нормы", т. е. микрогематурия и видимо очень слабая.
Артемий, в данном случае у нас нет достаточных данных для утверждения диагноза "микрогематурия". Можно ее только подозревать и назначить еще анализы мочи ( см. определение микрогематурии).

Основные вопросы, которые следует задать

*По поводу возможного заболевания:
была ли температура
боли в пояснице
дизурические явления
история болей в горле
наличие макрогематурии
история импетиго
сыпи
боли в суставах
изменения веса, роста
отеки
выделения
травма
*История жизни\семьи:
были ли инфекции мочевыводящих путей
была ли гематурия\протеинурия ранее
катетеризировались ли в период новорожденности пупочные артерии
история недоношенности
диабет
тугоухость в семье
судороги в семье
отставание в развитии
использование лекарств (NSAID, пенициллин ...)
нефролитиаз, поликистоз почек, почечная недостаточность, пороки развития почек,пересадки почек - в семье

Кстати, почему нас интересует история тугоухости и судорог?

На что обращаем особое внимание при осмотре?

Какие эритроциты в анализе, измененные или нет?

Какие эритроциты в анализе, измененные или нет?
Это, конечно, имеет значение. Давайте вернемся к этому чуть позднее.

Вот и разница между школами... не знаю я, при чем тут тугоухость и судороги...
Про специализацию и не напоминайте, сдавала госэкзамен по педиатрии около семи лет назад... :(

Тугоухость это синдром Альпорта (это я конечно подсмотрел).

При осмотре обращаем внимание прежде всего на отеки, причем преимущественно лица. Ищем сыпь. Болезненность при поколачивании поясничной области.

Тугоухость это синдром Альпорта

Это точно. А судороги - из-за возможного диагноза Tuberous sclerosis ( не знаю русский аналог этого термина)

Важно проверить:
артериальная гипертензия
нарушения роста и веса
отеки
язвы ( например, глаза)
шум в сердце
массы в животе
боли в пояснице
гениталии
суставы
наличие сыпи, пятен и пр.
бледность
проявления кровоточивости
симптомы того, что называется "child abuse\neglect"

Ну, и посмотреть на мочу (цвет,сгуски крови...).


При оценки такого больного важно разделять гематурию по происхождению. Скажем: паренхиматозная, непаринхиматозная. Короче говоря, из почки или снизу.
Какие лабораторные показатели помогают в этом?

Ну это знаю - свежие эритроциты или выщелоченые (так у нас их называли)
Буквальный перевод Tuberous sclerosis - бугорковый склероз. Если я правильно понимаю, речь идет о системной склеродермии.

Н уэто знаю - свежие эритроциты или выщелоченые (так у нас их называли)
Верно. Это называется "dysmorphic RBC".
Кроме этого - цилиндры.
Другими словами нужно исследование мазка.

Следующий этап - дифференциальный диагноз.
Какие будут предложения?

предложения два - повторить анализ мочи и опросить маму подробнее...
ЗЫ. конечно, я ошиблась. Уже поправилась

предложения два - повторить анализ мочи и опросить маму подробнее...
В конкретном случае - да.
А в общем? Какой дифдиагноз?

Бугорковый склероз (Tuberous sclerosis) - это не системная склеродермия, а самостоятельное заболевание (neurocutaneous syndrome, нейрофиброматоз в той же группе).

Если можно, поясните этот самый склероз (клинику или основной патогенез), а то не совсем понятно все-таки... придут, конечно умные люди, расскажут, но разобраться хочется...
PS Так. сейчас поищу, заинтриговали склерозом этим...

Хм... дифдиагноз навскидку:
гломерулонефрит (если целые Эр)
пиелонефрит (если выщел)
инфекционное поражение почек

видимо, есть диета, которая может дать такую картину
чрезмерная физическая нагрузка накануне сдачи анализа
падение на спину или прыжок с высоты накануне сдачи анализа...

вообще, можно, конечно, взять Ваш список и сделать вид, что я сама такая умная, но совесть не позволяет :p

Для Аминазинки:
Tuberous Sclerosis
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Это хороший сайт, рекомендую.

Нашла.
Туберозный склероз, или болезнь Бурневиля описан впервые Bourneville в 1880
А мы такое не проходили... :(
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

вообще, можно, конечно, взять Ваш список и сделать вид, что я сама такая умная, но совесть не позволяет :p
Список взять можно и нужно. По другому на любом этапе не бывает.
Сначала не помнишь ничего, потом больше и больше...

Вот именно, сначала не помнишь ничего, потом больше и больше не помнишь :) А между тем много соматики приходится смотреть... тут только роды не принимаешь в отделении ;)

Нашла.
Туберозный склероз, или болезнь Бурневиля описан впервые Bourneville в 1880
А мы такое не проходили... :(
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Между прочим, бывают и психиатрические проявления. По крайней мере mental retardation - один из компонентов классической триады, описанной этим самым Бурнвилем. Он, кстати, основал первую школу для умственно отсталых детей. Интересный был человек.

PS. Ссылку, найденную вами, прочитал. Несколько устаревшая информация.Посмотрите мою ссылку.Она чуть новее - июль 2002

Вот тут хочется заплакать про качество преподавания... но теперь плакать поздно...
ЗЫ. а вот это [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ?

Предлагаю продолжить завтра. Студенты, похоже гуляют.
Спать хочется, да и доктор Живов куда-то пропал.
Мне было бы интересно мнение уролога.
_______________
Плакать ни в коем случае не надо.:)
А учимся мы все сами. Преподаватели могут только ухудшить или улучшить этот процесс. Я повидал многих преподавателей, сам был грешен. Но лучшим из всех встреченных мной педагогов считаю своего школьного учителя по математике.

ОК. :p

Дифдиагноз - список большой, поэтому основное:

1)Гематурия, как проявление системной кровоточивости
2)Кровотечение из нижней части мочевыводящих путей
-камни
-инфекция(цистит)
-опухоль
-инородное тело (особенно у девочек)
-лекарства ( классический пример - циклофосфамид)
3)Почечная (иногда делят на негломерулярную и гломерулярную)
-инфекция
-опухоль
-интерстициальный нефрит
-камни
-гиперкальциурия
-травма
-врожденные пороки
-прочие (папиллярный некроз, тромбоз почечной вены...)
-доброкачественная фамильная гематурия,Альпорт,б-нь Берже...
-как проявление васкулита - волчанка, Шенляйн-Генох и т.д.
-острый гломерулонефрит...
4)Прочие
-физ. упражнения
-шунты
-болезни сердца
-с-м Мюнхгаузена
-Child abuse
-...

Прежде чем продвигаться дальше нужно определиться с типом гематурии, т.к. подходы разные к разным ее типам:
1)макрогематурия
2)микрогематурия с клиническими проявлениями
3)изолированная асимптоматическая микрогематурия
4)асимптоматическая гематурия с протеинурией.

Что делать теперь?
-------------------------
PS. Алексей, Вы куда-то исчезли вчера.Мы продолжили без Вас.Между тем гематурия встречается довольно часто и не все знают что делать.Так что присоединяйтесь. :)
Каким подходом Вы пользуетесь? Что можете порекомендовать?

Уважаемый Владлен,
У Вас все прекрасно получается и мне в целом нечего добавить. Если отвергнуты все "неурологические" причины гематурии, пациент должен быть направлен к урологу. Объем диагностики: общий анализ и посев мочи (если не делалось ранее), цитология мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря, цистоскопия, при необходимости IVP, CT, MRI. Надо ли обсуждать частности? эти диагностические процедуры применяются при: 1)макрогематурии; 2)микрогематурия с клиническими проявлениями, которые наиболее характерны для урологических заболеваний.

У меня остались вопросы по осмотру.
Что нам дадут:
- нарушения роста и веса
- шум в сердце
- язвы (например, глаза)

Диф. диагноз впечатляет. Но остаются непонятными пороки сердца. Почему они вызывают гематурию?

Что делать дальше?

- общий анализ крови (в т. ч. тромбоциты и мазок)
- эритроциты, цилиндры, белок в моче
- электролиты, мочевина, креатинин и комплемент в крови
- посев мочи
- антистрептолизин О (при макрогематурии)

УЗИ почек тоже наверное можно сделать, особенно если анализы ничего не дадут.

При асимптоматической гематурии с протеинурией наверное можно сразу делать биопсию почки?

Хотелось бы понять в чем принципиальная разница при микро- и макрогематурии.