Просмотр полной версии : Стоматологи! Красный плоский лишай.

Уважаемые стаматологи!
Я хирург (не стоматолог), поэтому "не очень знаю" о такой патологии, как плоский красный лишай слизистой рта, эрозивно-язвенная форма.
Однако коллега, зная о моём доступе в и-нет, попросил разузнать о современных подходах к лечению этой болезни. Страдает его тёща, и невзирая на ЭТО он хочет ей помочь ;)
Имею сканы всех её бумажек (архив 230 кБ)
Консультирована на кафедре стоматологии неоднократно, но безрезультатно.
Будьте так добры - подскажите что к чему.
С уважением, Владислав.

Продолжение картинок...
К сожалению нет больше места...

Я то же "не очень знаю" болезни полости рта, но позволю себе высказать предположение, что во всем виноваты коронки на зубах... особенно, если они из разных металлов... Эх, учили меня Алекс с Владленом строить дифф диагнозы...
Вот... а такого лечения как на 3 и 4 я ЕЩЕ НЕ ВИДЕЛ... :rolleyes: Ничего, если я подвергну сомнению правильность диагноза, Галлен?

Действительно, я так понял, коронки были виноваты, но потом "перепротезирование" было, и "без" было...
Будут уместны любые коментарии.
Приветствуются любые схемы лечения, рекомендации к обследованию.

Если этот красный плоский лишай то же самое что Lichen Planus, то к сожалению особенно эффективного лечения пока не придумали.
Американские стоматологи в основном используют местные стероиды, реже системные. Если и это не помогает - местные и системные ретиноиды, иммуносупрессанты (azathioprine, мycophenolate, cyclosporine), фототерапию. Еще упоминаются hydroxychloroquine, dapsone.
В Cochrane - ничего утешительного:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Ну да, lishen ruber planus...
Вот только эрозивно-язвенная форма считается редкой и атипичной. Также входит в синдром Гришмана-Потекаева в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией. А есть более частые болезни. :p

Приветствуются любые схемы лечения

Любые? Вы уверены? А вдруг поможет?

Поскольку мы решили допустить неточность в диагнозе, так ли это выглядит у этой больной, уважаемый Gallen, как на этих картинках:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Там же есть и диф.диагноз, кажется.

Эрозивная форма не считается особенно редкой. Вот еще одна интересная ссылка:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Поскольку стоматологи (которых на этом сервере кажется и нет) молчат, позволю высказать свое мнение.

Назначенное лечение заставляет усомниться в грамотности стоматологов. Невероятная полипрагмазия, гомеопатия и дисбактериоз -- признаки сами знаете чего. Так что я бы убедился в том, что диагноз поставлен точно. Есть сомнения, что диагноз красного плоского лишая ставится по мазку, а не по морфологии. Тем более, что надо исключить более опасные заболевания.

Кроме того, lichen ruber planus слизистых в 50 раз увеличивает риск плоскоклеточного рака языка и слизистой рта, поэтому за такими больными устанавливают диспансерное наблюдение (Фицпатрик с соавт. Дерматология: атлас-справочник. Пер. с англ. М. Практика, 1999 г.).

Про лечение написано выше. Кстати, сыпь похожую на плоский лишай могут вызывать некоторые препараты. Так что интересно было бы узнать лекарственный анамнез, длительность заболеваний и внешний вид поражения.

И сам красный плоский лишай (можно подумать, что есть и другие цвета) в типичном случае считается болезнью кожных покровов, а не слизистых. Представлен мелкими (миллиарными), плоскими полигональными папулами, красного с сиреневым оттенком цвета, без периферического роста. В центре "пупкообразное" вдавление. На поверхности крупных папул можно обнаружить патогномоничную сетку Уикхема (более заметна, если смочить папулу водой или маслом). Высыпания могут группироваться, по периферии появляются новые. Может быть зуд. В 25-30% поражаются слизистые оболочки в виде опять же мелких серо-белых папул.
Это все переписано из справочника О.Л.Иванова.
Эрозивно-язвенный красный плоский лишай Иванов относит к редким формам. Описывает как образование на слизистой оболочке полости рта (щека, десна, красная кайма губ) либо на коже голеней эрозий и мелких язв, в "основании которых и по периферии очагов поражения может довольно долго сохраняться резко отграниченный бляшечный инфильтрат причудливых очертаний или характерные для типичного лихена высыпания, дающие на слизистых оболочках рисунок кружева. Эрозивно-язвенные очаги обычно сочетаются с типичными высыпаниями на близлежащих и отдаленных участках кожных покровов и слизистых оболочек." Ну, дифф. диагноз, в том числе, с папулезным сифилидом.

По ссылкам на англоязычные сайты, подход немного другой. Выделяют оральную форму плоского лишая (не красного). Ну или плоский лишай слизистой рта как отдельное заболевание и его формы.
Ретикулярная, в виде типичной сетки Уикхема.
Эрозивную, которую нужно дифферинцировать oral cancer, erythema multiforme, LES, and
candidiasis, lichenoid drug reactions,.
Буллезную (редкую) дифферинцируют с pemphigoid, chemical burns traumatic ulcers.
Бляшечная очень похожа на leukoplakia and all the other hyperplastic
keratosis and dyskeratosis.
Атрофическая

По возможности всегда должна делать биопсия. Тем не менее, цитологию сделать проще. Вот мне нечем делать биопсию и процедура травматичная. Нужно делать препарат (дороже). Цитология же просто мазок и микроскопия. ИМХО, атипичные клетки должны быть выявлены. Цитологическое исследование рекомендуется как скрининговое исследование.

Попадалась и такая фраза: "The premalignant potential of OLP is controversial."

Ну вот такие у меня мысли... А как быть с кандидой?

местные и системные ретиноиды, иммуносупрессанты (azathioprine, мycophenolate, cyclosporine), фототерапию. Еще упоминаются hydroxychloroquine, dapsone.
Это нечто новое для той пациентки, так что частично цель выполнена ;)
Спасибо.
Но если вникать глубже...
Спросил я знакомого стоматолога - он сказал, что ни грибы ни бактерии эти язвы не вызывают, что чаще этиологическим фактором выступает стресс. Почему же он тогда называется лишай? Каким образом стресс вызывает поражение слизистых?

Спасибо за ссылки, перевожу...

V. ZAITSEV -у
Если Вы скажете, что озон поможет я это передам коллеге, спорить не буду - это же не мой вопрос, в конце концов ;)

Уважаемый Галлен,
Похоже, что стресс как этиологический фактор ОLP рассматривается только в России, отсюда и лечение с помощью гипноза, седативных средств и т.п. Забугорные коллеги пока до этого не додумались. Говорят об type IV hypersensitivity response, ищут связь с HPV, HCV (см.выше).

Уважаемый Gallen,

Для постановки точного диагноза необходимо гистологическое исследование. Поэтому, соглашусь с коллегами, прежде чем начать лечение хорошо бы подтвердить диагноз.

Etiology and Pathogenesis
Lichen planus is believed to result from an abnormal T-cell-mediated immune response in which basal epithelial cells are recognized as foreign because of changes in the antigenicity of their cell surface.3 The cause of this immune-mediated basal cell damage is unknown. Likewise, it is unknown if lichen planus represents a single disease process or several closely related entities with similar clinical presentations. A recent immunologic comparison of 2 variants of OLP suggested that different immunopathogenic mechanisms might be involved.4
Biopsy Procedures
The definitive diagnosis of OLP depends on histopathologic examination of the affected tissue. However, performing a biopsy of lesional tissue, particularly if the OLP is of the erosive form, can be challenging. It is important to obtain an elliptical wedge of mucosa extending beyond the affected area, to avoid stripping the superficial epithelial layer from the underlying connective tissue.
Histopathologic Features
The classic histopathologic features of OLP include liquefaction of the basal cell layer accompanied by apoptosis of the keratinocytes, a dense band-like lymphocytic infiltrate at the interface between the epithelium and the connective tissue, focal areas of hyperkeratinized epithelium (which give rise to the clinically apparent Wickham’s striae) and occasional areas of atrophic epithelium where the rete
pegs may be shortened and pointed (a characteristic known as sawtooth rete pegs) (Fig. 6).8 Eosinophilic colloid bodies (Civatte bodies), which represent degenerating keratinocytes, are often visible in the lower half of the surface epithelium. Although the histopathologic features of OLP are
characteristic, other conditions, such as lichenoid reaction to dental amalgam and drugs, may exhibit a similar histologic pattern.
The histopathologic diagnosis of OLP can be complicated by the presence of superimposed candidiasis; diagnosis can also be more difficult if the biopsy exhibits an ulcerated surface. In these situations, the biopsy findings are sometimes interpreted as representing a nonspecific chronic
inflammatory process.9
On occasion, the histopathologic features are equivocal, and the oral pathologist examining the submitted tissue may recommend that a second biopsy be performed to obtain fresh tissue for immunofluorescence.10 Immunofluorescent examination of OLP lesional tissue
usually demonstrates deposition of fibrinogen along the basement membrane zone. Chronic ulcerative stomatitis is a relatively recently described condition11 that has light microscopic features similar to OLP but possesses a characteristic immunofluorescent pattern. It is reportedly less responsive to corticosteroid therapy than OLP. If the biopsy report is equivocal, or does not agree with
the clinical picture, it may be prudent to perform another biopsy, especially when dealing with isolated lesions occurring in locations where the risk of development of squamous cell carcinoma is higher, such as the lateral and ventral surfaces of the tongue and the floor of the mouth.
Erosive OLP
Erosive OLP is the second most common type. It presents as a mix of erythematous and ulcerated areas surrounded by finely radiating keratotic striae (Figs. 4 and 5). When erosive OLP involves the attached gingival tissue, it is called desquamative gingivitis. The lesions of erosive OLP migrate over time and tend to be multifocal. Patients with this form of OLP often present with symptoms ranging from episodic pain to severe discomfort that can interfere with normal masticatory function.
Differential Diagnosis
The diagnosis of OLP can be rendered more confidently when characteristic cutaneous lesions are present. Except for the pathognomonic appearance of reticular OLP (white striae occurring bilaterally on the buccal mucosa), in most cases histopathologic evaluation of lesional tissue is
required to obtain a definitive diagnosis. Even classic cases of lichen planus may be worthy of biopsy so as to establish baseline histopathologic features. The differential diagnosis of erosive OLP includes squamous cell carcinoma, discoid lupus erythematosus, chronic candidiasis, benign mucous membrane pemphigoid, pemphigus vulgaris, chronic cheek chewing, lichenoid reaction to dental amalgam or drugs, graft-versus-host disease (GVHD), hypersensitivity mucositis and erythema multiforme.8 The plaque form of reticular OLP can resemble oral leukoplakia.

Не собираюсь утверждать здесь, что поможет или не поможет, хотя мне и известны исследования ОТ при этой патологии. Слишком много неопределенностей в Вашей информации. Даже обсуждать в этом ключе, Вы уж извините, Владислав, какие-либо возможности ОТ, у меня нет желания.
Слишком свежа обструкция, которая последовала на предложение помочь больным детям справиться с госпитальной «синегнойкой», устойчивой ко всем антибиотикам. Причем готов был взять на себя дополнительные расходы, связанные с этим мероприятием.
Проблемы с тещей у Вашего знакомого, а не у меня. Поэтому, пожелает он получить информацию, пусть свяжется со мной по E-mail. Возможно, смогу быть ему полезен.

Уважаемый Владимир Яковлевич.
Дело в том, что у моего коллеги нет компьютера вообще и я его глаза и пальцы в и-нете.
Готов выступить посредником между Вами и им в случае, если Вы согласны, и он захочет.

По теме: Я тоже за гистологию.

Пожалуйста. Только, по возможности, сначала проинформируйте коллегу, то что Вам уже известно. Обязательно со скепсисом, который у Вас имеется к ОТ.
И уж если он после этого захочет, свяжите его со мною. Не хотелось бы в пустую тратить Ваше и мое время.

Владимир Яковлевич, я обсудил с коллегой возможность озонотерапии и несмотря на моё отношение к озону (люблю запах после грозы ;) ) он желает с Вами связаться. Через меня, увы. У него даже есть дома озонатор (неизвестной мне системы)
Е-mail через форум у Вас заблокирован. На Вашем сайте есть [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]. Его использовать?
Ответьте, пожалуйста...

Уважаемый Gallen,

А биопсию все же надо сделать.

Владислав! (Извините, не знаю Вашего отчества).
Давайте договоримся, что в дальнейшем наше общение по этому вопросу на форум больше выносить не будем. Вон, Евгений Евгеньевич, за то, что я посмел вклиниться в разговор (цитирование) столь ученых мужей в этой дискуссии, прислал мне «черную метку». Со мною можно общаться по Е-mail [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] или [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи].
Но предварительно несколько замечаний.
1. Если в обсуждении будет фигурировать домашний озонатор, неизвестной системы, то тогда, пожалуйста, без меня. Вслепую, непонятно сколько, чего и зачем вводится, врачи, с которыми контактирую, лечить не умеют.
2. Вашему коллеге надо быть готовым, что курс лечения его теща сможет пройти в другом городе Украины. Где и как, есть варианты и мне надо будет договариваться, уточнять. Я, конечно, могу передать свой «озонид». Наружные проявления он, возможно, на время и сгладит, но это даже не полумеры. Красные плоские лишаи, подобно, к примеру, псориазу имеют генетические предпосылки, а остальное, в этой дискуссии перечисленное, в лучшем случае, провоцирующие факторы, способствующие «реализации» этих предпосылок в определенные системные нарушения.
Поэтому необходимо системное лечение, а ни только наружные смазывания или удаление «нехороших» коронок. Да и то, чаще можно рассчитывать лишь на длительную ремиссию.
На будущей неделе ко мне на курсы придет дерматолог из кожной клиники ММА. (Это заболевание все же должны лечить дерматологи, а не стоматологи).
Насколько мне известно, у неё есть наработки по ОТ при этом заболевании, постараюсь уточнить определенные вопросы. Но ещё раз, Владислав, если Ваш коллега настроен на «легкое лечение», что-то проглотить, помазать не выходя из комнаты, давайте эту суету не начинать.

Про биопсию я уже сегодня сказал (настоятельно ;) )

Владимир Яковлевич МЫ ;) подумаем...

Я прошу прощения, уважаемый Владимир Яковлевич,"системное" лечение чего будет обеспечено озонотерапией? Генетических препосылок? Какого конкретно звена патогенеза, каких именно "системных нарушений"? Спасибо

Уважаемая Яна!
Чтобы у Вас тоже был повод послать мне черную метку, отвечу: я не знаю. Вряд ли, достаточно определено ответят на Ваши вопросы и исследователи, которые непосредственно этим занимаются. Пока есть лишь предположения, связанные с определенными иммунно-метаболическими процессами, которые как – будто бы подтверждаются лабораторными показателями. Однако достоверный клинический эффект у ряда (не у всех!) больных с этим заболеванием, отмечен именно после системной ОТ.

Тогда последний вопрос. Для этого заболевания характерны спонтанные ремиссии и обострения, верно? Проводилось ли сравнение с плацебо или с теми препаратами, которые обычно используют в этом случае?

Жалею, что влез сюда «с красной тряпкой» - озонотерапией. Чуть ехидно отреагировал на фразу Gallen-а: «Приветствуются любые схемы лечения». А так, не собирался в этой дискуссии участвовать, что-то предлагать. Тем более, что при этом заболевании, гарантировать обязательный эффект от терапии нельзя. (В отличие, от упомянутой полирезистентной «синегнойки», когда вероятность эффективности ОТ была очень высокой).
Яна. Да, почему вдруг дерматологи должны были спутать наблюдаемый эффект со спонтанной ремиссией, которая, как всегда, тютелька в тютельку совпадает с ОТ? Причем у всех больных. Если эти больные наблюдаются, лечатся уже ни один год. Почему именно при ОТ вдруг проснулось плацебо, читай психотерапия, а при других лечебных мероприятиях оно не проявлялось? Или опять таки, именно к этому моменту оно (плацебо) выспалось?

Да не расстраивайтесь Вы так, Владимир Яковлевич. Несмотря на коварные происки озононенавистников озонотерапия по России шествует триумфально, чего не скажешь о компьюторной томографии, гамма камерах, периферических катетерах или стерильных контейнерax для мочи.
Судя по Вашим ответам, по крайней мере для этой патологии озонотерапия остается экстериментальной методикой. Придется ли теще коллеги Галлена платить за участие в эксперименте?
Хороших Вам выходных.

Да как же Яна не расстраиваться, если «шествие озонотерапии» мало того, что препятствует стерилизации контейнеров для мочи, но и виновато во взрывах, пожарах, СПИДе, сепсисе и в озоновых дырах стратосфере.
Вот и над тещей коллеги Галлена хотят эксперименты проводить. Вместо того, чтобы:
Если этот красный плоский лишай то же самое что Lichen Planus, то к сожалению особенно эффективного лечения пока не придумали.
В Cochrane - ничего утешительного

Да, почему вдруг дерматологи должны были спутать наблюдаемый эффект со спонтанной ремиссией, которая, как всегда, тютелька в тютельку совпадает с ОТ?

Любопытно было бы узнать как исследователи исключали системное воздействие физиологического раствора хлорида натрия, на котором разводился озон в этих показательных исследованиях и как сводилась к минимуму склонность исследователей к "невольной" подтасовке фактов?

Любопытно было бы узнать как исследователи исключали системное воздействие физиологического раствора хлорида натрия, на котором разводился озон в этих показательных исследованиях и как сводилась к минимуму склонность исследователей к "невольной" подтасовке фактов?

Алексей! Если Вам любопытно подъезжайте и поинтересуйтесь. Вам ехать не далеко. Только озон «не разводится», а растворяется и это не были «показательными исследованиями». Не поверите, для банального лечения с переменным успехом застарелых хронических больных, которым мало, что помогает. Вот если только, согласно Вашему совету, просто 0,9% р-р NaCl не догадались использовать.

Если Вы не будете настаивать, то я с удовольствием почитаю и отсюда... :) А скоро начну задавать и вполне конкретные вопросы...