Просмотр полной версии : Запор - не запор? Критерии у н/рожденных - вопросы к коллегам

Нужно давать кипяченую воду с разведенным соком или отжимом заваренного чернослива, черного изюма. Маме желательно кушать поменьше жирного для того, что бы грудное молоко не слишком жирным, и не нужно давать жиры/масла ребенку - избыток жиров в рационе способствует запорам

Evaluation and treatment of constipation in infants and children.
Biggs WS, Dery WH.
Am Fam Physician. 2006 Feb 1;73(3):469-77.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Кто Вам сказал, что питание матери не влияет на состав молока? Источник Ваших утверждений?

5. Effects of diet on milk fatty acids
The diet of lactating women influences, to some extent, the fatty acid composition of human milk lipids....
Maternal diet has not only short-term but also long-term effects on fatty acid contents of human milk.

цитата из обзора Physiological aspects of human milk lipids.

и таких публикаций полно...

Если у ребенка НЕТ проблем, то исключительно ГВ, но ведь мы говорим о конкретно Вашем ребенке? Или его проблемы надуманны?

Constipation often causes more distress to parents and other caregivers than to the affected child.
Золотые слова!

Как правило, если вышеуказанными мерами не удастся нормализовать стул ребенка, то имеет смысл его дообследовать

Пожалуйста, коллеги, обьясните мне в чем я не был корректен?

Пожалуйста, коллеги, обьясните мне в чем я не был корректен?
Ну какие отвары 3хмесячному младенцу?
Жиры, которые употребляет мама, может, и повышают жирность молока, но не до такой стпени...

Наталья, согласен с отварами, но допаивать ребенка не запрещено?

Diet Treatment for Infants
Constipation is uncommon in breastfed infants. Because breastmilk is digested so well, it can be common for a baby that is exclusively breastfed to only have a bowel movement every one to two weeks. If the bowel movement is soft or watery, then it is not constipation, even if it occurs infrequently.

It can also be normal for infants (whether breastfed or drinking an iron fortified infant formula) to strain and groan when they have a bowel movement. Again, if the bowel movement is soft or watery, then it is not constipation, even if your infant has to strain or groan to have a bowel movement. And remember that the iron in infant formulas does not cause constipation. You should not switch to a low iron formula because your child has constipation.

If you do think your infant has constipation, then you can:

Increase fluids: Give 2-4 oz of water or diluted fruit juices (such as apple or prune) 1-2 times each day, or try switching to a soy formula.

Increase fiber: If your infant is over four months old and has constipation, you may also try feeding foods with a lot of fiber, such as cereals, strained prunes, apricots, or spinach.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

---

Если жирность материнского молока не меняется от рациона матери, то хотелось бы увидеть основание для такого утверждения.

The nutritional status of the mother appears to influence fat concentration and thus the energy content of breast milk as well as its fatty acid composition and immunological properties. There is no coherent evidence, however, that the protein or lactose concentrations are greatly affected. There is some evidence that the concentration of vitamins in the breast milk are influenced by the mother's intake. Minerals are less variable, with the exception of selenium.
-
Early Hum Dev. 1997 Oct 29;49 Suppl:S7-28.
Properties of human milk and their relationship with maternal nutrition.

частота стула у младенца на ГВ имеет право варьировать от "после каждого кормления" до "раз в 10 - 14 дней".

Так же любопытно было бы посмотреть на первоисточник утверждения, что дефекация у грудничка 1 раз в неделю или 2 недели - это физионорма, когда

Generally, patients consider constipation in reference to the character and consistency of the stool rather than the frequency; however, constipation is defined as a stool frequency of fewer than three times a week and a change in consistency.5,6

5. Constipation in Children. Emedicine Consumer Health 2003. Found at: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
6. Constipation in Children.How do I know if my child is constipated? American Academy of Family Physicians 2004.

Stool frequency is extremely variable in normal infants and may vary from none to seven per day. Breast-fed infants may have frequent small, loose stools early (transition stools), and then after 2–3 wk, may have very infrequent soft stools. Some nursing infants may not pass any stool for 1–2 wk and then have a normal soft bowel movement. Это из Нельсона 18.

В данном случае мы не спросили характер стула, если действительно есть запор, можно было бы говорить о допаивании, но скорее всего запора у ребенка нет.

Состав молока безусловно зависит от питания матери, но пока рекомендации говорят только о том, что оно должно быть полноценным и разнообразным, с достаточным количеством жидкости и витаминов. Уточнений о доказанном влиянии того или иного типа питания матери на здоровье ребенка мне не встречалось (кроме усиления колик при употреблении некоторых продуктов, да и то тут, как при аллергии, рекомендовано ориентироваться на то, как ребенок реагирует на те или иные продукты в рационе матери).

Я очень уважительно отношусь к фундаментальным риководствам, но что делать, если они не стыкуются с недавними консенсуальными положениями (имею в виду третий римский по Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent):

Diagnostic Criteria for Functional Constipation:

1 Two or fewer defecations in the toilet per week

2 At least 1 episode of fecal incontinence per week

3 History of retentive posturing or excessive volitional stool retention

4 History of painful or hard bowel movements

5 Presence of a large fecal mass in the rectum

6 History of large diameter stools that may obstruct the toilet

Gastroenterology
Volume 130, Issue 5, April 2006, Pages 1527-1537

Извините, но какать младенцу 2 раза в неделю и 1 раз в 2 недели - это две большие разницы.

Поэтому на основании консенсуса я рекомендую допаивать ребенка, который не какал 3-4 дня, а вы утверждаете, что это делать не нужно.

Давайте рассмотрим консенсуальное решение - допаивание вредит ребенку или нет? Если нет, то почему бы и не оставить мою рекомендацию? Станет ребенок чаще какать, пусть мама продолжает, не станет - перестанет допаивать.

Давайте определяться: желтим only неправильные посты или и те, которые спорные, но лично не согласны?

Вадим, но ведь речь здесь идет широко о запорах у детей, эти же представления были и раньше и есть в Нельсоне. Но мы-то говорим о младенце на исключительно грудном вскармливании без прикормов - разве представления об этом поменялись? Это есть и в первой из приведенных Вами же ссылок, о том, что грудное молоко почти полностью усваивается.

Здоровому ребенку на ГВ не нужна вода, а любое замещение объема уменьшает количество молока, которое получит ребенок, и соответсвенно количество молока, вырабатывающегося у матери. Даже если этот ребенок после воды станет какать чаще - если для него редкий стул норма, то зачем нам нужно добиваться более частого стула ценой урозы ГВ?

И потом, Вадим, я не желтила и не желтила бы, если бы могла. Если помните, однажды выразила Вам несогласие сама в желтом, не обращаясь к модераторам.

Вадим! Попросила зажелтить, потому что времени на дискуссию не было.
Это во-первых.
Во-вторых, мы договаривались желтить спорные сообщения коллег, чтобы дискуссия не велась "в присутствии больного".
В третьих, Аня Вам уже ответила. Речь идет о ребенке на ГВ, от его "запоров", судя по описанию мамы, страдает мама, а не ребенок.
На сегодняшний день рекомендации педиатров таковы - здоровому ребенку на ГВ до полугода допаивание, тем более, отварами, не нужно.

Вот это мну как раз и интересует: где есть первоисточник, что у грудничков отсутствие стула неделю - норма?

В нормальном доступе на е-медицин для докторов: Regardless, you should treat hard stools that are difficult to pass and those that happen only every three days as constipation. (ВНЕ возраста ребенка)

Мне нужны ссылки на источники, желательно текущие, подозреваю, что фраза из Нельсона уже не менялась десятки лет. Развейте мои подозрения с позиции ЕБМ.

Ирина, про отвары не против, но допаивание даже разведенным разведенным соком считаю уместным в данном случае и не противоречащим мнению (других?) педиатров.

Abstract To identify the normal defecation patterns and the factors affecting these patterns in the first two years of life, a questionnaire was given to the parents of 1,021 children who were followed in a well-child clinic. The time of first meconium passage, presence of colic symptoms, frequency, color, and consistency of stools were recorded.Mann Whitney U, Wilcoxon, chi-square, and correlation tests were used in the statistical analyses. The median number of defecations per day was six in the first month of life. This decreased to once in the second month and almost all cases remained so until the end of the 24th month. At the second month of age, 39.3% of infants passed stools less than once a day. This pattern of rare defecation was seen until the end of 6 months, when supplemental foods were started. Stool frequency was higher in exclusively breast-fed infants (p = 0.0001). Infants who had colic symptoms in the first 2 months had less frequent defecation during the first 2 years of life (p = 0.0001). In addition to confirming the previously observed defecation patterns of 0–2-year-old infants, this study provides the relationship between colic symptoms and stool frequency, and showed that the second month of life was unique in the sense that the frequency of stooling decreased to half of the previous month and 39.3% of these infants defecated less than once a day.

European Journal of Pediatrics Volume 167, Number 12 / December, 2008

Спасибо огромное за ссылку, посмотрел полный текст, действительно у детей в возрасте 3 мес. и старше частота стула в среднем 1 раз в сутки, у 40 % из них - реже одного раза в сутки с нижней границей 0.25 (или 1 раз в 4 дня), но большинство родителей (необоснованно?) жаловались на запоры у таких детей. эта фразу считаю ключевой Infants who had colic symptoms in the first 2 months had less frequent defecation during the first 2 years of life, что и отмечается в дискутируемом случае (первое сообщение).

Не вижу оснований безмолвно верить Нельсону, что у детей на материнском вскармливании регулярную частоту дефекации 1 раз в 7-14 дней можно считать нормой, хотя соглашусь, что 2 раза в неделю (1 раз в 3,5 дня) еще не запор у детей первого года. Дефекация с частотой 1 раз в 4-6 дней в этом возрасте видится мне пограничной, которая вполне может быть пробно корректирована допаиванием или введением пищи с волокнами, как рекомендуется педиатрами в руководствах.

Вот это мну как раз и интересует: где есть первоисточник, что у грудничков отсутствие стула неделю - норма?Вадим! Ну Вы же сами выложили ссылку на замечательную статью! Constipation has been defined as "a delay or difficulty in defecation, present for two or more weeks, sufficient to cause significant distress to the patient."
------
During the first three months of life, breastfed infants pass approximately three soft stools per day. Some breastfed infants have a bowel movement after each feeding, whereas others have only one bowel movement per week. Infants who breastfeed are rarely constipated
--------
In infants, inability to pass stool for several days combined with other symptoms and signs, such as increase in abdominal girth and signs of pain, should raise suspicion of rare disorders
---------
In fact, some breastfed babies only have bowel movements every week or two.
---------
Это все из разных источников, чтобы определиться с понятием "запор у младенцев первого полугодия на ГВ".
А здесь [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] по-поводу лечения запоров у младенцев на ГВ. В смысле, если это запор, то ребенка нужно серьезно обследовать, поскольку на ГВ запоров обычно не бывает. Грудное молоко, само по себе, лаксатив.
На самом деле, таких ссылок много, но сколько ни старалась, не нашла ни одной рекомендации добавлять воду или соки младенцам первого полугодия жизни на ГВ.

еще не запор у детей первого годаВадим! Есть существенная разница между понятиями ребенок первых месяцев жизни на ГВ и ребенок первого года жизни.
Отношение к частоте стула у ребенка первого полугодия на ГВ и у ребенка 2-го полугодия жизни ( хотя, они оба - дети первого года жизни ) разное.
То, что является нормой в первом полугодии, вполне может быть патологией во втором.

Ирин, а как же это (ссылка размещена выше):

Diet Treatment for Infants

If you do think your infant has constipation, then you can:

Increase fluids: Give 2-4 oz of water or diluted fruit juices (such as apple or prune) 1-2 times each day, or try switching to a soy formula.

Я что сам придумал?

Обьясни мне тогда, почему у сотeн турецких детей первых 3-6 мес. жизни, частота дефекации от 0.25 до 7 раз в сутки? или те, кто какают с частотой 1 раз в 10-15 дней менее 1 на сотню?

Вот фрагмент таблички оттуда:

Age (months) (n=911)

1 (12.3%)-- 6/day---range 0.5–12
2 (12.8%) --1/day--------0.14–8
4–6 (25.2%) --1/day -----0.25–7
9–12 (26.1%) --1/day ----0.25–5
18–24 (23.6%) --2/day ---0.25–5

Разницы в частоте дефекации меж 4 мес и 12 мес нет (!)

Еще раз, действительно ли ты считаешь, что следующее утверждение в корне неверно?:

Constipation in Children Overview

Constipation occurs commonly in children, affecting up to 10% at any given time. Still, only 3% of parents actually seek advice from the doctor for this condition. Constipation describes the infrequent passage of stools (bowel movements) or the passage of hard stools. Any definition of constipation depends upon comparison to how often the child normally passes stools and to the normal consistency of his or her stools.

Many children normally pass stools as far apart as every few days. Regardless, you should treat hard stools that are difficult to pass and those that happen only every three days as constipation.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Я что сам придумал?Нет, ты не сам придумал, конечно!:) Только там не подчеркнуто, что речь идет о 3-хмесячном младенце на ГВ. Там написано "в общем" - infants. А infants - это пока ходить не начал.
Обьясни мне тогда, почему у сотeн турецких детей первых 3-6 мес. жизни, частота дефекации от 0.25 до 7 раз в сутки?И опять ты прав:) . В среднем, младенцы на ГВ какают 2 - 3 раза в день. Тех, кто какает раз в две недели, мало, но они есть. И это - здоровые младенцы.
:ax:

Вадим!
Есть существеная разница между newborn, infant, todler и child! Это знает любой педиатр. И то, что написано про child совсем не всегда распространяется на infant и наоборот.

Ок, Ирина, я не педиатр и разницы не знаю, хотя догадываюсь, что у них по месяцам разный гемоглобин равно и понятия анемии. В сложных случаях детям рекомендую - назначьте пробно препарат железа и если была анемия, то гемоглобин поднимется. Не специалист по какашкам и тем более - детским. На основании имеющихся данных о запорах у детей рекомендовал безобидное пробное диет. вмешательство. Оказалось - был не в курсе...

Просвети меня: кроме фраз из Нельсона, есть ли конкретный гайд онлайн или в книжке, что неделями не какающие младенцы 2-6 мес. возраста - здоровые и составляют напр. 5 % от всех детей того же возраста? Что децкие критерии констипации не применимы/распространяются на первогодков?

Я тоже слышал, что иногда порой у детей первого года жизни бывает гемоглобин 88-90 в норме (то есть nе меняется при пробном лечении препаратами железа), но никогда не скажу что при таком гемоглобине НЕ НУЖНО назначение препарата железа, потому как в подавляющем большинстве это является анемией, даже если дети выглядят очень здоровыми и жизнерадостными.

Пока же на основании 200 турецких детей (неужели у нельсона большее число наблюдений?) могу считать, что частота стула у большинства в 3-6 мес. варьирует от 0.25 (1 раз в 4 дня) до 5-7 раз в сутки.

Вынесено отсюда - долихосигма у мамы и стул младенца ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

А если ребенок хорошо себя чувствует, не плачет, его ничего не беспокоит, хорошо прибавляет в весе - но у него стул раз в неделю? Норма? Или считать запором и кидаться лечить?
Мое мнение, ориентироваться на состояние ребенка надо. Зачем корректировать стул ребенка в ситуациях, не нуждающихся в коррекции? Мне кажется, Нельсон прав и его слова предназначены и для тех педиатров, которые любят "лечить анализы(или единичные симптомы без жалоб). Чаще беспокойство по этому поводу не у детей, а у мам возникает.

С удовольствием бы продолжил дискуссию, но не могу открыть вторую страницу... Честно говоря, в самом начале первые 3 моих белых поста как ответы на вопросы без контекста смотрятся несколько странно (как бы веду беседу сам с собой)...

Вот именно это мну и интересно:

Сколько дней задержки стула (в цифирном количестве, а не couple, several ect.) считается нормой у детей от 2 до 6 мес, 7-12 мес, а что считается запором, требующим хотя бы диетических модификаций мамой?

Есть ли разница в этих цифрах, если ребенок полностью на грудном, смешанном или искусственном вскармливании?

В чем порочность рекомендации врачей на англоязычных сайтах, что если Вы, мамо, считаете, что у ребенка 2-6 мес. запор по признаку, что ребенок не какает по 5-7 дней, допаивать кипяченой водой, а с 4 месяцев -- your infant is over 4 months old and has constipation, you may also try feeding foods with a lot of fiber, such as cereals, strained prunes, apricots, or spinach?

Почему в двух больших работах по оценке норм. дефекации у детей первого года жизни указывается, что Some normal breast-fed babies do not have stools for several days or longer (но не several weeks!!) и/или минимальная частота дефекации в норме была в 2 мес. - 1 раз в неделю, а в 3-12 мес. 1 раз в 4 дня, а в мануале Нельсона говорится что в норме дети могут не какаться 7-14 дней? Все же 1 раз в пару дней и 1 раз в пару недель - разница для молодой мамы огромная.

Согласен, что при отсутствии стула 5-7 дней бежать к врачу за лечением нет никакого смысла, но что запрещает здесь рекомендовать мамам прописные диетические маневры? Все же лучше, чем отечественные педиатры начинают совать трубки в задницу ребенку?

На всякий случай, коллеги-педиатры, следующая инфа:

Constipation was defined as chronic faecal retention characterised by one bowel movement every 3 days or more, often associated with crying fits.

Взято отсюда Dig Liver Dis. 2005 Jun;37(6):432-8.

Gastrointestinal symptoms in infancy: a population-based prospective study.

Iacono G, Merolla R, D'Amico D, Bonci E, Cavataio F, Di Prima L, Scalici C, Indinnimeo L, Averna MR, Carroccio A; Paediatric Study Group on Gastrointestinal Symptoms in Infancy.

Paediatric Gastroenterology, 'Di Cristina' Hospital of Palermo, Italy.

BACKGROUND: During the first months of life, infants can suffer from many 'minor' gastroenterological disturbances. However, little is known about the frequency of these problems and the factors which predispose or facilitate their onset. AIMS: (a) To ascertain the frequency of the most common gastrointestinal symptoms in infants during the first 6 months after birth; (b) to evaluate the influence of some variables on the onset of the symptoms. STUDY DESIGN AND PATIENTS: Each of the 150 paediatricians distributed throughout Italy followed 20 consecutive infants from birth to 6 months. 2879 infants (1422 f, 1457 m) concluded the study.

Дефекацией считалaсь хроническая задержка стула как 1 раз в 3 дня или более, часто (но не всегда!) плачем ребенка в возрасте от 0 до 6 мес.

То есть на первое место частота стула, сопровождаемая или нет симптоматикой!

и как редакторы такого журнала пропустили в печать такой критерий констипации в данной группе детей? Или скажем так, как педиатры всей Италии решились ставить такой диагноз, не почитав внимательно Нельсона?

Или таки критерии запоров универсальны для всех первогодков?

Поковырялся еще в сети по теме, любопытная статья из Кореи:

Eur J Pediatr. 2004 Oct;163(10):630-1; discussion 632-3.
The infrequent bowel movements in young infants who are exclusively breast-fed.
Choe YH, Lee JE, Moon KB, Hwang JH, Seo JM.
Department of Paediatrics, Samsung Medical Centre, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea.

Фрагмент из нее

Of the 416 children with constipation who attended our centre between July 2001 and June 2002, 34 were younger than 6 months of age. Constipation was defined as the passage of less than one stool on 3 consecutive days [1].

1. Barness L, Curran JS (1996) The feeding of infants and children.
In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM (eds) Nelson textbook
of pediatrics, 15th edn. Saunders, Philadelphia, pp 151–166

Колеги, давайте цитировать Нельсона полностью, а не только фрагменты поддерживающие вашу точку зрения! Или у корейцев Нельсон с недавним апдейтом?

Of the 34 babies, 28 had no organic abnormality.

Оп-па: риск обнаружения органической патологии у некакающих по 3 дня и больше детей от 0 до 6 мес.: 6/34 = 17-18%.

А что рекомендуем мы на российском оплоте ЕБМ? Не какает неделю - ждите дальше...

Мне кажется, пришла пора апдейтить и наши рекомендации в чаво...

Для того, чтобы все отображалось, надо выставить в настройках форума максимальное количество сообщений на страницу. И все будет прекрасно.

Спасибо, Наташа, за корректность, а по существу вопроса ты можешь высказаться? Вряд ли Ирина сможет мне ответить, так как без детального пошагового обьяснения весьма сложно разобраться как это сделать. Также хотелось бы мне, что бы вернулись мои ответы топикстартеру, ибо по существу они верны и не противоречат мировой педиатрич. практике, несмотря на то, что у нас написано в чаво...

По существу, Вадим, я предпочитаю не обращать внимание на цифры и не подсчитывать количество дней, которые провел ребенок без стула. Комфортно ребенку, ничего не беспокоит - и пусть.
риск обнаружения органической патологии у некакающих по 3 дня и больше детей от 0 до 6 мес.: 6/34 = 17-18%.
ОК, есть риск 17-18%. Отсутствие стула - единственный симптом?

Корейцы цитируют 15-е издание Нельсона. В 18-м так (полностью, не скопировала только большую таблицу органических причин):

Any definition of constipation is relative and depends on stool consistency, stool frequency, and difficulty in passing the stool. A normal child may have a soft stool only every 2nd or 3rd day without difficulty; this is not constipation. A hard stool passed with difficulty every 3rd day should be treated as constipation.
<...>
A nursing infant may have very infrequent stools of normal consistency; this is usually a normal pattern. True constipation in the neonatal period is most likely secondary to Hirschsprung disease, intestinal pseudo-obstruction, or hypothyroidism.

В конце главы в списке литературы только один источник по теме запоров - Rubin, 2003. Rubin G: Constipation in children. Clin Evid 2003; 10:369-374. Статья есть на бмж, платная( У этого же автора есть статья 2006 года, она цитируется популярными статьями (все упоминают о редком стуле у младенцев на ГВ), но сама тоже платная.

Извините, если это не совсем похоже на настоящий ебм поиск. Но Вадим посеял во мне зерно сомнения, мне кажется, нам надо разобраться в этом.

Наташ, вопрос здесь не в лично твоем отношении, а в целом определение - что есть норма и что есть отклонение: если бы педиатры мира рассматривали запор у новородков как нет стула 3 дня и обязательно симптоматика, то конец дискуссии. Из 2 источников, педиатры ставят диагноз и обследуют врачебно детей 0-6 мес., если у них нет стула 3 дня и более. По нашей инфе на РМС дети на грудном, какающие 1 раз в 10-14 дней, норма и не требуют ни диетических, ни врачебных коррекций.

Я пытался ответить топикстартеру согласно рекомендациям педиатров для мамаш, за что был зажелчен и уличен в неведении, наверное "тамушто я гематолог", и не могу "нюборнов" отличить от "тодлеров". Если нет других доказательств, то может ли личное мнение/личная практика 2-3 педиатров выдаваться за абсолютную истину?

Если ЧаВо по запорам было написано не в соответствии с текущей мировой практикой, то зачем отсылать к нему посетителей?

В корейской статье как раз и говорится, что большинство запоров у детей - это функциональные и проходят самостоятельно, а на органике они не заостряют внимания. В редакционном комментарии другой врач указывает, что очень важно в таких случаях не отказываться от грудного вскармливания, а допаивать деток клетчаткой:

In contrast to the happiness of the infant, the parents may be very worried.
They hardly accept the condition and like to start formula feeding, frequently followed by regular stools.
Rather than withdrawing the breastfeeding, about 30–50 ml of carrot soup a day can be given. Carrot soup can
be prepared by cooking one part of carrots in two parts of water and followed by homogenisation.

EDITORIAL COMMENT
Ephrem Eggermont
Transient, infrequent bowel movements in the exclusively breast-fed infant.

Мне важно знать, будем отстаивать собственные мнения или двигаться к истине сообща?

А какой вес у комментария этого врача про допаивание клетчаткой? Это лишь мнение, и кстати, довольно редкое - чаще все-таки встречается рекомендация использовать age-appropriate (фрукты и овощи не раньше 6 мес) диетические методы коррекции.

В одной статье (простите, уже не найду, ночь и все такое) мне встречалось по поводу 2-3 мес. детей - для них диетической коррекцией будет более частое кормление (в принципе, при диарее или лихорадке, когда для более старших детей рекомендуется обильное питье, для малышей эта рекомендация означает более частое прикладывание к груди).

Итак, что мы делаем (по-правильному!!!) с ребенком на ГВ и задержкой стула (и в сколько дней???) до 6 мес.возраста? После 6 мес. я поняла - диетические коррекции, то-есть +клетчатка. Искусственникам, следует, до 6 мес. подобрать смесь с какими-то полисахаридами (фрукто-олиго....). А тем, что на ГВ? Что им/мамам? Давайте подведём итоги, и на-гора конкретные рекомендейшн, плиз.:ad:

Детей на ИВ рекомендуют и допаивать, и прикормы вводить раньше, и смеси подбирать.
Наталья, Вы очень залихватски требуете подведения итогов, но по-моему до них еще далеко. Валим очень убедителен, но я не очень верю в случайность фразы из Нельсона.

Можно ли предположить, что если ребенку на ГВ до 6мес. хорошо и какает он 1раз в 14 дней, какает легко, какашки мягкие нормальные на вид, то маме достаточно будет полноценного отдыха, ежедневных прогулок, музыкотерапии и т.д. дабы снять тревожность и суетливость. А ребенка (ведь мама всё-равно посчитает нужным что-то делать!) может посоветовать выкладывать почаще на животик, массаж по часовой стрелке... Я все-таки думаю, что Нельсон прав.

А какой вес у комментария этого врача про допаивание клетчаткой? Это лишь мнение, и кстати, довольно редкое - чаще все-таки встречается рекомендация использовать age-appropriate (фрукты и овощи не раньше 6 мес) диетические методы коррекции.

Анна, все в том же гайде изложено:

ALGORITHM FOR INFANTS LESS THAN 1 YEAR OF AGE

Some important differences in treatment of constipation
in infants include increased intake of fluids, particularly of
juices containing sorbitol, such as prune, pear, and apple
juices, which is recommended within the context of a
healthy diet. Barley malt extract, corn syrup, lactulose, or
sorbitol can be used as stool softeners.

Нужно обязательно прописать в ЧаВо, что отсутствие стула более 3 дней плюс-минус симптоматика - это запор, но у детей-грудничков 2-4 мес. возраста это чаще всего вызывается физиологической адаптацией к материнскому молоку и не требует немедленного лекарственного лечения или обращения к врачу. Можно применять упражнения, массажи, диетические модификации. Если к 4-5 мес. ситуация не разрешается, то следует обращаться к врачу.

Из корейской статьи:

Constipation was defined as the passage
of less than one stool on 3 consecutive days.
Recovery was defined as more than
three bowel movements per week at two consecutive
visits with an interval of at least 1 month. The mean age
at onset of the constipation was 1.9 months (range 0.5
–3.5 months), the condition spontaneously resolved
at a mean age of 3.9 months (range 1–7 months).

Eur J Pediatr (2004) 163: 630–631.

Еще базовый эвиденс и оценка, что есть запор у детей первых месяцев жизни из Голландии:

Between 16–40% of the infants with constipation experience symptoms before the age of six months [1-3]. In approximately 90% of infants no specific organic cause can be found [4]. It is well established that the bowel pattern in infants is influenced by the type of feeding in the first months after birth. Constipation is more commonly found in formula-fed infants, who have a greater tendency to produce hard stools compared to breast-fed infants [5]. Differences in the composition between breast- and formula feeding may explain this finding.
The structure of lipids differs between human milk and infant formulas. In both human milk and infant formulas palmitic acid is the predominant saturated fatty acid. In human milk 70–85% of palmitic acid is positioned at the sn-2 position of the triacylglycerol molecule, whereas in regular infant formulas 88–94% of palmitic acid is found at the sn-1 and sn-3 position [6-10]. Lipolysis of triacylglycerol by pancreatic lipase occurs predominantly at the sn-1 and sn-3 positions, yielding free fatty acids and a 2-monoacylglycerol [11,12]. Subsequently, free palmitic acid may form insoluble calcium fatty acid soaps which are excreted via the feces, resulting in firmer stools. Stool hardness has been positively associated with the presence of calcium fatty acid soaps in the stools [5]. In human milk however, palmitic acid esterified at the sn-2 position of the triacylglycerol molecule is well absorbed as 2-monopalmitin, since it readily forms mixed micelles with bile acids [11,13-15].
Human milk is further known to be a rich source of oligosaccharides [16]. These oligosaccharides resist digestion in the small intestine and thus reach the colon unaltered, where they serve as prebiotics [17]. They act as growth substrate for bifidobacteria, which are thought to have beneficial effects on the host's health by supporting the gut barrier, stimulating normal intestinal function, and strengthening the immune system [18-20]. In addition, due to their non-digestibility, they may be considered to be a form of soluble fibres and contribute to the softer stools produced by breast-fed infants [17,21].

...otherwise healthy, term infants with constipation, between 3 – 20 weeks of age, who received at least 2 bottles of milk-based formula per day. Constipation was defined as the presence of at least one of the following symptoms: 1) frequency of defecation < 3/week; 2) painful defecation (crying); 3) abdominal or rectal palpable mass [3].

The following primary efficacy parameters were assessed: 1) defecation frequency > 3/week; 2) normalization of stool consistency; 3) no more painful defecation; 4) absence of abdominal or rectal palpable mass at physical examination.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Интересное наблюдение из Айовы: если выявлять и лечить своевременно запоры у деток, то тем самым повышается вероятность успеха полного излечения: среди пролеченных деток с возраста 1-12 мес частота нормальной дефекации в последующем была 92%, в то время как если лечение начиналось у детей с 2 лет и позже, то успех отмечался всего в 40-62% случаев.

Constipation in early childhood: patient characteristics, treatment, and longterm follow up.
V Loening-Baucke. Gut. 1993 October; 34(10): 1400–1404.

отсутствие стула более 3 дней плюс-минус симптоматика - это запор, но у детей-грудничков 2-4 мес. возраста это чаще всего вызывается физиологической адаптацией к материнскому молоку и не требует немедленного лекарственного лечения или обращения к врачу. Можно применять упражнения, массажи, диетические модификации. Если к 4-5 мес. ситуация не разрешается, то следует обращаться к врачу.

Логично.

increased intake of fluids, particularly of
juices containing sorbitol, such as prune, pear, and apple
juices, which is recommended within the context of a
healthy diet.

Соки для ребенка младше 6 мес - это не healthy diet.
Я в ходе этой дискуссии все время вспоминаю 1 фундаментальный принцип ДМ - что для принятия клинического решения недостаточно только доказательной информации. Может, я неправильно его понимаю, но все-таки вспоминается.

Анна, вы не совсем правы: 6 мес. - это верхняя граница исключительной кормежки материнским молоком, а не дата начала прикорма:

Exclusive or full breast-feeding for about 6 months is a desirable goal. Complementary feeding (ie, solid foods and liquids other than breast milk or infant formula and follow-on formula) should not be introduced before 17 weeks and not later than 26 weeks.

J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008 Jan;46(1):99-110.
Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition.

"...current WHO infant feeding recommendations which state that 'infants should be fed exclusively on breast milk from birth to 4-6 months of age'."

По существу, Вадим, я предпочитаю не обращать внимание на цифры и не подсчитывать количество дней, которые провел ребенок без стула. Комфортно ребенку, ничего не беспокоит - и пусть.

Внимательно наблюдаю, вношу свою лепту
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Уважаемый Гиоргий Витальевич,

Огромное спасибо за Ваш комментарий и фрагмент гайда - несколько вопросов по нему:

Можно ли сказать, что если стула у грудного ребенка нет 8 дней, то это уже запор? Почему в Нельсоне тогда говорится, что интервал меж дефекациями у грудного может быть (бывает) в норме до 2 недель?

Можно ли заключить, что итальянские, голландские, корейские педиатры ошибочно ставили диагноз "запор" у детей 1-6 мес. по kритерию: "отсутствие стула более 3 дней" и обследовали? Напомню, что частота выявления органической патологии в такой группе 10-18% - все ссылки выше.

Несколько слов о понятии "норма" при оценке дефекации у маленьких детей: недавнее наиболее масштабное исследование из Британии у почти 13 тыс. детей:

12 984 children, whose parents completed questionnaires at 4 weeks, 6, 18, 30 and 42 months on their frequency of bowel movements and the consistency and colour of their stools.

Frequency of stools:
mean of 3.0 times/day (3rd centile 0.6, 97th centile 5.7) at 4 weeks,
2.0 times/day (3rd centile 0.7, 97th centile 3.5) at 6 months...
----
Arch Dis Child. 2009 Mar;94(3):231-3.
The variation in stool patterns from 1 to 42 months: a population-based observational study.
Steer CD, Emond AM, Golding J, Sandhu B.

То есть какающие даже 0.5/day (1 раз в 2 дня) уже вылетают за границы величин, по которым оценивается норма.

Еще фрагмент, как может выставляться диагноз запор у детей первых 6 мес жизни:

Constipation was present in 507/2879 infants (252 males and 255 females). It was diagnosed at a mean age (±S.D.) of 33 ± 27 days. Infants with constipation did not differ from those without this symptom in terms of birth weight, gestational age, mother's age and father's level of education; however, there was a significantly lower frequency of breast feeding than in infants without constipation (76.3% versus 84.9%; χ2 = 9.9; P = 0.007).

Constipation was the third most frequent symptom we observed, as it was present in 17.6% of the infants. Our definition of constipation (‘one bowel movement every 3 days or more’) is lower than the third percentile of bowel movement frequency in healthy age-matched infants. To our knowledge, there are no other studies reporting the frequency of constipation in neonates or infants younger than 6 months. It is noteworthy that in the present study constipation was linked to a lower frequency of breast-feeding; this result is in agreement with previous evidence that breast-fed healthy infants pass stools almost 50% more often than formula-fed infants.
---
Dig Liver Dis. 2005 Jun;37(6):432-8.
Gastrointestinal symptoms in infancy: a population-based prospective study.