Просмотр полной версии : Артрит ли это?

Здравствуйте уважаемые! Прошу Вас дать рекомендации по порядку действий.
Изложу ситуацию: девочка 3 лет, физическое развитие соответствует возрасту, без особенностей, хронических заболеваний нет. Перенесла ОРВИ в период с 1 ноября примерно по 12. ОРВИ протекало не очень тяжело. Практически не было насморка и кашля. Только поднималась температура волнами 3 дня, перерыв пару дней потом снова 3 дня. Самая высокая котороая была 39.2 Но на жаропонижающие реагировала хорошо, так что перенесли очень легко.
Числа 3 ноября бабушка, сообщила, что ребенок после дневного сна ходил не сгибая правую ногу, типа прихрамывал. Но посокльку никаокй травмы не было, ногу осмотрели никакого синяка-шишки - отека не заметили. Потом бабушка еще пару раз настаивала что видела, что ребенок прихрамывает, однако мы вечером уже ничего опять не замечали. Подвижность в сутаве сохранялась полная, сам ребенок то что нога болит каьтегорически отрицал. Списали на бабушкину мнительность. 21 ноября утром обнаружили, что колленный сустав у ребенка на правой ноге примерно в 2.5 раза больше чем на левой:( Обнаружили случайно, когда стали снимать пижаму, потому как она весело носилась до этого по квартире, на ногу не жаловалась абсолютно. Метнулись к врачу. В платную клинику, ибо суббота. Хируг поставил диагноз синовиит, назначил анализ крови , лечения не назначил вообще с мотивировкой, что сначала надо увидеть результаты, а потом лечить. Мы уехали. На следующий день отек спал, нпримерно процентов на 30 от первоначального, но вс е равно оставался. болей по прежнему не было. Поехали к хирургу в десткую больницу в приемное отделение. Сказали, что вероятно артрит, как осложнение после ОРВИ, назначили полуспиртовые компрессы и на прием к участковому. Поскольку не болело и подвижность полная, рентген делать не стали, с мотивировкой что на травму не похоже совсем и дополнительнуюлучевую нагрузку ребенку никчему. На следующий день прорвались к участковому хирургу (это очень сложно), запись на 3 недели вперед. Назнчили нурофен в сирпопе на 3 дня + нурофен мазь на 5 дней по 2 раза в день. И продолжать компрессы тоже 5 дней. Пять дней прошло, улучшений нет. То есть отек в прежнем объеме на ноге присутствует. Теперь мне стало казаться, что само колено теплее чем здоровое. Общая температура нормальная. Болей нет. Укажу те результаты анализов крови, котррые выходят за пределы референтного интервала (в скобках референтный интервал):
Среднее сод/Гемоглобина -26.8 (27.0-33.0)
Моноциты - 8.7% (2.0-7.0)
Моноциты abs - 0.68 10e9/л (0.08-0.40)
Базофилы - 0.69% (0.10-0.40)
СОЭ - 19.00 мм\час (2.0-15.0)
Все остальные показатели - в норме
Дополнительно сдали биохимию:
Общий белок -69.0 г/л (57.0-80.0)
СРБ (С-реактивный белок) - 2.50 (0.00-5.00)
АСЛ-О (антистрептолизин-О) - 180.00 (0.00-200.00)
ревматоидный фактор - 16.0 Ме/мл (0.00-25.00)
Еще сдали ОАМ - все отрицательно .
На прием к хироургу нам теперь только 4 декабря.
Лечение вроде как все уже закончилось, а колено не прошло.
ПОжалуйста подскажите!!!! Нормально ли такое длительное протекание процесса? Какие меры я могу предпринять для снятия отека? надо ли мне провести дополнительные какие то обследования?? Типа УЗИ? Специально теперь осматриваю все остальные суставы, включая пальчики на руках-ногах, больше нигде даже намеков н икаких. Что делать??? Если это нормальное протекание процесса по степени длительности, то когда при мерно должно наступить улучшение? что бы нам не переживать и ребенка дополнительно не дергать, а то у нас уже и так все купклы забинтованные на одну ногу в доме.
Буду очень признательна за любое мнение!!!

Нормально ли такое длительное протекание процесса?
Пока длительного процесса не усматривается - всего-то 8 дней.

Какие меры я могу предпринять для снятия отека?
Ибупрофен 10 мг/кг массы тела 3 раза в сутки - как и было рекомендовано. 3-х дней мало.

надо ли мне провести дополнительные какие то обследования?? Типа УЗИ?
Это должен решать врач на очном приеме. Вообще УЗИ безвредное и информативное исследование, если выполняется нормальным специалистом.
Возможно потребуются и другие дополнительные методы исследования, такие как аспирация синовиальной жидкости.

Что делать??? Если это нормальное протекание процесса по степени длительности, то когда при мерно должно наступить улучшение?
Не ждите 4 декабря, а обратитесь к врачу раньше.
Поскольку диагноз не вполне ясен, трудно говорить о сроках. Постинфекционный реактивный артрит обычно длится до 6 недель, транзиторный синовит - около 1 недели.

Стремление лечиться у хирурга мне не понятно - чем участковый педиатр не устраивает?

Во первых, спасибо большое, за ответ. Во вторых про участкового педиатра как то не подумалось даже:( Обычно всегда направляют сразу к узким специалистам. вот мы и метнулись к хирургу. Тем более забор синовиальной жидкости все равно выполняется хирургом? Как я поняла на основании наших анализов поставить трудно окончательный диагноз. Правда сегодня при сильном сгибании ноги ребнок жалуется на боль и показывает на бедро, а не на колено. (ну это если специально ей ногу сгибать) а так она ногой активно пользуется, и бегает, и на коленки встает и садиться и прыгает, то есть совершшенно ногу не бережет. Значит я продолжу давать ибупрофен. А нужно ли мне продолжать мазь нурофен местно? Принимая во внимание, что хоть мы ее и мазали там в аннотации написано о применении с 12 лет:( А скотлько максимально давать ибупрфен дней? и надо ли продолжать спиртовые компрессы? Еще раз спаибо, и буду Вам признательная, если Вы еще уделите мне время

Выложите полностью ОАК,ибупрофен продолжайте до следующего посещения врача.И не ждите 4 декабря,идите на прием завтра.

ОАК:
Эритроциты 4.39 (3.60-5.70)
HGB 118 (102-148)
HGT 35.10 (31.0-41.0)
Средний объем эритроцита 80 фл (73.0-101.0)
* Среднее сод/гемоглобина 26.0 (27.0-33.0)
Средняя конц. гемоглобина 336
индекс анизоцитоза эритроцитов 14.30% (9.0-15.0)
Тромбоциты 271.0 (180.0-450.0)
средний объем тромбоцита 8.27 фл (8.0-12.0)
индекс распред. тромбоцитов 16.40 % (8.0-20.0)
тромбокрит 0.22 (0.15-0.40)
лейкоциты 7.80 (5.0-14.50)
нейтрофилы 37.70 % (30.0-55.0)
нейтрофилы abs 2.94 (1.15-8.50)
лимфоциты 49.80% (19.0-61.0)
лимфоциты abs 3.89 (2.0-10.8)
* моноциты 8.70 % (2.0-7.00)
* моноциты abs 0.68 (0.08-0.4)
эозинофилы 3.13% (0.5-5.0)
эозинофилы abs 0.24 (0.04-0.54)
* базофилы 0.69% (0.1.-0.40)
базофилы abs 0.05 (0.01-0.08)
СОЭ 19.00 мм/час (2.00-15.00)
Все показатели биохимии указала в первом посте, другие показатели не сдавали.
Попытаемся конечно завтра прорваться на прием. но могут и не принять, т.к. мы без записи.
Про нурофен я поняла, начну давать снова. А надо ли продолжать мазать?

Про нурофен я поняла, начну давать снова. А надо ли продолжать мазать?
Мази, в целом, малоэффективны при синовитах, поэтому их применение нецелесообразно. У детей эффективность и безопасность мазей с НПВС изучены плохо.
Спиртовые компрессы детям вообще не применяются.

Значит остается только нурофен в сиропе и попробовать сделать УЗИ. Спасибо за помощь:)

Здравствуйте! разрешите вернуться к нашей проблеме с невыясненным диагнозом типа "артрит". Видимо хитрург не знает как нас лечить, по этому, сказав, что у нас высокие показатели по биохимии направила нас на консультацию к кардиологу на рентген и выписала магнит 10 раз. Кардиолог у нас только 18 декабря. Нурофен мы пропили 2 недели. Больше не пьем. Отек уменьшился, но не прошел все равно. Если приложить пальцы к середине коленной чашечки то на правой ноге она немного теплее чем на левой. К кардиологу не записывают без ЭКГ. Так что вот дополнительные исследования, которые мы сделали по состоянию на 10 декабря:
ЭКГ: ритм синусовый. Синосовая аритмия, неопределнная электрическая позиция сердца, нормальная электрическая ось. Синдром ранне реполяризации желудочков. Если нужно - напишу парметры, указанные в ЭКГ.
Рентген правого коленного сустава в 2 проекциях. Отчетливых нарушений структуры, формы и целостности костей не отмечается. Суставоч... _____ сохранены, без единичных изменений. Ромбовидное пространство слегка (дальше слово нечитаемое, но на "затемнено" не похоже, на слова "завуалированное"
Посокльку в садике карантин сдавали биохимию, снова сдали ОАК, без изменений к предыдущемы, только СОЭ 17, а не 19.
Общий белок -72.0 г/л (57.0-80.0)- был 69
СРБ (С-реактивный белок) - 3.0 (0.00-5.00)- был 2.5
АСЛ-О (антистрептолизин-О) - 160.00 (0.00-200.00)- был 180
ревматоидный фактор - 16.0 Ме/мл (0.00-25.00) - без изменений
Вы будете смеятся, но за эти 10 дней я не могла найти в городе детского узиста-ортопеда. Взрослые смотреть отказались, сказали, что с 10 лет могут, а нам 3.
В результате, мы без плана лечения, вообще без всяких лекарств, без окончатльного диагноза и с опухшим коленом. Подскажите. Что я могу сделать на даной стадии? Общий срок отека приближается к месяцу. К кому мне обращаться, что то мне подсказывает, что кардиолог скажет, что по ее профилю нарушений нет. А к хирургу соответствеено мы попадем не раньше 24 декабря. Нам что, просто ждать, авось само пройдет?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

В результате, мы без плана лечения, вообще без всяких лекарств, без окончатльного диагноза и с опухшим коленом. Подскажите. Что я могу сделать на даной стадии? Общий срок отека приближается к месяцу. К кому мне обращаться, что то мне подсказывает, что кардиолог скажет, что по ее профилю нарушений нет. А к хирургу соответствеено мы попадем не раньше 24 декабря. Нам что, просто ждать, авось само пройдет?
Колено через интернет не видно. Понять почему "середина коленной чашечки" с одной стороны теплее, чем с другой очень трудно.

Повторю ранее заданный вопрос - чем не устраивает участковый педиатр?

Извингите, я не написала, мы были на приеме у педиатра, она посмотрела назначения хирурга, сказала продолжать, и после выполнения всех рекомендаций на прием к хирургу. Я просто этот момент в описании упустила, потому как нам он не дал вообще ничего. Ни новых назначений, ни изменения тактики лечения. Мне бы хотя бы определиться к какому специалисту теперь ребенка показывать? Искать другого педиатра или альтернативного хирурга? или все у нас не критично, исходя из анализов и ждать когда само рассосется? Счиатать отек колена вариантом нормы? Я понимаю, что через интернет вы температуру колена моего ребенка не померяете и рентген видно плохо. И не претендую на постановку диагноза и выписку леения. Просто, если у ВАс есть возможность, напишите мне пожалуйста план моих теперешнийх действий. С уважением и надеждой на помощь.

Мне бы хотя бы определиться к какому специалисту теперь ребенка показывать? Искать другого педиатра или альтернативного хирурга? или все у нас не критично, исходя из анализов и ждать когда само рассосется? Счиатать отек колена вариантом нормы? Я понимаю, что через интернет вы температуру колена моего ребенка не померяете и рентген видно плохо. И не претендую на постановку диагноза и выписку леения. Просто, если у ВАс есть возможность, напишите мне пожалуйста план моих теперешнийх действий. С уважением и надеждой на помощь.
Судя по Вашим сообщениям, Вы видите изменения в состоянии ребенка и у меня нет оснований не доверять Вам. В такой ситуации я бы советовал обратиться к другому педиатру, а копию описания локального статуса выложить здесь.
Чтобы несколько успокоить Вас - думаю, что существенного изменения тактики пока не требуется и ведущим на настоящее время должно являться квалифицированное динамическое наблюдение.

Попробуем в субботу съездить в платную клинику. Спасибо за помощь;)

И снова здравствуйте! Очень бы хотелось не возобновлять тему, но вновь нуждаюсь в совете. Значит мы сходили в субботу (12.12) к педиатору в платную клинику, потому что во-первых колено сильно распухло снова с утра, а во-вторых мы решили проконсультироваться у еще одного педиатра. К моменту посещения (обед) опухоль подспала. описание педиатра выглядит так: правый коленный увеличен в объеме 23.5 по центру надколленника и 24 над надколлеником (объем левого соответственно 22.5 и 22.5) Ограничение в сгибании правого колленного сустава, болезненность. Походка не изменена.
Болезненность проявлялась в том, что левую ногу при сгибании она легко пяткой джостает до ягодиц. А правую ногу не дает довести до конца в такое же положение. Педиарт нам рекомендовала сдать дополнительно антитела к хламидиозу пневмони, псевдотуберкулезу, сальмонелезу и со всем этим добром идти к кардиоревматологу.
Мы сдали все в воскресенье , сегодня получили результаты частично: IgM к хламидиям пневмони не обнаружены. IgG - 8.6 (больше 1.1 - антитела обнаружены), IgA - 0.17 (никакой референтный интервал по ним не приводится, в графе "нормальные значения" указано "не обнаружены".
Анализы по иерсинеозу и сальмонелезу будут в понедельник, если повезет то в субботу.
И все бы ничего, но колено начало болеть. У нас тут температуры образовались на улице в районе минус сорока. В садик не пошли, сидели дома с бабушкой. Которая однозначно заявила, что ребенок начал жаловаться на колено, бережет его, присаживается все время. Хотели наплевав на отсутствие анализов полностью сходить к кардиоревматологу, но на этой неделе приема нет. Только на следующей. это по платным клиникам. По бесплатным говорить нечего. Сразу -нет. Для посещения ревматолога нужно направление, у нас его нет.
Я начинаю уже сильно переживать, что нам делать? Безопасно ли ждлать до следующей недели и пытаться попасть на прием к ревматологу? или что? на сегодня ребенок не получает никакого лечения, за исключением компрессов с димексиддом, которые мы делаем на очень короткое время, потому что кожа начала сильно краснеть от димексида. Когда делали первую серию компрессов - не краснела. на руках тоже появилось раздражением. от кисти до локтя шелушашееся покраснение ( ну не критичное, но уже заметное). Начинаю впадать в панику. Теперь мне к кому обращаться?

Если ребенка беспокоят боли в колене, снова нужен прием нурофена, в той же дозе.

описание педиатра выглядит так: правый коленный увеличен в объеме 23.5 по центру надколленника и 24 над надколлеником (объем левого соответственно 22.5 и 22.5) Ограничение в сгибании правого колленного сустава, болезненность. Походка не изменена.
Болезненность проявлялась в том, что левую ногу при сгибании она легко пяткой джостает до ягодиц. А правую ногу не дает довести до конца в такое же положение.
К сожалению, все равно приходится гадать о состоянии сустава, описание локального статуса многого не добавило... По-видимому, все же есть выпот в сустав.

Педиарт нам рекомендовала сдать дополнительно антитела к хламидиозу пневмони, псевдотуберкулезу, сальмонелезу и со всем этим добром идти к кардиоревматологу.
Не могу представить, зачем это все (т.е. анализы) может потребоваться.

Хотели наплевав на отсутствие анализов полностью сходить к кардиоревматологу, но на этой неделе приема нет. Только на следующей. это по платным клиникам. По бесплатным говорить нечего. Сразу -нет. Для посещения ревматолога нужно направление, у нас его нет.
Насчет сроков консультации вряд ли мы сможем чем-то помочь. Можно, правда, вызвать скорую помощь, быть доставленным в приемный покой больницы и получить осмотр в приемном покое.

Я начинаю уже сильно переживать, что нам делать? Безопасно ли ждлать до следующей недели и пытаться попасть на прием к ревматологу? или что? на сегодня ребенок не получает никакого лечения, за исключением компрессов с димексиддом, которые мы делаем на очень короткое время, потому что кожа начала сильно краснеть от димексида.
Откуда взялись какие-то компрессы с димексидом??? Не нужны ребенку такие компрессы - вы повредите кожу и ничего полезного не добьетесь. Пока имеет смысл возобновить прием ибупрофена до очного осмотра специалиста.
Поскольку мы не видим ребенка - трудно сказать о потребности в срочном осмотре ревматолога. Срочный осмотр требуется если есть что-либо из нижеперечисленного:
- имеется выраженное покраснение и повышение температуры над суставом (но после компрессов с димексидом это трудно оценить)
- нарушена опорная функция (т.е. ребенок не может наступить на ногу);
- имеются лихорадка выше 38,5 С, выраженная слабость, ознобы (т.е. системные признаки интоксикации);
- появляются новые симптомы (т.е. опухают другие суставы, появляется сыпь и т.п.)

У нас нет специализированного ревматологического отделения для детей, иначе мы бы уже съездили:( А сколько вообще можно принимать нурофен? Мы его с перерыывами небольшими уже с начала болезни пили более 20 дней. МОжно снова начинать или надо заменить? Колено не красное, температуры и лихорадки у ребенка нет. Местно ощущается что колено чуть теплее, но и все. Вы уж извините, что я вас тут вопросами мучаю. Просто все похождения по врачам не дают ни точной картины, ни к сожалению, улучшения. Вот я и метаюсь. В любом случае, начнем давать нурофен пока в той же дозировке, и попытаемся найти все таки ревматолога. И еще, могли ли хламидии быть причиной воспаления? может нам пора уже антибиотики пить тогда? Или этот анализ ниочем и антибиотики при артритах вовсе не применяют? Спасибо большое за помощь и советы

Артриты бывают самые разные. Действительно, есть артрит, вызываемый хламидиями, но он сопровождается другими внесуставными проявлениями. Результат анализа говорит о том, что ребенок когда-то в своей жизни встречался с этим возбудителем, сейчас хламидийной инфекции у него нет.
Есть гнойные артриты, они требуют применения антибиотиков,Ю но и состояние при них не соответствует тому, что есть у ребенка.

Нестероидные противовоспалительные средства при артритах применяются длительно, до нескольких месяцев, причем без всяких перерывов.
Так что не переживайте, что уже ранее принимали нурофен, продолжайте его, раз есть необходимость.

Направление к ревматологу (для бесплатного осмотра) должен дать участковый врач, поскольку данная ситуация явно требует консультации узкого специалиста.
В Перми есть медицинская академия, наверняка среди её специалистов есть детские ревматологи.

Сходили на УЗИ. Результат: при обследовании в прямой проекции в полости правого колленного сустава определяется густая жидкость (показана пункция колленного сустава). Синовиальная оболочка утолщена, отечная, имеются отложения фибрина. Контуры суставных поверхностей ровные, четкие. Суставная щель не сужена. Четко визиализируются эпифизы и зоны роста, деструктивных изменений нет.
Толщина гиалинового хряща в области медиального и латерального мыщелков соответствует возрастной норме, поверхность ровная, структура однородная. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколленика без особеностей.
Боковые связки: не изменены, под связками выпот в небольшом количестве, при функциональном тесте целостность волокон не нарушена. Мениски: признаков УЗИ патологии нет. При сканировании задних отделов сустава патологических изменений нет.
Заключение: реактивный синовиит правого коленного сустава.
Как следствие возникли новые вопросы: 1 - насколько критично то что написано в заключении? Какой специалист делает пункцию, к кому мне обращаться теперь? Возможно ли ее сделать амбулаторно? Решит ли пункция наши проблемы, или все равно нужно искать специалиста, который назначит лечение? По плану уменя кардиолог-ревматолог, но вряд ли он будет делать эту пункцию. Может мне надо ее экстренно делать? СПециалист на узи никаких комментариев не дал. Сказал, что он ортопед-травмотолог, и этот случай не по его части. Помогите!!! я совсем запуталась. Ребенок уже устал видимо от своего колена, начинает куксить. А я как дура мечусь и не могу найти конкретный способ лечения:(

У нас нет специализированного ревматологического отделения для детей, иначе мы бы уже съездили:(
Специализированного отделения детской ревматологии нет ни одного во всей стране, и специальности такой "детская ревматология" тоже нет.

И еще, могли ли хламидии быть причиной воспаления? может нам пора уже антибиотики пить тогда? Или этот анализ ниочем и антибиотики при артритах вовсе не применяют?
Вероятность того, что хламидии имеют отношение к артриту у Вашего ребенка стремится к нулю. Анализ на антитела - действительно "ниочем". Антитела антибиотиками лечить не нужно.

Как следствие возникли новые вопросы: 1 - насколько критично то что написано в заключении?
"Густота" жидкости на УЗИ - очень субъективный параметр. Признаки артрита с выпотом в одном суставе является показанием к аспирации синовиальной жидкости, о чем я писал в одном из первых постов - но необходимость, естественно, определяет специалист очно.

Какой специалист делает пункцию, к кому мне обращаться теперь? Возможно ли ее сделать амбулаторно?
Обычно, пункцию выполняют ортопеды-травматологии, и некоторые (хотя должны все) ревматологи - но вряд ли "детские кардиоревматологи". Пункция вполне может быть выполнена амбулаторно, с соблюдением принципов асептики (т.е. не на стульчике в кабинете для приема пациентов).

Решит ли пункция наши проблемы, или все равно нужно искать специалиста, который назначит лечение? По плану уменя кардиолог-ревматолог, но вряд ли он будет делать эту пункцию. Может мне надо ее экстренно делать?
Пункция решает только диагностические проблемы. При этом обязательно, чтобы синовиальная жидкость забиралась сразу в 4 пробирки: а) для посева на стерильность; б) для анализов на белок, сахар; в) для оптической микроскопии с окраской (обычно, по Гимзе); г) для фазово-контрастной микроскопии для выявления кристаллов. В Вашей ситуации можно поступиться последней пробиркой, но если посева и микроскопии не будет - то диагностического выхода не ожидается. Экстренность пункции оценивается по тем же признакам, что описаны для срочного осмотра 4-мя постами выше.

СПециалист на узи никаких комментариев не дал. Сказал, что он ортопед-травмотолог, и этот случай не по его части.
Ну, если ортопеды не пунктируют коленный сустав - можно только развести руками...

Помогите!!! я совсем запуталась. Ребенок уже устал видимо от своего колена, начинает куксить.
К сожалению, я лично не знаю ревматолога из Перми, который смог бы Вас проконсультировать. Идея обращения в Медакадемию кажется здравой.

Здравствуйте опять. Очень хочу получить Вашу консультацию. Мы сходили на платную консультацию к кардиологу-ревматологу. Со всеми имеющимися анализами, ЭКГ, узи и рентгеном. Все что смогу воспризвести из описания здесь: Состояние средней тяжести. прав.колен. сустав горячий на ощупь (хотя по факту он конечно не "горячий" а чуть теплее, но может это и называется горячий?) Все что тнаписано дальше - абсолютно не читаемо. Диагноз: реактивный артрит? дебют ЮХА? Дебют ЮРА? ЮРА это я потак понимаю она предположила ювенальный ревматоидный артрит? Но мы же сдали все ревмопробы! они у нас в норме. На основании чего можно подозревать такой диагноз? Неужели на достаточно только внещшнего осмотра??? Или просто своего рода подстраховка, написать по максимуму, что бы как бы чего не вышло??? а на словах сказала следующее. Нууу, увас пока еще заболевание не хроническое, хотя уже может перейти в хроническое. Вас пока еще и не лечили. Лечение будет длительное. На мой вопрос про анализы сказала, что все анализы у нас в норме и предложила снова сдать ОАК, что бы был свежий, т.к. прошлому уже больше 10 дней плюс сдать кровь на гельминты, и снова сдать кровь на хламидии, ВПГ, ЦМВ, токсоплазмоз. На вопрос про хламидии, которые мы уже сдали и она же сама сказал что титры там минимальные и все в норме, ответила, что все равно анализ берется на все? Почему то особенно настаивала на токсоплазмозе. Что, токсоплазмоз может вызывать артрит? Ведь все эти инфекции имеют довольно ыраженную картину при первичном заражении, у нас ничего такого , что могло бы навести на мысли о герпесе или ЦМВ не наблюдалось. Не знаю правда как протекает токсоплазмоз. Но твердо уверена что контакта у моего ребенка с посторонними кошками нет и не было. А наша домашняя живет у нас 12 лет и из дома не выходит в принципе. Также у меня вопрос могут ли гельминты быть причиной артрита? И не лучше ли тогла сдать какой нибудь бакпосев, как более информативный? Просто жалко ребенку опять вены колоть. Да и не дешево это. Последний наш анализ (хламидии, иерсиниоз и сальмонелы) обошелся в 1.5 тыс.?
Таким образом, нужно ли сдавать назначенные анализы ( ОАК - конечно сдадим)? дадут ли они какую то доп. инфорамцию, которая может повлиять на тактику лечения?
Теперь о лечении. Нам выписали
1.внутрисуставно дипроспан 1.0, настаивали на скорейшем введении, поскольку оперативно посоветоваться с вами не могла, решили поставить. Поставили, с большим трудом найдя хирурга. Хирург откачал перед уколом около 10 мл жидкости. на вид она желтая и если присмотреться в ней есть какие то "хлопья", типа крошечек муки. не много, но попадаются в поле зрения. Хирург отдал мне на руки в стерильной таре около 5 мл. Хотела отдать на анализ, но не нашла где можно сделать предложенные Вами пробы. В одном месте сказали, что возьмут только на стерильность. А на сахар, белок и оптическую микроскопию они не делают. Возможно где то в стационарах и делают. Но у меня в стационар не возьмут. имеет ли смысл при таком раскладе сдавать на стерильность?
2. диклофенак по 3мг на кг.веса в сутки в 2 приема. Прочитала анотацию, там прием у детей до 6 лет - противопоказания. Для взрослых применение по таблетке 1 раз в сутки. Как поступать? Пить нам его или не пить? И если пить? то все таки разделять на 2 приема?
3.сульфасолазин 125 мг.х3 приема. Долго думала назначать нам его или нет, колебалась, с мотивировкой, что его назначают только при хроническом течение процесса, а у нас вроде еще не хронический, но выписала. Прочитала аннотацию - вообще не слова про лечение артрита. от чего он тогда? какой предполагаемый эффект от этого препарата?
В анотации написано что он противомикробный в отношении стрептококков, гонококков, диплококков и кишечной палочки. Но мы сдавали анализ на антистрептолизин, он был нормальны.
4. аппликации димексид с гидрокортизоном - 10 раз., а потом димексид с гепарино еще 10 раз.
Теперь я не понимаю, делать мне эти аппликации или нет? Когда нам раньше выписывли димексид, нужно было разводить его водой 50\50. А теперь гидрокортизоном что ли разводить? или все равно воду добавлять? При этом здесь вы не рекомендуете эти компрессы. И еще меня очень смущает сульфасалозин. Насколько это эффективное средствоИ опять таки детский возраст до 5 лет - противопоказания. А нам всего 3.Осмотр с анализами назначила на 29 декабря, т.е. через 10 дней.
Буду очень благодарна за ваши рекомендации. Заранее спасибо. Пока ничего не пьем, кроме нурофена, ждем, что скажете.

Здравствуйте опять. Очень хочу получить Вашу консультацию. Мы сходили на платную консультацию к кардиологу-ревматологу. Со всеми имеющимися анализами, ЭКГ, узи и рентгеном. Все что смогу воспризвести из описания здесь: Состояние средней тяжести. прав.колен. сустав горячий на ощупь (хотя по факту он конечно не "горячий" а чуть теплее, но может это и называется горячий?) Все что тнаписано дальше - абсолютно не читаемо.

Диагноз: реактивный артрит? дебют ЮХА? Дебют ЮРА? ЮРА это я потак понимаю она предположила ювенальный ревматоидный артрит? Но мы же сдали все ревмопробы! они у нас в норме. На основании чего можно подозревать такой диагноз? Неужели на достаточно только внещшнего осмотра??? Или просто своего рода подстраховка, написать по максимуму, что бы как бы чего не вышло???
В плане выставления возможного дебюта ЮХА осуждать врача не имеет смысла - это, скорее, указание на то, что врач рассматривает возможность такого заболевания. В этом случае должно быть назначено исследование под названием "антинуклеарные антитела" (или "антинуклеарный фактор"). Другие "ревмопробы" (кроме РФ) не информативны. Но пока рано выполнять обследование для подтверждения ЮХА.

Что, токсоплазмоз может вызывать артрит?
Нет. Обсуждается роль токсоплазмы в развитии миозита, но это совсем другая история...

Также у меня вопрос могут ли гельминты быть причиной артрита?
Нет.

И не лучше ли тогла сдать какой нибудь бакпосев, как более информативный?
Имеет смысл исследование синовиальной жидкости на стерильность, но учитывая нижеизложенную историю - это уже осложнено.

Таким образом, нужно ли сдавать назначенные анализы ( ОАК - конечно сдадим)? дадут ли они какую то доп. инфорамцию, которая может повлиять на тактику лечения?
Нет, дополнительной информации от перечисленных анализов не ожидается.

1.внутрисуставно дипроспан 1.0, настаивали на скорейшем введении, поскольку оперативно посоветоваться с вами не могла, решили поставить. Поставили, с большим трудом найдя хирурга.
Грустно... Типичная грубая тактическая ошибка - без точного диагноза не должны применяться глюкокортикоиды не только системно, но и местно. Без уверенности в отсутствии инфекции ГКС противопоказаны - поэтому сначала исследование на стерильность, только затем ГКС. Но после драки кулаками не машут...

Хирург откачал перед уколом около 10 мл жидкости. на вид она желтая и если присмотреться в ней есть какие то "хлопья", типа крошечек муки. не много, но попадаются в поле зрения. Хирург отдал мне на руки в стерильной таре около 5 мл. Хотела отдать на анализ, но не нашла где можно сделать предложенные Вами пробы. В одном месте сказали, что возьмут только на стерильность. А на сахар, белок и оптическую микроскопию они не делают. Возможно где то в стационарах и делают. Но у меня в стационар не возьмут. имеет ли смысл при таком раскладе сдавать на стерильность?
Как выглядит "стерильная тара"? Если пробирка с пробкой - можно забыть об исследовании на стерильность.
Попробуйте найти возможность выполнить хотя бы микроскопию окрашенного мазка синовиальной жидкости - это может сделать практически любая клиническая лаборатория при минимальном желании - принцип тот же, что и для исследования мазка крови. Хотя, конечно, анализ должен выполняться на свежем образце...
Если пробирка стеклянная - сфотографируйте ее на белом фоне (лист бумаги) и на фоне напечатанного текста (книга, газета) и выложите фото здесь.

2. диклофенак по 3мг на кг.веса в сутки в 2 приема. Прочитала анотацию, там прием у детей до 6 лет - противопоказания. Для взрослых применение по таблетке 1 раз в сутки. Как поступать? Пить нам его или не пить? И если пить? то все таки разделять на 2 приема?
Никакого преимущества диклофенака перед ибупрофеном нет. Ибупрофен более безопасен и намного лучше изучен у детей, чем диклофенак. Не вижу, зачем менять ибупрофен на диклофенак.

3.сульфасолазин 125 мг.х3 приема. Долго думала назначать нам его или нет, колебалась, с мотивировкой, что его назначают только при хроническом течение процесса, а у нас вроде еще не хронический, но выписала. Прочитала аннотацию - вообще не слова про лечение артрита. от чего он тогда? какой предполагаемый эффект от этого препарата?
Сульфасалазин применяется в лечении артритов, но в настоящее время нет показаний к его применению у Вашего ребенка. Противомикробный эффект сульфасалазина в лечении артритов существенного значения не имеет.

4. аппликации димексид с гидрокортизоном - 10 раз., а потом димексид с гепарино еще 10 раз.
Теперь я не понимаю, делать мне эти аппликации или нет? Когда нам раньше выписывли димексид, нужно было разводить его водой 50\50. А теперь гидрокортизоном что ли разводить? или все равно воду добавлять? При этом здесь вы не рекомендуете эти компрессы.
НЕЛЬЗЯ использовать компрессы с димексидом в разведении 1:1 даже у взрослых - это 100% повреждение кожи, т.е. ожог. У взрослых димексид разводят 1:4, при этом доказательства эффективности и безопасности отсутствуют. У детей димексид ВООБЩЕ НЕЛЬЗЯ ни в каком виде. Гидрокортизон при применении с димексидом вызовет атрофию кожи и у ребенка будет оказывать системные побочные эффекты. Ни в коем случае нельзя делать описанные компрессы димексида с гидрокортизоном ребенку 3 лет.

откровенно говоря, я в шоке. я очень доверяю врачам этого форума, иначе не просила бы здесь совета. если я праильно понимаю, в нашем случае нужно пить НПВС и ждать когда само пройдет. А то лечение которо нам назначили характкрно для подтвержденного ревматоидного артрита, а местами противопоказано детям. правильно лия поняла, что настерильность нужно былосдвать немедленно, а любое хранение образца - уже ведет к недостоверному анализу? жидкость находится в шприце лежит в холодильнике. Постараюсь выложить фото. спасибо за помощьб

что настерильность нужно былосдвать немедленно, а любое хранение образца - уже ведет к недостоверному анализу? жидкость находится в шприце лежит в холодильнике.
Да, конечно, стерильность исследуется как можно быстрее после получения образца. Точнее не исследуется - а помещается в специальную питательную среду.
В шприце после забора синовиальной жидкости возможна транспортировка в лабораторию только в том случае, если игла не снималась со шприца и была сразу после забора загнута, так чтобы предупредить попадание микробов из воздуха. Если хранение более 1-2 часов в шприце - то про исследование на стерильность можно забыть.
Фото делайте с жидкостью в шприце.
если я праильно понимаю, в нашем случае нужно пить НПВС и ждать когда само пройдет.
Надо принимать НПВС, но "ждать" - не правильное слово. Надо находиться под динамическим наблюдением, чтобы специалист оценивал изменение состояния в динамике и предпринимал своевременные диагностические и лечебные мероприятия.

Здравствуйте! помещаю фото образца. На фоне белого листа и книги. После того как нам откачали жидкость, ребенок перестал жаловаться на боль. и дает ногу сгибать по максимуму. Это хороший признак? Нам в пятницу делали пункцию, отек все еще есть, хотя конечно поменьше, чем был до пункции, но не исчезает. Значит ли это что препарат который мы поставили не действует?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

После того как нам откачали жидкость, ребенок перестал жаловаться на боль. и дает ногу сгибать по максимуму. Это хороший признак?
Это - ни хороший, ни плохой признак. Это закономерность - жидкость удалили, значит боли уменьшились, объем движений увеличился.

Нам в пятницу делали пункцию, отек все еще есть, хотя конечно поменьше, чем был до пункции, но не исчезает. Значит ли это что препарат который мы поставили не действует?
Нет, это не значит, что препарат не действует. Но я бы настоятельно рекомендовал повторное УЗИ сустава, желательно на том же аппарате тем же специалистом для оценки динамики.

Внешне жидкость производит впечатление воспалительной, но надо сделать коррекцию на длительное хранение в нестерильных условиях. Вызывает большое сожаление, что анализ синовиальной жидкости не выполнен...

Спасибо большое за советы. Мне самой жаль,что анализ не выполнен. Но я сама не врач, а наши "наблюдающие" врачи видимо не считали такой анализ нужным, иначе чем объяснить то, что про возможность его проведения яузнала только от Вас? Постараемся на этой неделе сделать повторное УЗИ. Результаты обязательно выложу. Еще разбольшое спасибо за помощь.

Здравствуйте уважаемые доктора! Опять нуждаюсь в Вашей помощи по нашему "наболевшему вопросу. 24.12 мы снова сдавали кровь и делали повторное УЗИ.

ОАК:
Эритроциты 4.92 (3.60-5.70)
HGB 131 (102-148)
HGT 38.9 (31.0-41.0)
Средний объем эритроцита 79.2 фл (73.0-101.0)
* Среднее сод/гемоглобина 26.6 (27.0-33.0)
Средняя конц. гемоглобина 336
индекс анизоцитоза эритроцитов 14.8% (9.0-15.0)
Тромбоциты 439.0 (180.0-450.0)
*средний объем тромбоцита 7.75фл.(8.0-12.0)
индекс распред. тромбоцитов 16.30 % (8.0-20.0)
тромбокрит 0.34 (0.15-0.40)
лейкоциты 14.2(5.0-14.50)
нейтрофилы 40.2 % (30.0-55.0)
нейтрофилы abs 5.71 (1.15-8.50)
лимфоциты 51.60% (19.0-61.0)
лимфоциты abs 7.31 (2.0-10.8)
моноциты 4.82 % (2.0-7.00)
*моноциты abs 0.68 (0.08-0.4)
эозинофилы 2.16 (0.5-5.0)
эозинофилы abs 0.38 (0.04-0.54)
* базофилы 0.72% (0.1.-0.40)
*базофилы abs 0.1 (0.01-0.08)
СОЭ 10.00 мм/час (2.00-15.00)
АЛТ 33.0 (0-31)
АСТ 22 (0-32)
альбумин 46 (34-48)
СРБ -2.00 (0-5.0)
АСЛ-О - 160.0 (0-200.0)
Ревматоидный фактор 15 (0-25.0)
Тогда же сделали УЗИ . Доктор на УЗИ отметил существенную положительную динамику. Заключение УЗи звучит: Синовиит правого коленного сустава, без выпота в полость сустава. остаточные проявления.
Внешне тоже была очевидна положитнельная динамика. Отек уменьшался. В общем посетили кардиолога-ревмотолога. и Ушли на каникулы с диклофенаком и наказом сдать ОАК числа 6.01, чтобы посмотреть на динамику. В общем пили мы диклофенак, пили, с коленом все совсем хорошо стало. Внешне оно вернулось в норму и ничем теперь не отличается от левого. В общем с нетерпением ожидали 11 января, когда у нас прием, в надежде что нам уже отменят все лекарства и мы немного от лечения отдохнем, т.к. уже полтора месяца непрерывно пьем таблетки. Сдали кровь, как было назначено. Сегодня забрала результат. В этот раз сдавали из пальчика:
*эритроциты 3.91 (4.5-10 12\л)
*гемоглобин 111 (120-140 г\л)
цв. показатель 28.4 (28-32)
лейкоциты 7.0 (6.8-8.0)
эозинофилы - 1
нейтрофилы сегмент - 44
лимфоциты 46
моноциты 9
СОЭ -15 мм\ч.
Почему опять выцсокое СОЭ? никаких простудных проявлений у ребнка нет. Ни температуры, ни кашля, ни насморка. Правда 5.01 был начинающийся коньюктивит. Но буквально 1 день и мы с ним справились с помощью промывааний чаем. на второй день уже никаких следов не было. С чем может быть связано повышение СОЭ? Готовиться к новому распуханию колена? За ранее спасибо за ответ. буду ждать с нетерпением.

С чем может быть связано повышение СОЭ? Готовиться к новому распуханию колена?
В последнем анализе крови - анемия. Одним из последствий анемии является ускорение СОЭ.
В предыдущем анализе анемии не было. Развитие анемии за столь короткий срок требует уточнения причин.
Первое, что следует исключить - несоответствие лабораторных данных, т.е. имеет смысл пересдать на том же геманализаторе, что и предыдущий анализ.
НО (!) следует помнить о возможности кровопотери, как причине анемии - прием НПВС может привести к кровопотерям через ЖКТ, которые могут быть связаны как с образованием эрозий/язв, так и с потерями крови через относительно неповрежденные слизистые оболочки. Эрозии/язвы, возникшие по причине приема НПВС могут быть безболезненными.
Поэтому считаю, что необходимо прекратить прием диклофенака (вообще, по получении существенной положительной динамики имело смысл прекратить прием диклофенака - наверное, уже 25.12).
Не изменялся ли у ребенка цвет стула?

Дополнительно требуется определить сывороточное железо, ферритин, ОЖСС; решение о необходимости дообследования ЖКТ можно принять только очно.

"Готовиться к новому распуханию колена" пока никаких оснований нет.

СОЭ - признак неспецифический, ориентироваться только на него не стоит.
Возможно, у ребенка есть латентный железодефицит, он тоже может вызывать ускорение СОЭ.

Огромное спасибо за столь оперативный ответ. У нас действительно есть некоторая склонность к анемии. И обычно железо всегда находится на нижней границе нормы или меньше. Я была удивлена, когда в предыдущем анализе получила гемоглобин больше 130. Стул у ребенка не изменялся, хотя на 100 % утверждать не могу, т.к. она зачастую самостоятельно ходит в туалет, и пользуется унитазом, а не горшком. Теперь специально обращу внимание. Диклофенак больше давать не буду. начали усиленно есть гранаты:) Анализ попробуем пересдать. Огромная благодарность еще раз за столь внимательное к нам отношение:)

начали усиленно есть гранаты
Зачем "усиленно есть гранаты" :confused:.
Если ребенок их очень любит - тогда пожалуйста, но никаких "лечебно-профилактических" целей поеданием гранатов Вы не добьетесь.

Ребенок их действительно любит. И я наивно полагала, что гранаты это источник железа. А разве не так? Разве уровень гемоглобина в крови можно поднять только препаратами железа, а путем коррекции питания невозможно? То есть включение в рацион большего количества печени, орехов, шпината и прочего, не приниципиально? Стоит ли нам в таком случае начинать пить какие то железосодержащие препарты?

Уже имеющуюся анемию питанием скорректировать не удастся, нужно добавить препараты железа.
Если есть возможность, проведите обследование, рекомендованное коллегой, по результатам можно будет определиться с дозой железа.

Спасибо за рекомендации. обязательно сдадим необходимые анализы.

И снова здравствуйте! Ужас как не хотелось возвращаться к этой теме, но приходится:( Ситуация следующая. В пятницу, 23 января ребенка без признаков простуды отвели в садик. После обеда забрали, т.к. поднялась температра существенно выше 38. Жалобы на боль в горле + рвота. (Ну у нас всегда рвота на высокую температуру). Параллельно заболел еще ребенок в группе. Вызвали неотложку, горло красное, но ничего страшного, типичное ОРВИ. Насморка кашля не было. У мальчика оказалась скарлатина, в группе карантин, но нас не задело. Температура была всего 4 дня, при этом держалась в пределах 37.5. В общем отделались легким испугом. В пятницу списались. В субботу 30.01 сдали кровь.
Результаты:
Эритроциты 4.7 (4-4.8)
Гематокрит 36 (31-40)
тромбоциты 423 (218-362)*
лейкоциты 13.3 (6.8-11.0)*
гемоглобин 118 (109-131)
средняя концентрация Hb в эритроцитах 33 (28-32)*
эозинофилы 3.5 (1-5)
базофилы 0.5 (0.0-1.0)
лимфоциты 34 (37-61)*
моноциты 11.4 (4-10)*
нейтрофилы 6.73 (1.5-8.5)
нейтрофилы % 50.6 (30-50)*
ИЗ 50.6 нейтрофилов - 5.0 - палочкоядерные, 45.6 - сегментоядерные
СОЭ - 36 (1-18)
Никаких простудных проявлений при этом не было. С утра сегодня отвели в садик без каких либо особенностей. Вечером забрали с раздувшейся правой коленкой:( На ощупь теплее, чем левая. Сказать что я в шоке - ничего не сказать, очень боюсь. Дала диклофенак. Сижу горюю, записаться с ккардиологу сможем только на через 2 недели, попробуем сходить без записи, но пока не попали, какие меры можно предпринять? И что вообще значит такой скорый рецидив? Ведь фактически после момента выздоравления прошло всего дней 20!!! Пожалуйста подскажите какие мои действия должны быть на этой стадии? нужно ли мне опять делать УЗИ? сдавать анализы на ревматоидный фактор и антистрептолизин-О? Очень расчитываю на ваши советы. Спасибо.

Дала диклофенак. Сижу горюю, записаться с ккардиологу сможем только на через 2 недели, попробуем сходить без записи, но пока не попали, какие меры можно предпринять?
1) Обратиться к участковому педиатру, можно вызвать на дом
2) Самостоятельно - ничего, кроме приема НПВС - ибупрофен (ну, или диклофенак), покой конечности.
3) Вы это уже проходили - нужна пункция со всеми ранее перечисленными исследованиями синовиальной жидкости.

И что вообще значит такой скорый рецидив?
Поскольку есть очевидная причина - ОРВИ - то, вполне вероятно, это реактивный синовит. Но обследование нужно.

Пожалуйста подскажите какие мои действия должны быть на этой стадии? нужно ли мне опять делать УЗИ? сдавать анализы на ревматоидный фактор и антистрептолизин-О?
Максимальную пользу можно извлечь из пункции и исследования синовиальной жидкости. УЗИ имеет смысл делать, если это не приведет к откладыванию пункции. Повторно исследовать РФ и АСЛ-О не имеет смысла. Имеет смысл исследование АНФ (антинкулеарные антитела или антинуклеарный фактор).

Про пункцию и исследование синовиальной жидкости на стерильность поняла. У нас конечно в этот раз пока не так раздуло, как когда уже был зафиксирован на УЗИ выпот. В этом случае наверное все равно смогут взять жидкость на анализ? Неужели теперь у нас каждое ОРВи будет заканчиваться артиритом????

Про пункцию и исследование синовиальной жидкости на стерильность поняла. У нас конечно в этот раз пока не так раздуло, как когда уже был зафиксирован на УЗИ выпот. В этом случае наверное все равно смогут взять жидкость на анализ?
Не только, и не столько исследование на стерильность, 4 необходимых пункта перечислены в предыдущем посте [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
При наличии визуального выпота жидкость обычно получить не проблема

Неужели теперь у нас каждое ОРВи будет заканчиваться артиритом????
Не знаю.

Уважаемый доктор! Поджалуйста поясните мне как должна называться лаборатория, где я могу сделать эти исследования? Потому что я обзванивала обычные диагностические лаборатории, там анализ синовиальной жидкости не делают. А в баклабораториях делают только посев на стерильность. Может вы мне подскажете, где теоретически возможно провдение таких исследований и я пойду уже конкретно разговаривать с руководством? потому что в регистратурах отвечают - нет, мы такого не делаем. Я реально не понимаю, куда мне обращаться, с этим и связан вопрос. Видите нам в тот раз пункцию не назначали и потом когда я уже спрашивала имея на руках жидкость в шприце, то выяснилась возможность сделать только посев. Да и тот было поздно делать. Сейчас как я понимаю, пункцию делать мне также придется самой, договариваясь с дежурным хирургом в хирургическом отделении городской больницы. . С уважением и благодарностью за советы и помощь.

Уважаемая мама,
я понимаю Ваше волнение и все такое, но поиск еще никто не отменял...

У Вас в городе, по меньшей мере, две крупных сетевых лаборатории, которые в состоянии сделать нужные анализы -

Лаборатория INVITRO
г. Пермь, ул. Ленина, 10
тел./факс: (342) 212–54–61
г. Пермь, пр. Комсомольский, 49
т.: (342) 244–44–11

и Лаборатория Ситилаб
Пермь, улица Ленина, дом 54а
Тел./факс: +7 (342) 212-60-40

В последней лаборатории на сайте легко обнаруживается
"Анализ суставной жидкости
Код исследования 02.02.075"

Думаю, в первой - тоже есть.

Можете позвонить в
Городской ревматологический центр
г.Пермь, ул. Малая Ямская 10
(3422) 12-78-93

и уточнить какие лаборатории рекомендуют они.

ЗЫ: я на поиск потратил менее минуты, а на написание сообщения минут 5...

Вы наверное думаете, что я высасываю проблему из пальца. Однако, к списку лабораторий, которые я обзванивала раньше теперь просто добавилось еще 2 лаборатории. Тот перечень исследований, который вы рекомендовали в них тоже не делаю. а в Ситилабе сказали, что сайт у них просто скопирован с Московского, но в Перми такой анализ они не делают. В ревматалогический центр заеду после работы. Но что то мне подсказывает что максимум который там могут предложить - это посев на стерильность. Т.к. в Кардиологическом отделении Краевой детской больницы ( профильном!!!) посев на стерильность это единственный анализ который делают. Завтра везу ребенка на очный осмотр к ревматологу, по телефону предложили пересдать СРБ, Ревматоидный фактор, АСЛ-О, про антинуклеарные тела заикнулась , сказали, что пока не надо, но все равно сдадим. Спросила про пункцию - сказали что пока не имеет смысла, т.к. смажет картину?:( Завтра при очном осмотре ребенка еще раз попрошу направление на пункцию. Потому что без направления и саму пункцию сделать проблематично. Видимо не назначают, потому как негде делать анализы. Извините за мое истеричное поведение. Но я написала предыдущий пост не потому что я ленивая или не умею пользоваться поиском. А потому что столкнулась с абсолютно безнадежной ситуацией. Спасибо за участие:)

Видимо не назначают, потому как негде делать анализы.
Проблема с анализами синовиальной жидкости на самом деле "высосана из пальца" или от большой лени лаборантов. Ничего особенного делать не надо - простой микроскоп, такое же окрашивание, как крови или спиномозговой жидкости, те же биохимические исследования на тех же анализаторах... Ну только что фазово-контрастная микроскопия может вызывать проблемы, но если ее не выполнят - ничего страшного.

А потому что столкнулась с абсолютно безнадежной ситуацией.
Пытаюсь понять, как же у Вас работают без анализов ортопеды и ревматологи... Может тогда узнать в больницах, где есть ортопедические отделения - МСЧ №9, ГКБ №4...

Спасибо Вам большое за внимание, которые Вы проявляете к моей теме. Я правда очень это ценю и искренне Вам благодарна. Сеогдня пойдем к ревматологу, постарюсь конкретно поговорить с ней по поводу пункции. Нашла одну лабораторию, где после моего "дебоша" в администрации могут в порядке исключения сделать окрашивание. И еще одну, где предложили привезти материал, чтобы они отправили в Москву, правда затруднились назвать цену за эту услугу. Если я сделаю только стерильность и окрашивание, это что то даст? без сахара и белка?

Если я сделаю только стерильность и окрашивание, это что то даст? без сахара и белка?
Это все же даст довольно много - можно будет оценить состав и количество клеток, некоторые кристаллы и микробы видны под обычным микроскопом.

Были у ревматолога, попросили направление на пункцию, нам отказали, сказав что на этой стадии вмеательство в сустав не требуется:( Позвонила в хирургию, где в тот раз делали внутрисуставно дипроспан, с вопросом, сделают ли пункцию, сказали, что сделают, если есть направление:( Втот раз у нас было основание для вмеательсива, а теперь типа нету. Повторно сдали анализы. С субботы до среды существенным образом ухудшились показания крови.
Эритроциты 4.9 (4-4.8)*
Гематокрит 38 (31-40)
тромбоциты 446 (218-362)*
лейкоциты 21.8 (6.8-11.0)**
гемоглобин 120 (109-131)
средняя концентрация Hb в эритроцитах 31 (28-32)
эозинофилы 4.1 (1-5)
базофилы 0.3 (0.0-1.0)
лимфоциты 17.1 (37-61)**
моноциты 8.3 (4-10)
нейтрофилы 15.30 (1.5-8.5)**
нейтрофилы % 70.20 (30-50)*
ИЗ 70.2 нейтрофилов - 9.0 палочкоядерные
61.2 сегментоядерные
СОЭ 35 (1-18)**
БИохимия:
СРБ 10 (0-5) г\л
АСЛО 15 (0-150)
Ревматоидный фактор 6 (0-40)
Антинуклеарные антитела буду готовы в следующую среду.
Очень пугает резкий рост лейкоцитов, ведь прошло всего 3 дня с прошлого анализа!
падение лимфоцитов и рост нейтрофилов!
В общем нас хотели госпитализировать сначала, но поскольку мы контактыне по скарлатине ( в садике группу закрыли на карантин) сказали, что в госпитализации все равно откажут.
Температуры нет, поведение не изменилось, болей нет, покраснения нет. Эсть только припухлость и вот анализ крови.
Ревматолог настаивает на антибиотике - линкомицин - 30%, по 1 мл 2 раза в день.
+ диклофенак. Завтра на контроль на посещение. Как вы считаете, насколько оправдано в нашем случае назначение антибиотиков?
И еще, знаете, я пролистала всю нашу карточку, и ни разу не нашла в анализах такого высокого СОЭ и такого количества лейкоцитов. Максимум который у нас был СОЭ-20, а лейкоциты тогда же были 8.6, при норме 6-8.
Такая страшная кровь была у моего папы, когда ему диагностировали рак:( Скажите пожалуйста!!!!! может мне пора уже бить тревогу и записываться на консультацию к гематологу???? или еще куда нибудь??? Я не понимаю что происходит!!!! Какой вообще диагноз у нас можно предположить???
Имеет ли смысл делать МРТ колена? что то даст мне эта процедура? Я очень расчитываю на Ваш ответ, извините мою настойчивость. Потому что завтра у меня посещение ревматолога и я хочу ей еще раз задать все вопросы и получиить обоснование: почему нам не надо делать пункцию, надо или нет делать МРТ, и вообще существуют ли еще какие ни будь анализы, котрорые мы не сделали ( кроме тех 4 синовиальной жидкости) которые могли бы прояснить картину и дать возможность установить точный диагноз? Спсибо большое, что обращаете внимание на мою тему.

Ревматолог настаивает на антибиотике - линкомицин - 30%, по 1 мл 2 раза в день.
+ диклофенак. Завтра на контроль на посещение. Как вы считаете, насколько оправдано в нашем случае назначение антибиотиков?
Анализы показывают гемоконцентрацию (возможно из-за обезвоживания из-за рвоты) и признаки воспаления, может быть и бактериального.
Задайте вопрос - где очаг инфекции, который собираются лечить линкомицином. Если сустав - то нужно подтверждение пункцией. До пункции и посева я бы не назначал антибиотики - можно "смазать" картину.

Такая страшная кровь была у моего папы, когда ему диагностировали рак:( Скажите пожалуйста!!!!! может мне пора уже бить тревогу и записываться на консультацию к гематологу???? или еще куда нибудь??? Я не понимаю что происходит!!!! Какой вообще диагноз у нас можно предположить???
Диагноз поможет установить пункция. В настоящий момент обращение к гематологу мне не кажется целесообразным.
Если "кардиоревматолог" будет продолжать занимать пассивную позицию - имеет смысл консультация хирурга-ортопеда.

Имеет ли смысл делать МРТ колена? что то даст мне эта процедура?
...
и вообще существуют ли еще какие ни будь анализы, котрорые мы не сделали ( кроме тех 4 синовиальной жидкости) которые могли бы прояснить картину и дать возможность установить точный диагноз?
Оценить необходимость МРТ затруднительно, прямых показаний Вы не описываете, но всегда остается возможность того, что на деле ситуация несколько отличается от той, которую Вы представляете.
Из визуализационных методик в настоящее время предпочтительным видится УЗИ +/- рентгенография сустава (в зависимости от клинических находок), возможно - сцинтиграфия сустава.
Наиболее ценное в диагностическом плане - исследование синовиальной жидкости. Все другие анализы значительно менее информативны.

у нас рвоты не было и обезвоживания тоже вроде не было:( попробую завтра настоять на пункции и записаться на УЗИ. Спасибо. из ваших комментариев я поняла, что в принципе анализ не такой уж критичный, как мне показалось. просто я "избалована" здоровым старшим ребенком и ситуация с коленом у младшей мне кажется ужасно страшной. еще раз большое спасибо за внимание:)

Снова здравствуйте. Не надолго выпала из процесса активного установления диагноза, т.к. Маруся снова заболела ОРВи. Был сильный насморк и кашель, температура поднималась до 37,8. Но фактически температура была только один день. может она и дальше поднималась, но наверное незначительно. Мы же принимаем диклофенак, а он обладает жарапонижающим эффектом. Заболели в пятницу 05.02., соответственно к ревматологу не попали на текущей неделе, собираемся завтра снова сдавать ОАК и вечером к врачу. Однако пришел анализ на антинуклеарные антитела. Вы будете смеяться, но его отправляли в Москву, потому что в Перми, как выяснилось его тоже не делают. По этому анализ пришел только сегодня утром. К сожалению, он не айс. результат 1,3 при референтном значении 0-1. Так что повышение есть. Хочется узнать, насколько существенное превышение нормы и что теперь делать дальше? может надо вообще в какую то другую сторону разворачиваться? кстати во время вот этой последней ОРВИ, колено припухало сильнее, а сегодня отек существенно меньше и я бы сказала, что даже меньше чем был на прошлой неделе ( до ОРВИ). Очень хочется понять, какие действия я могу еще предпринять? Колено по прежнему не доставляет ей никаких неудобств, не болит, движение сохранено в полном объеме. Подскажите пожалуйста, что делать дальше!!!!!

11.02. провели узи, Результат: при обследовании в прямой проекции в полости правого колленного сустава определяется густая жидкость, гипертрофии синовиальной оболочки не выявлено (показана пункция колленного сустава). Синовиальная оболочка утолщена, отечная. Контуры суставных поверхностей ровные, четкие. Суставная щель не сужена. Краевые остеофиты не определяются, Дегенеративных изменений эпифизов нет. Зоны роста лоцируются четко.
Толщина гиалинового хряща в области медиального и латерального мыщелков соответствуют возрастной норме, поверхность ровная, структура однородная. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколленика без особеностей.
Боковые связки: не изменены, под связками выпота нет, при функциональном тесте целостность волокон не нарушена. Мениски: признаков УЗИ патологии нет. При сканировании задних отделов сустава патологических изменений нет.
Заключение: синовиит правого коленного сустава.
На словах доктор сказал, что жидкости много и "сама она не уйдет, без пункции вы вряд ли обойдетесь".
Вопрос собственно, что нам предполагать при той картине которую мы имеем?
И еще существенный вопрос - если боли нет, обязательно ли продолжать прием диклофенака? К ревматологу идем в понедельник, предпринимать ли действия какие то до понедельника?

Уважаемая Klushka,
ситуация принципиально не изменилась.
По-прежнему наиболее ценным исследованием является анализ синовиальной жидкости. Необходимости пункции была вполне очевидна и до УЗИ, принципиально новых результатов при УЗИ не ожидалось, была подтверждена основная диагностическая гипотеза о наличии синовита.

Будьте добры, уточните метод исследования антинуклеарных антител (приведите скан анализа). Дело в том, что приличные методы дают результат в виде титра, например 1:40 или 1:160, а не какую-то странную дробь...

Думаю, что до выполнения пункции прием НПВС оправдан, несмотря на отсутствие болевого синдрома, конечно, при условии выполнения пункции в ближайшие дни.

Записалась на консультацию в детский клинико-диагностический кардиологический центр, наверное это последняя инстанция в нашем городе. если никаких сдвигов не будет - буду рассматривать варианты выезда на консультацию в другой город. Спасибо Вам за помощь и участие.

Сходила на консультацию:( Во-первых с пятницы отек увеличился заметно. за выходные по окружности на 2 см. Диагноз: синовиит правого колленного сустава неясной этиологии. Предложили сдать анализы: антитела на ЦМВ, ВПГ, сальмонеллез, иерсиниоз, хламидиоз, лямблии, опистархоз, токсоплазмоз + биохимию крови+ ревматоидный фактор. Практически с истерикой вырвала напрвление на пункцию. При этом место проведения пункции предложили ьвыбрать самостоятельно, потому как у них нет специалистов и лицензии. Типа они и из стационара детей отправляют в другую больницу на пункцию, вообще в другой район города. Так что завтра сдам на посев и если получится то на окрашивание. Доводы о том, что часть мы уже сдавали анализов типа хламидий, иерсиниоза, сальмонеллеза не поимели значение. Типа надо посмотреть в динамике.
Что касается "странного" анализа на аутоимунные антитела, то точное название его Антитела к ядерным антигенам (ANA) резкльтат 1,3 Ме/мл нормальное значение 0,0-1,0. Вот как то так. Уже очень хочется услышать от какого нибудь что-то более или менее внятное. Но теперь уже точно у нас в городе не от кого:(

Уважаемая Klushka,
давайте посмотрим на результаты исследования синовиальной жидкости.
Особого смысла в повторных исследованиях антител к разным возбудителям не вижу. Но если врач настаивает на динамике, можно согласиться...

Посмотрите на бланк анализа ANA - есть ли там упоминание метода "ИФА" или "иммуноферментный анализ"?

Спасибо большое за внимание к моей теме. Бланк стандартный, упоминаний про ИФА не сотдержит состоит из 3 колонок в первой название анализа, во второй значение с единицами измерения в третьей показатели нормы. Все. Вчера после пункции колено чуть уменьшилось в объеме, но за ночь объем восстановился:( И еще хотела уточнить такой аспект, в последнем анализе крови (его полностью я не приводила здесь) почти все показатели пришли в норму ( я имею ввиду лейкоциты, тромбоциты, нейтрофилы) Зато СОЭ еще выросло и теперь, вместо 36 составляет 40 мм\час. Чего то мне как то тревожно. Этот показатель вообще не принципиален? почему у нас на него никто не обращает внимание? И еще подскажите пожалуйста, а что я вляется основанием для госпитализации? И может ли что то теоретически дать в нашем случае госпитализация? Или все таки уместнее сдавать все анализы на дому? .

Спасибо большое за внимание к моей теме. Бланк стандартный, упоминаний про ИФА не сотдержит состоит из 3 колонок в первой название анализа, во второй значение с единицами измерения в третьей показатели нормы. Все.
Даже и не знаю, что сказать. Если это ИФА (а это скорее всего), то возможны ложноположительные результаты. В такой ситуации я бы рекомендовал исследование АНА иммунофлуоресцентным методом, и, ввероятно, также исследование анти-ДНК и антител к экстрагируемым ядерным антигенам.

Вчера после пункции колено чуть уменьшилось в объеме, но за ночь объем восстановился:(
Какой объем жидкости эвакуировали? Когда будут результаты анализа?

И еще хотела уточнить такой аспект, в последнем анализе крови (его полностью я не приводила здесь) почти все показатели пришли в норму ( я имею ввиду лейкоциты, тромбоциты, нейтрофилы) Зато СОЭ еще выросло и теперь, вместо 36 составляет 40 мм\час. Чего то мне как то тревожно. Этот показатель вообще не принципиален? почему у нас на него никто не обращает внимание?
Да, в общем, разницы между 36 и 40 мм/ч нет. Это просто индикатор воспаления.

И еще подскажите пожалуйста, а что я вляется основанием для госпитализации? И может ли что то теоретически дать в нашем случае госпитализация? Или все таки уместнее сдавать все анализы на дому? .
Если все сохраняется как Вы писали раньше
Колено по прежнему не доставляет ей никаких неудобств, не болит, движение сохранено в полном объеме то медицинских показаний к госпитализации нет. Госпитализируют при выраженном нарушении функции, генерализации артрита, необходимости активной терапии методами, не применяющимися амбулаторно. Иногда, госпитализируют с целью проведения обследований инвазивными методами.
А что, Вам предложили госпитализацию?

Нет, все что нам предложили я описала выше. Я просто боюсь упустить момент, когда уже надо что-то предпринимать, а мы все ходим хламидиоз пересдаем:( Знаете, как то не внушают оптимизма слова о том, что "нам не больно,потому что собственно сустав в процесс пока не вовлечен, а вот когдабудет вовлечен, тогда будет сопровождаться болью". Если у нас сустав не вовлечен,то что это вообще? При пункции эвакуировали примерно 7 мл. при этом хирург сказал, что он думал что будет больше,но "не идёт". по этому выдал на руки всего около 2 мл.,т.к думал что будет больше,но не получилось забрать. А первые 5 мл. видимо вылил? Поэтому хватило только на посев. Хотя я нашла лабораторию,где могут таки сделать микроскопию с окрашиванием,но материала не хватило:( Сдали во вторник, результат сказали не раньше чем через 7 дней будет, с учетом праздников - в следующую среду. Особенностью в этот разбыло то,что на повязке были следы крови,когда мы ее сняли, а в прошлый раз она была абсолютно чистая. Сама жидкость без крови. Видимо как то не очень удачно пунктировали:( Завтра идем к остеофтизиатору,чтобы он нам по своей части все исключил. Это видимо входит в стандартный план обследования? Нету у меня все таки понимания дальнейшего направления движения:( Спасибо Вам большое еще раз,за внимание и советы:)

Будьте добры, уточните метод исследования антинуклеарных антител (приведите скан анализа). Дело в том, что приличные методы дают результат в виде титра, например 1:40 или 1:160, а не какую-то странную дробь...


Я ездила сдавать на антинуклеарные антитела в Новосибирский институт клинической иммунологии, его рекомендовали, как один из самых прогрессивных по анализам центров. Так у меня бланк анализа точно такой же, как и у Klushka. 1,69 при норме 0-1. Про ИФА ничего не написано, а когда спрашивала, то никакого другого варианта, кроме этого, не предлагали....

И снова здравствуйте! Результаты посева пока не получили, зато получили на руки очередной ОАК, теперь СОЭ уже 56 мм.час. То есть занеделю увеличилось с 40 до 56. При этом какие бы то нибыло симптомы связанные с ОРВи прошли полностью. Ребенка вообще ничего не беспокоит. Кроме отека на ноге.Еще выбиваются из референтных значений Моноциты 0.68 10е9\л ( 0.08-0.4), эозинофилы 7.22% (0.5-50 и базофилы 1.21% (0.1-0.4). Еще указано в примечании анизохромия, гипохромия, полихроматофилы 0-1 п\з. Раньше такого не было. Как и предпалогалось ни герпеса ни токсаплазмоза. Общий белок, альбумин, СРБ, АСЛО, РФ - все в норме, значения принципиально не изменились относительно прошлого анализа. Дополнитольно сдали орозомукоид - получили 205 Мг\дл (норма 30-130). Он существенно выше нормы. при том что СРБ абсолютно нормальный теперь.(3 февраля был 10 при норме от 0 до 5, теперь 2). Почему такое несинхронное повышение этих показателей? Кроме того сдали методом ИФА антитела к мод.цитр. виментину результат 6.10 Ме\мл при норме от 0 до 20. Почему так стремительно растет СОЭ при отсутствии видимого ухудшения состояния? Чего мне вообще ожидать в такой ситуации? Очень переживаю!!! Может мне действительно нужно проконсультироваться у какого то специалиста альтернативного профиля? Может проблема не в суставе а в вообще в чем то другом? А сустав это просто побочный эффект? как вы считает? Из всего лечения у нас остался (впрочем и был) один диклофенак. Мы его уже пьем 19 дней, сколько еще можно продолжать? пожалуйста обратите внимание на мое сообщение и посоветуйте что-нибудь!!!!

Дополнитольно сдали орозомукоид - получили 205 Мг\дл (норма 30-130). Он существенно выше нормы. при том что СРБ абсолютно нормальный теперь.(3 февраля был 10 при норме от 0 до 5, теперь 2). Почему такое несинхронное повышение этих показателей?
Орзомукоид уже давно никто не смотрит, ибо диагностической ценностью практически не обладает. СОЭ - как мы уже писали - весьма неспецифический показатель и имеет множество причин для повышения. Заочно с ними не разберешся...
Кстати, выполнялось ли обследование на железодефицит?

Чего мне вообще ожидать в такой ситуации? Очень переживаю!!! Может мне действительно нужно проконсультироваться у какого то специалиста альтернативного профиля? Может проблема не в суставе а в вообще в чем то другом? А сустав это просто побочный эффект? как вы считает?
Возможности интернет-консультаций ограничены. Нужно смотреть и тестировать сустав, осматривать ребенка целиком, чтобы ответить на вопрос о "других причинах" артрита. К сожалению, складывается впечатление об отсутствии системного подхода в обследовании ребенка - думаю, Вам надо приложить усилия к поиску адекватного педиатра, который будет заниматься ребенком, а не коленом, СОЭ или чем-то еще отдельным.
Объективных данных о процессе внутри сустава, которые можно оценить через интернет, к настоящему времени почти нет - ни посева (пока), ни микроскопии. Поэтому решения клинические должны приниматься очным врачом.
Да, бывают ситуации, когда синовит является проявлением других заболеваний, но какова вероятность этого в Вашей ситуации заочно не определить.

Из всего лечения у нас остался (впрочем и был) один диклофенак. Мы его уже пьем 19 дней, сколько еще можно продолжать? пожалуйста обратите внимание на мое сообщение и посоветуйте что-нибудь!!!!
При необходимости НПВС могут приниматься довольно долго, но вот необходимость должен определить очный доктор.
Возможно, уже пора задумываться об обследовании в плане моноартикулярного варианта ЮХА...

Здравствуйте! Получили результат посева синовиальной жидкости - Рост микрофлоры не выявлен, также получили результат всех анализов, которые я упоминала выше - герпес, ЦМВ, токсоплазмоз, токсокра, описторхоз, лямблии, токсоплазма - все тупо отрицательное. Единственное что не отрицательное Антитела к хламидиям пневм. При этом имуноглобулинМ- отрицательно, а имуноглобулин Джи титр 1:10. Референтных значений бланк не содержит. Сходили на УЗИ сердца - все в норме, сходили к остеофтизиатору - данных за туберкулез нет. СНова 25.02.2010 сходили на УЗИ. Врач сказал что можно скопировать предыдущее описание от 11.02 т.к никакой динамики нет вообще ни в положительную ни в отрицательную сторону. К ревматологу, который нам все это назначил идем в понедельник. Что мне от нее хотеть? Вы сказали что пора задумываться об обследовании в плане моноартикулярного варианта ЮХА. Что должно включать в себя это обследование? И еще есть у меня подозрение, что нам предложат полечить хламидиоз, какие доводы я могу привести в пользу того, что антитела не лечат? или в нашем случае можно предполагать какую то связь? В декабре у нас тоже единственный положительный анализ был антитела к хламидиям имуноглобулин Джи, а А и М были отрицательные. Правда сдавали мы в другой лаборатории и там другие единицы измерения и значение было 8.6 при том что значение больше 1.1. трактовалось как "антитела обнаружены."
При этом сам ребенок внешне никак по прежнему не проявляет беспокойства относительно колена. Хотя с утра в течении первых 1-2 минут хождения стала заметна некоторая скованность в движениях ноги. Вот такая ситуация сложилась на сегодняшний день, как я понимаю все сданные нами анализы опять ничего не обнаруживают, кроме того, что какое то воспаление гдето есть. Что делать теперь?

К ревматологу, который нам все это назначил идем в понедельник. Что мне от нее хотеть?
Я думаю, хотеть оценки статуса всех суставов, а не только того колена, на которое Вы обращаете внимание, чтобы не пропустить вовлечение других суставов.

Вы сказали что пора задумываться об обследовании в плане моноартикулярного варианта ЮХА. Что должно включать в себя это обследование?
Я бы рекомендовал прицельное офтальмологическое обследование для исключения субклинического переднего увеита, с обязательным осмотром на щелевой лампе и биомикроскопией, исследование АНФ иммунофлуоресцентным методом (или хотя бы в другой лаборатории).
Кроме того, имеет смысл обследование на латентную целиакию - антитела к тканевой трансглутаминазе и все же дообследование на железодефицит (сывороточное железо + ОЖСС + ферритин).
Основное - прицельное динамическое наблюдение за состоянием всех суставов.

И еще есть у меня подозрение, что нам предложат полечить хламидиоз, какие доводы я могу привести в пользу того, что антитела не лечат?
Ну не знаю, зачем убеждать в этом врача - он(а) и сам(а) должны это знать... Антитела сохраняются долго после излечения инфекции, антибиотики эффективны только при наличии активной инфекции. Наличие активной инфекции можно подтвердить ПЦР, но не антителами.
IgG - признак иммунологической памяти, при активной инфекции высокими должны быть IgM.

Что делать теперь?
Вероятность полного выздоровления очень высокая в любом случае, поэтому важно не паниковать.
Ключевым является квалифицированное динамическое наблюдение. Необходимость и срочность дополнительных обследований можно решить только на очном приеме.

Подскажите пожалуйста, мне предлагают вместо АНФ сделать анализ, который называется Антитела к ДНК суммарные, его делают методом ИФА. Это тот же самый анализ?

Подскажите пожалуйста, мне предлагают вместо АНФ сделать анализ, который называется Антитела к ДНК суммарные, его делают методом ИФА. Это тот же самый анализ?
Нет, это совершенно другой анализ. Его делать не надо. Частота выявления анти-ДНК при ювенильных артритах очень небольшая и диагностического значения не имеет. АНФ при ювенильных артритах направлены к другим компонентам ядра, не к ДНК.

Спасибо большое за комментарии. Еще хотела уточнить у Вас один вопрос, который возник. Вчера после УЗИ врач сказал, что у них вообще детей с таким синовиитом стараются ограничить в движении, что бы обеспечить суставу максимальный покой. А мы скачем с веселым гиканьем. Насколько принципиально сохранение сустава в покое при том что природа синовиита все таки не связана с травмой?

Спасибо большое за комментарии. Еще хотела уточнить у Вас один вопрос, который возник. Вчера после УЗИ врач сказал, что у них вообще детей с таким синовиитом стараются ограничить в движении, что бы обеспечить суставу максимальный покой. А мы скачем с веселым гиканьем. Насколько принципиально сохранение сустава в покое при том что природа синовиита все таки не связана с травмой?
Сохранение активных движений сопровождается лучшими функциональными исходами, чем ограничение движений. Нет необходимости специально ограничивать подвижность ребенка, но все же следует избегать перегрузки и нефизиологичных нагрузок на сустав, такие как прыжки с высоты, длительно пребывание на коленях, на корточках и т.п.

Здравствуйте, снова хочу посоветоваться. Буду признательная за рекомендации. В общем мы посетили ревматолога со всеми нашими чудесными анализами из негатива только СОЭ, которое за неделю стало чуть меньше, то есть с 56 уменьшилось до 50 и титры к хламидиям 1:10. Оценка такова- данных за какое то ревматологическое заболевание однозначно нет. ТО есть это реактивный синовиит, неизвестной природы. А раз природа неизвестна, надо исключить бактериальную инфекцию. Нам предложена госпитализация. Мы в принципе согласились, но процедура это не скорая и в лучшем случае призойдет к середине следующей недели. Я спросила, какой вариант лечения нам будет предложен после госпитализации, и не можем ли мы его начать сейчас. Выяснила, что лечение будет следующее: цефатоксим 2 раза в день от 7 до 10 дней + магнит+фонофорез+ диклофенак. По окончанию антибиотикотерапии в условиях стационара мы снова пересдадим все инфекции + иммунограмму+ рентген. Я так поняла что иного варианта нет. Если я откажусь от антибиотиков с мотивировкой отсутствия в посеве хоть чего-нибудь, мне предложат пройти на выход. С другой стороны, если антибиотики неизбежны, зачем мне ждать госпитализации, когда я могу их начать ставить уже сейчамс и сэкономить время тем самым (назначение у меня есть в карте)? Как вы считаете, насколько оправданно в наем случае назначение антибиотиков? И если уж их неизбежать не надо ли дополнитьельно принимать какие то препараты, помнится мне в моем детстве (когда еще было время предаваться болезням) всегда одновременно с антибиотиками выписывали нистатин. Очень жду ВАшего совета, потому как время идет, а изменений нет. Ни в ту ни в другую сторону:( Мы уже ровно месяц диклофеначим ребенку и на этом вообще все и заканчивается:( Заранее спасибо за помощь и внимание.

Как вы считаете, насколько оправданно в наем случае назначение антибиотиков?
Совершенно не оправдано.

И если уж их неизбежать не надо ли дополнитьельно принимать какие то препараты, помнится мне в моем детстве (когда еще было время предаваться болезням) всегда одновременно с антибиотиками выписывали нистатин.
Нет никакого смысла профилактически принимать противогрибковые средства одновременно с антибиотиком.

Мы уже ровно месяц диклофеначим ребенку и на этом вообще все и заканчивается :(
Я не вижу в этом ничего особенно плохого. Возможно, я бы предпочел не диклофенак, а более безопасный ибупрофен.

Здравствуйте! Получили направление на госпитализацию на 12.03.2010. В направлении написано - для уточнения диагноза. Как я поняла уточнение диагноза будет заключаться в очередной по кругу пересдаче всех анализов, и потому не вызывает у меня энтузиазма, особенно принимая во внимание, что в кардиологии нет технической возможности делать никакие манипуляции с коленом. А пока мы "наблюдаем" течение "своими силами". Сегодня вот например мы сходили снова на УЗИ в другую клинику, и получили новое заключение, отличающееся от предыдущего. а именно: в заключении написано УЗ-признаки гипертрофического синовита правого коленного сустава. Врач сказал, что жидкости полно и это связано с тем, что "на локальных участках визиализируются ворсины синовиальной оболочки до 1,4 см" при этом норма - 0,3 см.Настоятельно рекомендовал артроскопию с биопсией синовиальной оболочки и уточнением диагноза гистологически. Очень хочется понять, насколько быстрый и достоверный ответ даст биопсия синовиальной оболочки? Стоит ли мне пытаться добиться проведения этой процедуры, ил возможно все таки получение диагноза и адекватного лечения иными способами. АНФ будем пересдавать завтра. И да, исследование на железо, которое Вы рекомендовали мы выполнили - ферритин 63,8 нг/мл ( 15,0-98,0), железо 9,6 мкмоль/л (9,0-21,5), трансферрин 254,0 Мг/дл (200,00-360,00). Так что все в пределах нормы. С чем по вашему может быть связано такое утолщение синовиальной оболочки и для какого заболевания это характерно? Помогите пожалуйста!

Сегодня вот например мы сходили снова на УЗИ в другую клинику, и получили новое заключение, отличающееся от предыдущего. а именно: в заключении написано УЗ-признаки гипертрофического синовита правого коленного сустава. Врач сказал, что жидкости полно и это связано с тем, что "на локальных участках визиализируются ворсины синовиальной оболочки до 1,4 см" при этом норма - 0,3 см.Настоятельно рекомендовал артроскопию с биопсией синовиальной оболочки и уточнением диагноза гистологически. Очень хочется понять, насколько быстрый и достоверный ответ даст биопсия синовиальной оболочки? Стоит ли мне пытаться добиться проведения этой процедуры, ил возможно все таки получение диагноза и адекватного лечения иными способами.
Очень сложно комментировать исследование, которого не видел.
Судя по тому, что была предложена артроскопия с биопсией, врач предположил очень (крайне) редкое у детей заболевание под названием пигментный виллонодулярный синовит. Однако, это заболевание практически всегда сопровождается геморрагическим синовитом, т.е. синовиальная жидкость содержит кровь, видимую визуально. По Вашим ранним описаниям крови в синовиальной жидкости не было.
[Снова приходится говорить о ценности анализа синовиальной жидкости в установлении диагноза...]
С тактической точки зрения одного УЗИ недостаточно для принятия решения о такой инвазивной процедуре, как артроскопия.
Если клинические подозрения на гипертрофический синовит сохраняются, то имеет смысл выполнения МРТ до проведения инвазивных процедур. Оптимально проведение МРТ с контрастом гадолинием, но гадолиния в РФ не найдешь днем с огнем.

И да, исследование на железо, которое Вы рекомендовали мы выполнили - ферритин 63,8 нг/мл ( 15,0-98,0), железо 9,6 мкмоль/л (9,0-21,5), трансферрин 254,0 Мг/дл (200,00-360,00). Так что все в пределах нормы.
А ОЖСС сделали?
Ферритин является воспалительным реактантом и в ответ на синовит может быть завышеным. По ОЖСС можно было бы оценить вероятность того, что ферритин повышен из-за воспаления. Несколько обнадеживает, что нет очень высокого ферритина, часто наблюдаемого при системных артритах.

Исходя из эндемичности региона проживания по Лайм-боррелиозу, имеет смысл выполнения обследования на Лайм-боррелиоз (вначале кровь на антитела методом ИФА, если результат положительный - подтверждение иммуноблотингом).

Как я поняла из вашего предыдущего ответа, ферритин повышается при системных артритах - у нас он вообще не повышен, значит можно не волноваться. Что касается ОЖСС - то в клинике сказали, что этот анализ теперь назвается трансферритин и заменили его. Так что когда мы сделалаи трансферритин, мы полагали что это ОЖСС. Ведь "замену" предлагает врач и у меня и мысли не было усомниться в том что это соверешенно разные анализы.
"пигментный виллонодулярный синовит" такие слова и близко не звучали во время УЗИ, наоборот джокторо сказал что такая гипертрофия оболочки очень характерна для ревматологических заболеваний, и сказал что гистология позволила бы однозначно поставить диагноз. А так как мы уже второй месяц как собираем разные анализы а определенности нет, я и хотела понять, что предпочтительнее. СДелать эндосокпическую артроскопию и гистологию потом или не вмешиваться в сустав. Просто очень хочется определенности иадекватности в лечении. Есть ощущение что 20 уколов цефотоксима не сильно продвинут нас в решении проблемы. Постораемся сегодня в другой клинике сдать именно ОЖСС и лайм-борелиоз. Так же есть вопрос про МРТ. ВЫ немогли бы правильное и полное наименование процедуры назвать, чтобы я его сделала до госпитализации. Как то у меня с нашими "лечащими" врачами не свопадает оценка ситуации, видимо. Я готова сделать максимум исследований в максимально короткие сроким, а у них какая то "выжидательная тактика", а чего ждем - абсолютно не понятно. У меня ребенок с эттой тактикой абсолютно выпал из нормального круга жизни, в садик мы не ходим, т.к. СОЭ не позволяет нас списать, уже месяц сидим дома, на горки - катки не ездим, т.к. боимся травмировать колено. А хочется ведь нормальной жизни для ребенка. Еще раз огромное спасибо за помощь и советы.

И еще один уточняющий вопрос, если позволите. ДАст ли нам что нибудь Компьютерная томография сустава? Узнавала про проведение МРТ, мне сказали что ребенка в возрасте 3 лет на МРТ не возьмут, посокльку удержать его неподвижно в теечние все процедуры нет никакой возможности, длительность ее минимум 20 минут. Надо отключать медикаментозно, но такую услугу у нас не оказывают (МРТ у нас всего в 3 клиниках делают). А КТ делают существенно быстрее (2-3 минуты), что в общем представляется реальным. Вопрос только в том, даст ли нам что-то такое исследование, потому как не хочется делать его в пустую (все таки 2000 рублей) Заранее спасибо за рекомендации.

Как я поняла из вашего предыдущего ответа, ферритин повышается при системных артритах - у нас он вообще не повышен, значит можно не волноваться. Что касается ОЖСС - то в клинике сказали, что этот анализ теперь назвается трансферритин и заменили его.
Действительно, трансферрин и ОЖСС родственные анализы, потребности делать лишний анализ нет - даже с учетом возможного повышения ферритина похоже нарушений обмена железа нет и все параметры укладываются в норму для детей (спасибо Dr.Vad за подсказку).

"пигментный виллонодулярный синовит" такие слова и близко не звучали во время УЗИ, наоборот джокторо сказал что такая гипертрофия оболочки очень характерна для ревматологических заболеваний, и сказал что гистология позволила бы однозначно поставить диагноз.
В таком случае, я не понимаю этого врача... При подозрении на ювенильный хронический артрит артроскопия не нужна, биопсия неспецифична и не позволит провести дифференциальную диагностику.

А так как мы уже второй месяц как собираем разные анализы а определенности нет, я и хотела понять, что предпочтительнее. СДелать эндосокпическую артроскопию и гистологию потом или не вмешиваться в сустав.
Пока я не могу из Ваших сообщений увидеть достаточных оснований для артроскопии и биопсии. Это инвазивное вмешательство, для которого должны быть веские основания.
Но, боюсь, без нормального анализа синовиальной жидкости обойтись не получится...

Так же есть вопрос про МРТ. ВЫ немогли бы правильное и полное наименование процедуры назвать, чтобы я его сделала до госпитализации. Как то у меня с нашими "лечащими" врачами не свопадает оценка ситуации, видимо. Я готова сделать максимум исследований в максимально короткие сроким, а у них какая то "выжидательная тактика", а чего ждем - абсолютно не понятно.
Я думаю, в выжидательной тактике есть и свои положительные стороны. Наиболее опасное неотложное состояние - септический артрит - был исключен. Есть большая вероятность спонтанной ремиссии, поэтому выжидательная тактика вполне оправдана.
Важно, чтобы обследование не было хуже самой болезни.

У меня ребенок с эттой тактикой абсолютно выпал из нормального круга жизни, в садик мы не ходим, т.к. СОЭ не позволяет нас списать, уже месяц сидим дома, на горки - катки не ездим, т.к. боимся травмировать колено. А хочется ведь нормальной жизни для ребенка.
Какое отношение СОЭ имеет к садику? Но это риторический вопрос...

ДАст ли нам что нибудь Компьютерная томография сустава?
РКТ позволяет оценить костные ткани, но плохо показывает мягкотканные структуры, такие как синовиальная оболочка. Поэтому РКТ очень полезна при подозрении на повреждение костей травматического и другого генеза, но при артритах часто не дает нужных сведений. Заменить МРТ рентгеновской КТ не получится.
Но, честно говоря, и необходимость МРТ в Вашем случае нельзя считать установленной.

А рентген, обычный рабоче-крестьянский показывает что-нибудь кроме костей? Просто нам сказали, что после госрпитализации 100% будут повторять рентген, т.к. он у нас был сделан в самом начале декабря. Видимо целью будет отследить не началось ли повреждение кости? В таком случае КТ более информативно чем рентген, или разницы никакой? Просто если я сделаю КТ удастся ли мне тогда отбояриться от рентгена? Или уже не торопить события действительно а ждать рентген в больнице? А СОЭ связано с садиком на прямую - при таком результате анализа нам сказали что не спишут в садик однозначно, а без справки от врача в садик не берут:( Вот мы и зависаем дома уже месяц:(

А рентген, обычный рабоче-крестьянский показывает что-нибудь кроме костей? Просто нам сказали, что после госрпитализации 100% будут повторять рентген, т.к. он у нас был сделан в самом начале декабря. Видимо целью будет отследить не началось ли повреждение кости? В таком случае КТ более информативно чем рентген, или разницы никакой?
Рентген также демонстрирует костные структуры.
Не думаю, что имеет смысл выполнять КТ вместо рентгенографии.

Просто если я сделаю КТ удастся ли мне тогда отбояриться от рентгена? Или уже не торопить события действительно а ждать рентген в больнице?
Во-первых, лучевая нагрузка при КТ много больше рентгенографии.
Во-вторых, действительно нет смысла торопить события.

Здравствуйте, получили результаты последних анализов.

anti-Borrelia burg. IgG <5 Ед/мл (< 10 - отрицательно)
Антинуклеарные антитела ОТРИЦАТ.
Гематокрит 32.8 % (32.0 - 42.0)
Гемоглобин 10.7 г/дл * (11.0 - 14.0)
Эритроциты 4.12 млн/мкл (3.70 - 4.90)
MCV (ср. объем эритр.) 79.6 фл (73.0 - 85.0)
MCH (ср. содер. Hb в эр.) 26.0 пг (25.0 - 31.0)
МСHС (ср. конц. Hb в эр.) 32.6 г/дл (32.0 - 37.0)
Тромбоциты 430 тыс/мкл ПРОВЕРЕНО ПО МАЗКУ * 150 - 400
Лейкоциты 7.08 тыс/мкл (5.50 - 15.50)
Нейтрофилы (общ.число) 47.5 % (33.0 - 61.0)
Лимфоциты 39.7 % (33.0 - 55.0)
Моноциты 7.1 % (3.0 - 9.0)
Эозинофилы 5.1 % (1.0 - 6.0)
Базофилы 0.6 % (< 1.0)
СОЭ (по Вестергрену) 36 мм/ч * (< 10)
Сдавали эти анализы в ИНвитро. Хочется узнать 2 момента. То что Антинуклеарные антитела не обнаружены - это обнадеживает? И то что СОЭ за 2 недели все таки снизилось с 56 до 36 пунктов - это хоть о чем то положительном свидетельствует? или между 56 и 36 нет принципиальной разницы?
Еще я хотела уточнить, как вы лично относитесь к физпроцедуре "магнит"? Это мертвому припарка или какой то эффект от этого может быть? Спасибо Вам за внимание, которое Вы проявляете к моей теме. Вы очень и очень меня выручаете.
Я Вам безмерно благодарна!

Антинуклеарные антитела не обнаружены - это обнадеживает?
В какой-то степени - да.
Но ювенильный артрит может быть и АНА-отрицательным, поэтому нельзя сказать, что ювенильного артрита точно нет.
Смотрел ли Вашего ребенка прицельно офтальмолог?

И то что СОЭ за 2 недели все таки снизилось с 56 до 36 пунктов - это хоть о чем то положительном свидетельствует? или между 56 и 36 нет принципиальной разницы?
Если в следующем анализе будет отмечена такая же динамика снижения, то это будет говорить о стихающей островоспалительной реакции. Небольшой тромбоцитоз в данном анализе говорит о том, что острофазовый ответ еще имеет место быть.

Еще я хотела уточнить, как вы лично относитесь к физпроцедуре "магнит"? Это мертвому припарка или какой то эффект от этого может быть?
Есть только одна публикация по эффектам магнитотерапии при ювенильном артрите, и она из... России. Качество исследования удручающее, хотя количество пациентов довольно большое. Однозначных выводов об эффективности сделать невозможно. Эта процедура не рекомендуется ни одной профессиональной ассоциацией для детей с артритами.
Я бы рекомендовал до установления однозначного диагноза НИКАКИЕ аппаратные физиотерапевтические методики не применять.

К офтальмологу идем 09.03. так что все Ваши рекомендации выполняем;)

Итак, посетили офтальмолога. Острота зрения на оба глаза - 0.95. Глазное дно - ДЗН физиологической окраски, границы очерчены. Сосуды a:в=1:1.5-2.0. Артерии расширены, слабого наполнения, вены расширены и умерено полнокровны. Сетчатка физ. окраски, без патологических очагов. Отмечается небольшое перераспределение пигмента по периферии. QU спокойные. Коньюктива век и глазных яблок чистая, патологического отделяемого нет. Роговица прозрачная. Радужка структурная. Зрачок круглый в центре. Хрусталик и стекловидное тело прозрачные.
Скиаскопическое исследование: OD H 2.0 OS H 2.0
Клинический диагноз: группа риска по миопии. Признаки дистонии сосудов сетчатки. Доктор очень удивилась, что ребенка не беспокоят головные боли, что он спокойно спит ночью и не отличается снохождением и сноговорением, что он не капризничает без причины и не отличается быстрой утомляемостью. По ее мнению с такими сосудами нам прямая дорога к неврапотологу. Не знаю правда зачем нам к нему идти, на мой взгляд у меня по этой части совершенно здоровый ребенок. Зато по интересующему меня вопросу (признаки увеита) сказала что у нас все абсолютно спокойно и никаких даже минимальных признаков она не отмечает. ЭТо наверное хорошо?

ЭТо наверное хорошо?
Хорошо.

ЗДравствуйте. Нас все таки госпитализировали:(В связи с этим у меня возник ряд новых вопросов. Во-первых СОЭ снова полднялось до 54, лейкоциты 8,6. БИохимию мы тоже сдали , но результаты я пока не видела. Буквально с пятницы стремительно ухудшилось сотояние ноги. Утренняя скованность продолжатеся более часа. при ходьбе она ногу теперь не разгибает, старается наступать на носочек только. Заведующая сказал что она теперь ставит ногу неправильно, чтобы комфортно было и через это дело у неее второй сустав (голеностопный, да7 косточка на ноге с внутренней стороны тоже подвергается деформации). Короче сказала, что у нас все таки вероятен ювенильный ревматоидный артрит( несмотря на отрицательный результат всех специфических анализов ( ревмофактора, антинуклеарные антителе, антитела к виментину). Видимо это потому что унас есть 3 признака, которые встречаются в стандартной классификации артритов: продолжительность более 3 месяцев, скованность по утрам , выпот. И лечить нас будут соответственно - дексаметазон + плаквенил. При этом диклофенак остается + добавили трентал и аспоркам. У меня есть несколько вопросов, и я очень прошу Вас на них ответить.
1. Если наш артрит все таки реактивный, он на это лечение даст реакцию?
2. Если наш артирти все таки ревматоидный бывают ли периоды, когда сустав не отечный? То есть возвращается ли нога хоть когда нибудь в нормальное состояние или нет?
3. Дексаметазон - это препарат который принимают только во время острой фазы? какова обычная продолжительность назначения данного препарата? ( вынуждена обращаться к Вам, т.к наши лечащие врачи на все вопросы отвечают крайне туманно - посмотрим, увидим и т.д.
4. Если дексаметазон это препарат именно влияющий на снятие острой фазы не является ли более предпочтительным внутрисуставное введение дипроспана?
5.Каким образом все таки можно окончательно подтвердить диагноз "ревматоидный"? Просто ждать, когда наберется побольше признаков? И ставят ли этот диагноз окончательно при отсутствии положительных анализов, про которые я выше писала?
6. Ну и последний на данном этапе вопрос. Может ли климат каким то образом повлиять на проявление и течение такой болезни? Может быть стоит в ерьез рассматривать вариант смены региона проживания на что-то более теплое? Ростов, Воронеж, Волгоград?
Вы меня очень обяжете если ответите, откровенно говоря я просто в шоковом состоянии и не знаю что дальше делать:(

Я ошиблась в сообщении выше гормональный препарта называется "преднизалон" а не дексаметазон. И еще хотелось бы услышать Ваше мнение по поводу целесообразности применять биологические препараты. Я прочитала, что их назначают, когда предшествующая терапия не дает эффекта в течение 6-12 месяцев. Сдерживающим фактором является их высокая цена. Я имею ввиду инфликсимаб, поскольку он единственный зарегистрирован на территории РФ. Имеет ли смысл так сказать в превентивных мерах применять этот препарат? Может не логично ждать допустим 6 месяцев, чтобы убедиться, что предложенная терапия не действует, а сразу обратиться к более мощному и современному способу лечения? Что вы думаете по этому поводу? Мы были бы готовы приобрести такой препарат, если есть смысл в его применении, в данном случае цена не играет роли.

1. Если наш артрит все таки реактивный, он на это лечение даст реакцию?
Придется рассказать, о противоречиях в терминологии ювенильных артритов. Исторически сложилось так, что параллельно существуют несколько названий для хронических артритов у детей - это "ювенильный ревматоидный артрит" (ЮРА), "ювенильный идиопатический артрит" (ЮИА), "ювенильный хронический артрит" (ЮХА). Во многом эти термины пересекаются и синонимичны. ЮРА, пожалуй, наиболее неудачный термин, так как проводит аналогию с ревматоидным артритом. ЮРА - это совершенно другое заболевание, это НЕ ревматоидный артрит. Поэтому многие считают предпочтительным термины ЮИА и/или ЮХА, чтобы не возникало терминологической путаницы.
В ситуации вовлечения одного коленного сустава имеет смысл говорить об "олигоартрите".

Не совсем понял о какой реакции на лечение Вы спрашиваете. Если об ответе - то да, противовоспалительная терапия дает эффект как при реактивном, так и при идиопатическом артрите.

2. Если наш артирти все таки ревматоидный бывают ли периоды, когда сустав не отечный? То есть возвращается ли нога хоть когда нибудь в нормальное состояние или нет?
При олигоартрите без увеита прогноз достаточно хороший. Даже без лечения бывают спонтанные ремиссии, но если не лечить, то в 50-60% могут быть остаточные ограничения функции. Активное лечение значительно улучшает прогноз.

3. Дексаметазон - это препарат который принимают только во время острой фазы? какова обычная продолжительность назначения данного препарата? ( вынуждена обращаться к Вам, т.к наши лечащие врачи на все вопросы отвечают крайне туманно - посмотрим, увидим и т.д.
Глюкокортикоиды (преднизолон или дексаметазон) должны применяться в минимально возможной дозе минимально возможное время. При ранних олигоартритах (а у Вашего ребенка именно ранний олигоартрит) системные глюкокортикоиды не являются средствами выбора. Но если по каким-то причинам было принято решение их назначить, то срок их назначения не рекомендуется свыше нескольких (4-6) недель.

4. Если дексаметазон это препарат именно влияющий на снятие острой фазы не является ли более предпочтительным внутрисуставное введение дипроспана?
Вы правы, при раннем олигоартрите предпочтительной тактикой считается именно внутрисуставное введение глюкокортикоидов. Наиболее применим у детей не бетаметазон (дипроспан), а триамцинолон (кеналог и др.).

5.Каким образом все таки можно окончательно подтвердить диагноз "ревматоидный"? Просто ждать, когда наберется побольше признаков? И ставят ли этот диагноз окончательно при отсутствии положительных анализов, про которые я выше писала?
Надо учитывать разногласия в терминологии, которые я указал в ответе на 1-й вопрос.
Возможно поставить диагноз ювенильного идиопатического артрита при отсутствии каких-либо лабораторных маркеров, только по клинической картине. Подчеркну еще раз - ювенильный артрит НЕ является ревматоидным артритом (даже если педиатры продолжают называть его ЮРА).
С клинической точки зрения целесообразно уже сейчас выставить ювенильный идиопатический артрит, олигоартикулярный вариант, ранней стадии (если, конечно, исключены другие причины выпота в сустав, а это первоочередная задача очных врачей) - это обеспечит активное лечение, которое значительно улучшает прогноз. Не надо бояться диагноза, диагноз это не приговор.

6. Ну и последний на данном этапе вопрос. Может ли климат каким то образом повлиять на проявление и течение такой болезни? Может быть стоит в ерьез рассматривать вариант смены региона проживания на что-то более теплое? Ростов, Воронеж, Волгоград?
Нет данных о том, что климат влияет на течение артрита.
Но нелекарственные средства лечения очень важны. В первую очередь - это обучение способам защиты суставов и лечебная физкультура.

И еще хотелось бы услышать Ваше мнение по поводу целесообразности применять биологические препараты. Я прочитала, что их назначают, когда предшествующая терапия не дает эффекта в течение 6-12 месяцев. Сдерживающим фактором является их высокая цена. Я имею ввиду инфликсимаб, поскольку он единственный зарегистрирован на территории РФ. Имеет ли смысл так сказать в превентивных мерах применять этот препарат? Может не логично ждать допустим 6 месяцев, чтобы убедиться, что предложенная терапия не действует, а сразу обратиться к более мощному и современному способу лечения? Что вы думаете по этому поводу?
При раннем ювенильном олигоартрите без увеита применение анти-ФНО препаратов нецелесообразно (даже несмотря на то, что сейчас в РФ зарегистрированы и другие, кроме инфликсимаба, ингибиторы ФНО). Баланс пользы/риска этих препаратов в ситуациях, аналогичных Вашей, не изучен, существует большая вероятность того, что риски значительно перевешивают пользу.

Большое спасибо за быстрый и подробный ответ. Но, как это водится каждый ответ пораождает новый вопрос. в частности меня пока больше всего пугает именно Преднизалон, может потому что у него самые очевидные тяжелые побочные эффекты. 4-6 недели это с учетом постепенной отмены? Или 4-6 недели полная доза а потом постепенная отмена? Бывают ли случаи, когда сустав не дает положительного ответа на преднизалон несмотря на 4-6 недели применения? Еще хотелось бы спросить про синдром кушинга, во всех ли случаях применения преднизалона он возникает? Я понимаю, что замучила Вас, и скорее всего Вам не понятно, почему я не могу задать эти вопросы лечащему врачу. Но я их задаю, однако не получаю внятного и однозначного ответа. Большое спасибо за внимание:)

Здравствуйте снова! Очень прошу вас ответить по возможности вот на какой вопрос или дать мне ссылку где прочесть, ибо я сама ничего утешительного не нашла. Вы писали:
"Глюкокортикоиды (преднизолон или дексаметазон) должны применяться в минимально возможной дозе минимально возможное время. При ранних олигоартритах (а у Вашего ребенка именно ранний олигоартрит) системные глюкокортикоиды не являются средствами выбора. Но если по каким-то причинам было принято решение их назначить, то срок их назначения не рекомендуется свыше нескольких (4-6) недель."
Нам все таки назначили преднизалон, несмотря на мои уговоры обойтись местным применением. Ответ был очень жесткий, Заведующая предполагает именно ЮРА а тактика его лечения определенная, а кому не нравится - выход там. То есть в дискуссию со мной вступать, как вы понимаете никто не стал. Короче мы его начали пить по 15 мг в день (вес ребенка 15.5 кг.), мне конечно может и показалось, но я заметила изменения практически на следующий день, а именно, если накануне в сидячем положении с вытянутыми вдоль дивана ногами в расслабленном состоянии у меня между сидением и ногой в области коленка легко помещался кулак, и выпрямить ногу дальше она не давала, то сегодня только ладонь + она перестала вставать на пальцы и при ходьбе опирается на ступню целиком.
Если вы говорите что продолжительность приема желательно не должна превышать 6 недель, эти 6 недль должны включать и период отмены тоже? И какая схема отмены в таком случае предлагается? Потому что мне сказали, что минимум - это полная доза 2 месяца, а потом постепенная отмена и при этом поддерживающая доза 5 мг не менее 6 месяцев. Я прикинула по стандартной схеме отмены (встречающейся в интернете) при самом интенсивном варианте снижения дозировки 1 раз в 5 дней на 5 мг. мы выйдем если повезет к 25.06 а потом должны будем 6 месяцев принимать 5 мг??????При этом с 5 мг до 0 при стандартной форме по 1/8 в 1,5 месяца это еще год????????? Это значит общий срок приема будет более полутора лет????? Что за это время станет с моим ребенком?????????
буду очень признательна Вам если вы мне подскажете как отменябют преднизалон при кратковременном его применении у детей о котором вы говорили? Просто что бы у меня были хоть какие то аргументы в разговоре с лечащим врачом.

Нам все таки назначили преднизалон, несмотря на мои уговоры обойтись местным применением

Дальше я просто буду цитировать "Клинические рекомендации. Ревматология / под ред Е.Л. Насонова. - М:ГЭОТАР-Медиа, 2008" (страницы 120-140). Книгу легко найти в рунете.

Решение о назначении ребенку с ЮРА пероральных ГК (глюкокортикоидов)должно быть тщательно взвешенным и учитывать наличие у больного ярких системных проявлений, высокой персистирующей активности, недостаточного эффекта от НПВП и внутрисуставного и/или внутривенного введения ГК.
...
В случае назначения ГК доза преднизолона не должна превышать 0,2-0,5 мг/кг/сут, а суточная доза 15 мг.
...
Максимальную дозу ГК следует принимать не более месяца после достижения ремиссии. В дальнейшем дозу ГК постепенно снижают до поддерживающей по схеме, с последующей их отменой.
...
Скорость снижения дозы ГК зависит от исходной суточной дозы.
...
Обеспечить быстрое достижение необходимого терапевтического эффекта без неблагоприятных последствий терапии могут внутривенный и внутрисуставной пути введения ГК.
...
Локальная терапия ГК - эффективная альтернатива пероральному приему преднизолона у больных системным ЮРА с нетяжелыми системными проявлениями.

Еще одна книга, доступная в сети:

ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ
Под общей редакцией проф. В.Ф.Коколиной и проф. А.Г.Румянцева ТОМ III
Кардиология и ревматология детского возраста.
М.:ИД Медпрактика-М, 2004, 744 с.

От применения ГК для перорального приема у детей целесеообразно воздержаться.
Показанием к их назначению является абсолютная неэффективность
альтернативных путей введения ГК...
Максимальная доза преднизолона должна приниматься не больше месяца
...
Не рекомендуется назначать преднизолон, даже в низких дозах, детям до 5 лет
(стр. 548-549)

И еще одна цитата:

"Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан"
(утв. ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1) (ред. от 18.10.2007) (с изм. и доп., вступающими в силу с 01.01.2008)

Статья 30. Права пациента
При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:
...
2) выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
...
4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
...
8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ;


Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.
...
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ.

Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

При краткосрочном приеме системных глюкокортикоидов не развивается угнетения надпочечников и если продолжительность приема ГК была менее 7-10 дней, их возможно отменить сразу, без постепенного уменьшения дозы.
При развитии клинического эффекта ГК можно (и нужно) сразу титровать вниз. Примерное правило титрования дозы ГК - снижение на 10% от предшествующей дозы каждые 5-7 дней.

Большое спасибо!!!!! Я так понимаю если за неделю у нас отек спадет полностью и подвижность сустава востановится в полном объеме - я должна потребовать отмены ГК? Либо начала снижения дозы? В случае если мне будет отказано, и предложено принимать не менеее 2 месяцев в максимальной дозе, как мне пока намекают - что я могу предпринять? Я вообще в ужасных метаниях, с одной стороны мы уже подписались на лечение в этой больнице и в случае нового обострения нам все равно идти то больше некуда!!! Господи!!!! ну почему я не пошла в мединститут после школы как об этом мечтали мои родители!!!!! Я очень Вам благодарна за ссылку на источники, я вчера тоже нашла схему отмены , кот. предлагала проф. Белоконь Н.А. не знаю кто это, но видимо авторитет в области ревматологии, если что буду ссылаться и на нее тоже. Одно плохо, врачи крайне не любят, когда им перечат.:( У меня вопрос наверное сейчас к Вам не свосем медицинский, а чисто человеческий, но все равно вы мне ответте, если сможете, пожалуйста! Если мне откажут в быстрой отмене ГК, что мне делать??? Я понимаю, что вопрос такой не корректный, но тем не менее, может Вы посчитаете возможным на него ответить, зная реалии современной медицины так сказать с другой от меня стороны?? Очень-очень вам благодарна за внимание и подробные ответы!!!!

Я так понимаю если за неделю у нас отек спадет полностью и подвижность сустава востановится в полном объеме - я должна потребовать отмены ГК? Либо начала снижения дозы? В случае если мне будет отказано, и предложено принимать не менеее 2 месяцев в максимальной дозе, как мне пока намекают - что я могу предпринять?
...
Если мне откажут в быстрой отмене ГК, что мне делать??? Я понимаю, что вопрос такой не корректный, но тем не менее, может Вы посчитаете возможным на него ответить, зная реалии современной медицины так сказать с другой от меня стороны??
Вы являетесь представителем интересов своего ребенка и делаете все возможное для обеспечения и улучшения здоровья дочери. Поэтому, конечно, при развитии отчетливого улучшения необходимо четко и ясно обсудить с лечащим врачом снижение дозы и/или отмену системных глюкокортикоидов. На любое вмешательство должно быть Ваше информированное согласие. Врач должен убедить Вас в необходимости и безопасности предлагаемого вмешательства. Невозможно вопреки Вашему мнению и желанию насильственно продолжать лечение глюкокортикоидами.
Обычно подробного и предметного разговора с врачом бывает достаточно. Имеет смысл задать примерно такие вопросы:
- в каких случаях (предполагается - исследованиях) требуется назначение данного лечения и насколько Ваш случай соответствует характеристикам пациентов, для которых такое лечение эффективно;
- какие побочные эффекты возможны и какова их вероятность;
- что планируется предпринять для предотвращения побочных эффектов;
- как будет оцениваться эффективность лечения;
- какие мероприятия планируются в случае хорошей и плохой эффективности лечения.
Если в результате беседы врач убедит Вас в необходимости продолжить прием системных ГКС - Вы дадите согласие на продолжение. Если нет - Вы скажете, что не даете согласия на продолжение такого лечения. Как согласие, так и несогласие целесообразно оформлять в письменном виде (информированное согласие или информированный отказ).
Помните, что именно лечащий врач отвечает за все терапевтические решения и обсуждать тактику следует с ним.

Если в результате отказа воспоследуют указания на дверь отделения, то имеет смысл письменное подробное обращение в орган управления здравоохранением Вашего региона с просьбой направления для дальнейшего лечения в специализированный центр следующего уровня (регионального или федерального).

Снова здравствуйте. Пожалуйста разъясните мне что такое "выраженный клинический эффект", который позволяет разговаривать об отмене (уменьшении) дозы ГК? Вот если после 2 дней приема у нас восстановилась подвижность сустава примерно до 95 % от здорового, отек тоже спал заметно, но не до нуля. Если раньше разница со здоровой ногой у нас была в райне 2 см по окружности над коленом и по центру колена тоже, то теперь осталось в районе 0,5 см. и мне даже иногда кажется, что проглядывает коленная чашечка. Можно говорить о том что клинический эффект выражен? Наша начальная доза была 15 мг, через 4 дня нам снизили до 10 мг. теперь мы уже 4 дня пьем 10 мг., но никакого быстрого прогресса в сторону дальнейшего уменьшения отека , по крайней мере такого ярко-выраженого как в первые дни приема уже нет. Лечащий врач говорит, что сам отек может уходить очень долго- несколько месяцев, главное, добится восстановления подвижности сустава. Ну вот мы ее добились, будем считать, значит достижения снятия отека уже не принципиально? Разъясните мне пожалуйста "на примере стиральных машин" почему тогда после дипроспана отек спал в течение суток-двух? и почему теперь он будет уходить так долго? Я запуталась капитально:(. Врач говорит, что доза 10 мг - не менее чем на месяц- полтора, и тут же говорит, что решение будет принимать после ОАК (а мы сдаем его завтра). если задача преднизалона была добится клинического эффекта и мы его добились, зачем нам преднизалон долгосрочно? теоретически при назначении ГКС на длительный срок (не в нашем случае, а вообще) какого эффекта планируют добиться? Задаю уточняющие вопросы, потому что готовлюсь к серьезному разговору с лечащим врачом, завтра, после получения результатов ОАК. Когда нам через 4 дня снизили дозу, я посчитала, что нам преднизалон быстро отменят, однако сейчас все опять вернулось к идее долгосрочного применения но уже меньшей дозы. Так что ситуация по прежнему пугающая. буду Вам признательная за хотя бы краткие пояснения, извините за мою непонятливость и занудность.

Снова здравствуйте. Пожалуйста разъясните мне что такое "выраженный клинический эффект", который позволяет разговаривать об отмене (уменьшении) дозы ГК? Вот если после 2 дней приема у нас восстановилась подвижность сустава примерно до 95 % от здорового, отек тоже спал заметно, но не до нуля. Если раньше разница со здоровой ногой у нас была в райне 2 см по окружности над коленом и по центру колена тоже, то теперь осталось в районе 0,5 см. и мне даже иногда кажется, что проглядывает коленная чашечка. Можно говорить о том что клинический эффект выражен?
Да, можно говорить о том, что клинический эффект выражен.
У ребенка сложно бывает ориентироваться на боль, поскольку восприятие боли другое - ориентируемся на выпот, объем движений, функцию опоры, есть ли симптомы защиты сустава. Судя по тому, что Вы написали - выпот значительно уменьшился, объем движений увеличился (интересно, как Вы в %% определяете?).

Наша начальная доза была 15 мг, через 4 дня нам снизили до 10 мг. теперь мы уже 4 дня пьем 10 мг., но никакого быстрого прогресса в сторону дальнейшего уменьшения отека , по крайней мере такого ярко-выраженого как в первые дни приема уже нет. Лечащий врач говорит, что сам отек может уходить очень долго- несколько месяцев, главное, добится восстановления подвижности сустава. Ну вот мы ее добились, будем считать, значит достижения снятия отека уже не принципиально?
Не совсем понимаю, о каком именно отеке идет речь. Предполагаю, что о выпоте в сустав, который проявляется различиями в объеме суставов. Действительно, уменьшение выпота на фоне лечения не линейно, т.е. чем больше выпот, тем быстрее он уменьшается. Если функция сустава восстановилась, то цель назначения противовоспалительной терапии достигнута.

Разъясните мне пожалуйста "на примере стиральных машин" почему тогда после дипроспана отек спал в течение суток-двух? и почему теперь он будет уходить так долго?
При введении ГКС в полость сустава там создается высокая концентрация действующего вещества, оказывающая быстрый противовспалительный эффект.
Почему по мнению врача теперь выпот должен уменьшаться долго я сказать не могу, равно как не могу сказать чем обоснован выбор системных ГКС, а не внутрисуставное введение.

если задача преднизалона была добится клинического эффекта и мы его добились, зачем нам преднизалон долгосрочно? теоретически при назначении ГКС на длительный срок (не в нашем случае, а вообще) какого эффекта планируют добиться?
Я не знаю, какого эффекта планируют добиться. Теоретически (т.е. вообще) системные ГКС назначают при наличии системных проявлений воспаления или при воспалении многих суставов, когда нельзя ГКС ввести локально. Если воспален только один сустав, то цели назначения ГКС надо уточнять у лечащего врача.

В общем поговорила с врачем. Диагноз, который они нам ставят - ювенильный хронический артрит. То что ребенок так хорошо отвечает именно на лечение гормонами, хоть в прошлый раз на дипроспан хоть в настоящее время на преднизалон, по мнению наших врачей свидетельствует именно об аутоимунном характере заболевания. По этому ни о каких коротких курсах гормонов речи быть не может. Длительное применение преднизолона как раз призвано подавить аутоимунную реакцию организма. Так что мне надо рассчитывать на 2 месяца в дозе 10 мг. потом снижение потом еще полгода минимум в 5 мг. Кроме того я узнала что на последнем снимке рентгене - отчетливо прослеживается "воспаление ромбовидного пространства"??? Как то не совсем мне понятно. Если это пространство, то как оно может быть воспалено? Может я не допоняла, может это как то не так называется? Со слов лечащего врача это свидетельствует что в процесссе уже участвует кость.
СОЭ у нас стало 27, против 54, которые были 13 марта.
Очень хочется услышать Ваше мнение по поводу адекватности формулировок нашего лечащего врача. Ее основной аргумент - у нас такая схема, мы ее всегда применяем и применять иную схему при таком диагнозе как у Вас мы не имеем права.
Врачи в отделении меня по-моему уже тихо ненавидят:( Потому как я пытаюсь добится понятных ответов, а они ведь не могут мне прочитать краткий курс медакадемии за 15 минут.
Ну вот например я спрашиваю, если у нас поражение кости, как вы говорите - это обратимый процесс? или возможно только приостановить, а вернуть в "первоначальное" состояние уже нельзя? А мне отвечают, что такой нервный настрой передается детям и лечение идет хуже и кто вообще может сказать, что будет завтра, а вы вопросы задаете о каких то результатах через полгода?
Можно я воспользуюсь Вашей добротой и задам Вам некоторые вопросы, которые позволят мне определиться продолжать ли лечение здесь или ехать на консультацию в Москву.
1. Действительно ли лечение преднизолоном позволяет подавить аутоимунную реакцию орагнизма, если ли в приницпе такое свойство у этого препарта? Или его единственная цель снимать воспаление и никаким иным действием преднизалон не обладает? Меня смущает то, что врач говорит, что если реакции не будет на преднизалон ( хотя какую еще реакцию они ждут , я не понимаю) то будут добавлять другой препарат с аналогичным действием - метотрексат. Но это же совсем разные классы препаратов, у них действительное одинаковое действие?
2. На вопрос о возможных побочных реакциях - доктор ответила что при дозе 10 мг. и планируемом сроке у нас вообще не должно быть побочных реакций, это действительно так?
3. так же я так и не поняла про восполение кости? которую увидели на Рентгене, это обратимо????? ( я постараюсь сделать фото и выложить здесь снимок). Воо ще в принципе восполение кости- это обратимо, или ткань повредждается раз и навсегда?
4. Вы наверное обладаете всей информацией о болезни моего ребенка (кроме очного осмотра), а также о всех методах лечения, применяемых и планируемых к применению в нашем случае. скажите пожалуйста откровенно, у вас складывается впечатление что нас ведут достаточно адекватно? Или мне надо срочно искать вариант консультанции в Москве?

И еще, если ехать на консультацию в Москву, то какую клинику предпочесть? Институт ревматологии РАМН на каширке или клинику детских болезней им. Сеченова? А может Вам известен еще какой нибудь сильный ревматологический центр поближе к Уралу? екатеринбург например?

1. Действительно ли лечение преднизолоном позволяет подавить аутоимунную реакцию орагнизма, если ли в приницпе такое свойство у этого препарта? Или его единственная цель снимать воспаление и никаким иным действием преднизалон не обладает? Меня смущает то, что врач говорит, что если реакции не будет на преднизалон ( хотя какую еще реакцию они ждут , я не понимаю) то будут добавлять другой препарат с аналогичным действием - метотрексат. Но это же совсем разные классы препаратов, у них действительное одинаковое действие?
Хорошие вопросы.
Преднизолон, как и другие ГКС, обладает мощным протвовоспалительным эффектом. Если под "аутоиммунной реакцией" подразумевается воспаление, то преднизолон может подавить воспаление. Но преднизолон не может "выключить" аутоиммунный ответ. Поэтому, нет оснований ожидать, что назначение глюкокортикоидов будет иметь иные позитивные эффекты, нежели противовоспалительные.
Метотрексат - это препарат с иным механизмом действия, чем преднизолон, но также обладает противовоспалительными эффектами. В отличие от преднизолона, противовоспалительное действие метотрексата более длительное. К сожалению, побочные эффекты метотрексата значимы и оценки соотношения польза/вред не всегда просты.


2. На вопрос о возможных побочных реакциях - доктор ответила что при дозе 10 мг. и планируемом сроке у нас вообще не должно быть побочных реакций, это действительно так?
К сожалению, это не так. Было показано, что назначение детям преднизолона в дозе свыше 7,5 мг в сутки приводит к нарушению линейного роста кости и может приводить к нарушению оссификации кости (т.е. остеопорозу). Список нежелательных эффектов можно продолжать.
При олигоартрите системные ГКС используются при наличии воспаления глаз, которое не контролируется местными препаратами (именно поэтому я акцентировал внимание на офтальмологическом обследовании). Для контроля артрита при олигоартикулярном варианте системные ГКС не требуются.

3. так же я так и не поняла про восполение кости? которую увидели на Рентгене, это обратимо????? ( я постараюсь сделать фото и выложить здесь снимок). Воо ще в принципе восполение кости- это обратимо, или ткань повредждается раз и навсегда?
Дело в том, что рентгенография вообще не визуализирует воспаление. О наличии воспаления на рентгенограммах судят по косвенным признакам. Без рентгеновского снимка сложно говорить, что там увидели.

4. Вы наверное обладаете всей информацией о болезни моего ребенка (кроме очного осмотра), а также о всех методах лечения, применяемых и планируемых к применению в нашем случае. скажите пожалуйста откровенно, у вас складывается впечатление что нас ведут достаточно адекватно? Или мне надо срочно искать вариант консультанции в Москве?
Но вот как раз очный осмотр является решающим...
Меня настораживают следующие моменты:
- при олигоартрите без поражения глаз назначение системных ГКС не является средством выбора. Я так и не смог понять, каковы клинические аргументы в пользу такого выбора...
- при олигоартрите метотрексат не показан, если нет прогрессии заболевания с устойчивым вовлечением новых суставов;
- преднизолон назначен в довольно высокой (с учетом возраста ребенка) дозе в отсутствие признаков системного воспаления.

К сожалению, отсутствие детских ревматологов - проблема страны в целом. Наверное, оптимальным будет на первом этапе проведение консультации по медицинским документам в НИИ ревматологии, на основании чего можно будет принять обоснованное решение о необходимости продолжения лечения в Москве.

Очень хочется услышать Ваше мнение по поводу адекватности формулировок нашего лечащего врача. Ее основной аргумент - у нас такая схема, мы ее всегда применяем и применять иную схему при таком диагнозе как у Вас мы не имеем права.
Врачи в отделении меня по-моему уже тихо ненавидят Потому как я пытаюсь добится понятных ответов, а они ведь не могут мне прочитать краткий курс медакадемии за 15 минут.
Думаю, дело не в адекватности формулировок, а в принятии оптимальных клинических решений как Вами, так и Вашими врачами. Аргумент о "схеме" критики не выдерживает, так как лечат не диагноз, а пациента (Вашего ребенка) и то, что подходит одному пациенту, может совершенно не подойти другому. Если "схема" не подходит ребенку, ее надо менять.
Никаких поводов для тихой ненависти со стороны врачей нет, дать понятные ответы на Ваши вопросы - их прямая обязанность, равно как и получить информированное согласие на лечение.
Любое клиническое решение - это оценка потенциальной пользы лечения и потенциального вреда (побочные эффекты, отдаленные результаты и т.п.). Исходя из той информации, которой я располагаю, у ребенка имеется артрит 1 сустава, без признаков поражения глаз и без системных черт воспаления (лихорадка, слабость, потеря массы тела). Данные клинических наблюдений и исследований говорят о том, что при данном варианте:
- локальное (т.е. внутрисуставное) введение триамцинолона дает очень хорошие результаты в плане уменьшения воспаления и восстановления функции;
- нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак и иже с ним) имеют в основном обезболивающий эффект, и если боли нет, то большого смысла длительно использовать их нет;
- системные ГКС используются при олигоартрите в случаях стойкого воспаления глаз если нет эффекта от местного лечения; в Вашем случае нет воспаления глаз и смысл назначения системного преднизолона неясен;
- при развитии клинического эффекта требуется быстрое снижение дозы системных ГКС, длительное их назначение не улучшает прогноз, и может привести к развитию побочных эффектов;
- у пациентов с олигоартритом в варианте воспаления одного сустава ответ на метотрексат (и другие препараты "второй линии") незначительный, а побочные эффекты могут быть, поэтому их назначение нецелесообразно.

Здравствуйте! Как обычно рассчитываю на Вашу бескорыстную помощь! Помогите пожалуйста советом. Кратко имеем по состоянию на 01.04 следующую картину:
Выписка из истории болезни.
Основной диагноз - ювенильный хронический артрит, акт. 1-2 ст., пр. коленый сустав.
Протокол рентгенографии от 17.03 ( то есть до того, как мы начали получать преднизолон и плаквенил) - Рентгенография правого колленного сустава в 2-х стандартных проекциях. Описание: линейные зоны перестройки в костях, образующих коленные суставы. Рентгеновские суставные щели неодинаковой высоты, справа увеличена. Контуры эпифиза правой бедренной кости по медиальной поверхности неровные, волнистые, нечеткие. Ромбовидное пространство справа неровномерно завуалировано, уменьшено в размерах. Утолщены мягкие параартикулярные ткани справа по медиальной поверхности. Заключение: Артрит правого коленного сустава Эфф. экв. доза: 0.02 мЗв.
ОАК на 13.03 - Эр 3.9, Hb 107, цп 27, лейк. 8.6 СОЭ 54
ОАК на 25.03 - Эр 4.0, Hb 117, цп 29, лейк. 7.3 СОЭ 27
ОАК на 31.03 - Эр 4.0, Hb 126, цп __, лейк. 5.6 СОЭ 26 (правда на неделе мы видимо схватили какой то вирус, по крайней мере у нас сначала была рвота, потом несколько дней диспепсия потом добавился кашель, температуры не было)

Биохимия 15.03 - Общ.белок - 79.3, альб. 56.8 альфа1 4.73, альфа 2 12.43, бетта 10.6, гамма 15.98, СРБ - 12, АСЛО - 200, серомукоид 51, бил.общ - 8.7

Биохимия 29.03 - Общ.белок - 73.0, альб. 60.73 альфа1 5.26, альфа 2 11.34,бетта 10.12, гамма 12.55, СРБ - 6, АСЛО - 200, серомукоид 31, АЛТ - 33, АСТ 53 (подчеркнуто, т.к. выше нормы)

имунограмма от 18.03 - Уровни иммуноглобулинов G 13.7 (7.24-12.7), M 1.82 (1.12-2.06), A 1/56 (0.52-1.45), процент фагацитоза 64 (49.7-63.6), фагоцитарный индекс 1.93 (1.52-2.0), фагоцитарное число 1.24 (0.82-1.21), Уровень ЦИК 86 (90-95% )

На фоне лечения объем сустава уменьшился, и теперь превышает левый над надколлеником на 0.5 см, по надколленику - 1 см. Подвижность восстановилась полностью, скованности по утрам нет. Все движения в суставах выполняются с равной амплитудой.

Назначенное лечение: преднизолон по 10 мг в 7 часов - 5 мг, в 11 и 13 часов по 2.5 мн - до 15.05. После этого будут решать вопрос о снижении дозы.+ плаквенил по 120 мг на ночь + кальцимин + мовалис по 7.5 мг 1 раз днем, + хофитол + 2 курсами по 10 дней с перерывом в месяц апликации с нурофен-гель.

Еще раз провела поис альтернативного консультирующего врача в перми вплоть до медакадемии, пролучен ответ что лучшими ревматологами считаюбтся как раз зав. отделением в котором мы и леждали и врачи этого отделения, т.кэ. сказать нашаместная истина в последней инстанции. В клинику им. Сеченова записи на апрель уже нет, будет только на май и после 15.04. В институт ревматологии на Каширке в пелиатрическое отделение тупо немогу дозвонится 2 дня, буду продолжать.
Вопросы следующие:
1.преднизолон снижать отказались, с мотивировкой, что в случае быстрого рецидива на фоне снижения дозу придется поднимать до 30 мг в день. Что делать?
Про побочные эффекты : остеопороз можно предотвратить кальмином и за 2 месяца он не разовьется, а прекращение линейного троста костей - это вообще только в случае приема больших доз длительностью более 1.5 лет. Я не нашла в интернете ничего определнного, может вы знаете, как часто и после какого периода приема возникает прекращение линейного роста костей?
Что будет, если я сейчас начну снижать дозу преднизолона? Постепенно конечно, пошагово?
2. Насколько плохи наши итоговые анализы? есть ли хоть какое то улучшение и можно ли ожидать снижение СОЭ до разумных величин, или при таком заболевании СОЭ всегда повышеное? И будет ли означать снижение СОЭ до нормы переход в стадию ремиссии?
3. Насколько серьезны те изменения, колторые указаны в описании рентгенограммы? значит ли это что сустав поврежден необратимо?
4. Мы сдали имунограмму, как вы думаете, что с ее помощью планировалось выяснить. Я задала такой вопрос, однако мне сказали, что у нас в общем все не так плохо и иммунограмма не показывает "активный гуморальный ответ"???? Что это такое? и почему она его должна была показывать?
5. Насколько критична для ребенка смена климата? могу ли отвезти еена лето на море? у нас все таки гарантированного лета не бывает, и мы всегда старались урвать хотя бы пару недель. Можно ли нам теперь теперь позволить себе такую роскошь? Сразу должна оговориться, что мы очень разумно подходим к пребыванию на солнце с ребенком, только в сильно утренние и уже вечерние часы. Я поискала в интернете - все санатории для реабилитации больных с артритами расположены на море, а нас стращают, что любая смена климата для нас теперь - недопустима.
Извините, что мучаю вас такими вопросами, которые по логике должны быть заданы лечащему врачу. Они и были заданы, но ответы к сожалению не всегда содержали сухие данные, а часто были очень эмоциональными всплесками. Ну типа - какой прогноз, на что мы вправе расчитывать, через полгода применения предлагаемого лечени - ответ, занадывать на такой длительный срок нельзя, вы должны быть каждый день благодарны что вообще ничего нового-плохого не случилось. Мы конечно благодарны, однако хотелось бы поточнее, но на этом как правило ответы на вопросы и заканчивались. Так что теперь вынуждена обратиться к Вам с огромной просьбой, разъясните мне, что с нами все таки происходит??? Моя дочь станет инвалидом??? Это неизбежно???

Мои вопросы не корректные? Уважаемые доктора, Вы всегда с таким вниманием относились к моим вопросам, пожалуйста потратьте на меня еще чуть-чуть Вашего времени!!!!! Я очень нуждаюсь в помощи!!!

Когда коллега LupusDoc появится на форуме, он обязательно ответит на Ваши вопросы. Последние 2 дня его не было.

1.преднизолон снижать отказались, с мотивировкой, что в случае быстрого рецидива на фоне снижения дозу придется поднимать до 30 мг в день. Что делать?
К сожалению, это не медицинский вопрос. Снижение дозы ГКС должно начинаться при достижении клинической ремиссии. Думаю, Вам следует активно настаивать на снижении дозы.

Про побочные эффекты : остеопороз можно предотвратить кальмином и за 2 месяца он не разовьется, а прекращение линейного троста костей - это вообще только в случае приема больших доз длительностью более 1.5 лет. Я не нашла в интернете ничего определнного, может вы знаете, как часто и после какого периода приема возникает прекращение линейного роста костей?
В отношении остеопороза - да, прием кальция с витамином Д является стандартным профилактическим мероприятием для предотвращения остеопороза. Во многих случаях (но не всегда) это эффективно.
В отношении влияния на линейный рост кости - лаконичный ответ дать не представляется возможным, так как специально никто не проводил исследования для выявления того, в каких дозах и при какой продолжительности приема возникнет замедление роста. Есть наблюдения за пациентами, которым ГКС были назначены и сравнительные исследования лечения ГКС и препаратами других групп. Известно, что влияние на рост кости при использовании высоких доз ГКС отмечается уже при 12-16 неделях лечения. Использование весьма низких доз ГКС (ингаляционно для лечения бронхиальной астмы) в течение года тоже дает клинически определяемо замедление роста кости. Поэтому я затруднюсь дать однозначные значения дозы ГКС и продолжительности приема, которые могут вызвать указанный побочный эффект.
Для детей дозы преднизолона свыше 7.5 мг/сут считаются средними (т.е. не низкими) и расцениваются как потенциально вызывающие замедление роста кости при приеме свыше 3-4 мес.

Что будет, если я сейчас начну снижать дозу преднизолона? Постепенно конечно, пошагово?
Вероятно, будет ситуация разрыва контакта с лечащим врачом, которая может привести (но может и не привести) к конфликту.
С клинической точки зрения заочно предугадать динамику состояния невозможно, методов предсказать вероятность рецидива, увы, нет.

2. Насколько плохи наши итоговые анализы? есть ли хоть какое то улучшение и можно ли ожидать снижение СОЭ до разумных величин, или при таком заболевании СОЭ всегда повышеное? И будет ли означать снижение СОЭ до нормы переход в стадию ремиссии?
Нет никакого смысла акцентироваться на СОЭ. Это очень ненадежный и косвенный показатель. Нормальная СОЭ - не признак ремиссии, высокая СОЭ может быть и при клинической ремиссии.
Положительная динамика есть - снижение С-реактивного белка в 2 раза.

3. Насколько серьезны те изменения, колторые указаны в описании рентгенограммы? значит ли это что сустав поврежден необратимо?
Я уже раньше писал, что надо увидеть сами рентгенограммы, а не их описания.

4. Мы сдали имунограмму, как вы думаете, что с ее помощью планировалось выяснить. Я задала такой вопрос, однако мне сказали, что у нас в общем все не так плохо и иммунограмма не показывает "активный гуморальный ответ"???? Что это такое? и почему она его должна была показывать?
Я не знаю, что такое "активный гуморальный ответ".
Иммунограмма продемонстрировала отсутствие IgA-дефицита, который может быть одной из причин суставного синдрома, а также отсутствие других гуморальных иммунодефицитов.

5. Насколько критична для ребенка смена климата? могу ли отвезти еена лето на море? у нас все таки гарантированного лета не бывает, и мы всегда старались урвать хотя бы пару недель. Можно ли нам теперь теперь позволить себе такую роскошь? Сразу должна оговориться, что мы очень разумно подходим к пребыванию на солнце с ребенком, только в сильно утренние и уже вечерние часы. Я поискала в интернете - все санатории для реабилитации больных с артритами расположены на море, а нас стращают, что любая смена климата для нас теперь - недопустима.
Конечно, можно отвезти на море. Есть, правда, одно "но" - плаквенил является потенциальным фотосенсибилизатором, т.е. может повышать чувствительность к солнечному свету - поэтому имеет смысл дополнять Ваши стандартные предосторожности качественным солнцезащитным кремом с SPF выше 30.

Так что теперь вынуждена обратиться к Вам с огромной просьбой, разъясните мне, что с нами все таки происходит??? Моя дочь станет инвалидом??? Это неизбежно???
Как я уже писал - вероятность полного выздоровления очень велика. Никаких неблагоприятных прогностических факторов Вы не описываете, вероятность инвалидизации очень низкая. Важно, чтобы побочные эффекты лечения не были хуже, чем само заболевание.

Огромное СПАСИБО!!! Я правда ничего не поняла про иммунограмму, но у меня сложилось впечатление, что она не свидетельствует об аутоимунном харакетре заболевания? Еще один вопрос по преднизолону, если вы считаете возможным на него ответить. Если нет - посылайте меня к лечащему врачу. Итак. Наша доза составляет 10 мг. в три приема 5 мг. в 7 утра, 2.5 мг в 11 утра, 2.5 мг в 13 часов.
Если я правильно поняла схему отмены - то нужно первоночально убрать 1.25 в 13 часов, затем, если все будет благополучно через 5 - 7 дней еще раз 1.25 но вот в какой прием? в 11 утра или в 13.00? И нужно ли чередовать день приема полной дозы 10 мг с уменьшеной дозой 8.25? или можно снизить дозу сразу , а потом через 5-7 дней уже снова снижать? Надо ли между каждым снижением контролировать лабораторно то обстоятельство, что СРБ и СОЭ (будь оно не ладно) не растут? А если увеличиваются то повременить со следующим снижением??
И снижение осуществляется с одинаковыми по времени интервалами, ил например до 7.5 мг. можно относительно быстро, а потом каждая следующая доза - через 14 дней? Наш лечаший врач казала что она будет принимать решение о снижении только поле 15.05 и по 1\4 таблетки раз в 2 недели, а может и вообще по 1\8. У меня в голове не укладывается, ели честно. Если принимать по схеме, предложенной нашим врачем, то на момент предполагаемого начала нижения дозы у на будет 60 полных дней приема в дозе 10.мг и выше, то есть 8.5 недель:(
Я вот понимаю, что никакой другой врач официально мне схему отмены не назначит, а наша категорически против!!! я уже неколько раз разговаривала, и официальной схемы снижения я могу добиться наверное только через скандал, типа письма на имя Глав.врача с отказом от приема препарата и требованием назначить мне схему отмены.
Для окончательной уверенности в правильности своих действий хотелось бы выяснить еще один вопрос. Если у больного принимающего преднизолон в опр. дозе начинается ухудшения состояния ( такое ведь тоже возможно) каким образом обычно корректируется доза стероидов? Она увеличивается? Или остается на прежнем уровне? если ухудшение начинается не на фоне снижения, а во время приема "лечебной дозы"? Это к вопросу о том, что нам сказали, если начнем снижать а состояние ухукдшиться, то применяемые дозы придется увеличивать в двое. А если не начнем снижать а состояние ухудшиться - то тоже увеличивают вдвое? Какая обычная врачебная практика в этом вопросе?
Я наверное очень много пишу и очень сумбурно, прошу Вас простить меня за постоянное приставание с дурацкими вопросами. Правильно ли я понимаю, чем дольше принимаешь препарат в высокой дозе, тем выше вероятность синдрома отмены, при котором происходит резкое ухудшение основного заболевания??? ТО е сть чем быстрее снижается доза от начала приема, при условии сохранения положительной динамики, тем выше вероятность того, что общего ухудшения заболевания не произойдет?
Большое Вам спасибо, вы очень много делаете для меня и моего ребенка, мы очень Вам благодарны.

Я правда ничего не поняла про иммунограмму, но у меня сложилось впечатление, что она не свидетельствует об аутоимунном харакетре заболевания?
Иммунограмма в том виде, в котором она приведена, не может свидетельствовать ни в пользу, ни против аутоиммунного характера заболевания.

Еще один вопрос по преднизолону, если вы считаете возможным на него ответить. Если нет - посылайте меня к лечащему врачу. Итак. Наша доза составляет 10 мг. в три приема 5 мг. в 7 утра, 2.5 мг в 11 утра, 2.5 мг в 13 часов.
Если я правильно поняла схему отмены - то нужно первоночально убрать 1.25 в 13 часов, затем, если все будет благополучно через 5 - 7 дней еще раз 1.25 но вот в какой прием? в 11 утра или в 13.00?
Общие соображения:
1. Схемы снижения дозы ГКС и их отмены могут быть различны и определяются лечащим врачом
2. Технически затруднительно снижать дозу делением таблетки в 5 мг на равные части, я не представляю как можно разделить таблетку на 8 равных частей (хотя пациенты уверяют, что легко приспосабливаются :)). В РФ зарегистрированы таблетки преднизолона дозой 1 мг, но найти их затруднительно. Имеет смысл хотя бы попробовать их поискать, такими таблетками удобнее титровать дозу.

Обычно при снижении дозы ГКС первой убирается последняя по времени приема доза, например (не рекомендация!):
5 мг - 2.5 мг - 2.5 мг ->
5 мг - 2.5 мг - 1.25 мг ->
5 мг - 2.5 мг - 0 ->
5 мг - 1.25 мг - 0 ->
... и т.д.

И нужно ли чередовать день приема полной дозы 10 мг с уменьшеной дозой 8.25? или можно снизить дозу сразу , а потом через 5-7 дней уже снова снижать?
Есть два способа снижения - "классический", когда снижение осуществляется ежедневно, и "альтернирующий", когда снижение осуществляется через день. Доказательств превосходства одного способа над другим нет (исследований не проводилось), но бытует мнение, что при "классическом" снижении меньше риск обострения заболевания, а при "альтернирующем" - меньше риск развития надпочечниковой недостаточности (убедительных доказательств этому нет).
При краткосрочных курсах лечения системными ГКС мне представляется предпочтительным "классический", т.е. ежедневный способ снижения дозы.

Надо ли между каждым снижением контролировать лабораторно то обстоятельство, что СРБ и СОЭ (будь оно не ладно) не растут? А если увеличиваются то повременить со следующим снижением??
Нет, никакого лабораторного контроля не требуется - только клинический.

И снижение осуществляется с одинаковыми по времени интервалами, ил например до 7.5 мг. можно относительно быстро, а потом каждая следующая доза - через 14 дней?
Снижение дозы не линейно, а, скорее, экспоненциально - снижаем примерно на 10% от предшествующей дозы, соответственно чем ниже доза, тем меньше снижение.

Я вот понимаю, что никакой другой врач официально мне схему отмены не назначит, а наша категорически против!!! я уже неколько раз разговаривала, и официальной схемы снижения я могу добиться наверное только через скандал, типа письма на имя Глав.врача с отказом от приема препарата и требованием назначить мне схему отмены.
Возможно, письменное обращение может быть полезно.

Если у больного принимающего преднизолон в опр. дозе начинается ухудшения состояния ( такое ведь тоже возможно) каким образом обычно корректируется доза стероидов? Она увеличивается? Или остается на прежнем уровне?
Обычная практика следующая - если во время снижения отмечается ухудшение состояния, то осуществляется возврат к дозе, предшествовавшей снижению (например, если ухудшение развилось при снижении дозы с 10 мг до 7.5 мг, то возвращаются на дозу 10 мг) и эта доза остается до стабилизации состояния, после чего снижение возобновляется.
Если развивается обострение (в отличие от ухудшения обострение характеризуется появлением новых симптомов), то обострение лечат полной терапевтической дозой, независимо от того, на какой дозе обострение возникло.

если ухудшение начинается не на фоне снижения, а во время приема "лечебной дозы"?
А если не начнем снижать а состояние ухудшиться - то тоже увеличивают вдвое? Какая обычная врачебная практика в этом вопросе?
Ухудшение во время приема полной терапевтической дозы характеризует неуспех текущей противовоспалительной терапии и требует применение других методов лечения (это могут быть другие способы введения, добавление других препаратов, и т.п.).
Нет такой общепринятой практики как "увеличение дозы ГКС в 2 раза". Если пациент получает полную терапевтическую дозу, то такое увеличение эффекта не даст.

Правильно ли я понимаю, чем дольше принимаешь препарат в высокой дозе, тем выше вероятность синдрома отмены, при котором происходит резкое ухудшение основного заболевания??? ТО е сть чем быстрее снижается доза от начала приема, при условии сохранения положительной динамики, тем выше вероятность того, что общего ухудшения заболевания не произойдет?
Есть два аспекта "синдрома отмены" ГКС - а) ухудшение основного заболевания и б) манифестация надпочечниковой недостаточности из-за подавления секреции собственных гормонов даваемыми извне.
При долгом приеме в высоких дозах выше вероятность надпочечниковой недостаточности, в отношении ухудшения основного заболевания этого сказать нельзя.

Здравствуйте, в очередной раз требуется совет или рекомендация. Я искала информацию, но ничего определенного не нашла, может Вы мне подскажете. 19 апреля у нас консультация в институте ревматологии при РАМН. Для консультации желательно снимок суставов (парный). В больнице, где мы делали рентген, нам выдали описание, как я уже говорила, сам снимок не выдали с мотивировкой, что у них какая то системав внутрибольничная, снимки не распечатывааются ( точно не знаю, т.к. разговаривать ездил муж). Первый Рентген мы делали в декабре, там только один сустав причем без следов повреждения, второй рентген мы делали в марте уже 2 сустава в 2 проекциях. Вопрос вот в чем. Целесообразно ли делать снова рентген, или лучевая нагрузка уже будет превосходить все возможные нормы? И если все таки лучше сделать - то что, рентген или КТ суставов? Мы конечно сделаем УЗИ, но боюсь что УЗИ будет недостаточно:( А принимая во внимание, что институт ревматологии от нас далековастенько и на консультации туда не наездишься раз в неделю, хотелось бы конечно предоставить врачу уже на первой консультации весь максимум информации, но при этом с минимальным вредом для ребенка. Вот сижу опять в полном раздрае. Заранее спасибо за помощь.

В больнице, где мы делали рентген, нам выдали описание, как я уже говорила, сам снимок не выдали с мотивировкой, что у них какая то системав внутрибольничная, снимки не распечатывааются ( точно не знаю, т.к. разговаривать ездил муж).
Это прямое нарушение действующего законодательства. Какая бы внутрибольничная система не была, они обязаны по Вашему требованию выдать копии (статья 31 "Основ..."):
Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Следует написать письменное заявление на имя руководителя ЛПУ (главного врача) с требованием выдать на руки копии рентгеновских снимков от (указать даты). Можете указывать или не указывать в заявлении зачем Вам нужны эти копии. Не забудьте чтобы на Вашем экземпляре указали входящий номер.
Подвергать ребенка излишней лучевой нагрузке из-за каких-то там "внутрибольничных правил" не стоит.

Целесообразно ли делать снова рентген, или лучевая нагрузка уже будет превосходить все возможные нормы? И если все таки лучше сделать - то что, рентген или КТ суставов?
Лучевая нагрузка при КТ выше, чем при обычной рентгенографии, необходимости в КТ по представленным сведениям нет.
Вообще не могу сказать, насколько целесообразен дополнительный рентгеновский снимок. Думаю, надо истребовать копии из больницы и решить необходимость дополнительных рентгенограмм на консультации в Институте ревматологии, и, при необходимости, выполнить его на месте.

Попробую в понедельник еще раз потребовать снимки. Думаю, что если через письмо гл. врачу ЛПУ действовать - то не успею до пятницы, 16.04. А в понедельник 19.04 мы уже улетаем рано утром. Но попытка-не пытка. Спасибо за комментарий. И за внимание к нашей проблеме.

Здравствствуйте. Хотелось отчитаться по поводу рентгенограммы- мы ее получили;) И по-возможности злоупотребить ВАшим внимание вот по какому вопросу. Сдали ОАК. Практически все показатели - в норме. СОЭ 9 при норме от 2 до 15. Общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, СРБ - все в укладывавется в референтные значения. СРб - 0.9 при норме от 0 до 5.0. Через это дело хотела уточнить один маленький вопрос (не рекомендацию!!) интервал при снижении дозы преднизолона должен быть не менее скольки дней? Просто ВЫ написали "Есть два способа снижения - "классический", когда снижение осуществляется ежедневно" имеется в виду, что несколько дней принимается уменьшенная доза, или что ежедневно доза уменьшается????? Пожалуйста поймите меня правильно!!! Я прекрасно понимаю, что никакие интернет консультации не заменят очного приема и все такое, но мне хотелось бы услышать Ваше мнение по этому вопросу. С уважением, и благодарностью.

Хотелось отчитаться по поводу рентгенограммы- мы ее получили;)
Хорошо. Показывать будете?

хотела уточнить один маленький вопрос (не рекомендацию!!) интервал при снижении дозы преднизолона должен быть не менее скольки дней? Просто ВЫ написали "Есть два способа снижения - "классический", когда снижение осуществляется ежедневно" имеется в виду, что несколько дней принимается уменьшенная доза, или что ежедневно доза уменьшается?????
Пожалуй, я неточно выразился написав "снижение осуществляется ежедневно", правильно - снижение осуществляется для ежедневно принимаемой дозы. Ежедневное уменьшение дозы, как правило, не практикуется, это слишком быстро. Темпы снижения могут варьировать - от 3 дней до нескольких недель. Ориентировчно - чем больше начальная доза и меньше период приема, тем быстрее снижают, чем меньше становится доза, тем медленнее осуществляется ее уменьшение. Скажем, если доза преднизолона превышает 5 мг в сутки, то снижают каждые 5 дней, а если меньше 5 мг - то каждые 7, или даже 10 дней.

Спасибо большое!!! Рентгенограмму показывать будем, вот сегодня сходим на УЗи и все одновременно выложим. Ибо я своим "невооруженным взглядом" долго рассматривала рентгенограмму и никаких отличий от нашей декабрьской не нашла. Только в декабре ее описали как в пределах нормы, а в марте Вы сами видели как. Так что конечно очень рассчитываем получить независимое мнение по рентгену. Еще раз спасибо большое за внимание и помощь.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Здравствуйте! Наконец то удалось выложить снимки, они от 17 марта. Рентгенография правого колленного сустава в 2-х стандартных проекциях. Описание: линейные зоны перестройки в костях, образующих коленные суставы. Рентгеновские суставные щели неодинаковой высоты, справа увеличена. Контуры эпифиза правой бедренной кости по медиальной поверхности неровные, волнистые, нечеткие. Ромбовидное пространство справа неровномерно завуалировано, уменьшено в размерах. Утолщены мягкие параартикулярные ткани справа по медиальной поверхности. Заключение: Артрит правого коленного сустава.
Действительно на снимке все так критично?
16.04 прошли УЗИ. К сожалению принтер у них сломался, так что фото с УЗи не дали, только описание, следующее:
"1. Наличие жидкости в заворотах сустава и ее эхоструктура: слева синовиита нет, справа синовиит - неоднородная синовиальная гипоэхогенная жидкость в полости верхнего заворота. Сепарация жидкости до 0.7 см. При визуализации верхнего заворота на фоне жидкости визуализируются тонкие спайки соединительной ткани.
2. Синовиальная оболочка: слева не визуализируется, справа на локальных участках визуализируются ворсины синовиальной оболочки до 0.25 см (норма). в сравнении с УЗИ от 05.03.-значительная положительная динамика.
3. Сухожилие прямой мышцы бедра - без патологий
4. надколенник -без патологии
5. собственная связка надколленника - без особенностей
6. состояние жировых тел Гоффа - гипертрофии не выявлено
7. боковые связки - без особенностей
8. контуры мыщелков бедренной и большеберцовой костей - ровные, визуализируются зона роста
9. миниски - признаков повреждения не выявлено
10. подколенная область - без патологии
Заключение: УЗ-признаки синовита правого колленного сустава."
Вот такое заключение. То есть все равно колено воспаленное? несмотря на нормальные результаты анализов? Процесс значит идет?
Мыщелок и эпифиз кости - это в разных местах? По чему на Рентгене говорят что контуры неровные, волнистые, нечткие, а на УЗи наоборот?
Хотелось бы понять еще, избыток синовиальной жидкости он теперь всегда будет? И соответственно синовиит тоже всегда будет???
Как то мне не добавило спокойствия вчерашнее УЗИ:(
Все таки хотелось бы понять, в результате нашего лечения я , условно говоря, должна получить 2 одинаковых колена?? То есть правое колено должно соответствовать по всем описаниям левому здоровому? или это невозможно уже?
В общем я еще больше запуталась, видимо.
С уважением, и надеждой на разъяснения:)

Действительно на снимке все так критично?
На снимке признаки артрита правого коленного сустава с выпотом.

То есть все равно колено воспаленное? несмотря на нормальные результаты анализов? Процесс значит идет?
По УЗИ колено с незначительным выпотом, который в динамике существенно уменьшился. Еще раз подчеркну, что анализы - только дополнительная информация к клинике и не надо ставить их во главу угла. Вряд ли возможно ожидать полное разрешение выпота в столь короткие сроки.

Хотелось бы понять еще, избыток синовиальной жидкости он теперь всегда будет? И соответственно синовиит тоже всегда будет???
Для обратного развития синовита требуется время.

Все таки хотелось бы понять, в результате нашего лечения я , условно говоря, должна получить 2 одинаковых колена?? То есть правое колено должно соответствовать по всем описаниям левому здоровому? или это невозможно уже?
В идеальном варианте - да, получить одинаковые коленные суставы. Однако предсказать сроки достижения этого результата я не возьмусь.
Реальная задача на "сейчас" - чтобы функция коленных суставов была одинаковой.

Реальная задача на сейчас у нас вроде как выполнена - функция коленных суставов у нас на сегодня одинаковая. :) Нам теперь как то бы еще с преднизолоном завязать, потому как оценка опасности этого препарата у нашего лечашего врача существенно отличается от ВАшей например оценки, или оценки врача-артролога, который нам узи делала вчера, который просле моего ответа о применяемымх лекарствах, тоже сразу же посчитал необходимым обозначить вероятность побочных эффектов принимая наш возраст небольшой во внимание. Может конечно наша лечашая просто "пугать" не хочет, а может не знаю почему. Но 1 кг веса за месяц приема и щеки мы себе уже огребли. И еще один вопрос, если позволите, касающийся возможности присоединения увеита. Мы сходили сегодня опять к окулисту - то есть с прошлого приема прошло 1.5 месяца. Прошли осмотр на щелевой лампе снова. С глазами проблем нет. Вот сейчас, пока мы принимаем эти лекарства (стероиды) увеит может все равно возникнуть? Или пока идет активная фаза лечения возникновенние увеита невозможно? И как часто нам стоит показываться окулисту, что бы в случае чего диагностировать болезнь в самом начале? И может ли она возникнуть, если основное заболевание перешло в стадию ремессии? А кстати у нас уже ремиссия? или ремиссия это отсутствие симптомов при отсутствии лечения? А пока таблетки пьешь то вроде как еще не она? Спасибор большое за ответы:) Вы очень -очень меня выручаете!!!!

Вот сейчас, пока мы принимаем эти лекарства (стероиды) увеит может все равно возникнуть? Или пока идет активная фаза лечения возникновенние увеита невозможно?
Возникновение увеита на фоне лечения очень маловероятно, но совсем невозможным его не назовешь.

И как часто нам стоит показываться окулисту, что бы в случае чего диагностировать болезнь в самом начале?
Сначала - месяца через 3, затем 2 раза в год.

И может ли она возникнуть, если основное заболевание перешло в стадию ремессии? А кстати у нас уже ремиссия? или ремиссия это отсутствие симптомов при отсутствии лечения? А пока таблетки пьешь то вроде как еще не она?
Ну, иногда возможны рецидивы, хотя это не очень типично для олгоартрита. Судя по приведенным данным, на настоящий момент у Вашего ребенка частичная ремиссия, которая движется по направлению к полной :).
Ремиссия, развившаяся на фоне лечения называется "медикаметнозной". Это первая ступень к ремиссии без лечения.

Вот каждый раз читаю Ваши ответы и завидую белой завистью Вашим пациентам! Спасибо большое доктор за Ваши ответы, я вообще слабо представляю что бы я без Вас и Ваших советов делала!!!!

Здравствуйте уважаемый доктор!!!! И опять расчитываю на Ваш опыт, знания и помощь, которую ВЫ мне оказываете! Коротенечко расскажу, в чем наша очередная проблема! Мы съездили на консультацию, в институтут ревматологии РАМН. Доктор,прослушав мой отчет о пройденном и текущем лечении хваталась за голову в прямом и переносном смысле слова. Единственное, что с нами было правильно сделано - это собранное обследование (за что отдельный респект, как Вы понимаете именно ВАМ). А вот все остально, что к нам применяли - все очень-очень плохо. Оснавная тактика лечения при нашем заболевании, которое она уточнила как - ЮХА, суставная форма, серонегативный моноартрит правого коленного сустава такова - местные ГКС + метотрексат + нурофен. Все, других вариантов нет. Относительно назначенного нам преднизолона высказалась крайне негативно, сказала, что они назначают системные препараты только в самых крайних случаях и рекомендовала его снижать как можно быстрее ( с соблюдением естественно тактики снижения). Кроме того сказала, что в нашем случае он вообще не эффективный, так как после месяца применения в нашей дозе у нас нет кушинга, а тот кг. который мы наели - следствие частого и дробного питания под каждую таблетку + в обычное время. А отсутствие кушинга первый признак того, что препарат не действует в нужной степени, кроме того она оценила сустав как воспаленный, чего, с ее слов на фоне нашей дозы преднизолона уже быть не должно. При этом хорошие показатели крови сказала как неимеющие особого значения, так как сустав "на лицо". Плаквенил тоже очень негативно оценила, сказав, что этот прпарат теперь уже давно не назначают. Мовалис вообще назвала не действующим и рекомендовала его срочно заменить на нурофен, но в большой дозе в таблетках по 200 мг 3 раза в день, то есть общая доза - 600 мг. в день.
В общем рекомендовала наше лечение полностью заменить на их базовое лечение: нурофен и метотрексат по 7.5 мг в неделю.
Кроме того, настоятельно рекомендовала внутрисуставно Кенолог, т.к. он позволит продержаться суставу пока идет отмена преднизолона.
Короче на внутрисуставный укол Кенолога мы согласились:( Потому как уже начали снижать преднизолон с четверга сами и нам показалось, что щеки опали немножко сразу же (может по этому она и сказала что у нас кушинга нет? Хотя я конечно там встретила деток с кушингом и понимаю, что у нас то близко его не было, опять же она сказала, что если бы он был, то ушел бы только после полной отмены ГКС, а на снижение дозы не было бы реакции) В первую очередь потому, что убедительно звучало, что он удержит сустав во времня отмены преднизолона.
Вопросы которые появились у меня после некоторого обдумывания:
1. Если ответа на терапию предложенную нам здесь не было, то почему нормализовалась кровь и все таки улучшилось состояние сустава?
2. Насколько действительно бессмысленное продолжать пить плаквенил или стоит начинать пить метотрексат все таки, особенно принимая во внимание продолжительность его приема и отсроченное начало действия. Конечно больше всего хочется бросить все и посмотреть что будет. Как вы считаете, может имеет смысл подождать результата действия Кенолога, отмены преднизолона и если снова начнется воспаления уже тогда начать пить метотрексат??? Или как раз оптимальным является начало вот такого лечения именно в фазе когда все относительно спокойно?
Наверное, потом у меня появятся еще вопросы, а пока хочется опреелиться с этими двумя вопрсами.

Уважаемая мама, можно ли к Вам обращаться иначе, нежели по нику, который не вполне кажется мне соответствующим?

Можно ли выложить скан результата осмотра и заключения из института ревматологии?

Мовалис вообще назвала не действующим и рекомендовала его срочно заменить на нурофен, но в большой дозе в таблетках по 200 мг 3 раза в день, то есть общая доза - 600 мг. в день.
Суточная доза ибупрофена составляет 40-50 мг/кг массы ребенка при разовой дозе 10-15 мг/кг и 3-4-х кратном приеме. Целевую суточную дозу можете рассчитать из массы Вашего ребенка.

1. Если ответа на терапию предложенную нам здесь не было, то почему нормализовалась кровь и все таки улучшилось состояние сустава?
Наверное, есть некоторое недопонимание. Конечно, ответ на преднизолон есть, но это как "из пушки по воробьям". И, разумеется, появление кушингоида не является, и не должно являться, никаким критерием эффективности.
Из личного опыта - самый низкий уровень доказательности - у тех пациентов, кому ГКС жизненно необходимы даже при назначении в высоких дозах кушингоид развивается поздно или вовсе не развивается.

2. Насколько действительно бессмысленное продолжать пить плаквенил или стоит начинать пить метотрексат все таки, особенно принимая во внимание продолжительность его приема и отсроченное начало действия. Конечно больше всего хочется бросить все и посмотреть что будет. Как вы считаете, может имеет смысл подождать результата действия Кенолога, отмены преднизолона и если снова начнется воспаления уже тогда начать пить метотрексат??? Или как раз оптимальным является начало вот такого лечения именно в фазе когда все относительно спокойно?
Я уже писал и повторю еще раз - при олигоартрите с поражением одного сустава обычно нет необходимости в препаратах второй линии, таких как метотрексат и даже плаквенил. Они применяются если наблюдается распространение артрита на другие суставы.
Тем не менее, если Вами совместно с ревматологом принято решение о приеме метотрексата, то оптимальным является начало приема на фоне ГКС. ГКС формируют "мостик" эффекта до начала наступления эффекта метотрексата.
Но мне больше всего импонирует Ваша мысль на фоне внутрисуставного введения кеналога снизить и отменить преднизолон и посмотреть что будет, при необходимости через 6-8 недель кеналог можно повторять.

Здравствуйте, Уважаемый доктор!!! Во первых еще раз хочу Вас поблагодарить за Вашу заботу и участие, которое вы приняли в судьбе моего ребенка. Меня зовут Ольга, а клюшка - это "моя внутренняя сущность";) Я может быть не совсем вежливо поступила, не ответив подробно на Ваше последнее сообщение в моей теме, но я его читала и очень за него Вам благодарна, посокльку Вы поддержали меня в решимости действовать так, как нам хотелось но было страшно решится. Скан заключения Института ревматологии я не сделала, т.к. у меня его нет. У меня есть листок "Рекомендации" , которые я озвучила в полном объеме. А заключение, результаты осмотра и т.д. они записывают в мед.карту, которая остается в регистратуре и копии на руки не выдают. Ну наверное выдают, но мне не пришло в голову попросить. Хочу коротенечко отчитаться о том, в каком состоянии мы пока находимся. Во-первых, преднизолон мы еще принимаем, доза составляет 3,25 мг. ТО есть примерно дней через 15 мы должны сним закончить. По последнему анализу крови (7 мая) СОЭ было 3 мм.в час. Биохимия в норме. СРБ -0.8, при норме от 0 до 5. УЗИ колена сделали 07.05. Врач отметил существенные улучшения. Только удивился что на УЗИ не видно следов кеналога. Якобы сустав после введения кеналога должен выглядеть как "звездное небо", а у нас этого не наблюдалось. Хотя с момента введения кеналога прошло менее месяца. С чем это может быть связано не пояснил. Значит ли это, что кеналог будет действовать меньше, раз он так быстро рассосался? В общем определяется еще синовиальная жидкость до 0.4 см, в верхнем завороте визуализируются единичные ворсины синовиальной оболочки до 0.2 см. ЧТо соответствует норме, однако на здоровом колене не видно ни жидкости ни ворсин, так что колени конечно разные. УЗИ заключение: УЗ-призники минимального синовиита правого коленого сустава. В объеме над надколенником и под надколлеником суставы одинаковые а непосредственно по надколленнику разица в 1 см. За это время сходили на прием к нашему лечащему врачу, но это отдельная песня. Нам предложили отменить ВСЕ препараты ( плаквенил и мовалис) и оставить еще на 2 месяца преднизолон в дозе 10 мг, раз он нам так хорошо помагает;) Правда после совещания с заведующей разрешили снизить преднизолон до 7.5 мг. Короче я наверное не права была, но душевных сил рассказать о том, что мы делаем на самом деле я не нашла.
Уважаемый доктор!!!! Не выручите ли вы меня советом вот по какому вопросу: как я уже сказала, примерно через 15 дней мы планируем закончит с преднизолоном. Нужно ли мне после окончательной отмены ГКС некоторое время давать ребенку Нурофен? с тем чтобы предотвратить возможное обострение? или кеналог должен еще продолжать действовать? И еще, мы тут навернулись со всей дури на асфальт, как результат ушибли и ободрали колени, преимущественно левое, правое - минимально, даже крови не было, но некоторая припухлось (синячок) и ссадинка все таки в наличии, размером примерно с 2 рублевую монетку. Может как то эта "травма" усугубить ситуацию и возможно ли предпринять какие то превентивные меры что бы недопустить ухудшения, если оно возможно? Спасибо большое заранее, очень надеюсь что Вы обратите внимание на мою тему снова. С уважением, Крылова Ольга.

Уважаемая Ольга, я рад, что у Вашего ребенка дела идут неплохо. Надеюсь, что скоро все будет просто хорошо :).

УЗИ колена сделали 07.05. Врач отметил существенные улучшения. Только удивился что на УЗИ не видно следов кеналога. Якобы сустав после введения кеналога должен выглядеть как "звездное небо", а у нас этого не наблюдалось. Хотя с момента введения кеналога прошло менее месяца. С чем это может быть связано не пояснил. Значит ли это, что кеналог будет действовать меньше, раз он так быстро рассосался?
Вообще "звездное небо" - это признак нежелательной реакции в виде микрокристаллического синовита. Его отсуствие - это хорошо, а не плохо. Кеналог не может сохраняться в суставе в течение месяца, так что все описанное - нормально.

Нужно ли мне после окончательной отмены ГКС некоторое время давать ребенку Нурофен? с тем чтобы предотвратить возможное обострение? или кеналог должен еще продолжать действовать?
Нет необходимости давать ибупрофен "для прикрытия".

Может как то эта "травма" усугубить ситуацию и возможно ли предпринять какие то превентивные меры что бы недопустить ухудшения, если оно возможно?
Вряд ли такая травма вызовет ухудшение. Не думаю, что известны эффективные превентивные меры в таких ситуациях, ну, кроме обучения способам "защиты суставов".

Огромное спасибо доктор!! Вы очень меня успокоили! А то, откровенно говоря, мы немножно расстроились из-за этого падения. В ообщем пока продолжаем выбранный курс. Еще раз спасибо!!!

Здравствуйте уважаемый доктор!!!!! Я опять к ВАМ за советом и "утешением". В четверг по нашей схеме у нас последний день приема преднизолона. Никаких иных препаратов мы не принимаем. В прошлый раз я уже задавала такой вопрос, и Вы мне внятно ответили что поддерживать колено нурофеном после отмены ГКС необходимости нет. Однако ситуация у нас чуть изменилась. А конкретнее в ночь с 15.05 на 16.05 Маруся приболела. Спала беспокойно температура была чуть выше нормальной, под 37, но выше не было. А 16 соответственно начался сильнейший насморк. Промывали нос аквалором, пили липу и мать-и-мачеху (ну чтобы хоть что-то делать). в надежде,что обойдется. Короче температуры так и не было, но насморк был по полной программе примерно в течении недели, да и сейчас остаточные явления наблюдаются . Принимая во внимание, что все предыдущие разы проблемы с коленом у нас начинались примерно через 7-10 дней с момента окончания ОРВИ мы сейчас очень боимся что все наши "труды" пойдут насмарку. Пока колено никак себя не проявляет. В объеме не увеличивается, жалоб на него нет. В связи с вышеизложенным не нужно ли мне все таки начать давать нурофен?? Вы уж простите меня за назойливость, сами понимаете больше посоветоваться не с кем. Очень рассчитываю,что Вы отнесетесь с пониманием к моему очередному истеричному посту. Заранее благодарна за внимание и понимание:)

В связи с вышеизложенным не нужно ли мне все таки начать давать нурофен??
Нет, не нужно.
Рационально выработать отношение к нурофену как к средству, помогающему только при наличии симптомов и не обладающим какими-либо эффектами сверх того.

Да я вроде головой то понимаю, что он только при наличии симптомов, но вот когда такие возникают ситуации, очень хочется что-то сделать, чтобы предупредить возможное обострение. Но, видимо, это не наш случай. Спасибо еще раз за ответ:) Будем ждать и надеятся что в этот раз обойдется:)

Как Ваши дела?

Здравствуйте! Хотелось коротенечко отчитатся о состоянии дел и задать вопросы которые у меня возникли, и ответы на которые я нигде в другом месте получить не расчитываю.
Никакие препараты мы не принмаем с 27 мая. 04.06 сдавали ОАК. Все показатели в норме. СОЭ -3. 7 мая сходили на примем к ревматологу. На очном осмотре наше колено ей понравилось. Врач сказала, что оно не выглядит "тревожным". Хотя визуально оно конечно отличается от здорового колена, выглядит более округлым. Кроме того выяснилось, что объем бедра правой ноги на 1 см примерно меньше чем левой, здоровой. Врач сказала, что это потому что она ногу не нагружает достаточно, вот и идет гипотрофия мышц. Но никаких особенностей во владении правой ногой мы не замечаем. Она ее не бережет, не жалеет, одинаково пользуется обеими ногами, если так можно выразится. Каким образом кроме массажа, мы можем увеличить нагрузку на мышцы правой ноги? Ведь все упражнения для бедра (приседания, велосипед) сопряжены с повышенной нагрузкой и на сустав? Не вредно ли нам это? Кроме того, хотелось бы посоветоваться относительно нашего планируемого отпуска. Мы все таки приняли решение съездить на море. Про избегание прямого солнечного света я все поняла. Про крем с повышенным защитным фактором тоже все понятно. Какими препаратами мне стоит запастись "на случай ядерной войны". Кроме нурофена? Стоит ли на всякий случай взять с собой Плаквенил? или его применение при начинающемся артрите не эффективно?
Спасибо большое за внимание к нашей теме и за то что не жалеете времени на ответы на мои вопросы:)

Каким образом кроме массажа, мы можем увеличить нагрузку на мышцы правой ноги? Ведь все упражнения для бедра (приседания, велосипед) сопряжены с повышенной нагрузкой и на сустав? Не вредно ли нам это?
Массаж не увеличит нагрузку на мышцы.
Упражнения аэробного плана - т.е. движения без отягощения, не только не вредны, но и полезны. Но особенно полезны водные упражнения.
Следует избегать упражнений с отягощением и статических упражнений, таких как, скажем, подъемы тяжестей.

Какими препаратами мне стоит запастись "на случай ядерной войны". Кроме нурофена? Стоит ли на всякий случай взять с собой Плаквенил? или его применение при начинающемся артрите не эффективно?
Достаточно иметь ибупрофен и, вероятно, парацетамол для дополнительного обезболивания. Плаквенил "на всякий случай" не имеет смысла, потому что эффект плаквенила появляется через 3-6 месяцев непрерывного приема.

Спасибо!!!!! Все понятно, значит велосипед нам не противопоказан! А плавание мы ей обеспечим буквально на следующей неделе. Огромное спасибо за ответы!!!!!

И снова здравствуйте:( Видимо радость наша была преждевременой. Опять нуждаемся в Ваших советах и поддержке. У врача были 07.06. О результатах посещения и анализе по состоянию на 04.06 я писала. Все было в норме.Вчера, 10.06 мне показалось, что колено чутьболее округлое чем обычно, меньше заметно сам сустав. Однако по обхвату оно было без изменений относительно понедельника. В ночь на 10 ребенок спал крайне беспокойно, но на вопросы про ногу - отвечала что не болит. Вчера к вечеру начался насморк, не существенный. Ночью снова спала беспокойно, вскрикивала, начинала плакать - короче заболевала. Температуры не бьыло даже близко. Насморк можно назвать номинальным - чихать-чихает, но обильных осадков нет. Зато КОЛЕНО за ночь ощутимо увеличилось в объеме, с внешней стороны колена уже не видно коленную чашечку вообще. И когда она ногу сгибает, тоже с внешней стороны сустава косточка не торчит. Короче прямо на глазах повтаряется наша прежняя картина. С утра начала давать Нурофен в таблетка, в "московской дозировке" 3 таблетки в день.
В общем дальнейшее примерное течение ситуации я примерно представляю. Она конечно по квартире носится, но на мою просьбу сделать приседание присела легко, но "кривенько", то есть правая ножка согнута не так полно. Хотя при положении лежа на спине ноги приводятся в одинаковое положение, то есть пятки до попы достают. Но ведь ноги я ей сгибала сама и она сказала что не больно, а приседала та она самостоятельно регулируя нагрузку на ножки. То есть процесс пошел. Хотя утренней скованности нет, это точно. Специально соскочила сегодня посмотреть, как она в 6 утра перемещалась между кроватями. никакого намека на хромоту пока нет.В связи с вышеизложенным хочется уточнить следующие вопросы:
1. Если мы прекратили давать преднизолон 27 мая, то реакция на отмену, выражающаяся в обострении заболевания должна была наступить сразу, или это она может быть сейчас и в таком случае не нужно ли ненадолго вернуть его в какой нибудь минимальной дозе?
2. И в Москве и в ВЫ тогда упоминали, что после внутрисуставного укола кенолога через 4-8 недель можно его повторить, если будет необходимость. Скажить, не наступила ли эта необходимость и какой эффект мне нужно ожидать от укола триамцинолона. В смысле я понимаю, что он скоре всего снимет обострение и опять продержит нам колено месяц или два. А по истечению этого срока скорее всего картина повторится? Если говорить о внутрисуставном введении триамцинолона, не в порядке консультации, а просто для понимания, не могли бы Вы сказать,какую обычно дозировку предлагают детям вес 16 кг.?
3.Я так пониманию, что при таком раскладе наша участь метотрексат????
4. Мы уже обсуждали с Вами применение плаквенила, в случае внезапногообострения, и я прекрасно помню, что у него пролонгированное действие, и он начинает действовать, только после приема его в течение определенного джлительного действия. Но принимая во внимание, что перерыв между прекращением приема и допустим возобнавлением, был неделя, можно считать, что эффект не будет утерен? или надо будет опять принмать 2 месяца, прежде чем он начнет действовать? В Москве мне рассказывали про метотрексат, в том плане что у него накопительный эффект и если допустим через полгода броситьь его принимать то он будет еще примерно такой же срок оказывать свое действие, прежде чем окончательно выведется из организма. У Плаквенила не такой же характер?
4. Ну и последний вопрос. Какую бы тактику ведения преполагали бы вы в той ситуации, в которой мы оказались на сегодня?
Огромное спасибо если Вы нашли в себе силы прочитать мои очередные проблемы. Заранее Вам благодарна за ответы, какими бы они не были.
Еще добавлю, что наша лечащая врач в отпуске и обратиться к ней мы не сможем раньше 01.07. При этом ее позиция мне известна, она ее проговаривала уже не однократно, в случае возникновения - возвращаемся к начальной дозе преднизолона, а нам бы не хотелось снова-здорово.
Очень надеюсь на Ваши комментарии. Еще раз большое спасибо за заботу.

Конечно, первое что надо сделать - показаться очно ревматологу.

1. Если мы прекратили давать преднизолон 27 мая, то реакция на отмену, выражающаяся в обострении заболевания должна была наступить сразу, или это она может быть сейчас и в таком случае не нужно ли ненадолго вернуть его в какой нибудь минимальной дозе?
Сомневаюсь, что это "реакция на отмену", возникшая почти через 3 недели после отмены. Я бы не возвращал системные ГКС, но, как Вы понимаете, такое решение в компетенции только очного врача, который оценит состояние не только этого, но и всех остальных суставов.

2. И в Москве и в ВЫ тогда упоминали, что после внутрисуставного укола кенолога через 4-8 недель можно его повторить, если будет необходимость. Скажить, не наступила ли эта необходимость и какой эффект мне нужно ожидать от укола триамцинолона. В смысле я понимаю, что он скоре всего снимет обострение и опять продержит нам колено месяц или два. А по истечению этого срока скорее всего картина повторится?
Да, возможно, необходимость повторного введения наступила. Эффект ожидаем такой же, как после первого введения - т.е. цель ставим полное купирование симптомов. Обострение может повториться или не повториться, предсказать способов нет.
Но, поскольку имеет место довольно быстрое развитие обострения после отмены противовоспалительной терапии, то имеет смысл проведение продленного курса НПВС - т.е. прием несколько месяцев даже в ремиссии - хотя нет результатов клинических испытаний, подтверждающих эффективность и безопасность такого продленного лечения, это на уровне мнения экспертов.

Если говорить о внутрисуставном введении триамцинолона, не в порядке консультации, а просто для понимания, не могли бы Вы сказать,какую обычно дозировку предлагают детям вес 16 кг.?
Исторически сложившиеся дозы для крупных суставов (колено) - около 1 мг/кг массы тела, хотя опять же, в клинических испытаниях подтверждения именно таких доз нет, но широко применяются.
Концентрация триамцинолона в инъекциях составляет 20 мг/мл, поэтому введение 1 мл (20 мг) представляется разумной дозой.

3.Я так пониманию, что при таком раскладе наша участь метотрексат????
Я бы пока не был категоричен в отношении метотрексата. Если повторное введение ГКС в сустав эффекта не даст, или возникнет снова обострение ранее 4 месяцев от введения тогда имеет смысл рассматривать метотрексат. Но есть и вероятность, что он не потребуется.

4. Мы уже обсуждали с Вами применение плаквенила, в случае внезапногообострения, и я прекрасно помню, что у него пролонгированное действие, и он начинает действовать, только после приема его в течение определенного джлительного действия. Но принимая во внимание, что перерыв между прекращением приема и допустим возобнавлением, был неделя, можно считать, что эффект не будет утерен? или надо будет опять принмать 2 месяца, прежде чем он начнет действовать?
Да, ожидать начало действия плаквенила придется опять через 2-3 месяца.

В Москве мне рассказывали про метотрексат, в том плане что у него накопительный эффект и если допустим через полгода броситьь его принимать то он будет еще примерно такой же срок оказывать свое действие, прежде чем окончательно выведется из организма. У Плаквенила не такой же характер?
Метотрексат выводится достаточно быстро, последействие метотрексата не связано с его нахождением в организме, а (вероятно) с подавлением аутоиммунного ответа. Если через полгода бросить принимать метотрексат, то он не будет действовать еще полгода, максимум - несколько недель.

4. Ну и последний вопрос. Какую бы тактику ведения преполагали бы вы в той ситуации, в которой мы оказались на сегодня?
Думаю, ответ уже понятен из предыдущих вопросов.
Мне представляется, что тактика должна выглядеть примерно так:
- возобновить НПВС в полной дозе;
- быстрый очный осмотр специалиста - до 1.07 ждать нельзя, придется идти к другому врачу - и быстрое (в течение ближайших дней) введение ГКС в сустав.

Если ответ на введение ГКС хороший - продолжить прием НПВС и в ремиссии, регулярный осмотр специалиста, контроль потенциальной токсичности. Отмену НПВС рассматривать через 4-6 месяцев.

Если ответ на введение ГКС недостаточный или возникает рецидив синовита ранее 4 месяцев после введения ГКС - назначение метотрексата.

Возможно возобновление плаквенила. Системные ГКС по-прежнему считаю нецелесообразными.
Регулярные осмотры офтальмолога на предмет увеита (3-4 раза за год).

Огромное спасибо доктор за внимание к нашей теме и оперативный ответ. Попробуем найти в нашем так сказать губернском городе еще одного ревматолога.:(

Пока обдумываю способы найти быстро врача с учетом трех правздничных дней. Возникли еще вопросы, если Вас не затруднит, не могли бы ВЫ мне разъяснить, т.к. информацию я в интренете не нашла. Может плохо искала, может не знаю где надо?
1. Правильно ли я понимаю, что введение внутрисуставное препаратов не ограничено количеством раз на единицу времени? Ну то есть желательно бы не чаще 2 раз в год например? То есть при необходимости мы можем ставит в\с стероиды например каждые 2 месЯца???
2. Не эквивалентно ли это будет приему стероидов в таблетках? с точки зрения возможных побочных явлений? кушинга, прекращения линейного роста и т.д.? Ну вот когда мы разговаривали о приеме преднизолона, Вы тогда написали что есть данные о возникновении побочных явлений ( таких как остановка роста) уже после 3-4 месяцев применения в дозах более 7.5 мг. А есть какие то данные например, что после 5 или 3 или 12 в\с инъекций возникают аналогичные побочные эффекты?
3. И все таки, возвращаясь к вопросу о целесообразности и своевременности повторного введения, принимая во внимание, что это будет наш 3 укол. 18.12.2009 года - дипроспан, 19.05.2010 кеналог и вот сейчас возможно третий цель его введения в сустав - это остановить процесс в самом начале или какая? Я вот так цепляюсь к этому, потому что откровенно боюсь. Общее состояние ребенка у нас пока нормальное, двигательная активность сохраняется в полном объеме, но колено уже конечно прилично надулось. Просто ситуация складывается, что мы никакие препараты влияющие на собственно подавление этого имунного ответа организма не принимаем, а только НПВС и стероиды в разных видах. То есть как я понимаю у нас тактика выжидательная пока . Причину не лечим, а пытаемся снять симптомы?
Извините если путано, но мне надо все в гололве как следует уложить, прежде чем принимать решение. Буду очень благодарна, если вы уделите мне свое время. С уважением и благодарностью, Ольга.

1. Правильно ли я понимаю, что введение внутрисуставное препаратов не ограничено количеством раз на единицу времени? Ну то есть желательно бы не чаще 2 раз в год например? То есть при необходимости мы можем ставит в\с стероиды например каждые 2 месЯца???
Возможно, я не совсем точно понял формулировки этих вопросов... Число в/с введений ГКС в один сустав ограничено, для детей число введений рекомендуется не более 3 в год (т.е. не чаще 1 раза в 4 месяца). При необходимости могут быть выполнены инъекции с меньшим интервалом, но если повторное введение эффекта не дало - то это следует расценить как недостаточную эффективность в/с терапии и рассматривать назначение базисных препаратов.

К сожалению, должен сказать, что триамцинолона гексацетонида в РФ нет. Есть исследования, которые показывает, что введение триамцинолона ацетонида (кеналог) в сустав в дозе 2 мг/кг в сравнении с триамцинолоном гексацетонидом 1 мг/кг дало худшие результаты.
Так что, наверное, имеет все же смысл, если будет вводиться кеналог, использовать дозу не 1 мг/кг, а 2 мг/кг (т.е. 40 мг на введение).


2. Не эквивалентно ли это будет приему стероидов в таблетках? с точки зрения возможных побочных явлений? кушинга, прекращения линейного роста и т.д.? Ну вот когда мы разговаривали о приеме преднизолона, Вы тогда написали что есть данные о возникновении побочных явлений ( таких как остановка роста) уже после 3-4 месяцев применения в дозах более 7.5 мг. А есть какие то данные например, что после 5 или 3 или 12 в\с инъекций возникают аналогичные побочные эффекты?
В/с введение ГКС по спектру побочных эффектов значительно отличается от системной ГКС терапии, т.к. попадание препарата из сустава в кровоток минимально. Не описаны системные побочные явления, такие как задержка линейного роста или угнетение надпочечников, при в/с терапии ГКС.
Существуют, конечно, побочные эффекты - но они другие и, во многом, связаны с неправильной техникой введения или неадекватным дозированием (в т.ч. слишком частым введением). К ним можно отнести атрофию околосуставных тканей, если препарат введен не в полость сустава, а рядом; при частых введениях может развиваться атрофия суставного хряща.

3. И все таки, возвращаясь к вопросу о целесообразности и своевременности повторного введения, принимая во внимание, что это будет наш 3 укол. 18.12.2009 года - дипроспан, 19.05.2010 кеналог и вот сейчас возможно третий цель его введения в сустав - это остановить процесс в самом начале или какая?
...
Причину не лечим, а пытаемся снять симптомы?
Касательно целесообразности в/с терапии олигоартрита ГКС - в тех исследованиях триамцинолона, о которых я упоминал выше, частота двухлетней ремиссии составляла около 60% при применении триамцинолона гексацетонида и около 33% при использовании триамцинолона ацетонида. Учитывая, что системная базисная терапия (метотрексат) - это не сахар, и при столь высокой частоте ремиссии после в/с введения ГКС такой вариант терапии должен стоять на первом месте.
Цель в/с терапии двоякая - это самое мощное из доступных (и относительно безопасныое) противовоспалительных средств, которое убирает воспаление в суставе, а, во-вторых, сустав, в котором убрано воспаление начинает двигаться в полном объеме, соответственно не возникает атрофии мышц и развитие сустава идет правильно.

Насчет лечения причины, а не симптомов - вопрос непростой, ибо невозможно на базе имеющихся к настоящему времени сведений сформулировать какую-то очевидную причину ювенильного артрита (как, впрочем, и других ревматических болезней). Например, одной из возможных причин ЮХА рассматриваются гиперпродукция интерлейкина-6, в т.ч. по причине точечных мутаций регуляторных генов, а ГКС подавляют секрецию интерлейкина-6. Поэтому сложно отделить действие на причину от действия на симптомы...

Я, вообще, не сторонник выжидательного подхода, если есть хорошо изученные и эффективные средства, позволяющие достичь цели. Но в случае ювенильного моноартртита нет однозначных доказательных данных, позволяющих предпочесть только один "агрессивный" (в смысле "активный") вариант лечения.
Я позволю себе привести картинку алгоритма ведения пациентов с ювенильным олигоартритом на английском языке ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]):

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

В отношении моноартрита смысл алгоритма таков:
- начинаем лечение с НПВС и/или в/с триамцинолона гексацетонида;
- если есть улучшение или ремиссия - наблюдаем;
- если артрит персистирует, то повторяем в/с триамцинолон гексацетонид;
- если есть улучшение - наблюдаем;
- если ответ недостаточный и артрит сохраняется - то

периодическое в/с введение триамцинолона гексацетонида;
и/или метотрексат или сульфасалазин;
если нет ответа - применение ингибиторов ФНО.

Если вовлекаются новые суставы - лечим как полиартрит.

На настоящий момент недостаточная информация для заключения о персистирующем моноартрите, но если и повторное введение ГКС в сустав полного эффекта не даст, то будет иметь смысл рассмотрение и назначение метотрексата (или сульфасалазина).

Спасибо огромное за разъяснения, возможно у нас будет возможность поставить именно триамцинолона гексацетонида. У нас в городе функционирует "немецкая клиника", специализирующаяся как раз на лечениях суставов. У них оперируют курсами немецкие врачи и наши, прошедшее обучение в германии. Там только ревматологов нет:(Мы туда ходим на УЗИ и в порядке консультации доктор сказал, что если бы мы ставили у них, то они поставили бы не кеналог а немецкий триамцинолон, ибо у него лучшие характеристики. Я утточню во вторник гексацетонид он или ацетонид. Про дозировки я поняла. Спсибо за уточнение.
То есть сейчас мы ставим третий раз и потом по любому продержаться до нового года. Чтобы уложиться с тремя инъекциями в календарный год. Инъекцию дипроспана в декабре ведь тоже надо учитывать, хоть это и иной препарат.
Ингибиторы ФНО - это я так понимаю инфликсимаб? Я думала его назначают уже только при крайне тяжелых формах поражения сустава.
Еще раз огромное спаибо, все очень понятно и доступно:) Планы определились.
К плаквенилу не возвращаемся. Пьем нурофен по 3 таблетки в день + ставим в\с укол, после чего нервно курим и ждем какой период продержится без обострения синовиита. И если период будет очень коротким то серьезно рассматриваем начало терапии метотрексатом.
Спасибо большое, за то что мне все по полочкам разложили. Обычно как то все равно подсознательно часть ответственности перкладываешь на врача и от этого подлегче, а в нашем случае вся ответственность за принимаемые решения лежит по сути на мне одной, по этому конечно очень страшно за ребенка и угнетает вот эта неопрекделеность и невеселые перпективы. Еще раз спасибо. Я очень, очень Вам благодарна.

Я утточню во вторник гексацетонид он или ацетонид.

Триамцинолона гексацитонида у нас нет, используем ацетонид.

Большое спасибо, за столь оперативную реакцию. Я понимаю что у Вас профиль пользователя здесь на форуме не индивидуальный, но тем не менее хочу сказать отдельное спасибо доктору Вашей клиники Павлу Сергеевичу. ОН очень внимательный и убедительный врач. Правда жаль, что у Вас нет ревматологов. Все равно огромное спасибо за ответ:)

Здравствуйте уважаемый доктор!!!! Снова к ВАм за советом и помощью. Пожалуйста помогите мне определиться с дальнейшими действиями. Изложу состояние дел на сегодняшний момент:
1. 17 июня ввели кеналог, с момента первого введения прошло ровно 2 месяца. Одновременно была проведена аспирация 10 мл. синовиальной жидкости. Жидкость была прозрачная, светложелтая, не густая. После укола сустав пришел в норму практически сразу. А где то через неделю он приобрел вид. соответствующий левому. Ну то есть я хочу сказать,что у нас до этого суставы даже после всех уколов немного отличались. Правый был более округлым. Теперь правый от левого не отличается. Пока.
2. Через неделю после введения кеналога Маруся упала. Вообще мы вот анализируем как она перемещается и приходим к выводу что она стала падать, запинатся, оступаться гораздо чаще, чем например прошлым летом. Практически любая попытка побежать заканчивается падением в той или иной форме. При этом на усталость или боль она не жалуется, легко выдерживает пешие 2 часовые прогулки. Так вот примерно 25 июня она в очередной раз навернулась на асфальте в особо я бы сказала "извращенной" форме. Както закрутилась винтом и хлопнулась. При этом колени не ободрола, однако захромала. Говорит что нигде ничего не болит, однако хромата очевидна. Как будто ногу подвернула?? Все суставы при этом внешне без изменений. То есть никаких припухлостей,покраснений и т.д. не наблюдается. КОлени оба функционируют на 100 %. Когда спрашиваю, где неудобно,почему хромаешь? показывает на место на ноге,котороя я не знаю как называется, но попытаюсь описать его место положение: место где ступня прикрепляется непосредственно к ноге. но не сзади а сверху. ОТ косточки до косточки. Там гдепроходит ремешок у босоножки. НЕ знаю, поняли вы или нет мое описание? При этом при вращении ступни, наклонах ее из стороны в сторону и вверх и вниз - никаких неприятных ощущений у нее не возникает. Хромает не все время. И не только утром, может захромать посреди дня,или вечером.
3. Вечером 1 июля пожловалась на боль в животе. После чего началась рвота. Рвота была неоднократная, несколько раз с желчью. Ночью поднялась очень высокая температура, под утро была 39.5. Темепартуру сбили парацетамол+анальгин+ папаверин. Спала примерно до 37.4 в течении дня держалась на уровне 37 с копейками, к вечеру спала до 36.8 и больше не поднималась. ТО есть в общей сложности температура была менее суток. Рвота тоже была последний раз утром после высокой температуры. Вчера, в субботу и сегодня не температуры, не рвоты уже не было. Никаких катаральных явлений. После нормализации температуры - аппетит в норме, стул в норме. Сдали анализ мочи. Т.к. лечащий врач предположил инфекцию мочевыводящих путей.? Никаких жалоб в этой области у нас нет. Результат получила только сегодня. ВСе покзатели в прелеах нормы. За исключением неизмененных эритроцитов: в поле зрения 2-5. Измененных эритроцитов нет. Никих высыпания на коже.коньюктивита, выделений из глаз нет и не было.
4. Лечение которое мы принимаем на сегодняшний момент: нурофен ( уже пошла 4 неделя) и собственно все. Пили еще отвар ромашки, когда рвота была. Когда поднялась температура я перезвонила нашему лечащему ревматологу и она настаивает на курсе антибиотиков в\м. Мы кололи цефатоксим в марте. Так что теперь она предлагает оксамп. Очный осмотр у нас в четверг.
В связи со всем вышесказанным, ползвольте я сформулирую возникшие у меня вопросы:
1. Свидетельствует ли о наличии какого либо восполительного процесса такое количество эритроцитов в моче?
2. Насколько необходимо колоть антибиотики? Повторно анализ мочи сдадим завтра. ОАК + биохимию планировали сдать в среду. Нужно ли дождаться среды или лучше сдать раньше. Какие показатели целесообразно посмотреть,кроме традиционных АЛТ, АСТ. СРБ?
3. Если суставы внешне не изменены, подвижны и сохраняют свои функции из за чего тоогда она хромает? Узи коленных суставов мы делаем в четверг. стоит ли сделать УЗИ еще каких нибудь суставов, если да, то каких?
4. Если предположить что температура и рвота была стремительно протекавшей ОРВИ, то стоит значит вновь ждать обострения в колене? Я прочитала статью про артриты, в которой анализировались возможные причины. И там содержалась информация что когда артрит является условно говоря осложнением после ОРВИ-гриппа, то он возникает как правило на 10-15 день, когда аллергизация организма??? достигает максимума. ну как то так. В связи с этим дурацкий вопрос - если примерно в этот период пропоить курсом антигистамииный препарат - может ли это быть своего рода профилактикой обострения?? Скорей всего пишу бред, но ведь хочется использовать все возможности!
Вот собственно и все. Откровенно говоря я думаю что наша температура была связана с тем, что в этот день мы весь день были в дороге, у нас был перелет, толком ничего не ели, только в самолете чуть-чуть. Но теме не менее мы имеем то что имеем. Я очень признательна, если вы смогли осилить мой "плач Ярославны" до конца и очень жду Ваших рекомендаций по порядку действий. С огромным уважением к ВАм.

1. Свидетельствует ли о наличии какого либо восполительного процесса такое количество эритроцитов в моче?
Нет, не свидетельствует. На фоне высокой температуры следовая микрогематурия возможна. Имеет смысл выполнить повторный анализ мочи с интервалом 7-10 дней от первого, если он нормален - ничего не предпринимать.

2. Насколько необходимо колоть антибиотики? Повторно анализ мочи сдадим завтра. ОАК + биохимию планировали сдать в среду. Нужно ли дождаться среды или лучше сдать раньше. Какие показатели целесообразно посмотреть,кроме традиционных АЛТ, АСТ. СРБ?
НИКАКИХ показаний к антибиотикотерапии Вы не описываете. Никакой срочности в выполнении анализов не усматривается, если у Вас запланированы анализы - сдавайте их, но, честно говоря, непонятно зачем так часто контролировать...
По поводу "Оксампа" - это, скажем так, "неудачный" антибиотик и лучше его никогда не применять.

3. Если суставы внешне не изменены, подвижны и сохраняют свои функции из за чего тоогда она хромает? Узи коленных суставов мы делаем в четверг. стоит ли сделать УЗИ еще каких нибудь суставов, если да, то каких?
Ответ может быть только после тестирования суставов. Нужно чтобы специалист, вероятно, ортопед (в виду особенностей ревматологов в доступном окружении) протестировал все суставы. УЗИ - дополнительный метод, если будет нужно, ортопед назначит.

4. Если предположить что температура и рвота была стремительно протекавшей ОРВИ, то стоит значит вновь ждать обострения в колене? Я прочитала статью про артриты, в которой анализировались возможные причины. И там содержалась информация что когда артрит является условно говоря осложнением после ОРВИ-гриппа, то он возникает как правило на 10-15 день, когда аллергизация организма??? достигает максимума. ну как то так. В связи с этим дурацкий вопрос - если примерно в этот период пропоить курсом антигистамииный препарат - может ли это быть своего рода профилактикой обострения?? Скорей всего пишу бред, но ведь хочется использовать все возможности!
"Аллергизация организма" к артритам имеет весьма косвенное отношение. Никакие антигистаминные средства не могут служить профилактикой обострения.
Дополнительно - "Темепартуру сбили парацетамол+анальгин+ папаверин" - анальгин имеет достаточно высокий риск развития тяжелых нежелательных явлений, поэтому применение его нецелесообразно.

В отношении того, что "Маруся ... стала падать, запинатся, оступаться гораздо чаще, чем например прошлым летом" - есть большая вероятность того, что Вы правы. Вероятно, она инстинктивно бережет пораженную ногу, что приводит к нарушению тонуса мышц и, соответственно, движений. Решением являются занятия лечебной физкультурой. Начать следует с инструктором, продолжать затем дома самостоятельно.

Большое спасибо за такой быстрый и как всегда подробный ответ. Единственный уточняющий вопрос про ортопеда, если позволите. Как я должна правильно сформулировать задачу ортопеду? Просто прийти и сказать - мы хромаем, протестируйте нам суставы? Подойдет ли нам хирург-ортопед? или какой то иной специалист нужен? Я обдумываю возможность посещения ортопеда просто. Видите у нас никогда нет направлений, и не всегда специалисты понимают зачем я к ним приперлась и что от них хочу. По этому имеет особенную ценность правильная постановка вопроса. Доктор, которыйделает УЗИ , он опериующий хирург-ортопед. Он может протестировать суставы? или нужно какого то узкого специалиста искать?? Еще раз спасибо огромное за ВАши ответы и рекомендации.

Если речь идет о "немецкой клинике" - то ортопеды, работающие там, весьма квалифицированы. Достаточно обратиться с жалобами на хромоту. Вы можете обратиться к доктору, работающему в этой клинике, за уточнениями - это доктор germmed, который отвечал Вам ранее.

Чтобы не "мучиться вопросами" Вы можете распечатать эту тему и показать доктору-ортопеду на приеме.

Мы хотели обратится к детскому ортопеду. поэтому я уточняла какие вопросы мне следует задать. Я надеялась что мне удастся организовать посещение ортопеда в понедельник-вторник. Т.к. в "немецкой клинике" у нас прием на четврег, а во вторых там нет детских специалистов. Официально они детей не лечат. мы туда ходим на УЗИ и на укол тоже к взрослому врачу. Возможно просто есть какая то специфика в детской ортопедии?Но конечно, если не найдем детского пойдем в немецкую, у нас других вариантов нет. Но если вы считаете что никакой срочности с посещением ортопеда в принципе нет, и особой необходимости именно в детском ортопеде тоже нет, тогда мы наверное действительно будем ждать до четверга.С большим уважением к Вам и благодарностью за оперативную реакцию на мои очередные метания.

Здравствуйте! Уважаемый Доктор! Вы всегда очень выручаете конкретными советами и отрезвляете за что я Вам безмерно благодарна. Хотела снова воспользоваться Вашей профеесиональной помощью вот по какому вопросу. В 2 словах напомню наши последние действия. 17 июня мы поставили кеналог и пропили шестинедельный курс нурофена, который закончился 24 июля. С тех пор ничего не принимаем, сделали 27 июля последнее УЗИ - все было в норме, колдени были идентичные. ОАК + ОАМ сдавали 18 августа, все в норме. 20 августа посещали ревматолога. Получили назначение - вобэнзим. Вот о нем я и хочу у ВАс спросить. Я пыталась найти что-то в интренете про применение этого препарта у детей при ЮХА, но ничего не нашла. Однако эсть какие то исследования о применении указанного препарата у взрослых при ревматоидном артрите. Собственно вопрос- какой эффект должен дать вобэнзим в нашем случае, и может ли он в приницпе дать какой то эффект? Стоит ли его принимать, а то в описаниях он такой универсальный-универсальный и от насморка поможет и от гепатита!!! чего то я сомневаюсь в таких суперуниверсальных препаратах? И еще один излюбленный мною вопрос, (заранее извиняюсь за тупость) вот в настоящий момент Маруся простыла. Температуры не было, но насморк и общее недомагание (это мы съездили к старшей сестере влагерь и там среди детей потусовались, видимо хватило, в остальное время мы же в "стерильных условиях" пребываем, в садик не ходим:(, в местаХ скопления детей тоже практически не бываем). Стоит ли в таких ситуациях давать нурофен? способен ли он подавить воспаление на самой ранней стадии и не допустить его усиления? Я конечно рассуждаю какдилетант, но ход моих мыслей таков. Если допустим при выраженном воспалении нурофена уже не достаточно, что бы его подавить, может быть в самом самом начале- его мощности хватит? а я ведь не смогу распознать самое-самое начало визуально? Вот собственно все что я хотела узнать на настоящий момент. Заранее ВАм благодарна за ответ:)

Собственно вопрос- какой эффект должен дать вобэнзим в нашем случае, и может ли он в приницпе дать какой то эффект?
В адекватных исследованиях эффективность вобэнзима не подтверждена. Никаких эффектов от него не ожидается и это один из препаратов, которые точно давать не следует.

Стоит ли в таких ситуациях давать нурофен? способен ли он подавить воспаление на самой ранней стадии и не допустить его усиления?
Нурофен следует давать, если температура тела выше 38 С или/и появляются боли в суставе или хромота. Во всех остальных случаях давать нурофен нецелесообразно. Не каждая простуда будет отражаться на состоянии сустава, а нурофен обладает побочными эффектами и соотношение риск/польза при отсутствии симптомов склоняется в направлении неоправданного риска.

Огромное спасибо!!!!! Значит мы пока в "свободном полете" никаких препаратов не принимаем:) Вы сказали что "не каждая простуда будет отражаться на суставе". А при какой начинать беспокоится тогда? Мы просто рассматриваем вопрос возвращения в детский сад, куда не ходили с февраля месяца. Вероятнее всего у нас вновь начнется адаптация и связанные сэтим ОРВИ. Как вы считаете, в нашем случае лучше повременить еще с дошкольным учреждением? Или риск получить осложнение на ОРВИ в виде нашего колена примерно одинаковый и в случае посещения детского сада и в случае если мы туда ходить не будем????

А при какой начинать беспокоится тогда? Не думаю, что существуют надежные признаки для подобного предсказания.

Как вы считаете, в нашем случае лучше повременить еще с дошкольным учреждением? Или риск получить осложнение на ОРВИ в виде нашего колена примерно одинаковый и в случае посещения детского сада и в случае если мы туда ходить не будем????
Думаю, что риск для колена примерно одинаковый как в садике, так и вне его.
Если ребенок привит по национальному календарю, то риски серьезно заболеть в садике и вне садика примерно одинаковые. Желательно вакцинироваться от гриппа субъединичной/сплит вакциной в сезон. Нежелательно проведение вакцинации живыми вакцинами, но таких немного.

Здравствуйте! Уважаемый доктор ! Хотелось бы с Вами посоветоваться! Коротенько напомню ситуацию - последний укол кеналога внутрисуставно мы ставили 17.06.2010 года. С тех пор прошло ровно 4 месяца. Пока обострений больше не было. начали готовится к выходу в детский сад. Заодно сдали ОАК+биохимию. Все показатели в норме, за исключением Фософра. Фософор 1.64 , референтный интервал ( 0.74-1,52). Это действительно может быть от избытка белковой пищи? Кроме того АСЛ-О -200 (референтный интервал 0-200), у нас никогда не было такого результата, всегда в пределах 60-70 был этот показатель. Стоит ли нам беспокоиться? Остальные показатели восполения - СОЭ -2 мм/часм, СРБ - 0,9 (0,00-5,00). Или все таки рассматривать этот показатель как вариант нормы? Может стоить его пересдать? Если да - то какой временной интервал лучше? ЭТи анализы мы сдали 18.10. Заранее благодарна за ответ. ИЗвините уж пожалуйста за регулярное истерирование. Просто мы только-только вздохнули спокойно и теперь всего боимся:(

Все показатели в норме, за исключением Фософра. Фософор 1.64 , референтный интервал ( 0.74-1,52). Это действительно может быть от избытка белковой пищи?
Значения приведены в каких "попугаях"? Если в ммоль/л, то, похоже, это референтный интервал для взрослых. Для детей в возрасте 1-3 лет он составляет 1.25–2.10 ммоль/л, 4-11 лет - 1.20–1.80 ммоль/л.
Непонятно зачем вообще исследовали фосфор... Белковая пища не в состоянии вызвать повышение уровня фосфора в крови.


Кроме того АСЛ-О -200 (референтный интервал 0-200), у нас никогда не было такого результата, всегда в пределах 60-70 был этот показатель. Стоит ли нам беспокоиться? Остальные показатели восполения - СОЭ -2 мм/часм, СРБ - 0,9 (0,00-5,00). Или все таки рассматривать этот показатель как вариант нормы? Может стоить его пересдать? Если да - то какой временной интервал лучше?
По этому поводу не стоит беспокоится. Во-первых, это норма. Во-вторых, единственная ситуация, в которой АСЛ-О информативен - подтверждение стрептококковой природы инфекции. Во всех остальных случаях - неинформативен. Не имеет смысла его исследовать на регулярной основе.

И вообще, не стоит делать анализов без показаний.

Спасибо за ответ!!! Мы сдали все показатели, которые нам врач назначил к очередному приему плановому. Самой бы мне наверное не пришло вголову, калий, кальций , натрий и фосфор сдавать;) И кстати, Вы будете смеятся, фосфор - это единственный показатель, рядом с которым не стоят единицы измерения:) Так что допускаю что он действительно в ПОпугаях. Но соседние позиции - действительно в ммоль/л;) Спасибо еще раз, вы меня черезвычайно успокоили. То есть через неделю тащить младенчика в лабораторию, чтобы посмотреть на АСЛ-О в динамике смысла нет, как я поняла?:)

То есть через неделю тащить младенчика в лабораторию, чтобы посмотреть на АСЛ-О в динамике смысла нет, как я поняла?:)
Ни через неделю, ни через две, смысла "динамить" АСЛ-О нет...

Еще раз спасибо!!!! За внимание и быстрые и исчерпывающие ответы!! Вы прямо как Новопассит на меня действуете, за что Вам моя отдельная искренняя благодарность!!

Здравствуйте, снова к ВАм за советом! Ситуация следующая. Пошли в садик 25.10.2010 года. Отходили 3 дня, на четвертый была ночью неоднократная рвота. Один день в сад не ходили. Рвота уже утром прекратилась. больше никаких реакций не было, кашля-насморка-температуры. Решили, что адаптация к садичной еде. (это я для полноты картины упоминаю) Продолжили ходить в садик. И болагополучно его посещали до вчерашнего дня. То есть практически месяц. Вчера, 18.11 в сад не пошли, т.к. было плановое посещение ревматолога. Однако к ревматологу не попали, т.к. ребенок уснул в полодиннадцатого (и проспал почти до 15.00) Когда проснулась, была температура 38,4. Кашля и насморка нет. Вчера на горло не жаловалась. Начали принимать нурофен в наших традиционных дозировках. Температура спала в 21.00 и не поднималась до 05.00 утра. После чего резко, меньше чем за 15 минут поднялась до 38,7. Решили дать парацетамол, т.к. нурофен и так принимаем в очень большой дозе. Сразу после приема таблетки вырвало. Попробовали через 15 минут еще раз - снова вырвало. В общем в районе 7 поставили свечку с парацетомолом в дозировке 250 мг. Температура медленно опустилась до 37,2. Стала жаловаться на горло. но глотает нормально, от Вызвали врача. Врач сказала что горло очень рыхлое, налета пока нет. Сама я увидела на горле лопнувшие капиляры, на розовом горле такие ярко красные ниточки. Ребенок в полдесятого опять уснул и проснулся когда врач пришла, в районе 11, температура была 39. Выпили нурофен.
Нам выписали - гексорал местно ( 2 раза в день), суспензию супракс - 5мл. 1 раз в день на 5 дней.
Соответственно вопрос. В нашем случае назначение антибиотиков оправдано? Позволит ли это предупредить возможное обострения артрита? Лучше не рисковать и начать их пить?
Пока с ногой все в порядке. Более того были на контрольном УЗИ в понедельник - все нормально, отрицательной динамики с сентября месяца нет. Единственно, что синовиальная оболочка справа чуть толще, чем слева. Но в пределах нормы. То есть не крайний показатель. Толщиной до 2 мм., нам тогда доктор объяснял, что " в инструкции к детям" для нашего возраста нормой считается до 2,4 мм. Жидкости в суставе нет. с момента последнего укола кеналога у нас прошло ровно 5 месяцев.
Что я могу еще сделать для моего ребенка? очень надеюсь на ВАш ответ, чтобы принять решение о приеме антибиотиков! Заранее Вам большое спасибо!

В нашем случае назначение антибиотиков оправдано?
Пока не ясно. Ясно должно стать после результатов мазка на бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА).
Клиническое описание соответствует вирусному тонзиллиту, а не стрептококковой ангине, но легко можно ошибиться...

Позволит ли это предупредить возможное обострения артрита? Лучше не рисковать и начать их пить?
Нет, это не предупредит обострение артрита. Начать прием антибиотиков имеет смысл только после положительного результата на БГСА. Супракс (цефиксим) не входит в протоколы лечение БГСА-тонзиллита.
Гексорал и вообще спреи не рекомендуются у детей младшего возраста, а гексорал к тому же еще и спирт-содержащий препарат...

Общая тактика описана в ЧаВо про ОРВИ.

Понятно. Спасибо за оперативный ответ. Мазок из зева на бета-гемолитический стрептококк, как срочно его надо делать? имеет смысл ребенка везти с высокой температурой в лабораторию?

Посоветуйте, пожалуйста. Ситуация следующая . Вот эти обычные мазки на флору и чувствительность к антибиотикам их берут везде, сеют 7-10 дней. Конкретно на стрептококк группы А берут только в одной клинике. Забор мазка осуществляет ЛОР-врач. У него прием во вторник. Мазок готов через 24 часа. То есть я в лучшем случае смогу узнать оналичии-отсутствии возбудителя не раньше среды. То есть откладывать прием антибиотиков на 5 дней?

То есть откладывать прием антибиотиков на 5 дней?
Да, это многократно обсуждалось - отложенная до 9 дней терапия БГСА антибиотиками не менее эффективное средство первичной профилактики, чем начатая немедленно.

Мазок из зева на бета-гемолитический стрептококк, как срочно его надо делать? имеет смысл ребенка везти с высокой температурой в лабораторию?
Общепринятой считается практика взятия мазка при первом обращении.

Здравствуйте уважаемый доктор!!!!! Мазок мы в результате так и не сделали. Ибо записались на вторник что бы сделать конкретно мазок на БГСА, но в понедельник нам отзвонились и сказали, что доктор заболела и прием не состоится. А теперь я не совсем понимаю, нам надо его делать все таки, или уже поезд ушел? И надо было обращатся сразу в четверг на прошлой неделе???
Я расскажу как у нас дела, потому что мне очень нужны Ваши рекомендации по дальнейшему порядку действий.
Значит так, заболели мы в четверг, То есть четверг, пятница, ночь с пятницы на субботу у нас была высокая температура. В субботу днем температуры уже не было. Мы пьем нурофен 3 раза в день по 200 мг таблетки, с четверга. В субботу горло болело так сильно, что Маруся отказывалась есть и пить. Через не могу заставляли полоскать, каждые 20-30 минут. Горло было безумно красное и в каких то белых пупырышках, не не снаружи, а как бы просвечивающих сквозь слизистую. Но налета не было. В воскресенье еще жаловалась на боль в горле, но уже меньше, по крайней мере более-менее ела. нурофен продолжаем пить , горло интенсивно полощем. В понеедельник уже все как обычно. Горло спокойное, пузырьки эти, выступавшие, куда то делись.
ОДнако кажется начинает случатся то, чего я больше всего боялась. Коленку постоянно осматриваю и обмеряю. И где-то с выходных обмер по коленной чашечке (по середине) стал на 0,4 смм больше чем левое колено. То есть левое - обхват 24 см, а правое приближается к 24,4-24.5. В понедельник и обхват над коленом стал больше примернона 0,3 см.. А вчера вечером мне показалось, что над коленом прямо как маленький такой отечный валик появился:( Правда объем колена при этом не изменился и лежа его не было заметно, только когда стояла. Сегодня утром заметно отека не было. Объем движений не изменился, приседает как обычно на обе ноги , вес на левую ногу ( как у нее было при воспалении), не переносит, легко и безболезнено загибает ногу в колене назад до попы. Никакого дискомфорта не испытывает. Скажите пожалуйста!!! Какие должны быть мои действия?
По состоянию на сегодня - мы сдали кровь+ СРБ + АСЛО ( не знаю зачем, докучи наверное)+ продолжаем пить нурофен.
Кроме очного осмотра ( который боюсь нам много не даст) что я могу сделать? Сколько мне продолжать нурофенить ребенка? Если анализ крови будет нормой - можно ли списать увеличение объема на мою мнительность и прекратить нурофен или лучше продолжать пить? Актуально ли снова сделать УЗИ? Я понимаю, что мне остается только ждать и молится, что бы я оказалась жертвой собственного больного воображения, но тем не менее, если у нас усилится отек, можно ли мне рассматривать вариант В/с укола, или надо уже не уродоваться и садится на метотрексат? Сколько в/с уколов можно ставить ребенку нашего возраста в год? У нас уже было 3: 20 декабря 2009 - дипроспан, 19 апреля 2010 - кеналог, 17 июня 2010 - кеналог.
Буду Вам очень признательна за ответ. Очень надеюсь на Ваше мнение и проф. опыт. С большим уважением, Ольга.

А теперь я не совсем понимаю, нам надо его делать все таки, или уже поезд ушел? И надо было обращатся сразу в четверг на прошлой неделе???
С учетом описанной Вами клинической картины вероятность БГСА-тонзиллита невелика и прилагать огромные усилия для выполнения мазка смысла не имеет.

Какие должны быть мои действия?
По состоянию на сегодня - мы сдали кровь+ СРБ + АСЛО ( не знаю зачем, докучи наверное)+ продолжаем пить нурофен.
Кроме очного осмотра ( который боюсь нам много не даст) что я могу сделать?
Думаю, пока ничего кроме наблюдения не требуется.

Сколько мне продолжать нурофенить ребенка? Если анализ крови будет нормой - можно ли списать увеличение объема на мою мнительность и прекратить нурофен или лучше продолжать пить?
К сожалению, здесь нет однозначно обоснованного решения, а есть "точки зрения", т.е. мнения экспертов, которые могут быть различны. В Вашей ситуации я скорее бы рекомендовал прием нурофена в полной дозе в течение 10-14 дней и прекращение при отсутствии изменений в суставе.

Актуально ли снова сделать УЗИ?
Сейчас - нет.

если у нас усилится отек, можно ли мне рассматривать вариант В/с укола, или надо уже не уродоваться и садится на метотрексат? Сколько в/с уколов можно ставить ребенку нашего возраста в год?
Может быть использовано в/с введение ГКС. Рекомендуемое число инъекций - до 3 в год, но до 20 декабря осталось совсем немного времени, а после предыдущей инъекции прошло 5 месяцев, так что введение возможно.

ЗЫ: не надо садиться на любые таблетки - от этого упаковки мнутся :ab:...

СПАСИБО!!! У метотрексата в качестве упаковочки - пластмассовая банка, она не помнется;) В общих чертах все понятно, и еще раз спасибо!
Если можно еще один уточняющий вопрос. Я честно искала в и-нете , но не нашла. Существует ли какая то методика переводаданных одной лаборатории вданные другой либо какой то стандартизированный эквивалент?
А траблы собственно вот в чем. В лаборатории, услугами которой мы обычно пользуемся, внезапно изменили референтный интервал для СОЭ по Вестергрену. У них всегда в качяестве референтного интервала было указано для девочек от 1 до 6 лет от 2 до 15 мм/час. А тут внезапно, для тойжекатегории указано от 2 до 30. При том что наш показатель - 17 мм\ч. До этого мы сдавали анализы 16 октября и СОЭ было 2. Девушка на ресепшн не смогла мне объяснить почему измненился указываемый референтный интервал. А я теперь вся в метаниях. Как нам интерпретировать этот показатель?
При этом СРБ унас 3.6 мг\л (норма от 0 до 5.0), опять же 16.10 у нас было 0.8 мг\л.
ОАК выглядит так:
эритроциты 4.53 (3.6-5.7) 10е12\л
Гемоглобин 121 г\л (102-148)
гематокрит 36.2 л\л (31-41)
средний объем эритроцита 79.9 фл. (73-101)
* ср.сод.\гемоглобина 26.7 (27-33)
ср.концентрация гемоглобина 334 г\л(320-360)
индекс анизоцитоза эритроцитов 14.4% (9-15)
тромбоциты 329.0 10 е9\л (180-450)
ср. объем тромбоцита 8.49 фл (8-12)
индекс распред. тромбоцитов 16.6 % (8-20)
тромбокрит 0.28 10е12\л (0.15-0.40)
лейкоциты 6.0 10е9\л (5-14.5)
*нейтрофилы 26.10 % (30-55)
нейтрофилы абс. 1.57 10е9\л (1.15-8.5
лимфоциты 55.9% (19-61)
лимфоциты абс. 3.35 10е9\л (2-10.8)
* моноциты 7.95% (2-7)
*моноциты абс 0.48 1ое9\л (0.08-0.4)
*эозинофилы 8.62% (0.5-5.0)
эозинофилы абс. 0.52 10е9\л (0.04-0.54)
*базофилы 1.37% (0.1-0.4)
базофилы 0.08 10е9\л (0.01-0.08)

СОЭ 17 мм\час (2-30)
СРБ 3.60мг\л (0-5)
АСЛ-О 200 МЕ\мл (0-200)
РФ - 10 МЕ\мл (0-25)

Вот как то так. Вроде ничего критичного. Только вот с СОЭ непонятки какие то. И еще я читала что для определения выраженности воспаления СРБ болеепоказательный, чем СОЭ. А он вроде в норме. Вместе с тем, у нас и тогда когда СОЭ в 4-5 раз превышало значение референтного интервала СРБ был в предлах нормы по данным этой лаборатории, то есть где-то 1.5, потом 2.6, но как правило в границах 1. (при том же референтном интервале) Так что мне все равно как-то не спокойно.
И огромное спасибо за столь оперативный ответ! большое спасибо!

Я честно искала в и-нете , но не нашла. Существует ли какая то методика переводаданных одной лаборатории вданные другой либо какой то стандартизированный эквивалент?
А траблы собственно вот в чем. В лаборатории, услугами которой мы обычно пользуемся, внезапно изменили референтный интервал для СОЭ по Вестергрену. У них всегда в качяестве референтного интервала было указано для девочек от 1 до 6 лет от 2 до 15 мм/час. А тут внезапно, для тойжекатегории указано от 2 до 30. При том что наш показатель - 17 мм\ч. До этого мы сдавали анализы 16 октября и СОЭ было 2. Девушка на ресепшн не смогла мне объяснить почему измненился указываемый референтный интервал. А я теперь вся в метаниях. Как нам интерпретировать этот показатель?
Согласно правил лабораторной практики каждая лаборатория должна устанавливать референтный интервал для исследуемых показателей на основании исследования выборки здоровых лиц той методикой, которой лаборатория пользуется. В реальности часто не так и лаборатория просто использует референтные интервалы взятые из информации производителя лабораторной методики.
В отношении СОЭ, возможно, лаборатория перешла с одной методики на другую, в связи с чем изменились и референтные интервалы. В любом случае, СОЭ 17 - не повод для существенного беспокойства (любым методом).

И еще я читала что для определения выраженности воспаления СРБ болеепоказательный, чем СОЭ
Не всегда.
Тем не менее приведенные лабораторные данные говорят об отсутствии ярко выраженной острофазовой реакции.

Уважаемый доктор!!!! Пожалуйста помогите советом! Мы пьем нурофен с 18 ноября. То есть завтра, 01.12.2010 года будет полных 14 дней, когда мы его пьем в дозе 200мгх3 раза в день. У нас в настоящий момент никаких последствий заболевания не осталось. Колено конечно не сказать чтобы стало идентичным по размеру с левым, но и вроде отек не увеличивается. Он как бы сместился чуть чуть с коленной чашечки на подколенку. Можно нам уже прекращать прием нурофена? Уже если не раздулось, можно надеятся что в этот раз эта чаша нас миновала?
Спасибо большое за внимание к моей теме.

Можно нам уже прекращать прием нурофена?
Думаю, 14 дней вполне достаточно, каких-то показаний для продолжения приема Вы не описываете.

Уже если не раздулось, можно надеятся что в этот раз эта чаша нас миновала?
Трудно сказать... продолжайте наблюдать. Алгоритм действий "в случае чего" Вам уже известен.

Здравствуйте! У нас, кажется наступило очередное "в случае чего" :( Как-то внезапно поднялась температура 37.7, совершенно на пустом месте. Пока ни насморка, ни кашля, ни жалоб на горло нет. Рассматриваем вариант возобновить прием нурофена. Пока мы дома, затруднений с трехразовым приемом таблеток нет. Но срок сидения дома(7 дней) - меньше чем курс приема(10-14). В садике проконтролировать своевременный прием - затруднительно. Можно ли давать таблетки не днем, а ночью? например в 19, в 1 ночи, в 8 утра?
Заранее спасибо за ответ.

Можно ли давать таблетки не днем, а ночью? например в 19, в 1 ночи, в 8 утра?
Нет. Должен выдерживаться интервал между приемами таблеток близкий к 8 часам, т.е., например 8:00 - 16:00 - 23:30

Здравствуйте уважаемый доктор! Позвольте обратится к ВАм за очередной рекомендацией. У нас тут такая странная ситуация образовалась. Дело в следующем. ПРимерно числа 31 декабря у Маруси началачуть-чуть подотекать правая коленка. Но не критично. То есть не очевидно толи отекает толи нет. Разница при измерении была в районе 3-5 мм относительно здорового сустава. Удивило то, что отекало не сверху, над коленом, а чуть нижеколенной чашечки. 3 января разница в объеме была уже чутьболее 1 см. мы начали пить нурофен. Посокльку ничего не работало то на УЗИ с моглисходить только сегодня. на 7 день отек уменьшился до первоначального незначительного уровня, но все равно его былозаметно. Короче заключение УЗИ такое- инфрапателлярный бурсит справа. Врач сказал, что к суставу по УЗИ претензий нет. синовиальная оболорчка не утолщена, жидкости нет,от левой ноги не отличается. Рекомендовал продолжить прием нурофена до 14 дней.
Одновременно у нас кажется сегодня началась ветрянка. Температуры ярковыраженной нет. Вчера с утра правда была 37.3 - но у нас накануне были поздневечерние переезды и мы связали повышение темепературы с беспокойным сном. Днем естественно температуры не было. Мы же пьем нурофен. сегодня тоже нет и ночью не было. Высыпаний пока не очень много. Но "стрижка только начата".
Неотложка ехать отказалась т.к. нет температуры. Так что однозначно вдиагнозе убедимся завтра,когдапридет участковыйдоктор. В связи с вышеизложенным вопросы:
1. Связан ли бурсит с нашим артритом, или просто совпадение, что одна и та же нога у нас страдалица?
2. Если у нас действительно ветрянка - ожидать ли нам какихто осложнений по нашей части? нужно ли продлевать прием нурофена больше чем на 14 дней, сегодня 8 день приема?
Заранее спасибо!

1. Связан ли бурсит с нашим артритом, или просто совпадение, что одна и та же нога у нас страдалица?
Думаю, что связан.

2. Если у нас действительно ветрянка - ожидать ли нам какихто осложнений по нашей части? нужно ли продлевать прием нурофена больше чем на 14 дней, сегодня 8 день приема?
Решение о продолжительности приема ибупрофена основывается на наличии/отсутствии симптомов, если их нет, то можно не продлевать прием. Ветрянка, как и другие инфекции, может оказать или не оказать влияние на артрит.

Спасибо! Я так понимаю, что в связи со спецификой основного заболевания не такой большой выбор у нас остается:( При малейших подозрениях - нурофен. Других вариантов нет. Может вы тогда еще мне разъясните вопрос относительно внутрисуставного введения ГКС. При бурситах его не практикуют? Я так понимаю, что в/суставный укол делают, если терапия НПВС не помогает. А если например мы пьем нурофен, а отек уменьшился, но окончательно не спадает. Но и не увеличивается, и не нарушает подвижность ноги? Нужно просто оставить ногу в покое? Что более вредно - длительный прием нурофена - более 14 дней (все таки доза высокая - 600 мг. в день, а желудок тоже жалко) или небольшой отек на колене? Нужно ли добиваться приведения ноги в "первоначальное" состояние? И еще, если у нас вот этот бурсит - это значит, что у нас ремиссия закончилась и мы на новый виток пошли? Я прошу прощения, Вам наверное мои вопросы уже поднадоели. Но у нас к сожалению, все еще возникают ситуации, которые "впервые". И я Вам очень благодарна, что Вы находите время, ответить на мои вопросы. Спасибо.

Здравствуйте!!!!! Помогите нам пожалуйста!
20.02.2011 посетили офтальмолога. Диагноз: увеит левого глаза вялотекущий. Краткий анамнез: OS-коньюктива четкая, розовая, на роговице на эндотелии в нрижнем сегменте множество преципитатов, отечность, взвесь в ПК. (дальше фраза, которую не могу прочитать правильно) влаго? перед. камеры опалес?циреидий?
Хрусталик прозрачный. Гл. дно:ДЗН б/роз, очерчены артерии и вены обычного калибра, МZ и перефир. без паталог.
Рекомендовано - лечение в глазном отделении. Однако принимая во внимание обычную скорость госпитализации Назначено:
капли диклофенак 1х4 р в день: тобрекс 1х6 раз в день, на ночь - тропикамид 1% или цикломед 1%.
Рекомендовано так же начать принимать нурофен в обычных дозах.
На мой вопрос о назначении капель с ГКС. - Врач сказала что сначала 10 дней по любому антибиотики.
Я конечно пока в шоке. Тем более, что за глазами мы следим и все было в порядке, мы в октябре проверялись, а до этого в июле и никаких внешних проявлений у нее нет (типа светобоязни или боли или гнойных выделений), а теперь врач говорит - что уже хроническое и вялотекущее все. Кроме того мы сдали анализы крови 14.02.2011 года. Вообще никаких отклонений нет. На всякий случай приведу анализ полностью:
эритроциты 4.42 (3.6-5.7) 10е12\л
Гемоглобин 121 г\л (102-148)
гематокрит 35.9 л\л (31-41)
средний объем эритроцита 81.1 фл. (73-101)
* ср.сод.\гемоглобина 27.4 (27-33)
ср.концентрация гемоглобина 338 г\л(320-360)
индекс анизоцитоза эритроцитов 14.7% (9-15)
тромбоциты 377.0 10 е9\л (180-450)
ср. объем тромбоцита 8.17 фл (8-12)
индекс распред. тромбоцитов 16.10 % (8-20)
тромбокрит 0.31 10е12\л (0.15-0.40)
лейкоциты 6.94 10е9\л (5-14.5)
нейтрофилы 32,90 % (30-55)
нейтрофилы абс. 2,28 10е9\л (1.15-8.5
лимфоциты 53,6% (19-61)
лимфоциты абс. 3.72 10е9\л (2-10.8)
* моноциты 7.89% (2-7)
*моноциты абс 0.55 1ое9\л (0.08-0.4)
*эозинофилы 4,54% (0.5-5.0)
эозинофилы абс. 0.32 10е9\л (0.04-0.54)
**!базофилы 1.11% (0.1-0.4)
базофилы 0.08 10е9\л (0.01-0.08)

СОЭ 7 мм\час (2-30)
СРБ 0,3 Мг/дл (0,00-5,00)
АСЛО 150 МЕ/мл (0-200)
РФ 8,00 МЕ/мл (0-25)
Общий белок 65,00 г/л (60-85)
Кальций -2,25 ммоль/л (2,15-2,70)
Фосфор 1,60 (0,87-1,45)
Калий 3,80ммоль/л (3,50-5,30)
натрий 132,00 ммоль/л (135,0-152,0)

Сама по себе колено тоже не беспокоит. Конечно последствия бурсита не до конца ликвидированы, то есть некоторая припухлость остается, но неискушенному зрителю почти не заметная, над коленом отека нет вообще. Подвижность полная, болей и скованностей в движении нет.

Соответственно все вопросы у меня связаны с диагностированным увеитом. В диагнозе можно не сомневаться, даже если нет внешних проявления, да? Наличие преципитатов - это однозначно увеит, да? Он что протекает вообще без всяких изменений в показателях крови?
В той информации, которую я раньше читала, везде говорилось, что в случае присоединение увеита - его лечат ГКС местно, а нам выписали антибиотики? Оправдано ли такое назначение? Или теоретически увеит может вызываться бактериальным заражением и после антибиотиков пройдет?
Надо ли нам что то предпринимать относительно нашего основного заболевания?
Я буду очень Вам признательна, если Вы мне поможете поставить мозги на место. Я пока вообще не понимаю что мне делать. Как быстро развивается увеит? Как быстро он может привести к глаукоме и слепоте? Можно ли как то стабилизировать этот процесс?? Можно ли надеяться, как и в случае с нашим ЮХА что он прекратится?

Здравствуйте. По описанной картине, состояние глаза, не столь тяжелое и вполне излечимое. Препаратами выбора в данной ситуации (учитывая основной диагноз) являются ГКС (местно в каплях), и цикломед1% (1 раз в сутки). Кроме того, необходимо регулярное очное наблюдение офтальмолога.

Здравствуйте! Спасибо большое за ответ, скажитеи пожалуйста, а на что я могу сослаться в разговоре с врачем, настаивая на замене антибиотка ГКС? и как долго обычно продолжается лечение каплями с ГКС? Должен ли ребенок при этом находится на больничном в стационаре? или возможно амбулаторно или вообще можноожить обычной жизнью и ходить в садик?

Уважаемые доктора! Особенно хотелось бы получить консультацию Уважаемого LupusDoc! Если есть возможность - ответьте мне, пожалуйста! Диагноз наш с глазами потвердился. Нам рекомендовали госпитализацию и как можно скорее. Ездили на консулдьтацию в городской офтальмологический стационар, к заведующей. Она категорически против какого либо амбулаторного лечения, ибо можно только ухудшить ситуацию. Говорит, что они лечат иридоциклит такой, как в нашем случае - уколами с ГКС под глазное яблоко:( Но как я понимаю, выбирать не приходится. Также отправила нас на обязательную консультацию к ревматологу, с целью откорректирвоать основное лечение.
1. В результате посещения ревматолога - нам назначили:
- метотрексат 5мг вечром и 5 мг утром на следующий день. 1 раз в неделю.
- Плюс обещали в течение недели рассмотреть и согласовать назначение еще одного препарата - дополнительно к метатрексату - сандиммун. В связи с этим у меня вопрос - на сколько оправдано такое лечение разом? При том, что у нас по основному заболеванию нет пока обострения. То есть метотрексат - имуносупрессор, сандиммун - имуносупрессор, да и ГКС в общем тоже в некотором роде аналогичное действие имеет? Что будет с моим ребенком??? Какая схема в нашем случае была бы оптимальна???
-Одновременно назначили диклофенак в свечах по 50 мг. однократно. а мы вчера уже начали пить нурофен 200мг 3 раза в день. мне его менять на диклофенак?
Помогите!!!!!!!
Должна ли я сейчас продолжать капать хотя бы цикломед?
Еще вопрос, может ли иридоциклит быть вызван ветрянкой и носить вирусную природу? Как это можно проверить? Я готова сделать любые анализы, потому что боюсь, что госпитализация у меня будет не раньше чем дней через 10 (если повезет). У нас тут сложная ситема в здравоохранении действует. Госпитализация, только через участковго офтальмолога - сложная система электронных направлений и потом очередь в отделение, ибо оно одно на миллионный город. Очень боюсь упустить время!!!! Очень рассчитываю на ВАш отзыв!!

Лечение ГКС требует регулярного наблюдения. Так что, хорошо, если ребенок будет на стационарном лечении. Пока капайте цикломед1% и можно добавить какой-либо ГКС в каплях (по 1 капле 6 раз в день). Но назначать лечение по интернету дело неблагодарное.

Я понимаю, что дело не благодарное. Хотя очень-очень Вам благодарна! И я дажеготова пойти на риск и начать капать капли самой. Но меня останавливают 2 обстоятельства: 1) я даже не представляю какие именно 2) если я сейчас начну капать капли, а дней через 7-10, когда мы попадем в стационар нам начнут уколы - не будет ли у меня это слишком длительным применением и будет ли адекватный ответ на уколы в случае если им будут предшествовать капли? Вот чтобы избежать прямых рекомендаций, не могдлибы Вы сказать какие рекомендованы бы были назначения в случае, аналогичном нашему? Достаточно ли было бы в принципе капель? На всякий случай уточню описание, мы его сегодня получили:
Слева преципитаты на задней поверхности роговицы. Преломляющие среды - прозрачные. Глазное дно: д.з.н. слева яркорозового цвета, вены полнокровны. Правый глаз здоров. Д=з иридоциклит слева. Зав.отеделением считает,что капли помогают при повреждениях внешней оболочки, в остальных случаях они не эффективны. Но я нашла информацию, что уколы с ГКС применяются вболее тяжелых скажем так случаях, когда иридоциклит сопровождвется болью и т.д. У нас ничего этого нет. Может быть конечно - пока. Буду Вам признательна, если ВЫ все таки мне напишите стандартные рекомендации в таких случаях. Спасибо большое!

Она категорически против какого либо амбулаторного лечения, ибо можно только ухудшить ситуацию. Говорит, что они лечат иридоциклит такой, как в нашем случае - уколами с ГКС под глазное яблоко:(
Стартовая терапия увеита при ювенильном артрите - местные ГКС в каплях + мидриатики. К системным ГКС переходят при недостаточной эффективности местных ГКС. Ребенка еще не лечили, но уже предполагают худшее... на терапию каплями отвечают примерно 65% детей с увеитом на фоне ЮИА. Стационар, возможно, и неплохой выход в плане офтальмогического контроля, но лечиться надо уже сейчас, не дожидаясь госпитализации.

Также отправила нас на обязательную консультацию к ревматологу, с целью откорректирвоать основное лечение.
1. В результате посещения ревматолога - нам назначили:
- метотрексат 5мг вечром и 5 мг утром на следующий день. 1 раз в неделю.
- Плюс обещали в течение недели рассмотреть и согласовать назначение еще одного препарата - дополнительно к метатрексату - сандиммун. В связи с этим у меня вопрос - на сколько оправдано такое лечение разом?

Нельзя сказать, что развитие увеита принципиально меняет тактику лечения ЮИА. Только рефрактерный увеит, который не отвечает на локальные и затем системные ГКС требует определенной модификации базисной терапии.
Метотрексат может быть эффективен при рефрактерном увеите (но, повторюсь, пока увеит и не лечили), но данных адекватных клинических испытаний почти нет.
Сандиммун - циклоспорин - раньше рассматривался как препарат, который может улучшать течение увеита, но в 2001 году опубликованы результаты клинического испытания, которое показало отсутствие эффекта циклоспорина на увеит. Поэтому сейчас циклоспорин не используется для этого показания. Вообще, комбинация метотрексат+циклоспорин возможна, но применяется при тяжелом системном течении ЮИА или при рефрактерном к метотрексату полиартикулярном варианте.
Для лечения рефрактерного увеита (но у Вашего ребенка пока не рефрактерный увеит, а просто не леченный) весьма зарекомендовали себя биологические препараты - блокаторы ФНО - адалимумаб и инфликсимаб.

При том, что у нас по основному заболеванию нет пока обострения. То есть метотрексат - имуносупрессор, сандиммун - имуносупрессор, да и ГКС в общем тоже в некотором роде аналогичное действие имеет? Что будет с моим ребенком??? Какая схема в нашем случае была бы оптимальна???
С моей точки зрения, комбинированная иммуносупрессивная терапия на настоящий момент представляется избыточной. Имеет смысл начать активное лечение увеита, оценить ответ, при недостаточной эффективности локальных ГКС рассмотреть системные ГКС, и только при их недостаточной эффективности начать иммуносупрессивную терапию, а, лучше - анти-ФНО.

Одновременно назначили диклофенак в свечах по 50 мг. однократно. а мы вчера уже начали пить нурофен 200мг 3 раза в день. мне его менять на диклофенак?
Не совсем понял, с какой целью НПВС при отсутствии проявлений со стороны суставов? Для увеита? Влияние НПВС на течение увеита оценить сложно, но они однозначно не заменяют локальные ГКС. Менять ибупрофен на диклофенак особого смысла нет.

Должна ли я сейчас продолжать капать хотя бы цикломед?
Я готова сделать любые анализы, потому что боюсь, что госпитализация у меня будет не раньше чем дней через 10 (если повезет).
Нужны локальные ГКС (в каплях) уже сейчас, 10 дней ждать нецелесообразно. Но, естественно, назначить их может только очный офтальмолог - приложите усилия к тому, чтобы найти адекватного офтальмолога и начать адекватное лечение сейчас.
Амбулаторное лечение каплями с ГКС и мидриатиками возможно, мидриатик короткого действия назначается на ночь, а ГКС в каплях используются в дневное время.

Советую не сильно обращать внимание на фразы типа "уже хроническое и вялотекущее все" - в большинстве случаев при олигоартикулярном варианте ЮИА увеит начинается без выраженных клинических симптомов, именно поэтому и рекомендуется регулярный офтальмологический контроль. Так что время пока Вы не упустили, но дальше медлить с локальным лечением уже не надо.

Огромное спасибо! Очень ждала Вашего совета. Попопробую найти офтальмолога,пока мы не госпитализированы. и Начать ГКС местно.

Здравствуйте, уважаемый доктор! Категорически нуждаюсь в Вашем совете! Значит так. Нас госпитализировали в офтальмологическое отдление 24.02. С 22.02. мы капаем цикломед, дексаметазон, офтальмоферон. С 25.02. нам начали таки ставить уколы в глаз тоже сдексаметозоном + еще какое то противовирусное. Врач говорит что преципитаты заметно уменьшаются,однако сосуды на глазном дне ей не очень нравятся, они слишком полнокровные. Но как я понимаю,это может быть и реакцией на цикломед? Это что касается развития событий с глазами.
А теперь собственно главный вопрос - мы не можем принять решение относительно метотрексата. Мы , конечно с перепугу в понедельник 21.02 (еще до Вашего ответа) дали ребенку метотрексат. А теперь мучаемся. Потому что 1) Получили Ваши разъяснения 2) через сутки после приема, Марусю всю ночь рвало, утром часов в 10 рвота прекратилась, в остальном все было как обычно. Может ли это бьыть реакцией на метотрексат такой отсроченной?
В общем, принимая во внимание эффективность лечения иридоциклита, при том что метотрексат имеет отсроченное начало действия его заслуги в этом нет, как я понимаю? + То, что наш предыдущий кризис мы преодолели исключительно благодаря Вашим рекомендациям, начали серьезно рассматривать возможность отказаться от приема метотрексата.
Хочется понять можно ли бросить его принимать прямо сейчас и не приведет ли это к тому, что в случае возникновения все таки необходимости его принимать в дальнейшем, нужно будет начинать с гораздо большей дозы и он уже будет менее эффективен?
Или все таки стоит его пить хотя бы некоторое время. Если да,то какой минимально возможный курс?
В общем очень хотелось бы знать, какие рекомендации дали бы Вы своим пациентам в схожей с нами ситуации?
Простите за сумбурные вопросы, просто внезапность нападения противника меня совершенно деморализовала. К отеку сустава я как то морально себя подготовила - но вот проблемы с глазами - выбили меня из колеии совершенно. По этому буду Вам признательна за Совет и рекомендации. Заранее спасибо!!!

Отвечу по офтальмологической части. Судя по Вашему описанию, динамика течения иридоциклита положительная. Полнокровные сосуды на глазном дне сами по себе ни о чем не говорят, так что я бы не беспокоилась по этому поводу. Остроту зрения ребенку проверяли? Противовирусное лечение и офтальмоферон ни к чему. Но Вы же не будете в больнице диктовать свои условия. Главное, что ребенок получает ГКС и цикломед, который расширяет зрачок, предотвращая тем самым появление спаек.

Спасибо большое! Да, остроту зрения проверяли, никаких отклонений нет, оба глаза - максимум из возможного в этом возрасте. Честно говоря, еще не совсем понимаю, что будут считаться "выздоровлением" в нашем случае? Должны полностью преципитаты рассосаться? И еще в больнице нам капают цикломед в 6 часов вечера, а не перед сном. Это нормально? Ценность имеет сам факт закапывания препарата,или время тоже существенно? Спасибо Вам еще раз за внимание к нашей теме.

Марусю всю ночь рвало, утром часов в 10 рвота прекратилась, в остальном все было как обычно. Может ли это бьыть реакцией на метотрексат такой отсроченной?
Да, такая побочная реакция на метотрексат возможна. Не берусь утверждать однозначно, что это именно из-за метотрексата, но весьма вероятно.

В общем, принимая во внимание эффективность лечения иридоциклита, при том что метотрексат имеет отсроченное начало действия его заслуги в этом нет, как я понимаю?
Конечно, однократно принятый метотрексат никакого влияния на иридоциклит не оказал.

Хочется понять можно ли бросить его принимать прямо сейчас и не приведет ли это к тому, что в случае возникновения все таки необходимости его принимать в дальнейшем, нужно будет начинать с гораздо большей дозы и он уже будет менее эффективен?
Нет никаких оснований считать, что после однократного приема метотрексата когда-либо в дальнейшем потребуется бОльшая его доза или это как-либо скажется на его эффективности.

Или все таки стоит его пить хотя бы некоторое время. Если да,то какой минимально возможный курс?
"Минимальных курсов" метотрексата не существует, либо базисная терапия метотрексатом назначается на длительное время, либо не назначается. Никакого смысла "попить" чуть-чуть метотрексата нет - это противоречит самой логике базисной терапии.

В общем очень хотелось бы знать, какие рекомендации дали бы Вы своим пациентам в схожей с нами ситуации?
В общем, я озвучил свои рекомендации в предыдущем моем сообщении. Насколько могу судить, ничего принципиально не изменилось. Брать на себя ответственность назначать/отменять метотрексат через интернет я, конечно, не могу, но имеет смысл повторно встретиться с ревматологом, обсудить возможную непереносимость метотрексата и, может быть, отозвать свое информированное согласие на его назначение.

В отношении лечения *феронами в стационаре - конечно, диктовать свои условия Вы не можете, но, как и в случае любых назначений, Вы имеете право давать или не давать информированное согласие на каждое вмешательство. Для препаратов интерферона аутоиммунные заболевания являются противопоказанием к их применению и Вы вполне можете не дать свое согласие на применение *феронов у своего ребенка.

Спасибо большое! Очень ждала Вашего комментария, теперь будем принимать решение с мужем и общаться с ревматологом. Еще раз огромное спасибо!!!!!

Спасибо большое! Да, остроту зрения проверяли, никаких отклонений нет, оба глаза - максимум из возможного в этом возрасте. Честно говоря, еще не совсем понимаю, что будут считаться "выздоровлением" в нашем случае? Должны полностью преципитаты рассосаться? И еще в больнице нам капают цикломед в 6 часов вечера, а не перед сном. Это нормально? Ценность имеет сам факт закапывания препарата,или время тоже существенно? Спасибо Вам еще раз за внимание к нашей теме.
Полным выздоровлением в Вашем случае будет полное рассасывание преципитатов, исчезновение отека радужки, исчезновение перикорнеальной инъекции сосудов, а также исчезновение таких субъективных симптомов, как глазная боль, светобоязнь и слезотечение (если они были). Нормальная острота зрения - это очень хороший в прогностическом отношении признак.

И снова здравствуйте! Очередная проблема, не знаю что делать.
1. Вместе с дексаметазоном нам колют Полудан. Это не препарат интерферонового ряда, но иммуномодулятор который способствует выработке собственного интерферона. В нашем случае такой препарат показан? Не смогла сама найти информации об этом, помогите, пожалуйста!! И еще, сколько времени занимает рассасывание этих преципитатов обычно?Мы уже неделю капаем дексаметазон, на сколько нам еще готовится? Извините что я такие вопросы задаю, которые должна была бы задавать лечащему врачу. Я ей тоже задаю, нас ведет зав. отделением, заслуженный врач РФ. Но она мне не отвечает., вернее очень уклончиво - типа посмотрим, поглядим....К сожалению, большинство врачей не любят делится с пациентами информацией..:(
2. Вчера у ребенка начала подниматься температура. Днем была 37,8 (это при том, что мы трижды принимаем нурофен в дозировке 200 мг.), А ночью поднялась до 39,5. Я дала нурофен снова (4 раз). Ппотому что никаких других препаратов у меня не было, а в отделении врача в воскресенье не было никакого а медсестра без санкции врача лекарства не выдает. После приема нурофена в 23,30 температура очень медленно опустилась и к 6 утра составила 35,9. Пока еще не поднималась, но мы уже приняли наш утренний нурофен. Катаральных явлений нет никаких. ни кашля, ни насморка, горло нормальное. Вот что это такое? ОРВИ? нужно ли вносить какие то изменения в лечение по ревматологической части?
Я наверное в стопятедясятый раз задаю одни и тее же вопросы, но они очень меня беспокоят! если на Ваш взгляд наш иридоциклит с температурой никак не связан (т.к. динамика положительная сохраняется), то я просто веду себя как при обычном ОРВИ, да?
Очень благодарна Вам за советы и внимание!!!!

Полудан - индуктор интерферона, является препаратом с недоказанной эффективностью. Вероятно, Ваш лечащий врач предполагает вирусную этиологию иридоциклита (возможно герпесвирусную). Но без лабораторного подтверждения (анализ внутриглазной жидкости на ВПГ методом ПЦР) герпетическую этиологию иридоциклита выставить нельзя. Даже не знаю, что Вам посоветовать. Насколько я поняла информированное согласие Вы не подписывали?
Что касается сроков рассасывания преципитатов, то все индивидуально. Никаких определенных сроков нет.

нужно ли вносить какие то изменения в лечение по ревматологической части?
Сомнительно, чтобы действительно требовалась какая-то коррекция противоревматической терапии при отсутствии проявлений со стороны сустава(ов). Впрочем, регулярные осмотры ревматологом не помешают...

Здравствуйте Увааемые доктора! Хотела отчитатся о результатах лечения. Значит по состоянию на 07.03. Левый глаз соответствует правому. Сосуды в норме, преципитаты рассосались полностью, острота зрения не нарушена. Мы еще как бы долеиваем в больнице и капаем дексаметазон 4 раза в день по 1 капле. Фактически уже дома, просто формально выпишут в четверг. То есть сейчас я имею на руках условно здорового ребенка. Нога не болит, глаз в норме.
Как я понимаю, профилактики иридоциклита как и артрита нет? ТО есть просто общие рекомендации - не переохлаждаться, не перегреваться? Нужно ли мне ужесточить контроль за глазами? Например делать офтальмологические обследования после каждого ОРВИ? Или можно по прежнему 1 раз в квартал? Как часто вообще возможны рецидивы? Я вот не понимаю механизма этой болезни. Например если осматривать 1 раз в неделю, можно застать самое-пресамое начало? И как оно может выглядеть? Я была бы признательна, если бы мне разъЯснили этот момент, тогда я смогла бы врача при осмотре сразу сориентировать каждый раз - что искать, что бы не запускать процесс и не доводить до стационара. И спасибо ВАм большое! В очередной раз Вы нам очень-очень помогли!!! Как бы мне хотелось, что бы это был последний случай обращения за Вашей помощью!!! СПАСИБО!!!

К сожалению, частоту рецидивов предсказать невозможно. Конечно, если общее состояние ребенка будет удовлетворительным, то и глаза должны быть в порядке. Начало иридоциклита обычно сопровождается жалобами на ноющие боли в глазу, усиливающиеся по ночам, светобоязнь, слезотечение. Снижение зрения ребенок в таком возрасте может и не отметить. Объективно можно увидеть слезотечение и покраснение глаза. Просто внимательно наблюдайте, тогда, думаю, не пропустите. Если все будет нормально, то достаточно профилактических осмотров у офтальмолога один раз в квартал.

В одном из руководств по детской ревматологии есть такой совет для родителей:
один раз в неделю перед сном ребенка в темной комнате посветите фонариком в глаза ребенка. Здоровый глаз реагирует быстрым сокращением зрачка, который представляет собой идеальный круг. Если один из зрачков сокращается не так как другой или при сокращении зрачок приобретает неправильные контуры, это может являться признаком увеита. Данный маневр не заменяет регулярные осмотры офтальмологом, но, по мнению некоторых врачей, может способствовать выявлению недавно возникшего увеита. При появлении вышеописанных признаков рекомендуется немедленно обратиться к офтальмологу.

Еще раз БОльшое Спасибо!!!!

ЗДравствуйте! ПРоконсультируйте меня пожалуйста! Перенесли ОРВИ. Заболели в среду, на прошлой неделе.7 апреля и 8 апреля поднималась очень высокая температра 39 градусов. Есть насморк и сиплое горло. Несмотря на то, что с первого дня болезни принимали Нурофен в ревматологической дозировке. В четверг даже пришлось давать дополнительно парцетомол, между приемами нурофена, т.к. температура реально была за 39 и не снижалась. С субботы температуры уже нет. Нурофен продолжаем пить. То есть сегодня (понедельник) это уже 5 суток. Вчера заметила небольшую припухлость на правом колене (над коленом), сегодня заметно подувеличилось и принимает форму валика. Разница по обхвату со здоровой ногой - примерно 1.5 см. Не хромает пока, однако если положить на живот - то левая пятка легко до попы дотягивается, а правая примерно за 2-3 взрослых пальца останавливается - дальше больно, приседает нормально до земли, вес на левую ногу не переносит, однако сегодня вывернула ногу (садилась как кузнечик, на пол, попа между ног, ноги согнуты в коленях и назад, не знаю как еще описать точнее, короче и попа и ноги оказываются в одной плоскости) и ойкнула, сказала что неудобно, но тут же приняла удобное положение и сказал что не больно.
Собственно вопрос. Сколько дней мне еще принимать нурофен, если не будет эффекта уменьшения отека? Принимая во внимание, что через ревматолога я не получу направление на внутрисуставный укол, мне надо будет принять решение самостоятельно. Сколькими днями приема нурофена стоит ограничится при отсутствии эффекта?
На уЗИ запишусь, но попаду скорее всего к концу недели. Однако отек мне не нравится:( Он имеет вид с которого у нас собственно все и начиналось. Имеет ли смысл сдавать какие то анализы, или стоит ограничится УЗИ? В принципе могу договорится одновременно с УЗи на внутрисуставный укол, если не улучшится состояние. Показаниями к нему является наличие выпота любого объема? Заранее багодарна за ответ. Очень жду.

Как то у нас все стремительно развивается. Сегодня с утра уже подволакивает ногу и постоянно жалуется, что больно. Еще вопрос имеет смысл нам сделать рентен сустава? Последний ( и единственный) раз мы делали в прошлом марте. А с тех пор обходились только УЗИ. Даст ли какую то дополнительную информацию по тактике лечения рентген? Может у нас там уже все так неважно, что несмотря ни на что стоит начинать пить метотрексат? А то мы как за соломинку хватаемся за схему, уже опробованную - НПВС + ГКС местно. В прошлом году с момент начала заболевания до первой заметной боли прошло почти 3 месяца, а теперь - 3 дня всего:( Посоветуйте пожалуйста, какие исследования стоит провести, стоит ли, и если да - то в какое время? сейчас, в острой фазе, или после введения ГКС? и Через сколько дней. На УЗИ и укол записалась на завтра, на 19.00. Стоит ли брать синовиальную жидкость на исследование? Даст ли это какую то доп. информацию? Пожалуйста, пожалуйста, помогите мне!!!

Здравствуйте! На сегодняшний день ситуация такая: в среду поставили кеналог. Откачалаи примерно 7 мл синовиальной жидкости. объем движения в суставе восстановился. Однако сам сустав все равно выглядит довольно округлым, хотя после предыдущего укола он правктически сразу пришел в норму и внешний вид стал соответствовать здоровому.
Через сколько дней нужно ожидать результат примерно?
И что делать, если этого не произойдет?
В прошлый раз мы обсуждали, что при необходимости возможно повторное введение через 4-8 недель. После предыдущего введения у нас не было воспаления в сустве 10 месяцев, можно ли это считать неплохим результатом и пытаться остаться на прежней схеме, или нужно уже серьезно рассмотреть и начать терапию метотрексатом?
И еще один вопрос - рентген сустава мы делали 18 марта 2010 года. Может нам стоить повторить его? Узи ведь все равно не дает полной картины измений в суставе,е сли они есть?

Уважаемые доктора! Я конечно очень надеюсь, что мое сообщение прокомментирует Lupusdoc, замечательный доктор, который уже неоднократно очень сильно мне помог. Но если такая возможность теперь отсутствует, может быть на форуме еще есть ревматологи?? Пожалуйста помогите! (Очное лечение в нашем городе весьма затруднительно, в связи с несовпадением применяемых тактик лечения ЮХА с общемировой практикой.)

Здравствуйте! Пожалуйста подскажите что делать и каким образом менять тактику лечения!!!! Сдали вчера анализы крови. После введения кеналога прошло 10 дней. После окончания последнего ОРВИ - 15. Впервые у нас за все время болезни ( с 2009 года) оказался повышенный АСЛО -300 Ме\мл при норме от 0 до 200. Кроме того несущественно повышены лейкоциты 14.7 (норма от 5-14.5), СОЭ, СРБ, белок, АЛТ, АСТ, ревмофактор - все в норме. В литературе написано - что такое повышение АСЛо может быть при острой ревматической лихорадке. Как она должна проявляться? Может надо ЭКГ сделать ? В целом ребенок здоров. Ни кашля. ни насморка, ни температуры. Что делать? Может это быть последствием воспаления в суставе? И почему раньше никогда, даже на самом пике прошлых обострений АСЛО не превышало норму? Эсли это реакция на стрептококковую инфекцию может антибиотики пить????? В общем очень жду от Вас рекомендации по порядку действий... Заранее спасибо, очень надеюсь что моя тема не сотанется без ответа!

Здравствуйте уважаемые консультанты! Особенно доктор Lupusdoc! Пожалуйста помигите мне определиться с дальнейшей тактикой. На сегодняшний день мой ребенок не принимает ничего. Укол кеналога был 14 апреля. Пару дней назад она начала жаловаться на боль в колене, только с утра. Когда просишь показать где болит - показывает очень четко на то место, где "бурсит", т.е. на переднюю сгибательную поверхность коленного сустава. К обеду уже не болит. С утра попросила ее присесть, ей видно что дискомфорт, переносит вес на здоровую ногу. Привести пятку к попе может - но последний сантиметр - болезненно. Болевые ощущения проходят очень быстро.
Мне нужно понять:
1. Можно ли продолжать лечение местно ГКС? с декабря 2009 мы уже поставили 4 укола. Не приведет ли это к деструкции хрящевой ткани? Теоретическит мы можем ежегодно ставить по 3 укола ( раз в квартал) или это уже перебор?????
2. Достаточно ли мне симптоматического лечения с учетом перенесенного иридоциклита, и периодически возникающих рецидивов на колене? (последний 3,5 месяца назад, до этого перерыв 10 месяцев)
3. Можно ли принимать нурофен не курсами по 7-10 дней, а допустим только при налчии боли например 1 раз в день и только в те дни когда болит??? Или это бессмысленно?
Пожалуйста ответьте мне кто-нибудь!!!!!Я очень переживаю, что болезнь усугубится . Очень надеюсь на ответ и рекомендации. С уважением.

Мне нужно понять:
1. Можно ли продолжать лечение местно ГКС? с декабря 2009 мы уже поставили 4 укола. Не приведет ли это к деструкции хрящевой ткани? Теоретическит мы можем ежегодно ставить по 3 укола ( раз в квартал) или это уже перебор?????
Конечно, нужен очный осмотр, но судя по Вашим сообщениям лечение внутрисуставными ГКС у Вашего ребенка является эффективным и нет однозначных указаний на необходимость перехода сейчас к системной терапии.
Введение ГКС 3 раза в течение года вполне возможно и риск деструкции хряща от ГКС при такой частоте введений гораздо ниже, чем риск повреждения тканей вследствие активного артрита.


2. Достаточно ли мне симптоматического лечения с учетом перенесенного иридоциклита, и периодически возникающих рецидивов на колене? (последний 3,5 месяца назад, до этого перерыв 10 месяцев)
Надеюсь офтальмолог осматривает ребенка регулярно.
В отсутствие внесуставных симптомов может быть вполне достаточно стандартной противовоспалительной терапии.


3. Можно ли принимать нурофен не курсами по 7-10 дней, а допустим только при налчии боли например 1 раз в день и только в те дни когда болит??? Или это бессмысленно?
Да, можно принимать НПВС только при болях. Если это не будет давать желаемого эффекта, тогда можно перейти на курсовой прием.

Дорогой доктор!!!!!! Спасибо что вы вернулись на форум и в частности заглянули в мою тему. Окулист осматривает ребенка весьма регулярно, даже регулярнее возможно чем нужно. Мы ходим каждый месяц, мне так спокойней. Также регулярно хъодим на УЗИ. Вот летом решили сделать перерыв со всеми лекарствами и анализами, а к сентябрю наверное все повторим и таки доберемся до ревматолога, мне к ней идти страшновато, мы у нее с марта не были . Она нам выписала метотрексат,из-за иридоциклита, а мы не пьем:( И про последний рецидив колена она не знает.
Спасибо за исчерпывающие ответы!!! Сразу стало спокойней!! Еще раз спасибо и пожалуйста, не пропадайте!!!! Вы наш самый любимый "лечащий" врач!

Здравствуйте! Уважаемый доктор остро нуждаемся в ВАшей консультации. Ситуация стремительно ухудшилась. В среду (03.08) сходили на узи, колено сильно отечное, синовиальная оболочка утолщена незначительно, но выпот приличный. Однако нога тогда еще функционировала в полном объеме. Решили еще неделю понаблюдать, однако уже 4, стали заметны ограничения в движении. И сам отек сформировался в такой очевидный валик над коленом. 06.08 сделали рентген.
Протокол исследования: На рентгенограммах коленных суставов соотношения костей в сутаве правильное. Зоны роста соответствуют возрасту.
Слева контуры суставных поверхностей ровные, соотношения в суставе не нарушено, несколько снижена прозрачность заднего ромбовидного пространства.
Справа выраженная отечность мягких тканей с понижением прозрачности и увеличением объема ромбовидных пространств,больше кзади и в полости сустава (выпот). Контуры суставной поверхности бедренной кости несколько зазубрены, неровные, большеберцовой по наружному краю. Ядро окостенения надколленика с волнистым рыхлым контуром с кистовидным разрежением. Аналогичной структуры ядро окстенения проксимального эпифиза малоберцовой кости.
Заключение: явления артрозоартрита коленного сустава справа.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Кроме того посетили офтальмолага. Он наблюдает преципитаты в левом глазу. При этом с уверенностью говорит что это остаточные с нашего прошлого обострения. А ведь в момент выписки в марте, и потом в мае, июне - у нас преципитатов вообще не наблюдалось. В июне были 18 числа. Так каие же тогда это остаточные преципитаты? У меня голова идет кругом.
Одновременно ухудшилось состояние колена и вот с глазом непонятки. ОАК, СРБ мы сдали, но результаты будут только завтра.

ЧТо мне делать? Собственно хочу прояснить для себя ряд вопросов:
1. НЕ могло ли состояние костей в правом суставе явится проявлением побочного действия кеналога?У кеналога в побочных действиях указан -асептический некроз, атрофия костной ткани. У нас не они??? Мы ставили укол 13 апреля. Прошло почти 4 месяца, но сейчас очевидно требуется новый укол?
2. Что делать с глазом? Одна доктор считает что это остаточные явления и лечить ничего не надо. Вторая доктор, к которой мы метнулись для уточнения также считает преципитаты остаточными, но предлагает начать капать десаметазон, при чем необходимости в цикломеде не видит.
3. Наверное для меня самый страшный вопрос - не пришла ли мне пора задумываться о базисной терапии, или обострение ЮХА раз в 4 месяца можно считать все таки не тяжелым течением болезни, не требующим изменения тактики лечения?
Очень жду ВАших рекомендаций, надо принимать какое то решение, а я не знаю соверешенно что делать!!!! ПОМОГИТЕ ПОЖАЛУЙСТА!!!

Вот хочу дополнить предыдущее сообщение. Получила результаты анализа крови:
Данные переведены в скрытый режим
Очень смущает показатель АСЛО. ОН у нас всегда был в норме, в апреле мы сдавали - как раз после апрельского обострения - он стал увеличен, впервые. И до сих пор не вернулся к нормальным значениям. У ребенка какие быто ни было катаральные явления отсутствуют, температуры нет. Отчего этот показатель не снижается? Надо ли что-то делать? Если он говорит о наличии инфекции какой -то, то где мне ее искать? и как ее лечить?
Все таки надеюсь получить ВАши комментарии, уважаемые доктора! Пожалуйста не игнорируйте мою тему! Очень-очень нуждаюсь в вашей помощи.

1. НЕ могло ли состояние костей в правом суставе явится проявлением побочного действия кеналога?У кеналога в побочных действиях указан -асептический некроз, атрофия костной ткани. У нас не они??? Мы ставили укол 13 апреля. Прошло почти 4 месяца, но сейчас очевидно требуется новый укол?
Надо сказать, что ничего экстраординарного в описании рентгенограмм нет, классическая ситуация воспалительных изменений, что не должно для Вас являться сюрпризом. Никаких признаков асептического некроза не наблюдается.
На всякий случай, предвосхищая возможные вопросы про "зазубрены... неровные... с волнистым рыхлым контуром с кистовидным разрежением" - это все признаки артрита и не надо выискивать за ними какой-то скрытый смысл.

Очевидно, повторное введение ГКС требуется.


2. Что делать с глазом? Одна доктор считает что это остаточные явления и лечить ничего не надо. Вторая доктор, к которой мы метнулись для уточнения также считает преципитаты остаточными, но предлагает начать капать десаметазон, при чем необходимости в цикломеде не видит.
Глаз через интернет не видно. Думаю, надо следовать рекомендациям того офтальмолога, которому Вы доверяете.

3. Наверное для меня самый страшный вопрос - не пришла ли мне пора задумываться о базисной терапии, или обострение ЮХА раз в 4 месяца можно считать все таки не тяжелым течением болезни, не требующим изменения тактики лечения?
Задумываться о базисной терапии Вам придется всегда, но ситуация принципиально не изменилась. Как и в предыдущих постах могу повторить - на настоящий момент Вы описываете течение ЮХА, контролируемое внутрисуставным введением ГКС. Никто не может дать гарантии, что в будущем ситуация останется прежней, на настоящий момент продолжение внутрисуставных ГКС представляется разумным. Но, конечно, необходима очная консультация ревматолога, возможно есть что-то, что при заочном контакте ускользает...

Очень смущает показатель АСЛО... Отчего этот показатель не снижается? Надо ли что-то делать? Если он говорит о наличии инфекции какой -то, то где мне ее искать? и как ее лечить?
В пятьсот-пятый раз: НЕ надо исследовать АСЛ-О, НЕ надо обращать внимания на эти цифры, НЕ надо искать какую-то инфекцию и, вообще, НЕ надо лечить этот самый АСЛ-О!

Кстати, по приведенному анализу высокой воспалительной активности и системного воспаления не наблюдается, что является дополнительным аргументом в пользу продолжения локальной внутрисуставной противовоспалительной терапии.

Огромное спасибо, доктор!!!! Извините за постоянно повторяющиеся вопросы! Просто боюсь что-нибудь упустить.СПАСИБО!

Здравствуйте! Хотела с Вами посоветоваться. Одновременно с обострением в суставе, которое мы купировалим 08.08 уколом кеналога у нас произошло обострение Иридоциклита левого глаза. Какое то стремительное. В субботу врачи еще сомневались преципитаты ли это, а в понедельник мы сходили на консультацию к зав. офтальмологическим отделением, где лежали в феврале и она сказала, что процесс активный, преципитатов много они "жирные" с эксудатом. Разве возможно такое за 1 день? Разве проявления могут так стремительно нарастать? Проведено лечение - тобрадекс в каплях, супрастин, цикломед. Под коньюктиву - дексаметазон № 7. Преципитаты рассосались, преломляющие среды прозачные. Глазное дно: д.з.н. розового цвета, границы четкие, сосуды обычного калибра.
Таким образом это второй в этом горду иридоциклит.
Посетили очного ревматолога. Она настаивает на скорейшем начале базовой терапии. При этом считает что в нашем случае нужем непременно сандиммун.
Клинический диагноз, который она нам поставила меня тоже смущает. Раньше он у нас звучал так: ЮХА, активность 1-2 ст. (правого колленного сустава). А теперь тот же доктор-ревматолог нам ставит: Ювенильный ревматоидный артрит, системная форма, акт. 2 ст., серонегативный, Р-нологически 1 ст. ФНО (что такое 1 ст. ФНО????).
1. Скажите пожалуйста, наш артирит с учетом увеита действительно попадает по классификации под системную форму? Я смотрела классификацию артритов отечтственную и американских педиаторов и у меня складывается впечатление, что мы должнв классифицироваться по другому. Для меня это имеет принципиальное значение. Потому что лечение в нашем болотистом низменном крае назначается не конкретно ребенку - а в соответствии с классификацией заболевания.
2. Доктор также считает, что в нашем случае (принимая во внимание что мы выпили метотрексат один раз и нас рвало, что свидетельствует. как она говорит, о непереносимости нами метотрексата) показано лечение сандиммуном. Отсюда вопрос, по каким критериям должна оцениваться переносимости ребенком метотрексата? Может быть метотрексат в уколах предпочтительней?
3. Когда мы в прошлый раз обсуждали возможность начала базовой терпаии, то рассматривали ситуацию при котрой воспаляется только сустав. Теперь у нас еще рецидив иридоциклита, и офтальмолог говорит что два раза в год - это достаточно часто. Применение метотрексата может оказать какое то влияние на частоту рецидивов иридоциклита, или предпочтительней сандиммун все таки?
4. Последний вопрос, уважаемый доктор!!!! Вы знаете нашу ситуацию максимально полно. В какой ситуации ( частотат обострений колена-глаза, какие то иные проявления заболевания, ухудшение показателей крови и т.д.) вы бы назначили базовую терапию?
Очень прошу уделить мне внимание. У гнас настаивают на госпитализации, нам надо принимать решение. Боюсь, что если мы откажемся, то лишимся вообще какойбы то ни было возможности получать врачебную помощь. ибо отделение у нас одно, и врач тоже один:(
Очень жду Вашего ответа!!! С большим уважением и надеждой на помощь.

По прежнему нуждаюсь в Вашх рекомендациях. Очень жду совета.

По-видимому, мне придется повторяться, поэтому буду достаточно краток. Просмотрите еще раз эту тему, там уже есть ответы на некоторые вопросы с аргументацией.

Разве возможно такое за 1 день? Разве проявления могут так стремительно нарастать?
Комментарий невозможен, т.к. нельзя сказать кто и что в реальности видел...

Клинический диагноз, который она нам поставила меня тоже смущает. Раньше он у нас звучал так: ЮХА, активность 1-2 ст. (правого колленного сустава). А теперь тот же доктор-ревматолог нам ставит: Ювенильный ревматоидный артрит, системная форма, акт. 2 ст., серонегативный, Р-нологически 1 ст. ФНО (что такое 1 ст. ФНО????).
Скорее, не "ФНО", а "ФНС"=функциональная недостаточность суставов, несколько устаревший способ определения функционального класса пациента. В российских реалиях довольно часто оценивается "на глазок".

1. Скажите пожалуйста, наш артирит с учетом увеита действительно попадает по классификации под системную форму? Я смотрела классификацию артритов отечтственную и американских педиаторов и у меня складывается впечатление, что мы должнв классифицироваться по другому. Для меня это имеет принципиальное значение. Потому что лечение в нашем болотистом низменном крае назначается не конкретно ребенку - а в соответствии с классификацией заболевания.
К сожалению, классификаций ювенильного артрита несколько. Мир склонился к доминированию классификации ювенильного идиопатического артрита.
В этой классификации диагноз, озвученный мной ранее, не изменился - олигоартикулярный вариант, АНА-позитивный, с увеитом. Увеит при олигоартикулярном варианте - не основание отнесения случая к системной форме, при системной форме иная клиническая картина.


2. Доктор также считает, что в нашем случае (принимая во внимание что мы выпили метотрексат один раз и нас рвало, что свидетельствует. как она говорит, о непереносимости нами метотрексата) показано лечение сандиммуном. Отсюда вопрос, по каким критериям должна оцениваться переносимости ребенком метотрексата? Может быть метотрексат в уколах предпочтительней?
Метотрексат в уколах может быть предпочтительнее перорального, но вопрос о необходимости метотрексата вообще...

3. Когда мы в прошлый раз обсуждали возможность начала базовой терпаии, то рассматривали ситуацию при котрой воспаляется только сустав. Теперь у нас еще рецидив иридоциклита, и офтальмолог говорит что два раза в год - это достаточно часто. Применение метотрексата может оказать какое то влияние на частоту рецидивов иридоциклита, или предпочтительней сандиммун все таки?
Недавно (в апреле 2011) были опубликованы новые рекомендации АКР по лечению ювенильных артритов [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] (эта ссылка, по сути, не для Вас, а для врачей - если Ваши врачи читают по-английски, то Вы можете распечатать для них эти рекомендации). Применительно к Вашему случаю обсуждается следующее:
1) Вы не описываете признаков неблагоприятного прогноза развития заболевания у Вашего ребенка
2) Вы описываете низкую активность болезни в единственном суставе
соответственно, тактика предлагается следующая:
- внутрисуставное введение ГКС;
- если в/с триамциналон гексацетонид дает клинический ответ на 4 месяца и более, то повторять в/с введения ГКС можно неопределенно долго, до тех пор пока сохраняется эффект;
- если ответ недостаточный, то при наличии активности заболевания умеренной и выше, рассматривается эскалация терапии - метотрексат;
- циклоспорин при олигоартикулярных вариантах вообще не рассматривается, при системных вариантах назначение циклоспорина сомнительно, при отсутствии системных проявлений (с лихорадкой) назначение циклоспорина считается неоправданным.

Про циклоспорин и увеиты писал ранее.

Т.о., исходя из изложенного Вами на настоящий момент показано продолжение терапии в/с ГКС, увеит прекрасно ответил на лечение локальными ГКС и не является рефрактерным, следовательно, эскалации терапии не требует. Показаний к началу базисной антиревматической терапии на настоящий момент Вы не описали.

4. Последний вопрос, уважаемый доктор!!!! Вы знаете нашу ситуацию максимально полно. В какой ситуации ( частотат обострений колена-глаза, какие то иные проявления заболевания, ухудшение показателей крови и т.д.) вы бы назначили базовую терапию?
По сути, ответ дан выше.
Базисная терапия (метотрексат) будет показана при:
- высокой активности заболевания;
- появлении эрозий на рентгенограммах;
- отсутствии эффекта от в/с ГКС, или недостаточном их эффекте при сохранении активности болезни не ниже умеренной;
- рефрактерном к лечению системными ГКС увеите.

Очень прошу уделить мне внимание. У гнас настаивают на госпитализации, нам надо принимать решение. Боюсь, что если мы откажемся, то лишимся вообще какойбы то ни было возможности получать врачебную помощь. ибо отделение у нас одно, и врач тоже один:(
Напомню еще раз, что Вы имеете право давать или не давать согласие на каждое медицинское вмешательство и госпитализация не может автоматически предусматривать безусловное согласие со всеми вмешательствами в стационаре. Также отказ от какого-то одного вмешательства не может служить основанием для прекращения оказания медицинской помощи.

И снова здравствуйте! Уважаемые доктора, пожалуйста помогите. Ребенок внезапно заболел. Вчера вечером без всяких предпосылок поднялась температура 38, ночью уже 39,5 была. Сбивали поочередно нурофеном и парацетомолом. температура поднялась сильно внезапно, без каких либо предпосылок, ввиде кашля-насморка, переохлаждения накануне или общего недомогания. МЫ как раз должны были лететь сегодня на консультацию в институт имени Сеченова, Пришлось сдать биолеты за 2 часа до вылета:(. Вызвали врача. Врач сказала, что на ее взгляд "дужки красные" и за миндалиной она наблюдает белый налет. А мы же накануне сдавали все анализы в т.ч. крови, и там АСЛО- 300, при норме от 0 до 200. остальные показатели к слову сказать в норме, анализ от 10.09.2011 года. Вот доктор и решила, что ждать нечего, надо пить антибиотики и выписала нам Цефадроксил. ( по 25 мг на кг. , то есть 500 мг в один прием)
Я конечно завтра сделаю мазок на БГСА, посокльку у нас его не делают, а отправляют биоматериал в Москву, то результат буду знать к 18 часам в пятницу.
В связи с вышеизложенным вопрос:
1. Стоит ли начинать пить антибиотик до получения результата анализа, а в случае отрицательного - просто прекратить. ( я переживаю, потому что у нас вообще история не простая, и каждая такая инфекция чревата боком). Понятно что до сдачи мазка я однозначно его давать не буду.
2. Сам назначенный препарат - это адекватный выбор при ангине, связанной с БГСА?
3. Ребенок очень тяжело переносит температуру в этот раз, днем тоже температура каждые 2 часа поднимается выше 38, сразу спазм сосудов происходит - руки-ноги ледяные. При снижение температуры - становится мокрая как мышь. А вдруг это лихорадка, которая бывает при системной форме ЮХА???? Как то раньше у нас высокие температуры всегда были четко связаны с ОРВИ, а в этот раз на пустом месте. Буквально на глазах у папы ребенок из веселого и довольного жизнью прератился в вялую тряпочку. То есть на сегодняшний момент высокая температура держится без малого сутки и снижается только на непродолжительное время после жаропонижающих.
Пожалуйста, отвтьте мне про возможность применения антибиотиков в нашем случае ( ЧАВО читала, но полагаю, что у нас не совсем стандартная ситуация, потому и спрашиваю) ОЧЕНЬ жду ВАших рекомендаций.

А мы же накануне сдавали все анализы в т.ч. крови, и там АСЛО- 300, при норме от 0 до 200. остальные показатели к слову сказать в норме, анализ от 10.09.2011 года.
... просто любопытно - когда ж Вы перестанете все время исследовать АСЛ-О...

1. Стоит ли начинать пить антибиотик до получения результата анализа, а в случае отрицательного - просто прекратить. ( я переживаю, потому что у нас вообще история не простая, и каждая такая инфекция чревата боком). Понятно что до сдачи мазка я однозначно его давать не буду.
Прием антибиотиков при БГСА-ангине несет целью предупреждение развития острой ревматической лихорадки и отсроченное на несколько дней назначение антибиотиков с этой целью столь же эффективно, как и назначение с первых дней. Поэтому более рациональной тактикой представляется назначение АБ после получения положительных результатов мазка, нежели прекращение его при отрицательном.
Вообще "дужки красные" и за миндалиной ... белый налет" не очень убедительные аргументы в пользу БГСА-ангины. Но очный врач, возможно, видит что-то другое и это "что-то другое" и является аргументом в пользу немедленного назначения антибиотиков.

2. Сам назначенный препарат - это адекватный выбор при ангине, связанной с БГСА?
Цефадроксил может использоваться при БГСА-ангине, хотя и не рассматривается как препарат выбора.

3. Ребенок очень тяжело переносит температуру в этот раз, днем тоже температура каждые 2 часа поднимается выше 38, сразу спазм сосудов происходит - руки-ноги ледяные. При снижение температуры - становится мокрая как мышь. А вдруг это лихорадка, которая бывает при системной форме ЮХА????
ОРВИ дебютирующие интоксикационным синдромом никто не отменял. Рассматривать лихорадку длящуюся в течение суток, да еще в сезон ОРВИ, как проявление системной формы ЮХА я бы не торопился.

Уважаемый доктор!!!! какое счастье что вы оказались на форуме!!! спасибо. Хочу оправдаться, у меня нет цели исследовать АСЛО непрерывно, просто у меня стандартный бланк позиций, который наш ревматолог просит приносить на прием. Мы перед приемом сдаем полный список. А поскольку мы планировали консультацию в Москве ( ну у нас эта тема с госпитализацией и назначением сандиммуна из-за глаз) мы сдавали все что можно, чтобы была картина на текущий момент действительная была, вот этот злосчастный АСЛО и попал.
С цефадроксилом вопрос решился сам собой, такого ипрпарата в аптеках горда нет. предлагают заменить на Зинат. Но поскольку скорейшее начало приема не актуально, сначала сдадим мазок. Или мазок тоже не нужен?? И в случае положительного БГСА какой препарат будет препаратом выбора? флемоксин?
И как тогла должна выглядеть лихорадка, что бы можно было заподозрить начало системной формы? ВЫ понимате, я бы Вас не мучила вопросами, еслибы могла получить более-менее адекватные ответы здесь, по месту жительства... Извините меня за тупость и приставучесть, но когда у нас опять начинается вся эта котовасия, я просто разум теряю:(

С цефадроксилом вопрос решился сам собой, такого ипрпарата в аптеках горда нет. предлагают заменить на Зинат. Но поскольку скорейшее начало приема не актуально, сначала сдадим мазок. Или мазок тоже не нужен?? И в случае положительного БГСА какой препарат будет препаратом выбора? флемоксин?
Мазок нужен.
Выбор антибиотиков все же оставим для очного специалиста равно как и определение наличия других показаний, помимо БГСА-тонзиллита.

Мазок сдали, результат отрицательный. Так что антибиотки решили не пить, тем более температура спала на 3 день. Насморк-кашель так и не добавился. Сегодня уже надлета белого нет в горле, так что поправляемся потихоньку:)
Спасибо за то что поддерживаете и помогатете советами!!

Здравствуйте, Уважаемый Доктор! Хотела в очередной раз попросить у Вас совета. Если вкратце, ситуация выглядит таким образом. Наши местные врачи настаивали на терапии Сандиммуном, поскольку они полагают, что 2 эпизода увеита – это есть хронический увеит. Последний раз мы были у окулиста 08.10.2011 года. Доктор сказала, что если бы она нашу историю не знала, то написала бы – ребенок здоров. Однако ревматолог считает, что если увеит есть – то он есть навсегда. Просто нет обострения. Нам также предложили обследоваться в клинике Сеченова. Москва.
Мы съездили на консультацию. Там сказали, что мы классический случай «девочки с глазами», что колено у нас очевидно уже массивнее «здорового». Очень удивились странным результатам по глазу, как я поняла, вызывает изумление, что после перенесенного увеита, офтальмолог полагает, что глаз здоров. Для ревматологического увеита, видимо, это не характерная картина? Короче, нам настоятельно рекомендовали начать базисную терапию. С момента последнего укола кеналога прошло почти 3 месяца (он был 08.08.), колено, на мой взгляд и по результатам УЗИ в норме, за исключением незначительного инфрапаталлярного бурсита. В общем в Москве нам предложили схему – метотрексат по 8,5 мг 9 вес ребенка 18800, рост 115 см), вольтарен 12,5 – 2 раза в день, Лосек мапс – по 1 т. 1 раз в день на 3 недели (это для нормализации кислотности в желудке) + фолиевая по 1 мг, кроме дня приема метотрексата.
Метотрексат рекомендовали под контролем ОАК первые 2 недели, потом 1 раз в месяц, посокльку раньше при приеме таблеток у нас была странная реакция. Сказали также, что если показатели Эритроцитов, Тромбоцитов или лейкоцитов резко упадут – метотрексат не принимать, это говорит о непереносимости и надо думать о другой схеме.
К большому сожалению, мы не можем показать ребенка Вам, а остальные врачи, которые на него смотрят очно, настаивают на идущем процессе, т.к. колено более теплое, чем здоровое и более объемное на их взгляд и в этом они единодушны. При этом показатели крови у нас абсолютно в норме были, включая показатели имунограммы. Однако врачи настаивают, что это не существенное обстоятельство и что процесс воспаления очевиден для всех, кроме меня.
В общем мы решили все-таки начать базисную терапию метотрексатом, только не таблетками, а уколами – Методжект. Поставили уже 2 укола, ребенок их перенес хорошо, никаких проявлений типа тошноты-рвоты, температуры, и т.д. пока не было. Однако показатели крови конечно изменились. В частности сильно упали – лимфоциты. Нашла информацию, что при падении уровня лимфоцитов ниже 1,5 терапию метотрексатом нужно срочно прекращать., но это было в контексте противоопухолевого применения. А как обстоят дела с применением при ревматологических заболеваниях? Какие показатели крови – будут основанием для отмены терапии?
ОАК по состоянию на текущую дату выглядит так:
эритроциты 4.15 (3.6-5.7) 10е12\л
Гемоглобин 111 г\л (102-142)
гематокрит 33,6 л\л (31-40)
средний объем эритроцита 81 фл. (73-101)
* ср.сод.\гемоглобина 26.7 (27-31)
ср.концентрация гемоглобина 329 г\л(260-340)
индекс анизоцитоза эритроцитов 14.9% (9-15)
тромбоциты 373.0 10 е9\л (150-420)
ср. объем тромбоцита 8.47 фл (8-12)
индекс распред. тромбоцитов 16.5 % (8-20)
тромбокрит 0.316 10е12\л (0.15-0.40)
лейкоциты 9,5 10е9\л (5-14.5)
*нейтрофилы 67,6 % (30-50)
нейтрофилы абс. 6,42 10е9\л (1.15-8.5)
лимфоциты 19.9% (19-60)
лимфоциты абс. 1,89 10е9\л (4-10.5)
* моноциты 7.03% (2-7)
*моноциты абс 0.667 1ое9\л (0.08-0.4)
*эозинофилы 4,56% (0.5-5.0)
эозинофилы абс. 0.443 10е9\л (0.04-0.54)
*базофилы 0,887% (0-2)
базофилы 0.084 10е9\л (0.001-0.065)

Сегментоядерные нейтрофилы 53% (32-58)
Палочкоядерные нейтрофилы 5% (0-3)
Лимфоциты 22% (19-60)
Моноциты 16% (2-7)
Эозинофилы 4% (0,5-5)

АЛТ 15Е/л (0-31)
АСИ 24 Е/л (0-32)
Я знаю Вашу позицию о том, что нам , возможно, не стоит начинать базисную терапию, и очень ценю Вашу помощь. Меня настораживает, что врачи при очном осмотре сходятся во мнении.
В общем, подскажите теперь, при каких показателях крови нам стоит бить тревогу?? Потому что я перезвонила относительно уровня лимфоцитов, но мне сказали, что если уровень лейкоцитов в целом не упал до «критического», то значит все нормально (а критический уровень лимфоцитов, это сколько?). Но вот то предостережение что лимфоциты ниже 1,5 –основание для отмены меня несколько напрягает. Тоже касается и относительно показателей АЛС, АСТ. С момента начала приема, они уже выросли в 1,5 раз. (16.10 были 8 и 17 соответственно, а 23.10 -15 и 24).
Пожалуйста, уважаемый доктор!!! Я знаю, что комментировать назначения с которыми вы не согласны – это наверное не правильно, но ситуация по прежнему такова, что Вашему мнению мы доверяем, а здесь как то очень уж легко врачи относятся к таким тяжелым препаратам.
С уважением и надеждой на ответ.

А как обстоят дела с применением при ревматологических заболеваниях? Какие показатели крови – будут основанием для отмены терапии?
Для метотрексата при ревматических заболеваний актуальной является проблема гепатотоксичности, в то же время значительная лейкопения и выраженное снижение количества кровяных клеток встречается очень редко.
Мониторинг безопасности метотрексата, предложенный Вам выглядит адекватно, если вместе с общими анализами крови должны исследоваться и печеночные трансаминазы.

В общем, подскажите теперь, при каких показателях крови нам стоит бить тревогу?? Потому что я перезвонила относительно уровня лимфоцитов, но мне сказали, что если уровень лейкоцитов в целом не упал до «критического», то значит все нормально (а критический уровень лимфоцитов, это сколько?).
В отношении показателей общего анализа крови трудно дать однозначную рекомендацию с указанием количества клеток, т.к. имеет значение не только абсолютное количество, но и скорость снижения. Я бы рекомендовал задуматься о прекращении приема метотрексата при уровне лейкоцитов ниже 4*10^9, а лимфоцитов - ниже 1*10^9.

Трансаминазы могут колебаться внутри нормальных интервалов, это не страшно. При превышении верхней границы нормы более чем в 3 раза следует немедленно прекратить прием метотрексата. Как правило, не требуется немедленное прекращение приема, если превышение менее выражено, но в случаях стойко повышенных (т.е. выше верхней границы нормы) трансаминаз следует оценить риск фиброза печени и выполнить соответствующее обследование.

Огромное спасибо!! По крайней мере появилась какая-то определенность. И еще, если позволите, вопрос. Для меня очень ценно Ваше мнение и в этом вопросе тоже, так как Вы сторонник более щадящего варианта терапии. Когдя я задаю вопрос о длительности применения метотрексата, мне называют какие катострофические на мой взгляд сроки - от двух до пяти лет. Это конечно звучит ужасно страшно. Опять таки я читала что возможно применение курсом от 6 до 8 месяцев. Как ВЫ полагаете, если все будет успешно относительно реакций организма, на какой длительности курс приема надо настраивается? Я пока к цифре - "минимум 2 года" привыкнуть никак не могу... Иогромное спасибо что ВЫ до сих пор реагируете на мою тему!! Я ВАМ БЕСКОНЕЧНО ПРИЗНАТЕЛЬНА!

Как ВЫ полагаете, если все будет успешно относительно реакций организма, на какой длительности курс приема надо настраивается?
Метотрексат, будучи использован как болезнь-модифицирующий препарат применяется неопределенно долго, т.е. пока он оказывает соответствующий противовоспалительный эффект и не оказывает значительных побочных действий.
"Курс 6-8 месяцев" - однозначно недостаточная терапия. В отношении ЮХА ситуация может сложиться таким образом, что наступит стойкая ремиссия и потребность в метотрексате отпадет. Но предсказать когда такое случится и случится ли вообще способов пока нет.

Понятно, значит будем наблюдать и надеяться, что колено перестанет вызывать нарекания при очном осмотре и никакие серьезные осложнения нас не коснутся. Спасибо огромное, доктор, за внимание и советы.

Здравствуйте, уважаемый доктор!!!!! Прошу Вас проявить участие и проконсультировать меня, если возможно по следующему вопросу. Мы ставим методжект в дозировке 0,85 с 15.10.2011. То есть в общей сложности мы поставили уже 15 уколов. В последнем анализе крови у нас было выявлено повышение уровней АЛТ/АСТ.
АЛТ - 37 Е/л (0-31), АСТ 38 Е/л (0-32). ОАК - в целом в норме.
Скажите пожалуйста, это уже повод волноваться? Нащ доктор говорит, что волноваться надо начинать, когда показатели будет больше 75. Но как то уже не по себе. Надо ли мне предпринимать какие то действия по защите печени? Питание у нас диетическое и так. но может пришла пора уже какие то препараты пить? Хочется все -таки сохранить максимально возможную долю здоровья.
Вообще обострения ни с коленом ни с глазом у нас не было с августа, зато вот появился новй повод волноваться. Скажите пожалуйсте, какие действия мне необходимо сейчас предпринять? С уважением.

К сожалению, коллега LupusDoc около месяца не заходит на форум.
Но такое повышение трансаминаз - не повод волноваться, Ваш доктор прав.

...насколько я понимаю, рекоммендации Американской коллегии ревматологов по поводу гепатотоксичности при терапии метотрексатом касаются в основном взрослых, и в настояшее время оспариваются рядом експертов. тем не менее, биопсия печени рекомендуется если 5 из 9 (или 6 из 12 ) анализов, сделанных в году, показывают повышение трансаминаз. Во сколько раз должны быть повышены трансаминазы- гайды не говорят, любое повышение считается. естественно, анализы на гепатиты и скрининг прочих поражений печи должны быть к етому времени сделаны.
я бы рекомендовал дождаться следуюших анализов

ЗДравствуйте уважаемые врачи!! Пожалуйста проконсультируйте меня по следующему вопросу: ребенок принимает методжект уже 5 месяцев, АЛТ и АСТ у нас пришли в норму ( мы сдавали 02.03.2012 года.) В течение последней недели у ребнка дважды в день поднимается температура до 37,4-37,5. никаких катаральных явлений нет, горло не красное, перед подъемеом температуры жалуется на головную боль. Не может ли это быть побочным эффектом от приема методжекта? Если бы это было ОРВИ - то наверное хоть насморк бы присоеденился, а у нас ничего. Температура поднимается как я уже писала ближе к обеду и ближе к полночи. Потом спадает. Никаких проявлений со стороны сустава нет. надо ли мне предпринимать какие то действия? Стоит ли ставить в эту субботу методжект? Я в полной растерянности. Посоветуйте пожалуйста, как лучше поступить?

Здравствуйте уважемые доктора!! Очень важно получить независимое мнение касающееся окончания приема препарата - метотрексат.
Ребенок принимает указанный препарат (в форме в/м инъекций Методжекта) с 15 октября 2011 года. За истекший период не было ни одного обострения ни артрита, ни увеита (то есть последнее обострение у нас было в августе 2011 года). Для сведения последний анализ крови от 05.07.2013. Тогда же посетили окулиста - всё нормально.
АЛТ 11 Е/л (0 - 31 )
АСТ 21 Е/л (0 - 32)
СРБ количественно 1.3 мг/л (0 - 5)
Ревматоидный фактор 16 МЕ/мл (0 - 25)

Эритроциты (RBC) 4.42 10х12/л (3.7 - 5.8)
Гемоглобин (HGB) 123 г/л (110 - 147)
Гематокрит (HCT) 36.0 % (32 - 42)
Средний объем эритроцита (MCV) 81.4 фл (72 - 88)
Среднее содержание гемоглобина (МСН) 27.9 пг (22 - 34)
СН (прямое измерение содержания 29.2 пг (27 - 31)
гемоглобина)
Средняя концентрация гемоглобина (МСНС) 342 г/л (320 - 360)
CHCM (прямое измерение концентрации 360 г/л (320 - 360)
гемоглобина в клетке)
Индекс анизоцитоза эритроцитов (RDW) 12.9 %(9 - 15)
Тромбоциты (PLT) 348 10х9/л (150 - 420)
!!! Средний объем тромбоцитов (MPV) 6.5 фл (8 - 12)
Индекс распределения тромбоцитов (PDW) 43.3 % (8 - 65)
Тромбокрит (Pct) 0.23 10х12/л (0.15 - 0.4)
Лейкоциты (WBC) 11.23 10х9/л (5.5 - 15.5)
!!! Нейтрофилы, % (NEU%) 61.5 % (35 - 55)
!!! Нейтрофилы, абс (NEU) 6.91 10х9/л (1.15 - 6)
Лимфоциты, % (LYMF%) 26.0 % (19 - 60)
Лимфоциты , абс (LYMF) 2.92 10х9/л (2 - 8)
Моноциты, % (MON%) 4.9 % (2 - 7)
!!! Моноциты, абс (MON) 0.55 10х9/л (0.08 - 0.4)
Эозинофилы, % (EOS%) 3.5 % (0.5 - 5)
Эозинофилы, абс (EOS) 0.39 10х9/л (0.04 - 0.54)
Базофилы, % (BAS%) 0.7 % (0 - 2)
Базофилы, абс (BAS) 0.08 10х9/л (0 - 1)
СОЭ по Вестергрену авто 15 мм/час (0 - 30)
!!! cегментоядерные нейтрофилы 64 % (39 - 59)
палочкоядерные нейтрофилы 3 % (0 - 3)
лимфоциты 25 % (19 - 60)
моноциты 6 % (2 - 7)
эозинофилы 2 % (0.5 - 5)
Ядерные эритроциты (% NRBC) 0 % (0 - 2)
Ядерные эритроциты (абс NRBC) 0 10х12/л (0 - 0.2)

Препарат переносит очень хорошо (дозировка 10 мг на 1 кв.м. поверхности, у нас получается 0,9 мг, так как рост 127 а вес 21,200), правда последние 3 недели после укола однократная рвота, часа через 3-4 после укола. Есть общая усталость уже у ребенка и наше обоюдное желание всё посокрей заканчивать. Очный ревматолог говорит, что у них нет определенного срока на который они назначают препарат, они смотрят по состоянию. Но предпочитают его использовать подольше. Последние статьи ИНтитута Ревматологии, которые я находила говорят о предпочитаеморм сроке 2 года, ибо у детей при раннем прекращении высока вероятность рецидивов. Но в то же время препарат далеко не витамины, и если организм ведет себя совершенно спокойно, стоит ли продолжать прием?Общий срок приема на сегодня 1 год и 9 месяцев. Кроме метотрексата и фолиевой никаких лекарств не принимает ( витамины и кальций курсом не в счет).

На основании изложенного, когда бы Вы рекомендовали прератить прием препарата? Надо ли выдерживать ровно 2 года приема? Нужно ли сдать какие нибудь особые анализы, чтобы принимать решение, если да то какие? Буду Вам очень признательная за любое высказанное мнение.