Просмотр полной версии : Нестабильность надколенника. Помогите определиться с операцией

Добрый день. Мне 25 лет, в течение тринадцати лет у меня проблемы с коленом, и вот после очередной травмы решил обратиться к специалисту, который сделал следующее заключение.

АНАМНЕЗ: травма правого коленного сустава в 1997 году – футбол, столкновение, было рекомендовано оперативное вмешательство по поводу свободного остеохондрального тела. Тело было удалено через медиальный артротомический широкий доступ, После операции продолжает беспокоить нестабильность надколенника. Первое МРТ выполнено на днях.

ОБЪЕКТИВНО: объем движений полный, правый = левый. При движениях справа отмечается значительная крепитация. Симптом ЛАХМАНА, ПВЯ, ЗВЯ, вальгус тест, варус тест правый (-) = левый (-). Пальпация надколенника справа дискомфортна. Надколенник справа гипермобилен, имеется его латерализация. Слева – положение надколенника центральное. Имеется положительный симптом «предчувствия» латерального вывиха надколенника справа.

МРТ правого коленного сустава: выраженная латеропозиция надколенника. Гипоплазия межмыщелкового углубления. Пателло-феморальный артроз, разрыв медиальной пателло-феморальной связки, контузия латерального мыщелка бедра – картина хронической нестабильности надколенника, его латерального подвывиха.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: анализ анамнестических, клинических и МРТ данных позволяет сделать вывод о том, что имеется хроническая посттравматическая нестабильность правого надколенника. Один из первых вывихов привел к образованию свободных остеохондральных тел, по всей видимости – суставная поверхность надколенника, по оводу чего была выполнена операция через артротомический доступ. В настоящее время сохраняется нестабильность правого надколенника, что снижает его качество жизни. Считаю целесообразным оперативное лечение – стабилизацию надколенника и реконструкцию MPFL (медиальной пателло-феморальной связки).
ДИАГНОЗ: хроническая посттравматическая нестабильность правого надколенника (травма в 1997 году).
РЕКОМЕНДАЦИИ: оперативное лечение – стабилизация надколенника, реконструкция MPFL (медиальной пателло-феморальной связки) свободным аутотрансплантатом из сухожилия полусухожильной мышцы.

Хотелось бы узнать мнение опытных людей на счет этой операции.
На сколько она необходима, возможно ли восстановление при консервативном лечении; какова статистика успешного исхода; не является ли это временной мерой, после которой (пусть даже через несколько лет) потребуется повторное лечение;

Заранее благодарен за любую информацию.

Пока на основании того, что я прочитал я бы склонился в сторону дистальной коррекции разгибательного аппарата, т.е. медиальное перемещение бугристости большеберцовой кости. Но хотелось бы посмотреть рентгенограммы и МРТ, чтобы визуально оценить коленный сустав.
С методикой пластики MPFL аутотрансплантатом полусухожильной мышцы не знаком. Обычно при проксимальной коррекции разгибательного аппарата я пользуюсь другими методиками.

А какие проекции МРТ нужны, дело в том что мне дали CD-R с программой, оттуда можно наделать скриншотов, и куда лучше выложить снимки, прямо на форуме или удобнее на почту?

Хорошо бы увидеть все проекции. Выкладывайте прямо на форум.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

если этого не достаточно сделаю еще

МРТ укрепило мою мысль о медиальном смещении бугистости большеберцовой кости.

Означает ли это, что мне не правильно поставили диагноз?

Диагноз правильный.
Есть разные методы лечения одной и той же патологии. я написал, что предпочел бы другой метод.

Большое спасибо за разъяснения.

Здравствуйте.
К сожалению, не нашел сам буклет, где подробно описана предложенная операция, есть только фотография как это выглядит. Методика использования полусухожильной мышцы для медиализации надколенника малоинвазивная, на мой взгляд не менее эффективная, чем транспозиция бугристости, предусматривает использование рассасывающихся винтов, не сопровождается компрессией надколенника и повреждением разгибательного аппарата, поэтому реабилитация проходит проще и быстрее. К сожалению, мы пока владеем небольшим собственным опытом таких операций, но считаю что в данном случае вполне допустим предложенный в ЕМС метод операции
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Figure 72-5 Exposure of the medial retinaculum just inferior to the vastus medialis obliquus. The gracilis tendon has been harvested.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Figure 72-6 Exposure of the midsubstance of the MPFL.






2. MPFL Repair

With a medially directed force applied to the lateral edge of the patella, the medial border of the patella is brought into the operative field. If the MPFL is avulsed at this location, a direct repair can be performed with bone tunnels or suture anchors. With retraction of the posterior edge of the wound, the adductor tubercle and medial femoral epicondyle can be exposed through the same incision. Some authors believe that the most common site of failure is off of the femur.[23] In this location, the torn MPFL can be repaired to a stump of remaining tissue with No. 2 nonabsorbable sutures or reattached directly to a freshened bone surface by two or three suture anchors. Repair of a midsubstance rupture is more challenging. It is not always possible to identify the location of tissue failure, and especially in chronic cases, it can be difficult to determine how much to shorten the attenuated ligament. Overtightening of the ligament will result in subsequent repair failure or overconstrain the patella. I generally reserve MPFL repair techniques for patients who have experienced recent instability episodes when acute surgical intervention is indicated for concomitant intraarticular disease.

3. Graft Harvest for MPFL Reconstruction

A variety of different autologous or allogeneic graft sources are available for reconstruction of the MPFL. I prefer to use the gracilis tendon, which is immediately adjacent to the reconstruction site and relatively easy to harvest. An incision is made directly over the pes anserine insertion, and blunt dissection is used to expose the sartorial fascia. The superior edge of the sartorial fascia is identified anterior to the superficial medial collateral ligament. The sartorial fascia is then incised and everted to expose the underlying gracilis and semitendinosus tendons. A combination of blunt and sharp dissection is used to separate the gracilis tendon from the sartorial fascia. The free end of the tendon is tagged, and a tendon stripper is then used to harvest the gracilis tendon. Although the gracilis is smaller and shorter than the semitendinosus tendon, it is still significantly stronger than the native MPFL [1] [3] [4] [16] and is almost always long enough to construct an adequate graft. After harvesting of the gracilis tendon, the sartorial fascia is sutured back to its insertion on the proximal medial tibia.

The gracilis tendon is then prepared for implantation by removal of muscle and other debris from the surface. The tendon is then folded over so that double-looped length can be measured. The diameter is also measured with a tunnel sizer. A double-looped graft length of 9 to 10 cm is sufficient and will be increased as necessary once the graft construct has been completed.

4. Patellar Tunnel

Soft tissue is cleared from the medial edge of the patella with a rongeur. The proximal and distal poles of the patella are localized digitally. A small transverse incision is made at the MPFL insertion on the medial edge of the patella ( Fig. 72-7 ). A 2.5-mm drill bit is drilled from medial to lateral in the midportion of the MPFL insertion on the medial border of the patella ( Fig. 72-8 ), which is usually just above the equator of the patella. The surgeon must carefully advance the drill bit so that it exits the lateral edge of the patella without violating either the anterior bone cortex or posterior articular surface. The drill bit is then removed from the drill, and lateral fluoroscopy can confirm appropriate positioning ( Fig. 72-9 ). The 2.5-mm drill bit is then replaced by a 2.0-mm eyelet K-wire, which is then overdrilled with a 4.5-mm cannulated drill bit. A depth gauge is then used to measure the length of the tunnel. On the basis of the length of the graft and the amount of graft that the surgeon wants in the patellar tunnel, the appropriate length Endobutton CL fixation device (Acufex; Smith & Nephew Endoscopy, Andover, Mass) is chosen. The graft construct is completed at the back table by passing the gracilis tendon tissue through the loop of the EndoButton and suturing it to itself with a No. 2 nonabsorbable woven suture. Sutures are also woven through the femoral end of the graft and will be used later to pull the graft into the femoral tunnel ( Fig. 72-10 ). Two different-sized sutures are then passed through the two holes in the metal EndoButton. If the graft diameter is more than 4.5 mm, the patellar tunnel is enlarged with the appropriately sized cannulated drill bit to a depth of approximately 1 cm longer than the length of gracilis tissue that is intended to remain in the tunnel.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Figure 72-7 Exposure of the medial edge of the patella in preparation for drilling of the patellar tunnel.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Figure 72-8 The 2.5-mm drill bit is passed transversely from medial to lateral.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Figure 72-9 Fluoroscopic image confirming appropriate position of the drill bit in the patella, proximal to the equator.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Figure 72-10 Double-looped gracilis tendon autograft with Endobutton CL used for patellar fixation.

The 2.0-mm eyelet K-wire is passed from medial to lateral across the patellar tunnel and directed to exit the superolateral inflow portal. The four suture ends from the EndoButton are loaded through the eyelet of the K-wire, and the K-wire is pulled out through the superolateral portal site. With the EndoButton positioned lengthwise, the graft is pulled through the patellar tunnel until it clears the lateral edge of the patella ( Fig. 72-11 ). Once it clears the patellar tunnel, tension is placed on the femoral end of the graft so that the EndoButton sits flush along the lateral edge of the patella. The position of the EndoButton can be confirmed fluoroscopically, and it can be manually manipulated so that it lies flush and lengthwise along the lateral edge of the patella.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Figure 72-11 The gracilis graft is being pulled into the patellar tunnel by manual traction on sutures exiting the superolateral portal. The EndoButton passes the lateral border of the patella and is rotated to lie flush.

5. Femoral Tunnel

A common technical error that occurs during MPFL reconstruction surgery is to place the femoral tunnel adjacent to the adductor tubercle rather than the medial femoral epicondyle; therefore, it is crucial to distinguish between these two bone prominences. Several anatomic studies have demonstrated that the femoral attachment site of the MPFL is at the medial epicondyle, which is approximately 1 cm distal to the adductor tubercle. [20] [21] [25] Others report the femoral attachment to be just anterior to the medial femoral epicondyle. [12] [26] A biomechanical study suggests that malpositioning of the femoral tunnel even 5 mm too far proximal can result in increased graft force and pressure applied to the cartilage of the medial facet of the patella.[11]

Once the anatomy is defined, a 2.5-mm drill bit is placed just anterior to the medial femoral epicondyle. This position can be confirmed fluoroscopically ( Fig. 72-12 ). The graft is then passed through a soft tissue tunnel underneath the medial retinaculum and the remnant of the MPFL. The graft can then be wrapped around the drill bit, allowing assessment of graft isometry as the knee is flexed and extended. Minor changes in the position of the drill bit will allow fine-tuning of tunnel positioning. Once the optimal position for the femoral tunnel has been determined, the drill bit is replaced with a 2.0-mm eyelet K-wire. The K-wire is then overdrilled with a 6.0-mm cannulated drill bit to the appropriate depth based on the remaining length of the graft ( Fig. 72-13 ). The suture ends are then passed through the eyelet of the K-wire, and the graft is pulled into the femoral tunnel as the K-wire is pulled out the lateral side of the knee ( Fig. 72-14 ).


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Figure 72-12 Fluoroscopic image confirming appropriate position of the 2.5-mm drill bit at the femoral tunnel location just anterior to the medial epicondyle.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Figure 72-13 Femoral tunnel drilled with 6.0-mm drill bit.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Figure 72-14 The 2.0-mm eyelet K-wire is used to pull the femoral end of the graft into the femoral tunnel.

6. Graft Tensioning and Fixation

Tension is placed on the free suture ends on the lateral aspect of the knee as the surgeon moves the knee several times through a full range of motion. As the knee flexes and extends, the amount of tension in the graft can be ascertained by the amount of traction felt on the free suture ends ( Fig. 72-15 ). In addition, the graft tension is directly palpated and visualized through the medial incision. It is extremely important not to overconstrain the graft. The knee is placed in full extension, and the patella is translated laterally. An attempt is made to identify the graft length that reproduces the same amount of normal lateral translation noted on the contralateral side. Once the appropriate graft length is identified, graft fixation is obtained by a 7.0-mm bioabsorbable cannulated femoral interference screw ( Fig. 72-16 ). The screw is countersunk below the surface of the bone, and fixation can be augmented by sewing the graft to the adjacent soft tissue at the tunnel opening ( Fig. 72-17 ). It should then be confirmed that the knee has full range of motion, the patella is no longer dislocatable, and the graft provides a firm checkrein preventing pathologic lateral translation.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Figure 72-15 The knee is ranged through a full flexion arc several times. Graft isometry is determined by assessing tension in the femoral sutures, which are held where they exit the skin on the lateral side of the knee.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Figure 72-16 Femoral fixation is obtained by a 7.0-mm bioabsorbable interference screw with the knee flexed to the angle that was determined to cause the greatest amount of tension in the MPFL graft. An attempt is made to replicate the passive lateral translation of the patella in the normal contralateral knee.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Figure 72-17 The interference screw is countersunk. Femoral graft fixation may be augmented with sutures.
7. Closure

Subcuticular wound closure offers excellent cosmesis ( Fig. 72-18 ). Cryotherapy devices are routinely used to help control pain and swelling. A compressive dressing is then applied, followed by a thigh-high compression stocking and a postoperative brace locked in full extension.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Figure 72-18 Subcuticular wound closure allows excellent cosmesis.






Postoperative Considerations

Rehabilitation ( Box 72-2 )

Immediately postoperatively, patients are instructed in quadriceps sets and straight-leg raises. Patients are instructed in crutch ambulation and are allowed touch-down weight bearing. The brace remains locked in full extension for 1 week, at which point patients are encouraged to begin knee range of motion and to progress as tolerated. Weight bearing is also allowed to progress as tolerated. Patients are encouraged to attend formal physical therapy three times per week, where knee range of motion and quadriceps-strengthening exercises are emphasized. The brace is unlocked for ambulation as soon as quadriceps strength is sufficient. Patients are given the goal of achieving 120 degrees of knee flexion by 4 weeks postoperatively, and the brace is generally discontinued by 6 weeks. Patients are encouraged to achieve full knee range of motion by 8 weeks and allowed to progress to jogging and sports-specific drills by 12 weeks. Most patients are able to return to sports by 4 to 5 months.

правильно ли я понял, через некоторое время трансплантант преварщается в нормальную связку (живую), т.е. следов от операции не будет (ну кроме шрама наверно)

Андрей, огромное спасибо на подробную информацию. Век живи - век учись. А что пишут о показаниях к такой операции?
Конечно, надо смотреть пациента очно, чтобы выбрать методику, померять угол Q, оценить соотношение ATT-TS. При такой дисплазии, как у пациента (угол MSL около 160гр), хронический характер патологии, наличие дефекта хряща, наличие достаточно выраженной сублюксации пателлы я бы склонился всё-таки к дистальной коррекции.

И все же, возможно ли безоперационное восстановление (физ. процедуры, восстановительная физкультура и и т.д.) или про это можно забыть и надо делать операцию ту или иную?

Консервативное лечение - это не Ваш случай

А что пишут о показаниях к такой операции?

Показания ИМХО лучше брать такие -
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
А раз так, то эта методика не совсем оптимальна для нашего виртуального пациента. Дисплазию тут видимо корректировать (трохлеопластику в спысле) никто не собирается, ИМХО более четкие данные о высоте стояния надколенника не помешали бы. НЕ знаю, как оценить высоту стояния надколенника по МРТ....
Сами же авторы книги, из которой я брал описание методики реконструкции MPFL звучат так:
MPFL reconstruction is indicated in skeletally mature patients with symptomatic recurrent lateral subluxation or dislocation episodes. Attempts at nonoperative treatment, including activity modification, physical therapy, and bracing, have failed in most patients. Femoral fixation can be modified in skeletally immature patients so that the distal femoral growth plate is not at risk. Tibial tuberosity osteotomy procedures like the Elmslie-Trillat, which directly decrease the Q angle, have a theoretical advantage in patients with greater degrees of malalignment. The Fulkerson anteromedialization osteotomy is preferred in patients with malalignment and degenerative changes.[14] MPFL reconstruction or repair can be combined with distal osteotomy if neither alone is sufficient to provide adequate stability. Lateral retinacular release is reserved for patients with excessive lateral patellofemoral pressure and is ineffective as an isolated procedure in patients with instability.

Some authors recommend MPFL repair after first-time patellar dislocation.[23] I usually treat an initial subluxation or dislocation episode nonoperatively but will repair an acute MPFL tear when surgery is indicated for concomitant intraarticular disease (such as a large loose body or meniscus tear). MPFL repair may also be used to treat recurrent instability. With repeated instability episodes, the MPFL becomes attenuated and functionally incompetent. To re-establish the normal checkrein effect, the MPFL is tightened by cutting, shortening, and reattaching it at the patellar or femoral insertion or by midsubstance imbrication.

MPFL repair or reconstruction is contraindicated in patients with medial instability or isolated anterior knee pain. In patients with significant medial patellofemoral degenerative changes, great care should be taken not to overtighten the MPFL as this will result in excessive medial joint pressures and is likely to exacerbate patellofemoral pain.

Так что эти авторы (Brian J. Cole, Jon K. Sekiya 2008) показания очерчивают более обтекаемо.

К сожалению, мне, как не специалисту мало о чем это говорит. Подскажите пожалуйста как мне лучше поступить в этой ситуации, идти к другому врачу либо повторно обратиться к моему, а если пойти на повторный прием то какие вопросы нужно задавать?