Просмотр полной версии : ДВС синдром

Здраствуйте! поделитесь пожалуйста своим опытом!
меня интересует используете ли вы гепарин (или фраксипарин, варфарин, клексан) перед операцией, если эта операция относится к числу тех, после которых часто развивается ДВС синдром (использование с целью предотвратить 1 стадию синдрома)?
если используете то по какой схеме и в каких дозировках?

Намеренно использовать гепарин перед операциями с повышенным риском массивной кровопотери - я правильно понял ?

Или какие Вы имели в виду операции ?

я имела в виду использовать гепарин перед операцией для предотвращения 1 стадии двс синдрома, чтобы не развивались следующие стадии!
мне интересно если ввести профилактическую дозу гепарина может ли она предотвратить появление синдрома!

Будьте добры, укажите Ваш род деятельности в профиле, а также что Вы считаете профилактической дозой гепарина, как она повлияет на объем интраоперационной кровопотери, и по каким механизмам возможно предотвращение ДВС в данном случае? И есть ли различия между указанными вами в перечислении клексаном, фраксипарином и варфарином?

Поинтересуйтесь более актуальной и современной литературой по гемостазу. Использование в рутинной практике устаревших концепций может быть опасным для здоровья пациентов.

Здраствуйте! поделитесь пожалуйста своим опытом!
меня интересует используете ли вы гепарин (или фраксипарин, варфарин, клексан) перед операцией, если эта операция относится к числу тех, после которых часто развивается ДВС синдром (использование с целью предотвратить 1 стадию синдрома)?
если используете то по какой схеме и в каких дозировках?

Коллега, Вы уверены что правильно сформулировали вопрос? Насколько мне известно, некоторые хирургические клиники используют методику назначения низкомолекулярных гепаринов перед операцией больным с высоким риском развития в п\о периоде тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. Но профилактика ТГВ и ТЭЛа и то, о чем Вы спрашиваете - это "две большие разницы".

Не читайте баркаганов - это опасно для здоровья пациентов.
Чем Вам покойный Зиновий Соломонович не угодил?

Прошу прощения за резкий тон моего предыдущего поста, наверное для коллег из Барнаула даже слишком резкий, но мне всегда удивительно было насколько существенное значение имеет в России мнение одного специалиста. Собственно, лично против Зиновия Соломоновича (царствие небесное) ничего не имею, но его, мяго говоря, оригинальные концепции широкого распространения и сочувствия во всем остальном мире не получили. Тем не менее, эти идеи активно поддерживаются и развиваются последователями, которые иногда доводят их до абсурда ("варфарин перед операцией для профилактики I стадии ДВС").
Характерный пример эта тема. Обратите внимание, остальные участники решительно не понимают о чем идет речь (классификация ДВС по стадиям, которая не используется никем в мире, кроме как последователями Баркагана) и для чего все таки нужно вводить антикоагулянт (при чем арсенал достаточно широк: "фраксипарин, варфарин, клексан") в данном случае, перед операцией. Желательно говорить на одном, общепринятом в цивилизованных странах языке, тогда можно будет понимать друг друга, а определившись с общепринятыми показаниями и классификацией, можно будет вспомнить и методы вмешательств, доказавшие свою эффективность.

Профилактическое назначение антикоагулянтов перед операцией, таки да, используется перед некоторыми операциями, которые сопровождаются повышенным риском артериального или венозного тромбоза (например создание сосудистых шунтов, установка сосудистых аллотрансплантантов или с целью профилактики венозной тромбоэмболии, как верно заметили выше), но совсем не для того, чтобы предотвратить развитие мифической "I стадии ДВС синдрома".

Это все медпредставители путают добрых людей :)
Они на планерках с радостными лицами пытаются всем внушить, что без превентивного назначения фраксипарина ( клексана и т.д.), который выпускает именно их фирма, ни одна европейская ( американская...и т.д.) клиника не укладывает больного на операционный стол.

А может взять, да и посмотреть таки коагулограмму, рискнуть, так сказать, а уже потом предаться размышлениями о гепаринах:ad:

Это все медпредставители путают добрых людей :)
Они на планерках с радостными лицами пытаются всем внушить, что без превентивного назначения фраксипарина ( клексана и т.д.), который выпускает именно их фирма, ни одна европейская ( американская...и т.д.) клиника не укладывает больного на операционный стол.

При всей моей нелюбви к некоторым медпредставителям - методика профилактики ТГВ и ТЭЛА с помощью низкомолекулярных гепаринов применяется за рубежом последние 10-12 лет как минимум. Публикаций на эту тему в зарубежной медицинской печати множество. К сожалению, в Россию низкомолекулярные гепарины пришли намного позже. Медрепы не занимаются пропагандой метода, они лишь проталкивают продукцию именно своей фирмы.

Здраствуйте! поделитесь пожалуйста своим опытом!
меня интересует используете ли вы гепарин (или фраксипарин, варфарин, клексан) перед операцией, если эта операция относится к числу тех, после которых часто развивается ДВС синдром (использование с целью предотвратить 1 стадию синдрома)?
если используете то по какой схеме и в каких дозировках?

Сильное ощущение, что автор темы не врач, т.к. совершенно не в состоянии конкретизировать вопрос.

Разумеется, да. Используем. Если относится...

Гепаринопрофилактика (гепарином или НМГ - фраксипарином, клексаном и т.д.), в стандартной формулировке, назначается для "профилактики тромбоэмболических осложнений", а риск этих самых осложнений определяется характером операции и состоянием организма пациента.
Перед некоторыми операциями и при некоторых заболеваниях гепаринопрофилактика показана рутинно, при других - выборочно, на усмотрение хирурга или анестезиолога, в третьих - не показана вообще.
Показания к гепаринопрофилактике и дозы обычно четко прописаны в региональных или внутрибольничных инструкциях.

Варфарин для предоперационной профилактики не используется в связи с длительностью и плохой управляемостью действия препарата. Перед плановыми операциями больные, принимающие варфарин, подлежат переводу на гепарин (и обратно на варфарин через несколько дней после операции).

[QUOTE=iris_73;1014918]Сильное ощущение, что автор темы не врач, т.к. совершенно не в состоянии конкретизировать вопрос.

Постарайтесь в будущем более корректно оформлять свои посты. Начало вашего поста читать, мягко говоря, не очень приятно.
А совет по-поводу использования региональных и внутрибольничных иструкций по гепаринопрофилактике - позвольте возразить. Не секрет, что они настолько субъективны и так от региона к региону отличаются, что практическое их использование может как дать пользу от их применения, так и нанести ощутимый вред. Если есть желание защитить свою филейную часть от нападок контролирующих структур - да, следование им оправдано. В противном случае надо руководствоваться здравым смыслом и опытом, и чтобы его обогатить автор и создал эту тему.

И просите моё невежество, но как-то не замечал и в литературе не встречал данных об "управляемости" НМГ. Если ошибаюсь - просветите.

[QUOTE=iris_73;1014918]

Постарайтесь в будущем...

Постарайтесь в будущем не обращаться к окружающим в таком тоне. Вы здесь не автор темы и не модератор.

И просите моё невежество...

Охотно, охотно...:ab: Варфарин - не НМГ.

Уважаемый коллега Бугаков! Сам факт создания региональных/внутрибольничных протоколов тромбопрофилактики считается весьма благим делом, способствующим снижению риска развития ТГВ/ТЭЛА и настоятельно рекомендуется не только для прикрытия филейной части, но и для блага пациентов. Как на соновании опыта следует отбирать пациентов, нуждающихся в гепаринопрофилактике?

Охотно, охотно...:ab: Варфарин - не НМГ.
Спасибо. Достаточно иронично. Оценил. Как же я про варфарин не знал - ума не приложу. Небольшое уточнение - в моём посте знак равенства между варфарином и НМГ не стоял.
Это второе. А первое - как вам, так и мне не запрещается выссказывать своё личное мнение по-поводу тактичности постов. Да, коллега, создавший тему не совсем корректно составил свой пост, но на это ему можно было указать в более мягкой форме. Ваш ответ ему(точнее - ей) мне показался грубоватым.


Уважаемый Михаил Юрьевич. Ни в коем случае не принижаю роли и необходимости соблюдения различных протоколов и стандартов(не только по-поводу гепаринопрофилактики). Просто за время своей работы приходилось сталкиваться с регламентирующими документами, которые, ну не то чтобы шли вразрез с требованиями и предписаниями, существующими в других регионах и в федеральных законах и постановлениях, но были несколько "иными" и не всегда соответствовали здравому смыслу и приносили пользу пациентам. Вчера были одни протоколы, сегодня - другие, завтра... Всё-таки я предпочитаю индивидуальный подход к ведению больных и не стараюсь грести всех под одну гребёнку. Каюсь, старомоден.
Вот и пользуюсь форумом для обогащения опыта. Что, кстати, и сделал топикстартер с той же целью.

Коллеги, все таки прежде чем мерятся отростками по поводу профилактики ТГВ и ТЭЛА, и впечатлений от поста автора темы, вы обратите внимание, что он звучал как
используете ли вы гепарин (или фраксипарин, варфарин, клексан (вот так, через запятую после или)) перед операцией, если эта операция относится к числу тех, после которых часто развивается ДВС синдром (использование с целью предотвратить 1 стадию синдрома (Sic!))?

Как к этому относятся ваши выяснения, кто образованнее? :ag:

Ну, как мы неоднократно здесь обсуждали, протоколы протоколам рознь. Это общепринятая практика в странах, регулярно собирать ведущих экспертов и систематизировать существующие знания в какой-то определенной области, поскольку это очень трудоемкий процесс и правильная интерпретация опубликованной медицинской информации (часто выводы исследований могут иметь противоположную направленность) требует глубокого понимания изучаемой проблемы и методологии получения медицинского эвиденса.
Думаю, не нужно специально оговаривать что отечественное приказотворчество зачастую имеет мало общего с гайдлайнс цивилизованных стран.

Что касается периоперационного назначения гепарина пациентам с высоким риском тромбоэмболических событий. Навскидку могу порекомендовать недавно переведенные рекомендации Французского Общества Анестезиологии и Реаниматологии (SFAR) по ведению пациентов, постоянно принимающих непрямые антикоагулянты. Там отдельно оговариваются вопросы периоперационного ведения этих больных.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

рекомендации Французского Общества Анестезиологии и Реаниматологии (SFAR) по ведению пациентов, постоянно принимающих непрямые антикоагулянты.
Спасибо за рекомендации, однако, увы, ими достаточно сложно воспользоваться. К сожалению, многих препаратов, которые там упомянуты, в России нет (витамина К, например). Концентрат протромбинового комплекса также малодоступен. Но в части замены варфарина все вполне применимо, кроме, пожалуй определения активности Х фактора.

Коллеги, все таки прежде чем мерятся отростками по поводу профилактики ТГВ и ТЭЛА, и впечатлений от поста автора темы, вы обратите внимание, что он звучал как

Как к этому относятся ваши выяснения, кто образованнее? :ag:

Вот и я о том же. Автор темы нигде не указывала, что она врач. На мой взгляд, это типичный вопрос пациента или родственника, который получил от врача некоторую информацию и хочет ее проверить. В последнее время все больше пациентов после беседы с анестезиологом лезут в интернет (благо ноутбук с собой) и задают потом очччень умные вопросы. И приходится тратить огромное количество времени и сил, чтобы разложить по полкам все то, что они из интернета почерпнули...

Вот и я о том же. Автор темы нигде не указывала, что она врач. На мой взгляд, это типичный вопрос пациента или родственника, который получил от врача некоторую информацию и хочет ее проверить.
Чёрт, как-то не просчитал подобный вариант, "зашорился".
iris_73 - приношу свои извинения.

Вот и я о том же. Автор темы нигде не указывала, что она врач. На мой взгляд, это типичный вопрос пациента или родственника, который получил от врача некоторую информацию и хочет ее проверить. В последнее время все больше пациентов после беседы с анестезиологом лезут в интернет (благо ноутбук с собой) и задают потом очччень умные вопросы. И приходится тратить огромное количество времени и сил, чтобы разложить по полкам все то, что они из интернета почерпнули...

Запретить "лазить" в интернет всем пациентам и их родственникам!!!:ai:

Запретить "лазить" в интернет всем пациентам и их родственникам!!!:ai:

Таша, Вы рубите сук, на котором мы все здесь сидим. Сомневающиеся пациенты - это один из трех китов, на которых держится русмедсервер. Два других - это сомневающиеся врачи и небольшое количество самодостаточных специалистов, которые заходят сюда просто из любви к виртуальному общению.

К сожалению, далеко не всегда пациенты имеют возможность получить в России помощь адекватных и компетентных специалистов, поэтому вполне обоснованно их желание получить альтернативное и независимое мнение и лично я верю, что эти виртуальные советы полезны как пациентам, так и врачам и способствуют движению медицины к цивилизованным стандартам.

Александр Сергеевич, ну почему Вы меня так серьёзно и буквально воспринимаете (или смайлик другой нужен был?)?:( Лично я только приветствую желание пациентов побольше узнать: чем грамотнее будет население, тем проще будет общаться с пациентами и их родственниками.:) Да и врачам дополнительный стимул не отставать от современной медицины.

Запретить "лазить" в интернет всем пациентам и их родственникам!!!:ai:

"Заметьте, не я это предложил!" © :ae:

возможно ли развитие ДВС синдрома у пациентов с врожденным дефицитом факторов свертывания или, например, с приобретенным (цирроз)? Либо развертывание клиники повышенной кровоточивости у таких пациентов по определению не может подходить под данный синдром.

Терминологический диспут. По определению - не может. Ибо "приобретенное состояние, характеризующееся внутрисосудистой активацией свертывающей системы с утратой локализации". По факту - а нужно ли? Нужен ли вообще термин "ДВС-синдром"? С учетом невозможности выхода в конкретное лечебное действие, отличное от действия при "коагулопатии"?

Ага, сии диспуты до сих пор актуальны в отдельных областях медицины, напр. американцы стоят на термине "острая коагулопатия при травме, травма-индуцированная коагулопатия" тогда как японцы во главе с Гандо настаивают на ДВС при травме: :naezd:

J Trauma. 2008 Oct;65(4):748-54.
The coagulopathy of trauma: a review of mechanisms.
Hess JR, Brohi K, Dutton RP, Hauser CJ, Holcomb JB, Kluger Y, Mackway-Jones K, Parr MJ, Rizoli SB, Yukioka T, Hoyt DB, Bouillon B.
Department of Pathology, University of Maryland Medical Center, Baltimore, Maryland 21201, USA.
---
японский ответ на публикацию
Acute coagulopathy of trauma shock and coagulopathy of trauma: a rebuttal. You are now going down the wrong path.
Gando S.
J Trauma. 2009 Aug;67(2):381-3.

продолжение:

Disseminated intravascular coagulation at an early phase of trauma is associated with consumption coagulopathy and excessive fibrinolysis both by plasmin and neutrophil elastase.
Hayakawa M, Sawamura A, Gando S, Kubota N, Uegaki S, Shimojima H, Sugano M, Ieko M.
Surgery. 2011 Feb;149(2):221-30.
___
Trauma, shock, and disseminated intravascular coagulation: lessons from the classical literature.
Gando S, Sawamura A, Hayakawa M.
Ann Surg. 2011 Jul;254(1):10-9. Review.
---
американский ответ на последнюю публикацию
Ann Surg. 2011 Jul;254(1):20-1.
Mechanistic links in trauma-induced coagulopathy: a tale of two cities.
Bluth MH, Kashuk JL.

как может быть активация внутрисосудистого свертывания при изначальном дефиците факторов свертывания?

Если пациента с печеночной недостаточностью переезжает автомобиль? Вдоль. Формально может. Но что с того?

как может быть активация внутрисосудистого свертывания при изначальном дефиците факторов свертывания?

Доктор, какую конкретную клиническую ситуацию Вы хотите обсудить?

Возвращаясь к японским пионэрам ДВС-ологии:

ДВС диагноз таки бывает наиболее часто при следующих заболеваниях:

Patients with suspected disseminated intravascular coagulation (DIC) were prospectively evaluated for various types of underlying diseases, and the usefulness of hemostatic markers were examined for each patient with DIC due to various underlying diseases. The main underlying disease of DIC was infectious diseases, hematologic malignancies, and solid tumors, and a high resolution rate from DIC was observed in obstetric diseases and hematologic malignancies. The diagnosis of DIC was related to a poor outcome in trauma/burn victims and those with infectious disease. In the main underlying disease, it is suggested that DIC would be excluded in patients with hematologic malignancies or solid tumors with a platelet count of more than 100,000/μl and in the patients with an FDP of less than 10 μg/ml, and fibrinogen of less than 100mg/dl, suggesting the presence of DIC. The prothrombin time was a sensitive marker, but fibrinogen levels were not sensitive for DIC due to infectious diseases. The plasmin plasmin inhibitor complex in hematologic malignancy, and soluble fibrin monomer complex, antithrombin and thrombomodulin in patients with infectious disease, were sensitive markers for the diagnosis of DIC. Although hemostatic markers were useful for the diagnosis of DIC, the usefulness varied depending on the different underlying diseases.
---
Thromb Res. 2011 Aug;128(2):186-90.
Prospective evaluation of hemostatic abnormalities in overt DIC due to various underlying diseases.
Kawasugi K, Wada H, Hatada T, Okamoto K, Uchiyama T, Kushimoto S, Seki Y, Okamura T, Nobori T; Japanese Society of Thrombosis Hemostasis/DIC Subcommittee.

________________________________________________

предугадать по лаб. параметрам [первую фазу] ДВС за неделю до развернутого ДВС не удается:

This study prospectively evaluated the hemostatic abnormalities and the onset of DIC in 613 patients with underlying diseases to identify a useful marker for diagnosing Pre-DIC. Pre-DIC was defined as the condition of patients within a week before the onset of DIC. Initially, 34.4% of patients were diagnosed with DIC, and about 8.5% of the patients without DIC were diagnosed as DIC within a week after registration (pre-DIC). The mortality of DIC, Pre-DIC and "without DIC" was 35.3%, 32.4% and 17.2%, respectively... No useful marker was identified that provided an adequate cutoff value to differentiate "pre-DIC" from "without DIC"... DIC must be treated immediately; there is no specific marker to identify pre-DIC.
---
Thromb Res. 2010 Jul;126(1):74-8.
Frequency and hemostatic abnormalities in pre-DIC patients.
Okamoto K, Wada H, Hatada T, Uchiyama T, Kawasugi K, Mayumi T, Gando S, Kushimoto S, Seki Y, Madoiwa S, Asakura H, Koga S, Iba T, Maruyama I; Japanese Society of Thrombosis Hemostasis/DIC subcommittee.

Формально может. Но что с того?
ничего с того, но я хочу разобраться в формальностях.
А у пациентов с гемофилией?

У больных с гемофилией исходно присутствует дефицит одного из факторов свертывания. ИМХО, таким образом, коагуляционные нарушения при этом заболевании не могут являться коагулопатией ПОТРЕБЛЕНИЯ (как в случае ДВС).

"Коагулопатия потребления", лежащая в основе теории ДВС - редчайшее явление. В развитии коагулопатий (по данным В. В. Рубанова) превалируют следующие состояния: 1. Эндогенная гипергепаринемия - 40% случаев коагулопатий в общехирургической практике; 2. Патологический фибринолиз и профибринолиз - 30%, соответственно. Возможно сочетание гипергепаринемии и патологического фибринолиза; 3. Врождённые нарушения свёртываемости крови - 10%;
Определённый, небольшой процент составляют аутоимунные тромбоцитопении, болезнь Верльгофа. На долю истиной афибриногенемии приходится менее 1%. Имеются закрытые данные о значительном увеличении смертности с введением гепаринопрофилактики в конце семидесятых - начале восьмидесятых годов прошлого века в СССР.
Применение гепарина и других антикоагулянтов "для профилактики" без веских показаний у необследованных и практически здоровых пациентов считаю противопоказанным. Исключения составляют случаи операций на сердце и сосудах, операции в условиях АИК, но здесь без антикоагулянтов, вообще, не обходится и не по причине ДВС, а скорее по причине локальных тромбозов. В остальных случаях, для их назначения нужны веские и конкретные показания.

Если пациента с печеночной недостаточностью переезжает автомобиль?

Коллеги! Вот что я читаю в аптудейте

Many coagulation abnormalities are seen in cirrhosis, complicated and intensified by the decreased synthesis of coagulation proteins. A DIC-like picture can be seen in fulminant hepatic failure*and in the reperfusion phase of orthotopic liver transplantation. Low-grade, subclinical DIC also appears to be common in patients with cirrhosis, due in part to absorbed endotoxin from the gut

Выходит, что "ДВС-подобное состояние" (как иногда непросто подбирать русские аналоги англоязычным терминам!) может встречаться у больных с циррозом не только в случае получения им тяжелой травмы :confused:

Уважаемый коллега Михаил,

не нужно читать советских газет перед едой, а также читать и цитировать отечественных "светил" от медицины - доктор Рубанов мягко говоря не в теме: ДВС/коагулопатия потребления явление весьма частое и при той же травме встречается в 25-35% случаев, а при сепсисе 30-50%, такая же частота при некоторой акушерской патологии.

Эндогенная гипергепаринемия - несуществующий термин, наверное придуманный самим Рубановым, и не является причиной ДВС. Патологический первичный фибринолиз бывает при некоторых болезнях/состояниях (напр. промиелоцитарная лейкемия), но в целом ДВС синдроме занимает крайне небольшой %: так при травме он встречается в 2-7%, что в разы меньше чем коагулопатия. Про врожденные дефекты факторов и тромбоцитов даже комментировать не хочется, читайте текущее мнение в нормальной международной периодике:

Recent acquisitions in the pathophysiology, diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

The Pathogenesis and Management of Disseminated Intravascular Coagulation
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Закрытые данные о повышении смертности от профилактики гепаринами в СССР, там где он показан, могли быть только от некачественности продукта, что кстати недавно наблюдалось и в США/Германии:

N Engl J Med. 2008 Jun 5;358(23):2457-67.
Contaminated heparin associated with adverse clinical events and activation of the contact system.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

практически здоровым людям не только противопоказана профилактика гепаринами, но даже и пребывание в стационаре...

Израильские коллеги не нашли признаков ДВС у стабильных пациентов с циррозом:

Am J Gastroenterol. 1999 Oct;94(10):2977-82.
Disseminated intravascular coagulation in liver cirrhosis: fact or fiction?
Ben-Ari Z, Osman E, Hutton RA, Burroughs AK.

Liver Institute, Rabin Medical Center, Beilinson Campus, Petah Tiqva, Israel.

Cirrhosis is commonly associated with haemostatic dysfunction. The similarities of laboratory tests of disseminated intravascular coagulation (DIC) to those found in cirrhosis has led to the belief that DIC is a feature of the haemostatic failure of cirrhosis.

The aim of this study was to determine whether DIC is part of the coagulopathy of cirrhosis by applying quantitative tests for prothrombin fragment 1 + 2, antithrombin III, thrombin-antithrombin complex, and specific fribrinogen degradation products levels (XDP), as well as the thrombelastograph for detecting the Clot Lysis Index.

Fifty-two stable cirrhotic patients (33 men, 19 women; mean age, 58.8 yr; range, 24-72 yr) with differing etiologies were studied. On tests of thrombin generation: thrombin-antithrombin complexes, fibrin(ogen) degradation products, and prothrombin fragments 1 + 2 were not found to be significantly different from an age- and gender-matched control group (p = 0.18, 0.3, and 0.67, respectively), whereas albumin, Factor V, fibrinogen, antithrombin III, and alpha2-antiplasmin were all significantly low (p = 0.0004, 0.002, 0.06, 0.004, and 0.004, respectively), reflecting reduced synthetic function and correlation in ascitic and non-ascitic patients. There was no correlation between impaired synthesis (antithrombin III and alpha2-antiplasmin) and indices of DIC (prothrombin fragment 1 + 2, thrombin-antithrombin complexes, and XDP) (p = not significant). The percentage of patients with high prothrombin fragments 1 + 2 and thrombin antithrombin levels in each Child grade group was similar. Thrombin time was significantly elevated in the cirrhotic group (a manifestation of low fibrinogen levels). The Clot Lysis Index as measured by thrombelastography was significantly abnormal, indicating mild hyperfibrinolysis.

We conclude that DIC is not part of the coagulopathy in stable liver cirrhosis without recent complications.

хотя итальянцы в последнее время муссируют гипотезу, что хроническая активация свертывания при заболеваниях печени ведет к тромбозу и медленной коагулопатии потребления, и без того усугубляя дефицит факторов вследствие их нарушения синтеза:

Semin Thromb Hemost. 2011 Feb;37(1):66-76.
Venous thromboembolism in chronic liver disease.
Lippi G, Targher G, Favaloro EJ, Franchini M.
UO di Diagnostica Ematochimica, Dipartimento di Patologia e Medicina di Laboratorio, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, Parma, Italy.

The liver plays a central role in the maintenance of a normal hemostatic balance by synthesizing several factors belonging to the pathways of coagulation, anticoagulation, and fibrinolysis. It is thereby unsurprising that patients with chronic liver disease (CLD) or cirrhosis may experience a kaleidoscope of hemostatic disorders. A bleeding tendency represents the most frequent and clinically severe hemostatic complication of CLD or cirrhosis. Perhaps less anticipated, growing evidence now suggests that a procoagulant state may be also associated with CLD, so that patients with CLD or cirrhosis, irrespective of its etiology, rather than be "naturally anticoagulated" might also experience a large spectrum of spontaneous or unprovoked venous thrombotic complications. The clinical significance of an increased risk of venous thromboembolism in CLD is an important topic for future research, and the initiation of new randomized studies of potential treatments for this complication is needed.
---

J Thromb Haemost. 2011 Sep;9(9):1713-1723.
Hypercoagulability in cirrhosis: causes and consequences(1).
Tripodi A, Anstee QM, Sogaard KK, Primignani M, Valla DC.

Angelo Bianchi Bonomi Hemophilia and Thrombosis Center, Department of Internal Medicine, IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico Foundation and Università degli Studi di Milan, Milan, Italy Institute of Cellular Medicine, the Medical School, Newcastle University, Newcastle upon Tyne, UK Department of Clinical Epidemiology, Aarhus University Hospital, Aarhus N, Denmark First Division of Gastroenterology, IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico Foundation, Milan, Italy Centre de Référence des Maladies Vasculaires du Foie, AP-HP, Hôpital Beaujon, Service d'Hépatologie, Clichy, France.

Summary.  Decreased levels of most coagulation factors and thrombocytopenia are the main haemostatic abnormalities of cirrhosis. As a consequence, this condition was, until recently, considered as the prototype acquired coagulopathy responsible for bleeding. However, recent evidence suggests that it should, rather, be regarded as a condition associated with normal or even increased thrombin generation. The bleeding events that occur in these patients should, therefore, be explained by the superimposed conditions that frequently occur in this setting. Due to elevated levels of factor VIII (procoagulant driver) in combination with decreased protein C (anticoagulant driver), which are typically found in patients with cirrhosis, a procoagulant imbalance, defined as a partial resistance to the in vitro anticoagulant action of thrombomodulin, can be demonstrated. Whether this in vitro hypercoagulability is truly representative of what occurs in vivo remains to be established. However, the hypothesis that it may have clinical consequences is attractive and deserves attention. The possible consequences that we discuss herein include whether (i) cirrhosis is a condition associated with increased risk of venous thromboembolism or portal vein thrombosis; (ii) the hypercoagulability associated with cirrhosis has any other role outside coagulation (i.e. progression of liver fibrosis); and (iii) anticoagulation should be used in cirrhosis. Although apparently provocative, considering anticoagulation as a therapeutic option in patients with cirrhosis is now supported by a rationale of increasing strength. There may be subgroups of patients who benefit from anticoagulation to treat or prevent thrombosis and to slow hepatic fibrosis. Clinical studies are warranted to explore these therapeutic options.

Вадим Валерьевич любезно предоставил ссылку на интересную публикацию в NEJM
The Coagulopathy of Chronic Liver Disease ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Не все так однозначно в системе гемостаза у больных с печеночной недостаточностью.

restored balance of hemostasis afforded by the concomitant reduction of procoagulant and anticoagulant factors, together with increased levels of factor VIII , might explain why patients with chronic liver disease are not protected from arterial and venous thrombosis. This apparent clinical paradox may be explained by the findings that these patients have a procoagulant imbalance in vitro owing to resistance to thrombomodulin and that their thrombocytopenia is compensated for by increased plasma levels of the adhesive protein von Willebrand factor.
Another dogma is being challenged by the finding that platelet activation plays a crucial role in the immune-mediated progression of liver disease in an animal model of viral hepatitis.
In conclusion, the reassessment of hemostasis in patients with chronic liver disease challenges the dogma that the major coagulopathy in these patients leads consistently to bleeding. Other changes that accompany chronic liver disease may restore the balance of anticoagulant and procoagulant effects . In certain circumstances, the risk of thrombotic events may be greater than the risk of hemorrhage.

Авторы подчеркивают, что вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Возможно, по результатам исследований впоследствии будут пересмотрены ограничения в использовании некоторых лекарственных препаратов у больных с печеночной недостаточностью.

Уважаемый коллега Михаил,

не нужно читать советских газет перед едой, а также читать и цитировать отечественных "светил" от медицины - доктор Рубанов мягко говоря не в теме
Закрытые данные о повышении смертности от профилактики гепаринами в СССР, там где он показан
практически здоровым людям не только противопоказана профилактика гепаринами, но даже и пребывание в стационаре...

Я бы не стал ссылаться на Рубанова, если бы не был абсолютно уверен в его правоте. Лично проверил некоторые его методики диагностики и лечения коагулопатий, и в этом плане, до сих пор, они превосходят все существующие. Только представьте: на диагностику причины коагулопатии - три минуты, а на надёжную коррекцию - двадцать минут.
Как Вам слова заведующей лабораторией НИИ: " Ну, правильно, мы даём вам высокие цифры свободного гепарина, а вы не обращаете на это внимание, если его не вводите!" К счастью, именно в акушерстве, ситуация с причинами коагулопатии несколько иная. Фибринолиз и профибринолиз в акушерстве, как причина коагулопатии, встречается значительно чаще гипергепаринемии.
Картина десятилетия складывается чудовищная и парадоксальная: разработанная Рубановым, эффективная и простая методика игнорируется. Таковы последствия позиции авторитетов - авторов теории ДВС с фамилиями на букву "М" и режима секретности советского периода.
Знаете, а в реакции организма на кровопотерю, есть, даже, филогенетический смысл. Ведь, на фоне эффективного перфузионного давления при кровопотере, жизнь спасает гиперкоагуляция, а при падении артериального давления работает принцип: "микроциркуляция - любой ценой". Иными словами, организм закономерно отвечает на падение артериального давления выбросом гепарина и фибринолизинов. Ну не приспособился он к действиям медиков за относительно короткий период развития медицины. Будь права теория ДВС - никто бы не выжил при массивной кровопотере.
Назовём гепарин - гуморальным фактором. Вам известен хоть один гуморальный фактор в организме, с повышением которого не было бы связано какое-либо характерное патологическое состояние? Странно, что эндогенную гипергепаринемию игнорируют. В шестидесятые годы, кстати, акушерами использовалась методика лечения кровотечений с применением протамин сульфата. Как думаете, какой была статистика успеха? Странно, что всё поглотила теория ДВС, и не нашлось простого объяснения, хотя бы, этой статистике.
Извините, под "здоровыми пациентами", условно, я имел в виду беременных, идущих на кесарево без сопутствующей патологии, аналогично, оперируемых по поводу грыж, большинство пластических операций и т.п.

Все это интригующе, но звучит неубедительно: личные проверки, мнения зав. НИИ... эффективные методики никогда не игнорируются - тот же пример введения фибринолитиков под руководством Чазова в 70-х оставил свой след в истории мировой медицины...

по поводу эндогенных гепариновых молекул: до сих пор отдельные спецы из экс-соц-стран пытаются их обнаруживать и выдувать из мухи слона, так что Рубанов не одинок:

Hypocoagulation state in severe systemic inflammatory response syndrome/sepsis is consistent with endogenous heparinoid effect as detected by thromboelastography.
Durila M, Bures J, Pelichovská M, Cvavhovec K.
Anaesth Intensive Care. 2011 May;39(3):508-9.

откуда это все берется, что за такие молекулы гепарана сульфата и гликокаликса и прочее можно почитать в свободном доступе в нормальной периодике, а не ссылаться на самиздатовские тезисы отечественных "светил": почему именно они себя считают самыми посвященными и уникальными носителями инфы - непонятно...

Sepsis-Induced Degradation of Endothelial Glycocalix [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] (полный текст доступен)

Ну были в застойные времена пробные методики использования протамина сульфата при экспериментальном ДВС - и что?

Gematol Transfuziol. 1988 Jan;33(1):22-8.
[Effect of protamine sulfate on experimental acute toxigenic DIC syndrome].
Glazunova GA, Barkagan ZS, Momot AP, Koltakova SI, Taranina TS.

почему то протаминовые радетели не раскрывают Вам настоящую статистику его применения:

The use of protamine in heparin reversal at times is associated with adverse reactions. The incidence of adverse reactions to protamine ranges from 0.06% to 10.7% and varies from urticaria to severe or fatal
cardiac arrest (2-5). The mechanisms of these adverse hemodynamic and hematologic effects are manifold and include complement activation, thromboxane generation, histamine release, nitric oxide production, and antibody production (6).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Ни одна цивилизованная страна мира не позволит экспериментировать с лекарством, введение которого может закончиться смертью, в России же соткой смертей больше или меньше - роли не играет, главное подавить эндогенную гепаринемию: в борьбе за светлое будущее ложили в землю и поболе...

Если Вы думаете, что протамин после введения только нейтрализует гепарин и на этом его физиологическое действие заканчивается, то это большое заблуждение: он угнетает свертывание крови и может сам провоцировать кровотечения:

Blood. 2009 Aug 20;114(8):1658-65.
Protamine sulfate down-regulates thrombin generation by inhibiting factor V activation.
Ni Ainle F, Preston RJ, Jenkins PV, Nel HJ, Johnson JA, Smith OP, White B, Fallon PG, O'Donnell JS.
Haemostasis Research Group, St James's Hospital, Dublin, Republic of Ireland.

Protamine sulfate is a positively charged polypeptide widely used to reverse heparin-induced anticoagulation. Paradoxically, prospective randomized trials have shown that protamine administration for heparin neutralization is associated with increased bleeding, particularly after cardiothoracic surgery with cardiopulmonary bypass. The molecular mechanism(s) through which protamine mediates this anticoagulant effect has not been defined. In vivo administration of pharmacologic doses of protamine to BALB/c mice significantly reduced plasma thrombin generation and prolonged tail-bleeding time (from 120 to 199 seconds). Similarly, in pooled normal human plasma, protamine caused significant dose-dependent prolongations of both prothrombin time and activated partial thromboplastin time. Protamine also markedly attenuated tissue factor-initiated thrombin generation in human plasma, causing a significant decrease in endogenous thrombin potential (41% +/- 7%). As expected, low-dose protamine effectively reversed the anticoagulant activity of unfractionated heparin in plasma. However, elevated protamine concentrations were associated with progressive dose-dependent reduction in thrombin generation. To assess the mechanism by which protamine mediates down-regulation of thrombin generation, the effect of protamine on factor V activation was assessed. Protamine was found to significantly reduce the rate of factor V activation by both thrombin and factor Xa. Protamine mediates its anticoagulant activity in plasma by down-regulation of thrombin generation via a novel mechanism, specifically inhibition of factor V activation.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

эффективные методики никогда не игнорируются
по поводу эндогенных гепариновых молекул: до сих пор отдельные спецы из экс-соц-стран пытаются их обнаруживать и выдувать из мухи слона,
Ни одна цивилизованная страна мира не позволит экспериментировать с лекарством, введение которого может закончиться смертью, в России же соткой смертей больше или меньше - роли не играет, главное подавить эндогенную гепаринемию: в борьбе за светлое будущее ложили в землю и поболе...

"Никогда не говори - никогда". Всему свои причины.
Скажите, Вам принесли анализ с положительным протамин сульфатным лабораторным тестом, о чём он говорит? Хохма в том и заключается, что проверить можно на уровне клинической лаборатории ЦРБ.
Браво, Вы второй человек, который предупредил меня об опасности применения протамина сульфата. Рубанов был первым. Поэтому,"к счастью", в акушерстве гипергепаринемия не частая причина коагулопатии. Здесь превалирует патологический фибринолиз. Или, Вам доступен другой антагонист гепарина? Знаком ли Вам термин "профибринолиз" и чем он устраняется? Каков механизм действия дицинона? Какие известны его антагонисты? Дело в том, что описанные в фармакологических руководствах механизмы, не объясняют его мгновенного действия. Какие предположения насчёт быстроты тестов Рубанова? Согласитесь, три минуты - звучит фантастически, если по Ли-Уайту норма 6 - 9 минут, а при коагулопатии значительно больше?! И, самое главное, знали бы Вы о тесте Рубанова, сомнений бы не было, настолько он прост и нагляден.

Коллега, Вы же не первый день на форуме. Ораторские приемы, красочные эпитеты и так далее - не приветствуются. Нужны факты. Попробуйте убедить коллег чем то более значимым, чем Ваша "безграничная вера".

Спасибо, каждому своё. Вы хорошо ориентируетесь в специальной научной литературе. У меня 30 лет успешной практики не на самых спокойных местах и всё больше, чем на полторы ставки. С Рубановым я общался каких-то 17 лет назад и судьба его трагична, так что спасибо за расширение моего кругозора. На этом в теме и закончу, тем более, что насчёт гепаринопрофилактики наши взгляды в основном совпадают.

протамин-сульфатный,к ак и этаноловый, а сейчас и орто-фенантролиновый тест - неспецифические осадочные пробы, используемые только на территории России: при наличии мономеров фибрина/ ПДФ выпадают в осадок, к сожалению как оказалось и множество других острофазовых/патол. белков к крови вызывают такую реакцию, так что эти тесты остались в истории гемостаза 70-80-х:

The ethanol gelation test in pregnancy.
Eika C, Arnesen H, Godal HC.
Acta Obstet Gynecol Scand. 1978;57(5):473-5.

Laboratory identification of intravascular coagulation. The serial dilution protamine sulfate test for the detection of fibrin monomer and fibrin degradation products.
Niewiarowski S, Gurewich V.
J Lab Clin Med. 1971 Apr;77(4):665-76.

почему отечественные лепилы так любят эти тесты да и другие только им известные коагулологические исследования, выполняемые на коленке на водяной бане с секундомером - мне непонятно...

известны и др. антагонисты гепарина - все зависит для какой цели... дицинон мгновенно не работает... повторюсь, медицина - не догма, и свято верить на слово отечественным творцам от нее - не более, чем брать на веру святое писание или труды марксизма-ленинизма. Приведете аргументы или доказательства, согласно современным канонам доказательной медицины, можем продолжить дискуссию...

И еще, чтобы была почва для размышлений, а не только для сравнения длины репродуктивных органов в свете лет и ставок. Позволю себе предложить презентацию нашего коллеги, Л. Кривского, в которой кратко освещается современный взгляд на систему гемостаза. Ссылки внутри. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] df Система гемостаза настолько многофакторная, что искусственно вычленять один компонент, например гуморальное звено, строить в этом аппендиксе теории (весьма глобальные), разрабатывать методы диагностики и лечения внутри этого загончика - дело неблагодарное. На практике в случае тяжелой сочетанной (например) травмы возникает гипокоагуляция. ДВС? Может быть. А может и была "локальность" тромбообразования, все было по адресу, но столь массивно, что возникла "коагулопатия потребления". Отвечает критериям ДВС? Формально нет. А может дилюция, приведшая к дефициту факторов свертывания и тромбоцитопении. А может гипотермия, угнетающая и то и другое. А может... До бесконечности. "ДВС" считается значимым в развитии СПОН, в частности ОРДС. Микротромбы. Или эмболы? А разница есть. В чем нет разницы, так это в действиях. Есть клинически значимая гипокоагуляция - СЗП+продукты крови+устранение обратимых причин, способствующих гипокоагуляции. И наличие положительного "протамин-сульфатного теста" будет представлять лишь академический интерес, который забудется через 5 минут.